PROSTATECTOMIA RETROPÚBICAVS PROSTATECTOMIA ROBÓTICA

Escola Paulista de Medicina 11/10/12

Dr. Francisco Paulo da FonsecaProf. de Urologia da da Faculadade de Medicina da Universidade 9 de Julho

Prof. da Disciplina de Onco-Urologia da Fundaçao Antonio PrudenteE-mail: fpfonseca@uol.com.br

A prostatectomia radical retropúbica

tem por objetivo curar o paciente

portador do CaP, manter a

continência urinária e função erétil.

Questões mais preocupantes ao paciente no pré-operatório. Como respondê-las?

Vou ficar curado após a cirurgia?

Há outro tratamento para o meu caso?

A radioterapia é melhor do que a cirurgia?

Doutor, como vai ficar minha continência urinária?

Doutor, sou potente e devo continuar após a PR?

Depende• Idade do paciente• Classificação de risco anestésico• Classificação do risco da doença• Comorbidades associadas• Situação miccional • Status erétil• Escore de Gleason• PSA total• Desejo do paciente• Quero fazer o melhor método? É a PR robótica, doutor?

Como decidir qual tratamento a ser empregado ?

Prostatectomia radicalMarcos históricos

PR perineal - Hugh Hampton Young, 1904

PR retropúbica para HPB - T. Millin, 1947

PR com preservação da banda neurovascular - Patrick Waslh, 1982

Nefrectomia laparoscópica - Ralph Clayman, 1990

PR laparoscópica - Scuessler, 1991

PR robótica - da Vinci surgical system (Intuitive Surgical California) -

Pasticier G, Menon M, Tewari A, 2001

• É considerada como uma cirugia tecnicamente desafiadora

ENIAC, em 1947. Pesava 500 t, ocupava 180 m2, consumia 200.000 W de energia. Custou 6 milhões de dólares, com 70.000 resistorese 18.000 válvulas

O que será do futuro? Você já imaginou?

Telefone fixo Celular

Evolução da aviação

Alberto Santos Dumont, 1901 Airbus 380

Será que eu posso pilotar?

Robot da Vinci

Secção do ligamento puboprostático

Vitel Patel, 2008Columbus, Ohio State University

CÂNCER DE PRÓSTATA DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO DO TRATAMENTO

Biópsia

PSA Estádioclínico

O entendimento destes fatores pré-operatórios sao fundamentais para escolha da melhor estratégia de tratamento

PR: Recidiva bioquímica em 5 anos por grupos de risco

Grupo de risco

Estádio clínico

Escore de Gleason

PSA Falha do PSA

Baixo < T2a ≤ 6 < 10 < 25%

Intermediário T2b 7 10-20 25-50%

Alto > T2c 8-10 > 20 > 50%

D’Amico AV et al - JAMA 1998, 280: 969

Variável Sem rec bio Com rec bio total p

Número de frag. + 0,002

1 167 (82,27) 36 (17,73) 203

2 163 (74,77) 55 (25,23) 218

3 109 (70,78) 45 (29,22) 154

4-6 166 (65,35) 88 (34,66) 254

7-22 74 (69,81) 32 (30,19) 106

Tercil <0,001

5-33% 370 (82,04) 81 (17,96) 451

33,1-67% 249 (67,30) 121 (32,70) 370

67,1-100% 60 (52,63) 54 (47,37) 114

Quartil <0,001

5,0-17% 371 (82,08) 81 (17,92) 452

17,1-33% 143 (67,14) 70 (32,86) 213

33,1-50% 77 (64,17) 43 (35,83) 120

50,1-100% 88 (58,67) 62 (41,33) 150

Variáveis relacionadas à biópsia pré-operatória e relação com a recidiva bioquímicaem 935 pacientes, com média de tempo para recbio de 52,85 meses (0,5-227,1)

Sobrevida livre de recidiva bioquímica conforme número de fragmentos de neoplasia na biópsia agrupados

p Kaplan-Meier survival estimates, by fragmspos2

Sob

revi

da li

vre

de r

ecid

iva

bioq

uim

ica

meses0 30 60 90 120 150

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

1 fragmento positivo

2 e 3 fragmentos positivos

4 a 22 fragmentos positivos

p=0,002

p<0,001

Kaplan-Meier survival estimates, by PSA pré-operatório

Sob

revi

da li

vre

de R

ecid

iva

bioq

uim

ica

meses0 30 60 90 120

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

PSA pré < 4 (n=40)

PSA pré 4,1-7 (n=153)

