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P R O P E D Ê U T I C A
A B D O M I N A L L I G A A C A D Ê M I C A D E C L Í N I C A M É D I C A | L A C M - F T C
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P R O P E D Ê U T I C A
A B D O M I N A L L I G A A C A D Ê M I C A D E C L Í N I C A M É D I C A | L A C M - F T C
Bruno Tourinho Argôlo Araújo
Fernanda Correia Ferreira
Merson Silva de Almeida
Karine Espírito Santo Moreira
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I N T R O D U Ç Ã O
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DELIMITAÇÃO
Externamente, o abdome é delimitado:
• Superiormente: apêndice xifóide e arcadas
costais até a coluna vertebral;
• Inferiormente: crista pubiana, pregas
inguinais, crista ilíaca e base do sacro;
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REGIÃO POSTERIOR
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DIVISÃO POR
QUADRANTES • Linha vertical
passando pela cicatriz umbilical;
• Linha horizontal passando pela cicatriz umbilical.
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DIVISÃO POR
QUADRANTES • As linhas horizontais são
traçadas unindo os pontos de interseção da 10ª costela com o prolongamento da linha hemiclavicular de cada lado; e unindo as espinhas ilíacas ântero-superiores;
• As linhas verticais são paralelas e traçadas a partir do terço médio das clavículas, as linhas hemiclaviculares direita e esquerda;
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EXAME FÍSICO
A Sequência:
• Inspeção;
• Ausculta;
• Percussão;
• Palpação;
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INSPEÇÃO Para um bom exame abdominal são necessários:
• Boa iluminação;
• Paciente tranquilo e relaxado;
• Exposição total do abdome;
• O paciente não deve estar com a bexiga cheia;
• Braços ao lado do corpo;
• Deve-se adquirir o hábito de imaginar cada órgão na
região que está sendo examinada;
Examinador á
direita do leito do
paciente!
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INSPEÇÃO Pele:
• Cicatrizes;
• Estrias;
• Veias dilatadas;
• Erupções e
lesões;
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INSPEÇÃO
Possíveis achados anormais:
Síndrome de Cushing
Sinal de Grey Turner
Sinal de Cullen
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INSPEÇÃO
• Circulação colateral:
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INSPEÇÃO
Umbigo:
• Localizar contornos e localização;
• Sinais de inflamação ou protrusão;
Hérnia umbilical Sinal "Sister Mary Joseph"
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Contornos abdominais:
• Simetria;
• Massas visíveis;
• Abaulamentos;
INSPEÇÃO
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• Alterações :
INSPEÇÃO
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Peristaltismo:
• É útil sentar-se para visualizar o abdome de
forma tangencial;
A peristalse está
aumentada na
obstrução intestinal.
A presença de
peristaltismo visível
em região
mesogástrica no
indivíduo magro com
abdome flácido pode
ser normal.
INSPEÇÃO
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Abdome rígido + peristaltismo visível(ondas de
Kussmaul) = Obstrução!
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INSPEÇÃO
Pulsações:
• Pulsações abdominais podem indicar um aneurisma aórtico,
embora as mesmas sejam comuns nas pessoas magras;
• A pulsação aórtica
normal é
frequentemente visível
no epigástrio;
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INSPEÇÃO
Inspeção dinâmica:
• Manobra de Valsalva;
Avaliar herniações.
• Manobra de Smith Bates;
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AUSCULTA
Feita antes da percussão e palpação
(Podem alterar a frequência dos sons
intestinais);
Motilidade intestinal;
Avaliar a presença de sopros;
Sugerem doença vascular oclusiva.
