Protesizzare o non protesizzare la rotula?

F. Franchin

Fallimenti FR 20-30% complicanze TKA

Cinematica e fisiopatologia della FR nella tka

Indipendenti dall’avere o menoprotesizzato la rotula

CONSEGUENTI

ad alterazioni della biomeccanica e della

cinematica FR

• osso sesamoide inserito nel tendine quadricipitale• unico sesamoide di dimensioni ragguardevoli costante nell’uomo

• 2 faccette articolari posteriori separate da una cresta smussa • poggiata su un cuscinetto adiposo detto «corpo di Hoffa» che le permette

di scorrere sulle strutture posteriori• collegata ai condili femorali mediante i legamenti alari che la stabilizzano

La rotula

La rotula

Funzione primaria della rotula

Aumento braccio di leva dell’apparato estensorio ed aumento efficienza della contrazione quadricipitale

Secondo Grood et al., il braccio di leva estensorio è

massimo a 20° di flessione e la forza quadricipitale

aumenta significativamente negli ultimi 20° di

estensione

Inserzione tendine rotuleo e quadricipitale: anteriormente alla rotula � allontanamento

dei rispettivi vettori di forza lontano dal centro di rotazione del ginocchio

Orientamento

(piano coronale)

Tra l’asse anatomico e l’asse meccanico

Angolo di 2°di varo vs asse anatomico

Angolo di 3.5°-4° di valgo vs asse meccanico

(variazioni individuali e razziali)

Solco patellare

Posizione

(piano sagittale)

Laterale rispetto al piano mediano

Patellar tracking

Estensione completa:la rotula giace a contatto della troclea femorale

15°-60°: la rotula scivola medialmente

60°-90°: la rotula inizia a spostarsi lateralmente, per finire lateralizzata alla massima flex

Cinematica della rotula

Fisiologia articolazione femoro-rotulea

1. Traslazione medio-lateraletraslazione perpendicolare all’asse

anatomico o a quello meccanico

2. Tilt rotuleorotazione sull’asse maggiore del

tendinerotuleo

3. Flesso-estensionerotazione sul piano sagittale

Lungo l’asse epicondilare o ⊥ agli assi longitudinali �modesta traslazione mediale nella flessione iniziale e

accentuata traslazione laterale nella fase finale

1. Traslazione medio-laterale (4 mm)

Rotazione intorno all’asse maggiore del tendine rotuleo, dapprima mediale poi laterale col progredire della flessione.

Ampia variazione del tilt tra i diversi campioni

2. Tilt rotuleo

Abbassamento ed arretramento rispetto ai condili femorali e alla TTA durante la

FE.Significativa tendenza alla flessione per circa 2/3 della flessione del ginocchio

3. Flesso-estensione

Biomeccanica dell’articolazione femoro-rotulea

0°-90°

500-4600 N (pari 6.5 volte il peso corporeo)

> 90°

Il carico diminuisce progressivam. perchédiminuisce il contatto tra rotula e piano osseo

Carichi applicati sulla rotula

Biomeccanica della FR

a) Forze agenti sull’articolazione

sul piano sagittale

F = forza del quadricipite

FP = forza compressiva che mantiene la rotula aderente al piano osteoarticolare

FE = forza che tende ad allineare la TTA con la rotula

b) Forze agenti sul piano AP

Angolo Q = allineamento del quadricipite con il TR (valore normale 0°-20°)Aumenta durante la flessione

FR = forza che tende a spostarelateralmente la rotulaAumenta prop. all’angolo Q

RIT = forza che ruota all’interno la TTA riallineando l’app. estensore

Molti autori, compresi Aglietti et al., Hungerford e Barry, Huberti e Hayes, hanno descritto diverse varianti

dell’area di contatto tra rotula e troclea durante la flessione

A circa 20° di flessione � contatto della rotula con la superficie articolare superiore della trocleaa circa 60° � con la porzione mediale

a circa 90° � con quella inferiore

In estrema flessione, circa 120°, la rotula si articola con i condili solo medialmente e lateralmente, ed il tendine quadricipitale entra in contatto con la troclea

