protezione dalle radiazioni 118 · protezione dalle radiazioni 118 linee guida di riferimento per...
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Protezione dalle radiazioni118
Linee guida di riferimento
per la diagnosticamediante immagini
Testo revisionato da espertirappresentanti la radiologia
e la medicina nucleare europee
In collaborazione con il Royal College of Radiologists del Regno Unito
Con il coordinamento della Commissione europea
Commissione europeaDirezione generale dell’Ambiente
2000
Numerose altre informazioni sull’Unione europeasono disponibili su Internet via il server Europa(http://europa.eu.int).
Una scheda bibliografica figura alla fine del volume.
Lussemburgo: Ufficio delle pubblicazioni ufficialidelle Comunità europee, 2002
ISBN 92-828-9456-8
© Comunità europee, 2002
Riproduzione autorizzata con citazione della fonte.
Printed in Italy
STAMPATO SU CARTA SBIANCATA SENZA CLORO
Avvertenza
Le considerazioni e i pareri espressi nel presentedocumento non riflettono necessariamente quellidella Commissione europea. Né la Commissione,né altri operanti in nome della Commissionepossono essere considerati responsabilidell’eventuale uso fatto delle informazioniriportate in appresso.
Prefazione
Queste linee guida di riferimento per la realizzazionedi immagini diagnostiche rappresentanoun’evoluzione di quelle contenute nell’opuscolo«Making the best use of a Department of ClinicalRadiology: Guidelines for Doctors» (Fare il miglioruso possibile di un reparto di radiologia clinica: lineeguida per i medici), pubblicato dal Royal College ofRadiologists del Regno Unito nel 1998 (1). I criteri inquestione sono stati adattati da vari gruppi di espertidi diversi paesi tenendo conto anche delle opinioniespresse dalle associazioni di radiologia e dairappresentanti delle associazioni di medicina nuclearedegli Stati membri attraverso le associazioni europeedi radiologia e medicina nucleare. La Commissioneeuropea ha coordinato la procedura.
Le linee guida di riferimento possono ora essereapprovate come modelli per gli Stati membri, anchese si riconosce l’esigenza di ulteriori adattamenti pertener conto delle diverse situazioni nel campo delleprassi e delle attrezzature sanitarie locali. La prossimaedizione delle linee guida sarà curata dal RoyalCollege of Radiologists (presidente del gruppo dilavoro: prof. Gillian Needham, Aberdeen), incollaborazione con la Commissione europea e con idiversi organismi che raggruppano esperti nell’ambitodell’Unione europea. I nuovi criteri saranno ancor piùattinenti alla realtà effettiva della prassi medica eterranno conto in misura più incisiva sia delle prassivigenti nei vari paesi d’Europa, che nel Regno Unito.
La direttiva UE 1997/43/Euratom del Consiglio (2)stabilisce che gli Stati membri promuovano ladefinizione e l’impiego di livelli diagnostici diriferimento per esami radiologici e provvedano arendere disponibili indicazioni a tal fine. Le lineeguida di riferimento indicate in queste pagine possonoessere impiegate ai fini suddetti.
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La pubblicazione di questo studio non sarebbe statapossibile senza il contributo di un sub-comitato che si èriunito tre volte nel 1999 e che è articolato come segue:
Dr. prof. W. Becker, Nuclear Medicine, Göttingen, DE
Prof. Angelika Bischof Delaloye, presidente,European Association of Nuclear Medicine,Lausanne, CH
Dr. Vittorio Ciani, Commissione europea, direzionegenerale XI, Bruxelles, B
Prof. Adrian K. Dixon, Royal College ofRadiologists, Cambridge, UK
Sig. Steve Ebdon-Jackson, Department of Health,London, UK
Dr. Keith Harding, Nuclear Medicine, Birmingham, UK
Dr. Elisabeth Marshall-Depommier, Paris, F
Prof. Iain McCall, presidente, UEMS sezioneRadiology, Oswestry, UK
Prof. Gillian Needham, Royal College ofRadiologists, Aberdeen, UK
Prof. Hans Ringertz, European Association ofRadiology, Stockholm, S
Dr. Bruno Silberman, Hon. General Secretary, UEMS,Paris, F
Dr. Diederik Teunen, Commissione europea, direzionegenerale XI, Bruxelles, B
Dr. Ciska Zuur, Ministry of Housing, Spatial Planningand the Environment, The Hague, NL
A tutte queste persone vanno i nostri più sentitiringraziamenti.
P. Armstrong Prof. Hans RingertzPresidente Presidente (1999)Royal College European Associationof Radiologists of RadiologyLondon, UK Stockholm, S
Prof. Angelika Bischof DelaloyePresidente (1999)European Associationof Nuclear MedicineLausanne, CH
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Indice
Prefazione alla 4ª edizione (1998) delle lineeguida del Royal College of Radiologists(RCR) ................................................................ 7
Introduzione....................................................... 11
Perché sono necessari criteri di riferimento e linee guida?....................... 11
Quale parere è disponibile? ........................ 12
Quali immagini sono riprese?..................... 14
A chi sono rivolte le linee guida?............... 15
Impiego delle linee guida ........................... 15
Gravidanza e protezione del feto ...................... 17
Ottimizzare la dose di radiazioni ...................... 19
Dosi efficaci tipiche dovute ad esposizionia scopo diagnostico, relative agli anni 90 .. 20
Comunicazioni con un servizio di radiologiaclinica ................................................................ 23
Imaging basato sulla tecnica ............................. 24
Tomografia computerizzata (TC)................ 24
Radiologia interventistica (compreseangiografia e terapia mini invasiva) ........... 26
Risonanza magnetica (RM) ........................ 27
Medicina nucleare (MN)................................... 29
Terapia con medicina nucleare ................... 30
Ultrasuoni (US) ................................................. 31
Glossario............................................................ 33
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Problema clinico, indagine, raccomandazione e osservazioni .................................................... 34
A. Testa (compresi problemi ORL) ............ 34
B. Collo....................................................... 40
C. Colonna vertebrale ................................. 43
D. Apparato muscolo-scheletrico ............... 48
E. Apparato cardiovascolare....................... 57
F. Apparato respiratorio ............................. 61
G. Apparato gastrointestinale ..................... 64
H. Apparato genitourinario e ghiandolesurrenali.................................................. 78
I. Ostetricia e ginecologia ......................... 83
J. Malattie del seno.................................... 86
K. Traumi .................................................... 90
L. Neoplasie................................................ 107
M. Pediatria.................................................. 119
Bibliografia selezionata..................................... 131
Appendice.......................................................... 134
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Prefazione alla 4ª edizione(1998) delle linee guida (1)del Royal College of Radiologists (RCR)
Questo fascicolo è stato preparato per aiutare i medicia fare il migliore uso possibile di una struttura diradiologia clinica. L’impiego non saltuario diraccomandazioni di questo tipo consente di ridurre ilnumero di indagini e, di conseguenza, di diminuirel’esposizione di carattere medico alle radiazioni (3-7).L’obiettivo primario di questo opuscolo consiste,tuttavia, nel migliorare la prassi clinica. Leraccomandazioni di questo genere ottengono ilmigliore risultato se sono poste in pratica unitamentead un dialogo clinico-radiologico, nell’ambito di unaprocedura di audit, e se sono attuate sia da parte deimedici, di qualsiasi grado, che lavorano in ambienteospedaliero, sia da parte dei medici generici. Ildirettore di redazione (Adrian Dixon, Cambridge) èstato assistito dagli altri membri del gruppo di lavoro:dr. John Bradshaw (Bristol), dr. Michael Brindle(presidente del Royal College of Radiologists, King’sLynn), dr.ssa Claire Dicks-Mireaux (Londra) che ciha purtroppo lasciato, dr. Ray Godwin (Bury StEdmunds), dr. Adrian Manhire (presidente del sub-comitato di audit dell’RCR, Nottingham), dr. GillianNeedham (Aberdeen), dr. Donald Shaw (Londra), sig.Chris Squire (consigliere di audit clinico dell’RCR),dr. Iain Watt (Bristol) e prof. J. Weir (direttore dellacattedra di radiologia, Aberdeen). Il sig. Barry Walldel Consiglio nazionale di protezione dalle radiazioni(NRPB) ha fornito gentilmente dati aggiornati sulledosi di radiazioni per tutta una serie di indagini.
