Proteinuria a háziorvos szemévelProteinuria a háziorvos szemével

Mátyus János

DNN 2011.06.01.

Háziorvos kérdéseiHáziorvos kérdései

• Miért fontos a proteinuria szűrése?

• Mikor ne végezzem, inkább halasszam el a szűrést?

• Szükséges-e egyúttal a tünetmentes húgyuti fertőzés kizárása ?

• Tesztcsík alkalmas-e a szűrésre?

• Milyen vizeletmintát küldjek a laborba?

• Vizelet mikroalbumin vagy összfehérje vizsgálatot kérjek?

• Mik a normális értékek?

• Mikor küldjem nephrológushoz?

• Hogyan kezeljem?

• Milyen hazai irányelvekre támaszkodhatok?

Coresh JAMA 2007

Miért fontos az albuminuria/proteinuria Miért fontos az albuminuria/proteinuria vizsgálata?vizsgálata?

• Gyakori, a felnőtt lakosság 8-9%-a érintettpraxisonként 100-150 beteg

• Kezdeti vesekárosodás sokszor egyetlen jelediabetes mikroalbuminuria, asymptomas proteinuria

• Vesebetegség progressziójának jeleminél nagyobb a PU, annál valószínűbb a későbbi ESRD

• Cardiovascularis rizikó jelemikroalbuminuria hypertoniában, arterioscl. nephrosisban

Indokolatlan a mikroalbuminuria, proteinuria Indokolatlan a mikroalbuminuria, proteinuria éles elkülönítése !éles elkülönítése !

• Hagyományos szemlélet:– proteinuria = vesefunkcióromlás rizikótényezője– microalbuminuria = cardiovasculáris betegség rizikófaktor

• De!– proteinuria is fokozza, mértékének csökkentése pedig

csökkenti nemcsak a renalis hanem a CV rizikót is

– microalbuminuriás betegek nemcsak a CV betegségek, hanem a későbbi veseelégtelenség szempontjából is fokozottan veszélyeztetettek,

A mikroalbuminuria szűrése a CKD korai (1-2. stádium) felismerése miatt is fontos. A mikroalbuminuria fennállása egyértelműen CKD–t jelez - diabetes jelenlététől függetlenül!

CKD klasszifikációjában a GFR és albuminuria CKD klasszifikációjában a GFR és albuminuria kombinálása a javítja a ESRD előrejelzését kombinálása a javítja a ESRD előrejelzését

(Hallan JASN 2009)(Hallan JASN 2009)>10éves követés

Ha a GFR-t és albuminuriát figyelembe veszük, a többiHa a GFR-t és albuminuriát figyelembe veszük, a többi tényező szerepe elhanyagolható az ESRD becslésébentényező szerepe elhanyagolható az ESRD becslésében

GFR>60 GFR 45-59 GFR 30-44 GFR 15-29

Normal ACR

1 23 52 369

Microalbu-minuria

27 147 449 2202

Proteinuria 196 641 2036 4146

A kombinált eGFR-ACR tábla jól előrejelzi a A kombinált eGFR-ACR tábla jól előrejelzi a cardiovascularis halálozást is! cardiovascularis halálozást is! Hallan J Nephrol 2010Hallan J Nephrol 2010

normál ACR optimalis alacsony mérsékelt

mérsékelt

mikroalbuminuria alacsony mérséklet nagy nagy

proteinuria mérsékelt nagy igen nagy igen nagy

GFR-albuminuria és halálozás, Coresh Lancet 2010GFR-albuminuria és halálozás, Coresh Lancet 2010

ACR:14 studyn: 105.872

Tesztcsík7 studyn: 1.128.310

Korrigálás:Kor, NemRasszCV betegségHypertoniaDiabetesDohányzásCholesterin

1. kérdés1. kérdés• 50 éves, 5 éve hypertonia miatt kezelt nőbetege cystitises

panaszok miatt keresi fel. RR 130/85 Hgmm, láztalan, vesetájak üt-re nem érzékenyek.

• Vizelet tesztcsík fs:1028, a:2+, nitrit: poz., glu: neg., vér: neg., • Mi a véleménye, mit javasol?

