proposition d'un référentiel qualité à propos de la restructuration … · 2006-12-18 ·...
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Chantal LECOMTE-MERVELLET - Etude professionnelle - ENSP - Filière MEN – 2005
o
R E N N E S
Médecin de l’Education Nationale
Promotion 2005
Etude Professionnelle
Proposition d’un référentiel qualité à propos de
la restructuration d’un centre médico scolaire
dans le département des Vosges
Chantal LECOMTE-
MERVELLET
Chantal LECOMTE-MERVELLET - Etude professionnelle - ENSP - Filière MEN – 2005
R e m e r c i e m e n t s
À Madame le Dr J.CARVAHLO, responsable de la formation MEN à L’ENSP pour ses
judicieux conseils et ses encouragements.
À Madame le Dr M.F.AMBARD, MCTD du département des VOSGES, mon maître de
stage, pour ses encouragements, son soutien et sa compréhension durant cette année de
formation.
À Madame le Dr C.MAITROT pour ses remarques pertinentes et son aide.
À Madame le Dr C.SUIRE-LECOMTE, responsable qualité d’un établissement
hospitalier, ma fille aînée pour son avis éclairé et sa relecture.
Aux infirmières et secrétaires du CMS de Saint-Dié des Vosges et de Rambervillers, à
tous ceux et celles qui ont participé à cette étude.
À mon époux, BERTRAND, pour son aide, sa compréhension et sa relecture…
À mes filles MATHILDE et MARIE-SIDONIE, qui ont aidé leur petit frère BASILE à
supporter l’absence de sa maman…
Je dédie ce travail
À mes enfants : Claire, Pierre, Paul, Marc, François, Louis, Victor, Anne, Mathilde.
Marie-Sidonie et Basile.
À mes petits enfants : Louise, Domitille et Emile.
À mes parents : Claude et Paulette MERVELLET, décédés il y a 10 ans et qui rêvaient
d’une fille institutrice…
Chantal LECOMTE-MERVELLET - Etude professionnelle - ENSP - Filière MEN – 2005
S o m m a i r e
INTRODUCTION......................................................................................................................1
1 METHODOLOGIE ............................................................................................................3
1.1 Une approche ergonomique d’un projet de santé publique.............................3
1.1.1 L’état des lieux de l’existant .....................................................................................3
1.1.2 Méthode d’investigation............................................................................................4 1.2 Vers une démarche « qualité » .............................................................................5
1.2.1 Détermination de critères de qualité ........................................................................5
1.2.2 Méthode d’investigation............................................................................................6
2 CONTEXTE DE L’ETUDE ET DONNEES SUR LE PROBLEME............................7
2.1 Cadre réglementaire...............................................................................................8
2.1.1 Les textes législatifs .................................................................................................8
2.1.2 Contenu et analyse de ces textes ............................................................................8 2.2 L’activité des centres médico scolaires............................................................10
2.2.1 L’activité des secrétaires ........................................................................................10
2.2.2 L’activité des médecins ..........................................................................................11
2.2.3 L’activité des infirmières .........................................................................................12 2.3 Contexte géographique et socio économique du secteur étudié ..................13
2.3.1 Le canton de RAON L’ETAPE ...............................................................................13
2.3.2 Le canton de SENONES........................................................................................14
3 RESULTATS DES INVESTIGATIONS : ETAT DES LIEUX DE L’EXISTANT... 15
3.1 Observation personnelle de la situation actuelle : un CMS clandestin ! ......15
3.2 Les résultats des entretiens................................................................................18
3.2.1 Les infirmières........................................................................................................18
3.2.2 Les secrétaires .......................................................................................................20
3.2.3 Les partenaires extérieurs......................................................................................21
4 ERGONOMIE ET REFERENTIEL DE QUALITE..................................................... 25
4.1 Les normes en ergonomie ..................................................................................25
4.1.1 L’implantation .........................................................................................................25
4.1.2 L’architecture ..........................................................................................................26
4.1.3 L’équipement mobilier : ..........................................................................................27
4.2 Identification des critères de qualité..................................................................29
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4.3 Elaboration d’un référentiel................................................................................ 30
5 DISCUSSION ET PROPOSITIONS............................................................................31
5.1 Une situation inadaptée ou inacceptable ? ...................................................... 31
5.1.1 Respect de la déontologie médicale et de notre corps professionnel .................. 32
5.1.2 Respect et droit des usagers................................................................................. 33
5.1.3 Et le respect des autres professions ?.................................................................. 33
5.1.4 L’accès à la prévention et aux soins...................................................................... 34 5.2 La négociation : Le référentiel, une aide à la décision. .................................. 34
5.2.1 Rôle du MEN de secteur dans la négociation ....................................................... 35
5.2.2 La négociation ........................................................................................................ 35 5.3 Nécessité d’une évaluation................................................................................. 36
5.4 D’autres pistes de solution ? ............................................................................. 36
CONCLUSION.......................................................................................................................37
BIBLIOGRAPHIE ..................................................................................................................39
LISTE DES ANNEXES............................................................................................................ I
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L i s t e d e s s i g l e s u t i l i s é s
ANAES : Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé
CCPE : Commission de Circonscription Préscolaire et Elémentaire
CLIS : Classe d’Intégration Scolaire
CMP : Centre Médico Psychologique
CMS : Centre Médico Scolaire
EPLE : Etablissement Public Local d’Enseignement
IA-DSDEN : Inspecteur d’Académie Directeur des Services Départementaux de
l’Education Nationale
LP : Lycée Professionnel
MEN : Médecin de l’Education nationale
PMI : Protection Maternelle et Infantile
RASED : Réseau d’Aides Spécialisées aux Elèves en Difficulté
SPSFE : Service de Promotion de la Santé en Faveur des Elèves
SEGPA : Section d’Enseignement Général et Professionnel Adapté
VM : Visite Médicale
ZEP : Zone d’Education Prioritaire
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INTRODUCTION
Ce qui fait la richesse d’un exercice professionnel, c’est, entre autre, sa diversité
Cette diversité nécessite évidemment une certaine capacité d’adaptation.
C’est en particulier le cas pour les médecins de l’éducation nationale qui exercent dans
des régions et des contextes géographiques, démographiques, socioculturels, et
ethniques très variés.
L’exercice en milieu rural est l’un des aspects de cette profession aux facettes
multiples. La ruralité, trop souvent synonyme d’isolement et de sous développement,
pourrait devenir source d’enrichissement dans la pluralité à condition d’adapter nos
conditions d’exercice à ce contexte. En effet, le médecin de l’éducation nationale en zone
rurale ou montagnarde doit savoir faire preuve d’adaptabilité et d’organisation pour aplanir
les difficultés liées à l’isolement et aux distances géographiques.
C’est ainsi que, dans le secteur qui m’est confié depuis plusieurs années, secteur
de montagne comportant deux vallées enclavées, un col et un canton vaste plutôt rural,
l’opportunité d’établir un nouveau centre médico scolaire se présente. Jusqu’à présent,
nous dépendions d’un centre médico scolaire situé à vingt kilomètres du secteur d’activité
et extérieur à celui-ci. Devant les difficultés consécutives à cette organisation et les
dysfonctionnements qui en découlent, tant pour les infirmières, secrétaires, que pour le
médecin, la perspective d’implanter un nouveau centre médico scolaire au cœur du
secteur, ouvre de nouveaux horizons en vue d’une pratique professionnelle plus
rationnelle et plus efficace.
Afin d’optimiser ces nouveaux locaux qui seront mis à notre disposition, locaux qui
devront être de nature à respecter la confidentialité des examens médicaux, et à protéger
le secret médical concrétisé par nos dossiers, une étude professionnelle m’a semblée être
intéressante à mener. De plus, elle correspond à la réalité de mes préoccupations
actuelles sur le terrain.
Cette étude se gardera d’être un simple recueil de doléances ou une énumération
de souhaits. Elle aura pour objectif principal de définir les critères de qualité d’un nouveau
centre médico scolaire, afin qu’il réponde au mieux aux besoins des professionnels et du
public concernés par nos missions. Ces critères ainsi définis devraient permettre une
meilleure identification du MEN au sein de l’Education Nationale et du réseau de santé.
Cette étude correspondant à un travail déjà amorcé sur le terrain, servira de base
de réflexion aux différents acteurs de ce projet. Elle a pour ambition d’être non seulement
utile mais aussi utilisable par les équipes de santé scolaire qui seraient éventuellement
concernées par l’organisation d’un CMS.
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A cette fin, deux objectifs opérationnels semblent intéressants à envisager :
Tout d’abord, procéder à une observation de la situation actuelle sur le secteur étudié qui
va être réorganisé (Raon l’Etape) afin d’établir un descriptif des services offerts. Il parait
ensuite indispensable d’essayer de mieux connaître les ressentis des usagers, grâce aux
renseignements recueillis par entretien auprès des élèves ou de leurs parents, et des
différents partenaires du système de santé et du système éducatif avec qui nous
travaillons.
La confrontation de ces données avec les données réglementaires, géographiques
et socio-économiques, ergonomiques et professionnelles, devrait permettre de proposer
des critères de qualité auxquels le nouveau CMS devra répondre.
L’amorce de la réalisation de ce projet, qui ne pourra voir son aboutissement dans
les délais de rédaction de cette étude, sera abordée sous l’aspect négociation à travers
les entretiens réalisés auprès des représentants des établissements scolaires et des
collectivités territoriales concernées. Dans cette partie, l’objectif sera d’appréhender le
coût humain et financier et d’étudier la faisabilité du projet dans une logique de résultats.
L’organisation d’un nouveau centre médico scolaire, au-delà d’une simple conduite
de projet, est aussi une démarche de réflexion sur le rôle du médecin de l’éducation
nationale au sein de la communauté éducative, de l’équipe de santé scolaire, et des
réseaux de soin environnementaux. Le médecin de l’éducation nationale, parce qu’il est
au service de l’enfant de l’adolescent, et de la Santé Publique s’attachera à faire de ces
CMS un lieu de travail à la hauteur des tâches et des missions qui lui sont confiées.
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1 METHODOLOGIE
1.1 Une approche ergonomique d’un projet de santé publique
Il semble indispensable, avant d’aborder ce chapitre, de définir ce que représente
un centre médico scolaire : c’est un local fonctionnel utilisés par les médecins et les
infirmières de l’Education Nationale pour accomplir leurs missions. C’est un lieu consacré
à la promotion de la santé en faveur des élèves : la conception d’un tel local appartient au
domaine de la santé publique. La préoccupation principale à l’origine de cette étude est
l’inadaptation de la situation actuelle sur un secteur d’intervention particulier.
Cette étude constitue donc la phase d’étude préalable à la réalisation d’un projet
Elle étudiera la situation à travers les données recueillies auprès des usagers et des
différents utilisateurs qui participeront ainsi à l’élaboration du programme. Cette phase se
situe en amont du plan financier et constituera la base de la négociation ultérieure pour la
réalisation du montage financier de l’opération.
1.1.1 L’état des lieux de l’existant
Une étape « diagnostic » de la situation particulière du secteur étudié est
indispensable en vue d’identifier les dysfonctionnements au travers des critiques
exprimées par les professionnels, des difficultés rencontrées par les partenaires
extérieurs et le public concerné : elle ne pourra se faire à partir de la seule observation du
médecin. Il est donc nécessaire d’identifier les partenaires de travail et le public concerné
pour les associer à cette étude.
Ø Le CMS est un lieu de travail commun à une équipe constituée d’un médecin, d’une
ou plusieurs infirmières et d’une secrétaire. Les dossiers médicaux sont partagés et
nos missions dirigées vers les mêmes élèves.
