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Protocolo de actuación en verrugas
José Manuel Ogalla Rodríguez
Consejo General de Colegios Oficiales de Podólogos
Editorial Glosa, S.L.Avinguda de la Meridiana, 358, 10.ª planta - 08027 BarcelonaTeléfonos: 932 684 946 / 932 683 605 - Telefax: 932 684 923www.editorialglosa.es
ISBN: 978-84-7429-666-2Soporte válido
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palmo-plantaires et péri-unguéales, 2012.
2. Prof. G. Guillet, Dr. B. Blouard: Evaluation of the efficacy and tolerance of Verrutop® periungual warts, 2012.
3. Dr. E. Duray, Dr. B. Blouard: Evaluation of the efficacy and tolerance of Verrutop® on genital warts, 2012.
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José Manuel Ogalla RodríguezProfesor titular. Departamento de Podología. Universitat de Barcelona.
Protocolo de actuación en verrugas
Índice
Definición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Verruga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Virus: estructura y fisiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Estructura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Fisiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Virus del papiloma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Estructura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Reproducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Invasión o contagio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Manifestaciones clínicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Índice
Verruga común o vulgar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Verrugas plantares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Verrugas planas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Diagnóstico diferencial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Entidades a considerar en el diagnóstico diferencial . . . . . . 19
Consideraciones generales para el tratamiento de las verrugas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Pauta de selección de tratamientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Modo de uso de Verrutop® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Anexo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Bibliografía recomendada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Definición
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Verruga
Según el autor que consultemos, podemos encontrar diferentes defini-ciones de verruga, todas ellas válidas aunque cada una con sus caracte-rísticas propias; examinemos algunas de ellas.
• Douglas R. Lowy define el papiloma como tumores benignos que co-múnmente afectan a la piel y, con menor frecuencia, a otros tejidos epiteliales. Estas lesiones son inducidas por el papilomavirus que con-tiene ácido desoxirribonucleico (ADN).
• Stephen E. Strauss lo define como crecimiento parecido a tumores con límite evidente, que afecta a la piel y mucosas y que es el resul-tado de las infecciones persistente de un grupo de pequeños virus de ADN.
• Según David J. Lang, los papilomas son el reflejo de los efectos de una enfermedad infecciosa de la piel que da como resultado la pro-ducción de hipertrofia epidérmica.
• Según Willet, las verrugas son lesiones sobreelevadas, firmes y carnosas, de límites evidentes, que se desarrollan en la piel y la mucosa inducidas por la infección epitelial del papilomavirus hu-mano (PVH).
• El Dr. Claude, en el diccionario de la salud, define la lesión como pe-queña formación cutánea, redondeada, papulosa o saliente, de origen vírico y de localización frecuente en cara, manos y pies.
• Según M. T. Gárate Ayastuy, del Servicio de Dermatología del Hospital Universitario La Paz, en Madrid, se denominan papilomas aquellas verrugas que por su localización palmar o plantar adoptan una disposi-ción totalmente intracutánea.
Tratando de aglutinar todas las anteriores, podemos establecer que la lesión es el resultado de una tumoración benigna y circunscrita de la piel causada por Papillomavirus que anida en el tejido papilar (fig. 1): es lo que definimos como verruga; si el virus anida en las mucosas, lo llamamos papiloma.
Esta lesión se denomina papiloma cuando se produce en tejido mucoso y verruga cuando se da en otros tejidos.
Definición
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Figura 1. Verrugas plantares.
Virus: estructura y fisiología
Los virus son organismos elementales constituidos por un ácido nuclei-co (ADN o ARN), una cápsula proteica y, en ocasiones, una envoltura o membrana (fig. 2).
Figura 2. Estructura y componentes víricos.
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Carecen de metabolismo, ya que no poseen enzimas. Para reproducirse requieren materia, energía y sistema enzimático de otro ser vivo; son, por tanto, parásitos obligados. Algunos enfoques consideran los virus como pequeñas estructuras encargadas de transportar un ácido nuclei-co entre una célula huésped y otra.
Estructura
La estructura de un virus consta de ácido nucleico, cápside y envol-tura.
• Ácido nucleico. Los virus presentan ADN o ARN, pero nunca los dos simultáneamente. El ácido nucleico de los virus consta de una sola cadena, ya sea abierta o circular, y a su vez puede ser bicatenaria o monocatenaria.
