Protocolo de Actuación ante el Paciente PaliativoGrupo de Trabajo Cuidados Paliativos - Departamento de Salud de la

Ribera

Ana Egea RondaMédica Familiar y ComunitariaCA Algemesí

Luna Miguel

Introducción

En el momento en que un paciente sea catalogado como

paliativo (PP) se identificará con el código

CIE V66.7 en SIAS y Abucasis.

Enfermedades susceptibles de recibir cuidados paliativos: - Oncológicas - No oncológicas:

-Insuficiencia cardíaca.-EPOC.-Insuficiencia hepática. -Insuficiencia renal.-Demencias y otras

enfermedades degenerativas neurológicas.

-SIDA.

Programar visita conjunta de la UBA (médico familia-enfermería) la cual debería realizarse en 48-72h: -Valoración INTEGRAL del paciente y de la Unidad Paciente-Familia.-Registro, seguimiento, derivación, plan terapéutico.

Modelo de atención basado en necesidades.

1. Valoración de la Enfermedad.2. Valoración Física.3. Valoración Psico-Emocional.4. Valoración Socio-Familiar.5. Valoración Espiritual.6. Valoración del Sufrimiento y Calidad de Vida.7. Plan Terapéutico y Planificación del Seguimiento.

Valoración Integral del Paciente

1. Valoración de la enfermedad.2. Valoración física.3. Valoración psico-emocional4. Valoración socio-familiar.5. Valoración espiritual.6. Valoración del sufrimiento y calidad de vida.7. Plan terapéutico/Planificación del seguimiento.

1. Valoración de la Enfermedad (I)

• Antecedentes personales: - Alergias. Enfermedades previas.

Hábitos tóxicos. Trastornos psiquiátricos previos.

- Toma de fármacos, previa y actual (interacciones o efectos secundarios previos).

1. Valoración de la Enfermedad (II)

• Enfermedad que determina la situación terminal.

• Comorbilidad asociada. Hospitalizaciones previas.

• Pronóstico de supervivencia. • Grado de conocimiento del

diagnóstico y pronóstico, así como límite de confidencialidad establecido por el paciente.

1. Valoración de la enfermedad.

2. Valoración Física.3. Valoración Psico-Emocional

4. Valoración socio-familiar.5. Valoración espiritual.6. Valoración del sufrimiento y calidad de vida.7. Plan terapéutico/Planificación del seguimiento.

2. Valoración Física

- Evaluación de Signos y Síntomas. - Evaluación Funcional.

2. Valoración Física (II)

-Evaluación de Signos y Síntomas. Principios generales del Control de Síntomas:• Evaluación del número y la intensidad de los síntomas que sufre el paciente. •Valorar el mecanismo que provoca cada uno. •Valorar el impacto que producen en la calidad de vida del paciente. •Determinar factores que provocan o aumentan cada síntoma.

2. Valoración Física (III)

-Evaluación de Signos y

Síntomas:

•Dolor-Etiología.

-Tipo y calidad.

-Patrón.

-Factores desencadenantes y

moduladores negativos.

-Secuencia temporal.

-Respuesta a tratamientos

previos.

2. Valoración Física (IV)

-Evaluación de Signos y Síntomas:

•Síntomas generales.

•Síntomas neuropsicológicos.

•Síntomas gastrointestinales.

•Síntomas respiratorios.

•Síntomas urológicos.

ESAS (Edmonton Symptom Assessment System)

2. Valoración Física (V)

- Evaluación Funcional

Necesaria para ayudar en la decisión sobre el tratamiento y la predicción de la supervivencia. La Palliative Perfomance Scale (PPS) es una modificación de la escala de Karnofsky que se ha diseñado para la valoración funcional de los pacientes paliativos.

1. Valoración de la enfermedad.2. Valoración física.

3. Valoración Psico-Emocional4. Valoración socio-familiar.5. Valoración espiritual.6. Valoración del sufrimiento y calidad de vida.7. Plan terapéutico/Planificación del seguimiento.

3. Valoración Psico-Emocional (I)

• Identificación de la existencia de malestar emocional, cómo lo valora y con qué lo relaciona:

¿Hay algo que le preocupe? ¿Cómo se encuentra de ánimo? ¿Ha tenido cambios de ánimo en los últimos días?

• Detección de posibles reacciones emocionales desadaptativas.

• Valoración de la aparición de signos de depresión y/o ansiedad de forma específica:

-Sentimientos de acusados de inutilidad. -Sentimientos acusados de culpa. -Anhedonia profunda. -Pensamientos acusados de deseos de muerte.

-Sentimientos acusados de desesperación. -Ideación suicida.

3. Valoración Psico-Emocional (II)

1. Valoración de la enfermedad.2. Valoración física.3. Valoración psico-emocional

4. Valoración Socio-Familiar5. Valoración espiritual.6. Valoración del sufrimiento y calidad de vida.7. Plan terapéutico/Planificación del seguimiento.