Ø Le MEN, acteur du système de santé et du système éducatif, joue un rôle d’interface
entre ces deux systèmes : Il est donc appelé à collaborer avec les médecins libéraux,
les services hospitaliers, les services de soins à domicile, et les partenaires de
l’Education Nationale : enseignants, inspection de l’Education Nationale, commission
départementale de l’enseignement spécialisé, membres du réseau d’aides
spécialisées pour les élèves en difficulté.
Ø Notre mission s’accomplit au service des élèves et de leur famille : les enfants reçus
dans les CMS sont le plus souvent, vu leur jeune âge, accompagnés de leurs parents.
Le représentant de l’association des parents d’élèves sera leur interlocuteur au cours
de cette étude. L’enquête auprès de ces usagers aura pour but de fournir des
informations sur la qualité perçue du service rendu.
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Ø Les différentes collectivités territoriales (communes, département, région) sont
impliquées directement dans le financement de ce projet et seront associées à
cette réflexion. Elles sont concernées en temps que décideurs et leur contribution
financière est à la base du fonctionnement des CMS.
Le public concerné étant bien défini, un échantillonnage de ce public pourra être
choisi. Cherchant à comprendre un processus, à repérer des dysfonctionnements
répétitifs éventuels, cet échantillonnage n’a aucune intention de représentativité, car c’est
une étude qualitative et non quantitative. Ici, c’est la diversité de l’échantillon que l’on va
privilégier. Ont participé à cette enquête :
• 3 infirmières de l’Education Nationale
• 2 secrétaires médico scolaires
• 2 médecins libéraux
• 1 médecin pédopsychiatre du centre médico psychologique
• 2 parents représentants des parents d’élèves
• 2 enseignants du 1ER degré
• 1 secrétaire CCPE
• un élu local (maire)
1.1.2 Méthode d’investigation
L’analyse de la situation se devra d’être objective. Elle représente la phase de
description des services offerts actuellement : Ce sont les données opérationnelles de
l’étude, provenant de :
A) L’observation personnelle
L’observation personnelle du fonctionnement actuel, basée sur le vécu propre du
médecin, inévitablement subjective, s’attachera à devenir objective en s’appuyant sur du
concret afin de mieux faire percevoir les dysfonctionnements. Cela reste néanmoins une
analyse personnelle et une hypothèse à vérifier. C’est en quelque sorte une
autoévaluation de la situation.
B) Les entretiens
Les informations recueillies auprès des partenaires identifiés précédemment le
seront essentiellement par entretiens.
a) Thématiques abordées
Ces entretiens auront pour but de faire exprimer par la personne interrogée
son ressenti sur le sujet. Réalisés dans le cadre d’une enquête qualitative, ils
chercheront dans le discours obtenu, à retrouver des éléments permettant
d’enrichir l’hypothèse d’inadaptation émise au départ par une seule personne et
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de la vérifier. Le type d’entretien semi directif sera utilisé. La formulation des
questions sera d’autant plus délicate qu’elle s’adressera à des personnes
connues et côtoyées tous les jours. L’entretien aura une double utilité et par
conséquent une double thématique :
Ø Analyser l’existant et s’intéresser au vécu de la personne, dans le cadre
d’une approche ergonomique. La question initiale permettra d’accéder à
la représentation que la personne a du CMS dans son travail ou dans le
service offert.
Ø Faire exprimer des exigences et des pistes de solution afin d’améliorer
la situation.
b) Conditions de déroulement
Réalisés par interview direct ou par téléphone, sur rendez vous, avec prise
de note, ils seront introduits par une présentation de l’étude. Une explication quant
au choix de la personne interrogée sera préalablement exposée.
L’entretien par interview sera proposé aux partenaires de travail proches,en
s’attachant à y consacrer une plage horaire bien définie, l’entretien par téléphone
étant privilégié pour les autres personnes plus éloignées ou moins disponibles.
Dans ce dernier cas, la technique sera plus directive, afin d’éviter les oublis
(médecins libéraux, pédopsychiatre)
1.2 Vers une démarche « qualité »
Cette étape aura pour objectif d’expliciter les valeurs et les exigences des
professionnels en ce qui concerne la qualité du service rendu et d’exprimer les souhaits
du public.
L’évaluation des défauts d’une situation, n’a de sens que si elle tend vers des
propositions d’amélioration. La promotion de la santé fait partie intégrante du système de
santé. Cette perspective s’inscrit tout à fait dans le contexte actuel de régulation d’un
système de santé fragilisé par les déficits. Développer une culture de la qualité dans le
domaine de la santé doit être une de nos préoccupations. C’est ainsi qu’après avoir
analyser les résultats, des « critères de qualité »concernant le nouveau CMS seront
proposés.
1.2.1 Détermination de critères de qualité
Toute démarche qualité s’inscrit dans une dynamique de progrès et de remise en
question à plusieurs niveaux : personnel, d’équipe et institutionnel. L’approche
ergonomique ayant permis d’observer et d’analyser la situation, de proposer des pistes de
solutions, elle s’inscrit dans ce plan qualité et en constitue la première étape.
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A partir de l’analyse des défauts et de la non satisfaction à une attente liée à
l’utilisation du CMS,sera entreprise une « action correctrice »qui devra transformer cette
situation en la faisant répondre à des critères de qualités définis. Ces critères serviront de
base à la négociation avec les « décideurs » que sont les représentants de collectivités
territoriales concernées par l’implantation du futur CMS et l’Inspecteur d’Académie,
directeur des services départementaux de l’Education Nationale. A ce stade, on passera
d’une logique de besoins à une logique de moyens, limités : la référence à des critères
bien définis permettra de faire des choix éclairés. Enfin, ils pourront être le point de départ
de réflexions et de propositions concernant la profession.
Ces critères seront à la fois des indicateurs de processus et de résultats. De
typologie interne, choisis pour une structure et un secteur géographique donné, ils
pourront devenir un outil d’appréciation externe, de comparaison et de référence pour un
autre CMS. Ils devront être simples et significatifs pour tous les usagers. Nés de la
confrontation des différents résultats et des données contextuelles, ils permettront d’ouvrir
des perspectives dynamiques. La présentation de ces critères se fera sous forme de
« référentiel »
1.2.2 Méthode d’investigation
La détermination de ces critères de qualité s’appuiera sur la confrontation de deux
bases de données :
Ø Les informations recueillies dans le cadre des entretiens. C’est, nous l’avons vu
précédemment, l’une des deux thématiques abordées.
Ø L’identification des normes établies : Le MEN exerce son activité dans un cadre
juridique, institutionnel et partenarial, comme il est précisé dans la circulaire du
12-1-20011, concernant les missions des MEN.
o La description de l’activité des professionnels dans le CMS. Ces données
seront à la fois bibliographiques, issues d’un travail réalisé au niveau
départemental en 1998, et issues de l’observation personnelle.
o Le contexte réglementaire concernant les CMS sera étudié dans le
chapitre des données contextuelles.
o Les études ergonomiques concernant l’architecture des CMS seront
également détaillées et confrontées aux résultats des entretiens afin de
définir les critères de qualité. La source de ces données sera
essentiellement bibliographique.
1 Circulaire n° 2001-012 du 12 janvier 2001, ministère de l’Education Nationale : Orientations
générales pour la politique de santé en faveur des élèves.
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2 CONTEXTE DE L’ETUDE ET DONNEES SUR LE PROBLEME
Historique
Les centres médico scolaires ont subi au cours des années les aléas d’une
médecine scolaire en évolution constante. Du dispensaire d’hygiène scolaire au centre
médico scolaire, les locaux que nous utilisons pour accomplir nos missions n’ont pas
toujours évolué avec ces dernières.
Dans le livre VI du traité d’hygiène, consacré à l’hygiène scolaire, édité en 1914, le
Professeur MERY (médecin de l’hôpital des enfants malades) et le Professeur
GENEVRIER (médecin inspecteur des écoles de Paris), relatent que «dans l’immense
majorité des communes rurales, l’inspection médicale des écoles n’existe pas, quelle que
soit d’ailleurs la richesse des communes… »
En 1907, les constatations de Madame KERGONARD, sont les suivantes : « Plus
je vais dans les écoles, plus je suis préoccupée de voir à quel point est négligée la santé
de nos petits écoliers, à quel point est insuffisante l’inspection médicale dans les centres,
si peu nombreux, où les municipalités ont consenti à créer des postes de médecins
inspecteurs ».
La ville de Paris fut une des premières villes au monde à organiser un service
d’inspection médicale des écoles en 1879, suivie par Bordeaux, Nice et Le Havre. Les
médecins inspecteurs étaient d’ailleurs déjà recrutés par concours. En 1834, à Paris,
chaque école de garçons est pourvue d’un médecin ; les auteurs de cette organisation
primitive faisaient dés lors preuve d’une certaine largeur de vue : « Que l’on sache bien
que le conseil municipal n’a jamais entendu faire de l’école primaire un vaste dispensaire
ou une immense polyclinique, et qu’il entend rester dans la légalité en respectant les
libertés professionnelles du corps médical tout entier et les droits des pères de
familles …» Les médecins inspecteurs procédaient régulièrement à l’examen individuel
des écoliers et à l’établissement d’une fiche sanitaire, ancêtre de notre dossier médico
scolaire !
« …Les enfants, amenés dans un local spécialement aménagé seront
déshabillés : On simplifiera le plus possible l’instrumentation nécessaire aux différentes
mensurations...il faut que le temps dépensé pour chaque enfant soit minime…Nous
réclamons simplement une toise et un ruban métrique…un ticket sur lequel s’imprime le
poids de l’enfant a le gros avantage d’intéresser celui-ci et sa famille à l’examen pratiqué
à l’école ».
Entre le dispensaire et le centre médico scolaire, entre l’inspection médicale des
écoles et la promotion de la santé en faveur des élèves, entre le ticket et le dossier
médical informatisé, un siècle s’est écoulé…Quelles sont les données actuelles ?
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2.1 Cadre réglementaire
2.1.1 Les textes législatifs
Concernant les CMS, la réglementation est très ancienne, puisqu’elle date de
1945 et n’a été que peu modifiée. Elle fut établie dans le cadre de la protection de la
santé des enfants d’âge scolaire, des élèves et du personnel des établissements
d’enseignement et d’éducation de tous ordres. Les textes principaux sont récapitulés
dans le chapitre « Textes réglementaires »de la bibliographie. Parmi ceux-ci, on peut citer
les plus importants :
Ø L’ordonnance n°45-2407 du 18 octobre 1945 sur la protection des enfants
d’âge scolaire, des élèves et du personnel des établissements
d’enseignement et d’éducation de tous ordres.
Ø Le décret n°46-2698 du 26 novembre 1946 : Modalité d’application de
l’ordonnance n°45-2407 du 18 octobre 1945.
Ø La liste des centres médico scolaires du département des Vosges. 1947.
(annexe 2)
Ø La circulaire n° 63 AD-2-107 HS du 30 janvier 1947 (Education nationale,
intérieur) sur la participation obligatoire des départements et des communes
aux dépenses du contrôle médical dans l’enseignement du premier degré.
Ø Code de la santé : Article L 193 du titre II du Livre II (décret du 10
septembre 1956)
Ø Circulaire n° 2001-013 du 12 janvier 2001, BO spécial n° 1 du 25 janvier
2001 : Missions des médecins de l’Education Nationale.
2.1.2 Contenu et analyse de ces textes
A) L’organisation des CMS.