• Cápside. El ácido nucleico está protegido por una estructura proteica o cápside, constituida por la unión de proteínas globulares o capsóme-ros. Generalmente, una cápside esta constituida por la repetición de un solo tipo de proteínas o capsómeros. La unión de estas origina tres tipos de cápsides: icosaédrica, helicoidal o compleja.
– Icosaédrica: tiene forma poliédrica de 12 vértices, 20 caras triangu-lares y 30 aristas.
– Helicoidal: los capsómeros adoptan una ordenación helicoidal, for-mando una estructura tubular en cuyo interior se sitúa el ácido nu-cleico.
– Compleja: es la que poseen algunos virus especializados en parasi-tar bacterias (bacteriófagos). Se delimitan en dos partes: cabeza y cola. La cabeza, de tipo icosaédrico, contiene el ácido nucleico, mientras que la cola está adaptada para la inyección del ácido nu-cleico en el interior de la bacteria (fig. 3).
• Envoltura. Algunos tipos de virus poseen una envoltura de tipo mem-branoso alrededor de la cápside. Esta envoltura suele ser de naturale-za proteica y contiene lípidos. Se adquiere durante la maduración del virus por un proceso de gemación a través de una membrana celular. En la superficie de la cubierta quedan expuestas las glucoproteínas codificadas por el virus.
Definición
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Figura 3. Partes del virus.
ADN
Cola
Cabeza
Fibras de la cola
Fisiología
Para reproducirse, los virus necesitan invadir una célula viva y aprove-charse de ella. Las proteínas que los rodean sirven para que se adhieran a distintos tipos de células (fig. 4).
Figura 4. Ejemplo de infestación de un virus a la célula.
ADNPared bacteriana
Membrana celular
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Algunos virus son capaces de afectar a multitud de animales, y otros, a una sola especie; además, cada virus se especializa en un tipo de célula.
Las proteínas se quedan fuera y en la célula entra el ADN o ARN del vi-rus. Estos ácidos llevan la información necesaria para programar la célu-la invadida, consiguiendo que trabaje para él; como la célula no es capaz de distinguir si la información procede del virus o de ella misma, se ve obligada a producir las proteínas que indique el ácido nucleico del virus: estas son las proteínas del virus.
Se reproducen varias copias del ácido nucleico del virus. Cuando la can-tidad de proteínas y ADN o ARN es suficiente, son capaces de autoen-samblarse formando cientos o miles de virus nuevos, los virus hijos. Estos alteran el funcionamiento de la célula y, muchas veces, la destru-yen; entonces salen de ella y vuelven a introducirse en otras células, donde repiten el ciclo cada vez con más rapidez. Los virus producen así enfermedades en los órganos cuyas células han soportado su invasión.
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Virus del papiloma
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Repasadas las características generales de los virus, procedemos a es-tudiar más concretamente el PVH.
Estructura
Todos los papilomavirus consisten en partículas no envueltas constitui-das por 72 capsómeros idénticos de disposición icosaédrica. El conteni-do es de ADN de doble cadena y de pequeño tamaño, y puede codificar solo unas pocas proteínas. Establece una infección lítica o productiva solo en las células queratinizadas del epitelio superficial.
La partícula vírica (virón) es de configuración esférica y consiste en un envoltorio proteico externo y covalente de ADN de doble cadena. Al microscopio electrónico se observan partículas esferoides de 52 nm de diámetro. La simetría de los capsómeros es icosaédrica.
Reproducción
Gran parte de lo que se conoce sobre la estructura y replicación de los virus de las verrugas proviene de la analogía con los papilomavirus de ratones y poliomavirus de monos SV40 (simian virus 40), que son los más ampliamente estudiados. Esta familia de agentes produce dos tipos de infecciones:
• Infección lítica: lleva a la formación de virus hijos.
• Infección persistente: lleva a la transformación oncogénica de las cé-lulas huésped.
Los pasos iniciales de la reproducción son iguales en ambos casos. Los viriones, una vez unidos con los receptores celulares, atraviesan el cito-plasma intacto y son desnudados en el núcleo, donde se replican si-guiendo una serie precisa de sucesos: en un principio, el ADN vírico se replica; en una segunda fase se elaboran proteínas virales, se forman partículas virales hijas; y, por último, se produce la lisis de las células y el inicio de una infección productiva (fig. 5).
El rasgo básico de multiplicación del virus del papiloma y el SV40, como el de todos los virus que contienen ADN de doble cadena, es que puede dividirse en fase tardía o en fase temprana bien definidas.
