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Protocole de traitement des macroanévrysmes
dans l’œdème maculaire chronique
« Indocyanine-green guided targeted
photocoagulation »
Michel Paques, Jean-François Girmens, Bénédicte Dupas
Centre d’Investigations Cliniques 1423, Centre Hospitalier National d’Ophtalmologie des Quinze-Vingts & INSERM
&Hôpital Lariboisière
Paris
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Références
• Bourhis A, Girmens JF, Boni S, Pecha F, Favard C, Sahel JA, Paques M. Imaging of
macroaneurysms occurring during retinal vein occlusion and diabetic retinopathy by indocyanine
green angiography and high resolution optical coherence tomography. Graefes Arch Clin Exp
Ophthalmol. 2010;248:161-6
• Paques M, Philippakis E, Bonnet C, Falah S, Ayello-Scheer S, Zwillinger S, Girmens JF, Dupas
B. Indocyanine green-guided targeted photocoagulation of capillary macroaneurysms in macular
edema: a pilot study. Br J Ophthalmol. 2017 Feb;101(2):170-174
• Castro-Farias D, Matsui-Serrano R, Bianchi-Gancharov J, de Dios-Cuadras U, Graue-Wiechers F,
Paques M. Diabetic macular edema with severe hard exsudates: prevalence of capillary
macroaneurysms (Submitted)
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Sommaire
I. Œdème maculaire et macroanévrysmes
II. Diagnostic
III. Technique de photocoagulation laser
IV. Nouvelles technologies
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I. Œdème maculaire et
macroanévrysmes
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Photocoagulation laser dans l’œdème maculaire chronique
OM diabétique et des occlusions veineuses rétiniennes = cause fréquente de
baisse visuelle
injections intra vitréennes (IVT) = traitement de référence en cas de baisse
visuelle
Problèmes :
traitement lourd : fréquence des IVT, endophtalmie, perdus de vue
35% des cas restent partiellement ou non répondeurs aux IVT.
• 35 % des cas d’OMD sont encore traités par laser en adjuvant des IVT
• Pourtant les indications et la technique du laser maculaire restent non
consensuelles.
– « Focal/grid « : résultats hétérogènes et manque de standardisation.
De nombreux cas d’OM chronique sont liés au développement d’anomalies
capillaires (macronévrysmes) beaucoup mieux visualisés par l’angiographie
au vert d‘indocyanine (ICGA) => Cibles préférentielles du traitement laser
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Fluorescein angiography ICG angiography
Comparaison de l’angiographie à la fluorescéine (FA) et en ICG pour la
détection des macroA capillaires rétiniens
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Exemple de macroanévrysme capillaire rétinien dans un
œdème maculaire diabétique
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Exemple de macroanévrysme capillaire rétinien dans un
œdème maculaire secondaire à une occlusion veineuse
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L’ICGA et l’OCT sont plus sensibles que l’angiographie à la
fluorescéine pour la détection des macroanévrysmes
From Bourhis et al. Graefe’s Arch 2010 9
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Attention aux modifications morphologiques induites par
l’asymétrie de l’échelle en OCT (ovalisation)
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Pourquoi une meilleure visualisation par l’ICG?
Fluorescéine = hydrophile
ICG = plutôt lipophile
Macroanévrysmes plus riche en protéines et en lipides?
Sur 12 cas de macroanévrysmes vus au vert d’indocyanine, celle-ci
permettait une meilleure définition dans 8 cas sur 12; 4 étaient
également visibles en fluo et ICG; 1 seul n’était visible qu’en fluo.
Le vert d’indocyanine est plus sensible que la fluo pour mettre en
évidence les macroanévrysmes
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ICGA 1 mn ICGA 5 mnInfrared imaging
Certains macroanévrysmes peuvent occuper quasiment
toute l’épaisseur rétinienne
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MA transmural sans exsudation associée
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Sémiologie OCT des macroA : présence d’une paroi hyper
réflective (« coque »)
From Bourhis et al. Graefe’s Arch 2010 15
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Histologie
La plupart des macroanévrysmes présentent un épaississement
pariétal
Lié au dépôt de matériel plasmatique
Lié à la présence de matériel intra-luminal
Note: certains macroanévrysmes non exsudatifs (cliniquement
asymptomatiques) ne présentent pas d’épaississement pariétal
Hypothèse : l’épaississement pariétal serait directement corrélé à
l’altération de la barrière hémato-rétinienne, et permettrait d’identifier
indirectement les macroanévrysmes devant être ciblés au laser.
Ce phénomène explique également pourquoi la présence
d’exsudats est prédictive de la présence de macroanévrysmes
La plupart du volume du macroanévrysme est occupé par des
éléments non circulants, rendant le flux lent et peu détectable, d’où
leur mauvaise visibilité en OCT-A.