Aree di contatto sulla rotula a 20°, 45° e 90° di flessione

Il m. quadricipite agisce prevalentemente in linea con l’asse anatomico del femore, con l’eccezione del vasto mediale, che

agisce medializzando la rotula in massima estensione

Aumento dell’angolo Q � aumento tendenza alla sublussazione laterale

Ai minimi gradi di flessione la rotula non entra in contatto con la troclea � la sublussazione è

contrastata prevalentemente dalle fibre del vasto mediale

Con l’aumento della flessione l’anatomia femorale assume un ruolo predominante nell’impedire la

sublussazione

Durante la flesso-estensione �movimento rotuleo medio-

laterale

Il dolore anteriore

Anterior knee pain (AKP) � dolore in sede anteriore aggravato dalla flessione, la salita e la discesa delle scale, associato a diminuzione del range di movimento.

Nessun riferimento ad una specifica diagnosi o quadro clinico.

• Prevalenza in giovinezza ed adolescenza � 19%

Vahasarja V: Prevalence of chronic knee pain in children and adolescents

in northern Finland. Acta Paediatr 1995, 84:803-805

• Letteratura � dal 3% al 40%

Callaghan MJ, Selfe J: Has the incidence or prevalence of patellofemoral

pain in the general population in the United Kingdom been properly

evaluated? Phys Ther Sport 2007, 8:37-43

Da sempre considerata come condizione benigna e autolimitante

Fattori di rischio biomeccanici ����

•maltracking rotuleo•incongruenza femoro-rotulea

(patella alta, sulcus femorale superficiale..)

•disfunzioni muscolari (vasto mediale)•microtraumi ripetuti•deficit propriocettivi

possibili meccanismi di relazione tra AKP e OA femoro-rotulea

•Witvrouw E, Werner S, Mikkelsen C, Van Tiggelen D, Vanden Berghe L, Cerulli G: Clinical classification of

patellofemoral pain syndrome: guidlines for non-operative treatment. Knee Surg, Sports Traumatol, Arthrosc

2005, 13:122-130

•Berry PA, Teichtahl AJ, Wulka AE, Cicuttini FM: The role of biomechanical factors on patellofemoral

osteoarthritis. Cur Rheumatol Rev 2007, 3:123-127

•Crossley KM, Vicenzino B, Pandy MG, Schache AG, Hinman RS: Targeted physiotherapy for patellofemoral joint

osteoarthritis: a protocol for a randomised, single-blind controlled trial. BMC Musculoskeletal Disord 2008, 9:122

• Kannus P, Natri A, Paakkala T, Jarvinen M: An outcome study of chronic patellofemoral pain syndrome. Seven-

year follow-up of patients in a randomized, controlled trial. J Bone Joint Surg Am 1999, 81:355-363

Anomalie strutturali rilevate con RMN nel 35% dei casi(5% severa OA femoro-rotulea)

• Dexel M, Osterwalder M, Zollinger H: [Comparative results of a long-term follow-up of patellar chondropathy

15 years after conservative and operative treatment]. Orthop Praxis 1980, 16:552-560

• Imhoff A, Boni T: [The femoropatellar pain syndrome. Conservative and surgical therapy in a long-term

comparison (10-20 years) and their therapeutic consequences]. Z Orthop Ihre Grenzgeb 1989, 127:139-151

Rilievo di OA femoro-rotulea rispettivamente nel 20% e 48% dei casi

• Nimon G, Murray D, Sandow M, Goodfellow JW: Natural history of anterior knee pain: A 14- to 20-year follow-

up of nonoperative management. Journal of Pediatric Orthopaedics 1998, 18:118-122

Nessuna anomalia strutturale

Criticità: piccoli gruppi di studio - breve follow-up - assenza di gruppi di controllo - assenza di campioni con AKP post-traumatica