Si la infección sigue el curso lítico, el ADN empieza a replicarse recu-rriendo a una de las proteínas tempranas. La replicación empieza en una
Virus del papiloma
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Figura 5. Tipos de reproducción.
Ciclo lítico
Ciclo lisogénico
Ciclo celular normal
región definida del genoma, procede de forma bidireccional hasta aproximadamente 180 grados alrededor del círculo y, cuando las dos moléculas hijas están completas, se separan.
Los PVH, que acometen la infección lítica o productiva solo en las célu-las queratinizadas del epitelio superficial, comienzan la replicación en las células espinosas, una replicación que es muy intensa en el estrato granuloso, y permanecen latentes en las capas epiteliales más profun-das de la piel; luego, a medida que las células infectadas se diferencian y son desplazadas hacia la superficie cutánea, los virus pueden comple-tar su ciclo de replicación. Estos virus pueden persistir durante muchos
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años en las capas profundas de la epidermis y, en ocasiones, pueden llevar a la transformación oncogénica de sus células huéspedes (como en el caso de las verrugas del cuello del útero).
Invasión o contagio
En general, los PVH pueden transmitirse por contacto directo con las lesiones de las personas infectadas o con material contaminado por el propio virus. Se piensa que los papovavirus adquiridos por vía exógena ingresan en la epidermis a través de soluciones de continuidad de la piel, cuya maceración puede ser un importante factor predisponente, como parece sugerir la elevada incidencia de verrugas plantares en su-jetos que frecuentan piscinas públicas. Así pues, el sitio de ingreso y el tipo de virus involucrado determinan la localización de las lesiones.
La inoculación del virus tiene lugar en la capa papilar, y el período de in-cubación subsiguiente se prolonga entre (según el autor consultado) 4 semanas y 8 meses; el desarrollo de una verruga clínicamente detec-table suele requerir una media de 4 meses. Posteriormente a la infec-ción, se puede producir un autocontagio que extiende esta a otras zonas del organismo o al tejido circundante (mosaico) a través de la vía hema-tógena o linfática; dos hechos vendrían a corroborar esta sospecha: por un lado, el hecho de que cuando se extirpa un papiloma pueden obser-varse líneas blancas en la dirección de los ganglios linfáticos y, por otro, la inflamación de los ganglios linfáticos regionales.
En función de la forma como se produzca el contagio, podemos encon-trar dos tipos de papilomas, cada uno con características diferentes:
• Papiloma que anida y se desarrolla en el mismo punto de inoculación del virus: su crecimiento se produce desde la superficie hacia la zona interior, es de consistencia blanda y blanca y las papilas se observan fácilmente como columnas en forma de coliflor.
• Papilomas que se reproducen a cierta distancia del punto de inocula-ción: el virus se transmite a través del sistema linfático hasta la zona del organismo que reúne las mejores condiciones; el papiloma crece en sentido inverso, es decir, hacia la superficie, muestra una consis-tencia algo más dura que el anterior, es de color beis y en sus prime-ros estadios se puede confundir con un heloma simple o heloma neu-rovascular.
Virus del papiloma
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Asimismo, el anidamiento y el crecimiento del virus precisan de células permisivas, que, a su vez, requieren un factor predisponente:
• Factores inmunitarios: una disminución en el sistema de protección altera los factores defensivos celulares.
• Factores psicológicos, importantes no solo porque pueden provocar la disminución de los factores de defensa celular, sino por una resis-tencia del papiloma al tratamiento.
• La cantidad de virus presente en las lesiones.
• El grado y tipo de exposición.
• La localización de las lesiones.
Los papilomas son verrugas que en podología se pueden clasificar se-gún su localización en diversas zonas del pie. Los puntos más frecuen-tes son:
• Dorso. Debido a la falta o disminución de la presión, se presentan en forma pediculada, proliferan hacia el exterior y generalmente son in-doloros (fig. 6).
Figura 6. Verruga filiforme.
• Periungueales. La localización en puntos adyacentes a la lámina un-geal, principalmente el canal ungueal, puede afectar en su crecimien-to a la matriz ungueal y al lecho ungueal (fig. 7).
• Interdigitales. Presentan un aspecto blanquecino debido a la mace-ración de los tejidos por el sudor; se diferencian de los helomas en que puede observarse la cápsula (fig. 8).
