Local de Risco:

Actividade:

Morada

Superfcie

Seguro Patrimoniais

Proposta de Seguro

Allianz PME's30

1 - 1

2/20

13 (1

/2)

Tomador do Seguro

Dados Gerais:

Nova Alterao

Fraccionamento: Forma de cobrana:

Forma de Pagamento

Agente DACB

Credor Locador

Autorizao de Dbito em Conta

Data de nascimento/Constituio

Nome

Morada

E-mail

Documento identificao

NIF

NIF

Telefone

Telefone

Ano de construo

Proximidade do mar:

Proximidade de rios e ribeiras:

Telemvel

Telemvel

Nmero

Nmero

Fax

Fax

Sexo

Sexo

N filhos

Cdigo postal Localidade

Localidade

Concelho

Concelho

-

Estado civil/Forma social

Estado civil/Forma social

Data de incio (00h00 do dia):

Aplice

Substitui a aplice:Mediador Nmero empregado

Durao: Anual, renovvel Temporrio, com termo s 24h00 do dia

Escritrio comercial

Nome

Cdigo postal

Cdigo postal

Localidade

Localidade

Concelho

Concelho

-

-

Morada

omitsrpmeNomitsrpmeodetnatnoM oclaBocnaB

Companhia de Seguros Allianz Portugal, S.A. . Rua Andrade Corvo, 32 . 1069 - 014 Lisboa . C. Social 39.545.400 . C.R.C. Lisboa 2 977 . P. Coletiva 500 069 514 Telefone +351 213 165 300 . Telefax +351 213 165 570 . e-mail: info@allianz.pt . Internet: www.allianz.pt

Sim

Sim

No existem ou ocupam menos de 15%

Carpintaria

m2

No

No

Ausncia sinistros nos ltimos 10 anos? Sim No

Distncia superior a 200m?

Distncia superior a 250m?

Sim

Sim

No

No

Cota superior a 15m?

Cota superior ou igual a 10m?

Embalagem

Ocupam entre 15% e 25% Ocupam mais de 25%

SoldaduraPlstico Pintura/Envernizamento Vrios

Profisso/Atividade

Segurado (se diferente do Tomador do Seguro)

Nome

Morada

Cdigo postal -

E-mail

Data de nascimento/Constituio

N filhos Documento identificao

Profisso/Atividade

CAE

CAE

Descrio

Categoria

Sees complementares:

Tipo:

N. de empregados

Anualnica Semestral Trimestral

Entidade Bancria IBAN

Allianz PME's

Construo:

Estrutura:

Remate:

Cobertura:

Tetos Falsos/Divisrias Interiores:

Altura:

Meios de Proteo:

Meios de Proteo contra Incndios:

Meios de Preveno contra Incndios:

Preveno contra Roubo:

Tipo de Vigilncia:

Modalidade de Contratao:

Superior a 90% incombustvel: ladrilho, bloco de beto, alvenaria, chapa metlica, painel sandwich (l de rocha; fibra de vidro)

Superior a 90% incombustvel: Telha cermica, ardsia, fibrocimento, chapa metlica, painel sandwich (l de rocha; fibra de vidro)

Menos de 10 pisos

Extintores

Bombeiros a menos de 15 km

Todos os locais de fcil acesso protegidos

No tem vigilncia

Vigilncia permanente 24 horas por dia, 365 dias por ano

Riscos Nomeados

301

- 12/

2013

(2/2

)

Superior a 90% de beto, alvenaria ou em metal protegido

Superior a 10% em madeira ou metal sem proteo

Superior a 10% combustvel: painel sandwich (poliuretano; poliestireno)

Superior a 10% combustvel: painel sandwich (poliuretano; poliestireno)

Incombustveis (l de rocha; fibra de vidro; gesso; alumnio; ladrilho; beto) ou inexistentes

Inferior ou igual a 10% combustvel: painel sandwich (poliuretano; poliestireno), madeira, aglomerados, PVC, policarbonatos, espumas projetadas

Superior a 10% combustvel: painel sandwich (poliuretano, poliestireno), madeira, aglomerados, PVC, policarbonatos, espumas projetadas

