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PROTOCOLO DE MONITORAMENTO NO ESTADO DO PARANÁ DAS SÍNDROMES RESPIRATÓRIAS AGUDAS (SRA) E DAS SÍNDROMES RESPIRATÓRIAS AGUDAS GRAVES (SRAG)

22 de Junho de 2012

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GOVERNADOR CARLOS ALBERTO RICHA SECRETARIO DE ESTADO DA SAÚDE MICHELE CAPUTO NETO SUPERINTENDENTE DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE SEZIFREDO PAZ DEPARTAMENTO DE VIGILÂNCIA E CONTROLE DE AGRAVOS ESTRATÉGICOS MIRIAN MARQUES WOISKI CENTRO DE INFORMAÇÕES ESTRATÉGICAS E RESPOSTAS DE VIGILÃNCIA EM SAÚDE ADILOIR MENDES DA SILVA ANGELA MARON DE MELLO LAURINA SETSUKO TANABE LINEU ROBERTO DA SILVA JOSIANE RAYMUNDO VERA KOBAYASHI RICARDO MATSUO ELISEU BELLY JOEL LOPES DA SILVA LUIZ EDUARDO LOYOLA THAILA CORONA

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I – INTRODUÇÃO

Os agentes infecciosos das vias respiratórias têm o contágio na forma mediata

(transmissão por gotículas, aerossóis), como mecanismo mais efetivo de transmissão determinando altas taxas de reprodução da doença (Ro). Sua disseminação é extremamente favorecida em aglomerados urbanos, pela grande concentração populacional ali existente.

A forma mediata representa importante meio de transmissão com enorme capacidade de difusão na população, para um dado agente, pois independe da presença de vetores ou de veículos de transmissão como, por exemplo, a água e os alimentos ou tampouco carece de contato íntimo, como nas doenças sexualmente transmissíveis. Tais agravos são tão significativos e o ar é de tal importância, que surgiu uma nova ciência a Aerobiologia para estudar o ar, em virtude dos possíveis eventos adversos a saúde aí originados. Tal necessidade ficou mais evidente quando em 1976, surgiu na Filadélfia uma enfermidade respiratória, na forma de epidemia cognominada Doença dos legionários provocada por uma bactéria, a Legionella pneumophila, transmitida por aerossóis procedente de ar condicionado. Mais recentemente identificou-se a “Síndrome do Edifício Enfermo” caracterizada por uma irritação das membranas mucosas, dor de cabeça, erupção e dificuldades respiratórias sem muita clareza das possíveis causas. Estudos baseados em evidencia vêm apontando o impacto da poluição do ar nas cardiopatias. Outros eventos poderão surgir ao longo do tempo e conforme as possibilidades diagnosticas,no entanto a rápida identificação está atrelada a um sistema de monitoramento oportuno na detecção e resposta.

Em 2003 o mundo assistiu a um episódio caracterizado como emergência epidemiológica internacional no caso a SARS (Coronavirus) na China, na província de Guandong, no ano de 2003. Tal patógeno de provável reservatório animal, clinicamente apresenta-se como uma pneumonia viral grave de alta letalidade (12%) e de transmissão respiratória. A partir da China, a SARS dispersou em poucos meses, por 16 países, inclusive o Brasil, com cerca de 8 000 casos e 700 óbitos caracterizando-se como uma pandemia.

Outro exemplo grave é o da Influenza Pandêmica, com ocorrências periódicas nos anos 1918, 1958, 1968 e 2009 totalizando bilhões de casos e milhões de óbitos envolvendo principalmente adultos jovens. A última Pandemia por tal vírus em 2009 foi deflagrada pelo vírus A(H1N1) 2009 pandêmico cujo surgimento ocorreu no México, com rápida dispersão para o mundo em 30 dias. A Organização Mundial de Saúde decretou o fim da pandemia em agosto de 2010.

O grande pesadelo dos epidemiologistas e da Organização Mundial de Saúde (OMS) é a possível emergência de um agente de alta virulência com transmissão respiratória. O vírus da influenza A(H5N1) representa uma grave ameaça por sua alta letalidade (> 50%) embora, até o momento, não apresente capacidade de transmissão sustentada na população humana, fato este que pode ser modificado a qualquer momento.