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• Plantares. Son los más frecuentes. Se dan en zonas de apoyo o so-brecarga, y proliferan hacia las capas profundas (fig. 9).
Figura 8. Verrugas interdigitales.
Figura 7. Verrugas periungueales.
Figura 9. Verrugas plantares endofíticas.
Virus del papiloma
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Manifestaciones clínicas
Las características de toda verruga vienen dadas en parte por su morfo-logía; en todo papiloma se produce un engrosamiento de la capa papilar donde se hallan capilares con anastomosis arteriovenosas, terminacio-nes nerviosas libres y corpúsculos del tacto de Meissner; así pues, en toda verruga tendremos:
• Una zona hiperqueratósica superficial producida como defensa de la piel a una agresión interna de la capa papilar.
• Tejido blando, con papilas como columnas debido a la hipertrofia de aquellas.
• Verrugas en mosaico. Se extienden, en número variable, en una am-plia zona del pie; son más superficiales e indoloras (figs. 10 y 11).
Figura 10. Verrugas planas.
Figura 11. Verrugas planas.
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• Fácil sangrado y puntos negros en su interior por la hipertrofia de los capilares de la capa papilar.
• Dolor a la presión debido a la acción de las terminaciones nerviosas libres y corpúsculos del tacto de Meissner hipertrofiados.
El paciente referirá que «parece como si se hubiera clavado algo», tien-de a palparse la zona y le sangra con facilidad.
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Verruga común o vulgar
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Las verrugas vulgares, las más frecuentes, son producidas por el PVH y pueden ser únicas o múltiples. Se trata de pápulas firmes de superficie rugosa y queratósica, cuyo tamaño varía entre 1 mm y 1 cm. Crecen de forma gradual: al principio, son del tamaño de una cabeza de alfiler, con hiperqueratosis discreta, lisa y brillante, y translúcidas; después, en el curso de semanas o de meses, las lesiones alcanzan el tamaño de un guisante y se hacen gruesas, papilares, de color negro, grisáceo o pardo sucio, y de límites nítidos.
Verrugas plantares
Suelen estar causadas por el PVH de tipo 1 (mimercia) o bien por los de tipo 2 o 4 (mosaico), y se presenta en dos formas clínicas.• La más frecuente es la mimercia, o verruga endofítica, que suele ser
única y se localiza sobre todo en los puntos de presión o zonas de apoyo, en especial en el antepié; también pueden estar repartidas por la planta del pie independientemente de la presión. Con frecuencia hay varias lesiones en un mismo pie, y se presentan como una placa queratósica circunscrita, discoide y con la zona central punteada en negro, que corresponde a asas capilares dilatadas en el seno de las papilas dérmicas, notablemente alargadas. Toda la lesión se encuen-tra rodeada por un espeso anillo queratósico, duro y blanquecino, si-milar a un heloma.
• La otra variedad corresponde a las verrugas exofíticas superficiales, a menudo múltiples, y no muy dolorosas; resistentes a las terapias ha-bituales, tienden a recidivar.
La duración de las verrugas plantares es variable; en niños antes de la pubertad, un 30 % a un 50 % de los casos remiten espontáneamente en unos 6 meses. En adultos son más persistentes.
Verrugas planas
Es relativamente frecuente y de repentina diseminación en cientos de pequeñas verrugas planas, que afectan principalmente a niños y jóve-nes, y, con menor frecuencia, al adulto. Estas son algunas de sus carac-terísticas:• Aparecen pequeñas pápulas epidérmicas muy planas, en número va-
riable, de entre 1 mm y 4 mm de diámetro.
Verruga común o vulgar
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• Se localizan sobre todo en el dorso de los dedos y las manos, pliegues de la muñeca, zona más distal del antebrazo, cara, frente o mentón. Otras localizaciones son las sienes, rodillas y áreas pretibiales.
• Inoculadas mediante el afeitado o depilación, se encuentran a menu-do escariadas o conglomeradas, y son difíciles de diagnosticar.
• Las pequeñas pápulas pueden ser redondeadas, ovaladas o, con me-nor frecuencia, poligonales.
• Su color amarillo grisáceo o amarillo amarronado las hace menos evi-dentes. Su superficie está ligeramente queratinizada.
• Las verrugas planas localizadas en la cara suelen ser amarillentas o de color café, rojizas o rojo intenso.