4. Valoración Socio-Familiar (I):

La familia es la fuente principal de recursos, apoyo emocional y social con que cuenta el paciente para poder afrontar el sufrimiento que genera la enfermedad.

4. Valoración Socio-Familiar (II):

La valoración socio-familiar debe realizarse de forma continua:

•Valoración específica de la familia.•Detección y valoración del cuidador principal (escala de Zarit - abucasis). •Valoración de recursos socio-sanitarios.•Valoración aspectos legales.

En los casos que se detecte problemática social se contactará con

las trabajadoras sociales.

1. Valoración de la enfermedad.2. Valoración física.3. Valoración Psico-Emocional4. Valoración socio-familiar.

5. Valoración Espiritual.6. Valoración del sufrimiento y calidad de vida.7. Plan terapéutico/Planificación del seguimiento.

1. Valoración de la enfermedad.2. Valoración física.3. Valoración Psico-Emocional

4. Valoración socio-familiar.5. Valoración espiritual.

6. Valoración del Sufrimiento y Calidad de Vida.7. Plan terapéutico/Planificación del seguimiento.

1. Valoración de la enfermedad.2. Valoración física.3. Valoración Psico-Emocional4. Valoración socio-familiar.5. Valoración espiritual.6. Valoración del sufrimiento y calidad de vida.

7. Plan terapéutico/Planificación del Seguimiento.

Registro

Registro

Independientemente del registro en la Historia

Clínica en el domicilio del paciente deberá existir

una

Carpeta de Seguimiento

Registro •Teléfonos de contacto (centro salud y PAC).•Conocimiento del paciente de su enfermedad. •Existencia o no de voluntades

anticipadas.•Diagnóstico y situación actual.•Plan de cuidados de enfermería.•Plan terapéutico actualizado.

Registro

Introducción

Registro

Seguimiento

Atención integral e individualizada (periodicidad en las visitas dependerá de la situación individual):

– Estabilidad: al menos mensual para reevaluación y control de síntomas.

– Conforme progrese la enfermedad y el deterioro sea mayor, se acortará el tiempo entre visitas (últimos días las visitas serán a diario por parte de la UBA)

Plan terapéutico

• Pronóstico de vida corto (evitar fármacos innecesarios).

• Tratamiento encaminado a aliviar síntomas y sufrimiento (conforme avance la enfermedad menos medicamentos).

• Importante la evaluación periódica de los síntomas y adecuación del tratamiento.

• Administración de los fármacos (v.o./sc)

Objetivo Cuidados Paliativos

BIENESTARATENCIÓN INTEGRAL

CONTROL SÍNTOMAS

APOYO EMOCIONAL

COMUNICACIÓN

Derivación

Derivación 

• Dudas diagnósticas• Mal control de síntomas• Urgencias susceptibles de tratamiento• Claudicación familiar en cualquier momento de la evolución del paciente si se da esta circunstancia se considerará el ingreso del mismo.

En el caso que se precise el apoyo de la UHD

se contactará por teléfono 96 245 81 82

 

Siempre

• Transmitir al paciente/familia que disponemos de tiempo para él/ella.

• Facilitarle que hable de su enfermedad (escucha).

• Facilitarle que atienda sus necesidades emocionales y espirituales.

• Permitir y normalizar la expresión de emociones.

• Garantizar nuestra disponibilidad y acompañamiento.

• Permitir la esperanza y ayudar a redefinirla.• Creernos que todo lo anterior ayuda.

‘Usted importa porque es usted, usted importa hasta el último momento de su vida, y nosotros haremos lo posible, no solo para ayudarle a morir en paz, sino para que viva hasta que muera’

C.Saunders

Bibliografía

-Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. Guías de práctica clínica del Ministerio de Sanidad y Consumo.-Proceso Asistencial Integrado. Cuidados Paliativos. Junta de Andalucía (2007).-Paciente Terminal. Guía de actuación clínica en Atención Primaria. GVA. -Guía de Atención Al Paciente al final de la Vida, semFyC.

Grupo de trabajo

Vicente Palop Larrea Subdirector MédicoAlberto Pedro Salazar Médico EAP CS Algemesí Ana Egea Ronda Médico EAP CA AlgemesíÓscar Pérez Quintana Coordinador Médico EAP CS

BenifaióJavier Lesmes Anel Coordinador Médico EAP CS AlginetJulián Lorca Chapa Médico Oncólogo Hospital la RiberaMª Sales Matoses Climent Adjunta de Enfermería de

AP Mar lópez Ibáñez Coordinadora Enfermería

CS AlgemesíEugenio Segarra Mari Coordinador Enfermería CS CulleraRafael Lloret Canet DUE CS AlcúdiaJesús Barrachina Martínez DUE CS SuecaNatalia Daries Sotos DUE CS Alberique