Dentre as lições aprendidas por ocasião da Pandemia de 2009 citamos a necessidade de manutenção de um acurado monitoramento dos eventos adversos de importância em saúde publica com particular destaque as Síndromes Respiratórias Agudas.

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Frente ao exposto em final de 2010 a SESA Paraná inovou um sistema de monitoramento de vírus respiratórios com capacidade de identificar o perfil dos agentes circulantes e visando também identificar imediatamente um agente emergente.

Um sistema efetivo para o monitoramento de Síndrome Respiratória Aguda (SRA) e SRAG é aquele com capacidade de identificar oportunamente a circulação de um novo agente com potencial epidêmico/pandêmico atrelado a uma célere execução de medidas de contenção. Frente a tal contexto, um sistema de monitoramento das doenças respiratórias agudas é imperativo e altamente necessário.

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MONITORAMENTO DAS SÍNDROMES RESPIRATÓRIAS AGUDAS NO ESTADO DO PARANÁ

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I – OBJETIVOS

GERAL Monitorar a ocorrência de casos de Síndromes Respiratórias Agudas no Estado do

Paraná identificando o perfil de agentes etiológicos causadores de doenças de modo a otimizar as medidas de tratamento, controle, prevenção e planejamento de ações .

ESPECÍFICOS

a. Identificar e investigar surtos de doenças respiratórias agudas de forma oportuna.

b. Verificar e monitorar a circulação do vírus de influenza pandêmica e sazonal. c. Descrever a frequência na população, distribuição geográfica e tendência

temporal das doenças respiratórias agudas. d. Identificar os outros agentes etiológicos circulantes e sua morbimortalidade. e. Reduzir a morbimortalidade por tais agentes. f. Detectar o impacto das síndromes respiratórias agudas na morbidade e

mortalidade. g. Dimensionar a significância das SRA nos serviços de saúde. h. Detectar o mais precocemente possível, os agentes etiológicos de doenças

respiratórias agudas emergentes ou reemergentes com potencial epidêmico ou pandêmico.

i. Prover em colaboração com laboratórios de referência, prover os agentes de doenças respiratórias agudas para uma eventual produção de vacinas.

j. Identificar precocemente alterações genéticas de importância em saúde pública nos agentes de doenças respiratórias agudas endêmicas/ epidêmicas circulantes.

k. Propor medidas de intervenção, controle e prevenção oportunas para os diferentes agentes.

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II. MONITORAMENTO DAS SÍNDROMES RESPIRATÓRIAS AGUDAS (SRAs) NOS SERVIÇOS DE SAÚDE DA ATENÇÃO BÁSICA

Trata-se do monitoramento na frequência das Síndromes Respiratórias Agudas em todas

as unidades básicas de saúde, de todos os municípios do Estado de uma forma simples, mediante a verificação da proporção diária de casos de Síndrome Respiratória Aguda (SRAs) atendidos ao dia frente o total de atendimentos por outras causas nos serviços básicos de saúde (não hospitalares). Em resumo é a proporção de casos de SRAs dentre todos os casos atendidos por qualquer motivo, em serviços de saúde.

Os casos de Síndromes Respiratórias Agudas seguem o conceito de caso suspeito abaixo:

Pacientes maiores de 6 meses de idade com febre de inicio súbito, mesmo que referida, acompanhada de tosse e/ou dor de garganta. E pelo menos um dos sintomas: mialgia, cefaléia, artralgia, dispnéia, conjuntivite, mal estar geral e perda do apetite,

e Pacientes menores de 6 meses de idade com febre de inicio súbito, mesmo que referida, e sintomas respiratórios.

Na unidade básica deverá ser realizado o registro de atendimentos diários

sistematicamente. O monitoramento das SRA em unidades básicas permitirá a identificação precoce de

surtos, permitindo a investigação epidemiológica rápida e medidas de controle oportunas quando necessário.

A digitação deverá ser feita no Sistema on line: Proporção de Doenças Respiratórias no www.sesaeventos.saude.ws/proporcaodra. Para acessar o sistema contatar o Cievs-Paraná.