• A la palpación suelen ser de consistencia sólida. • Su evolución hacia la inflamación y el enrojecimiento indica la reacción
de rechazo del organismo frente al papilomavirus, y es rápidamente seguida de su resolución sin dejar cicatrices, aunque todo ello puede ocurrir en el transcurso de varios meses o años.
• Tienden a diseminarse por autoinoculación dentro de las señales del rascado, formando así lesiones papulosas, lineales, ligeramente ele-vadas.
Diagnóstico diferencial
En la práctica diaria nos encontramos, en ocasiones, lesiones que pue-den plantear serias dudas diagnósticas, como la de diferenciar verrugas plantares de lesiones circunscritas hiperqueratósicas de otra etiología.Las verrugas plantares, los helomas y algunas hiperqueratosis constitu-yen patologías muy frecuentes, y a menudo confusas, a pesar de que su etiología, aspecto clínico, pruebas diagnósticas y tratamiento son dife-rentes.Las verrugas plantares son lesiones únicas o múltiples y, en general, dolorosas, que dificultan la marcha si se sitúan en zonas de presión. Clínicamente, las lesiones son papulotumorales y muestran una super-ficie hiperqueratósica.Los pliegues papilares normales de la piel, o dermatoglifos, no atravie-san la superficie de la verruga, y al deslaminar descubrimos la existencia de múltiples puntos rojizos amarronados que sangran superficialmente; estos puntos corresponden a los capilares de las papilas dérmicas.
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La compresión lateral de la verruga entre los dedos es dolorosa; por el contrario, la presión directa sobre la lesión lo es mucho menos o no lo es en absoluto.
Las queratopatías son lesiones hiperqueratósicas muy frecuentes en los pies que aparecen como consecuencia de microtraumatismos repe-tidos, ya sea por roce o hiperpresión.
Dentro de las queratopatías, distinguiremos entre el heloma y la hiper-queratosis.
• Los helomas son cambios patológicos de la epidermis en zonas don-de esta es sometida a una presión anormal constante o intermitente que la comprime entre el hueso y otro plano duro. Clínicamente, se trata de lesiones de configuración cónica, dura, hiperqueratósica y circunscrita que varía en cuanto al diámetro y la profundidad entre al-gunos milímetros y dos centímetros. Los dermatoglifos no atraviesan la superficie de la lesión. Son lesiones dolorosas, con una intensidad que varía según la compresión que producen sobre las terminaciones nerviosas. El dolor se produce a la presión perpendicular o vertical, pero también a la compresión lateral.
• La presión aplicada sobre una amplia zona produce una hiperquera-tosis que se desarrolla más en amplitud que en profundidad. Clínica-mente, se trata de una masa dura de superficie seca y tamaño varia-ble, más gruesa en el centro y que se va haciendo más delgada hacia la periferia; si es pequeña, se denomina tiloma. La superficie es lisa, ligeramente convexa, y de coloración variable entre blanco, amarillo y marrón. Los dermatoglifos atraviesan la superficie de la lesión. El dolor se produce a la presión directa o bien son asintomá-ticos (tabla 1).
Tabla 1. Diagnóstico diferencial
Verruga Heloma neurovascular
Dolor al pellizco aumentado Dolor a la presión directa
No mejora al deslaminar Mejora al deslaminar
Numerosos capilares Pocos capilares
Sin dolor al deslaminar hiperqueratosis Dolor al deslaminar hiperqueratosis
Límites bien definidos Sin límites definidos
Verruga común o vulgar
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Entidades a considerar en el diagnóstico diferencial
• Poroqueratosis plantar discreta. Clínicamente, las lesiones son pápulas hiperqueratósicas redondeadas de pequeño tamaño, doloro-sas, con bordes bien delimitados, configuración cónica y consistencia elástica que se disponen sobre una amplia base hiperqueratósica. Se localizan preferentemente en áreas de presión, especialmente por de-bajo de las cabezas de los metatarsianos; la incidencia es mayor cuan-do el hueso sesamoideo está aumentado de tamaño o desplazado. Las lesiones pueden observarse también en áreas no sometidas a presión.
• Queratodermia palmoplantar puntiforme (punctata). Es un trastor-no poco frecuente, caracterizado por pápulas queratósicas localizadas en la superficie palmar o plantar. Clínicamente se manifiesta desde la pubertad hasta los 40 años de edad en forma de pápulas queratósicas redondeadas, múltiples y de color variable, desde el amarillo translú-cido al marrón oscuro. El núcleo central de la lesión puede despren-derse, dejando un cráter poco profundo que se va rellenando gradual-mente. Por lo general, no son dolorosas, aunque pueden molestar por la presión con el calzado.