Artrosi femoro-rotulea � forma precoce di OA in giovane-media età, associata a sintomatologia e

limitazione funzionale

Sviluppo problemi articolari nei successivi 4 anni in oltre il 90% dei pz con AKP

• Price AJ, Jones J, Allum R: Chronic traumatic anterior knee pain. Injury 2000, 31:373-378

•Stathopulu E, Baildam E: Anterior knee pain: a long term follow-up. Rheumatology (Oxford) 2003, 42:380-382

Nessuna evidenza di causa-effettoMA

evidenza di associazione temporale tra AKP e sviluppo di OA femoro rotulea

Utting MR, Davies G, Newman JH: Is anterior knee pain a predisposing factor to patellofemoral

osteoarthritis? Knee 2005, 12:362-365

Scopo dello studio: dimostrazione dell’esistenza di relazione causa-effetto tra AKP e OA femoro-rotulea

Author,year of

publication

N Followuprate

Participantcharacteristics at

baseline

Other findings

Utting et al

2005

234(118 cases,

116 controls)

Responserate 78%

(cases 79%,Controls 7%)

Cases90%F

mean age at time of arthroplasty 67.3 years

(range 44-87).Controls82%F

mean age at time of arthroplasty 68.3 years

(range 48-86)

Prior history of AKP (22% vs 6%)

PF instability (14% vs 1%)and patella trauma (16% vs

6%) among cases.No difference in mean age at onset of AKP (18.1 vs

19.4 years)

AKP Anterior knee pain; F Female; OR Odds ratio; PF patellofemoral; PFOA Patellofemoral osteoarthritis; 95%CI 95 percent confidence interval

Imaging

The associations between indices of patellofemoral geometry and

knee pain and patella cartilage volume: a cross-sectional study.

Stephanie K Tanamas, Andrew J Teichtahl, Anita E Wluka,

Yuanyuan Wang, Miranda Davies-Tuck, Donna M Urquhart,

Graeme Jones and Flavia M Cicuttini Tanamas et al. BMC

Musculoskeletal Disorders 2010, 11:87

Lateral condyle-patella angle, measured as the angle between the bony posterior femoral condyles (BC)

and the bony lateral patella facet (AB)

> : aumento medializzazione rotulea

< : aumento lateralizzazione rotulea

• Rotula medializzata �diminuzione dell’WOMAC pain score (soprattutto nei

pz obesi) e aumento del volume cartilagineo rotuleo mediale

Angolo patella-condilo laterale

• Rotula lateralizzata � diminuzione volume cartilagineo laterale

Kalichman L, Zhang Y, Niu J, Goggins J, Gale D, Felson DT, Hunter D: The

association between patellar alignment and patellofemoral joint osteoarthritis features--an MRI

study. Rheumatology 2007, 46(8):1303-1308

Sulcus angle defined as the angle formed between linesjoining the highest points of the bony medial and lateral condyles and the lowest bony point of the intercondylar

sulcus

> : superficie articolare più superficiale

< : superficie articolare più profonda

Displasia trocleare tipo A (classificazione di Dejour): morfologia trocleare conservata ma solco superficiale

Angolo del sulcus femorale

Displasia trocleare tipo B (classificazione di Dejour): superficie articolare piatta, orizzontale

Displasia trocleare tipo C (classificazione di Dejour): superficie articolare piatta, obliqua, con asimmetria delle faccette

Displasia trocleare tipo D (classificazione di Dejour): simile al tipo C ma con prominenza ossea

(A + C/2) - B< 3 mm : displasia trocleare

Troclea normale (12 mm di profondità) – troclea displasica (1,5 mm)

Profondità trocleare

< 11°: displasia trocleare

Troclea normale (24° di inclinazione) – displasia trocleare di tipo B (7°)

Inclinazione trocleare laterale

Rapporto tra lunghezza faccetta trocleare mediale e laterale (misurata a 3 cm dall’articolazione)

< 40% : displasia trocleare

Troclea normale (68%) – troclea displasica (38%)