10 pisos ou mais

Bocas de Incndio Armadas

Deteo automtica de incndios

Proteo electrnica exterior

Ligao a central de alarme

Todos os Riscos

Bocas de Incndio Outro, especifique

Sistema de aspirao central

Proteo electrnica interior

Segurana prpria

3 turnos de trabalho

Sprinklers

Tratamento dos Dados Pessoais Informatizados - Lei 67/98, de 26 de Outubro: Os dados recolhidos sero processados e armazenados informaticamente e destinam-se utilizao nas relaes contratuais com a Allianz Portugal e seus Subcontratados. O Proponente poder ter acesso informao que lhe diga respeito, solicitando a sua correco, aditamento ou eliminao, mediante contacto direto ou por escrito, junto da Allianz Portugal. A Allianz Portugal poder proceder recolha de dados pessoais complementares junto de Organismos Pblicos, empresas especializadas e outras unidades econmicas, tendo em vista a confirmao ou complemento dos elementos recolhidos, necessrios gesto da relao contratual. A consulta dos dados pessoais poder ser disponibilizada, sob regime de absoluta confidencialidade, a outras Empresas em relao de Grupo, desde que o fim seja compatvel com a finalidade da recolha dos mesmos.

Regime legal aplicvel aos Prmios (Decreto-Lei n 72/2008, de 16/Abril): A cobertura dos riscos depende do prvio pagamento do prmio. A falta de pagamento do prmio ou frao, na data devida, impede a prorrogao do contrato e implica a resoluo automtica nessa mesma data. A falta de pagamento de um prmio de mon-tante varivel ou de um prmio adicional resultante de uma modificao do contrato fundada num agravamento superveniente do risco, tambm implica a sua resoluo automtica. O no pagamento, at data do vencimento, de um prmio adicional resultante de uma modificao contratual, determina a ineficcia da alterao, subsis-tindo o contrato com o mbito e nas condies que vigoravam antes da pretendida modificao, a menos que tal se revele impossvel, caso em que se considera resolvido na data do vencimento do prmio no pago.

O Tomador do Seguro/Segurado, ao assinar esta proposta, garante ter declarado com exatido todas as circunstncias do seu conhecimento e relevantes para a apreciao do risco pela Allianz Portugal, independentemente de lhe serem questionadas no presente documento e declara nada ter omitido que possa induzir a Seguradora em erro na apreciao do risco proposto, ainda que esta tenha sido preenchida por terceiros e por si apenas assinada. Aceita que a Allianz Portugal, nos termos legais, invoque a anulao do contrato, em caso de incumprimento doloso, com possibilidade de reteno dos prmios pagos; ou que, em caso de incumprimento negligente, possa optar entre propor a consequente alterao do contrato e do respetivo prmio, ou fazer cessar o contrato, demonstrando que em caso nenhum cobre os riscos relacionados com o risco omitido ou declarado inexatamente. A Allianz Portugal apreciar a presente proposta, podendo aceit-la ou recus-la. A sua aceitao far-se- sempre de forma escrita, definindo garantias, seus limites e franquias.O Tomador do Seguro/Segurado declara tambm que lhe foram dadas a conhecer todas as condies que regulam este Contrato de Seguro.

Tomador do Seguro Segurado

Data

O presente risco est ou esteve seguro?

A Aplice foi ou vai ser anulada?

Existem dbitos por falta de pagamento? Foi reclamado por terceiros qualquer sinistro nos ltimos 5 anos?

Especifique data, causas, danos e valores de indemnizao

Antecedentes do Risco:

Sim, qual a Seguradora?

Sim, data

Sim Sim

No

No

No No

Qual o motivo?

Aplice

Tipo indexada com base no ndice trimestral do Instituto de Seguros de Portugal:

Tipo convencionada:

Actualizao de Capitais:

Contedo

Contedo

%

Co-seguro:

O restante capital fica a cargo das seguintes Companhias:

Valor total a segurar

Capital Aplice

parte de A Allianz : Lder Co-seguradora

Imvel

Imvel

%

Que medidas foram tomadas para corrigir as suas causas?