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PROTECTION PULMONAIRE OU
STRATÉGIE VENTILATOIRE DES PATIENTS CHRONIQUES
DIU réanimation des cardiopathies congénitales Dr. A.Bordessoule
Intensiviste pédiatre Genève 06.01.2017
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Plan l Stratégie ventilatoire l Pourquoi protéger le poumon ?
l VILI : lésion pulmonaire induite par la VM l VIDD : lésion diaphragmatique induite par VM l VAP : pneumonie associée a VM
l Outils de la protection pulmonaire l VC : low tidal volume l HFO l NAVA l Décubitus ventral l Mesures non ventilatoires
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Stratégies de ventilation Durée de ventilation (NEM) l Ventilation courte
l 35% extubés avant 3H l 76% < 24h l 82% <48h l 87% <72H
l Ventilation longue durée: 12,5% extubés ≥3 j dont 80% pour des raisons pulmonaires.
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Stratégies de ventilation extubation précoce
l Nécessite l Bonne réparation confirmée à l’échographie l Protection myocardique efficace l Normothermie, absence de saignement l Hémodynamique stable avec de faible dose
d’inotrope l Sédation titrée l Une ventilation per opératoire non agressive
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Stratégies de ventilation VM
ª Immaturité pulmonaire (compliance pul ↓/CRF ↓ )
ª Cardiopathies => Conditions préop ª HTAP ª Hyperéactivité bronchique (shunt G-D)…
ª CEC => perop
ª ↑ eau extra vasculaire pulm ª Altération surfactant ª transfusion TRALI ª ↓ compliance pulmonaire ª
ª Postop => LCOS H6 ª SIRS ª Atélectasies
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Stratégies de ventilation VM
2-VM nécessaire l Hémodynamique instable
l Dysfonction systolique et diastolique l Forte dose d’inotrope l Troponine anormalement élevée
l Réparation complexe
l CEC longue, arrêt circulatoire l Hypothermie profonde, poly-transfusion
l Fermeture sternale différée l Infection pulmonaire l Nécessité d’une dialyse péritonéale
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VM de longue durée ??
l Problème cardiaque l Protection myocardique l Qualité réparation ? KT ?
l Problème pulmonaire l Paralysie diaphragmatique (phrénique) l Paralysie CV (récurrent) l Compression bronchique ( ex aortopexie) TDM? l VAP
l Problème neurologique l Reveil patho AVC ? Sedation ? l TDM cérébral ?
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Pourquoi protéger le poumon ?
Complications VM
l VILI : Ventilator Induced Lung Injury
l VIDD : Ventilator Induced Diaphragmatic Dystrophy
l VAP : Ventilator Associated Pneumonia
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VILI :Ventilator Induced Lung Injury
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Dreyfuss, AJRCCM 1998 Pression : 45 cmH20
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Ranieri, Nejm 2013
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Slutsky, Nejm 2013
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VIDD: Ventilator Induced Diaphragmatic
Dysfunction
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• cas = 14 donneurs d’organes en mort cérébral avant prélèvement Inactivité diaphragmatique et ventilation mécanique pdt 18 to 69 h • contrôle = Biospie perop de diaphragme 8 patients (chirurgie K poumon ou lésion bénine) Inactivité diaphragmatique et ventilation mécanique pdt 2 to 3 h.
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VAP : Ventilator Associated Pneumonia
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Klompas, Nejm 2013
VAP définition CDC
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FDR VAP
Neonates l Immaturity (immunity/
barriers) l <1500 gr l <28SA l Prior bacteraemia
Pediatric l Genetic syndom l Transport out PICU l Reintubation l Primary bacteremia l Prioir AB use l Enteral feeding l Neuromuscular blockade MV >3 days
Fogia clin microbiol rev 2007
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Outils de la protection pulmonaire
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Protéger c’est Eviter
Le volotraumatisme Le Barotraumatisme Le biotraumatisme
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VENTILATION CONVENTIONELLE
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Ventilation mécanique
Cœur gauche Cœur droit
Précharge ↑ Précharge ↓
Postcharge ↓
Postcharge ↑
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Volu
me
Pressure
Zone of Overdistention
������ Window
Zone of Derecruitment and Atelectasis
Injury
Injury
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� � #���� !�� ������ ��������"������"�"��!����� �"����!��!��������!����� �����$%�����$�� "���� ������������� �"�!����
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Objectifs de la ventilation Optimiser le volume
pulmonaire
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Quel Volume ?
