dingennian I-Imiah Nasional PVMDQ- wDoMer Gigai Arbak

Indonesia

PENATALAKSANAAN MOUTH PREPARATIONPADA ANAK DENGAN KELAINAN JANTUNG

BAWAAN NON SIANOTIK TIPE DAP(DUKTUSARTERIOSUS PERSISTEN)

DI BAWAH ANESTESI UMUM

Iskandar Biantoro, Syarief Hidayat,Willyznti Suwondo dan Kirana L. Gunawan

Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Padjadjaran

ABSTRAKPenyakit jantung Bawaan (PJB) merupakan kelainan bawaan

yang ditandai abnormalitas struktur jantung dan dikelompokkan menjaditipe sianotik dan asianotik. Tipe Duktus Arteriosus Persisten (DAP)merupakan kelainan jantung bawan tipe asianotik dengan pirau kiri kekanan, dengan tidak terdapat penutupan duktus arteriosus. Sepertihalnya kelainan jantung kongenital lainnya, komplikasi fatal sering terjadipads DAP antara lain endokarditis infektif/endokarditis bakterialis yangberhubungan erat dengan infeksi gigi. Penatalaksanaan pada bidangkedokteran gigi penting dilakukan untuk mencegah tedadirrya endokarditisbakterialis. Perawatan pads pasien ini meliputi persiapan pra bedah,pemberian obat premedikasi, pemberian obat anestesi umum,penatalaksanaan mouth preparation di bawah anestesi umum danperawatan pasca bedah.

Kata kunci: duktus arteriosus persisten, endokarditis bakterialis,penalaksanaan gigi clan mulut

PENDAHULUANDuktus Arteriosus Persisten (DAP) adalah duktus arteriosus

yang tetap terbuka setelah bayi lahir. Kelainan ini sangat jarangditemukan pada orang dewasa dan sering ditemukan pada bayi yanglahir secara prematur. Bilia oksigenasi darah arteri pasca lahirr tidakmemadai maka penutuparn duktus arteriosus persisten tertunda atautidak terjadi. DAP tidak memberikan gejala, dengan jantung mormalldisertai impuls apikal hiperdinamik. Pada auskultasi terdengar bising

kontinu ( nachinery murmur) yang khas untuk dukes arteriosus di daerahsubklavikila kiri.1

DAP terbagi menjadi tiga bagian, yaitu DAP kecil, DAP seclangdan DAP besar. Penderita DAP beresiko terhadap endokarditisbakterialis oleh karena itu perlu dilindungi terhadap endokarditisbakterialis. Enclokardlitis bakterialis biasanye tejadi pada duktusarteriosus persisten kecil dan jarang pada duktus yang besar.1'Endokardtis bakterialis disebabkan oleh irrfeksi bakteri pada katupjantung atau enclokardium, streptokokus oral seperti S. sarguis danS. mitis merupakan organisme yang paling sering menyebabkanendokardtis bakterialis.2 Dalam bidang kedokteran gigi, endokarditisbakterialis erat kaitannya dengan infeksi gigi. Gigi sering ditemukandalam keadaan buruk akibat gangguan perkemaangan email. Seringpula terdapat hipertrofi gingiva clan lidah menunjukkan gambaran peta(geographic tongue).2 Sebelum perawatan gigi dilakukan, upaya untukrnencegah endokarditis bakterialis adalah dengah pemberian antibiotikprofilaksis.3 Hal ini disebabkan karena pada beberapa obat jantungmengandung gula. Pemberian,fissure sealant pada gigi anak, pemberianfluor, konseling diet dan instruksi pembersihan gigi dan mulut yangbalk dan benar sangat penting dalam meningkatkan kualitas, hiclup anak.6Oleh sebab itu, peranan dokter gigi sangat diperlukan dalam upayapencegahan komplikasi ini .4

Tahapan perawatan yang diberikan dalam kasus ini meliputipersiapan pra bedah, pemberian obat premedikasi, pemberian obatanestesi umum, penatalaksanaan mouth preparation dan perawatanpasca bedah.