Dalla data della terza edizione si sono compiutiulteriori progressi nell’ambito della produzione diimmagini diagnostiche con risonanza magnetica (RM)
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e tali progressi si riflettono nelle raccomandazioni.Questa edizione comprende anche raccomandazioniper taluni nuovi ruoli di «nicchia» degli ultrasuoni(US), della tomografia computerizzata (TC) e dellamedicina nucleare (MN), compresa la tomografia ademissione di positroni (PET). L’approccio basato suisistemi ed apparati, introdotto nel 1995, è statoconfermato. La maggior parte delle informazioniricevute ha infatti consentito di verificare che questoformato era più utile di altri scelti in precedenza.
Anche in questo caso, abbiamo segnalato se leaffermazioni presentate nell’opuscolo si basano omeno su prove scientifiche rigorose. Coerentementecon la politica di articolazione delle linee guidaall’impiego clinico (8), stabilite dal consiglio didirezione del ministero della Sanità del Regno Unito,abbiamo adottato la seguente classificazione:
(A) prove a controllo casuale (randomised controlledtrials = RCTs), meta-analisi, verifichesistematiche;
(B) studi sperimentali o di osservazione ben fondati;
(C) altre prove che confermano che il parere si basasull’opinione di esperti ed ha l’appoggio diautorità riconosciute.
È interessante notare come questi sistemi dicategorizzazione siano diventati oggi prassi di largouso in molti aspetti dell’assistenza sanitaria, dato chela cosiddetta «medicina basata sulle prove» trovalarga accettazione (9-10). La verifica delle prove harichiesto molto tempo. Il gruppo di lavoro desidera atale riguardo esprimere la propria gratitudine alladr.ssa Rachel Harrison che ha realizzato una granparte della raccolta dei dati iniziali nell’ambito delprogetto REALM finanziato dal Royal College ofRadiologists (RCR). Ulteriori ricerche bibliografichesono state realizzate da singoli membri del gruppo dilavoro e da vari altri gruppi di specialisti in
diagnostica per immagini, con raccolta di dati digrande valore.
Sono state distribuite circa 85 000 copie della terzaedizione (1995) dell’opuscolo e il suo contenuto èstato commentato a varie riprese dal consiglio didirezione del ministero della Sanità (NHSE) (8,11),dai dirigenti del consiglio dei medici britannici edalla Commissione di audit (12). È degno di nota ilfatto che gli orientamenti espressi nell’opuscolosono stati adottati da vari utilizzatori, che orasubordinano i contratti con i dipartimenti diradiologia clinica all’impiego delle raccomandazionidell’RCR. Le raccomandazioni sono state adottateanche nel settore privato e, inoltre, sono statetradotte e adottate da società radiologiche di altripaesi. Esse servono in ampia misura comeriferimento per studi di audit (13), mentre variospedali particolarmente aggiornati hanno ottenutoversioni elettroniche del testo, in modo da inserirlenei loro sistemi informatici. La presente quartaedizione è già stata sottoscritta dall’Academy ofMedical Royal College ed è stata approvatadall’unità di valutazione delle linee guida presso ilSt George’s Hospital di Londra.
Date le serie implicazioni che sono collegate aqueste raccomandazioni, il gruppo di lavoro èpienamente consapevole dell’importanza di definirlequanto meglio è possibile. Riteniamo che questaquarta edizione, elaborata a seguito di un ampiolavoro di consultazione (cfr. appendice), rappresenticon sufficiente fedeltà il modo in cui i servizi diradiologia clinica devono essere utilizzati perrisolvere alcuni dei quesiti clinici più frequenti. Visono indubbiamente alcune decisioni impopolari,dato che ci è successo di ricevere a volte pareridiametralmente opposti ai nostri. Resta da dire,tuttavia, che ciò è un fatto inevitabile in una dellespecialità mediche che più rapidamente si stannosviluppando.
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Formuliamo l’auspicio che questa quarta edizione siautile e speriamo di continuare a ricevere pareri ecommenti motivati in modo da poter proseguirenell’opera di aggiornamento del testo. La prossimaedizione delle linee guida dell’RCR è prevista perl’anno 2002.
Adrian K. Dixon, a nome del gruppo di lavoro «linee guida» dell’RCR
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Introduzione
Perché sono necessari criteri di riferimento e linee guida?
Un’indagine si può definire utile quando il suorisultato — positivo o negativo che sia — cambierà lagestione del paziente o confermerà la diagnosi delmedico. Un numero significativo di indaginiradiologiche non rispetta questo principio e può,quindi, comportare un’esposizione inutile del pazientealle radiazioni ionizzanti (14). Le cause principali diun impiego inutile e dannoso della radiologia sono:
1. Ripetere le indagini che sono già state fatte:per esempio, presso un altro ospedale, presso ilservizio «pazienti esterni», oppure presso lestrutture di pronto soccorso. L’ESAME È GIÀSTATO FATTO? Si deve fare tutto quanto èpossibile per ottenere le immagini radiograficheprecedenti. Il trasferimento dei dati digitalizzatiper via elettronica potrà aiutare molto neiprossimi anni.
2. Richiedere un’indagine quando è improbabileche i risultati modifichino la gestione delpaziente: perché il risultato «positivo» previsto èdi solito irrilevante, per esempio: un’artrosivertebrale («normale» quanto lo sono i capelligrigi a partire dalla mezza età) oppure perché èdel tutto improbabile che vi sia un risultatopositivo. C’È BISOGNO DI QUESTO ESAME?
3. Indagini ripetute troppo spesso: per esempio:prima che la malattia abbia potuto progredire orisolversi, oppure prima che i risultati possanoinfluenzare il trattamento. C’È BISOGNO DIFARLO ADESSO?