« Les communes de chef lieu de Département et arrondissements, les communes
de plus de 5000 habitants, les communes qui seront désignées par arrêté ministériel,
sont tenues d’organiser un ou plusieurs centres médico scolaires agréés. Elles
devront mettre les locaux nécessaires à la disposition du Service d’Hygiène scolaire du
Département »
« Toutes les fois que l’équipement sanitaire le permet, le Centre médico scolaire a
recours, dans les conditions fixées d’un commun accord entre le Médecin de l’Hygiène
scolaire du département et le Directeur Départemental de la Santé, aux organismes et
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établissements du Ministère de la Santé publique, en particulier aux dispensaires
d’hygiène sociale, ainsi qu’aux centres de santé ou de diagnostic 2»
Cette réglementation repose donc toujours sur le décret de 1945. A cette époque, si
l’organisation des centres était confiée aux communes, il était précisé que ces centres
pouvaient être partagés avec des organismes qui n’existent plus actuellement : la
disparition de ces derniers dont la Santé Scolaire était en quelque sorte tributaire,
explique la non adaptation actuelle de certains locaux. Depuis cette date, les différents
textes cités n’ont fait que préciser à nouveau la validité de l’ordonnance de 1945.
B) Fonction et rôle des centres médico scolaire
Le centre médico scolaire, avec le personnel qui lui est affecté, est, selon cette
législation, « l’organisme technique chargé de permettre l’application des mesures
réglementaires d’hygiène scolaire et universitaire.3 » Les CMS devaient permettrent
« d’effectuer des visites et examens d’enfants scolarisés, et également des visites et
examens du personnel des établissements d’enseignement et d’éducation publics et
privés »
Depuis 1945, la législation n’a fait que repréciser la responsabilité des communes
dans la gestion des CMS sans tenir compte de l’évolution de nos missions. En particulier,
les dispositions du décret de 1946 n’ont pas été remises en cause par les lois de
décentralisation4. L’Hygiène Scolaire et la mission de promotion de la Santé en faveur des
élèves n’ont plus en commun que cette législation et les locaux, obsolètes l’un comme
l’autre.
C) La gestion des CMS
Elle est précisée dans la circulaire du 20 juin 19685 et dans les délibérations du
Conseil d’Etat du 1 décembre 1992 : « Les communes doivent assurer la gestion des
CMS et pourvoir à l’entretien des locaux, elles doivent en particulier prendre à leur
charge le personnel de service, assurer le chauffage, régler les dépenses d’eau, de gaz et
d’électricité, de fournitures de bureau, petit matériel, de réparation. Elles peuvent
bénéficier d’une subvention de l’Etat. »
2 Ordonnance n° 45-2407 du 18 octobre 1945 : Protection des enfants d’age scolaire, des élèves et
du personnel des établissements d’enseignements et d’éducation de tous ordres. 3 Décret n° 46-2698 du 26 novembre 1946 : Modalités d’application de l’ordonnance 45-2407 du 18
octobre 1945. 4 Extrait du registre des délibérations : Conseil d’Etat – Séance du mardi 1er Décembre 1992 5 Circulaire n° 107/PS 2 du 20 juin 1968 - Ministère d’Etat chargé des Affaires Sociales. Gestion
des centres médico scolaires et aide financière de l’état.
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Là aussi, on peut remarquer le manque d’évolution de la législation. En particulier,
le terme « fourniture de bureau » parait tout à fait désuet et devrait être revu en fonction
de l’évolution rapide des technologies en bureautique.
D) Le statut juridique des CMS
Différents statuts peuvent exister :
- Le CMS établissement communal (art.3 de l’ordonnance n°45-2407 du 18
octobre 1945)
- Le CMS dont l’organisme gestionnaire est une association à laquelle appartient
la mairie (communauté de communes par exemple)
- Le CMS dans les établissements publics locaux d’enseignements sans statut
juridique propre. Une convention d’utilisation est alors établie entre la mairie
d’une part, et le représentant de la collectivité de rattachement de l’EPLE
d’autre part (annexe 3)
En résumé, on peut donc constater une absence de législation récente. Il en
résulte une inadaptation de celle-ci qui peut aboutir localement à une interprétation
erronée de ces textes réglementaires.
2.2 L’activité des centres médico scolaires
Avant d’étudier la situation d’un secteur particulier, une recherche bibliographique
(mémoire du DR C.PILLON), et les résultats d’un travail réalisé en1998 par le SPSFE des
Vosges vont permettre de réaliser un descriptif de l’activité normale d’un centre médico
scolaire. Un CMS dessert donc de nombreux établissements. Suivant son équipement,
son organisation et son lieu d’implantation, les différentes activités étudiées ci après y
sont plus ou moins développées. Les activités des secrétaires médico scolaires, des
médecins de l’Education Nationale et des infirmières dans ces centres seront
successivement étudiées selon les sources bibliographiques, et grâce à l’observation de
l’activité du CMS actuel.
2.2.1 L’activité des secrétaires
Les missions et fonctions des secrétaires médico scolaires sont énoncées dans la
circulaire du 24.juin 19916 concernant le fonctionnement du service de promotion de la
santé en faveur des élèves. Cette circulaire a été annulée et abrogée par celle du 12
janvier 2001 où il n’est plus fait mention des secrétaires.
6 Circulaire n° 91-148 du 24 juin 1991 : Missions et fonctionnement du service de promotion de la
santé en faveur des élèves.
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« La secrétaire médico scolaire exerce des fonctions d’information et d’accueil, de
liaison entre les différents membres de l’équipe, de documentation et de secrétariat. Elle
joue d’autre part un rôle essentiel dans l’articulation avec les autres services de
prévention, en particulier avec la PMI. Elle exerce ses fonctions sous l’autorité technique
du médecin départemental. Elle apporte sa collaboration aux médecins et infirmières de
son secteur d’affectation »
Un travail réalisé au niveau du département des Vosges par le Docteur
M.F.AMBARD, médecin conseiller technique départementale, et les secrétaires du
département permet de préciser ces tâches, reflet de l’activité secrétariat du CMS :
Ø Gestion et mise à jour des dossiers médico scolaires : ceci comporte l’envoi
des registres dans les différents établissements scolaires du secteur, le tri
des dossiers, le rangement par classe, la demande des dossiers manquants
et l’envoi des dossiers demandés.
Ø Tenue du planning : la secrétaire doit savoir où joindre chaque membre de
l’équipe chaque jour.
Ø Accueil téléphonique : le MEN et l’infirmière ont une activité itinérante. Il est
de la plus grande importance que la secrétaire assure l’accueil téléphonique
et la gestion de ces appels.
Ø Le courrier : enregistrement, départ et arrivée du courrier, répartition du
courrier entre les MEN et les infirmières, taper le courrier et le poster.
Ø Préparation des visites médicales et des bilans infirmiers : prise de rendez
vous avec les établissements, organisation des visites médicales et des
bilans infirmiers, préparation des dossiers.
Ø Mise à jour des dossiers après intervention des médecins ou des infirmières
(rangement des feuilles de renseignements, classement du courrier etc.)
Ø Classement des archives et de la documentation.
Ø Aide aux statistiques des médecins et des infirmières.
Ø Gestion du matériel (papeterie, imprimés, petit matériel médical).
Les secrétaires médico scolaires assurent la permanence du centre médico
scolaire. Cependant, tous les CMS. ne bénéficient pas d’une secrétaire à temps plein,
d’où la nécessité d’une installation téléphonique permettant de préciser les heures de
permanence et les numéros à contacter en cas de besoin.
2.2.2 L’activité des médecins
Le CMS est un lieu où le MEN peut accomplir différentes tâches, en particulier :
Ø Les visites médicales : Le MEN pourra réaliser au CMS les visites des écoles
situées à proximité. Les VM réalisées au CMS sont essentiellement celles où
les enfants sont accompagnés de leurs parents (bilan de 6 ans) ou réalisées
Chantal LECOMTE-MERVELLET - Etude professionnelle - ENSP - Filière MEN – 2005
à la demande des parents (enfants atteints de troubles de la santé dans le
cadre d’un projet d’accueil individualisé, élèves atteints de handicap dans le
cadre de l’intégration scolaire de ces élèves) Des consultations à la
demande des familles ou des enseignants concernant des élèves en difficulté
peuvent également y être réalisées en toute confidentialité.
Ø Activités de liaisons téléphoniques ou par courrier, le MEN travaille en
partenariat avec les professionnels du réseau santé et les différents services
de l’Education Nationale. Il est amené également à avoir des contacts
fréquents avec les services sociaux, la PMI, les médecins libéraux, la
médecine du travail ainsi qu’avec les différentes personnes ayant des
responsabilités auprès des jeunes (juges des enfants, élus, associations de
parents d’élèves, aide sociale à l’enfance) En particulier, dans le cadre du
bilan de la sixième année, il y assure le suivi du recours au soin des élèves
repérés comme porteurs de problèmes de santé au cours de la visite7.
Ø Mise à jour des dossiers médicaux
Ø Préparation des différentes interventions (Education à la santé, actions de
formation etc.)
Ø Statistiques de l’activité tout au long de l’année et rédaction du rapport
annuel.
Ø Rencontre et réunion de travail avec les différents partenaires du service de
santé scolaire et des services énumérés ci-dessus.
Ø Entrepôt du matériel médical ou du matériel nécessaire aux actions
d’éducation à la santé.
Ø Permanence lors des astreintes durant la période de vacances.
Le temps passé en CMS varie selon les médecins et la structure des lieux. La
plupart y assurent au minimum une demi-journée de permanence par semaine, hors
visite médicale, et y passent journellement une demi-heure à une heure pour y chercher
dossiers ou matériel.
2.2.3 L’activité des infirmières
L’infirmière en centre médico scolaire :
Ø participe aux visites médicales qui ont lieu au centre
7 Circulaire n° 2002- 099 du 25 Mai 2002 : Mise en place d’un dispositif de partenariat visant à
améliorer le suivi et les recours au soins des enfants repérés comme porteurs de problèmes de
santé au cours de la visite médicale de la 6ème année.
Chantal LECOMTE-MERVELLET - Etude professionnelle - ENSP - Filière MEN – 2005
Ø fait également un travail important de tri de dossier, de préparation et
d’organisation de visites médicales, en particulier lorsque la secrétaire n’est
pas à temps plein.
Ø participe aux liaisons suite aux visites médicales effectuées au centre ou à
l’extérieur.
Ø prépare et organise les actions d’éducation à la santé.
Les infirmières de secteur assurent pour la plupart une demi-journée de
permanence au centre et y passent régulièrement pour chercher dossiers et matériel.
En résumé, le CMS est un lieu de visite médicale, de centralisation des dossiers
médicaux, de gestion de matériel, de documentation, d’organisation des différentes
actions d’éducation sanitaire, de préparations des VM dans les établissements scolaires,
de liaison vers l’extérieur, d’information et d’accueil pour les familles, de réunion.
2.3 Contexte géographique et socio économique du secteur étudié
Le secteur étudié est situé dans la partie Nord-est du département des Vosges,
limitrophe de la Meurthe et Moselle, d’une part, de la Moselle et de l’Alsace d’autre part. Il
comporte trois cantons : deux cantons (Raon l’Etape et Senones) s’étendant chacun dans
deux vallées étroites, ne communiquant pas entre elles et se terminant par un col
débouchant sur l’Alsace, et un vaste canton, plus rural, séparés des précédents par un col
Les points les plus éloignés du secteur sont distants entre eux d’environ 70km. C’est une
zone de montagne. Les différentes communes sont desservies par des routes
départementales et vicinales (Annexe 1 : carte des secteurs des médecins des Vosges)
2.3.1 Le canton de RAON L’ETAPE
Il s’étend jusqu’au col du Donon avec la vallée de Celles(35km), vallée encaissée,
plutôt touristique depuis la construction d’un barrage et du lac de Pierre Perçée.Touchée
par l’exode rurale, c’est une vallée dépeuplée et vieillissante, isolée faute de moyens de
communication, la seule ligne régulière étant le car de ramassage scolaire que les
habitants peuvent employer occasionnellement. Les habitants de cette vallée se rendent
facilement dans les villes alsaciennes pour y travailler ou pour s’y faire soigner, l’accès
routier étant plus aisé. Plus au sud, dans la large vallée de la Meurthe, se situe le bourg
d’Etival Clairefontaine, connu pour ses papeteries. La conjoncture économique y est plus
favorable que sur le reste du canton et le taux de chômage largement inférieur à la
moyenne départementale qui est de 10,3%.
