protocole de gestion des saignements aigus
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Par : Akram Nadir Bakhti, Jean-François Cabot, François Chalifour, David Duchesneau et Marc-André Lupien, étudiants en pharmacie. Avec la contribution de Amani Abbas (2015).
Révisé par : John Nguyen et Amine Bouziane, pharmaciens | MIS A JOUR : 2017-06-08
Protocole de gestion des saignements aigus CHEZ DES PATIENTS TRAITÉS AVEC DES MÉDICAMENTS ANTITHROMBOTIQUES
Stratification simplifiée des saignements en contexte de pratique hospitalière
(Adapté de Thrombose Canada et de l’ISTH)
Remarque : les protocoles qui suivent sont tirés d’un guide détaillé. Veuillez vous y
référer pour plus d’informations ainsi que pour obtenir la liste complète des références.
Stratification simplifiée des saignements en contexte de pratique hospitalière
(Adapté de Thrombose Canada et de l’ISTH)
Évaluer le statut hémodynamique
Investiguer l'origine du saignement
Traitement symptomatique (compression mécanique)
Selon la situation, envisager de contacter :
Soins intensifs, hématologie, chirurgie et/ou pharmacie
Considérer co-médication pouvant affecter le saignement
(anticoagulant, antiplaquettaire, AINS, ISRS/IRSN)
FSC, coagulogramme et RNI STAT
Saignement mineur
(ex : épistaxis,
hémorroïdes)
Suspendre warfarine si
RNI suprathérapeutique
et risque thrombotique <
niveau de saignement
Si RNI < 4,5, pas de vit K,
omettre une dose de
warfarine et ajuster
RNI 4,5-10 : vit K 1-2,5
mg PO
RNI > 10 : vit K 2,5-5mg
PO
Effet complet vit K en 24 -
48h
Réévaluer la dose de
warfarine si pertinent
RNI q 24h
Si diminution rapide du
RNI désirée, voir
saignement sévère ou
menaçant la vie
Saignement modéré
(ex : GI, hématurie)
Considérer réanimation
liquidienne
± transfusion de culots
globulaires si Hb < 70 g/L
ou anémie
symptomatique
Suspendre warfarine si
RNI suprathérapeutique et
risque thrombotique <
niveau de saignement
Considérer vitamine K
(pour les doses, voir
saignement mineur)
RNI q 6-8h x 24h
puis DIE si vit K donnée
Sinon RNI q 24h
Si diminution rapide du
RNI désirée, voir
saignement sévère ou
menaçant la vie
Saignement sévère
ou menaçant la vie
(ex : intracrânien)
Mêmes mesures que pour les
saignements modérés
± support hémodynamique
Suspendre warfarine
(niveau de saignement >
risque thrombotique)
Beriplex (dose : voir
tableaux 1 et 2) +
Vitamine K 10 mg IV
Cible : RNI < 1,5
Si Beriplex non-disponible,
considérer plasma frais
congelé (15 mL/kg).
Beriplex contre-indiqué si
antécédent de
thrombocytopénie induite
par l'héparine et prudence
si cirrhose modérée à
sévère, antécédent
thromboembolique ou
thrombophilie sous-jacente.
RNI 15 à 30 minutes
après Beriplex, puis q 6
à 8 heures x 24 à 48
heures, puis q 24 heures.
Considérer redonner
Beriplex si RNI > 1,5, 30
minutes post-Beriplex
Considérer redonner
vitamine K si RNI > 1,5
après 12 heures
Considérer autres causes
de ↑RNI et consultation
spécialiste si échec des
mesures entreprises.
Protocole de gestion des saignements
aigus sous warfarine 2017
Posologie du Beriplex (saignement
sévère):
Si RNI inconnu, donner 2000 UI (soit
80 mL) de Beriplex
Sinon, voir tableau 1.