4. Attuare l’indagine sbagliata: le tecniche diproduzione di immagini diagnostiche sono in
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rapido sviluppo. È spesso utile discuterel’opportunità di un’indagine con uno specialistadi radiologia clinica o di medicina nucleareprima di richiederla. È QUESTA LA MIGLIOREINDAGINE?
5. Omissione di informazioni cliniche adeguate edei quesiti a cui l’indagine deve rispondere:deficienze in questo campo possono condurreall’impiego di una tecnica sbagliata (peresempio: omissione di una proiezioneessenziale). HO SPIEGATO BENE ILPROBLEMA?
6. Eccesso di indagini: alcuni medici tendono afare affidamento sulle indagini radiologiche piùdi altri loro colleghi. Alcuni pazienti sonocontenti di essere oggetto di indagini.SI ESAGERA CON LE INDAGINI?
Quale parere è disponibile?
In numerose situazioni cliniche sono state definiteprecise linee guida. Per linee guida si intendono:
affermazioni organizzate in maniera sistematicaallo scopo di aiutare le decisioni del medico e delpaziente per un’adeguata assistenza medica inoccasione di situazioni cliniche specifiche... (Field& Lohr 1992, 15).
Come è implicito nello stesso termine, per «lineeguida» non si intende un obbligo rigido nel campodella prassi clinica, bensì un concetto di buona prassi infunzione del quale possano essere prese inconsiderazione le esigenze del singolo paziente.Pertanto, se vi sono buone ragioni per non tenerneconto, le linee guida non vanno prese come normeassolute. Nessuna serie di raccomandazioni avrà mai unconsenso universale, per cui è opportuno che si discuta,per qualsiasi problema, con il proprio radiologo.
La definizione di linee guida ha quasi assuntocarattere di scienza, dato che sono sempre più
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numerosi gli studi che trattano il tema delle lineeguida come un settore in continua evoluzione. Inparticolare, gli esperti hanno provveduto a stabilireuna precisa metodologia per lo sviluppo delle lineeguida, la loro definizione e la loro valutazione (8, 15-21). Ricorrendo ad una tale metodologia, lo stabilireuna linea guida scientificamente fondata rappresentauna pietra miliare nella ricerca. Per i 280 problemiclinici citati in questo opuscolo, può sembrare pocopratico un impiego di tempo e di risorse così grande.Nondimeno, durante l’elaborazione di questeraccomandazioni è stato rispettato gran partedell’approccio filosofico e metodologico per lapreparazione delle linee guida. In particolare, si èprovveduto ad uno studio approfondito dellepubblicazioni scientifiche disponibili e dei lororiferimenti bibliografici. Il Royal College ofRadiologists dispone di un archivio bibliografico che èservito a validare le affermazioni contenute nel testo.Agli esperti di altre discipline e ai rappresentanti deipazienti è stata offerta ogni opportunità per esprimerele proprie opinioni. Molti gruppi sono statiincoraggiati a formulare commenti su determinatipunti, sulle scelte poste in atto a livello locale ecc. Inparticolare, hanno fornito un valido sostegno lesezioni specialistiche di diagnostica per immagini. Si èattuato un dialogo approfondito con altri gruppiprofessionali, cui hanno partecipato i rappresentantidei pazienti e di tutte le società medico-scientifichebritanniche, culminato con l’approvazione da partedella Academy of Medical Royal Colleges(cfr. appendice). È chiaro che uno degli aspetti piùsignificativi di queste raccomandazioni è il fatto cheesse sono state riviste e modificate nel corso dellequattro edizioni, dal 1989 in poi.
Un altro fatto, verificatosi contemporaneamente èstata la definizione di criteri di appropriatezza daparte dell’American College of Radiologists (ACR)(22). Piuttosto che pronunciarsi su ciò che si ritienepossa essere un’indagine ottimale, l’ACR elenca tutte
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le possibili indagini e le contraddistingue con unpunteggio di «appropriatezza» (scala fino a 10 punti).Questo sistema è stato messo a punto secondo ilmetodo di Delphi modificato, con l’accordo di espertidel settore. Il RCR ha esaminato con particolareriguardo questo programma molto interessante ed haintegrato nel fascicolo alcune delle conclusionidell’associazione americana.
In tutto questo opuscolo, il grado di evidenza (8)circa le varie affermazioni è così indicato:
(A) studi a controllo random (RCTs), meta-analisi,rassegne sistematiche;
(B) studi sperimentali e osservazionali;
(C) altre evidenze, per le quali il parere si basasull’opinione di esperti con l’approvazione diautorità riconosciute.
In talune situazioni cliniche (per esempio: il ruolodegli US in una gravidanza normale) vi sono daticontrastanti, rilevabili da un ampio corpus diimportanti lavori scientifici. Pertanto, in questi casi,non vengono formulate raccomandazioni benmotivate e l’evidenza è classificata «C». Si devenotare, inoltre, che vi sono solo poche ricerche acontrollo random sulla comparazione tra indaginiradiodiagnostiche, in quanto sono difficili darealizzare e può essere loro negata l’approvazione perragioni etiche.
Quali immagini sono riprese?
In tutti i settori della diagnostica per immaginidovrebbero esistere protocolli di indagine, dedicatialle situazioni cliniche più frequenti. Pertanto, nonsono formulate raccomandazioni fisse al riguardo.Basti dire che tutti gli esami devono essereottimizzati in modo che si possa ottenere il massimodi informazioni con il minimo di esposizione alleradiazioni. È importante tener conto di questo fattore,
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dato che può accadere che il paziente non ottenga ciòche il medico richiedente si attende.
A chi sono rivolte le linee guida?
Queste linee guida sono utilizzabili da tutti queglioperatori sanitari abilitati ad inviare i propri pazientiper esami diagnostici con esposizione a radiazioniionizzanti. In ambiente ospedaliero, le linee guidasaranno particolarmente utili ai giovani medici. Inmolti ospedali si distribuisce una copia di questoopuscolo a tutti i nuovi medici, allo scopo distimolare una corretta prassi professionale.
La gamma delle indagini richiedibili deve esseredeterminata previa consultazione con gli specialisti inradiologia e in medicina nucleare operanti in loco,avendo presenti le risorse disponibili. Leraccomandazioni sono utili anche a chi svolge funzionidi audit relative al mix dei pazienti e ai carichi dilavoro nei diversi dipartimenti ospedalieri (13).
Impiego delle linee guida
Lo scopo di questo opuscolo consiste anche nelchiarire aspetti difficili o controversi. La maggiorparte delle pagine sono suddivise in quattro colonne:nella prima è indicata la situazione clinica per laquale si richiede un esame, nella seconda sonoelencate le possibili tecniche di imaging (e la«quantità» di esposizione alle radiazioni), nella terzaè riportata la raccomandazione (con il grado dievidenza) circa l’appropriatezza o menodell’indagine, mentre nella quarta sono riportatisintetici commenti esplicativi.