– A. a proteinuriát cystitis okozza, antibiotikum után vizelet tesztcsík kontrollra visszahívja

– B. a proteinuriát cystitis nem indokolja, subklinikus pyelonephritis valószínű, tenyésztést is végeztet a kontroll során

– C. a proteinuria elsősorban a koncentrált vizeletminta következménye, és a vizelet nagylaboratóriumi vizsgálatát kéri a kontroll során

– D. a jelentős proteinuriát a húgyúti fertőzés és a koncentrált vizelet együttesen sem indokolja, nephrológiára utalja

Mikor ne szűrjük az albuminuriát – proteinuriát? Mikor ne szűrjük az albuminuriát – proteinuriát?

• átmeneti albuminuriát, proteinuriát, haematuriát okoz;

– láz, akut intercurrens megbetegedés,

– tünetekkel járó húgyúti infekció,

– nehéz fizikai terhelés,

– kontrollálatlan hypertonia vagy hyperglycaemia,

– menstruáció, kolpitis

szűrést ezek rendezése után lehet elvégezni

Ha panaszok miatt keresi fel a háziorvos: ne szűrjük

ha csak receptet irat: szűrjük

Kizárandó-e proteinuria szűrésekor a Kizárandó-e proteinuria szűrésekor a tünetmentes húgyúti fertőzés?tünetmentes húgyúti fertőzés?

• Tünetekkel járó pyelonephritis → proteinura (tubularis)

kezelés után megszűnik

• Cystitis: ritkán előfordulhat albuminuria

• Asymptomás fertőzés:

legtöbbször nincs proteinuria, albuminuria

• Ha asymptomás fertőzés és proteinuria együtt van:

mindkettőre hajl. ok (pl. diabetes NP) valószínű

• Tenyésztés növeli a költséget, késlelteti a PU diagnózisát

• Nem kell szűrni a tünetmentes fertőzést Carter NDT 2006

Proteinuria szűrésre használható-e a tesztcsík?Proteinuria szűrésre használható-e a tesztcsík?

• koncentrált vizelet álpozitív, híg vizelet álnegatív!!

• pH, egyes gyógyszerek is befolyásolják a színt

• mikroalbuminuriát nem jelzik

• Bence-Jones proteinuriát nem jelzik

• ha pozitív, laborban kell megerősíteni,

nem költséghatékony

• KDOQI, UK-CKD megengedi (kiv. diabetes),

többi ajánlás rendszerint nem javasolja

• Tesztcsík CKD szűrésre nem javasolt Lamb AnnClinBioch 2009

Tesztcsík „trace” v. „1+” proteinuria Tesztcsík „trace” v. „1+” proteinuria legtöbbször mikroalbuminuriát jelezlegtöbbször mikroalbuminuriát jelez

Konta Clin Exp Nephrol 2007;11:51-5.

reggeli 1. vizelet!

2. kérdés2. kérdés

• Kontroll során milyen vizeletmintát és vizsgálatot kér a betegétől ill. a laboratóriumtól?

• • A. 24 órás gyűjtött vizeletből mikroalbumin ürítést• B. 24órás gyűjtött vizeletből összfehérje ürítést• C. reggeli 1. vizelet mikroalbumin koncentrációt• D. reggeli 1. vizelet összfehérje koncentrációt• E. reggeli 1. vizelet albumin/kreatinin hányadost• F. reggeli 1. vizelet összfehérje/kreatinin hányadost

Milyen vizeletmintát küldjünk a laborba és milyen Milyen vizeletmintát küldjünk a laborba és milyen vizsgálatot kérjünk?vizsgálatot kérjünk?

• Proteinuria diurnális ingadozása nagy → 24ó vizeletgyűjtés

• Ambuláns körülmények közt 24 ó gyűjtés körülményes, nagy hibájú (intraindividuális variancia 150%)

• Reggeli első minta koncentrációja is jelentősen különbözhet (kritikus differencia 140%)

• Kreatininra történő korrigálás jelentősen javítja a hibát (kritikus differencia 40%)

• Valamennyi ajánlás szerint legjobb:

reggeli 1. vizelet albumin/kreatinin (uMA/krea = ACR)

v. összfehérje/kreatinin (uTP/krea = TPCR)

• Laboratóriumok automatikusan adják meg ezeket, ha uMA v. uTP kérés érkezik! Addig is az orvos kérje és számolja!