Tableau 1 : Dose de BeriplexMd en fonction du RNI si le poids est inconnu
RNI < 3 RNI : 3-5 RNI > 5
Dose 1000 UI (40 mL) 2000 UI (80 mL) 3000 UI (120 mL)
Tableau 2 : Dose de BeriplexMd en fonction du RNI et du poids pour RNI cible proche de 1,5
Poids (kg)
RNI : 2-2,9
(20 UI/kg)
RNI : 3-6
(30 UI/kg)
RNI > 6
(40 UI/kg)
35-37 500 UI (20 mL) 1000 UI (40 mL) 1500 UI (60 mL)
38-41 1000 UI (40 mL) 1000 UI (40 mL) 1500 UI (60 mL)
42-43 1000 UI (40 mL) 1500 UI (60 mL) 1500 UI (60 mL)
44-56 1000 UI (40 mL) 1500 UI (60 mL) 2000 UI (80 mL)
57-58 1000 UI (40 mL) 1500 UI (60 mL) 2500 UI (100 mL)
59-62 1000 UI (40 mL) 2000 UI (80 mL) 2500 UI (100 mL)
63-68 1500 UI (60 mL) 2000 UI (80 mL) 2500 UI (100 mL)
69-75 1500 UI (60 mL) 2000 UI (80 mL) 3000 UI (120 mL)
76-87 1500 UI (60 mL) 2500 UI (100 mL) 3000 UI (120 mL)
88-91 2000 UI (80 mL) 2500 UI (100 mL) 3000 UI (120 mL)
92-112 2000 UI (80 mL) 3000 UI (120 mL) 3000 UI (120 mL)
113-136 2500 UI (100 mL) 3000 UI (120 mL) 3000 UI (120 mL)
> 137 3000 UI (120 mL) 3000 UI (120 mL) 3000 UI (120 mL)
Concentration du BeriplexMd : 25 UI/mL Les doses ont été arrondies au multiple de 500 UI (20 mL) le plus proche.
Fioles disponibles : 500 UI/20 mL et 1000 UI/40 mL. Contient de l’héparine.
NE PAS OUBLIER DE DONNER DE LA VITAMINE K. *Une dose ne devrait pas dépasser 3000 UI selon les recommandations canadiennes.
*Si RNI entre 1,5 et 2,0 : certains auteurs suggèrent d’utiliser la dose la plus faible sur le marché (25 UI/kg), mais une
dose de 10 UI/kg semblerait raisonnable.
***Administration*** Débit de perfusion maximal de 8 mL/min.
3
1
7
6
2
4
5
Évaluer le statut hémodynamique
Noter le moment et la dose de la dernière prise
Investiguer l'origine du saignement
Traitement symptomatique (compression mécanique)
Selon la situation, envisager de contacter :
Soins intensifs, hématologie, chirurgie et/ou pharmacie
Considérer co-médication pouvant affecter le saignement (anticoagulant,
antiplaquettaire, AINS, ISRS/IRSN)
FSC, coagulogramme et créatinine STAT
Saignement mineur
(ex : épistaxis,
hémorroïdes)
Réévaluer la dose (ex.
retarder le moment de prise
de la prochaine dose)
Réévaluer le saignement
périodiquement
Si progression, voir
saignement modéré
Saignement modéré
(ex : GI, hématurie)
Considérer la suspension de
l'AOD
± réanimation liquidienne
± transfusion de culots
globulaires si Hb < 70 g/L ou
anémie symptomatique
Déterminer la probabilité
d'un effet résiduel du AOD
(voir tableau 2 pour le
temps de demi-vie)
Réévaluer le saignement
périodiquement
Si échec des mesures
précédentes, voir
saignement sévère
Saignement sévère ou
menaçant la vie
(ex : intracrânien)
Mêmes mesures que pour les
saignements modérés
± support hémodynamique
Envisager renversement de
l'anticoagulation
En absence de contre-indications1
:
Charbon activé 45 g
STAT si ingestion < 2h
Renversement
dabigatran :
Praxbind-
idarucizumab-(voir
tableau 1 et guide
CoagChum pour plus
d'informations)2
Si jugé nécessaire :
Doser Hemoclot3
Suivi :
Réévaluer le saignement
périodiquement et s'assurer
de la présence d'un
spécialiste
Renversement autres
AODs :
Beriplex (voir tableau
1 pour adminsitration
et dose)
Si jugé nécessaire :
Doser anti-Xa3
Protocole de gestion des saignements aigus
sous anticoagulants oraux directs (AOD) 2017
1 : Principales contre-indications au charbon activé :
Altération de l’état de conscience, saignement gastro-
intestinal
2 : Si Praxbind non disponible pour renverser le
dabigatran, envisager l’utilisation du Beriplex.