Le raccomandazioni utilizzate sono le seguenti:
1. Indagini indicate. La/le indagine/i sonoopportune in quanto contribuiscono con grandeprobabilità alla diagnosi clinica e alla gestionedel paziente. È possibile che l’esame eseguibile
sia diverso dall’indagine richiesta dal medico:per esempio impiego di US sostitutivi dellaflebografia in caso di trombosi venosa profonda.
2. Indagini specialistiche. Si tratta di indaginicomplesse o costose che vengono eseguite, dinorma, unicamente su richiesta da parte dimedici che dispongono dell’esperienza clinicaatta a valutare i risultati dell’indagine e ad agiredi conseguenza. Di solito, in questi casi, sigiustifica un colloquio con uno specialista inradiologia o in medicina nucleare.
3. Indagini inizialmente non indicate. Questasituazione riguarda i casi nei quali l’esperienzadimostra che il problema clinico, di solito, sirisolve con il tempo. Si consiglia, pertanto, dirinviare lo studio di tre-sei settimane e dieseguirlo unicamente qualora permangano isintomi. I dolori alla spalla sono un tipicoesempio di questa situazione.
4. Indagini non indicate di routine. Ciò significache, poiché nessuna raccomandazione hacarattere assoluto, la richiesta sarà soddisfattaunicamente qualora il medico la motivi in modoincontrovertibile. Un esempio è quello di unesame radiografico in un paziente con dolori dischiena per il quale i dati clinici lasciano pensareche vi possa essere una patologia diversa daquella degenerativa (per esempio: fratturavertebrale su base osteoporotica).
5. Indagini non indicate. Gli esami di questogruppo sono quelli nei quali manca la baselogica all’esecuzione dell’indagine (per esempio:urografia in caso di ipertensione arteriosa).
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Gravidanza e protezione del feto
• L’irradiazione del feto deve essere evitata in tuttii casi in cui ciò risulti possibile (23-25). Sonocomprese, pertanto, anche le situazioni in cui lagravidanza non è sospettata dalla stessa paziente.La responsabilità primaria dell’identificazione ditali pazienti compete al medico che richiedel’esame.
• Nelle donne in età fertile, che si presentino perun esame radiologico in cui il fascio primarioirradia direttamente o indirettamente la regionepelvica (essenzialmente qualunque irradiazione diun’area compresa tra il diaframma e le ginocchia)o che vengano inviate per una procedura checomporti l’impiego d’isotopi radioattivi, èobbligatorio chiedere se siano incinte o se vi siatale rischio. Se la paziente non può escludere lapossibilità di una gravidanza, le si deve chiederese stia avendo un ritardo del ciclo.
• Se è del tutto esclusa la possibilità di gravidanza,si può procedere all’esame. Se la paziente èinvece in stato certo o probabile di gravidanza(per esempio: ritardo del ciclo), la giustificazioneall’esame proposto deve essere riesaminata dalradiologo e dal medico che ha richiesto l’esame,in modo da esplorare l’opportunità di rinviarlofino a dopo il parto o al manifestarsi del ciclomestruale. Tuttavia, uno studio radiologico diutilità clinica per la madre può portare vantaggioindiretto anche al feto, tanto che il rinvio diun’indagine necessaria ad una fase più avanzatadella gravidanza può aumentare i rischi sia per lamadre che per il feto.
• Se non è possibile escludere una gravidanza, mavi è un ritardo del ciclo e l’indagine richiesta
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comporta una dose di radiazioni relativamenteridotta per l’utero, è opportuno dare via liberaall’esame. Nel caso contrario, cioè se siimpiegano dosi relativamente elevate (nellamaggior parte degli ospedali gli esami piùcomuni di questa categoria consisterannoprobabilmente in TC addominali e/o pelviche,urografie, fluoroscopie e indagini di medicinanucleare), si dovrà riconsiderare l’opportunitàdell’esame secondo le raccomandazionilocalmente accettate.
• In tutti i casi, se il radiologo e il medico che harichiesto l’esame sono d’accordo sul fatto chel’irradiazione di un utero di una donna incinta oprobabilmente incinta sia clinicamentegiustificato, sarà opportuno registrare per iscrittotale decisione. Il radiologo deve poi garantire chel’esposizione sia limitata al minimo richiesto perottenere le informazioni necessarie.
• Se vi sono prove di un’esposizione involontariadel feto, malgrado i provvedimenti di cui sopra,il modesto rischio conseguente all’irradiazionedel feto non giustifica, anche a dosi elevate, irischi ben maggiori di procedure diagnosticheinvasive sul feto (per esempio: amniocentesi) oquelli di una messa a termine della gravidanza.Qualora vi siano prove di un’esposizioneinvolontaria, si dovrà effettuare una valutazionedel rischio individuale, a cura di un fisico espertonel campo delle radiazioni e i risultati di talivalutazioni dovranno essere discussi con lapaziente.
• Il RCR ha elaborato di recente, in collaborazionecon l’NRPB e con l’associazione dei tecnici diradiologia, un opuscolo contenente linee guidasulla protezione del feto in corso di indaginidiagnostiche sulla madre (25).
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Ottimizzare la dose di radiazioni
Il ricorso ad indagini radiologiche rappresenta unelemento consolidato della prassi medica, giustificatoda sicuri vantaggi clinici per i pazienti, tali dacontrobilanciare di gran lunga il modesto rischiodovuto alle radiazioni. Si deve comunque ricordareche anche le più piccole dosi di radiazioni non sonointeramente prive di rischio. Una piccola parte dellemutazioni genetiche e dei tumori che si riscontranonella popolazione può essere attribuita alle radiazionidi origine naturale. Le esposizioni mediche a scopodiagnostico, che costituiscono la principale sorgente diesposizione della popolazione alle radiazioni artificiali,aggiungono una quota di circa un sesto alla dose diradiazioni naturali cui è esposta la popolazione.
La direttiva 1997 dell’UE (2) stabilisce che tutte lefigure coinvolte nell’attività radiodiagnostica debbanooperare in modo da ridurre le esposizioni nonnecessarie ai pazienti. Le strutture e le persone chefanno uso di radiazioni ionizzanti devono conformarsia tali norme. Un modo importante per ridurre la dosedi radiazioni consiste nell’evitare di richiedereindagini radiologiche non necessarie, in particolarenell’evitare le ripetizioni di esami.
La dose efficace di un’indagine radiologica è datadalla somma ponderata delle dosi somministrate adun certo numero di tessuti corporei, dove il fattore diponderazione di ciascun tessuto dipende dallasensibilità relativa a neoplasie radioindotte o a gravialterazioni ereditarie. In tale modo è possibile stimareuna dose singola in rapporto al rischio totale dovutoalle radiazioni, indipendentemente dalla distribuzionedella dose nel corpo.