O Cievs – Paraná é a referência Estadual para o Monitoramento das Síndromes Respiratórias Agudas e Síndromes Respiratórias Agudas Graves. Em caso de dúvida, favor contatar nos telefones 0800 6438484 ou (41) 33304492 ou (41) 33304493 ou (41) 33304416 ou 08006454900 ou por email: urr@sesa.pr.gov.br

Contatar o Cievs - Paraná para orientações de como acessar o sistema e para o Monitoramento das Síndromes Respiratórias Agudas.

1. REGISTRO DOS CASOS DE SÍNDROME RESPIRATÓRIA AGUDA

O acompanhamento e registro do número total de atendimentos diários, dos casos de

Doença Respiratória Aguda e da proporção de casos de Doença Respiratória Aguda no total de atendimentos em cada unidade sentinela será obtido a partir do formulário específico em

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anexo (ANEXO 1) e o preenchimento de um sistema on line disponibilizado pela Secretaria Estado da Saúde para tal fim, onde o gráfico já fica demonstrado automaticamente.

2. CÁLCULO DA PROPORÇÃO DE CASOS DE SINDROMES RESPIRATÓRIAS AGUDAS

A proporção de casos de síndromes respiratórias agudas (SRA%) é igual ao número de

casos de Doenças Respiratórias Agudas atendidos na semana epidemiológica e/ou diária, dividido pelo número total de atendimentos no serviço de saúde sentinela no mesmo dia ou na mesma semana, multiplicado por cem.

Proporção de S.R.A. = nº casos D.R.A. no dia ou na SE___ x 100 nº total de atendimentos na unidade por dia ou SE A proporção de casos de SRA deverá ser acompanhada pelos serviços de saúde,

avaliando os dados e gráficos produzidos pelo sistema on line. Isto possibilitará a identificação rápida de uma mudança no padrão de frequência, ou seja, um aumento na proporção de casos identificando rapidamente um surto ou epidemia. O sistema pode ser acompanhado pelos diferentes níveis, local, Municipal, Regional e Estadual. O ideal é ter todas as unidades não hospitalares existente no Estado notificando a proporção de casos.

A mudança no padrão implicará na Secretaria Municipal realizar o contato imediato com o Cievs-Paraná, nos telefones 0800 6438484 ou (41) 3330 4492 ou (41) 33304493 para orientação de medidas e coleta de amostras.

Lembramos que os surtos estão previstos como evento de notificação imediata previstos na Portaria 104/MS de 2011, no seu anexo II ou aquela que a substitua.

Deve-se coletar: Swab combinado de orofaringe e nasofaringe para Influenza/vírus respiratório em meio

de transporte viral (vide técnica no item laboratório deste protocolo). Tal amostra deverá ser remetida ao Lacen.

Caso necessário realizar o swab de orofaringe que deverá ser colocado em meio Stuart para pesquisa de estreptococos e hemocultura nos casos com febre elevada há 24 horas com hiperemia de orofaringe e/ou pneumonia e/ou faringite e/ou sinais de doença invasiva. Tais amostras deverão ser processadas localmente e apenas a cepa isolada deve ser remetida ao Lacen para genotipagem.

O município deverá também proceder à investigação epidemiológica e a coleta de amostras sempre que verificar o aumento de casos de SRAs visando identificar o agente circulante ou causador do evento em questão.

2. SERVIÇOS QUE DEVERÃO REALIZAR O MONITORAMENTO Todos os municípios deverão realizar tal monitoramento. No mínimo uma unidade de saúde de cada município necessitará fazer tal registro. Em

sendo uma unidade deverá ser aquela que atenda o maior número de pessoas do município nas diferentes idades.

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Os municípios que aderirem a Portaria do Ministério 2693/2011 reeditada em abril de 2012, deverão necessariamente realizar o citado acompanhamento, como critério para o Estado para adesão.

II - MONITORAMENTO DOS VÍRUS DAS SÍNDROMES RESPIRATÓRIAS AGUDAS (SRAs) EM SERVIÇOS SENTINELAS

Consiste em determinar por semana epidemiológica (SE), a ocorrência de Síndromes Respiratórias Agudas identificando laboratorialmente os agentes circulantes (conforme a definição de caso) por semana epidemiológica em serviços definidos como sentinela.