Le chef lieu de canton, Raon l’Etape, est plus touché sur le plan économique,
avec essentiellement des industries papetières et forestières sur le déclin. Cette ville
accueille par ailleurs une population d’étrangers assez importante. Dans certaines écoles,
les enfants d’origine turque représentent 30% des effectifs.
Chantal LECOMTE-MERVELLET - Etude professionnelle - ENSP - Filière MEN – 2005
Des trois cantons composants le secteur étudié, Raon l’Etape est celui où les
services médicaux et sociaux sont les plus développés avec :
- 6 médecins généralistes
- 1 radiologue
- 1 gynécologue
- 4 chirurgiens dentistes
- 2 orthophonistes
- 3 masseurs kinésithérapeutes
- une permanence des services de protection maternelle et infantile et des services
sociaux
- une antenne du centre médico psychologique de Saint-Dié (chef lieu
d’arrondissement)
A 18km de Saint-Dié, c’est aussi le seul des trois cantons à être desservi par une
gare SNCF sur l’axe Saint-Dié –Nancy.
L’effectif global des élèves de ce canton est, pour l’année 2004-2005, de 2210
élèves se répartissant ainsi :
-380 dans un lycée professionnel (métiers du bâtiment, exploitation installation
industrielle, logistique, vente, secrétariat)
-570 en collège (avec section d’enseignement général et professionnel adapté et une
classe relais)
-1260 dans 9 écoles maternelles, 11 écoles primaires et une école privée maternelle
et primaire. Deux classes d’intégration scolaire fonctionnent dans ces écoles. Un
regroupement pédagogique inter communal s’est constitué dans la vallée de Celles. Il
persiste une classe unique, dans le village le plus éloigné.
2.3.2 Le canton de SENONES
L’ancienne principauté de Salm est situé dans une vallée au passé historique et
économique très riche. Cette vallée s’étend parallèlement à celle de Celles, sur 30 km
jusqu’au col du Hantz où elle s’ouvre sur la plaine d’Alsace : C’est une ancienne vallée
textile, comme de nombreuses vallées vosgiennes, qui a été jusqu’à la fin des années 60,
un des fleurons de l’empire Boussac. Actuellement sinistrée économiquement, on y trouve
une concentration impressionnante de friches industrielles, reprises temporairement par
des entreprises éphémères. Le taux de chômage y est très élevé (14,5%) De plus, les
anciennes cités ouvrières, reconverties en logements sociaux, accueillent une population
urbaine déracinée et fragilisée.
Aucun moyen de transport public n’y est organisé. De plus la désertification
médicale commence à s’y faire sentir :
- 6 médecins généralistes
Chantal LECOMTE-MERVELLET - Etude professionnelle - ENSP - Filière MEN – 2005
- 5 chirurgiens dentistes
- 2 masseurs kinésithérapeutes
- un seul orthophoniste
- une permanence des services de P.M.I. et des services sociaux.
La population des enfants scolarisés dans ce secteur classé ZEP, soit 1275
élèves, se répartit ainsi :
- 445 en collège (avec une SEGPA)
- 830 en école maternelle et primaire (avec CLIS)
De plus les enfants d’une Maison d’enfants à caractère sanitaire et social (La
Combe) et un Institut de Réadaptation sont également scolarisés dans les écoles et le
collège de Senones, avec pour la plupart un projet individuel d’intégration scolaire.
Selon les années, ces deux cantons représentent 3500 à 3700 dossiers médicaux.
Le troisième canton, RAMBERVILLERS, situé à 20 km de Raon l’Etape dont il est
séparé par le col de la Chipotte ne sera pas concerné par le nouveau CMS, car une
structure fonctionne dans le collège. Les cantons de Raon l’Etape et Senones occupent
environ les 2/3 de l’activité d’un médecin à temps plein. Ce sont les deux cantons qui
dépendront du nouveau CMS.
3 RESULTATS DES INVESTIGATIONS : ETAT DES LIEUX DE
L’EXISTANT
3.1 Observation personnelle de la situation actuelle : un CMS
clandestin !
Le CMS dont dépendent les secteurs de Raon L’Etape et Senones est
actuellement situé à Saint-Dié, chef lieu d’arrondissement à 20km de ce secteur. Deux
secrétaires vacataires y travaillent à mi-temps, ainsi que quatre infirmières et trois
médecins. Le fonctionnement de ce centre est à la charge financière de la ville de Saint-
Dié. Environ 15000 dossiers y sont gérés. Il a fallu au fil des années pour le médecin de
ce secteur, auteur de cette étude, développer des modes de fonctionnements particuliers
pour s’adapter et éviter des déplacements fréquents vers Saint-Dié, déplacements
coûteux en temps et en frais :
Ø Les visites médicales : En ce qui concerne les écoles des villages, elles sont
effectuées sur place pour éviter aux familles de se déplacer. L’infirmière et le médecin
sont, en général, bien accueillis, dans les écoles, les mairies ou les salles
polyvalentes. En outre, les enseignants se sentent souvent isolés et apprécient leur
Chantal LECOMTE-MERVELLET - Etude professionnelle - ENSP - Filière MEN – 2005
visite. En ce qui concerne les écoles des villes de Raon et Senones, deux locaux sont
mis à leur disposition par les mairies :
o A Senones, un appartement vétuste et mal chauffé, très sombre, à l’étage
d’une maison appartenant à la communauté de communes. L’entretien y est
assuré une fois par an et il n’y a pas possibilité d’y entreposer des dossiers.
o A Raon L’Etape : jusqu’en 1994, de vastes locaux, partagés avec le contrôle
médical de la Sécurité Sociale. A cette date, ces locaux ont été transformés en
crèche municipale et deux pièces exiguës ont été octroyées à la PMI et à la
santé scolaire, ceci sans la moindre concertation, du fait de l’absence de
secrétaire sur le secteur. Actuellement, les plages horaires à disposition de la
santé scolaire sont réduites et ces locaux ont été largement annexés et
aménagés par la PMI. pour les consultations de nourrissons.
La majorité des visites médicales s’effectuent donc dans les écoles dans
des conditions très diverses :
o La confidentialité est difficile à obtenir. Les salles prêtées sont variées :
cuisine, salle de repos, bureau du directeur, entrepôt de matériel, réduit avec
photocopieuse, salle informatique, bibliothèque, palier d’escalier…Les visites
sont régulièrement perturbées par le personnel. Les parents des élèves en
difficulté ne peuvent venir en toute discrétion sans être remarqués par les
autres élèves et parents.
o Le confort, éclairage, chauffage y est mal ou peu assuré. En ce qui concerne
les jeunes élèves, ceci génère une incompréhension du sens de la visite : « Tu
fais comme un docteur, t’es un vrai docteur ? »… « Pourquoi je dois me
déshabiller, j’ai froid ! »
o Le bilan infirmier et la consultation médicale se font le plus souvent dans une
même pièce. Pour éviter de recevoir deux familles ensemble, une partie du
bilan ou de la consultation se fait dans le couloir, voire dans les toilettes !!
Ø Les dossiers sont entreposés et gérés au CMS de Saint-Dié :
o Le programme d’activité se décide donc à distance par contact téléphonique
avec les secrétaires, le plus souvent depuis le domicile du médecin pour ne
pas perturber les visites en cours de journée.
o La transmission des dossiers se fait par l’intermédiaire de l’infirmière, qui, par
chance, peut se rendre facilement au CMS celui ci étant situé sur le chemin de
son domicile. Selon le programme d’activité, elle rencontre le médecin une ou
deux fois par semaine et peut ainsi lui transmettre dossiers et courrier.
o D’autres dossiers sont envoyés par la poste au domicile du médecin, faute
d’adresse fixe sur le secteur, toujours aux frais de la mairie de Saint-Dié.
Chantal LECOMTE-MERVELLET - Etude professionnelle - ENSP - Filière MEN – 2005
o Il résulte de ce fonctionnement, un nombre non négligeable de
dossiers « sortis » entreposés soit au domicile du médecin, soit au domicile de
l’infirmière.
Ø La permanence téléphonique est assurée par les secrétaires depuis Saint-Dié. Les
appels urgents sont répercutés au médecin en fonction du planning établi. Les
enseignants n’ont pas toujours connaissance de cette organisation et ne savent pas
précisément où joindre médecin et infirmière…
o Bien qu’une note de service rappelle régulièrement les coordonnées du
médecin, des appels parviennent directement, soit à l’inspection académique,
soit au service départemental, d’où une perte de temps et de fidélité dans la
transmission de l’information. L’adresse demeure imprécise, d’autant plus que
le secteur étudié ne dépend plus de l’inspection de circonscription de Saint-Dié
mais de celle de Bruyères, situé également hors secteur à 20km !
o Pour pallier à cet inconvénient, les enseignants appellent souvent le médecin
chez lui, hors temps scolaire. De même, n’ayant pas de poste téléphonique
fixe si ce n’est dans les écoles où la discrétion n’est pas assurée, le médecin
appelle souvent les familles, les médecins traitants, de son domicile. Lorsqu’il
travaille dans un établissement, collège ou lycée, il profite des téléphones à sa
disposition pour contacter les partenaires extérieurs, et vice versa. Ceci
perturbe le déroulement des visites médicales, et impose aux établissements
des frais qui ne leur sont pas imputables.
Ø Le courrier : officiellement rattaché au CMS de Saint-Dié, le courrier du secteur
parvient à ce CMS d’où il est ensuite ré adressé au domicile du médecin aux frais de
la mairie de Saint-Dié. Le délai d’acheminement se trouve ainsi au moins doublé. Il ne
parvient pas toujours à temps.
§ Le courrier envoyé du secteur est tapé par le médecin à son domicile, hors
temps de travail, puis posté à ses frais,s’il veut éviter des trajets vers les
mairies où il pourrait faire affranchir le courrier, ce qui entraîne une perte
de temps. Parfois, le courrier pour le primaire est posté depuis les collèges
où les lycées, discrètement…aux frais de ces derniers.
§ Plusieurs concertations ont eu lieu entre les mairies de Saint-Dié et de
Raon pour réfléchir à une répartition plus équitable des frais
d’affranchissement sans qu’aucune solution satisfaisante et durable ne
puisse être mise en place.
§ Le courrier parvient au médecin de façon très diverse, parfois sous sa
porte, au cabinet de son mari, par l’intermédiaire de ses enfants, au cours
de ses activités de loisirs.
Chantal LECOMTE-MERVELLET - Etude professionnelle - ENSP - Filière MEN – 2005
Cette situation évoluant depuis des années a abouti en fait à la création d’un CMS.