Le dosi efficaci delle più comuni procedurediagnostiche variano di un fattore di circa 1 000, da
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Dosi efficaci tipiche dovute ad esposizioni a scopo diagnostico, relative agli anni 90
Procedura Dose Equivalente Periododiagnostica efficace a n. di approssimativo
(mSv) radiografie di esposizionetoraciche a equivalenti
dosi di radiazioni naturali
di fondo (1)
Esami a raggi X:Arti e articolazioni(ad eccezione dell’anca) < 0,01 < 0,5 < 1,5 giorniTorace (radiogramma unico PA) 0,02 1 3 giorniCranio 0,07 3,5 11 giorniColonna toracica 0,7 35 4 mesiColonna lombare 1,3 65 7 mesiAnca 0,3 15 7 settimaneBacino 0,7 35 4 mesiAddome 1,0 50 6 mesiUrografia 2,5 125 14 mesiEsofago baritato 1,5 75 8 mesiPrime vie dig.ti 3 150 16 mesiTransito baritato 3 150 16 mesiClisma opaco 7 350 3,2 anniTC encefalo 2,3 115 1 annoTC torace 8 400 3,6 anniTC addome o pelvi 10 500 4,5 anniStudi con radionuclidi:Ventilazione polmonare (Xe-133) 0,3 15 7 settimanePerfusione polmonare (Tc-99m) 1 50 6 mesiReni (Tc-99m) 1 50 6 mesiTiroide (Tc-99m) 1 50 6 mesiOssa (Tc-99m) 4 200 1,8 anniDinamica cardiaca (Tc-99m) 6 300 2,7 anniPET encefalo (F-18 FDG) 5 250 2,3 anni
(1) Radiazione media di fondo per il Regno Unito = 2,2 mSv all’anno; lemedie regionali variano da 1,5 a 7,5 mSv all’anno.
Dati visionati per parere da B. Wall, National Radiological ProtectionBoard.
una dose equivalente ad un giorno o due diesposizione alle radiazioni naturali di fondo (0,02mSv per una radiografia del torace) ad un’esposizionedi 4,5 anni (per esempio: per una tomografiacomputerizzata dell’addome). Vi sono comunquevariazioni sostanziali nella radiazione naturale difondo tra paese e paese e nell’ambito di regionidiverse dello stesso paese. Le dosi degli esamitradizionali con raggi X si basano su dati raccoltidall’NRPB a seguito di misurazioni effettuate supazienti in 380 ospedali di tutto il Regno Unito dal1990 al 1995. Le dosi sono, in linea di massima,inferiori a quelle indicate nelle precedenti edizioni diquesto fascicolo, basate su dati ottenuti agli inizi deglianni 80. Si nota, in ciò, una positiva tendenza versouna migliore protezione dei pazienti. Le dosi di esamiTC e con radionuclidi si basano su inchieste nazionalicondotte dall’NRPB e dal BNMS e i loro valori nonsembrano significativamente cambiati da allora.
Gli esami agli arti e al torace sono tra le indaginiradiologiche più comuni, ma impiegano basse dosi diradiazioni. Al contrario, esami relativamente pocofrequenti come le tomografie computerizzate totalbody e gli studi con bario impiegano dosi elevate ecostituiscono il fattore che contribuisce maggiormentealla dose totale della popolazione. Le dosi impiegateper alcuni esami TC sono particolarmente elevate enon manifestano tendenza alla diminuzione. Alcontrario, si fa sempre più ampio ricorso alla TC,tanto che forse attualmente essa contribuisce a quasila metà della dose totalmente somministrata dagliesami con raggi X. È quindi particolarmenteimportante che le richieste di esami TC sianoampiamente giustificate e che si impieghino letecniche più opportune per ridurre al minimo la dose,pur conservando il valore dell’informazionediagnostica necessaria. Alcune autorevoli fontiritengono che il rischio di insorgenza di un tumore adesito infausto lungo l’arco della vita, a seguito di unaTC addominale in un adulto sia di circa 1 su 2 000 (a
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fronte del rischio di 1 su un milione, nel caso di unaradiografia toracica) (26). Tuttavia, trattandosi di unleggero aumento di rischio rispetto al rischiocomplessivo di cancro (quasi 1 su 3), i vantaggi chederivano da un esame TC sono di gran lungasufficienti per giustificare l’indagine.
In queste linee guida le dosi sono state raggruppate ingrandi categorie in modo che il medico richiedentel’esame possa valutare l’ordine di grandezza delladose radiante caratterizzante le varie indagini.
Tabella Classificazione delle dosiefficaci da radiazioni ionizzantiimpiegate nei più frequentiesami radiodiagnostici
Classe Dose efficace Esempi(mSv)
0 0 US, RM
I < 1 RX torace, RX arti,RX bacino
II (1) 1-5 urografia, RX colonnalombare, MN (peresempio: scintigrafiascheletrica), TC capo e collo
III 5-10 TC torace e addome,MN (per esempio:cardiaca)
IV > 10 Alcuni studi MN (per esempio: PET)
(1) La dose media annuale di radiazione naturale di fondo nella mag-gior parte d’Europa rientra nella categoria II.
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Comunicazioni con un servizio di radiologia clinica
In generale, l’invio di una richiesta d’esame alservizio di radiologia è visto come una richiesta diparere da parte di uno specialista in radiologia o inmedicina nucleare. L’esito di questa richiesta diparere viene presentato sotto forma di referto,deputato a fornire aiuto nella gestione di un datoproblema clinico.
I moduli di richiesta devono essere riempitiaccuratamente e in modo leggibile, allo scopo dievitare ogni errore di interpretazione. Devono essereindicate con chiarezza le ragioni che motivano larichiesta e devono essere esposti sufficienti daticlinici in modo da consentire allo specialistaradiologo di capire quali particolari problemidiagnostici o clinici si cerca di risolvere mediantel’indagine radiologica.
In alcuni casi, il modo migliore per risolvere ilproblema può essere il ricorso ad un esame basato sutecniche alternative.
In caso di dubbio sull’opportunità dell’indagine o diquale sia la tecnica migliore da impiegarsi, èopportuno rivolgersi ad uno specialista in radiologia oin medicina nucleare. In linea di massima, iresponsabili dei servizi di radiologia sono disponibilia discutere gli esami proposti con i medici che lirichiedono. Riunioni clinico-radiologiche su questitemi forniscono un’utile cornice per tali discussioni esono considerate una buona prassi (27).
Pur riconoscendo che queste raccomandazioni sonoampiamente condivise, è opportuno ricordare che soloin alcuni servizi esse vengono attuate, secondocircostanze e scelte locali.