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L’OCTA détecte mal les macroanévrysmes du fait de leur
flux lent…
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… en revanche l’image OCT en face les détecte bien!
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La prévalence des macroanévrysmes est corrélée à la
sévérité des exsudats
30% 60% 83%
Castro-Farias et al, soumis
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Formes cliniques
Macroanévrysmes à bords nets
(« well defined ») Macroanévrysmes à bords flous
(« ill defined »)VS
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Macroanévrysmes « well-defined »
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Macroanévrysmes « ill-defined »
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Macroanévrysmes secondaires aux occlusions
veineuses
Les macroanévrysmes peuvent apparaître après un à
deux ans d’évolution d’une occlusion veineuse
rétinienne (OVR)
A suspecter si l’OM est résistant au traitement, et/ou
s’associe à des exsudats secs
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Les macroanévrysmes sont souvent situés dans
les zones de collatérales et de non perfusion
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Prévalence des macroanévrysmes dans les OVR
Occlusion de branche 27 yeux de 27 patients, âge
moyen 69 ans)
Durée moyenne OM : 15 mois
67% de macroanévrysmes
> 95% en cas d’exsudats
Occlusion de veine centrale 18 yeux (âge moyen 61 ans)
Durée de l’OM : 16 mois
29% de macroanévrysmes
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Cas particuliers
Macroanévrysmes isolés
Macroanévrysmes fantômes
Myriades
Collatérales exubérantes
Macroanévrysmes géants
Membranes épirétiniennes
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Macroanévrysmes de découverte fortuite
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Répondeur après multiples IVT anti-VEGF mais persistance OM focal
Macroanévrysme fantôme, difficilement visualisable au FO
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Myriades
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Collatérales exubérantes
Effet après photocoagulation des collatérales
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Macroanévrysme géant
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Membrane épirétinienne associée
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II. Diagnostic
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ICGA
Spectralis®
Précautions lors de l’ICG Bien focaliser sur l’œdème et non sur la rétine sèche
S’il s'agit d'une OVR, penser à capturer les temps intermédiaires car
les collatérales s'atténuent aux temps tardifs, au contraire des
macroanévrysmes
Les MA se révèlent aux temps tardifs (de 5 à 15 minutes, rarement
plus)
Définition retenue: lésion électivement imprégnée par ICG au temps
tardifs de plus de 150µm de diamètre, située dans la rétine
On peut supposer que les macroanévrysmes responsables d'un OM
sont ceux qui s'imprègnent le plus longtemps
Parfois même diffusion d’ICG hors du MA
Dépister aussi les MA périphériques (Champs large 55 °)
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Volume Scan Volume Scan
- High Speed Mode - High Resolution Mode
- 20° x 20° - 20° x 20°
- 25,49 ou 97 lignes - 25, 49 ou 97 lignes
- ART: 20 - ART: 15
- 512 A-scans - 1024 A-scans
Raster Lignes Scan (volume)
- High Resolution Mode
- 20° x 5° ou 30° x 5°
- 25 ou 49 lignes avec ART: 20
131 lignes avec ART: 15
- 1024 A-scans
Cross Scan (radial lines)
- High Resolution et EDI Mode
- 30° x 30°
- 2 lignes: horizontale et verticale
- ART: 100
- 1536 A-scans
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Différentes techniques d’aquisition en OCT Spectralis
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Cinétique de remplissage en ICG : intérêt des temps tardifs
5’ 15’
From Bourhis et al. Graefe’s Arch 2010
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40
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Attendre le wash out (élimination du colorant de la circulation
physiologique) permet d’identifier les principales cibles à traiter
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Attention au focus!
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Coupes OCT à faire sur les images ICG pour être certains
de la taille mesurée
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Intérêt du mapping pour repérer les lésions
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Dans tous les cas il faudra définir l’examen de référence lors de la 1re visite
pour pouvoir réaliser les examens en mode « REPEAT »
Pour les examens de suivis, il faudra cliquer sur « Follow-Up » et choisir l’examen de référence
de la 1re visite
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Raster Lignes Scan à 25 lignes
Prévoir des coupes serrées
sur le ou les
macroanévrysmes
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III. Technique de
photocoagulation laser
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Indications du laser
Rechercher
Drusen Si drusen ou DMLA: contre-indication formelle au laser
Membrane épirétinienne Si MEM: discuter d’opérer la membrane dans un premier temps ?