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AUSCULTA
Sons normais são estalidos e gorgolejos com
frequência de 5 a 34 por min;
Ausculta no quadrante
inferior direito;
• Em caso de ausência de
som nesse foco, deve-se
auscultar em todos os
focos;
• Auscultar 1 min, para
confirmar ausência 5min;
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AUSCULTA Hiperperistáltico:
• “Peristalse de luta” (Obstrução intestinal)
• Diarreia Hipoperistáltico:
• Fases tardias de obstrução intestinal;
Aperistáltico:
• Íleio metabólico;
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AUSCULTA
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AUSCULTA
Aorta: sopros podem ser audíveis desde o apêndice xifóide até a cicatriz umbilical; Renais: estenose das artérias renais; Femorais: aterosclerose gera sopro assimétrico; Auscultar fígado e baço para verificar se há presença de atritos;
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Dicas Para Realização do Exame P O S I Ç Ã O C O N F O R T Á V E L E E M
D E C Ú B I T O D O R S A L
S O L I C I T A R A O P A C I E N T E Q U E
I N D I Q U E A S P A R T E S D O L O R O S A S
A Q U E C E R A S M Ã O S E A P A R A R A S
U N H A S
O B S E R V A R A F A C E D O P A C I E N T E ,
P E S Q U I S A N D O S I N A I S D E D O R
P O D E , I N I C I A L M E N T E , S E R
R E A L I Z A D O A P A L P A Ç Ã O I N D I R E T A
PERCUSSÃO e PALPAÇÃO
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• Avaliação:
• Dimensão:
– Fígado
– Baço (Espaço de Traube)
Gases Massas Sólidas Líquido
PERCUSSÃO
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PERCUSSÃO
• Sons Encontrados:
– Timpanismo
– Macicez
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O que procurar?
Grandes
Regiões de
Macicez
Área de
Transição de
Timpanismo para
Macicez
PERCUSSÃO
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Tecido Adiposo
• Causa mais
comum de
abdome
protuberante
Gases
• Localizada
ou
generalizada
• Timpanismo
Tumor Sólido
• Macicez
PERCUSSÃO
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Gravidez
• “Tumor”
Líquido Ascítico
PERCUSSÃO
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Órgãos reconhecíveis Órgãos não reconhecíveis
Fígado Estômago
Rins* Duodeno
Aorta Abdominal Intestino Delgado
Ceco Pâncreas
Cólon Transverso Peritônio
Sigmóide
PALPAÇÃO
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PALPAÇÃO QSD
• Fígado
• Pólo Inferior
do Rim
Direito
• Aorta
Abdominal
QID
• Bexiga
Distendida
• Alças
Intestinais
• Ceco\
Apêndice*
QSE
• Parte do
fígado
• Baço
• Flexura
Esplênica
do intestino
QIE
• Cólon
Sigmóide
• Cólon
descedente
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PALPAÇÃO SUPERFICIAL
• Definição
– Estudo da parede abdominal, das vísceras
mais superficiais, alterações próprias da pele e
tecido celular subcutâneo
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Hipersensi
bilidade
Abdominal
Resistênci
a
Abdominal
Órgãos e
Massas
Superficiai
s
Tranquiliza
r o
Paciente
• Objetivos
PALPAÇÃO SUPERFICIAL
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• Técnica
Mão e antebraço no plano horizontal,
dedos juntos e retos
Movimentos leves e suaves
Deslocamento deve ser feito elevando
a mão
Palpar TODOS os quadrantes
Movimentos suaves e uniformes
PALPAÇÃO SUPERFICIAL
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O que procurar?
Palpação Superficial
Sensibilidade
Continuidade da Parede Abdominal
Pulsações
Defesa Voluntária X Espasmo Muscular
Dor Hiperalgesia Hérnia
Diástase Inflamação Peritoneal
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INFLAMAÇÃO PERITONEAL
Mais intensa do que a hipersensibilidade
visceral
Rigidez e Descompressão dolorosa presentes
Todo abdome
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PALPAÇÃO PROFUNDA
• Objetivo
– Delimitação de massas abdominais
– Profunda ≠ Forte
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• Técnica Superfície palmar uni ou
bimanual
Palpar TODOS os quadrantes
Preferência na fase expiratória
Deslocamento deve ser feito
elevando a mão
Descrever achados
Correlacionar achados com a
percussão
PALPAÇÃO PROFUNDA
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PALPAÇÃO PROFUNDA O que procurar?
Aumento de
Volume
Alteração na
consistência
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PALPAÇÃO PROFUNDA
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• Dificuldades
Obesidade Atletas
Conteúdo das
Alças
intestinais
PALPAÇÃO PROFUNDA
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F Í G A D O
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Fígado
• Dificuldade na avaliação;
• Superfície, consistência e hipersensibilidade;
• Inspeção: somente grandes nódulos ou massas são percebidos.
Percussão
(palpação)
Tamanho
Forma
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Fígado – Percussão • Percussão (hepatimetria):
– Limite vertical na LCMD: • Borda inferior da macicez:
começar em região de timpanismo;
• Borda superior da macicez: começar em região de som claro atimpânico.