Asimmetria faccette articolari

Altezza rotulea = A/B

> 1,2 : high-riding patella

< 0,8 : low riding patella

Altezza rotulea normale (patellar ratio = 1) – high-riding patella (patellar ratio = 1,4)

Insall-Salvati ratio

Maltracking femoro-rotuleo � ruolo centrale nell’eziologia dell’AKP

•Grelsamer RP: Patellar malalignment. J Bone Joint Surg 2000, 82-A(11):1639-1650

•Grelsamer RP, Weinstein CH, Gould J, Dubey A: Patellar tilt: the physical examination correlates with

MR imaging. Knee 2008, 15(1):3-8

• Assenza di associazione significativa tra Insall-Salvati ratio e WOMAC pain score

• Aumento Insall-Salvati ratio � diminuzione volume cartilagineo rotuleo mediale

< 15 mm : normale15-20 mm : borderline

> 20 mm : lateralizzazione della tuberosità

Distanza normale di 12 mm – distanza aumentata di 22 mm

In un’articolazione normale, la tuberosità

tibiale cade verticalmente sotto il solco femorale,

direzionando inferiormente i vettori di

forza

Distanza tubercolo tibiale–solco trocleare

La protesi rotulea

LE PECULIARITA’ anatomiche E BIOMECCANICHEdella FR hanno guidato l’evoluzione del design protesico

1973

Biomeccanica rotula protesizzata

Obiettivi protesi rotulea

Regolare scorrimento della rotula durante la flesso-estensione

1.Traslazione rotulea laterale con l’aumentare della flessione2.Tilt rotuleo di 20°

3.Resistenza a carichi crescenti fino a 90° di flessione (4600N)4.Flessione ed estensione relativa rispetto alla componente

femorale all’aumentare della flessione del ginocchio

Flesso-estensione, tilt sul piano assiale (medio-laterale) e coronale, traslazione sul piano sagittale

Forze trasmesse dal m. quadricipite alla rotula � forza

tensiva sul tendine rotuleo e forza pressoria tra rotula e troclea, agendo sul piano

sagittale � UNICO VETTORE DI FORZA

Stress di contatto: forza / area1 Mpa = 1 N / mm²

Aumento della flessione �diminuzione della superficie di

contatto � aumento dello stress di contatto

Articolazione nativa: aumento della flessione �aumento della superficie di contatto �

diminuzione dello stress di contatto

Area di contatto dell’articolazione protesizzata femoro-rotulea �non più del 40% dell’articolazione nativa

Xu C, Chu X, Wu H. effects of patellar resurfacing on contact area and contact stress in total

knee arthroplasty. Knee 2007 ; 14 : 183-187

A 75° di flessione l’area di contatto è ampia e i carichi sono bassiCon l’aumento della flessione la componente rotulea si prossimalizza, scivolando

sulla biforcazione della componente femorale

Design componente rotulea

Amplissima scelta di componenti � mancanza di design ideale

Geometria superficie articolare �

•convessa o a cupola•a sombrero (a cupola modificata)

•anatomica•cilindrica o a sella

•a cuscinetto mobile

A cupola

Maggioranza delle componenti rotulee in PE

Maggior vantaggio � adattabilità nei vari gradi di flessione, mantenendo congruenza accettabile (no edge loading)

Svantaggi � scollamento componente cementata in PE per alto stress di contatto

Schwartz O, Aunallah J, Levitin M, Mendes DG. Wear pattern of retrieved patellar implants. Acta Orthop Belg 2002 ;

68 : 362-369

A sombrero

Inserimento superficie concava alla circonferenza � aumento congruenza assiale con condili femorali, soprattutto ai massimi

gradi di flessione

Vantaggi: Aumentata congruenza � aumento emivita della componente > 20 volte rispetto alla componente a cupola standard

Hsu HP, Walker PS. Wear and deformation of patellar components in total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat

Res 1989 ; 246 : 260-265

Possibili svantaggi: aumentata congruenza � < motilità rotulea

Anatomica

Aumento complessità strumentario e tecnica chirurgicaAlto livello di congruenza � più frequenti mal-posizionamenti

Cilindrica o a sella

Idea iniziale di Freeman e Swanson (anni ’70) �alto livello di congruenza + ampia area di contatto oltre i 110° di flessione

•Freeman MA, Samuelson KM, Bertin KC. Freemansamuelson total arthroplasty of the knee. Clin Orthop

1985 ; 192 : 46-58

•Freeman MA, Samuelson KM, Elias SG et al. The patellofemoral joint in total knee prostheses. design

considerations. J Arthroplasty 1989 ; 4 (suppl.) : s69-74

Sopravvivenza a 10 anni � 96%-98,4%

Mannan K, Scott G. the medial rotating total knee replacement ; a clinical and radiologic review at a

mean

follow-up of six years. J Bone Joint Surg 2009 ; 91-b : 750-756

A cuscinetto mobile

Componente a cuscinetto mobile con supporto metallico � differente concetto biomeccanico (simile al piatto rotante tibiale)

Buechel FF. rotating patella. in : scuderi Jr, Tria Jr AJ (eds). “Surgical Techniques in Total Knee Arthroplasty”.

springer, new York, 2002, pp 310-314

Sopravvivenza a 12 anni � > 99,5%Data l’alta congruenza e il basso stress di contatto

Jordan LR, Dowd JE, Olivio JL, Voorhorst PE. The clinical history of mobile-bearing patella components in

total knee arthroplasty. Orthopedics 2002 ; 25 (suppl. 2) : s247-250

Aree di contatto - componente anatomica e a cupolaMorra EA, Greenwald AS. Patellofemoral replacement polymer stress during daily

activities : a finite element study. J Bone Joint Surg 2006 ; 88-A : suppl 4, 213-216

Deambulazione (15° flessione)

Salire le scale (45° flessione)

Alzarsi dalla sedia (90° flessione)

Stress di superficie - componente anatomica e a cupolaMorra EA, Greenwald AS. Patellofemoral replacement polymer stress during daily

activities : a finite element study. J Bone Joint Surg 2006 ; 88-A : suppl 4, 213-216

Deambulazione (15° flessione)

Salire le scale (45° flessione)

Alzarsi dalla sedia (9° flessione)

Design componente femorale

Tracking rotuleo

•Stabilità intrinseca ���� geometria componente femorale

•Stabilità estrinseca � bilanciamento tessuti molli

Seedhom BB. the patellar surface of femoral components. in : the medical engineering Working party : “Total Knee

Replacement”. mechanical engineering publica tions limited, london, 1975, pp 176-178

Differenti design � significativi effetti sulla cinematica e biomeccanica rotulea

A, B: componenti «patella-unfriendly»C, D: componenti «patella-friendly»

patella-unfriendly

patella-friendly

• Asimmetrico (dx e sn) e con flangia trocleare anteriore sufficientemente estesa a garantire un contatto completo con la rotula in tutto l’arco di movimento

• Troclea orientata lateralmente e allineata in lieve valgismo (5-7°) con flangia laterale rialzata

• Solco patellare di profondità adeguata, più stretto e profondo nella parte distale

CF PATELLA-FRIENDLY

• Extrarotazione intrinseca

I CF PATELLA FRIENDLY (in assenza di errori tecnici) CONSENTONO UN BUON ALLINEAMENTO DELL’APPARATO

ESTENSORE E RIDUCONO LA NECESSITA’ DI RELEASE DELL’ALARE ESTERNO

Tecnica chirurgica

• Mantenere il livello della rima articolare e l’altezza della rotulaMantenere lo spessore dell’osso o del complesso osso/protesi a circa 20 mm

Steps di base

• Inserire l’ev. protesi sulla parte mediale della rotula ossea

• Eseguire ev. release dell’alare esterno «no thumb test»

• Evitare:

intra-rotazione, shift mediale � malallineamento e instabilità FR shift anteriore e oversizing dei componenti � iperpressione rotulea