Imaging basato sulla tecnica
Tomografia computerizzata (TC)
La tomografia computerizzata è ampiamente diffusain tutta Europa. Inoltre, ultimamente la tecnica haavuto importanti progressi grazie allo sviluppo dellaTC spirale e multistrato, che consentonol’acquisizione di dati volumetrici con tempicompatibili con l’apnea del paziente. Questi progressihanno aperto la via a nuove opportunità diagnostiche,come l’impiego della TC spirale nella diagnosidell’embolia polmonare. Nondimeno, i diversiospedali seguono una propria politica riguardoall’accettazione delle richieste di esame TC. Èopportuno ricordare che questo tipo di esame èrelativamente costoso e comporta un’elevata dose diradiazioni X al paziente. È quindi necessario prenderein considerazione possibili indagini alternative,specialmente in rapporto al ruolo sempre maggioredella RM. Il National Radiological Protection Boarddel Regno Unito ha pubblicato varie raccomandazionidi carattere generale riguardo alla TC nell’opuscolo«Protection of the Patient in X-Ray ComputedTomography» (26), dal quale si riportano alcuniestratti:
In considerazione delle dosi potenzialmente elevate,la TC deve essere eseguita solo dopo un’adeguatagiustificazione clinica da parte di un radiologoesperto. Gli esami di questo tipo sui bambinirichiedono una giustificazione di carattere clinicoancor più elevata, dato che i pazienti in etàpediatrica sono esposti ad un maggior rischioradiante.
Qualora sia consentito dal punto di vista clinico,deve essere preso in considerazione l’impiegoalternativo di tecniche di indagine più sicure e nonionizzanti (US e RM) o di esami radiologici a bassadose.
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La TC dell’addome o della pelvi non deve essereeseguita in pazienti gravide a meno che non visiano forti motivazioni cliniche, avendo comunquepresente il ricorso a tecniche a basso dosaggio.
Si dovranno adottare sempre i provvedimenti perridurre al minimo l’esposizione degli occhi, inparticolare nel caso di pazienti che dovrannosottoporsi a ripetuti esami TC.
Come per tutte le altre richieste di esami radiologici,ogni invio di paziente per una TC che ricada al difuori di linee guida prestabilite deve essere discussocon un radiologo. Data l’esigenza di restringere laregione da sottoporre ad esame (di conseguenzaridurre il costo e la dose radiante) è utile che i daticlinici e le immagini delle indagini precedenti sianosempre disponibili in modo da essere presi inconsiderazione prima di effettuare l’esame TC.
Ulteriori aspetti da considerare:
• La TC rimane l’indagine ottimale in moltesituazioni cliniche nell’ambito del torace edell’addome, malgrado il rischio radiante.
• La TC trova ampio impiego nel caso di problemiintracranici, in particolare per lo studio di lesionicerebrovascolari (ICV) e nei traumi.
• La TC rappresenta una tecnica semplice diindagine per la stadiazione di molte lesionimaligne (per esempio: linfoma) e per ilmonitoraggio della risposta alla terapia.
• La TC fornisce informazioni preoperatorie digrande importanza nello studio delle massecomplesse e trova ampio impiego nel caso dicomplicazioni postoperatorie.
• La TC consente un’ottima guida alle manovre didrenaggio, alle biopsie e al blocco dei nervimediante anestesia.
• La TC svolge un ruolo importante nei traumi.
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• Le immagini ottenute con TC possono esseredegradate dalla presenza di protesi metalliche,sistemi di fissazione ecc.
• La TC fornisce ragguagli anatomici migliori neipazienti obesi, rispetto a quanto si possa ottenerecon gli US. Nei pazienti magri e nei bambini, sidovrà far ricorso agli US in tutti i casi in cui ciòrisulti possibile.
• La TC dell’addome espone ad una dose diradiazioni circa 500 volte superiore a quellaimpiegata per una RX del torace.
Radiologia interventistica (compresel’angiografia e la terapia mini invasiva)
Questo settore della radiologia si trova oggi in rapidaespansione. Malgrado che tutti i servizi di radiologiaclinica si siano dedicati all’angiografia e alleprocedure associate (per esempio: angioplastica)ormai da molti anni, di recente sono emerse diversenuove tecniche. La maggior parte degli ascessiaddominali sono ora trattati mediante drenaggiopercutaneo sotto guida radiologica. Analogamente, lamaggior parte delle biopsie epatiche sono eseguiteoggigiorno da radiologi (sotto guida ecografica). Lebiopsie linfonodali sono attività routinaria nellamaggior parte delle sezioni US e TC.
Le nuove tecnologie stanno ampliando di continuo lagamma della radiologia interventistica. Tra leinnovazioni ricordiamo:
• Discectomia percutanea in caso di ernia discalelombare (spesso con controllo TC).
• Inserimento percutaneo di protesi in caso dianeurismi aortici addominali.
• Vari sistemi per trattare lesioni epatiche nonoperabili (per esempio: ablazione mediante lasersotto controllo radiologico).
• RM interventistica con immagini in tempo reale,allo scopo di consentire il monitoraggio dellemanovre terapeutiche.
Questi esempi di recenti innovazioni richiedono unastretta collaborazione con i colleghi clinici. Lemodalità di accordo variano in modo considerevole inbase alle esperienze esistenti in loco e alladisponibilità di attrezzature. Vi sono continuediscussioni, a livello nazionale, riguardo alle migliorimodalità con cui eseguire procedure interventistiche.Inevitabilmente, richieste di procedure di questogenere comportano interrelazioni dettagliate tra glispecialisti dei diversi settori.
Risonanza magnetica (RM)
Recentemente il numero di sistemi RM in funzione inEuropa è venuto aumentando in modo sostanziale. Diconseguenza, aumentano anche le raccomandazionisull’impiego di questa tecnica. A seguito dei recentiprogressi tecnici e con l’incremento delle esperienze,il ruolo della RM continua ad espandersi, tanto chel’unico fattore che ne limita l’impiego è ormai soloquello economico.
Dato che la RM non impiega radiazioni ionizzanti,essa deve essere preferita in tutti i casi in cui la TC ela RM forniscano informazioni sovrapponibili e sianoentrambe disponibili. Tuttavia, la RM corre il rischiodi essere oggetto di richieste inappropriate che,conseguentemente, possono comportare lunghi tempid’attesa per i pazienti. Pertanto, tutte le richieste diesami RM devono ricevere l’accordo di un radiologo.
Altri punti al riguardo:
• La RM fornisce di solito maggiori informazionidella TC nelle lesioni intracraniche, del capo edel collo, della colonna vertebrale e dell’apparatomuscolo-scheletrico, a causa dell’elevatarisoluzione di contrasto e della possibilità difornire immagini multiplanari. Ciò aiuta a porre
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la diagnosi e a istituire un trattamento adeguatocon un maggior grado di affidabilità. Per talemotivo la RM trova impiego crescente inoncologia.
• I più recenti progressi comprendono: RMmammaria e cardiaca, tecniche RMangiografiche e interventistiche;colangiopancreatografia con RM e altre tecnicheRM sensibili ai liquidi; imaging funzionale delcervello. Molte di queste tecniche, tuttavia, sonoin attesa di più complete valutazioni.
• Non è permesso l’impiego della RM nel primotrimestre di gravidanza, anche se può dimostrarsipiù sicura di altre opzioni. È quindi opportunodiscutere qualsiasi tipo di imaging diagnosticocon il servizio di radiologia, in caso digravidanza.