Medir em centímetros a
distância entre os dois
pontos = limite vertical
de macicez hepática
Fazer o mesmo processo na LEM
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Fígado – Percussão
• Hepatimetria normal:
– 6 - 12 cm na LCDM;
– 4 - 8 cm na LEM.
Homens > Mulheres
Pessoas altas > pessoas
baixas
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Fígado – Percussão
Amplitude da macicez hepática: – Aumenta: hepatomegalia; – Diminui: fígado pequeno.
Podem induzir superestimativa do tamanho do fígado:
– Derrame pleural direito; – Condensação pulmonar.
Redução da macicez: – Resolução de hepatite ou ICC;
– Hepatite fulminante (raramente).
Macicez deslocada para baixo:
– DPOC (dimensões normais).
Quando a borda é palpável a probabilidade de hepatomegalia
dobra.
Metade dos fígados com borda abaixo do RCD são palpáveis.
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Fígado - Palpação
Elementos de análise:
• Borda (espessura):
– Fina
– Romba
• Superfície
– Regular ou lisa
– Irregular
• Sensibilidade
– Indolor
– Dolorosa
• Consistência
– Elástica ou normal
– Firme ou aumentada
– Diminuída
• Refluxo hepatojugular
– Ausente
– Presente
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Fígado - Palpação
• Técnica de Lemos-Torres:
1. Mão esquerda por debaixo do paciente, paralela à 11ª e 12ª costelas
(exercendo compressão pra cima);
2. Mão direita no lado direito do abdome, ao lado do músculo reto e
dedos abaixo da borda inferior da macicez hepática.
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Fígado - Palpação
• Técnica de Lemos-Torres (cont.):
3. Dedos em direção à cabeça do paciente ou posição um pouco mais oblíqua; 4. Exerça suave compressão para dentro e para cima; 5. Solicite ao paciente que respire fundo; 6. Caso perceba a borda do fígado, ajustar a pressão da mão para que o fígado possa deslizar sob as pontas dos dedos. 7. Pesquisar toda hipersensibilidade.
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Fígado - Palpação
A borda hepática normal:
Com a inspiração na LCM ->
palpável cerca de 3 cm abaixo
do RCD.
Tentar delimitar as bordas lateral e medial do fígado.
Macia Bem
limitada Regular
Superfície
lisa
Pode ser
ligeiramente
hipersensível
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Fígado - Palpação
• “Técnica do gancho” (mão em garra): 1. Coloque as duas mãos abaixo da macicez hepática; 2. Pressione om seus dedos para dentro e para cima, em
direção ao rebordo costal; 3. Peça ao paciente para respirar fundo.
Especialmente
útil em pacientes
obesos
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Fígado – Refluxo hepatojugular
• O paciente deve ter a
cabeça voltada à esquerda;
• Após uma compressão firme
e contínua, o examinador
observa se há enchimento e
turgência da veia jugular
externa direita;
• Em caso positivo, diz-se que
há refluxo hepatojugular;
• Representa um dos sinais
da insuficiência ventricular
direita.
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Fígado - Palpação
Porto, 7ª edição
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B A Ç O
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Baço
• Aumento do baço; • A percussão sugere, mas não
confirma a esplenomegalia; • A palpação pode confirmar a
esplenomegalia, mas às vezes não detecta baços grandes que não ultrapassam o RCE.
Duas técnicas de percussão auxiliam na detecção da esplenomegalia
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Espaço de Traube
• É delimitado por: – 5/6º EIE;
– Linha axilar anterior;
– Rebordo costal.
• É dividido pela Linha de Piorry em
metade medial e metade lateral;
• A linha de Piorry é uma linha imaginário
que vai da articulação esternoclavicular
esquerda até a primeira costela flutuante
esquerda;
• A metade lateral pode ter sonoridade
maciça, mas se a metade medial tiver
som maciço geralmente indica aumento
do baço.
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Baço – Percussão • Percuta o Espaço de Traube
ao longo dos trajetos sugeridos pelas setas das figuras;
• Esplenomegalia é pouco provável nos casos de timpanismo acentuado, em especial na região lateral.
A presença de líquidos ou
sólidos no estômago pode
provocar macicez no espaço de
Traube.