« clandestin » au domicile du médecin :
§ où sont entreposés et gérés les dossiers du mois à venir
§ où sont en attente les dossiers « particuliers », projets d’accueil, projets
d’intégration etc
§ où est entreposé le matériel médical : audivérificateur, toise, tensiomètre,
pèse-personne, petit matériel, ainsi que des outils plus ou moins
volumineux pour les actions d’éducation à la santé
§ où est adressé et d’où part le courrier
§ où parviennent bien des communications téléphoniques et d’où elles sont
émises
Cet état de fait, s’il évite des frais de déplacements, est non légal, engendre des
frais personnels, est parfois une gêne pour sa vie familiale. Surtout, c’est un
fonctionnement particulier à ce médecin, non reproductible par un autre médecin :
qu’adviendrait-il en cas d’indisponibilité du médecin actuel?
Enfin, les conditions dans lesquelles sont réalisées certaines visites ne permettent
pas une pratique médicale correcte. Le respect de la profession et celui des usagers sont
compromis dans ce mode de fonctionnement. L’informatisation des dossiers permettrait
peut être de résoudre une partie de ces problèmes, mais elle se heurte pour l’instant, à
des obstacles de temps et de moyens.
3.2 Les résultats des entretiens.
3.2.1 Les infirmières.
Trois entretiens ont été menés : Avec une infirmière d’établissement (en lycée
professionnel) et avec deux infirmières en poste mixte (en collège et sur le secteur)
A) L’infirmière d’établissement
Ø Se sent peu concernée par les CMS : « Je ne m’y rends jamais, je n’ai que des
contacts téléphoniques, lorsque je cherche à joindre le médecin. Bien souvent, il est
plus simple de le joindre à son domicile, en fin de journée »
Ø La perspective d’avoir un CMS sur le secteur « faciliterait les contacts, cependant je
ne souhaite pas son implantation dans l’enceinte du LP, à moins que ce ne soit une
structure totalement distincte de l’infirmerie. Je ne suis pas du tout favorable au projet
d’annexer une partie de l’infirmerie du lycée ou de la partager avec l’infirmière de
secteur : Les deux activités ne me paraissent pas compatibles, ce sont des publics
très différents. Je reçois fréquemment des élèves blessés, en état d’ivresse, le
comportement des lycéens pourrait choquer un public plus jeune. De plus, la
confidentialité ne serait pas respectée. »
Chantal LECOMTE-MERVELLET - Etude professionnelle - ENSP - Filière MEN – 2005
B) Les infirmières en postes mixtes
Ø Pour l’une, la situation actuelle est génératrice de dysfonctionnement : « les
dossiers entreposés chez le médecin ne sont pas disponibles. Je dois moi-même
stocker des dossiers et du matériel dans mon coffre de voiture pour éviter les
oublis. J’ai aménagé des bacs à cet effet. C’est en quelque sorte un mini CMS
itinérant… Mais qu’adviendrait-il en cas de vol ? » Et les bilans infirmiers ? « Ils ne
sont pas la plupart du temps réalisés dans des conditions de confort et de
confidentialité satisfaisantes. En particulier, les mesures poids et taille, le dépistage
visuel et auditif nécessitent des aménagements de fortune : toises scotchées sur
une porte qui s’ouvre régulièrement, de même pour les échelles visuelles, mal
éclairées, et sans recul suffisant. Ces conditions sont sources d’erreurs. Les tests
audio métriques sont souvent réalisés dans les toilettes pour s’isoler du bruit
ambiant. Je pense que cette situation est peu gratifiante pour la profession »
« Ce serait mieux si le CMS était implanté sur le secteur, pourquoi pas en
collège. J’ai une expérience de ce mode de fonctionnement : si les deux locaux
sont bien distincts, avec deux accès et deux lignes téléphoniques, cela me
faciliterait le travail. Les liaisons seraient plus fréquentes. Le travail en équipe
serait amélioré pour tous. Il est cependant impératif que le planning de la présence
de l’infirmière sur le collège et sur le secteur soit clairement défini avec le chef
d’établissement. En particulier, quand l’infirmière travaille au CMS, il faut que la
gestion des petites urgences soit assurées par une autre personne »
Ø La seconde infirmière ne vit « pas trop mal la situation actuelle » Habitant à 40km
de son collège et secteur, elle passe régulièrement (une à deux fois par semaine,
dont une demi-journée de permanence) au CMS de Saint-Dié qui se trouve
presque sur son chemin. « C’est pour moi l’occasion de rencontrer des collègues
avec qui je peux échanger et préparer des actions d’éducation à la santé
communes. Je me sens moins isolée »
Néanmoins, elle s’interroge sur l’avenir de ce mode de fonctionnement qui lui
est personnel. Qu’adviendrait-il si une autre infirmière, domiciliée ailleurs
demandait son poste ? car elle ne perçoit pas de frais de déplacement pour ce
rendre au CMS puisque son domicile familial n’est pas son domicile administratif…
Elle déplore la situation actuelle : « la transmission des dossiers au médecin
ne se fait pas toujours en temps voulu si je suis empêchée pour une quelconque
raison » Elle trouve que les conditions de travail ne sont pas souvent confortables
pour les élèves comme pour elle. Elle entrepose également dossiers et matériel
dans sa voiture.
Elle pense qu’un CMS, au-delà d’un lieu de gestion de dossiers et d’examens
médicaux, pourrait être un « centre de prévention et d’éducation à la santé » Elle
Chantal LECOMTE-MERVELLET - Etude professionnelle - ENSP - Filière MEN – 2005
imagine « un grand CMS », regroupant plusieurs secteurs où les infirmières
pourraient faire venir des classes entières pour « des journées santé » avec, au
programme, dépistage infirmier et action d’éducation à la santé. Cela permettrait de
disposer de matériel et d’outils adaptés à ce type d’action. Cependant, si ce projet
lui semble réalisable en milieu urbain, elle s’interroge sur sa réalisation en milieu
rural : « Mais, comment s’organiserait les transports des élèves ? »
En ce qui concerne le secteur étudié, elle pense qu’un CMS indépendant, hors
établissement serait le mieux adapté, car elle rencontre des difficultés à sortir de
son collège pour se consacrer au secteur.
3.2.2 Les secrétaires
Deux entretiens ont été réalisés : un avec la secrétaire du CMS de Saint-Dié dont
dépend actuellement le secteur étudié et un autre avec la secrétaire qui travaillera dans la
nouvelle structure.
Ø La secrétaire actuelle constate des difficultés à travailler hors secteur :
o difficultés dans l’organisation et la planification des visites : « Tout se fait
par téléphone. On contacte le médecin chez elle, ou dans les
établissements quand elle s’y trouve, ce qui perturbe le déroulement des
visites »
o « La majorité du courrier arrive maintenant au domicile du médecin, mais
nous ne sommes plus au courant des réunions et les dossiers ne lui sont
pas transmis si elle ne pense pas à les demander »
o « De nombreux dossiers sont sortis, on ne sait pas toujours qui les a :
médecin ou infirmière ? Ces dossiers sont ainsi perdus de vue…Ce n’est
pas évident de tenir à jour des registres dans ces conditions »
o « Les médecins passent rarement et rapidement au CMS, en fin de journée,
quand nous sommes sur le point de partir. Nous n’avons pas une
impression de travail en équipe. Le médecin assure une partie du
secrétariat chez elle, nous nous sentons moins concernées par certaines
tâches que nous n’avons plus l’habitude d’assumer »
o « La gestion des appels téléphoniques pour les médecins n’est pas simple.
Lorsqu’un enseignant ou un médecin cherche à les joindre, on les prévient
et elles les contactent le plus souvent depuis chez elles. Cela nous arrive
également »
o « Le matériel mis à notre disposition est rudimentaire mais nous disposons
d’un ordinateur. Nous n’avons pas eu le temps de rentrer les dossiers, ce
qui pourrait résoudre une partie des problèmes actuels »
Chantal LECOMTE-MERVELLET - Etude professionnelle - ENSP - Filière MEN – 2005
o « Le courrier des cantons avoisinants est affranchi aux frais de la mairie de
Saint-Dié, ce n’est pas normal. Le médecin de Raon et Senones ne fait
aucune consultation au CMS, c’est trop éloigné »
o «Il me parait nécessaire qu’un CMS se situe au cœur d’un secteur. Il est
important pour nous d’avoir une bonne connaissance géographique des
lieux pour une meilleure organisation. Il nous faut mémoriser le nom des
villages, des écoles, sans les avoir jamais visités. Nous n’avons pas le droit
de nous déplacer. Ce serait mieux si chaque médecin pouvait assurer au
CMS une demi-journée de permanence par semaine, pour y faire du
courrier, répondre aux demandes téléphoniques, établir le planning,
préparer les dossiers »
Ø La secrétaire du futur CMS
o travaille actuellement sur Rambervillers dans un local vétuste au premier
étage, insiste sur l’accessibilité des locaux «Les mamans viennent souvent
accompagnées d’enfants en bas âge, avec des poussettes, il faut un rez de
chaussée ou un ascenseur »
o De plus un CMS doit être facile à trouver. «Je reçois des appels
téléphoniques de familles qui nous cherchent, il faut des panneaux lisibles
et un parking »
o « J’aime travailler en équipe avec le médecin et l’infirmière, et j’aime le
contact avec les familles : Je me sens plus impliquée dans mon travail
quand les visites médicales se font au CMS »
o Ces locaux vétustes vont être quittés prochainement, un CMS va être
aménagé au collège « Je me réjouis, mais j’espère pouvoir travailler sans
être dérangée par les élèves. Pourvu que je n’aie pas à assurer la
surveillance de collégiens malades, je ne suis pas compétente… » Elle
pense qu’un CMS, qu’il soit dans un collège ou en ville, doit être une
structure indépendante « La cohabitation avec la PMI par exemple n’est
possible que si les locaux sont vastes, le secrétariat indépendant, et le
planning d’occupation bien déterminé. »
3.2.3 Les partenaires extérieurs
A) Les médecins libéraux
Les entretiens se sont déroulés par téléphone auprès de deux médecins
généralistes du secteur
o L’un découvre l’existence des CMS et ne sait pas où nous contacter si ce n’est
à notre domicile. Les courriers de liaisons lui parviennent par l’intermédiaire
des familles qui nous transmettent ses réponses.
Chantal LECOMTE-MERVELLET - Etude professionnelle - ENSP - Filière MEN – 2005
o Un médecin avoue ne pas connaître notre mode d’exercice et en est resté à
une représentation très archaïque de la santé scolaire. Cette méconnaissance
de nos missions est aggravée par le fait de ne pouvoir être rattachés à un
endroit précis : « Vous vous promenez dans les écoles… Ah bon ? Vous faites
partie de l’Education nationale ? »
Cependant, un médecin ayant participé à l’élaboration de plusieurs projets
d’accueil individualisés, apprécie le travail en partenariat. Il reconnaît notre spécificité et
pense que nous devrions nous faire « reconnaître » Pour lui, l’existence de CMS
favoriserait une meilleure reconnaissance de la profession.