• Vi sono alcune chiare controindicazioniall’impiego della RM: presenza di corpi estraneimetallici nelle orbite, clip su aneurismi,pacemaker, impianti cocleari ecc. Inoltre, la RMdarà immagini di qualità scadente in vicinanza diprotesi ecc. L’elenco completo dellecontroindicazioni si ritrova in diversi manuali emonografie. Qualunque dubbio riferito allecontroindicazioni della tecnica RM deve esserediscusso con il servizio di diagnostica perimmagini con largo anticipo di tempo.
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Medicina nucleare (MN)
Negli Stati membri dell’UE, la MN costituisce unaspecialità indipendente, dato che l’impiego di sorgentinon sigillate di radionuclidi per impiego diagnostico eterapeutico è permesso solo agli specialisti medico-nucleari. In alcuni paesi, anche altri specialisti, dinorma radiologi, possono condurre servizi di MN.Qualunque sia la situazione locale, sarà comunquedisponibile uno specialista esperto, in grado didiscutere le tecniche MN più adeguate in unadeterminata situazione clinica. Egli potrà ancheconsigliare quale particolare indagine MN sia daimpiegarsi. Di conseguenza, i medici che inviano unpaziente per un esame di medicina nucleare dovrannoindicare con precisione il quesito clinico, in quantociò determinerà quale tipo di indagine conradionuclidi o di indagine alternativa si debbaeffettuare.
Malgrado alcune idee preconcette, le dosi radiantirelative alla maggior parte delle tecniche MN sipossono comparare favorevolmente con quelle dimolte altre indagini ritenute ‘sicure’. Come indicatonella tabella riportata nel paragrafo relativo alle dosidi radiazioni, la dose efficace relativa alla maggiorparte degli studi MN di routine, è considerevolmenteinferiore a quella di una TC addominale.
I dati funzionali forniti dalle tecniche MN hannoparticolare valore. A basso livello la MN puòdeterminare se una pelvi renale dilatata, riscontratacon una ecografia, sia dovuta soltanto ad un sistemadi collettore ectasico, oppure sia causata da unalesione ostruttiva. La stessa indagine può fornire datisulla percentuale di funzione renale complessivafornita da ciascun rene. A livello di studi piùcomplessi si possono valutare la frazione di eiezionedel ventricolo sinistro o la distribuzione del flussosanguigno alla corteccia cerebrale.
La tecnica della tomografia ad emissione di positroni(PET) ha compiuto di recente grandi progressi ed ègradualmente sempre più accessibile. Dato il breveperiodo di vita dei radionuclidi più usati (l’analogo alglucosio, F-18 fluorodeossiglucosio, FDG, che trovaampio impiego), la PET può essere attuata unicamentein aree situate in prossimità di un ciclotrone e di undistributore di radionuclidi. Tuttavia, lo sviluppo digamma camera a doppia testata con possibilità d’usomodificato per la PET, costituisce un avanzamentosignificativo, inteso a migliorarne la disponibilità.Tale sviluppo è oggetto di molte ricerche. Poiché laPET può identificare piccoli foci tumorali ancoravitali, essa offre opportunità eccezionali nellastadiazione di vari tipi di tumore (per esempiobroncogeno) o nel follow-up (per esempio: linfoma),là dove altri sistemi di imaging possono rivelarsiincapaci di distinguere masse fibrotiche residue daaltre in cui la malattia è ancora attiva. La PET puòfornire anche dati insostituibili relativi al metabolismocerebrale e alla funzionalità miocardica, tanto che visono vari gruppi di ricerca dedicati a questi aspetti.Nei prossimi anni la PET sarà introdotta in misuracrescente nella pratica clinica; nelle raccomandazioniche seguono è indicato qual è il suo uso potenziale indeterminate problematiche cliniche.
Terapia con medicina nucleare
Sebbene non considerata nell’ambito di queste lineeguida, è utile ricordare il ruolo importante della MNnella terapia di malattie sia di tipo benigno chemaligno. La tiroide continua ad essere il bersaglio piùimportante per la medicina nucleare, ma il suoimpiego terapeutico si sta espandendo rapidamente.Tra le altre indicazioni troviamo: tumorineuroendocrini, metastasi scheletriche dolorose,alcune artropatie, policitemia, versamenti maligni.Opzioni di terapia con MN sono in corso di studiocon riferimento ai vari tipi di leucemia/linfomi e adeterminati tumori del fegato.
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Ultrasuoni (US)
A partire dall’edizione precedente di queste lineeguida, la maggior parte dei servizi di radiologiaclinica ha visto un forte aumento delle richieste diesami con US. In questo periodo, le apparecchiatureecografiche e l’esperienza nell’impiego degli UShanno compiuto notevoli progressi, tanto che si èampliata la gamma dei motivi per i quali i pazienti sisottopongono a esami di questo tipo (ColorDoppler,PowerDoppler, indagini ginecologiche transvaginaliecc.). Si tratta di una evoluzione che deve essere vistapositivamente in quanto l’impiego degli US noncomporta l’uso di radiazioni ionizzanti. Vi sono,tuttavia, poche prove che l’aumento nell’impiegodegli US sia stato accompagnato da unaproporzionale diminuzione nel numero di richieste diindagini radiologiche di altro tipo e, di conseguenza,da una riduzione della dose totale di radiazioni allapopolazione.
Di fatto, l’aumento dei carichi di lavoro per indaginiUS è stato accompagnato da un aumento parallelo dirichieste per altri tipi di indagini. L’unica eccezionedegna di nota è costituita dall’urografia, che è moltomeno richiesta dopo l’avvento degli US. Tuttavia,dato che la tecnica US è non invasiva, è aumentatoanche il numero totale di pazienti esaminati perproblematiche uroradiologiche. I servizi di radiologiaclinica hanno messo a punto criteri locali diversi perfar fronte all’aumento del carico di lavoro con US.
L’acquisizione di immagini ecografiche deve essereeffettuata da un operatore esperto; tuttavia, anche taleoperatore può non essere in grado di ottenereimmagini perfette in ogni paziente. Ad esempio, latecnica US può risultare difficile e dare immaginiinsoddisfacenti nel caso di pazienti obesi. Inoltre,l’eccesso di gas intestinale può mascheraredeterminate strutture. Nondimeno, il basso costo, lafacilità di esecuzione, l’affidabilità e la natura non
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invasiva degli US ne fanno un ottimo mezzo diindagine di prima istanza per un’ampia gamma diquesiti clinici. Di conseguenza, gli US sono statiraccomandati come mezzo adeguato di studio in tuttii casi in cui il loro impiego sia possibile.
Dato che gli US consentono di evitare l’impiego diradiazioni ionizzanti e poiché sono relativamentepoco costosi, essi sono spesso raccomandati là dovestudi più costosi (per esempio: TC) non possonoessere giustificati o là dove le risorse disponibili sonolimitate. D’altra parte, diviene perciò difficile rifiutareuna richiesta di indagine con US adducendo ragionidi invasività o di alto costo. Vi è quindi il pericoloche la sezione US sia costantemente sovraccarica dilavoro per richieste che spesso sono ai limiti dellagiustificazione. Di conseguenza, i medici che invianoi pazienti hanno il dovere di considerare conattenzione se ciascuna richiesta di US sia pienamentegiustificata e se il risultato dell’indagine (peresempio: presenza di calcoli) sia in grado dimodificare la gestione del paziente (cfr. introduzione:a cosa servono le linee guida?).