TINJAUAN PUSTAKADuktus Arteriosus Persiten (DAP) adalah duktus arteriosus yang

letap terbuka setelah bayi lahir. Kelainan ini merupakan 7% dari seluruhpenyakit jantung bawaan. Kelainan ini sangat jarang ditemukan padaorang dewasa dan sering ditemukan pada bayi yang lahir secara prematur.Bila oksigernasi darah arteri pasca lahir tidak memadai maka penutupanduktus arteriosus persisten tertunda atau tidak terjadi.1,5. DAP biasanyatidak memberikan gejala. Bentuk jantung norrmal/tidak membesardisertai impuls apikal hiperdinamik5. Kadang teraba getaran bising di ri.sela iga II lkiri sternum.1,5 Pada auskultasi terdengar bising kontinu(machinery murmur) yang khas untuk duktus airteriosus di daerahsubklavikula kiri. 1,5 DAP terbagi menjadi tiga bagkian, yaitu DAP kecil,DAP sedang dan DAP besar.1

58 PROSIDING PIN IDGAI 4 PROSIDING PIN IDGAI 4 59

i

Penyakit jantung bawaan dapat diklasifikasikan menjadi duakelompok, yakni penyakii jantung bawaan sianotik dan non sialotik.Jumlah pasien penyakit jantung bawaan non sianotik jauh lebih besardaripada yang sianotik.1 penyakit Jantung Bawaan (PJB) non sianotikmerupakan bagian terbesar dari seluruh penyakit jantung bawaan. sesuaidengan namanya, pada pasien penyakit jantung bawaan non sianotik initidak ditemukan gejala atau tanda sianosis. Ada dua kelompokpenyakit jantung bawaan non sianotik bergantung pada ada tidaknyapirau, yaitu: (1) penyakit jantung bawaan non sianotik dengan pirau kiriike kanan meliputi Defek. Septum Atrium (DSA), Defek SeptumAtrioventrikularis (DSAV), dan Duktus Arteriosus Persisten/DAP; (2)penyakit jantung bawaan non sianotik tanpa pirau yakni StenosisPulmonal (SP), Stenosis Aorta (SA) dan Koarktasio Aorta (KOA).1

Studi di negara maju dan di negara berkembang menunjukkanbahwa insidensi penyakit jantung bawaan berkisar di antara 6-10 per1000 kelahiran hidup, dengan rata-rata 8 per 1000 kelahiran hidup.1,4

Insidensi penyakit jantung bawaan dapat ditetapkan apabila dilakukanpemantauan terhadap populasi yang luas dalam waktu yang cukuplama. 1,3 Hal tersebut amat sukar dilaksanakan di negara berkembang,baik karena alasan biaya, kerja sama masyarakat yang sulit, maupunoleh karena fasilitas dan kemampuan untuk menetapkan diagnosisspesifik yang masih kurang.1,5

Penyebab penyakit jantung bawaan berkaitan dengan kelainanperkembangan embrionik, pada usia lima sampai delapan minggu,jantung dan pembuluh darah besar dibentuk.1,4,7 Gangguanperkembangan dapat disebabkan faktor-faktor prenatal seperti terjadinyaInfeksi pada ibu selama trisemester pertama.2 Agen penyebab lainadalah rubella, influenza atau chicken fox 1 Faktor- faktor prenatal seperti ibuyang menderita diabetes militus dengan ketergantungan insulin Bertafaktor-faktor genetik juga berpengaruh untuk terjadinya perryakit jantungbawaan.1,2 Faktor lingkungan seperti radiasi, gizi ibu yang buiruk,kecanduan obat-obatan terlarang dan alkohol juga mempengaruhiperkembangan embrio. Tanda dan gejala penyakit jantung bawaan padaanak antara lain adanya dyspnea, poorphysical development, decreaseexercise tolerance, recurrent respiratory infections, heart murmur andthrill, cyanosis, squatting, clubbing of fingers and toes, elevated blloodpressure.1,5,8

Duktus Arteriosus Persisten kecil mungkin dapat menutupspontan, akan tetapi berapa persen kemungkinannya sulit dipastiKan.Dengan penatalaksanaan yang adekuat, termasuk terapi medis dan

tindakan bedah bila diperlukan, pasien duktus arteriosus sedang danbesar mempunyai prognosis yang baik. 1,3,5

Endokarditis bakterialis atau Infective Endocardids (1E) adalahInfeksi mikrobial yang terletak di permukaan jantung. Infeksi mikrobialserirg tejadi pada penyakit jantung bawaan atau penyakit defek jantunglainnya. Dulu, IE diklasifikasikan menjadi akut dan subakut, yangdigambarkan berdasarkan cepatnya serangan (rapidtv of onset) danlamanya gejala (duration ofsymploms) tetapi sekarang diklasifikasikanberdasarkan mikroorganisme kausatif (endokarditis streptokokal,endokarditis staphylococcal, endokarditis kandidal) dan tipe katupjantung yang terkena (native valve endocardiitis/NVE prosthetic valveendocarditis/PVE).9 IE merupakan penyakit life-threatening yang dideritalebih dari 15.000 pasien tiap tahunnya di Amerika Serikat, denganangka kematian mendekati 40%. Sebuah studi komunitas di Minnesotamelaporkan insidensi IE ada sekitar 5-7 kasus per 100.000 orang/tahun, sedangkan di Philadelphia rata-rata insidensinya 11,6 kasusper 100.000 orang/tahun. Sekitar 80-90% kasus I E disebabkan olehstreptokokus dan stafilokokus. Variasi yang tejadi tergantung dari tipekatup yang terinfeksi.9 Walaupun mekanisme tejadinya IE tidak dapattdijelaskan secara pasti, tetapi diduga berhubungan dengan endotelium,bakteri dan respon imun inang. Infeksi berawal dari kerusakanpermukaan endotelial, terutama pada bagian katup jantung (cardiacvalve leaflet).