3 : Selon Thrombose Canada, si hémoclot < 30-50 ng/mL
(Dabigatran) ou Anti-Xa <30-50 ng/mL (autre AODs), le
renversement de l’anticoagulation n’est pas nécessaire. Cela
dit, le jugement du clinicien demeure nécessaire pour
prendre une telle décision.
Tableau 1 Recommandation Dose Contre-indications/ Effets indésirables
Praxbind
(idarucizumab)
POUR SAIGNEMENT
SÉVÈRE
Premier choix pour
renverser le dabigatran
(inefficace sur les autres
AODs) Renversement complet
immédiat. Durée
d’action de 24h en
général. Refaire
Hemoclot 12-18h plus
tard si reprise du
saignement.
2,5 g IV
administrés en
moins de 5-10
minutes suivi tout
de suite après
d’une autre dose
de 2,5 g IV
administrés en
moins de 5-10
minutes(total de
5 g en 10-20
minutes).
Contre-indications :
hypersensibilité au
idarucizumab ou à
ses ingrédients non
médicinaux,
intolérance
héréditaire au
fructose.
Effets indésirables :
hyperkaliémie,
délirium, thrombose,
pneumonie, fièvre.
Beriplex POUR SAIGNEMENT
SÉVÈRE
Utiliser pour dabigatran
si Praxbind n'est pas
disponible ou pour
AODs autre que le
dabigatran
Voir la section warfarine
pour les détails sur la
préparation du Beriplex
(Mix2Vial)
50 UI/kg x 1 dose
(ajouter une dose
de 25 UI/kg si
besoin est). Administration : max 0,12
mL/kg/min (~ 8 mL/min)
Max 3000 unités
par dose
Contre-indications :
antécédent de
thrombocytopénie
induite par
l’héparine,
hypersensibilité,
prudence si
coagulation
intravasculaire
disséminée.
Effets indésirables :
anaphylaxie,
thrombose, fièvre,
céphalée.
Tableau 2 : Temps de demi-vie des AODs en fonction de la clairance rénale
Apixaban Edoxaban Rivaroxaban Dabigatran
ClCr > 50mL/min 8 à 12 heures 10 à 14 heures 7 à 11 heures 7 à 17 heures
ClCr 30-49mL/min 8 à 12 heures ≈ 9,4 heures 7 à 11 heures 17 à 20 heures
ClCr < 30mL/min 12 à 17 heures ≈ 16,9 heures 7 à 11 heures 21 à 35 heures
Évaluer le statut hémodynamique
Investiguer l'origine du saignement
Traitement symptomatique (compression mécanique)
Selon la situation, envisager de contacter :
Soins intensifs, hématologie, chirurgie et/ou pharmacie
Considérer co-médication pouvant affecter le saignement
(anticoagulant, antiplaquettaire, AINS, ISRS/IRSN)
FSC, aPTT si héparine non fractionnée et coagulogramme STAT
Saignement mineur
(ex : épistaxis,
hémorroïdes)
Suivi des signes et symptômes
de saignement
Envisager la suspension de
l'anticoagulation si les
plaquettes < 50 x 109/L
Saignement modéré
(ex : GI, hématurie)
Considérer suspension de
l'anticoagulation
± réanimation liquidienne et
maintien de la diurèse
± transfusion de culots
globulaires si Hb < 70 g/L ou
anémie symptomatique
Attendre la fin de la durée
d'action de l'anticoagulant.