Patients with ARDS often have relatively l non aerated dependent lung regions l normally aerated non dependent lung regions. = smaller volume available for ventilation =BABY LUNG : volume pulmonaire fonctionnel Gattinoni L, Intensive Care Med 2005
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ARDSNet. N Engl J Med 2000
6 mL.kg
Stratégie «low tidal volume»
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Stratégie «low tidal volume»
Abuali ped crit care med 2007
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Monitoring
l Pression Plateau < 30 cmH20 l PTP = Palvéolaire – Ppleurale
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Slutsky, Nejm 2013
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HFOV
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l «CPAP» l Autour d une Pressiom moyenne Utilisation de faibles
volumes Vt<Vd (< 2ml/Kg ) l Fréquence élevée
l > 5Hz , 300 cycles/min l 10-15Hz 600 à 900 cycles/min
l Pour maintenir ouvert le maximum de territoire alv en
limitant zones de surdistention l Pas de nécéssité de majorer la sédation pour la
tolérance de HFO (≠ adulte )
Principes
Pressure[cmH2O]
Time [s]
10
20
30
40
2 4 6 8
Overdist ension
Derecruit ment
Pressure[cmH2O]
Time [s]
10
20
30
40
.5 1
Overdist ension
Derecruit ment
Conventional Ventilation HFV
Venegas J, EPNV Montreux 2012
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Principes
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Pressions de ventilation • Hauteur de l'oscillation ou "Pic
àPic« • Pression moyenne Onde positive et onde négative de durée habituellement égales Atténuation de l'amplitude d'oscillation le long de l'arbre trachéo-bronchique
Principes
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l 1/ ventilation alvéolaire des alvéoles proximales l 2/ dispersion longitudinale (Taylor), par mélange d’échantillons de
flux turbulant et tourbillonnant l 3/ pendelluft : le flux ventilatoire dépend des différences de
compliance et de résistance entre deux régions pulmonaires adjacentes
l 4/ profil de vitesse asymétrique l 5/ mélange cardiogénique l 6/ diffusion moléculaire : mélange de l’air près de la membrane
alvéolocapillaire
Principes
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Gas transport mechanisms during HFOV
Bouchut JC et al. Anesthesiology 2004; 100:1007-12
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Interet de HFOV de séparer les moyens pour oxygéner et chasser le CO2
Epuration du CO2 /Ventilation Si hypercapnie l F ↓ l amplitude ↑ l calibre de la sonde ↑ l Fuite autour de la sonde =dégonfler le ballonnet Oxygénation
l ↑ avec FiO2 l Pression moyenne
Echanges gazeux sous HFO
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Bouchut JC et al. Anesthesiology 2004; 100:1007-12
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l Clinique : Vibrations thoraciques /WOB
l Volume courant : l 1,2 à 1,5 ml/Kg prématuré; l 2,3 ml/Kg à terme
l CO2 transcutanée (risque hypocapnie très rapide …dc risque HV chez le prémat !!!)
l Radiologique
Surveillance
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Critères d’utilisation (NEM) l Problematique oxygenation (etre vigilant sur retentissement Coeur droit) l Problematique de ventilation (notamment si HTAP // objectif de pH) l Attention poumon trés hétérogène!
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Jours
Proba
bilité
d'être
sous
venti
lation
0 10 20 30 40 50 60
0.00.2
0.40.6
0.81.0
56 37 15 9 7 2
120 37 10 5 2
p<0.001
OHF précoce
OHF tardive
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NAVA : Neurally Adjusted Ventilatory Assist
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Asynchronie patient-respirateur
Efforts perdus Double déclenchement
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L’asynchronie patient-respirateur
=> � sédation ou paralysant => traumatisme pulmonaire, pneumothorax => interférence avec le cycle respiratoire naturel, ⇒ prolongation VM et séjour à l’hôpital
=> mortalité
⇒
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• cas = 14 donneurs d’organes en mort cérébral avant prélèvement Inactivité diaphragmatique et ventilation mécanique pdt 18 to 69 h • contrôle = Biospie perop de diaphragme 8 patients (chirurgie K poumon ou lésion bénine) Inactivité diaphragmatique et ventilation mécanique pdt 2 to 3 h.
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NAVA
ª synchronisation patient-respirateur nécessite de detecter l´effort du malade en temps réel.
