El protocolo para la investigacion y analisis de incidentes clinicos tambien conocido como protocolo de londres constituye una guia practica para los profesionales de la salud que investigan sobre eventos adversos en salud, se trata de un proceso de reflexion sistematico que ha demostrado tener mucho mas éxito que otros metodos en donde se basan de valoracion rapida de algun experto en el tema. Esto no quiere decir que reemplace la experiencia clinica al contrario se utilizan al maximo y de forma adecuada.

El protocolo de londres aplicado al tema de la formacion de las ulceras por presion en el trauma raquimedular nos muestra que para el proceso de analisis de porque se forman las UPP en el trauma raquimedular debemos buscar otro punto de partida del que se ha venido utilizando en el cual se busca uno o dos individuos responsables por el evento adverso.

Nos muestra otro punto de vista en el que la investigacion de incidentes es necesario que se realice en un ambiente abierto y justo, a su vez el protocolo se basa en el modelo organizacional de accidentes de James Reason . De acuerdo a este modelo, las decisiones que se toman en los niveles directivo y gerencial de la organización o equipo de trabajo se transmiten y finalmente afectan el sitio de trabajo y posteriormente al paciente, es aquí donde se crean las condiciones para que ocurra lo que se denomina “conducta insegura”. Las conductas inseguras son acciones u omisiones durante el proceso de atencion de la salud por algun miembro del equipo en un mismo incidente pueden estra involucradas varias acciones inseguras, que se pueden presentar por olvidar realizar un procedimiento, descuidos, equivocaciones por una sobrecarga laboral, o condicions de salud del equipo de salud, instrucciones insuficientes entre otras.Sin embargo como se ha observado que las formaciones de UPP en pacientes con trauma sigue en aumento a pesar de los cuidados que se le brindan al paciente, de los protocolos para la prevencion de ulceras por presion e incluso cuando la misma familia ha participado en los cuidados de la piel del paciente, por estas razones se debe consultar el protocolo de londres para esclarecer esta problemática que afecta a muchos pacientes en estas situaciones, en primer lugar esta el analisis de lo descrito anteriormente como acciones inseguras pero debido a que el problema sepresenta en situaciones donde se ha comprobado una partcipacion del personal de salud, el mismo paciente y la familia de este debemos avanzar en lo que el protocolo describe como factores contributivos, los factores contributivos son 7 en total y cada uno desprende dos o tres subdiviciones en cuanto a las UPP cabe resaltar algunas como Paciente, Individuo y

en el factor contributivo del paciente encontaramos que contribuye a la aparicion del evento adverso debido a la complejidad y gravedad del mismo, la capacidad de comunicarse o expresar dolor o sintomas al equipo de trabajo, como ya sabemos son estas las condiciones que tienen comprometidas la mayoria de los pacientes que cursan con un trauma.