Pacientes maiores de 6 meses de idade com febre de inicio súbito, mesmo que referida, acompanhada de tosse e/ou dor de garganta. E pelo menos um dos sintomas: mialgia, cefaléia, artralgia, dispnéia,conjuntivite, mal estar geral e perda do apetite,

e Pacientes menores de 6 meses de idade com febre de início súbito, mesmo que referida, e sintomas respiratórios.

1. SERVIÇO SENTINELA DE MONITORAMENTO DE SRAs

Será designado minimamente um serviço de saúde como unidade sentinela para cada uma das Regionais de Saúde. O objetivo é proceder no Estado a coleta de 300 amostras mensais propostas pelo Monitoramento das SRAS, coordenada pelo Cievs, nos serviços sentinelas ambulatoriais eleitos no Estado do Paraná.

2. IDENTIFICAÇÃO E SELEÇÃO DOS SERVIÇOS SENTINELAS

A eleição de tal unidade ficará a cargo da Regional de Saúde em comum acordo com os municípios de sua área de abrangência considerando a característica básica de uma unidade desse tipo, ou seja, aquelas que atendam uma ampla e representativa parcela dos pacientes com SRA, descritas a seguir.

Características de uma unidade sentinela:

Serviços de saúde (clínicas, hospitais ou unidades básicas de saúde, eleitos de forma a permitir uma avaliação da distribuição espacial e temporal da ocorrência dos casos de SRAs na área de abrangência).

O serviço sentinela deve se localizar em uma área onde a população atendida seja representativa de todos os subgrupos populacionais da população de interesse.

O serviço sentinela deve contar com pessoal treinado para coleta de amostras, e geladeira para guarda da amostra.

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Preferencialmente uma unidade sentinela deve ser um serviço geral de atendimento envolvendo a adultos e crianças de funcionamento 24h.

3. PESQUISA LABORATORIAL

Trata-se da obtenção de material biológico :

Swab nasofaringe (combinado) para pesquisa laboratorial em amostra representativa de casos de Doenças Respiratórias Agudas atendidas na unidade sentinela para identificação dos agentes etiológicos circulantes (doenças respiratórias agudas são aquelas já com diagnóstico definido).

Em caso de paciente menor de 5 anos ou apresentar além de febre elevada há pelo menos 24 horas, amigdalite purulenta, faringite, otite, pneumonia realizar também a coleta de Swab de orofaringe e a coleta de sangue para hemograma completo (hemograma+leucograma+plaquetas) e para hemocultura.

3.1. NÚMERO DE AMOSTRAS MÍNIMO PARA MONITORAMENTO

A capacidade de processamento de amostras sentinelas por parte do LACEN é de 300 amostras mensais para todo o Estado do Paraná. As referidas amostras foram aliquotadas de forma proporcional a população das regionais (anexo 2).

3.2. NÚMERO DE AMOSTRAS MÍNIMO POR REGIONAL DE SAÚDE

O número de amostras mínimo para cada Regional de Saúde está distribuído proporcionalmente à população total residente estimada para o período, admitindo-se uma taxa de ataque homogênea de 5%. A técnica de amostragem para eleição dos casos nos serviços sentinela será a amostragem por conglomerado detalhada no item 2.3.3. e exemplificada em anexo (ANEXO 3).

3.3. AMOSTRAGEM NO SERVIÇO SENTINELA

No caso a unidade utilizada para a seleção é a semana epidemiológica e num

subconjunto, os dias. Os dias selecionados para realizar a coleta foram as segundas e terças-feira, por uma conveniência para o Lacen. Para todos os serviços sentinela as amostras coletadas deverão ser encaminhadas ao laboratório no máximo na quarta-feira.

Todo serviço sentinela deverá recolher as amostras todas as segunda e terças, de todos os pacientes que chegando a unidade para atendimento apresente febre acima de 38º associada à tosse conforme descrição de caso acima. Deverão ser coletadas amostras até completar o montante das amostras previstas para o mês naquela unidade. Isto é, nos dias eleitos deverão ser coletadas as amostras de todas as pessoas atendidas na unidade sentinela, que preencha o conceito de caso suspeito, até completar o número de amostras daquele mês. A unidade repetirá o processo todas as segundas e terças-feiras até atingir a

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meta esperada do mês para aquela unidade. Idealmente as amostras deveriam ser distribuídas ao longo das semanas para não ficarem concentradas num só dia. O serviço de saúde deverá manter um controle das amostras coletadas registrando os dados do paciente conforme anexo para controle (ANEXO 4) .