ª délivrer une assistance proportionnelle a l’effort du malade
= Neurally Adjusted Ventilatory Assist
Assistance ventilatoire ajustée au signal neural
Trigger = l’activité du diaphragme (EAdi) Aide délivrée = pression positive proportionnelle à l’EAdi
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NAVA
PAC AI
Patient
Respirateur
Centre respiratoire
N phrénique
Activité électrique du diaphragme(EAdi)
CR diaphragmatique
Génération de pression
Volume, débit
Patient
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Pression
Eadi
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Asynchronie patient-respirateur
Double triggering
Autodecléclenchement
Effort perdu
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Outil de ventilation Ventilation protective //VD
VD
HTAP
OVER-ASSISTANCE
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ª Ventilation longue durée
ª Population néonatale ª DBP ª Lourde chir
ª BEX ª hypothermie…
ª Neuromyopathie des USI ª corticosteroides ª Dénutritrion…
ª VIDD
Outil de ventilation Training diaphragmatique
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Outil de monitoring Sédation
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Outil de monitoring Sevrage-Récupération
diaphragmatique
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Outil de monitoring Lésion phrénique
Unilateral paresis Bilateral paresis
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v ↓ Asynchronie patient-respirateur v Amélioration confort / qualité du sommeil/ diminution
sedation
v Outil de ventilation Ø Ventilation protectrice (VILI/ interaction cœur poumon) Ø Training diaphragmatique (Ventilation patient chronique /neuro) Ø VNI
v Outil de monitoring Ø Sédation Ø RQP Activité diaphragmatique Ø Tolérance de l extubation
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Decubitus ventral
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Décubitus ventral
l Amélioration de l�oxygénation Pelosi P,. Eur Respir J 2002
l ↓ VILI Mentzelopoulos, Eur Respir J 2005
l ↓ VAP Reignier J, Intensive Care Med 2005
l +/- Facilitation du drainage des sécrétions l Potentialisation des MR, NO, PEEP l Etude PROSEVA : amélioration du PV /
ARDS sevère Guerin, NEJM 2013
l Unloads the Right Ventricle in Severe ARDS Vieillard-Baron, CHEST 2007
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Répondeurs / non répondeurs
l très large hétérogénéité ds réponse au DV l non-répondeurs l répondeurs persistants l répondeurs « transitoires »
l patients avec une atteinte focale répondraient mieux au DV que les autres.
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Effets du DV sur ventilation pulmonaire
l Recrutement alvéolaire absolu ? NON Pas de modification de la CRF en DV (SDRA primitifs) Pelosi P AJRCCM
1998
l Redistribution de la ventilation alvéolaire ? OUI Diminution du gradient vertical de Ppleurale :
homogénéisation des pressions transpulmonaires du recrutement alvéolaire
Mutoh T, Am Rev Respir Dis. 1992
l Préservation de la perfusion dorsale majoritaire l ↓ shunt intra-pulmonaire
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Redistribution de la ventilation en DV: Mécanismes
l Atténuation du poids du cœur sur le poumon Albert RK , AJRCCM
2000
l Amélioration de la cinétique postérieure diaphragmatique (patients en VPP, sédatés, curarisés)
krayer S, Anesthesiology 1989
l Compliance thoracique : - diminution initiale par la rigidité de la composante pariétale - amélioration secondaire continue (et prolongée après DV)
chez les répondeurs Pelosi P AJRCCM 1998
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Décubitus ventral faisabilité en post opératoire de CCP
l le plus Tôt possible l 16 à 20H/j consécutives l remise en décubitus dorsal pour
l Les pansements l La radiographie l L’échographie cardiaque l toilette et nursing des points contact
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« Bien réfléchir avant d’agir »
Anticiper
l Imaginer l’acte avant de le faire l Du quel côté on va retourner l’enfant
l Privilégier les voies veineuses centrales l artère si KT fémorale
l Vérifier l Le statut hémodynamique l Le niveau de sédation et échelle de douleurl l longueur des tubulures
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Modalités pratiques du DV
l Sécuriser la sonde d’intubation (renforcement) l Vérifier
l Longueur disponible des tuyaux du respirateur l La sonde gastrique ou sonde de NAVA
l Kinésithérapie et aspiration avant l Préparer le matériel++++
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Le retournement l Minimum : 2 personnes chez le nourrisson l Technique : 4 étapes
l La translation l Le décubitus latéral l Le retournement +++ l La réinstallation une fois sur le ventre
Les billots, la liberté de la zone diaphragmatique, le KT OG et KT AP Les drains, la sonde urinaire, le PM, le KT de DP Les paramètres de surveillance
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l Nursing de la tête toutes les deux heures: vérifier l Accès facile à la sonde d’intubation l Absence de plicature de l’oreille l Surveiller l’occlusion palpébrale
l Continuer l les manœuvres de kinésithérapie et les aspirations l L’aspiration des drains l Le nursing l La surveillance habituelle des paramètres vitaux
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Complications DV
l risque d’intolérance de NE/vomissements Reignier J,Care Med 2004
l escarres de la face, thorax, genoux et des muqueuses (lèvres, cornées!) Guerin C, JAMA 2004
l œdèmes de face ++ Messerole E, AJRCCM 2002
l pas de risque supplémentaire d’extubation /retrait accidentel de KT si précautions élémentaires respectées Gattinoni L, NEJM 2001
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En pratique
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En pratique
ECMO V/V BERLIN HEART
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Conclusion DV l DV est une technique simple et efficace l implication forte des soignants l deux temps forts :
l la phase de préparation qui conditionne le bon déroulement du retournement
l l’installation et la surveillance du patient qui
déterminent la tolérance et la prévention des risques potentiels.