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GlossarioABBREVIAZIONE DEFINIZIONE
RX Radiografia semplice; una o più pellicole
RXT Radiografia del torace
RXA Radiografia dell’addome
US Ultrasuoni
Survey scheletrica Serie di esami RX per valutare la presenza e l’estensione di una patologia scheletrica
Mammografia Radiografia della mammella
Esofago/Prime vie/ Esofago/Prime vie/TempoTempo di transito di transito/ studiati con Ba
Clisma dell’intestino tenue Studio dettagliato con bario, introdotto attraverso sonda nasoduodenale
Clisma opaco Clistere di bario
Urografia Urogramma intravenoso
TC Tomografia computerizzata
Angio TC Angiografia con tomografia computerizzata
HRCT Tomografia computerizzata ad alta risoluzione
MN Medicina nucleare
SPECT Tomografia ad emissione singola di fotoni
RM Risonanza magnetica
Angio RM Angiografia a risonanza magnetica
CPRM Colangiopancreatografia a risonanza magnetica
DSA Angiografia a sottrazione digitale
CPRE Colangiopancreatografia retrograda endoscopica
PET Tomografia ad emissione di positroni
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L. Neoplasie
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L. Neoplasie
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L. NeoplasiePR
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L. Neoplasie
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L. NeoplasiePR
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L. Neoplasie
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L. NeoplasiePR
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Bibliografia selezionata
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3 Roberts CJ. Towards the more effective use ofdiagnostic radiology. A review of the work of theRCR working party of the more effective use ofdiagnostic radiology 1976-1986. Clin Radiol1988; 39:3-6.
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10 Dixon AK. Evidence based radiology. Lancet1997; 350:509-12.
11 NHS Executive. NHSE clinical guidelines (annexto letter). NHS Executive, London September1996.
12 Audit Commission. Improving your image: howto manage radiology services more effectively(ISBN 0 11 8864 14 9). HMSO, London 1995.
13 Godwin R, de Lacey G, Manhire A (eds). Clinicalaudit in radiology (ISBN 1 872599 19 2). RoyalCollege of Radiologists, London, 1996.
14 The ionising radiation (protection of personsundergoing medical examinations or treatment —Popumet) regulations (SI1988/778). HMSO,London 1988.
15 Field MJ, Lohr KN (eds). Guidelines for clinicalpractice: from development to use. NationalAcademy Press, Washington D.C. 1992.
16 NHS Management Executive. Improving clinicaleffectiveness: clinical guidelines 1993 [EL(93)115].NHS Management Executive, London 1993.
17 Dubois RW. Should radiologists embrace or fearpractice guidelines? Radiology 1994; 192:43-46A.
18 Grimshaw JM, Freemantle N, Wallace S e al.Developing and implementing clinical practiceguidelines. Effective health care 1994; 8:1-12.
19 Grimshaw JM, Russell IT. Achieving health gainthrough clinical guidelines: 1. Developingscientifically valid guidelines. Quality in healthcare 1993; 2:243-8.
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20 Eccles M, Clapp Z, Grimshaw J, e al. North ofEngland evidence based guidelines developmentproject: methods of guideline development. BMJ1996; 312:760-62.
21 Cluzeau F, Littlejohns P, Grimshaw JM, Feder G.Appraisal instrument for clinical guidelines. StGeorge’s Medical School, London 1997.
22 American College of Radiology. Appropriatenesscriteria for imaging and treatment decisions.American College of Radiology, Reston, VA1995.
23 Bury B, Hufton A, Adams J. Radiation andwomen of child bearing potential. BMJ 1995;310:1022-3.
24 National Radiological Protection Board. Boardstatement on diagnostic medical exposures toionising radiation during pregnancy and estimatesof late radiation risks to the UK population.Documents of the NRPB 1993; 4:1-14.
25 National Radiation Protection Board/RCR/Collegeof Radiographers. Diagnostic medical exposures:advice on exposure to ionising radiation duringpregnancy. NRPB, Didcot 1998.
26 National Radiological Protection Board.Protection of the patient in X-ray computedtomography (ISBN 0 85951 345 8). HMSO,London 1992.
27 Leung DPY, Dixon AK. Clinico-radiologicalmeetings: are they worthwhile? Clin Radiol 1992;46:279-80.
133
AppendiceElenco delle istituzioni consultate ai fini della realizzazionedelle linee guida 1998 da parte di UK RCR
Royal Colleges ecc.Academy of Medical Royal CollegesFaculty of Accident e Emergency MedicineFaculty of Dental Surgery, RCSFaculty of Clinical Oncology, RCRFaculty of Occupational MedicineFaculty of Public Health MedicineRoyal College of AnaesthetistsRoyal College of General PractitionersRoyal College of Paediatrics e Child HealthRoyal College of Physicians of LondonRoyal College of Physicians e Surgeons of GlasgowRoyal College of Physicians of EdinburghRoyal College of Physicians of IrelandRoyal College of PsychiatristsRoyal College of Obstetricians e GynaecologistsRoyal College of OphthalmologistsRoyal College of PathologistsRoyal College of Surgeons of EdinburghRoyal College of Surgeons of EnglandRoyal College of Surgeons of Ireland
Altre istituzioniBritish Institute of RadiologyBritish United Provident AssociationMedical Defence UnionMedical Protection SocietyNational Radiological Protection BoardThe Patients’ Association
Gruppi con competenzespecialisticheAssociation of Chest RadiologistsBritish Society of Nuclear MedicineBritish Society of GastroenterologyBritish Society of Interventional RadiologyBritish Society of NeuroradiologistsBritish Medical Ultrasound SocietyBritish Society of Skeletal Radiologists
134
Dental Radiology GroupPaediatric RadiologistsMagnetic Resonance Radiologists Association UKRCR Cardiac GroupRCR Breast GroupRCR Clinical Directors’ GroupRCR Interventional Radiology Sub-CommitteeRCR Nuclear Medicine Sub-CommitteeRCR Paediatric GroupRCR/RCOG Standing Committee on Obstetric USRCR/RCP Standing Committee on Nuclear MedicineUK Children’s Cancer Study GroupUK Neurointervention Group
L’adattamento delle linee guida UK RCR ai criteri diriferimento EU 2000 è stato condotto in consultazione con:Associazione europea di medicina nucleareAssociazione europea di radiologiaUnione europea dei medici specialistici
135
Commissione europea
Linee guida di riferimento per la diagnosticamediante immaginiProtezione dalle radiazioni 118
Lussemburgo: Ufficio delle pubblicazioni ufficialidelle Comunità europee
2002 — 135 pagg. — 10 x 19 cm
ISBN 92-828-9456-8
Prezzo in Lussemburgo (IVA esclusa): 16 EUR