B) Un médecin pédopsychiatre en CMP
« Les MEN sont des partenaires privilégiés avec qui nous sommes appelés à
travailler quotidiennement. Il s’est établi avec eux un véritable travail en réseau. C’est eux
qui nous adressent une majorité de patients. Nous participons avec eux aux réunions
d’équipe éducative et d’intégration des enfants que nous suivons. Cependant, il n’est pas
toujours facile de les joindre. J’ai personnellement adressé du courrier à un médecin dans
un CMS qui n’était plus utilisé ! Je ne sais pas toujours quel est leur centre d’attache et
des mises au point régulières sont nécessaires, et ce d’autant plus qu’elles changent
souvent de secteur »
« Nous communiquons à l’aide de nos portables. La confidentialité n’est pas
toujours facile à obtenir, la nature des échanges concernant les patients que nous suivons
exige une grande discrétion. Ces échanges sont souvent longs, ce serait mieux si l’on
savait où et quand joindre les MEN, sans les déranger. Il serait bien qu’ils soient
disponibles pour ce genre d’échange à certains moments »
C) La secrétaire CCPE de l’IEN
dont dépend le secteur étudié, située à Bruyères(à 25km, hors secteur) :
« La circonscription travaille avec plusieurs CMS, ce qui ne facilite pas toujours la
transmissions des informations. En ce qui concerne le secteur de Raon l’Etape qui était
précédemment rattaché à la circonscription de Saint-Dié, il dépend toujours du CMS de
Saint-Dié. Ce secteur ne dispose pas d’un CMS propre, bien que Raon soit une ville de
plus de 5000 habitants. L’absence de CMS est une entrave à la communication avec tout
le secteur de Raon l’Etape qui est de plus très éloigné de la circonscription. Chaque
information qui doit être transmise au MEN, chaque demande de renseignements, chaque
envoi de courrier, tout ce qui fait le quotidien devient un véritable parcours du combattant,
une perte de temps importante et une source d’erreur »
« Pour gagner du temps, il est actuellement plus simple de lui adresser le courrier
à son domicile, ce qui impose d’envoyer également les mêmes courriers au CMS de
Saint-Dié afin d’être certain que les informations circulent. Les relations Inspection de
Chantal LECOMTE-MERVELLET - Etude professionnelle - ENSP - Filière MEN – 2005
l’Education Nationale / CMS sont quotidiennes. L’étendue du secteur est déjà une
difficulté majeure pour la circonscription, l’absence de CMS sur le secteur de Raon est un
réel handicap pour son fonctionnement »
D) Les enseignants
Ø Un enseignant du primaire : « nous savons où joindre le MEN car une note de
service nous communique ses coordonnées en début d’année. Mais il est souvent
plus rapide de lui glisser un courrier dans sa boite aux lettres que d’aller le poster
en mairie pour l’envoyer à Saint-Dié ! »
Ø Une enseignante en grande section de maternelle : « Les visites médicales ne
sont pas toujours faciles à organiser à l’école. Cela bouleverse notre emploi du
temps, au détriment des activités de motricité quand la salle de sport est utilisée,
ou de la sieste si le médecin s’installe dans la salle de repos. Cela occasionne
beaucoup d’allées et venues. Cependant, nous aimons recevoir le service de santé
scolaire, car c’est pour nous l’occasion d’échanges. Si un CMS existait, nous
hésiterions moins à les contacter en cas de problème, et même à nous y rendre
avec une classe si une action d’éducation à la santé y était organisée par
exemple »
E) Les parents
Vu le jeune âge des enfants fréquentant les CMS, deux parents et le représentant
d’une association de parents d’élèves ont été interrogés.
Ø Les parents dont les enfants avaient été examinés dans le cadre du bilan de la
sixième année, nous font part de leur difficulté à expliquer la raison de la visite à
leur enfant « Un docteur, mais pourquoi ; je ne suis pas malade, pourquoi il est
dans mon école ? »
Ø L’infirmière et le médecin se trouvant dans la même pièce, ils n’ont pas pu assister
à la totalité de l’examen, car par souci de confidentialité, on ne peut recevoir deux
familles à la fois. Le dépistage infirmier a eu lieu alors qu’ils étaient derrière la
porte. « Ceci est frustrant quand on a fait le déplacement et que l’on a pris une
journée de congé ! »
Ø Par contre, le fait que cela se passe à l’école mobilise les parents moins
longtemps d’où une moins longue absence au travail.
Ø Une maman venue en consultation dans les locaux prêtés par la mairie a apprécié
de pouvoir stationner facilement, mais le local était mal indiqué, elle a du
demander son chemin.
Ø L’identification du médecin et de l’infirmière n’est pas toujours claire. « Mon fils m’a
parlé des dames de la visite. Il se demande pourquoi il n’a pas fait de puzzle » Les
locaux étaient habituellement occupés par le psychologue…
Chantal LECOMTE-MERVELLET - Etude professionnelle - ENSP - Filière MEN – 2005
Ø Le représentant des parents d’élèves reconnaît ne pas trop savoir où joindre le
médecin. Il aurait eu besoin de son avis à propos d’une réflexion sur les rythmes
scolaires. Il est étonné de l’étendue du secteur et pense « qu’un CMS où les
parents pourraient solliciter directement le médecin serait nécessaire »
F) Les élus locaux
Les résultats de leurs entretiens seront relatés dans le chapitre suivant, les
thématiques abordées étant plutôt du domaine de la négociation. Cependant, le maire du
secteur étudié, ancien chef d’établissement (collège) est tout à fait attentif à l’éventualité
de la création d’un CMS. Il pense que ce projet serait « un réel service pour les
enseignants, les élèves et leurs parents » Il envisage par ailleurs de regrouper différents
services autour de l’enfance sous un même toit qui pourrait accueillir la santé scolaire.
Chantal LECOMTE-MERVELLET - Etude professionnelle - ENSP - Filière MEN – 2005
4 ERGONOMIE ET REFERENTIEL DE QUALITE
4.1 Les normes en ergonomie
Comme tout lieu de consultation médicale, le CMS doit se conformer à des
exigences en matière de sécurité, de confort, d’accessibilité, de confidentialité. De plus,
destiné à être un lieu d’exercice de santé publique, il se doit d’être un lieu ressource pour
trouver réponses à d’éventuelles questions concernant la santé physique ou psychique
des élèves. Le « Guide technique en ergonomie scolaire et éducative »8 édité par le
centre régional de documentation pédagogique de Lorraine est un document de référence
précieux pour établir un cahier des charges : Celui-ci devra préciser les exigences dans
les domaines concernant :
4.1.1 L’implantation
Concernant le lieu d’implantation des CMS, différentes possibilités peuvent s’offrir : Un
CMS peut fonctionner :
- Dans un bâtiment accueillant d’autres services médico-sociaux (centre médico-
social, centre socioculturel, centre médico-sportif, médecine du travail, centre médico
psychologique)
- Dans un bâtiment accueillant plusieurs services municipaux (urbanisme, crèche
municipale, etc.)
- Dans un établissement scolaire (école, collège ou lycée)
- Dans un bâtiment accueillant d’autres acteurs de l’Education Nationale (Réseau
d’aide à la scolarité des élèves en difficulté en particulier)
Tous les services accueillis sous le même toit n’ont pas toujours des locaux
propres : Il faut alors établir un planning d’occupation de ces locaux après concertation
des différents utilisateurs.
Lorsque le CMS est implanté dans un EPLE, les différents locaux mis à disposition
varient en fonction de l’importance de l’établissement et de sa date de construction : Ce
peut être une seule pièce avec un couloir, voire la cour de récréation pour salle
d’attente…La plupart des collèges et des lycées mettent à disposition des locaux plus
vastes : Cependant, l’activité du CMS et l’activité de l’infirmerie de l’établissement sont
8 APTEL E., AMBARD M.F., MERGEL B.:Guide technique en économie scolaire et éducative.
Edition du CRDP
Chantal LECOMTE-MERVELLET - Etude professionnelle - ENSP - Filière MEN – 2005
souvent mal différentiées. A partir de ces constatations, on peut émettre les
recommandations suivantes :
- Il est intéressant qu’un CMS se trouve à proximité d’un maximum d’établissements
scolaires
- Dans les zones rurales à population dispersée, il paraît souhaitable que le CMS
soit à proximité d’autres services (sociaux par exemple)
- Dans les zones urbaines, on peut envisager de regrouper sous un même toit,
CMS, service de protection maternelle et infantile, intersecteur de pédopsychiatrie,
et organiser ainsi des Maisons de l’Enfant
- Dans les collèges et les lycées, il est impératif que la configuration des lieux
permette de bien différencier l’activité CMS, qui est commune à tous les
établissements du secteur, et l’activité infirmerie, propre à l’établissement
accueillant. Chaque lieu d’activité doit être autonome. Il est donc nécessaire
d’organiser deux accès distincts et bien indiqués, d’installer deux lignes
téléphoniques distinctes, et d’organiser deux lieux d’attente différents.
Sur un plan plus général, un parking de stationnement réservé au centre sera le
bienvenu.
Il est préférable que le CMS soit installé en rez de chaussée ou à un étage
desservi par un ascenseur.
Ces recommandations sont à adapter bien sûr aux particularités des différents
secteurs et à l’activité propre des CMS.
4.1.2 L’architecture
Les locaux seront situés de préférence au rez de chaussée avec accès aménagé
pour les handicapés (rampe d’accès, portes d’accès d’au moins 1,20 mètre de
large).
A) Organisation des locaux : Le CMS devra comprendre plusieurs salles :
o une salle d’attente de 24 m2
o une salle d’examen où seront pratiqués les examens biométriques, les
dépistages auditifs et visuels (24m2)
o un bureau médical de 18m2
o un bureau pour l’infirmière de 18m2
o un secrétariat de 24m2
o Un WC pour les élèves, un WC pour les personnes handicapées, un WC
pour le personnel.
Chantal LECOMTE-MERVELLET - Etude professionnelle - ENSP - Filière MEN – 2005
B) Revêtement : les murs des sanitaires seront lessivables. Pour les autres salles,
une peinture satinée aux murs et une peinture mate aux plafonds est
recommandée. Les couleurs des peintures seront claires de préférence.
C) Vitrerie : à 2m au-dessus du sol, la pose de vitrages translucides et de stores
rigides pour la protection solaire sera envisagée.
D) Sols : un revêtement en plastique (U3P2E2C0) ou un sol carrelé est préconisé.
E) Bruit : une isolation phonique correcte est indispensable pour le respect de la
confidentialité ; une attention particulière doit être apportée aux joints des portes.
De plus, dans la salle où seront pratiqués les tests audio métriques, il faudra
veiller bien sûr au bon isolement sonore.
F) Eclairage : l’éclairage naturel devra être occultable. L’éclairage artificiel,
incandescent ou fluorescent, sera de 400 lux
G) Handicap : les locaux devront être conformes aux normes d’accessibilité, rampe
d’accès, largeur des portes, sanitaires.
H) Hygiène : les locaux devront être nettoyés tous les jours ainsi que les sanitaires
(WC lavabos et poignées de portes) Du savon liquide et des essuie-main jetables
seront mis à disposition des personnes.
I) Chauffage : il sera adapté à une activité de consultation, 19° dans les locaux, 22°
dans le bureau de l’infirmière et du médecin.
4.1.3 L’équipement mobilier :
Concernant l’équipement de la salle d’examen et du bureau du médecin, il
conviendra de se référer au « Protocole national sur l’organisation des soins et des
urgences dans les écoles et les établissements publics locaux d’enseignements 9»
A) La salle d’attente :
Ce doit être un lieu confortable et accueillant, équipé de chaises en nombre
suffisant. Des rayonnages proposant des revues adaptées aux différents âges, des
dépliants à visée éducative ainsi que des affichages renouvelés régulièrement en
9 BO HS n° 1 du 6 janvier 2000
Chantal LECOMTE-MERVELLET - Etude professionnelle - ENSP - Filière MEN – 2005
fonction des campagnes de prévention (comme en diffusent les comités
départementaux et régionaux d’éducation pour la santé ) seront les bienvenus. Un coin
jeux avec un mobilier adapté aux plus petits permettra de rendre l’attente plus
agréable, notamment pour les parents qui viennent souvent accompagnés des cadets
pour un bilan de 6 ans par exemple… Des informations sur le service de promotion de
la santé en faveur des élèves, sur les différents services partenaires (centre médico
psychologique, protection maternelle et infantile, planning familial, coordonnées du
service national d’accueil téléphonique pour l’enfance maltraitée ) seront proposées et
mises à jour.