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La kinésithérapie
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Contre-indications et précautions
l Hémodynamique instable l Coagulopathie l Hémorragie pulmonaire l pression intra-cranienne élevée l Grande prématurité
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Technique de flux expiratoire contrôlé (AFE)
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l répétition des séances de kinésithérapie possible l MAIS !! Eviter les manœuvres de dé-recrutement
lors des aspirations (ex HTAP)
Maggiore S et al. AJRCCM 2003
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Mesures non ventilatoires
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Mesures non ventilatoires
Neuro : l Trouver la dose minimum opoide /sedation l protocole de sevrage desque possible
l Conserver ventilation spontanée( poumon/diaphragme) l Intérêt hémodynamique l Intérêt neurologique
l petits poids !!!!! Et Ins rénale =accumulation l Kiné de mobilisation ! l Monitoring avec Eadi
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l GI : Penser NE et NP
l Inf mettre bundle!!! l Famille : Circuit patient chronique =médecin
référent
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Conclusion
l Extubation le plus vite possible !!
l Si ventilation mécanique nécessaire l Pourquoi ? l Low tidal volume l HFO l NAVA l DV l !! penser aux mesures non ventilatoires
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En post opératoire
l Pulmonary abnormalities after cardiac surgery are better explained by atelectasis than by increased permeability oedema
l Verheij J1, van Lingen A, Raijmakers PG, Spijkstra JJ, Girbes AR, Jansen EK, van den Berg FG, Groeneveld AB.Acta Anaesthesiol Scand. 2005 Oct;49(9):1302-10.
Un des objectifs de la Ventilation en post opératoire sera de recruter le poumon, d’éviter l’hypoxie tout en protégeant le poumon Nos moyens: la PEP, La kinésithérapie, le décubitus ventral
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Pendant une assistance circulatoire
Ventilation apnéique?
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Pendant une assistance circulatoire
l L’assistance assure l l’oxygénation l L’élimination du CO2 l Le débit cardiaque
l Respirateur programmé: ventilation apnéique l Fréquence, PEEP Pressions d’insufflation l BUT? Maintenir les alvéoles ouvertes l Ventilation protectrice++++ (HFOV) l NAVA utile pour le sevrage de l’assistance
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Delayed sternal closure Johnson JN, Jaggers J, Li S, O'Brien SM, Li JS, Jacobs JP, Jacobs ML, Welke KF, Peterson ED, Pasquali SK.
CPB éVascular
permeability éOedema êPulmonary
function Coagulopathy
Cardiac dysfunction
Sternal closure
Cardiac compression êVentricular compliance
êCardiac output éMechanical respiratory
support
éFIO2 éIPPé VR
BGA TV éAtrial pressure
ê post- operative hemodynamic êrespiratory instability
longer length of stay and ventilation, higher postoperative infection rates.
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DV et VAP
Sud S, CMAJ 2008
• « l�incidence des PAV est de 1,66 en DV vs 2,14 en DD pour 100 jours patients d�intubation » • Effect of ventilation in the prone position on risk of ventilator-associated pneumonia.
Guérin C, JAMA 2004
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Guerin, NEJM 2013
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Manœuvres de recrutement DV et HFOV DV et iNO
. Rialp et al. AJRCCM 2001