• Acroqueratosis verruciforme. Es una enfermedad hereditaria, auto-sómica dominante, que afecta a ambos sexos, y se presenta ya en el nacimiento o en la primera infancia. Clínicamente se manifiesta en forma de pápulas verrugosas del color de la piel que se localizan en el dorso de las manos, parte interna de las plantas de los pies, rodillas y codos. Pueden hallarse pequeños grupos de pápulas aisladas en otras localizaciones. Las palmas y las plantas pueden presentar hiperquera-tosis difusa.
En resumen, el diagnóstico diferencial de las lesiones hiperqueratósicas de los pies no es tan sencillo como puede parecer a primera vista. Cabe destacar la importancia de la inspección y la palpación, pues nos apor-tan una serie de datos que, junto con una maniobra sencilla como es la laminación sistemática de la lesión, en la mayoría de los casos nos con-ducirán con facilidad al diagnóstico.
Consideraciones generales para el tratamiento de las verrugas
La elección del método de tratamiento estará influida por la localización, el número y el tamaño de las verrugas, así como por la presencia de in-
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fección secundaria, intensidad del dolor, edad, sexo e historia de trata-mientos anteriores.
1.ª Ante toda lesión susceptible de ser identificada como verruga, con una evolución de más de tres meses de evolución que haya sido tratada, tendremos que sospechar que se ha convertido en otra lesión dérmica de tipo acantosis.
2.ª Se ha de utilizar siempre el tratamiento menos agresivo posible y autorizado, o fórmula magistral (véase el último capítulo), dado que, cuanto más agresivos seamos, más posibilidades hay de dejar en la piel lesión residual, como cicatrices hipertróficas. Lo ideal es que sea un tratamiento que permita la deambulación (calidad de vida).
3.ª Hay que establecer un diagnóstico diferencial adecuado para tener la seguridad de que estamos ante una verruga y no ante otra lesión dérmi-ca de características similares, como los helomas neurovasculares o por inclusión de la planta del pie.
4.ª La falta de curación tras la aplicación de tratamiento durante tres meses debe hacer que nos planteemos el tratamiento quirúrgico y la biopsia de la lesión.
Pauta de selección de tratamientos
1.ª elección:• Tratamiento tópico con productos o principios activos poco agresivos
(p. ej., ácido láctico, ácido salicílico, Verrutop®, etc.).
• Previa laminación de la capa hiperqueratósica de la verruga.
2.ª elección:• Tratamientos físicos como crioterapia, cauterización o aplicación de
láser.
3.ª elección:• Exéresis quirúrgica de la verruga con sutura de la herida y examen
anatomopatológico de la lesión extraída.
Como tratamiento complementario a todas las elecciones, o en aque-llos casos en que existan múltiples verrugas, se puede asociar trata-miento medicamentoso por vía oral.
Verruga común o vulgar
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Tratamiento Ventajas Desventajas
Ácido láctico y ácido salicílico
No doloroso. Uso domiciliario. Se puede combinar con otros tratamientos. Se puede aplicar en niños.
Tratamientos lentos. Término medio de aplicaciones: 4-5 semanas.
Puede provocar cicatriz hipertrófica.
Verrutop® Tratamiento muy eficaz. Poco doloroso. Una aplicación a la semana. Bien tolerado por los pacientes. Aplicable a cualquier tipo de verrugas.
Produce coloración amarilla transitoria en la piel.
Crioterapia Destrucción de la célula huésped. Pocas aplicaciones.
Despigmentación de la piel. Ampollas hemorrágicas. Dolor en caso de altas dosis. Fenómeno Roseta.
Predisposición a formar queloides.
Electrocoagulación Una aplicación. Produce la necrosis de los tejidos. Tiene acción hemostática y antiséptica. Muy eficaz en verrugas filiformes.
Doloroso. Produce secuelas cicatriciales. Poco eficaz en verrugas plantares.
Curación de escara por segunda intención.
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Modo de uso de Verrutop®
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Una vez establecido el diagnóstico de certeza de verruga, el tratamiento se lleva a cabo en cinco pasos:
1. La primera acción consiste en realizar con el bisturí una laminación de toda la capa hiperqueratósica que recubre la verruga hasta dejar a la vista las papilas hipertrofiadas de esta (fig. 12).
