protesi di spalla revisione

05/07/2012

ARTROPROTESI DI SPALLA.

TRATTAMENTO CHIRURGICO E

RIABILITATIVO 19 MAGGIO 2012

PROTESI DI SPALLA

REVISIONE

F. Rossi

www.dottorfrancorossi.it Istituto Clinico

Città di Brescia

Sistema modulare di

IV generazione

INSTABILITÁ ANTERO-SUPERIORE

Insufficienza del sottoscapolare a 11 mesi

Sistema protesico modulare

“Facile” conversione

Anatomical Total Shoulder Prosthesis to Reverse

TREATMENT

Reverse shoulder prosthesis

+

Latissimus dorsi transfert

(L’Episcopo procedure)

La lezione del passato

Lussazione artroprotesi inversa 3 gg.

post-op

…e quando qualcosa va storto?!?

Ri-lussazione 14 gg. post-op

(precoce loosening della componente glenoidea)

Riduzione a cielo chiuso + immobilizzazione in Desault

Questo sistema non è

IVth generation implant !!

Weak points !!

The evolution of the design !

“T-shaped” cross-section

Difficoltosa

rimozione del

cemento

periprotesico,

con grave

perdita del

bone-stock

Difficoltà tecniche legate:

• Difficoltà di esposizione (retrazione tessuti molli)

• Alterazione dell’anatomia della spalla

• Deficit tessuti molli

• Deficit tessuto osseo!!

Sperling JW, Cofield RH.

Humeral windows in revision shoulder arthroplasty.

J Shoulder Elbow Surg. 2005 May-Jun;14(3):258-63

“Management of the humeral component

can be very difficult, especially in the

instance of a well-fixed prosthesis.

Techniques, such as osteotomies or

humeral windows, are often needed in the

removal of well-fixed components.”

http://journals.elsevierhealth.com/periodicals/ymse/current

Rimozione del cemento

• Piccoli scalpelli

• Sgorbie

• Strumentario di Moreland

• Frese di Ø crescente

• Osso di banca! Mezzi di sintesi!

Rimozione

del tappo di

cemento con

perforatori di

Ø crescente

1° Tip and Trick: tutto a disposizione!

WARNING

Frattura!

Innesto omologo

Deficit osseo!!

6 settimane

4 mesi

Therefore, it is necessary

for us to do the minimum

to get the maximum, and

whatever we do we must

have a fall-back

procedure and it must be

easily revisable.

Stephen Copeland

J Bone Joint Surg [Am] 2006; 88-A (4): 1232-44

*The Robert Jones Lecture

presented at the Annual Meeting of

the British Orthopaedic Association,

Birmingham, United Kingdom,

September 21, 2005.

The Continuing Development

of Shoulder Replacement:

“Reaching the Surface”*

Revisione Humeral Head Resurfacing con protesi

cefalica “stemless”

Residua difetto osseo

centrale della testa

omerale

2° Tip and Trick

Se possibile scegliere:

1.Sistemi modulari

2.Impianti mini-invasivi (Tissue

Sparing Surgery - risparmiare

osso!!!)

NB: non sempre è possibile una conversione diretta

con sistemi di IV generazione

Conversione ANATOMICAL-REVERSE

RIMOZIONE DELLO STELO

NUOVA OSTEOTOMIA

J Shoulder Elbow Surg (2009) 18, 220-224

Revision total shoulder arthroplasty for painful humeral head

replacement with glenoid arthrosis

Steven J. Hattrup

“ Conversion of humeral head replacement to total

shoulder arthroplasty can be accomplished with

excellent results, but the surgery is complex and unsatisfactory results are frequent.”

• scar tissue

• humeral stem revision ( suboptimal placement )

New humeral anatomic neck

osteotomy allows improved

exposure and soft tissue

tensioning


Humeral head replacement with a

“stem-less” prosthesis + Biologic

glenoid resurfacing (Fascia lata)

Follow-up 12 mesi

Riduzione dell’interlinea articolare con

erosione della superificie glenoidea

Conversione Hemi-Total

Accesso chirurgico

Identificare le

strutture e

“capire” dove ci

troviamo

LANDMARKS

1. Processo coracoideo (Hohmann retractor) 2. Tendine congiunto 3. Nervo ascellare

Difficoltà nel riconoscere i piani

anatomici di clivaggio

3° Tip and Trick

Accesso chirurgico

Flatow EL, Bigliani LU

Tips of the trade. Locating and protecting the axillary nerve

in shoulder surgery: the tug test.

