protección cerebral
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Protección Cerebral: Caso ClinicoGRUPO NEURONAESTESIA HUFSFB
Historia Clínica
u Femenina , 49 años
u Natural de Bélgica
u Mc: ”dolor de cabeza”
u EA: Cefalea súbita intensa , frontoremporalasociado a parestesias en MMSS , somnolencia, desorientación y episodio convulsivo tónico -clónico generalizado con perdida de control de esfínteres.
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Historia clínica u Antecedentes : Patológicos AIT (hace 3 meses).Quirúrgicos:
histerectomía , mamo plastia de aumento.u Examen Físico: FC 86 LPM, TA 120/73 mmHg FR 20 T 36C, Glasgow 14
, desorientada en 3 esferas , PINRAL, No déficit de pares craneales, fuerza 5/5 , sensibilidad conservada, RMT ++/++++, rigidez nucal
Paraclínicos: • Hb 12.7 Hcto 38.5 Leuco 12100 Neu 63 Linfo 3%
Plaq 333.000• TP 10 INR 0.99 TTP 26.8 • Creatinina 0.58 • Glucosa 176 • Sodio 136 Potasio 3.6 Cloro 102 • Gases arteriales Ph 7.42 pCO2 31 pO2 90 Lactato
1.3 HCO33 20 FIO2 24%
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Imagen u Ruptura de aneurisma de la
comunicante anterior con hemorragia subaracnoidea distribuida en surcos frontoparietales y principalmente en cisternas de la base.
u Signos de edema cerebral con leve grado de ventriculomegalia sin signos de hidrocefalia activa.
u No hay herniación uncal ni subfalcina.
Caso Clínico
Hemorragia subaracnoidea Fisher 3
Hunt & Hess 2 Aneurisma lobulado
ACA derecha de 4 mm.
Plan: arteriografía mas embolización , Se Inicia Nimodipino 30 mg cada 4 horas, Levetiracetam 1
gr BID.
u ¿Cuales son los beneficios del uso de Nimodipino, como se utiliza y a que dosis?
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Nimodipino
u Desde el dia 1 hasta el dia 21
u Prevencion de Vasoespasmo 3 dia pico 7 dias
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Procedimiento
Reserva de hemoderivados , 2 accesos venosos perifericos
Monitoria: PANI, Oximetro de pulson, EKG, BIS
Induccion propofol, remifentanil y dexmedetomedina
Relajación con rocuronio
Canalización de arteria radial izquierda
IOT tubo 7,5 laringoscopia directa
Mantenimiento TIVA
Procedimiento
u Arteriografía : aneurisma lobulado de base relativamente ancha , que depende de la porción vertical de la arteria cerebral anterior.
u Manejo endovascular fallido. Se procede a manejo quirúrgico.
u Se traslada paciente a salas de cirugía bajo anestesia general para clipaje
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aneurisma sacular lobulado dependiente de la porción vertical proximal de la arteria cerebral anterior derecha (A2), a la altura de la arteria comunicante anterior, de base ancha. Por su configuración, no fue posible embolizarlo al no obtener una posición estable del microcateter en el interior del aneurisma.
Procedimiento
CVC: vena subclavia izquierda
Catéter intratecal para drenaje de LCR L2-3, se drenan 50 cc
Bloqueo de cuero cabelludo izquierdo
Terapia osmótica , 700 cc de sangrado , 1 UGRE, 2000 cristaloides, 100 cc albumina
Normotermia, Normocapnia y Normoxemia
u Enumere medidas farmacológicas y no farmacológicas para el manejo del paciente con hipertensión endocraneana.
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Doctrina Monroe –Kellie 1980
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Manejo de la Hipertensión
endocraneana
Perez-Barcena et al, crit care 2014 ,
Procedimiento
Tiempo entre gancho temporal y clip definitivo 40 min, Desgarro de la carótida interna (exclusión).
Tiempo quirúrgico : 4h
Angiotac pop: adecuada perfusión global
UCI pop , FC 63 lpm , TA 128/76 mmHg , SATO2 99%, FR 12 rpm, soporte ventilatorio y vasopresor
u ¿Cuales son las recomendaciones uso de clipaje de temporal en hemorragia subaracnoidea aneurismal?
u ¿Es recomendable el uso de hipotensión controlada para el manejo de esta paciente?