Figura 12. Laminación de la hiperqueratosis de la verruga.
2. A continuación, utilizando el capilar que se incluye en el kit de Verru-top®, se aplican unas gotas del líquido sobre la verruga y se espera a que se sequen por completo (fig. 13). Se observa cómo las papilas
Figura 13. Aplicación con capilar.
Modo de uso de Verrutop®
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adquieren un tono más blanco y la piel toma una coloración amarillen-ta; de no ocurrir así, es señal de que no se ha quitado la capa de hi-perqueratosis por completo, y debemos hacerlo para que el producto sea eficaz al cien por cien (figs.14 y 15).
Figura 15. Papilas dérmicas blanquecinas.
Figura 14. Cambio de coloración en la piel.
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3. Tras dejar pasar unos cinco minutos, se efectúa otra aplicación del producto utilizando el capilar, y observaremos cómo cambia de tona-lidad la piel.
4. Se cubre entonces la zona tratada con cura oclusiva, colocando un apósito no transpirable que se debe mantener durante una hora, cui-dando de no humedecer la zona. Transcurrido ese tiempo, el paciente ya podría mojar la zona si fuera necesario.
5. Ya en su domicilio, el propio paciente efectuará curas diarias en el área afectada con alcohol, para favorecer el secado de la lesión.
El protocolo se repetirá a la semana.
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Anexo
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La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), dependiente del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, es el órgano responsable de garantizar a la sociedad, desde la perspectiva del Servicio Público, la calidad, seguridad y eficacia de los medicamentos y productos sanitarios, así como la correcta información sobre ellos, desde su investigación hasta su utilización, en interés de la protección de la salud y del medio ambiente. Este organismo debe con-siderarse, por tanto, la autoridad sanitaria de referencia para ciudadanos y profesionales sanitarios, y, por las razones mencionadas, la que aprue-ba o no el uso de tales preparados.
Productos como la cantaridina, el ácido monocloroacético, el ácido tri-cloroacético y el ácido nítrico carecen de acción o indicación reconoci-das por la AEMPS. La única manera de utilizarlos es mediante la pres-cripción en fórmula magistral. Cabe recordar que estas fórmulas se elaboran para un uso estrictamente individual, por lo que solo pueden emplearse en un paciente específico debidamente identificado y con-trolado.
La bleomicina es un producto citostático, de uso exclusivamente hospi-talario, y su aplicación, según consta en la propia AEMPS, se dirige al tratamiento de tumoraciones malignas, por lo que, dado que las verru-gas están catalogadas como tumoraciones benignas, tampoco se pue-de utilizar en el tratamiento de las verrugas en el pie.
El hecho de que los productos mencionados hayan sido empleados en el pasado por especialistas de otras áreas, o que se haya venido recu-rriendo a ellos de manera habitual en podología, no significa que estén homologados para el tratamiento de lesiones dérmicas como son las verrugas.
Esperamos que esta información sea suficientemente clarificadora y lo-gre disuadir de cualquier posible utilización ilegal de los mencionados productos químicos, una práctica por la que se podría incurrir en respon-sabilidades civiles o penales. Conviene recordar además que utilizar fár-macos o productos no reconocidos por la AEMPS puede acarrear la anulación de la póliza de responsabilidad civil.
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Bibliografía recomendada
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The power of one dropIndoloro*, eficaz1,2,3 y preciso
Solución tópica para el tratamiento indoloro*, eficaz y preciso de todo tipo de verrugas, incluso las más difíciles: palmoplantares, periungueales, condilomas y cutáneas recurrentes.
Producto Sanitario Clase I> Bibliografía:1. Prof. G. Guillet, F. Jéroche: Évaluation de l’efficacité et de la tolérance d’un traitement des verrues
palmo-plantaires et péri-unguéales, 2012.
2. Prof. G. Guillet, Dr. B. Blouard: Evaluation of the efficacy and tolerance of Verrutop® periungual warts, 2012.
3. Dr. E. Duray, Dr. B. Blouard: Evaluation of the efficacy and tolerance of Verrutop® on genital warts, 2012.
es indoloro para el paciente.
Efectividad superior a lasalternativas existentes1,2,3
Tratamiento tópico de todo tipo de verrugas, incluso las más difíciles
*Según sensibilidad del paciente, en algunos casos puede experimentar una ligera sensación de escozor transitoria durante la aplicación del producto, que desaparece en pocos segundos.