Orthop Rev. 1992 Apr; 21(4): 503-5

TUG TEST

SH Nagda, KJ Rogers, AK Sestokas, CL Getz, ML Ramsey, DL Glaser, GR Williams

J Shoulder Elbow Surg. 2007 May-Jun; 16 (3S): 2-8

“ Patients with

decreased motion (10° passive external rotation

with the arm at the side)

and a history of prior

open shoulder surgery

are at higher risk for

nerve injury and should

be counseled on the

increased risk ”

Neer Award 2005: Peripheral nerve function during

shoulder arthroplasty using intraoperative nerve

monitoring


4° Tips and Tricks

1. Blocco del Plesso

Brachiale per via

Interscalenica

2. Anestesia Generale

3. Curarizzazione

IPOTENSIONE

CONTROLLATA

• 96% a 2 anni

• 92% a 5 anni

• 88% a 10 anni

Cofield RH.

Revision procedures in shoulder arthroplasty. In Morrey BF, editor.

Reconstructive surgery of the joint. 2° ed. New York: Churchill Livingstone; 1996. p. 789

Sopravvivenza impianto protesico di spalla

1. Loosening delle componenti

protesiche:

Causa principale di REVISIONE!

2. Glenoide maggiormente

coinvolta rispetto alla

componente omerale

Studio multicentrico - 1842 protesi di spalla anatomiche Aequalis (1991-1998)

1. Pseudoartrosi e vizio di consolidazione delle tuberosità 53% 4,3%

2. Problemi con componente glenoidea Metal Back 13,6% 7,3%

3. Loosening componente glenoidea in polietilene cementata 11,5% 0,9%

4. Erosione glenoidea dopo endoprotesi 5,1% 2,5%

5. Patologia secondaria ai tendini della cuffia rotatori 4,6% 1,3%

6. Instabilità anteriore o posteriore 3,1% 1,5%

Walch G., Boileau P.

Shoulder Arthroscopy &

Arthroplasty

Nice Shoulder Course, 2004

% complicanze

% revisione chirurgica

Studio multicentrico - 1842 protesi di spalla anatomiche Aequalis (1991-1998)

7. Rigidità 1,6% 0,5%

8. Complicanze nervose 1,6% 0%

9. Loosening steli omerali cementati 1,5% 0,3%

10. Frattura intra-operatoria 1,4% 0,05%

11. Infezione 1,2% 0,9%

12. Frattura omerale post intevento 0,9% 0,6%

Walch G., Boileau P.

Shoulder Arthroscopy & Arthroplasty


% complicanze

% revisione chirurgica

1. Deficit tessuti molli

2. Deficit ossei

3. Usura componenti protesiche

4. Infezione

Dines J.S., Fealy S., Strauss E.J., Allen A., Craig E.V., Warren R.F., Dines D.M.

Outcomes analysis of revision total shoulder replacement The Journal of Bone and Joint Surgery – Vol. 88 – A ( 7)

:1494-1500 , 2006

Fallimento di protesi di spalla

• Studio retrospettivo

• 78 revisioni di protesi di spalla

• Età media: 62.5 aa

• Follow-up: 76 ms. (24 – 168 ms.)

Risultati (UCLA score, l’INSALATA score) significativamente

superiori nelle revisioni effettuate per PROBLEMI OSSEI o

alle COMPONENTI PROTESICHE

Risultati scadenti nelle revisioni effettuate per problemi ai

TESSUTI MOLLI

Dines J.S., Fealy S., Strauss E.J., Allen A., Craig E.V., Warren R.F., Dines D.M.

Outcomes analysis of revision total shoulder replacement The Journal of Bone and Joint Surgery – Vol. 88 – A ( 7)

:1494-1500 , 2006

Fallimento di protesi di spalla

Risultati migliori:

1. Revisione o re-impianto di componente glenoidea

2. ORIF di fratture peri-protesiche

Revisione componente glenoidea

38.6% di tutte le protesi totali di spalla

presentano linee di radiolucenza ad un

follow up medio di 5 anni!!