Gancho Temporal
Facilita disección
segura
Permite visualizac
ión de perforant
es
Colocación
óptima del
gancho definitivo
Permite abrir el
aneurisma para
remover trombos o coils
Comunicación:
Cirujano debe
avisar 10 min antes
Idealmente 5-7 min (lo
máximo es 15-20min)
Cottrell and Young Neuroanesthesia, 2016Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage, Stroke, 2012
Hipotensión controlada / Gancho temporal: Facilitan abordaje y disección en
momento critico
No se recomienda hipotensión controlada en guías de manejo
Cottrell and Young Neuroanesthesia, 2016
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Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage, Stroke, 2012
Cuidados POP
Soporte para mantener PAM > 100 mmHg, destete
progresivo de Noradrenalina , labetalol LEV 70 -100 cc/h
Control de electrolitos séricos , GU, Densidad urinaria y Naurinario, Glucometria y GA
DTC y Angiotac
Nimodipino, Levetirazetam, ACTM, HDM
Extubación programa mismo día
Neurológico : Rass 0, Pupilas isocoricas hipo reactivas, no
focalización3er dia retiro catéter espinal
Cuidados POP
día 4: Deterioro neurológico (Hemiparesia
izquierda, disartria)-edema cerebral.- colapso
sistema ventricular –Glasgow 10
Osmoterapia , Dexametasona y Drenaje
LCR
Vaso espasmo por DTC y angiografía tto Nimodipino
IA múltiples ocasiones.
Neumonía nosocomial Dia 19 traqueostomía dia21 suspende nimodipino
Dia 30 : Derivación Ventriculo- peritoneal
Egreso
u Día 37
u Déficit Neurológico: Alerta, no comunicación, paresia e hipertonía de MMSS, Movilización espontanea de miembros inferiores , Hoffman y BabinskiBilateral.
u Plan: Remisión a Bélgica - rehabilitación.
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Protección Cerebral
u¿Cual es la Definición de Protección Cerebral?
Definición
Current Status of Neuroprotection for Cerebral Ischemia, Stroke, 2009
Empleo de cualquier modalidad terapéutica que antagonice, interrumpa o lentifíquela secuencia de eventos
bioquímicos y moleculares que llevan a lesión neuronal irreversible
Limitar la muerte o disfunción neuronal tras lesión en SNC
Definición
u Continua necesidad de encontrar estrategias de neuroprotecciónpara los periodos de vulnerabilidad neuronal
u Lesión cerebral inducida por cirugíaè Hipoperfusión global, manipulación del parénquima y vasos sanguíneos cerebrales
u Medidas de neuroprotección è Reducir pobres desenlaces neurológicos
Protecting the brain during neurosurgical procedures: strategies that can work, Curr Opin Anesthesiol 2012
Fisiopatología No se puede mostrar la imagen en este momento.
Protecting the brain during neurosurgical procedures: strategies that can work, Curr Opin Anesthesiol 2012
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Protecting the brain during neurosurgical procedures: strategies that can work, Curr Opin Anesthesiol 2012
ESTRATEGIAS
Estrategias no farmacológicas: Se basan en la manipulación de variables fisiológicas para
lograr efectos neuroprotectores
Estrategias farmacológicas: Acción sobre vías
moleculares que llevan a muerte celular
• Mecanismos de Acción desconocidos • Anestésicos
Protecting the brain during neurosurgical procedures: strategies that can work, Curr Opin Anesthesiol 2012
ESTRATEGIAS NO FARMACOLÓGICAS
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Protecting the brain during neurosurgical procedures: strategies that can work, Curr Opin Anesthesiol 2012
Hipotermia leve
estudios experimentales (lesión isquémica aguda)
Temperatura 32-35 grados
Múltiples mecanismos propuestos
No ha demostrado ser efectiva durante neurocirugía
Protecting the brain during neurosurgical procedures: strategies that can work, Curr Opin Anesthesiol 2012
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Normoglicemia
Protecting the brain during neurosurgical procedures: strategies that can work, Curr Opin Anesthesiol 2012
Hiperglicemia •Aumenta el daño cerebral durante periodos de vulnerabilidad (ACV, TCE, NQx, CardioQx, Sepsis, Pte crítico)