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Baço – Percussão
• Pesquise o sinal de
percussão esplênica:
– Percuta o espaço intercostal
mais baixo na LAAE. O som
costuma ser timpânico;
– Solicite o paciente que respire
fundo e torne e percutir.
Quando o tamanho do baço é
normal, a percussão
geralmente permanece
timpânica.
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Baço – Percussão
• A transição de uma percussão timpânica para macicez durante a inspiração sugere esplenomegalia.
Sinal de
percussão
esplênica positivo • Pode ser positivo no baço de tamanho
normal;
• Se qualquer um desses testes ou
ambos forem positivos, preste atenção
especial à palpação do baço.
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Baço – Palpação • Palpável em 5% dos adultos;
• Avaliar:
– Hipersensibilidade;
– Contorno esplênico;
– Medir a distância entre o
ponto mais baixo do baço e o
RCE.
• Principais causas:
Hipertensão
portal Neoplasias
hematológicas
Infecção por
HIV
Infarto
esplênico
Hematoma
esplênico
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Baço – Palpação
1. Com a mão esquerda, segure o paciente;
2. Com a mão direita por baixo do rebordo costal esquerdo, faça pressão para dentro, na direção do baço.
3. Solicite que o paciente inspire
profundamente;
4. Tente palpar a extremidade ou borda do baço.
Não começar com a mão
muito próxima ao RCE
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Baço – Palpação
• Posição de Schuster: – Decúbito lateral direito, com a perna
direita estendida e coxa esquerda fletida sobre o abdome; o ombro esquerdo é elevado, colocando-se o braço correspondente sobre a cabeça.
1. Pousando com pressão a mão esquerda sobre a área de projeção do baço, como se quisesse desloca-lo para baixo;
2. A mão direita executa a palpação, coordenando-os com movimentos respiratórios do paciente.
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R I N S
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Rins – Palpação
• Os rins não costumar ser palpáveis;
• Detectar um rim aumentado de volume pode ser muito importante;
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Rins – Palpação
• Palpação do rim esquerdo:
1. Passe para o lado
esquerdo do paciente;
2. Mão direita nas costas, logo
abaixo e paralelamente à
12º costela;
3. Eleve a mão, tentando
deslocar o rim para frente.
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Rins – Palpação
• Palpação do rim esquerdo (cont.):
4. Mão esquerda no QSE, lateral e paralelamente ao músculo reto; 5. Solicite ao paciente que respire fundo; 6. No pico da inspiração, aperte a mão esquerda e tente “capturar” o rim entre as suas duas mãos; 7. Solicite o paciente que expire e, depois, prenda a respiração por um breve período; 8. Libere lentamente a pressão exercida procurando sentir o rim.
Se for palpável,
descrever:
- Tamanho;
- Contorno;
- Presença de
hipersensibilidade.
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Rins – Palpação
• Palpação do rim direito:
1. Voltar para o lado direito do paciente;
2. Tente elevar o rim com a mão esquerda;
3. Com a mão direita palpe profundamente o QSD.
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Rins – Palpação
• O rim esquerdo normal
dificilmente é palpável;
• O rim direito normal pode ser
palpável, especialmente em
mulheres magras; podendo
ser ligeiramente
hipersensível.
Causas de aumento
renal:
- Hidronefrose;
- Cistos;
- Tumores.
Aumento bilateral:
- Doença renal
policística.
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A O R T A
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Aorta – Palpação
• Comprimir firme e
profundamente a região
superior do abdome, um
pouco à esquerda da
linha média, e identificar
as pulsações aórticas.
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Aorta – Palpação
• Em pessoas com mais de 50 anos, procure avaliar a largura da aorta pela compressão profunda da região superior do abdome com uma das mãos de cada lado da aorta;
• Nessa faixa etária a aorta normal não ultrapassa 3 cm de largura.
Massa pulsátil periumbilical ou na região
superior do abdome, com 3 cm ou mais
de largura, sugere aneurisma da aorta
abdominal
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M A N O B R A S E S P E C I A I S
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M A N O B R A S
E S P E C I A I S
Exp. Fem.; Plural:
“Nomes complicados para
Dicionário Araújo da Língua Portuguesa; 2015; p.192
ações simples "
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ações simples
PARA QUÊ SERVEM ESSAS
NA PROPEDÊUTICA ABDOMINAL?