% di revisione chirurgica: 7.7%

Sperling JW, Cofield RH, O’Driscoll SW, Torchia ME, Rowland CM

J Shoulder Elbow Surg 9 (6): 507-513, 2000

Problema ancora aperto: “…comparare le linee di radiolucenza con i cambiamenti di posizione della

componente glenoidea, in modo da determinare quali glenoidi sono radiograficamente a rischio di diventare

sintomatiche…”

Antuna SA, Sperling JW, Cofield RH, Rowland CM

J Shoulder Elbow Surg 10 (3): 217-224, 2001

1) Innesti ossei

2) Successivo re-impianto della

componente glenoidea (two

stage revision)

Immediato re-impianto della

componente glenoidea

(one stage revision)

Revisione componente glenoidea in presenza di :

1. Loosening “sintomatico”

2. Instabilità determinata da

usura/mobilizzazione della

componente o da errato

posizionamento glenoideo

Abnorme Versione Glenoidea

Norris T.R., Phipatanakul W.P.



“ ..evitare l’alesaggio asimmetrico nelle marcate retroversioni glenoidee…”

Limite:

10° - 15°

Abnorme Versione Glenoidea

Norris T.R., Phipatanakul W.P.



Limite:

10° - 15°

Bone graft

One-stage revision

•NO innesti ossei (se glenoide cementata)

•SI innesti ossei (se glenoide non cementata)

Difetto osseo glenoideo PICCOLO 0 MEDIO

1. Sintesi del bone graft

con viti + impianto di

glenoide standard

Eventuali

innesti ossei


2. Impianto glenoide metal-back

“particolare”

(utilizza le viti di bloccaggio anche come viti

di sintesi del bone graft)


One-stage revision :

(Innesto osseo spongioso autologo +

componente glenoidea non - cementata)

Innesto osseo + re-impianto in 2° tempo

Difetto osseo glenoideo SEVERO

PRIORITA’: ricostituzione del bone-stock glenoideo

Innesto osseo + endoprotesi

Difetto osseo glenoideo SEVERO

Se non possibile re-impianto glenoideo

RISULTATO :

?

Bone graft

11 ms.

INSTABILITA’

•Direzione anteriore, posteriore, superiore, inferiore

•Grado sub-lussazione o lussazione, statica o dinamica

•Meccanismo traumatica o atraumatica

•Timing precoce o tardiva

Field L.D., Dines D.M., Zabinsky S.J., Warren R.F.,

Hemiarthroplasty of the shoulder for rotator cuff

arthropathy JSES. 1997; 6:18

Incidenza: 0% - 29% (media ~ 3%)

Identificare e correggere la causa dell’ instabilità !!

Warren et al.

The Journal of Arthroplasty – Vol. 17, (4) supplement :28-31 ,

2002

INSTABILITA’

1. FALLIMENTO della cuffia rotatori

2. CONTRATTURA o LASSITA’ dei

tessuti molli (bilanciamento della

protesi!)

Protesi instabile:

3. SCOLLAMENTO o MOBILIZZAZIONE delle componenti (deficit ossei,

displasia glenoidea, difetto di cementazione o di fissazione all’osso, dis-

assemblaggio componenti)

4. MALPOSIZIONE delle componenti (in altezza ; in anti-retroversione)

Warren R.F., Coleman S.H.. Dines J.S.

Instability after arthroplasty: the shoulder The Journal of Arthroplasty – Vol. 17, (4) supplement :28-31 , 2002

Fallimento della cuffia rotatori

Rottura o insufficienza del

sottoscapolare:

1. Riparazione nelle rotture

post-traumatiche recenti

Protesi instabile:

Fallimento della cuffia rotatori

Rottura o insufficienza del

sottoscapolare:

2. Transfert del gran

pettorale (Resch) nelle

rotture irreparabili del

sottoscapolare

Protesi instabile:

Post-op

Post-op

24 ms

24 ms

Rottura o insufficienza

del sottoscapolare:

3. Protesi INVERSA di

4^ generazione

Protesi instabile: Fallimento della cuffia rotatori

• Sfiancamento capsulare

posteriore

• Retrazione

sottoscapolare

(scarsa esperienza

del chirurgo ad

eseguire il release)

Instabilità posteriore

Difficoltoso bilanciamento tessuti molli

10%

Manovra di

lussazione

Reverse Total Shoulder Arthroplasty

• Via chirurgica

• Errori di posizionamento della

componente omerale o glenoidea

• Mobilizzazioni delle componenti

• Deficit ossei e/o completa assenza

di cuffia (sottoscapolare)