A reggeli random vizelet TPCR és a 24 órás gyűjtött A reggeli random vizelet TPCR és a 24 órás gyűjtött vizelet TP jól korrelál (Ginsberg NEJM 1983)vizelet TP jól korrelál (Ginsberg NEJM 1983)

Labortól ACR vagy TPCR meghatározást Labortól ACR vagy TPCR meghatározást kérjünk? 1. Szempontokkérjünk? 1. Szempontok

• Diabetes: ACR érzékenyebb (általánosan elfogadott)• nem-DM-ban is ACR? a CV morbiditást jelzi

– Bence-Jones és tubularis PU-t nem jelzi - ezt a TPCR sem– ugyanakkor tubuloint. NP is van albuminuria

De! – non-albumin PU jobban jelzi a kimenetelt („non-selektiv”)– az uTP is érzékeny a MA tartományban is – PU tartományban a MA kevéssé érzékeny (Methven 2010)

• Elvileg az albumin assayk jobbak;– standardizált calibrator van, a protein keverékre nincsDe! ma Mo-n a laboratóriumok közötti variancia az

albuminnál nagyobb, mert nem egységes a módszer• uTP lényegesen (10x) olcsóbb mint az uMA

uMA >0,5g/l felett hígítani kell, 3g/l felett fals neg. (prozone)

Proteinuria vizsgálatok költségeiProteinuria vizsgálatok költségei

• Multistix: 89 pont (kb. 100 Ft/tesztcsík)

• ACR: uMA/kreatinin 473 pont + 36 pont

• TPCR: uTP/kreatinin 36 pont + 36 pont

haematuriát, pyuriát is jelzi

Hazai helyzet: QualiCont 2007. évi adatai Hazai helyzet: QualiCont 2007. évi adatai (v.Oláh A. DNN 2009)(v.Oláh A. DNN 2009)

vTP módszerek aránya 2007-ben a QCont-nál (%), n:37

74

12

3

11

Pirogallol

Turbidimetria

Biuret

Egyéb

vAlb módszerek aránya 2007-ben a QCont-nál (%), n:32

91

36

Immunturbidimetria

Nefelometria

Egyéb

OL, RO: mérések pontossága megfelelő, csoport CV <~10%

CV 25-50% oka: 8-12 féle reagens, nem CRM470 kalibrátor!

A TPCR jobban korrelál a napi A TPCR jobban korrelál a napi proteinuriával, mint az ACR és proteinuriával, mint az ACR és érzékenyebben a jelentős (0,5-érzékenyebben a jelentős (0,5-1g/n) proteinuria kimutatására1g/n) proteinuria kimutatására

Methven NDT 2010.Methven NDT 2010.

A TPCR ugyanolyan jól jelzi a renalis és CV A TPCR ugyanolyan jól jelzi a renalis és CV kimenetelt mint az ACR kimenetelt mint az ACR

Methven AJKD 2011Methven AJKD 2011

Eddig ez az egyetlen ilyen vizsgálat CKD-ben!

Mi a uMA/krea és a uTP/krea referencia értékei, ezek hogyan Mi a uMA/krea és a uTP/krea referencia értékei, ezek hogyan viszonyulnak a napi albumin és összfehérje ürítéshez? viszonyulnak a napi albumin és összfehérje ürítéshez?

Vizeletteszt-csík

TPCR mg/mmol

Vizeletösszfehérje

ürítésmg/24ó

ACR mg/mmol

Vizeletalbumin

ürítésmg/24 ó

Normális tartomány negatív < 15 < 150 < 2,5 (férfi)< 3,5 (nő)

< 30

Mikroalbuminuria negatív„trace”

<1515-45

<150150-450

2,5-30 (ffi)3,5-30 (nő)

30-300

Proteinuria=(makroalbuminuria) jelentős

nephrotikus

1+2+3+

> 45>100> 350

> 450> 1000> 3500

> 30>70

> 300>700

(napi 1500 ml vizelet és 10 mmol kreatinin ürítéssel számolva)(napi 1500 ml vizelet és 10 mmol kreatinin ürítéssel számolva)

ACR-t v. TPCR-t kérjünk? Mikor szükséges ACR-t v. TPCR-t kérjünk? Mikor szükséges ismételni?ismételni?

• A proteinuria szűrésére a TPCR meghatározása javasolt. Pozitív esetben (TPCR > 45 mg/mmol) a TPCR reggeli első vizeletmintából történő ismétlése szükséges (amennyiben az első vizsgálat nem abból történt). Jelentős proteinuria esetén (TPCR > 100 mg/mmol) ismétlés nem szükséges.