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sinalizar identificar conduzir
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Quais são essas manobras?
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Quais são essas manobras?
ascite hérnia peritonite colecistite pielonefrite
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Quais são essas manobras?
ascite
(acúmulo anormal de líquidos dentro da cavidade abdominal)
Macicez Móvel Ciclo de Skoda Piparote
• Com o paciente deitado, solicita-se a ele
ou a um auxiliar que coloque a margem
cubital da mão sobre o abdome,
exercendo uma pequena pressão
• O examinador coloca sua mão esquerda,
espalmada, sobre a parede lateral direita do abdome
• Com a mão direita, o examinador dá um piparote,
com o dedo médio, na parede lateral esquerda.
As ondas líquidas transmitem-se para o lado oposto,
sendo percebidas pela mão esquerda.
PORTO, Celmo C, Semiologia, Pag. 755
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Quais são essas manobras?
Macicez Móvel
ascite
PORTO, Celmo C, Semiologia, Pag. 755
• Com o paciente em decúbito dorsal,
percute-se o centro do abdome, no qual
se obtém som timpânico, e nos flancos,
no qual se percebe som maciço
• Ao colocar o paciente em decúbito lateral,
direito e esquerdo, o examinador irá notar o
deslocamento ou mobilidade da massa líquida,
de tal maneira que, na parede abdominal superior,
a percussão é timpânica, enquanto na parede inferior,
quase em contato com o leito, é maciça.
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ascite hérnia peritonite colecistite pielonefrite
Quais são essas manobras?
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Quais são essas manobras?
hérnia
(saída de um conteúdo da cavidade que o contém,
por meio de um ponto fraco da parede)
Manobra de Valsava
• Com o paciente deitado, solicita-se que ele
exale ar forçadamente contra a mão, com
seus lábios fechados, na tentativa de expirar
com a glote fechada.
• Observa-se então, se existe abaulamento de
alguma hérnia
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Quais são essas manobras?
hérnia
ascite peritonite colecistite pielonefrite
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• O examinador, à direita do paciente em decúbito dorsal,
coloca sua mão esquerda de modo que o polegar se
insinue sob o rebordo costal direito no nível da borda
interna do músculo reto anterior, enquanto a face palmar
da mão apoia-se sobre o flanco.
Quais são essas manobras?
colecistite
(inflamação, aguda ou crônica, da vesícula biliar)
Sinal de Murphy
• Sem afrouxar a pressão exercida pela mão palpadora,
solicita-se que o paciente respire profundamente.
Em caso de dor, o atendido interrompe o movimento
respiratório ao mesmo tempo que reclama da sensação
dolorosa.
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Quais são essas manobras?
colecistite
ascite hérnia peritonite pielonefrite
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Quais são essas manobras?
pielonefrite
(infecção do trato urinário superior que atingiu um ou ambos os rins)
• Com o paciente sentado, efetua-se a percussão com
a face interna da mão fechada nas lojas renais,
em região dorsal.
• Positivando, o paciente irá referir dor de grande intensidade.
Punho-Percussão
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Quais são essas manobras?
pielonefrite
ascite hérnia peritonite colecistite
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Quais são essas manobras?
peritonite
(inflamação da camada revestidora da cavidade abdominal)
Blumberg
Lapinsky
Rowsing
Psoas
Obturador
Dunphy
…
• Comprime-se lenta e gradualmente
a parede abdominal,
e, ao se retirar
bruscamente a mão,
o paciente apresenta dor.
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Quais são essas manobras?
peritonite
Rowsing
• Comprime-se profunda e
ascendentemente o hemicolón
esquerdo e o paciente refere
dor em fossa ilíaca direita.
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Quais são essas manobras?
peritonite
Lapinsky
• Pede-se ao paciente que
eleve seu membro inferior
direito esticado, enquanto
é realizada a compressão
da fossa ilíaca direita,
apresentando dor.
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Dúvidas?
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REFERÊNCIAS
• Bates. Propedêutica Médica. Décima Edição, Guanabara
Koogan, 2010.
• Porto. Semiologia Médica. Quinta Edição, Guanabara
Koogan, 2005.
• Porto. Semiologia Médica. Sétima Edição, Guanabara
Koogan, 2014.
• Rocco. Semiologia Médica. Primeira Edição, Elsevier,
2010.
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Muito Obrigado
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