!! Controllare sempre le condizioni dell’anca:una intrarotazione del CF può derivare anche da una anomala antiversione del collo femorale

A. Eccessivo posizionamento laterale dell’impianto � Sublussazione lateraleC. Eccessivo posizionamento mediale � Tilt laterale

B. moderato posizionamento mediale � Ri-creazione asimmetria rotula nativa

Rotula nativa in TKA

Modulo di elasticità differente � rimodellamento (stress-contouring) della rotula nativa se mantenuta tale

in TKA

Graduale adattamento tempo-dipendente della superficie articolare rotulea e dell’osso subcondrale

(non evidenza radiografica prima di 2 anni dall’impianto)

•Smith SR, Stuart P, Pinder IM. nonresurfaced patella in total knee arthroplasty. J

Arthroplasty 1989 ; 4 (suppl.) : s81-86

•Keblish PA, Varma AK, Greenwald AG. patellar resurfacing or retention in total

knee arthroplasty. a prospective study of patients with bilateral replacement. J

Bone Joint Surg 1994 ; 76-b : 930-937

Picco di stress di contatto e area di contatto rotulea � invariati rispetto all’articolazione nativa

Matsuda S, Ishinishi T, White SE, Whiteside LA. Patellofemoral joint after total knee arthroplasty. Effect on

contact area and contact stress. J Arthroplasty 1997 ; 12 : 792-797

Diminuzione area di contatto femoro-rotulea con aumento flessione:60° di flessione � area di contatto 79% rispetto articolazione nativa

90° � 69%105°� 65%

Tanzer M, McLean CA, Laxer E, Casey J, Ahmed AM. effect of femoral component designs on the

contact and tracking characteristics of the unresurfaced patella in total knee arthroplasty. Canadian J

Surg 2001 ; 44 : 127-133

Il dolore anteriore di ginocchio nell’articolazione protesizzata

Sopravvivenza TKA a 15 aa � > 90%

Ranawat CS, Flynn WF Jr, Saddler S, Hansraj KK, Maynard MJ. Long-term results of the total condylar knee

arthroplasty. A 15-year survivorship study. Clin Orthop Relat Res. 1993;286:94-102

MA

AKP in artroprotesi �40%-58%

Burnett RS, Bourne RB. Indications for patellar resurfacing in total knee arthroplasty. Instr Course Lect.

2004;53:167-86

Indicazioni alla protesizzazione rotulea

Ruolo protesizzazione rotulea routinaria � ancora molto dibattuto

•Dennis DA. The role of patellar resurfacing in TKA. Point. Orthopedics 2006;29:832

•Whiteside LA. Patella resurfacing no longer considered routine in TKA. Counterpoint. Orthopedics 2006;29:833

•Burnett RS, Boone JL, McCarthy KP, et al. A prospective randomized clinical trial of patellar resurfacing and

nonresurfacing in bilateral TKA. Clin Orthop Relat Res 2007;464:65

•Meneghini RM. Should the patella be resurfaced in primary total knee arthroplasty? An evidence-based

analysis. J Arthroplasty 2008;23(7 Suppl):11

•Smith AJ, Wood DJ, Li MG. Total knee replacement with and without patellar resurfacing: a prospective, randomised

trial using the profix total knee system. J Bone Joint Surg Br 2008;90:43

•Calvisi V, Camillieri G, Lupparelli S. Resurfacing versus nonresurfacing the patella in total knee arthroplasty: a

critical appraisal of the available evidence. Arch Orthop Trauma Surg 2009

Current techniques in total knee replacement: results of a national survey

A M Phillips MA FRCS Biomet Orthopaedic Research Fellow J E Tomlinson FRACS

Research Fellow N J Goddard FRCS Consultant Orthopaedic Surgeon Orthopaedic Department, Royal