• Lesioni nervose

6° Tip and Trick

RIDUZIONE INCRUENTA ed IMMOBILIZZAZIONE


Errore di posizionamento della componente glenoidea

Eccessiva medializzazione

Deltoide deteso

Impingement inferiore

Aumentato rischio di instabilità

CONCENTRICA

CONCENTRICA ECCENTRICA

ECCENTRICA 4 mm

Il Centro di Rotazione è

abbassato di 4 mm

rispetto all’asse del Metal-

Back che non viene

traslato dalla sua

posizione originale

7° Tip and Trick

20

°

12

°

NORMALE SMUSSO

Bordo inferiore dell’inserto smusso

Riduce l’impingement

scapolare in adduzione

Errore di posizionamento della componente omerale

Eccessivo

affondamento

dello stelo


8° Tip and Trick

Aumentare lo spessore del

corpo omerale / inserto in

polietilene


Revisione dell’instabilità:

1.Glenosfera eccentrica in polietilene Ø 44

2.Spaziatore metallico metafisario

9° Tip and Trick


Manovra di

lussazione

Errore di posizionamento

della componente omerale

È consigliabile posizionare lo

stelo con una modesta

antiversione

10° Tip and Trick

Conversione

REVERSE-HEMI

11° Tip and Trick

No accanimento terapeutico !!

Precoce loosening

componente glenoidea:

conversione Arthro-to-

Reverse

Protesi di spalla INFETTA

Sperling JW, Kozak TKW, Hanssen AD, Cofield RH

Clin Orthop 382: 206-216, 2001

1. ACUTA: < 2 / 3 mesi

2. SUBACUTA: 3 – 12 mesi

3. TARDIVA: > 12 mesi

Microorganismi:

- Staphyloccocus aureus,

- Coagulase negative Staphylococcus,

- Propionibacterium acnes

Coste JS, Reig S, Trojani C, Berg M, Walch G, Boileau P

J Bone Joint Surg [Br] 86-B (1): 65-69, 2004

2343 protesi di spalla

(1991 – 1999)

Infezione profonda in 49 pazienti

Incidenza : 1.86 % (1° impianto )

4 % ( chirurgia di

revisione)

Trattamenti

Sperling JW, Kozak TKW, Hanssen AD, Cofield RH

Clin Orthop 382: 206-216, 2001

1. Terapia antibiotica

2. Debridement (aperto o

artroscopico)

3. Revisione “One-stage”

4. Revisione “Two-stage”

5. Espianto protesi

6. Altri trattamenti (amputazione,

artrodesi, etc.)

50 % di infezione persistente dopo

debridement, mantenimento della

protesi, o revisione 1-stage

• Infezione acuta: Debridement aperto o artroscopico

• Infezione sub-acuta o tardiva: Revisione “ two-stage”

INFEZIONE: trattamento

• Collaborazione con

infettivologo!

• Possibile ritardo diagnostico!

(sintomi aspecifici, esami di

laboratorio non sempre

attendibili)

• Nel dubbio: artrolavaggio

precoce (entro 2^ - 4^ settimana)

• Prosecuzione terapia antibiotica

(> 4 – 6 settimane)

12° Tip and Trick

INFEZIONE: trattamento

La chirurgia di revisione nella protesi di spalla è un procedura

tecnicamente impegnativa per il paziente e per il chirurgo !!!

• Elevata % di complicanze • Elevata % di ulteriore revisione

• Risultati migliori nelle revisioni

effettuate per PROBLEMI OSSEI o alle

COMPONENTI PROTESICHE

• Risultati scadenti nelle revisioni

effettuate per problemi ai TESSUTI

MOLLI

Punto cruciale:

deficit osseo !

Estrema attenzione nel

rimuovere le

componenti

CONCLUSIONI

• Corrette indicazioni e corretta selezione del paziente

• Scelta di modelli protesici “adeguati” (modularità)

• Frequentare corsi, workshop, colleghi esperti

• Avere a disposizione “TUTTO”

• NON IMPROVVISARE!!

• Tecnica rigorosa

• Conoscenza dell’anatomia e della biomeccanica della spalla

• Conoscenza dello strumentario e della protesi

CONCLUSIONI

13° Tip and Trick

05/07/2012 75

protesi di spalla revisione

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