Kerusakan endotelial ini dapat menyebabkan dekstruktif lokallakibat adanya lesi intrakardiak, terjadinya embolisasi fragmen vegetatif.Komplikasi IE yang paling sering tejadi dan menjadi penyebab kematianutama adalah gagal jantung sebagai akibat dari disfungsi intrakardiak(vaivular).9 Tanda dan gejala umum IE adalah demam, murmurjantung dan kaftan darah positif. Menurut Duke kriteria ada 2 kriteriayang dapat dijadikan acuan dalam membantu menegakkan diagnosis,diantaranya adalah kriteria mayor dan kriteria minor. Kriteria mayormeliputi kultur darah positif, ada keterlibatan endokardial(echocardiographypositif, adanya regurgitasi valvular baru)sedangkan kriteria minor meliputi demam, faktor predisposisi,fenomena vaskular, fenomena imunologi, keterliibatan mikrobiologi.Diagnosis defenitif IE terpenuhi jika ada 2 kriteria mayor, 1 kriteriamayor dan 3 kriteria minor atau 5 kriteria minor.9

LAPORAN KASUSTanggal 8 Februari 2010 seorang ibu beserta anak

perempuannya berusia 3,5 tahun ke klinik SCD-RSHS Bandung atas

60 PROSIDING PIN IDGAI 44 PROSIDING PIN IDGAI 4 61

rujukan dari bagiaan pedo RSHS dengan diagnosis awal rnultipel pubiitisirreversibel. Diketahui juga anak akan segera dioperasi jantung di RSHarapan Kita, Jakarta. Anak tidak kooperatif dan memiliki riwayat sesaknafas sejak lahir. Ketika hendak diperiksa anak terns menangis danmemberontak sehingga tidak dapat dilakukan pemeriksaan gigi secaralengkap. Dari anamnesa (orang tua) didapatkan informasi keadaan gigianak buruk. Berdasarkan keterangan di atas, pasien direncanakan untukdilakukan mouth preparation di bawah anestesi umum. Rencanaperawatan dalarn kasus ini adalah persiapan pra bedah, pernbeiianobat premedikasi, pemberian obat anestesi umum, penatalaksanaanmouth preparation dan perawatan pasca bedah.

Tanggal 10 Februari 2010 pasien dikonsulkan ke bagian anakuntuk penilaian kardiopulmonal. Hasil pemeriksaan dokter anakdidapatkan diagnosis kerja PDA + MR, hasil pemeriksaanechocaldiograrn, didapatkan hasil PDA7 mm disertai dilatasi RV&LVSetelah mendapatkan jawaban dari bagian anak kemudian dikonsulkanlagi ke bagian anestesi. Pada tanggal 11 Februari 2010 didapatkanpersetujuan dari bagian anestesi bahwa pasien dinyatakan dapatdilakukan mouth preparation bawah anestesi umum. Pasien kemudiandijadwalkan tanggal 19 Februari 2010 untuk dilakukan mouthpreparation di bawah anestesi umum.

PENATALAKSANAAN KASUSPenatalaksanaan kasus meliputi pemberian antibiotika

profilaksis sebelum operasi dimulai, persiapan operasi, mouthpreparation dalarn anestesi umum, perawatan pasca bedah. Tanggal18 Februari 2010 malam pasien diberikan amoksilin sirup danparacetamol sirup 3x1 cth. Pada tanggal 19 Februari 2010, sebelumdilakukan mouth preparation, diberikan obat profilaksis 45 menit preop berupa cefotaxime 350 mg. Setelah itu, pasien disiapkan dandiberikan anestesi umum dan dilakukan pemeriksaan gigi dengandiagnosis 53, 54, 55, 63,64, 65, 71, 81, 82, 83 reversibel pulpitis,gigi 52, 61, 62, 72, 73, 74, 715, 84, 85 dengan diagnosis gangrenpulpa.