Free Hospital NHS Trust, London Ann R Coll Surg Engl 1996; 78: 515-520

Indicazioni protesizzazione rotulea Protesizzazione rotulea

Sostituzione routinaria

Aumento altre complicanze

Diminuzione AKP

Frattura della rotulaON avascolare

InstabilitàClunk syndrome

Scollamento protesi rotulea

•Grace JN, Rand JA. Patellar instability after total knee arthroplasty. Clin Orthop

Relat Res 1988;184

•Keblish PA, Varma AK, Greenwald AS. Patellar resurfacing or retention in total

knee arthroplasty. A prospective study of patients with bilateral replacements. J

Bone Joint Surg Br 1994;76:930

•Feller JA, Bartlett RJ, Lang DM. Patellar resurfacing versus retention in total

knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Br 1996;78:226

•Ortiguera CJ, Berry DJ. Patellar fracture after total knee arthroplasty. J Bone

Joint Surg Am 2002;84-A:532

Rotula non protesizzata

Instabilità

Iperpressione

Frattura

Rotula protesizzata

Instabilità

Iperpressione

Mobilizzazione

Frattura

Rottura meccanica della protesi

Fenomeni di impingement

Moderno design protesi rotulee a garanzia di minori complicanze

Protesizzazione routinaria ingiustificata se utilizzo di

componenti femorali «patella-friendly»

AKP in protesi bicompartimentali � design femoro-patellareCondizioni cartilagine rotulea al momento della TKA � non indice di protesizzazione rotulea

CRITERI DI PROTESIZZAZIONE SELETTIVA NON ANCORA CHIARAMENTE DEFINITI

•Barrack RL, Bertot AJ, Wolfe MW, et al. Patellar resurfacing in total knee arthroplasty. A prospective,

randomized, double-blind study with five to seven years of follow-up. J Bone Joint Surg Am 2001;83-A:1376

•Wood DJ, Smith AJ, Collopy D, et al. Patellar resurfacing in total knee arthroplasty: a prospective, randomized trial.

J Bone Joint Surg Am 2002;84-A:187

Holt GE, Dennis DA. The role of patellar resurfacing in total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 2003;76

•Whiteside LA. Patella resurfacing no longer considered routine in TKA. Counterpoint. Orthopedics 2006;29:833

Elettrocauterizzazione perirotulea

The Effect of Electrocautery around the Patellar Rim in Patellar Non-Resurfacing Total Knee Arthroplasty Soo

Jae Yim, PhD, Mun Suk Jang, MD, Wook Joong Kim, MD, Sang Hyok Lee, MD and Hee Kyung Kang, MD

Department of Orthopedic, Soonchunhyang University Bucheon Hospital, Soonchunhyang University College of

Medicine, Buchon, Korea Knee Surg Relat Res 2012;24(2):104-107

Più comune causa di AKP � malposizionamento componenti �instabilità rotulea

•Malo M, Vince KG. The unstable patella after total knee arthroplasty: etiology, prevention, and

management. J Am Acad Orthop Surg 2003;11:364–71

•Stiehl JB. LCS multicenter worldwide outcome study. In: Hamelynck KA, Stiehl JB, editors.

Heidelberg: Springer Verlag; 2003:219

Tendenza al posizionamento delle componenti in rotazione interna �

aumento dell’angolo Q

Eisenhuth SA, Saleh KJ, Cui Q, Clark CR, Brown TE.

Patellofemoral instability after total knee arthroplasty. Clin

Orthop Relat Res 2006;446:149–60

Protesizzazione rotulea:Si o no?

Gennaio 2000 - Giugno 2010

786 T.K.A

GenesisTack

GeminiVanguard

Endomodel

Protesizz. Rotula 10%561 PZ. – ETA’ MEDIA 69.8 aa.