HTA résistante Si HTA: cela n’empêche pas de traiter, mais la TA va diminuer l’efficacité du
traitement
Déséquilibre du diabète Si HbA1c élevée : idem, choisir plutôt IVT corticoïdes en 1ere intention
Ensuite Choisir la cible (intérêt du mapping)
Théoriquement, les cibles doivent mesurer au moins 150 µm
Cas idéal: MA au centre d’une couronne
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Technique de photocoagulation
Bonne dilatation pupillaire
Lentille de contact (Centralis Direct, ou Area Centralis, Volk) Pression minimale sur le globe pour limiter l'astigmatisme du faisceau
Comparaison du fond d’œil et de l’image ICG : utiliser les
repères vasculaires
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Technique de photocoagulation
But: modifier (pas nécessairement occlure) la paroi du MA
Laser vert ou jaune Spot : le plus petit possible (50 µm)
Puissance : commencer à 150mW, puis ajuster en fonction de la réponse
Durée 50 à 100 ms
Facultatif : mode répétitif (intervalle à 0.1s)
Attention à se focaliser sur le sommet de la lésion
Critère : Changement de coloration de la lumière du macroanévrysme
Blanchiment franc
A : pré traitement B : post laser
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Un point important: vérifier l’effet immédiat du laser par OCT
Utiliser le mode Eye tracker
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Critères d’efficacité
Un critère logique de réussite est l’observation d’une
augmentation de la réflectivité dans la lumière par OCT
(et pas seulement autour du MA)
Cas particulier des collatérales « exubérantes »: un petit
nombre d’impact devrait suffire car il n’est pas
nécessaire d’occlure l’ensemble du trajet de la
collatérale
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Paradoxalement…
Les très gros MA (plus de 300 µm) sont aussi les plus
difficiles à traiter
Sans doute en raison de la présence d’une « coquille » blanche
qui réfléchit le laser
Intérêt de l’OCT immédiat qui permet de retraiter tout de suite
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Difficultés
Visualisation du MA
Hémorragies, œdème…
parfois le MA est transparent (« ghost MA »)
Localisation : à proximité de la fovéa
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Problème des lésions proches du centre…
Ne pas entrer à l’intérieur d’un cercle de 1 diamètre papillaire autour de la fovéa
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Les macroanévrysmes peuvent être difficiles à voir
au fond d’œil
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Résultats
Séquence si couplage éventuel à IVT
Il n’est pas encore clair si l’IVT doit être faite avant ou après le
laser
La réalisation du laser en premier permettrait de garder un
« matelas » d’œdème qui éviterait la diffusion thermique et les
surdosages
Dans les semaines suivantes: ICG pour vérifier
l’occlusion de la cible traitée
L’OCT se modifie en général après deux ou trois mois
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CLD 0.1
laser
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Déc 2007
Mai 2007Avril 2007
Juin 2008
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Résultats de la photocoagulation
ciblée guidée par ICG (IGTL)
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Echecs
Instabilité de fixation
Macroanévrysmes non localisable au FO
Macroanévrysmes trop périphérique
Opacité des milieux : Cataracte +++
Taie cornéenne
Fibrose périphérique du sac d’un ICP
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Risques potentiels
Interruption d’une circulation collatérale
Risque d’aggravation de l’ischémie
Non retrouvé dans notre série
Précipitation d’exsudats maculaires
1 cas rapporté
Lésion de la Bruch
Ne jamais photocoaguler si des drusens (à
fortiori une DMLA) sont présents
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Persistance de la perméabilité de la
collatérale après IGTL
E Philipakis
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Néovaisseaux sous rétiniens
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Pratique courante
« Lower the tide strategy »: diminuer le composante
« diffuse » de l’OM par les IVT, et aboutir un un OM focal
résiduel qui sera traité par laser.
Meilleure identification des cibles à traiter
Dans les OMD avec exsudats massifs : l’IGTL peut
même être indiqué en première intention
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6 IVT anti
VEGF
Persistance zone épaississement
focal centrée par MA => IGTL
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Le futur de l’IGTL
Place dans la stratégie thérapeutique : traitement
adjuvant systématique aux IVT ?
La chronologie optimale d’association reste à définir
Epargne de l’épithelium pigmentaire
Diminution de la taille des impacts par utilisation de l’optique
adaptative
Amélioration de la fiabilité de réalisation (cible et
dosimétrie) :
Eye tracking
Laser couplé à l’OCT
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IV. Nouvelles technologies
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Nouvelles technologies émergeantes
Laser jaune
Chirurgie
Navilas
Laser couplé à l’OCT
Photothérapie dynamique
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Le navilas
Excellent eye tracking
Interface performante
Cependant:
Dosimétrie impossible car image infrarouge
L’eye tracking est interrompu pendant le laser, d’où des
décentrements
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Le système Navilas
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80
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Projet CLOVIS: laser avec eye tracker
continu couplé à l’OCT
Serge Meimon (ONERA)
Michel Paques (CIC 1423
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