protocolo bipolar

Revisión y Síntesis de las Pruebas Disponibles

Tratamientos somáticos de Manía aguda y episodios mixtos

“El objetivo principal del tratamiento para los pacientes que experimentan un episodio maníaco o mixto es el control de los síntomas para permitir un retorno a los niveles normales de funcionamiento

psicosocial”

Tratamientos somáticos de Manía aguda y episodios

mixtos 1- LitioUsado para el tratamiento de la manía bipolar aguda durante más de 50 años

Cinco estudios han demostrado que el litio es superior al placebo

87 (70%) de 124 pacientes muestran la reducción al menos parcial de la manía con el litio

• El uso de un diseño cruzado en cuatro de estos ensayos• La asignación no aleatoria en dos estudios • Las variaciones en los criterios de diagnóstico y la duración del ensayo

Limita la interpretación de los resultados de todos los ensayos menos uno


mixtos 1- Litio

En los ensayos de comparación activos, muestra una eficacia comparable a la de la carbamazepina, risperidona, olanzapina, y la

clorpromazina y otros antipsicóticos típicos

Sólo tres ensayos eran propensos a ser de tamaño suficiente para detectar posibles diferencias en la eficacia entre los

tratamientos

Los estudios abiertos y aleatorizados, y estudios controlados con comparador activo indican que el litio es probable que sea eficaz para

el tratamiento de la manía pura o eufórica

Pero es menos eficaz a menudo en el tratamiento de estados mixtos


mixtos 1- Litio: Efectos Secundarios

Más del 75% de los pacientes tratados con litio experimentan algunos efectos adversos

La mayoría son menores o pueden ser eliminados disminuyendo la dosis de litio o cambiando el horario de dosificación

Los efectos adversos que parecen estar relacionados con el pico de nivel sérico pueden ser reducidos o eliminados usando un preparación de liberación lenta o cambiando a una dosis única antes de dormir

Se reporto una disminución del 30% en los efectos adversos entre los pacientes tratados con un nivel promedio de litio de 0.68 meq/litro comparado con aquellos tratados con un nivel promedio de 0.85 meq/litro



La dosis – efectos secundarios incluyen:

• Poliuria • Polidipsia • Ganancia de peso • Problemas cognitivos • Temblor• Sedación o letargo

Los efectos adversos que persisten a pesar del ajuste de dosis pueden ser manejados con otros medicamentos:

• β bloqueantes para el temblor• Diuréticos para la poliuria, polidipsia o edema• Antibióticos tópicos o ácido retinoico para el acné

• Deterioro de la coordinación • Molestia gastrointestinal • Perdida de pelo • Leucocitosis benigna • Acné• Edema



• El litio puede causar cambios benignos en el ECG asociados con repolarización

• Informes anecdóticos han ligado al litio con otros cambios del ECG, incluyendo la exacerbación de arritmias existentes, y con menor frecuencia, el desarrollo de nuevas arritmias

El efecto renal más común del litio es el deterioro de la capacidad de concentración causado por la disminución de la respuesta renal al ADH, manifestado con poliuria, polidipsia o ambos

La poliuria frecuentemente puede ser manejada cambiando a una dosis diaria a la hora de dormir. Si persiste, el manejo incluye garantizar que la ingesta de líquidos es adecuada y que la dosis de litio es lo más baja posible

Si estas medidas no mejoran el problema, la administración concurrente de diuréticos tiazídicos (ej., hidroclorotiazida a dosis de 50mg/día) puede ser de ayuda

Los niveles de potasio necesitan ser monitoreados, y el reemplazo de potasio puede ser necesario

La amilorida, es reportada como efectivo en el tratamiento de la poliuria y polidipsia inducidos por litio

Sus ventajas son que no altera los niveles de litio y no causa depleción de potasio. La amilorida puede ser iniciada a 5mg BID y puede aumentada a 10mg BID si es necesario



El hipotiroidismo ocurre en el 5% - 35% de los pacientes tratados con litio

• Se produce con mayor frecuencia en las mujeres

• Tiende a aparecer después de 6 a 18 meses de tratamiento con litio

• No es contraindicación para el litio continuo y se trata fácilmente mediante la administración de levotiroxina

Los pacientes con trastorno bipolar están en riesgo de desarrollar depresión o ciclo rápido.

Si se presentan estos síntomas en presencia de pruebas de laboratorio de función tiroidea subóptima

La administración de suplementos de la tiroides, la interrupción del litio, o ambos deben ser considerados



Se ha descrito exacerbación o una primera ocurrencia de psoriasis asociado con el tratamiento de litio

Algunos de estos pacientes mejoraron con el tratamiento dermatológico adecuado o cuando la dosis de litio se redujo.