Clinica Ortopedica di Genova

REVISIONE Giugno 2011(Impianti eseguiti fino a Giugno 2010)

FOLLOW-UPMinimo 1 ANNO * Massimo 11 ANNI

563 IMPIANTI CONTROLLATI

REVISIONI CHIRURGICHE

PRECEDENTI AL F.U. ATTUALE

15 IMPIANTI FALLITI(3 infezione; 6 mobilizzazioni tibiali; 6 rigidità dolorose) REVISIONE DELL’IMPIANTO F/T

18 FALLIMENTI F/R

(3 mobilizzazione protesi; 9 iperpressioni;

6 instabilità)

6 RIGIDITA’MOBILIZZAZIONE IN NARCOSI

Scollamento protesi di rotula

COMPLICAZIONI F/R 11% DI CASI

Iperpressione rotulea 15

Instabilità FR

Tilt > 10° 21

Sublussazione 12

Dislocazione 3

Mobilizzazione protesi 3

Frattura rotula (non protesizzata) 3

Tendinite rotuleo da impingement 3

FOLLOW-UP ATTUALE

� % totale complicanze rotulee 13.5%ma in linea con i dati della letteratura (18.9% dati SOFCOT 2001)

Rotule non protesizzate

• Contatto doloroso cartilagine artrosica/metallo• Sovraccaricoper ispessimento complesso rotula/troclea

Iperpressione

15 casi (+ 9 casi)

DIAGNOSI

Dolore anteriore spec. in flessione con riduzione del R.O.M.

RX: in laterale e in assiale riduzione dello spazio articolare FR

Soluzione: Protesizzare la rotula

Miglioramento del quadro clinico in tutti i casi operati

INSTABILITÀ FEMORO-ROTULEA

Tilting (?)

Sublussazione Dislocazione

(14.5% Gonzales et al. 2004)

TILTING

Angolo descritto in proiez. assiale tra l’equatoriale della rotula e l’orizzontale; valore normale 0-5°Tilt minore 5-10°Tilt maggiore > 10°(Grelsamer R. et al, 2001)

La reale incidenza del tilt rotuleo non è mai stata valutata,ma è possibile che almeno metà delle TKA si associno a Tilt rotuleo (Spinelli, 2001)

E’ probabile che il test i.o. sia falso perchè eseguitoin condizioni statiche; in condizioni dinamiche la contrazione del quadricipite può modificare il tracking rotuleo.Ciò spiegherebbe perché molte rotule che apparivano perfettamente centrate intra-opappaiano “tiltate” nei controlli post-op

Il tilt rotuleo non influenza il risultato clinico (Laskin, 2001)

114 casi (22%)

NESSUN TRATTAMENTO

… tranne se avviene in una rotula protesizzata ! Usura del P.E.

INSTABILITA’ FR 36 casi

Tilt laterale (21 casi) - Sublussazione (12 casi)

Trattamento:

1. Protesizzazione della rotula 2. Ampio release legamento alare

Se non sufficiente:3. Trasposizione della T.T.A (12 casi di sublussazione)

Risultati buoni in tutti

i 12 casi operati

DISLOCAZIONE: 3 casi

Storia clinica: TKA per ginocchio valgo; a 4 mesi evidenza di dislocazione della rotula

Intervento di protesizzazione rotula + riallineamento prossimale e

distale (osteotomia TTA)

Il miglior trattamento e’ la prevenzione

La causa piu’ comune di una grave instabilita’è un errore chirurgico nel posizionamento dei componenti

(Spec. Intrarotazione)

FRATTURA 3 casi

Una complicanza particolare:TENDINOPATIA DEL ROTULEO

Genesis a piatto mobile; Taglia CF > CTImpingement del piatto p.e.mobile con il tendine rotuleo

Intervento di protesizzazionerotula e scarificazionedel rotuleo

Risultato non soddisfacentePersistenza di doloreDovevamo sostituire il CT

Risultato non soddisfacenteMeglio sarebbe stato cambiare anchela componente tibiale

Esperienza personale � protesizzazione rotulea nel 10% dei casi

Per assenza di risultati significativamente migliori rispetto alla conservazione rotulea

Conclusioni

Protesizzazione rotulea:Si o no?

NO

Grazie dell’attenzione

Grazie