PSA pré 7,1-10 (n=140)

PSA pré 10,1-20 (n=110)

PSA pré 20,1-30 (n=32)

PSA pré 30,1-84 (n=17)

Sobrevida livre de recidiva bioquímica pelo PSA pré-operatório

Kaplan-Meier survival estimates, by Escore de Gleason pós-operatórioSo

brev

ida

livre

de

reci

diva

bio

quim

ica

meses0 30 60 90 120

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

Escore Gleason pós-op 2-4 (n=23)

Escore Gleason pós-op 5-6 (n=311)

Escore Gleason pós-op 7 (n=130)

Escore Gleason pós-op 8-10 (n=33)

p<0,001

Sobrevida livre de recidiva bioquímica pelo escore de Gleason pós-operatório

Kaplan-Meier survival estimates, by estádio pós-operatórioS

ob

revi

da

livr

e d

e R

eci

div

a b

ioq

uím

ica

meses0 30 60 90 120

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

Estádio pT2a (n=57)

Estádio pT2b (n=148)

Estádio pT3a (n=232)

Estádio pT4 (n=20)

Estádio pT3b (n=40)

Sobrevida livre de recidiva bioquímica por Estádio Patológico

p<0,0001

Prostatectomia radical sem uso da diatermia. É possível?

Uso de lupa de 2,5x e de foco frontal de luz fria, LED: importante melhora visual das estruturasUso de clips vasculares, LT 200 e 300, na banda neurovascularBloqueio vascular do pedículo vesical para redução sangramento Preservação total do mecanismo esfincterianoLiberação do feixe vásculo-nervoso sem mobilizar a próstata do seu leitoRessecção combinada: retrógrada e anterógrada da próstataIncisão da bexiga da próstata sem uso da diatermia. Pode melhorar a continência? Sim.

Quais outros avanços na tática cirúrgica iremos introduzir?

Easthan J. – Nat Clin Pract Urol, 2007

B

Não faço mais: 1, 5 e 6

Stolzenberg. Eur Urol, 2007

Ligadura dos vasos da banda neurovascular para próstata com clip LT 200

Nunca liberar a uretra membranosa na PR!!! Quando a realizamos, a uretra se aprofunda no períneo e perdemos a sustentação para sua contração voluntária

Anastomose vésico-uretral

Incisão mediana infraumbilical com sutura contínua subdérmicacom Monocryl 3-0

0

10

20

30

40

50

60

70

80

41-50 51-60 61-70 71-800

10

20

30

40

50

60

70

80

90

41-50 51-60 61-70 71-80

Prostatectomia radical Continência urinária com 30 dias e no seguimento final

Continente

Perda aosgrandesesforços

Perda aospequenosesforços

Incontinente

Faixa etária

Função sexual pós-operatória Total

Boa Regular iPDE 5 efetivo

iPDE 5Não efetivo

DE severa

41-50 17 (32,08) 19 (35,85) 10 (18,87) 4 (7,55) 3 (5,66) 53

51-60 25 (13,37) 54 (28,88) 55 (29,41) 33 (17,65) 20 (10,70) 187

61-70 14 (5,38) 53 (20,38) 89 (34,23) 41 (15,77) 63 (24,23) 260

71-83 3 (3,37) 11 (12,36) 23 (25,84) 6 (6,74) 46 (51,69) 89

Total 59 (10,02) 137 (23,26) 177 (30,05) 84 (14,26) 132 (22,41) 589

Função sexual pós-PR pela faixa etárea

p < 0,001Potente sem drogas 33,28% e com drogas 30,05% e total 63,33%

Ano da PR(período)