OBSERVAÇÃO IMPORTANTE: a) Todos os casos de Síndrome Respiratória Aguda independentemente da

gravidade do quadro clínico serão contabilizados para a amostragem. Utilizar formulário específico;

b) Em todos os casos de Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) deverá obrigatoriamente ser realizada a coleta de amostra para pesquisa laboratorial independentemente do sorteio. C) Os casos de Síndrome Respiratória deverão ter a ficha preenchida conforme modelo de Ficha de Notificação e de Liberação de Oseltamivir , no anexo 5 deste documento que pode ser obtido no site da SESA, http://www.saude.pr.gov.br/arquivos/File/Influenza/formdisposeltamivir.pdf, modelo a seguir.

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ANEXO 1 :PROPORÇÃO DE CASOS DE SRAS

Dia do mês Nº de atendimentos geral N° de atendimentos de DRA Proporção de DRA1 #DIV/0!2 #DIV/0!3 #DIV/0!4 #DIV/0!5 #DIV/0!6 #DIV/0!7 #DIV/0!8 #DIV/0!9 #DIV/0!

10 #DIV/0!11 #DIV/0!12 #DIV/0!13 #DIV/0!14 #DIV/0!15 #DIV/0!16 #DIV/0!17 #DIV/0!18 #DIV/0!19 #DIV/0!20 #DIV/0!21 #DIV/0!22 #DIV/0!23 #DIV/0!24 #DIV/0!

SUBTOTAL 0 0 #DIV/0!

SE:RS:

Data:

Semana epidemiológica (nº) :

Município:Ano:

DISTRITO/AREA:Serviço de Saúde:

MONITORAMENTO DAS SÍNDROMES RESPIRATÓRIAS AGUDAS

Mês

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ANEXO 2: PLANO AMOSTRAL – DOENÇA RESPIRATÓRIA AGUDA PARANÁ/ AMOSTRAGEM ESTRATIFICADA PROPORCIONAL POR REGIONAL DE SAÚDE REGIONAL POPULAÇÃO TAXA DE ATAQUE

5% Nº AMOSTRAS POR REGIONAL / MÊS

%

1ª RS Paranaguá 256.917 12.845 07 2.3 2ª RS Metropolitana 3.357.681 167.884 94 31.3 3ª RS P. Grossa 584.687 29.234 16 5.3 4ª RS Irati 161.927 8.096 05 1.6 5ª RS Guarapuava 458.681 22.934 13 4.3 6ª RS União Vitória 170.597 8.529 05 1.6 7ª RS Pato Branco 251.107 12.555 07 2.3 8ª RS Fco. Beltrão 335.640 16.782 09 3.0 9ª RS Foz Iguaçu 457.029 22.851 13 4.3 10ª RS Cascavel 518.501 25.925 15 5.0 11ª RS Campo Mourão

338.254 16.912 09 3.0

12ª RS Umuarama 265.321 13.266 07 2.3 13ª RS Cianorte 142.431 7.121 04 1.3 14ª RS Paranavaí 260.181 13.009 07 2.3 15ª RS Maringá 712.623 35.631 20 6.6 16ª RS Apucarana 346.377 17.318 10 3.3 17ª RS Londrina 873.898 43.694 25 8.3 18ª RS C. Procópio 232.703 11.635 07 2.3 19ª RS Jacarezinho 280.913 14.045 08 2.6 20ª RS Toledo 357.046 17.852 10 3.3 21ª RS Telêmaco Borba

177.330 8.866 05 1.6

22ª RS Ivaiporã 146.384 7.319 04 1.4 TOTAL 10.686.228 534.311 300 100.0

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Observações: 1-O número de casos de Doenças Respiratórias Agudas é ignorado para os Estado do Paraná. 2-A taxa de ataque estimada de 5% / mês de forma homogênea para cada regional é arbitrária para efeito de cálculo da amostragem estratificada proporcional. 3- A capacidade operacional do LACEN – PR é de 300 amostras por mês. 4- A fração amostral (f) foi calculada utilizando a fórmula f= n / N onde n é a amostra mensal e N o número de casos. Assim, f = 0.0005614.