• A mikroalbuminuria szűrése céljából az ACR vizsgálata javasolt. Pozitív esetben (ACR > 2,5 mg/mmol férfiban ill. >3,5 mg/mmol nőben) reggeli első vizeletmintából történő ismétlése szükséges (akkor is, ha az első vizsgálat abból történt, kivéve, ha az ACR >70 mg/mmol).

Mivel kövessük a proteinuriát?Mivel kövessük a proteinuriát?

• A proteinuria ill. mikroalbuminuria mennyiségi megítélése követése céljából a reggeli első vizeletminta ACR ill. TPCR vizsgálata javasolt.

• A vizelet 24 órás gyűjtése a mindennapi háziorvosi gyakorlatban rendszerint szükségtelen.

• Mikroalbuminuria tartományában (ACR < 30 mg/mmol, TPCR < 45 mg/mmol) az ACR követése javasolt, a PCR használata kerülendő (kevésbé érzékeny).

• Proteinuria (ACR >30 mg/mmol, PCR >45 mg/mmol) esetén a követésben a TPCR használata javasolt (megbízhatóbb és lényegesen olcsóbb).

Proteinuria (TPCR) vizsgálata: mikor?Proteinuria (TPCR) vizsgálata: mikor? • Vesebetegségre utaló tünetek, gyanú jelentkezésekor;

– klinikai tünetek (haematuria, oedema, hypertonia)– emelkedett serum kreatinin, eGFR < 60ml/p– szisztémás betegség gyanú (SLE, vasculitis, amyloid)– tisztázatlan okú jelentős hypercholesterinaemia– tisztázatlan okú thrombosis, tüdő-embolia– familiáris vesebetegség, végstádiumú CKD rokon – vesekárosító gyógyszer alkalmazásakor (pl. NSAID)

• Proteinuria megerősítésére– ACR > 30mg/mmol– tesztcsík >1+

• Proteinuriás vesebetegség követése– TPCR >45 mg/mmol

Mikroalbuminuria (ACR) vizsgálata: mikor?Mikroalbuminuria (ACR) vizsgálata: mikor?

• CKD korai felismerése nagy rizikója esetén (évente)– cukorbetegség (kiv. I. típ. diabetes első 5 év)– hypertonia – manifeszt érbetegség (coronaria, agyi, alsóvégtagi)

• Nem-proteinuriás CKD (progresszió és CV rizikó mérés) – GFR < 60ml/p, egyéb tünet hiányában is– GFR > 60ml/p/, CKD igazolt/gyanított (pl. vese UH)

• Mikroalbuminuria megerősítése– tesztcsík: „trace”, 1+– urina TPCR: 15-45 mg/mmol

• Mikroalbuminuriás CKD követése– 2,5 (ffi)-3,5 (nő) < ACR < 30 mg/mmol

3. Kérdés3. Kérdés

• Mikor indokolt a beteg nephrológiai szakrendelésre utalása a proteinuria miatt?

• A. NIDDM betegben TPCR 100mg/mmol, PU 1 g/nap

• B. ACR 20mg/mmol, 0,2 g/n albuminuria IDDM fiatalban

• C. TPCR >45mg/mmol v. PU>0,5 g/n + mikrohaematuria

• D. A és C helyes

• E.:Mindegyik esetben

Mikor szükséges a proteinuria miatt Mikor szükséges a proteinuria miatt nephrológiai beutalás?nephrológiai beutalás?

• Sürgősséggel: – nephrosis sy– proteinuria mellett haematuria és emelkedő Scr

• Diabeteses betegben, ha PCR > 350 mg/mmol (proteinuria >3,5 g/nap)

• Nem-diabeteses betegben, ha a PCR >100 mg/mmol (proteinuria > 1g/nap)

• Proteinuria (PCR > 45 mg/mmol) és haematuria együttes jelenlétekor mindig

(GFR-től, diabetes-től függetlenül)

Hogyan lehet csökkenteni a proteinuriát?Hogyan lehet csökkenteni a proteinuriát?

• diabetes és hypertonia jobb beállítása (RR <130/80)

• diéta: fehérjebevitel csökkentése (hyperfiltr.↓)

– felnőttben : 0,8 g/kg/nap + u-protein

• ACEI /ARB

– haemodin. + direkt podocyta hatás

• statinok (nagyadagú rosuvastatin nem!)

– mesangialis sejt hatás

• Egyéb (spec. esetekben)

– D-vitamin pótlás, acidosis koorekció

– cyclosporin: direkt podocyta hatás?

– NSAID: GFR csökkenés miatt, nem javasolt !!!