Si thrombocytopénie induite par
l'héparine (TIH), consultation en
hématologie.
Si procédure urgente, voir
saignement sévère.
Saignement sévère ou
menaçant la vie
(ex : intracrânien)
Mêmes mesures que pour les
saignements modérés
± support hémodynamique
Suspendre l'anticoagulation
Considérer protamine
(sauf pour le fondaparinux)
Voir tableaux ci-dessous
Si jugé nécessaire, doser anti-
Xa (si HBPM ou fondaparinux)
Répéter tests de laboratoire 2-
4 heures post-administration
de la protamine
Si échec des mesures
précédentes, consultation d'un
spécialiste
Protocole de gestion des saignements
aigus sous HNF, HBPM et fondaparinux 2017
Dose de protamine IV pour neutraliser l’héparine non fractionnée
en perfusion IV en fonction du temps écoulé depuis l’arrêt de la perfusion :
Heures écoulées depuis l’arrêt
de la perfusion d’héparine IV
Dose de protamine IV à donner en fonction
du débit de perfusion de l’héparine IV
10-15 mL/h > 15 et ≤ 20 mL/h > 20 mL/h
Moins d’une heure 30 mg 40 mg 50 mg
1 à 1,9 heure 15 mg 20 mg 25 mg
2 à 2,9 heures 8 mg 10 mg 14 mg
3 à 4 heures 4 mg 5 mg 8 mg
> 4 heures Négligeable
Applicable uniquement au CHUM, avec une concentration d’héparine non
fractionnée de 100 UI/mL.
Si l’héparine a été débutée il y a moins de 3 heures ou débit de perfusion < 10
mL/h, CONTACTER LA PHARMACIE (pour la dose exacte de protamine et éviter
un effet anticoagulant paradoxal)
***Administration*** Concentration de protamine : 10 mg/mL
Débit de perfusion : max de 20 mg/min et dose max de 50 mg/10 min.
(Dose habituellement donnée directement sans dilution préalable)
Dose de protamine IV pour neutraliser l’héparine non fractionnée
en bolus IV en fonction du temps écoulé depuis la dernière dose :
Heures écoulées depuis
l’administration du bolus d’héparine IV
Dose de protamine IV pour neutraliser
un bolus d’héparine IV de 5000 UI
Moins d’une heure 50 mg
1 à 1,9 heure 25 mg
2 à 2,9 heures 14 mg
3 à 3,9 heures 8 mg
4 à 5 heures 4 mg
> 5 heures Négligeable
***Administration*** Concentration de protamine : 10 mg/mL
Débit de perfusion : max de 20 mg/min et dose max de 50 mg/10 min.
(Dose habituellement donnée directement sans dilution préalable)
Dose de protamine IV pour neutraliser les héparines de bas poids moléculaire
(HBPM) en fonction du délai depuis la dernière dose prise :
Délai depuis la
dernière dose
d’HBPM :
Dose de protamine IV
pour neutraliser 1 mg
d’enoxaparine
Dose de protamine IV pour
neutraliser 100 UI de
tinzaparine ou de daltéparine
Moins de 8 heures 1 mg 1 mg
8 heures ou plus 0,5 mg 0,5 mg
***Administration*** Concentration de protamine : 10 mg/mL
Débit de perfusion : max de 20 mg/min et max de 50 mg/10 min.
(Dose habituellement donnée directement sans dilution préalable)
Protamine Antidote (formation d’un complexe ionique) + faible
activité anticoagulante (à hautes doses)
Début d’action :
Durée d’action :
Temps de demi-vie :
5 minutes.
120 minutes.
7 minutes, donc plus courte que l’héparine. Par
conséquent, il est possible d’en administrer en perfusion
continue (ex. 5-10 mg/h) si une quantité importante
d’héparine avait été administrée.
Effets indésirables :
Suivi requis :
Mineurs : prurit, urticaire, bouffées vasomotrices,
leucopénie, thrombocytopénie, bradycardie, allergie.