B) La salle d’examen :
Elle devra comporter au moins 6m dans sa plus grande dimension afin de
pouvoir y effectuer le dépistage visuel dans des conditions satisfaisantes.
L’équipement mobilier comprendra :
• une paillasse (0,60m /.1m75) avec un revêtement de surface lavable, inerte au
feu et aux acides, un évier à commande manuelle, avec arrivée d’eau chaude
et froide et avec régulation thermique.
• un réfrigérateur
• deux chaises et un petit bureau
• Matériel de dépistage : Echelle de Monnoyer ou Stycar Vision test, Cadet,
scolatest, Pigassou, Sheridan, E de Snellen, test stéréoscopique de Lang,
Ichihara, audi vérificateur, stéthoscope et tensiomètre.
C) Le bureau médical
L’équipement mobilier de ce bureau devra comporter :
• une table d’examen avec marchepied
• un bureau avec fauteuil ou chaise pivotante et deux chaises
• un classeur fermant à clef et une armoire
• un point d’eau avec savon liquide et essuie -main jetable
• un poste téléphonique avec sortie directe
• un équipement informatique : ordinateur, accès Internet, imprimante et scanner
D) Le secrétariat
Seront mis à disposition :
• un bureau suffisamment grand avec deux chaises
• des armoires contenant des dossiers, fermant à clef
Chantal LECOMTE-MERVELLET - Etude professionnelle - ENSP - Filière MEN – 2005
• un équipement informatique : ordinateur, imprimante, scanner et accès Internet
• un téléphone fax et répondeur avec sortie directe.
4.2 Identification des critères de qualité
Une évaluation des pratiques professionnelles n’a de sens que si elle s’inscrit dans
une démarche d’amélioration des pratiques et de la qualité de la prise en charge des
patients. Développer une culture de la qualité dans le domaine de la santé doit être une
de nos préoccupations ceci dans le sens du Décret n° 99-1130 du 28 décembre
199910relatif à l’évaluation des pratiques professionnelles et à l’évaluation des dépenses
médicales.
L’analyse des entretiens des usagers et des professionnels permettra de retenir
des exigences de qualité qui seront traduites en critères d’évaluation, traductions
concrètes et observables de la pratique évaluée.
De plus, ces critères devront être conformes aux normes citées, qu’elles soient
réglementaires ou ergonomiques et répondre aux exigences particulières des missions
des MEN et des infirmières. Enfin, ils devront tenir compte des particularités
géographiques et économiques du secteur.
D’après les différents résultats, un centre médico scolaire doit répondre aux
objectifs et satisfaire des exigences de qualité en ce qui concerne
v Sa proximité : Un CMS doit être implanté au cœur du secteur d’intervention du
médecin et de l’infirmière qu’il fonctionne au sein d’un EPLE ou dans un local
communal. Il est impératif que ce soit une structure indépendante.
v son accessibilité : L’accès doit être aisé pour tous les usagers et les
professionnels.
v sa configuration architecturale: Pour le confort des professionnels comme des
usagers, le CMS doit répondre aux normes conseillées en matière d’ergonomie,
de sécurité.
v sa confidentialité : Elle doit être assurée, aussi bien en ce qui concerne le
déroulement des consultations que le stockage et la gestion des dossiers
médicaux.
v son identité : Le CMS doit être facilement identifiable par les usagers,
professionnels de santé et partenaires de l’Education Nationale.
10 MINISTERE DE L’EMPLOI ET DE LA SOLIDARITE, - Décret n° 99-1130 du 28 décembre 1999
journal officiel du 29 décembre 1999 p 19 594.
Chantal LECOMTE-MERVELLET - Etude professionnelle - ENSP - Filière MEN – 2005
v son utilisation : Le CMS est un lieu où le médecin et l’infirmière de l’Education
Nationale doivent pouvoir effectuer leurs missions de prévention individuelle et
collective dans les meilleures conditions.
v son organisation: Le CMS doit faciliter les pratiques professionnelles en
permettant une gestion efficace et optimale des appels téléphoniques et des
dossiers dans l’intérêt des usagers.
4.3 Elaboration d’un référentiel
L’ensemble des critères ainsi défini peut permettre l’élaboration d’un référentiel.
Celui ci pourra être mis à jour régulièrement, en fonction des textes réglementaires et de
l’évolution de nos missions. Il repose sur une évaluation collective, les questions qui le
composent s’adresseront donc aux différents acteurs consultés. A chaque critère de
qualité ou référence correspondront plusieurs questions simples, s’adressant soit aux
professionnels, soit aux usagers. Ces questions seront énoncées sur un mode affirmatif
Elles constituent des critères d’évaluation objectivables, correspondant aux objectifs et
aux exigences de qualité évalués. Ce référentiel sera donc un outil d’appréciation
interne et externe du service rendu par la nouvelle structure.
v Référence 1 : La proximité :
crit 1 : Le CMS est situé dans le secteur d’intervention du médecin et de l’infirmière
crit 2 : Le CMS est proche géographiquement d’un maximum d’établissements scolaires
crit x :« Le petit plus… »
v Référence 2 : L’accessibilité :
crit 1 : L’adresse et les coordonnées du CMS sont clairement libellées et diffusées
(annuaire téléphonique)
crit 2 : L’accès du CMS est indiqué (signalisation, pancarte)
crit 3 : Le CMS est situé en rez de chaussée ou accessible par un ascenseur le cas
échéant
crit 4 : Un parking est à disposition ( ou facilité de stationnement)
crit 5 : Les règles de permanence sont bien établies (heures d’ouvertures, permanence
téléphonique)
crit x :« le petit plus… »
v Référence 3 : La configuration architecturale :
crit 1 :Le CMS est une structure indépendante avec une entrée particulière
crit 2 : Le CMS dispose d’une salle d’attente, d’un secrétariat, d’un bureau médical et
d’une salle d’examen conformes aux normes ergonomiques énoncées
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crit 3 : Le CMS dispose d’installations sanitaires conformes aux normes ergonomiques
énoncées
crit x : « Le petit plus… »
v Référence 4 : La confidentialité
crit 1 : La confidentialité est assurée dans le déroulement des consultations
crit 2 : Les règles de circulation des dossiers et des informations médicales sont bien
définies dans le respect de la confidentialité (armoires fermant à clé, règles d’accès)
crit 3 : Les règles de confidentialité sont assurées au niveau de la réception, de la
diffusion, et de l’envoi du courrier
crit x : « le petit plus… »
v Référence 5 : L’identification
crit 1 : Les coordonnées, les heures d’ouverture et les permanences téléphoniques sont
diffusées régulièrement auprès des professionnels et du public concerné
crit 2 : Le CMS dispose d’une ligne téléphonique particulière clairement indiquée dans
l’annuaire téléphonique
crit x : « Le petit plus… »
v Référence 6 : L’utilisation
crit 1 : Le CMS est un local fonctionnel adapté aux missions de l’infirmière
crit 2 : Le CMS est un local fonctionnel adapté aux missions du médecin
v Référence 7 : l’organisation
crit 1 : L’organisation du CMS facilite les pratiques professionnelles du médecin et de
l’infirmière
crit 2 : L’organisation du CMS permet une meilleure gestion sécurisée des dossiers
crit 3 : Le CMS diminue les déplacements inutiles et permet un gain de temps
crit x : « Le petit plus »
5 DISCUSSION ET PROPOSITIONS
5.1 Une situation inadaptée ou inacceptable ?
L’observation de la situation, si elle avait pour objectif opérationnel d’établir un état
des lieux, ne peut que prêter à réflexion sur les conditions dans lesquelles nous exerçons
notre profession. En particulier, on peut s’interroger sur la notion de respect : respect de
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notre déontologie et de notre corps professionnel, respect des usagers, et respect des
autres professions.
5.1.1 Respect de la déontologie médicale et de notre corps professionnel
A) Respecter notre déontologie :
Conformément au code de déontologie médicale (décret n° 95-1000 du 6
septembre 1995) « Le médecin, au service de l’individu et de la santé publique, exerce sa
mission dans le respect de la vie humaine, de la personne et de sa dignité (art 2) »
« Le médecin doit disposer au lieu de son exercice professionnel, d’une installation
convenable, de locaux adéquats pour permettre le respect du secret professionnel et de
moyens techniques suffisants en rapport avec la nature des actes qu’il pratique ou de la
population qu’il prend en charge … Il ne doit pas exercer sa profession dans des
conditions qui puissent compromettre la qualité des actes médicaux… (art 71) »
De plus, il est précisé dans l’article 73 que « Le médecin doit protéger contre
toute indiscrétion les documents médicaux concernant les personnes qu’il a soignées
ou examinées, quels que soient le contenu et le support de ces documents »
Enfin « Le fait pour un médecin d’être lié dans son exercice professionnel par un
contrat ou un statut à une administration, une collectivité ou tout autre organisme
public ou privé n’enlève rien à ses devoirs professionnels…(art 95) »
Notre déontologie n’est elle pas bafouée lorsque nous acceptons de telles
conditions d’exercice ? L’adaptabilité dont nous faisons preuve quotidiennement ne ternit
elle pas à terme l’image de notre corps professionnel ? Nous sommes médecins au
service de l’Education Nationale, mais notre indépendance professionnelle ne saurait être
remise en cause. Nous avons l’obligation de respecter notre déontologie.
Trop souvent encore, une image de précarité est attribuée au médecin de
l’Education Nationale. Evitons de l’entretenir en nous contentant de conditions d’exercice
non acceptables. Nous avons choisi d’être MEN parce que nous aimons ce métier :
donnons nous des moyens d’exercice à la hauteur de nos missions.
B) Mettre en valeur nos missions
L’action correctrice du dysfonctionnement s’inscrit dans un dynamisme de mise en
valeur de nos missions au niveau de l’institution Education Nationale et du système de
santé.
Ø D’après l’audit du SPSFE et du service social réalisé en 1997(ROUSSEAU et
COMITI), le SPSFE est « un des plus importants services de prévention
français ». En effet, le bilan de 6 ans est un acte de prévention qui s’adresse à
tous les enfants selon le code de Santé Publique. Tout à fait spécifique,totalement
gratuit, c’est le premier acte préventif proposé à toute la population. Il requiert une
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qualification certaine du MEN, résultat d’un effort de formation. Travailler dans
l’ombre ne favorise pas la lisibilité de notre identité d’expert médical, spécialiste de
l’évaluation des déficiences neuro cognitives dans les troubles spécifiques des
langages et des apprentissages scolaires. Il est primordial que le MEN soit repéré
dans sa pratique spécifique. L’existence de CMS fonctionnels favorise ce repérage
et cette reconnaissance.
5.1.2 Respect et droit des usagers
Le droit des usagers et son évolution législative, avec la loi du 4 mars 2002 dite loi
KOUCHNER 11 sont incontournables et s’imposent aux professionnels de santé que sont
les MEN dans le cadre de leur exercice au sein des CMS. L’analyse complète de cette loi
sort du cadre de cette étude. Cependant, le souci de la qualité du système de santé y est
omni présent et implique une remise en question des pratiques actuelles.
Ø Le CMS : lieu de confidentialité
Le titre 2 précise (art.L 1110-4) le droit des usagers au respect de la vie privée et
du secret des information. La confidentialité de la visite et la sécurité de la
transmission et du stockage des dossiers font partie du droit des usagers.