Sin embargo, en algunos casos el litio parece bloquear los efectos del tratamiento dermatológico, con la desaparición de la psoriasis sólo después de la suspensión del litio

Los pacientes ocasionalmente experimentan acné pustular severo que no responde bien a los tratamientos dermatológicos estándar

Sólo resuelve una vez que el tratamiento con litio se interrumpe

En contraste con el acné leve a moderado que puede ocurrir con el tratamiento con litio, que generalmente responde a los tratamientos estándar.



Aproximadamente el 10% - 20% de los pacientes que reciben tratamiento con litio a largo plazo desarrollan cambios morfológicos renales.

Estos cambios pueden estar asociados con el deterioro de la reabsorción de agua, mas no con la reducción en la tasa de filtración glomerular o el desarrollo de insuficiencia renal.

Fibrosis intersticial, atrofia tubular y a veces esclerosis glomerular

Aunque la insuficiencia renal irreversible causada por el litio no se ha demostrado de manera inequívoca, hay una serie de informes de casos de probable insuficiencia renal inducida por litio

Varios estudios han demostrado que un pequeño porcentaje de pacientes tratados con litio puede desarrollar el aumento de las concentraciones de creatinina en suero después de 10 o más años de tratamiento


mixtos 1- Litio: Toxicidad y Sobredosis• Los efectos tóxicos del litio son más intensos a medida que el nivel sérico

aumenta

• La mayoría de los pacientes experimentan algunos efectos tóxicos con niveles por encima de 1.5 mEq/litro

• Niveles por encima de 2.0 mEq/litro son comúnmente asociados con efectos secundarios potencialmente mortales.

• Los pacientes ancianos pueden experimentar efectos tóxicos a bajos niveles y tienen una correspondiente ventana terapéutica estrecha.


mixtos 1- Litio: Toxicidad y SobredosisLos signos y síntomas de intoxicación temprana incluyen:

• Temblor marcado • Náuseas y diarrea • Visión borrosa • Vértigo• Confusión• Incremento de los reflejos tendinosos profundos

Niveles por encima de 2.5 meq/litro, llevaran a mayores complicaciones neurológicas severas, como convulsiones, coma, disritmia cardiaca, y deterioro neurológico permanente

Durante el tratamiento por intoxicación severa, los pacientes pueden experimentar “picos secundarios” durante el cual el nivel sérico se eleva después de un periodo de declinación relativa

Se debe continuar el monitoreo de los niveles séricos durante el tratamiento por intoxicación severa

El paciente con intoxicación por litio debe ser tratado con cuidados de apoyo, y los pasos deben ser tomados para prevenir una futura absorción del medicamento


mixtos 1- Litio: Toxicidad y Sobredosis

La hemodiálisis es el único método confiable para la rápida eliminación del exceso de litio del cuerpo

Los criterios para el uso de la hemodiálisis no están firmemente establecidos, y la decisión para dializar debe tener en cuenta:

Estado clínico del paciente Nivel sérico de litio

En el envenenamiento agudo, la hemodiálisis es requerida con niveles séricos de litio sobre 6-8 meq/litro

Puede ser también necesaria a bajos niveles séricos en pacientes que son más susceptibles de complicaciones por enfermedades subyacentes


mixtos 1- Litio: Implementación y dosisMedidas de laboratorio y otras pruebas diagnósticas se recomiendan generalmente sobre la base del conocimiento fisiopatológico

Las pruebas recomendadas se dividen en tres categorías:

1) Medidas de referencia

2) Ensayos: - Condiciones que requieren tratamientos diferentes

- Condiciones que requieren la alteración del régimen de dosificación estándar de litio

Se recomiendan antes de comenzar el tratamiento con litio:

• La historia médica • Examen físico• BUN y la medición del nivel de creatinina• Prueba de embarazo• Evaluación de la función tiroidea

Para los pacientes mayores de 40 años, monitoreo del ECG con tira de ritmo

La historia clínica general del paciente debe ser repasada

La educación del paciente debe abordar:

• Potenciales efectos adversos del tratamiento

• Evitar dietas con restricción de sal o medicamentos que puedan elevar los niveles de litio


mixtos 1- Litio: Implementación y dosis

Se inicia en dosis bajas, divididas para minimizar los efectos secundarios

300 mg tres veces al día o menos, dependiendo del peso del paciente y la edad

A medida que los niveles se acercan a los límites superiores del rango terapéutico (> 1,0 mEq/l) deben ser revisados a intervalos más cortos después de cada aumento de la dosis para

minimizar el riesgo de toxicidad



Un estudio controlado por Gelenberg et al. encontró que los pacientes asignados al azar a un "bajo" nivel de litio (0.4-0.6 mEq / litro) tuvieron

menos efectos secundarios, pero más episodios de enfermedad que los pacientes en el grupo de litio "estándar" (0,8 a 1,0 mEq / litro)

Aunque la eficacia profiláctica de los niveles de litio entre 0,6 y 0,8 mEq/litro no se ha estudiado formalmente, este rango es comúnmente elegido por los pacientes y sus psiquiatras.

El nivel de mantenimiento "óptimo" puede variar algo de paciente a paciente.

Algunos pacientes encuentran que una dosis única, diaria facilita el cumplimiento del tratamiento y reduce o no cambia los efectos secundarios.



El estado clínico de los pacientes tratados con litio debe vigilarse de cerca.

La frecuencia de la vigilancia depende de la situación clínica de cada paciente

Generalmente debe ser por lo menos cada 6 meses para los pacientes estables.


mixtos 1- Divalproex/ valproato/ ácido valproico Se han estudiado en cuatro ensayos aleatorios, controlados con placebo:

Dos ensayos pequeños de cruce y dos ensayos de grupos paralelos

Los cuatro estudios encontraron una eficacia significativamente mayor para el valproato en comparación con el placebo, con tasas de respuesta que

van del 48% al 53%

Una comparación aleatoria adicional informó que el valproato es más eficaz que el litio en los pacientes maníacos con síntomas mixtos.

En los pacientes con manía aguda, el divalproex era comparable en eficacia al haloperidol en un ensayo abierto y la olanzapina en un ensayo aleatorizado,

controlado en la reducción de los síntomas de manía y la psicosis.


mixtos 1- Divalproex/ valproato/ ácido valproico Efectos Secundarios

Los efectos secundarios menores como sedación o molestias gastrointestinales, son comunes al principio y por lo general se resuelven

con el tratamiento continuo o al ajustar la dosis

El valproato tiene una amplia ventana terapéutica. La sobredosis inadvertida es poco frecuente, y la sobredosis con intención es menos

probable que sea letal que con el litio.

Se incluyen molestias gastrointestinales, elevación benigna de las transaminasas

hepáticas, osteoporosis, temblor, y sedación.

Los pacientes con enfermedad hepática actual o pasada pueden estar en mayor

riesgo de hepatotoxicidad.

La leucopenia y trombocitopenia leve asintomática ocurren con menor frecuencia y

son reversibles con la discontinuación del fármaco.

Otros efectos secundarios que suelen ser molestos para el paciente incluyen la pérdida del cabello, aumento del apetito y aumento

de peso


mixtos 1- Divalproex/ valproato/ ácido valproico Efectos Secundarios

La relación entre el síndrome de ovario poliquístico y el tratamiento con valproato no está clara

En consecuencia, aunque los riesgos son claros, los psiquiatras deben ser conscientes que el síndrome de ovario poliquístico puede ser posible con el

tratamiento de valproato, y por lo tanto las pacientes deben ser monitoreadas

• Un informe no controlado indicó que el 80% de las mujeres que reciben tratamiento con valproato a largo plazo para la epilepsia antes de los 20 años tenían ovario poliquístico o hiperandrogenismo

• Sin embargo, ninguno de los estudios examinó si el síndrome de ovario poliquístico comenzó antes o después del desarrollo de la epilepsia o la iniciación de la terapia con valproato


mixtos 1- Divalproex/ valproato/ ácido valproico

Reacciones adversas raras, idiosincrásicas, pero potencialmente fatales con valproato incluyen:

• Insuficiencia hepática irreversible• Pancreatitis hemorrágica• Agranulocitosis.

Por lo tanto, los pacientes que toman valproato necesitan ser instruidos para que entren en contacto con su psiquiatra o médico de cabecera de inmediato si desarrollan síntomas de estas condiciones.

Efectos Secundarios

El valproato tiene una ventana terapéutica amplia, por lo que la sobredosis no intencional es poco común

Los signos de sobredosis incluyen:

• Somnolencia, • Bloqueo cardíaco • Coma

Se han reportado muertes. La sobredosis puede ser tratada con hemodiálisis

Toxicidad/ Sobredosis

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