•Asociación con desenlaces neurológicos desfavorables•Aumento en incidencia de ISO
Hipoglicemia •Control estricto de la glicemia es dañino y elimina los beneficios de manejar la hiperglicemia
•Aumento en la mortalidad secundario a crisis energética cerebral
Perioperative Glucose Control in Neurosurgical Patients, Anesthesiology Research and Practice, 2012
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Mantener niveles 140-180mg/dL en los ptes vulnerables para lesión cerebral
Límite de 180mg/dL para iniciar manejo con insulina
Control de la presión arterial
Protecting the brain during neurosurgical procedures: strategies that can work, Curr Opin Anesthesiol 2012
Compromete FSC y PPC regional
También es común la hipoperfusión global
Relación con isquemia, lesión cerebral y desenlaces desfavorables
Compromiso de autorregulación es frecuente en cerebro lesionado y NQx
Mantener TAM cercana a valor de base o ≥ 80mmHg para mantener PPC cercana a 70mmHg
•Embolización de aneurismas cerebrales•Procedimientos endovasculares para ACV
isquémico agudo
Neuroradiologíaintervencionista
•Clipaje temporal aneurismas cerebrales •Endarterectomía carotídea
Oclusión vascular transitoria
•Cirugía en pte con vasoespasmo cerebralHemorragia subracnoidea
•Hipertensión arterial•TCE•Patología intracraneal con efecto de masa
Cambios en la autorregulación
Protecting the brain during neurosurgical procedures: strategies that can work, Curr Opin Anesthesiol 2012
Hipertensión arterial inducida
Elevar la TA 20-40% sobre valor de base
Aumento en FSC colateral por circulación leptomeníngea
Hemoglobina óptima
Protecting the brain during neurosurgical procedures: strategies that can work, Curr Opin Anesthesiol 2012
Hb <9 gr/dL es predictor de pobres desenlaces en HSA y TCE
Idealmente iniciar cirugía en ausencia de anemia
Límites para transfundir en NQx no están bien definidos
Mantener Hb > 9gr/dL intra-operatoriamente
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ESTRATEGIAS FARMACOLÓGICAS
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Protecting the brain during neurosurgical procedures: strategies that can work, Curr Opin Anesthesiol 2012Update on anesthetic neuroprotection, Curr Opin Anesthesiol 2015
Estudios experimetales promisorios, en la práctica clínica POCOS
resultados
§ Bloqueadores de sodio (Lidocaína, Fosfenitoína)§ Bloqueadores de calcio (Nimodipino)§ Bloqueadores NMDA (Magnesio)§ Antiapoptóticos (bloqueadores de caspasas)§ Barredores de radicales libres (vitamina E)§ Citoquinas (ac anti-TNF)§ Factores tróficos (inhibición apotosis)
§ Eritropoyetina§ Estabilizadores de
membrana (Citicolina)
Agentes con Accion sobre vías moleculares que llevan a muerte
celular
Agentes con mecanismo de Accion desconocido
Protecting the brain during neurosurgical procedures: strategies that can work, Curr Opin Anesthesiol 2012Update on anesthetic neuroprotection, Curr Opin Anesthesiol 2015
Magnesio
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Literatura pre-clínica sugiere propiedades neuroprotectoras para inhalados, barbitúricos y Propofol
Evidencia clínica de beneficio es controversial
Reducción del CMRO2 (energía se utiliza para mantenimiento de integridad celular)
Riesgo de caída TAM con hipoperfusión cerebral
Vasodilatación cerebral y pérdida de autorregulación con inhalados >1 MAC
Anestésicos
Update on anesthetic neuroprotection, Curr Opin Anesthesiol 2015
Cottrell and Young Neuroanesthesia, 2010
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Corticoides:
No son recomendados para mejorar pronóstico oPIC.
Altas dosis de metilprednisolona están asociadas aincremento de la mortalidad y está contraindicada(nivel I).
CRASH DE 2004 ® dos semanas mortalidad del 18% al 21%
Frattalone A, Ling G. Moderate and Severe Traumatic Brain Injury Pathophysiology and Management. Neurosurg Clin N Am 24 (2013) 309–319 Brain Trauma Foundation. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. Journal of Neurotrauma Vol 24 supl 1 Mayo 2007.
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