116.

0171

.31/

POL_

PL_E

N/0

5.20

13

Prosimy o przesłanie formularzafaksem na numer: +41 58 499 6160

SIX Payment ServicesICA 010150 BIN 403601Authorization DepartmentHardturmstrasse 201CH-8021 Zurich

T +49 40 32 596 7263T +41 58 399 6545

Sprawdzanie danych posiadacza karty (Visa, MasterCard)Verification of Cardholder Information (Visa, MasterCard)

AKCE

PTAN

T Firma Nr AkceptantaRequesting Company Merchant No.

Adres firmy Ulica + nr Skrytka pocztowa nrCompany address Street + No. P.O. Box No.

Kod pocztowy/miejscowość KrajPostal code / City Country

Osoba kontaktowa Pan Pani Imię NazwiskoContact person Mr. Ms. First name Last name

Funkcja TelefonFunction Phone

Adres e-mail FaksE-mail Fax

POSI

ADAC

Z KA

RTY Prosimy o sprawdzenie następujących danych posiadacza karty:

Please verify the following cardholder information

Numer karty (ostatnich czterech cyfr) Marka karty VISA MasterCardCard number Card type

Nazwisko posiadacza kartyCardholder

Transakcje Data Godzina Reference No. Waluta KwotaTransaction Date Time Currency Amount

Adres, na który przesyłane są rozliczenia posiadacza karty Cardholder’s billing address

Ulica + nrStreet + No.

Kod pocztowy/miejscowość KrajPostal code / City Country

Adres do doręczeń posiadacza karty (jeśli inny niż adres, na który przesyłane są rozliczenia)Cardholder’s delivery address (if different than billing address)

Ulica + nrStreet + No.

Kod pocztowy/miejscowość KrajPostal code / City Country

Miejscowość i data Podpis osoby kontaktowej

ODPO

wIE

Dź wypełnia SIX Payment Services – prosimy nie wypełniać

To be completed by SIX Payment Services

Podane dane są: poprawneThe information given is correct

niepoprawne, prosimy odrzucićincorrect, please decline

brak odpowiedzi banku wydającego, prosimy odrzucićno answer by the issuing bank, please decline

SIX Payment Services (Europe) S.A.10, rue Gabriel Lippmann, L-5365 Munsbach, www.six-payment-services.comAdres korespondencyjny: SIX Payment Services (Europe) S.A., ul. Prosta 32, PL-00-838 Warszawa

Reset: 1: 01: Firma:

02: VertragspNr:

03: FAdresse:

04: Postfach:

05: PLZ:

06: Ort:

07: Land:

08: FA: 6: FrauHerr: Off

09: Vorname:

10: Name:

11: Funktion:

12: Telefon:

13: E-Mail:

14: Fax:

22: KN:

23: KN:

24: KN:

25: KN:

21: X1: X

30: VisaMaster: Off

31: Karteninhaber:

32: Datum:

33: Uhrzeit:

40: StrasseNr:

41: PLZ:

42: Ort:

43: Land:

50: StrasseNr:

51: PLZ:

52: Ort:

53: Land:

60: Ort:

61: Unterschrift:

70: korrektodernicht: Off

36: Betrag:

35: Waehrung:

34: Authorization: