pronto soccorso e nuove funzioni - acemc.it 2015/lerza - tc.pdf · pronto soccorso e nuove funzioni...
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CONGRESSO NAZIONALE
6-8 maggio Como- Hotel Palace
PRONTO SOCCORSO e NUOVE FUNZIONI :innovazioni e vincoli economici
TRAUMA CRANICO LIEVE E NUOVI E VECCHI ANTICOAGULANTI
QUALI STRATEGIE ?
Dott. Lerza Roberto – Pronto Soccorso e Medicina d’Urgenza
Ospedale San Paolo - Savona
New Orleans
Criteria 2000 GCS 13-15 Med Urg
Canadian 2001 GCS 13-15
Med Urg
Epidemiol -NCH
Eur Fed Neurol
Societies 2002 GCS 13-15 Neurol
Scandinavian 2000 GCS 14-15 NCH
Italian 2006 GCS 14-15 MD
Scottish 2009 GCS 13-15 MD
NICE
2003, 2007,
2014 GCS 13-15
MD
La giusta
Definizione
Lo
specialista
giusto
La migliore
linea guida
I veri fattori
di
rischio
La
diagnostica
appropriata
Gestione e
tempistica
Ospedale
appropriato
IL PAZIENTE
ANTIAGGREGATO
IL PAZIENTE SCOAGULATO
(TAO-NAO)
TCM - Quale Definizione ?
GCS 14-15 ?o
GCS 13-15 ?
• 14-15 mortalità 1-4 %• 9-13 mortalità 10-23 %• 3-8 mortalità 20-40%
TCM – Quale specialista ?
• Neurologo
• Neurochirurgo
• Anestesista/rianimatore
• Radiologo
• Medico d’urgenza
• 100% dei TCM che giungono in ospedale sono visitati dal MU
• ~ 95% è dimesso dal PS
Fattori preesistenti al trauma
• Abuso di sostanze
• Coagulopatie
• Terapie anticoagulanti
• Storia di epilessia
• Età > 65 anni
Fattori conseguenti al trauma
• Cefalea diffusa
• Perdita di coscienza
• Vomito
• Amnesia post traumatica
• Convulsioni post trauma
• Dinamica del trauma
• Frattura cranica
TCM – Fattori di rischio
Fino ad 80 anni l’età non sembra essere un fattore di rischio per lesioni intracraniche nei pazienti a basso rischio (gruppo 0)
2149 pz >65 età media 81 aa
Complicanze intracraniche 2,18% < 80 aa
TCM - Quale gestione ?
Gruppo 0 GCS 15
A basso rischio
No FR No TC Dimissione
Gruppo 1 GCS 15
Rischio intermedio
1 FR o sintomo
minaccioso
TC Oss 6-24 h
Gruppo 2
GCS 14-15
Alto rischio
Più FR o sintomi
Comizialità post
traumatica
TC
Oss. 24 h e
Eventuale ricovero
TCM – quale diagnostica ?
TC sempre tranne che nel Gruppo a basso rischio
• quale tempistica ?
• quando va ripetuta ?
Referto entro 1 h
NICE Clinical Guidelines 2014 – head injury
TC Subito•GCS ≤ 13
•GCS 15 in riduzione
• vomito ripetuto
• sospetta frattura base cranica
• Segni affossamento
• convulsioni post traumatiche
• deficit neurologico
TC entro 8 h• GCS 15 e almeno uno di
• età > 65
• coagulopatie o anticoagulanti
• dinamica minacciosa
• amnesia retrograda 30’
•Perdita di coscienza
TCM e Terapia Antiaggregante (TA)
Tauber J Trauma 2009
Fabbri J Neurol Neurosurg 2010
Bonville Surgery 2011
Beynon Critical Care 2012
Heydel Emerg Med Practice 2012
La TA è fattore di rischio per emorragia intracranica (ICH) anche nel TCM
Il rischio aumenta progressivamente : aspirina< ticlopidina< clopidogrel e doppia antiaggregazione
TC e Terapia Antiaggregante (TA)
A.Fabbri e coll. Critical Care 2013Peck KA J Trauma Acute Care Surg 2014
TCM e Terapia Antiaggregante (TA)
-La sospensione della TA dopo TCM va individualizzata al paziente
-- Trasfondi piastrine se il paziente va in NCH e se si deteriora, ma non a scopo preventivo
Haydel M, Emerg Med Practice 2012
Benyon C, Critical Care 2012
La % di emorragie alla prima TAC era superiore con clopidogrel che con warfarin
Nishijima Dk
Ann Emerg med
2012 e
Acad Emerg Med
2013
Thompson 2014
Dept Emergency
San Francisco
University
TCM e Terapia Antiaggregante
- I pazienti in TA e TCM devono essere sottoposti a TAC cranio
- Non ci sono sufficienti evidenze per ripetere la TAC a 24 h o comunque per una seconda TAC
Haydel Emerg Med Practice 2012
Nishijima Ann Emerg Med 2012
Peck J Trauma 2011
Thompson Dpt Emerg University San Francisco 2014
Arthur B Sanders, Dept Emergency, Tucson,
University of Arizona. 2014
Do patients need admission and a second TC scan ? After 24 h ? 72h, 7 days, 14 days ?
Arthur B Sanders, Dept
Emergency, Tucson, University of
Arizona, 2014
- Clinically significant ICH requiring neurosurgical intervention is rare and ranged from 0 to 1,1% (review of four studies)
- It is estimated that 24h observation and repeat TC scan would cost over 1 million dollar per patient undergoing NCH
- Trying to detect every patient who will experience a delayed ICH may be a amirable but unrealistic goal
- It is not necessarily a medical error to have a patient return to ED with a delayed bleed. Patients can be educated and asked to return on the basis of their risk profile
WE UNDERSTAND THAT WE WILL NEVER BE PERFECT
BUT STRIVE TO BE GOOD
Conclusioni
ISTRUZIONI PER I PAZIENTI CHE
HANNO SUBITO UN TRAUMA
CRANICO LIEVE INVIATI A
DOMICILIO DOPO VALUTAZIONE
IN PRONTO SOCCORSO
• Data e dati anagrafici
• Nome del familiare a cui viene riaffidato il paziente
• Sintomi possibili
• Sintomi minacciosi
• Raccomandazioni per le successive 48 h
• Recapiti del Pronto Soccorso
• Firma del medico di guardia