Majeurs : hypotension, réactions anaphylactiques (si
administration trop rapide), vasoconstriction pulmonaire
catastrophique.
HNF : aPTT 2-4 heures post-administration, puis une fois
par jour lorsque le saignement est résolu.
Précautions : Allergie au poisson, vasectomie.
L’utilisation d’insuline contenant de la protamine
(Novolin ge NPH, Humulin N) peut augmenter les
chances de produire des anticorps anti-protamine.
Il est donc recommandé de prescrire un
corticostéroïde (ex. hydrocortisone IV) et un
antihistaminique (ex. diphénhydramine IV)
préalablement dans ce cas.
Évaluer le statut hémodynamique
Investiguer l'origine du saignement
Traitement symptomatique (compression mécanique)
Selon la situation, envisager de contacter :
Soins intensifs, hématologie, chirurgie et/ou pharmacie
Considérer co-médication pouvant affecter le saignement
(anticoagulant, AINS, ISRS/IRSN)
FSC, aPTT et coagulogramme STAT
Saignement mineur
(ex : épistaxis,
hémorroïdes)
Suivi des signes et symptômes
de saignement die
Réévaluer l'indication de
l'antiplaquettaire au congé du
patient
Saignement modéré
(ex : GI, hématurie)
Considérer de suspendre
l'antiplaquettaire1
± réanimation liquidienne
± transfusion de culots
globulaires si Hb < 70 g/L ou
anémie symptomatique
Suivi des signes et symptômes
de saignement die + PRN
Envisager, en accord avec un
spécialiste :
Desmopressine-DDAVP-(0,3-0,4
mcg/kg IV sur 15 à 30 minutes,
maximum de 20 mcg)2,3
Saignement sévère ou
menaçant la vie
(ex : intracrânien)
Mêmes mesures que pour les
saignements modérés
± support hémodynamique
Suspendre antiplaquettaire1
En absence de contre-
indications4
:
Charbon activé si temps
écoulé depuis la dernière
prise :
Clopidogrel : moins de 6h
Prasugrel : moins de 4h
Ticagrelor : moins de 2h
Transfusion de plaquettes
Suivi tests de laboratoire q 4h
Desmopressine-DDAVP-(0,3-0,4
mcg/kg IV sur 15 à 30 minutes,
maximum de 20 mcg)2,3
Protocole de gestion des saignements
aigus sous antiplaquettaires 2017
1 : Le clinicien devrait évaluer les risques et les bénéfices de suspendre la thérapie.
2 : Possibilité de répéter la dose dans 6 heures si efficace.
3 : Il est possible de combiner la transfusion de plaquettes et le DDAVP.
4 : Principales contre-indications au charbon activé : Altération de l’état de
conscience, saignement gastro-intestinal.
Desmopressine
(DDVAP)
Analogue de la vasopressine. Augmente la concentration
plasmatique du facteur VIII, facteur de von Willebrand et t-PA, en
plus d’augmenter l’adhésion plaquettaire.
Administration : 0,3 à 0,4 mcg/kg SC ou dilué dans 100 mL normal salin en
perfusion IV en 15 à 30 minutes. Possibilité de répéter 1 à 2 fois la
dose (q 6 à 12 heures) si efficace.
Début :
Temps de demi-vie :
Temps de demi-vie
biologique :
30 minutes
2 à 4 heures
8 à 12 heures
Effets indésirables :
Suivis :
Mineurs : hypotension/tachycardie/rougissement du visage
(réaction de perfusion), céphalée, hyponatrémie, œdème
périphérique et diminution du débit urinaire.
Majeurs : évènements cardiovasculaires (rares)
Ingesta, débit urinaire et natrémie.
Contre-indications :
Précautions :
Polydipsie, angine instable, insuffisance cardiaque
décompensée et maladie de von Willebrand de type 2B.
Rétention liquidienne et hyponatrémie possible. Attention chez
les patients à risque (augmentation pression intracrânienne
possible).