De même pour la qualité de l’accueil et de la prise en charge, développées dans le
titre 2 (art. 13)
Ø Le CMS, plaque tournante d’un réseau de coordination et d’accès aux soins et à la
prévention
Le titre 3 relatif à la qualité du système de santé, dans le chapitre sur la politique
de prévention, insiste sur la mise en place de réseau favorisant l’accès aux soins, la
coordination, la continuité ou l’interdisciplinarité des prises en charge sanitaires. Ces
réseaux assurent une prise en charge adaptée aux besoins de la personne tant sur le
plan de l’éducation à la santé, de la prévention, du diagnostic que des soins.
Le MEN travaille au sein d’un réseau multi partenarial qu’il a du créer et
organiser dans les différents secteurs où il est amené à exercer. Son identification par
ses différents partenaires nécessite des moyens : le CMS est ainsi un lieu
stratégique, plaque tournante de ce réseau au service des élèves et des familles.
5.1.3 Et le respect des autres professions ?
Nous sommes au service de l’Education Nationale certes, mais il est fondamental
de préserver notre identité et notre spécificité médicale. Restons médecins, dans le souci
11 LOI n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative au droit des malades et à la qualité du système de
santé J.O. n° 54 du 5 mars 2002
Chantal LECOMTE-MERVELLET - Etude professionnelle - ENSP - Filière MEN – 2005
du respect des spécificités des autres professionnels. Il est primordial que les missions et
les tâches de chacun soit bien définies : que le médecin soit soulagé de secrétariat,
dépistage infirmier etc.… pour mieux se consacrer aux domaines où il est compétent et
pour lesquels il a été formé.
Par ailleurs, le secret professionnel n’est pas l’apanage des seuls médecins, mais
s’impose à tous, secrétaires et infirmières12. Le CMS doit répondre à des exigences de
confidentialité pour tout le personnel qui y est rattaché.
Pour ce faire, une meilleure organisation du travail est nécessaire. Regrouper au
maximum les activités médicales au sein de locaux fonctionnels et adaptés, dotés de
secrétaires en nombre suffisant, et correctement équipés et répartis sur l’ensemble du
territoire, c’est, au-delà d’une revendication syndicale, une nécessité pour l’avenir de
notre profession.
5.1.4 L’accès à la prévention et aux soins
La santé scolaire est une médecine de proximité. Intervenants dans l’école, nous
sommes pour les élèves, les acteurs de santé les plus proches et les plus atteignables.
Ce travail de proximité risque d’être de plus en plus compromis, vu l’étendue des secteurs
qui nous sont confiés. La disponibilité du MEN pourrait être améliorée si des structures
plus fonctionnelles étaient mises à sa disposition. Cet accès à la prévention et aux soins,
en particulier pour les personnes en situation précaire doit faire partie de nos
préoccupations. 13
La politique actuelle de décentralisation pourrait s’appliquer à nos CMS, qui, dans
les dernières décennies, ont été plus ou moins abandonnés ou regroupés en centres plus
importants mais moins atteignables.
5.2 La négociation : Le référentiel, une aide à la décision.
Le référentiel débouche sur des propositions d’amélioration, à partir de l’analyse
des résultats et des mesures d’écart entre les pratiques réelles et les pratiques attendues.
Ces pistes d’amélioration vont entraîner un plan d’action correctrice dont la
première étape sera une phase de négociation avec les décideurs, à savoir les
représentants de la commune de Raon l’Etape, qui doit assurer la gestion financière du
CMS selon la réglementation, et l’Inspecteur d’Académie directeur des services
départementaux de l’Education Nationale. Cette négociation va donc comporter des
12 NOUVEAU CODE PENAL FRANÇAIS : Loi n° 92-683 du 22 juillet 1992 relative au secret
professionnel. 13 Circulaire DGS/SP2 n° 99110 du 23 février 1999 relative à la mise en place de programmes
régionaux d’accès à la prévention et aux soins pour les personnes en situation de précarité.
Chantal LECOMTE-MERVELLET - Etude professionnelle - ENSP - Filière MEN – 2005
éléments non discutables, représentés par les données réglementaires, et une partie
discutable pour laquelle l’argumentation s’appuyant sur le référentiel va jouer un rôle
primordial. En effet, de la prise en compte des critères de qualités identifiés dépendra
l’amélioration du service rendu au public.
5.2.1 Rôle du MEN de secteur dans la négociation
Ne pouvant prendre part directement à la décision, le MEN du secteur concerné, auteur
de cette étude se positionnera dans son rôle de conseiller technique et d’expert dans le
processus de décision en transmettant un état des lieux circonstancié et des
recommandations ou préconisations argumentées aux décideurs.
5.2.2 La négociation
devra apporter des réponses positives aux différentes questions du référentiel en
reprenant point par point les différents critères de qualité. On pourra envisager, pour
certains, une marge de discussion :
Ø La réglementation est très ancienne : Nos missions ont considérablement évolué
depuis 1946, ainsi que le matériel utilisé : Le terme « fourniture de bureau » est-il
applicable à l’équipement informatique ? L’hygiène scolaire dont il est question dans
ces textes de référence correspond-elle vraiment à la mission de promotion de la
santé actuelle ? La commune doit-elle pourvoir seule à de tels investissements ?
Quelle peut être la participation de l’Education Nationale ?
Ø Le canton de Raon va devoir supporter des dépenses pour une structure dont vont
bénéficier les élèves des communes avoisinantes : Certaines de ces communes sont
plus « riches » (par exemple, Etival Clairefontaine grâce à ses papeteries) Cet état de
fait sera certainement évoqué… Une contribution financière au prorata des élèves
peut-elle être demandée à ces communes ?
Ø La proximité, l’accessibilité, la confidentialité sont par contre des valeurs pour
certaines déontologiques, non négociables, puisqu’elles ne sont pas actuellement
respectées, et qu’elles sont la cause du dysfonctionnement actuel. Le respect de notre
déontologie est fondamental et ne saurait être remis en cause.
Un premier entretien a déjà eu lieu avec le maire de Raon l’Etape : Tout à fait
attentif à la demande et à l’exposé de la situation argumenté par les entretiens précédents
auprès des professionnels et usagers, il s’est montré très réceptif, en tant qu’élu et ancien
chef d’établissement. Il se propose d’explorer plusieurs pistes d’implantation : Dans les
locaux du LP, dans un local dont le conseil général va se porter acquéreur pour y
concentrer les services « petite enfance » ou encore dans un bâtiment communal en
cours de rénovation.
Chantal LECOMTE-MERVELLET - Etude professionnelle - ENSP - Filière MEN – 2005
Le maire et conseiller général de Raon pense que la Santé Scolaire a « toute sa
place dans la cité en temps que médecine de prévention, de dépistage, et de conseil
auprès des élèves et de leurs familles »
Le chef d’établissement (proviseur du LP) concerné par une éventuelle
implantation du CMS a été également interrogé. Il n’est pas défavorable à cette
éventualité, car les locaux dont il dispose sont spacieux. Par contre, il ne supportera
aucun frais et sera attentif à la clarté de la convention établie avec la mairie : « Je pense
que cela favorisera les liaisons entre mon établissement et le service de Santé Scolaire,
mais je tiens à ce que l’infirmière de l’établissement reste en dehors de cette structure et
ne soit pas perturbée dans son travail »
5.3 Nécessité d’une évaluation
Le service rendu et l’utilisation du CMS devront être à la hauteur des moyens
financiers engagés. On devra donc s’engager vis-à-vis des décideurs à faire des
évaluations régulières du fonctionnement des nouveaux locaux. Le référentiel proposé
pourra être un outil d’évaluation simple de l’organisation interne du nouveau CMS après
un certain délai de fonctionnement.
Il sera également nécessaire d’évaluer le coût humain que représente la
réalisation de ce projet. Pour des personnes ancrées dans leurs habitudes, les remises en
question sont parfois douloureuses et l’évaluation des bénéfices permettra la poursuite
des efforts entrepris.
5.4 D’autres pistes de solution ?
Les propositions d’amélioration exposées dans cette étude n’ont pas la prétention
d’être les seules envisageables. Elles pourraient faire partie d’un projet plus vaste de
développement du plateau technique qui devrait être mis à notre disposition.
Ø En particulier, l’accès internet est à l’heure actuelle très peu développé.
Dans le département des Vosges, un site départemental vient d’être créé
et va considérablement faciliter la diffusion de nos coordonnées et
améliorer la communication entre CMS.
Ø La création du traitement automatisé d’informations nominatives lorsqu’il
sera opérationnel et appliqué devrait simplifier et sécuriser14
considérablement la gestion des dossiers
14 Arrêté du 10-09-2001, BO n° 38 du 18-10-2002, ministère de l’Education nationale : Création
d’un traitement automatisé d’information nommé MEDSI
Chantal LECOMTE-MERVELLET - Etude professionnelle - ENSP - Filière MEN – 2005
CONCLUSION
Les CMS d’aujourd’hui sont les témoins de l’histoire de la Santé Scolaire. Ils en
sont même trop souvent les vestiges ! L’hygiène scolaire, tout à fait adaptée au contexte
de l’après guerre et présente encore dans les esprits, a rempli sa mission. Les locaux qui
lui étaient consacrés ne sont plus adaptés à nos missions actuelles et il est souhaitable
que la législation à ce sujet soit revue !
A l’heure de conclure cette étude, les perspectives professionnelles des MEN sont
à nouveau en pleine évolution avec le projet de loi d’orientation de janvier 2005.
L’exercice prioritaire à l’école primaire et en zone d’éducation prioritaire sous-entendent
une réorganisation des secteurs géographiques d’intervention. Le MEN devra être
responsable d’une équipe technique qu’il devra organiser en fonction des moyens
existants, pour répondre au mieux aux besoins du secteur. Pour répondre à cette
nécessité, le MEN devra optimiser les ressources et les moyens, pour construire un vrai
réseau, s’appuyer sur ses partenaires, se faire connaître et se positionner en tant que
référent santé de la communauté éducative. La maîtrise et l’utilisation des
technologies nouvelles, la gestion du matériel et des moyens impliquent la mise en
place de plateaux techniques adaptés au sein de Centres Médico-Scolaires
organisés pour faciliter nos missions.
Le MEN doit évoluer dans son métier, et passer de clinicien à médecin de Santé
publique. S’adapter, définir des stratégies capables de répondre aux besoins de la
population secteur où il exerce, devenir pilote d’un programme de santé, ce sont des
perspectives qui nécessitent la mise en place de moyens de qualité.
Ces perspectives d’évolution peuvent devenir une chance pour notre corps
professionnel si nous savons nous inscrire dans une démarche de progrès et de
qualité, source de motivation et de dynamisation. Le plan qualité que constitue un
référentiel, ne représente pas un remède miracle mais peut ouvrir la voie à une réflexion
concertée et contribuer à une meilleure lisibilité de notre profession trop souvent laissée
dans l’ombre.
Chantal LECOMTE-MERVELLET - Etude professionnelle - ENSP - Filière MEN – 2005
Bibliographie
TEXTES LEGISLATIFS ET REGLEMENTAIRES
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MINISTERE DE L’EDUCATION NATIONALE, MINISTERE DE L’INTERIEUR,
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LES OUVRAGES IMPRIMES
AGENCE NATIONALE D’ACCREDITATION ET D’EVALUATION EN SANTE
Préparer et conduire votre démarche d’accréditation, guide pratique .Publication
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AGENCE NATIONALE D’ACCREDITATION ET D’EVALUATION EN SANTE Les
coûts de la qualité et de la non-qualité des soins dans les établissements de santé
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Liste des annexes
ANNEXE 1 : Carte des secteurs des MEN du département des Vosges
ANNEXE 2 : Liste des CMS du Département des Vosges. 1947
ANNEXE 3 : Modèle de convention concernant un CMS implanté dans un EPLE
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