Função sexual pós-operatóriaTotal

Boa Regular iPDE 5 DE severa

1990-2003 20 (12,12) 29 (17,58) 61 (36,97) 55 (33,33) 165

2004-2008 29 (13,30) 61 (27,99) 83 (38,07) 45 (20,64) 218

2009-2012 19 (10,00) 21 (11,05) 115 (60,53) 35 (18,42) 190

Total 68 (11,87) 111 (19,37) 259 (45,20) 135 (23,56) 573

Função sexual pós-PR conforme período da realização da cirurgia

p < 0,001

Recidivabioquímica

Função sexual pós-operatória Total

Boa Regular iPDE 5 DE severa

Sem 54 (12,59) 85 (19,81) 204 (47,55) 86 (20,05) 429

Com 14 (9,79) 25 (17,48) 55 (38,46) 49 (34,27) 143

Total 68 (11,89) 110 (19,23) 259 (45,28) 135 (23,60) 572

p = 0,007

Função sexual pós-PR conforme a recidiva bioquímica

Tratamento pós-PR

Função sexual pré-operatória Total

Boa Regular iPDF 5 DE severa

Sem 54 (12,00) 91 (20,22) 213 (47,33) 92 (20,44) 450

RxT 8 (23,53) 10 (29,41) 8 (23,53) 8 (23,53) 34

BAM 2 (6,67) 1 (3,33) 13 (43,33) 14 (46,67) 30

BA periférico

2 (5,26) 4 (10,53) 17 (44,74) 15 (39,47) 38

RxT + BA 2 (9,52) 5 (23,81) 8 (28,10) 6 (28,57) 21

Total 68 (11,87) 111 (19,37) 259 (45,20) 135 (23,56) 573

Função sexual pós-PR conforme o tipo de tratamento para a recidiva bioquímica

p = 0,002

Variável Categoria HR p IC 95%

Estádio patológico T2a Ref.

T4 2,42 0,018 1,16-5,04

F. sexual pré-op. boa Ref.

regular 4,35 < 0,001 2,44-7,76

Uso iPDE 5 16,62 < 0,001 8,36-33,04

Faixa etárea 40-50 Ref.

70-83 1,96 0,024 1,09-3,52

E. Gleason pós-op. 6 Ref.

7 1,56 0,070 0,96-2,53

Análise multivariada: DE severa pós-PR

Anastomose vesico-uretral by Urs Studer

Meu último paciente submetido a PREF, ASA 2, com 53 a, diabético, uso glucoformin e metforminaPotente, com ereção boa, nota 9 comparada a ereção dos 20 anosPSA 4,83 ng/ml e relação 14,3USG TR com 35g, adenoca E. Gleason 6(3+3), com 1 frag. + no ápice dir. e 1 frag. + no ápice esq. em 12 realizados (Congelação na sala)Ht pré: 45,1 Hb pré: 14,9Ht pós: 27,2 Hb pós: 9AP da peça: adenoca 7 (3+4), pT2c, inv. PN +, com 5,3cc de neo, com M+ no ápice, LND 0/10Continente após retirada da sonda no 10o diaRelação sexual com sildenafila 4 dias apósE relação sexual normal, com nota 9, no dia seguinte

Sob livre de progressao clínica

Sobrevida câncer específica

K-M por níveis de PSA > 20 ng/ml

Princípios filosóficos de vida

A ignorância é irmã da inocência. - Dr. Jóse Belchior da FonsecaTodos os nossos atos médicos devem sempre ser revistos. Será que realmente é o certo?Toda vez que uma cirurgia está difícil é por que estamos realizando algo de errado. Posso melhorar meus resultados? A insatisfação pelos seus resultados, fará com que você possa melhorá-lo.Ouvir os mais experientes economiza tempo para seu progresso.Os melhores resultados em medicina dependem de duas variáveis: conhecimento e tecnologia. Mas o dom e a inteligência, nós é dado por DeusO caso pode ser inoperável, mas não existe cirurgia difícil e sim, cirurgião inexperiente.

Quem gostaria de retirar seu cálculo vesical com estes instrumentos?

Quem gostaria de sentar nesta cadeira para tratar seus dentes?

Prostatectomia radicalSituação clínica dos pacientes no seguimento final

Situação clínica n (%)

Vivo assintomático 382 74,9

Vivo com recidiva bioquímica 74 14,5

Vivo com recidiva clínica 15 2,9

Morte pelo câncer 8 1,6

Morte por outras causa 13 2,6

Perdido de vista 18 3,5

Média do tempo de seguimento 39,8 meses (0,4-176), p50 32,6 mesesMédia do tempo de seguimento 39,8 meses (0,4-176), p50 32,6 mesesMédia do tempo para recidiva bioquímica 16,9 meses (0,5-68,5), p50 11 mesesMédia do tempo para recidiva bioquímica 16,9 meses (0,5-68,5), p50 11 meses Primeiro PSA pós-PR > 0,2ng/ml – 59 (11,6%)

Kaplan-Meier survival estimates, by recidbio

Tempo (meses)0 50 100 150 200

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00Sem recidiva

Com recidiva

Sobrevida câncer espefíca conforme a recidiva bioquímicaSobrevida câncer espefíca conforme a recidiva bioquímica

p=0,0033

Princípio de Rocco, 2007

Reconstrução dorabdoesfincter posterior