Operasi dilakukan di OK RSHS, larrtai 3 ruang 311. Sebelurnoperasi dimulai dilakukan: (1) Persiapan slat, bahan, operator danasisten operator; (2) Tindakan anestesi umum dengan N20, O2 danenfluran serta pemasanagan Infus di kaki kanan; (3) Intubasi dan injeksiobat anestesi ; (4) Penutupan nnata dengan salep mata dan hypafix;(5) Tindakan aseptik (EO) dengan alkohol 70% dan betadine cair 10%,

(10) dengan betadine cair 10%; (6) Penurpan daerah sekitar operasiidengan cuk steril kecuali daerah operasi an pemasangan kassa packpada ordaring. Setelah dokter anestesi menyatakan pasien telah siapuntuk diopersi, maka dilakukan; (7) Penasangan mouth spreader, (8)Pemeriksaan gigi dengan diagnosis 53, 54, 55, 63,64, 65, 71, 81,82, 83 reversibel pulpitis, gigi 52, (1, 62, 72, 73, 74, 75, 84, 81.)dengan diagnosis gangren pulpa; (9)penambalan komposit pada gigii53, 54, 55, 63,64, 65, 71, 81, 82 dan 83; (10) Pencabutan gigi 52,61, 62, 72, 73, 74, 75, 84 dan 85 disertai penjahitan pada soket gigi(11), Spooling intra oral dengan betadine dan NaCI 0,9% diikutipembersihan intra oral dan ekstra oral;,12) Pengambilan kassa diorofaring dan pembukaan penutup mata; dan (13) Tindakan ektubasi.Instruksi post operasi antara lain: (1) Kotrol nadi, suhu, dan respirasiitiap jam; (2) Puasa sampai BU (+) dan DL(+); (3) Infus RL diteruskansampai intake cairan cukup; (4) Pemberian antibiotika ampisilin 3 x200 mg dan Kaltrofen supp x 1/2. Tanggal 25 Februari 2010 penderitadatang kontrol untuk buka jahitan. Kondisi pasien saat kontrol baik,tidak ada perdarahan dan pembengkakan. Pasien dapat makan danminum dengan balk. Pada tanggal 4 Matet 2010 dilakukan operasiijantung di RS Harapan Kita, Jakarta.

Gambar 1. Profit Pasien

(Gambar 2. Foto Gigi RA dan I Gigi RB pre op

62 PROSIDING PIN IDGAI 4 PRfROSIDING PIN IDGAI 4 63

i.

Gambar 3. Foto penambalan komposit

Gambar 4. Foto gigi-gigi yang diekstraksi

Gambar 5. Penjahitan soket gigi

SIMPU LAN

Kasus mouthpreparatfonpada anak dengan kelainanjantungbawaan merupakan kasus yang perlu mendapatkan perhatian bagiseorang pedodontis. Penanganan yang multidisiplin dengan bagianbedah mulut dari cars penanganan kasus sampai pasien masuk: keruang operasi perlu ditentukan dengan seksama. Prognosis dariperawatan biasanya diten'tukan oleh banyak faktor, dari persiapansebelum masuk OK, pemeriksaan dari bagian lain (bagian anak danbagian anstesi) sampai pernulihan pasca operasi.

DAFTAR PUSTAKA1. Sastroasmoro S, Madiyono B. lardiologi anak. Jakarta: Binarupa

Aksara; 1994.2. Koch G, Poulsen S. Pediatric dentistry, a clinical approach.

Copenhagen: Munksgaard; 200: '"3. Little JW, Falace DA. Dental management of the medically

compromised patient. 6' ed. StLouis. Mosby Inc: 20024. Klaus MH, Fanaroff AA. Penatalalsanaan neonatus risiko

tinggi. Ed 4. Jakarta: EGC; 1995.5. McPhee SJ, Papadakis MA. Current medical diagnosis &

treatment. 47th ed. USA: The McGraw-Hill; Z08.6. Scully C, Dios PD, Kumar N. Special care in dentistry.

Churchill Livingstone Elsevier. 2007.7. Cameron AC, Wildmer RP. Handtook of pediatric dentistry.

2"d ed. St. Louis: Mosby. 2003.8. Weibury RR. Paediatric dentistry. 2"d ed. Oxford. 2003.9. Little JW, Falace DA, Miller CS, Rhodos NL. Dentalmanagement of the medically compromised patieit. 7th ed. Sr.Louis: Mosby. 2008.

64 PROSIDING PIN IDGAI 14PROSIDING P114 IDGAI 4 65