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ANEXO 3: EXEMPLO PARA COLETA Eleita a Unidade Sentinela Segundas e terças feiras de todo o mês. Os atendimentos com diagnóstico de DRA após atendimento médico que preencham o conceito de caso referido neste documento, deverá ter amostra coletada por swab nasal e armazenada para encaminhamento ao Lacen. É importante não agregar a coleta das amostras em apenas um dia, quando houver quantitativo de amostras que possa ser distribuído ao longo dos dias do mês previsto para coleta. Por exemplo, a previsão é de nove amostras a serem coletadas. Distribuir uma amostra na segunda e outra na terça de cada semana. Como fazer: sortear o número de amostras total a serem coletadas e os números de segundas e terças feira do mês, por exemplo o total de segundas e terças feiras somam oito e as amostras são nove. Distribuir equitativamente as amostras pelo número de dias Sortear o nono dia por um dos dias previstos para a coleta no mês e aquele dia específico sorteado conterá no presente caso duas amostras a serem coletadas. Repetir o processo no mês seguinte. Exemplo: Dia Segunda feira – primeira do mês Atendimento 1, 2,3,4, Atendimento 5 = atendimento preenche o conceito de SRA – coletar amostra - Swab, preencher ficha específica do Estado de SRA (mesma ficha utilizada para liberação do Oseltamivir) fixar uma etiqueta do número de amostra 1 disponibilizada pelo Cievs - são 04 etiquetas – 01 é fichada nas 2 vias da ficha, 01 é fichada na amostra, 01 fixar no livro de registro de controle de amostras sentinela da Unidade. O mesmo número deverá ser digitado no Sistema GAL do laboratório, no local correspondente ao número da ficha no Sinan.

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ANEXO 4: CONTROLE DE AMOSTRAS COLETADAS

Municipio:Ano MêsServiço de SaudeDia IdadeNome do paciente

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Anexo 5 :FICHA DE SINDROME RESPIRATÓRIA AGUDA

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PARTE 2: MONITORAMENTO DAS SÍNDROMES RESPIRATÓRIAS AGUDAS GRAVES NO ESTADO DO PARANÁ

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I. VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

1. DEFINIÇÕES E CONCEITOS 1.1. CASO SUSPEITO SÍNDROME RESPIRATÓRIA AGUDA GRAVE

Conceito de Caso de SRA/DRA: Pacientes maiores de 6 meses de idade com febre de início súbito, mesmo que referida, acompanhada de tosse e/ou dor de garganta. E pelo menos um dos sintomas: mialgia, cefaléia, artralgia, dispnéia, ,conjuntivite, mal estar geral e perda do apetite,

e Pacientes menores de 6 meses de idade com febre de inicio súbito, mesmo que referida, e sintomas respiratórios.

a) Indivíduo em qualquer idade independentemente de encontrar-se internado, com Doença Respiratória Aguda E dispnéia ou saturação de oxigênio menor que 95% em ar ambiente ou sinais de desconforto respiratório e/ou :

Aumento da frequência respiratória de acordo com a idade, ou piora nas condições clínicas de base ou cardiopatias e pneumopatias crônicas;

Hipotensão em relação à pressão habitual do paciente;

Em crianças além dos itens acima observar ainda: batimentos da asa do nariz, cianose, tiragem intercostal, desidratação e inapetência.

O quadro pode estar ou não r acompanhado de alterações laboratoriais ( leucocitose, leucopenia, neutropenia, alterações nas transaminases, nas lactato desidrogenases, creatinoquinases e outras ) e radiológicas ( infiltrado intersticial localizado ou difuso ou presença de área de condensação ).

b) Pessoa que evolua para ÓBITO com quadro de Síndrome Respiratória Aguda Grave, sem causa definida independente de história de contato com casos suspeitos ou confirmados.

c) Pessoa que apresente quadro respiratório e que tenha desenvolvido a sintomatologia num período de até sete dias após contato com caso de óbito por Síndrome Respiratória Aguda sem causa esclarecida;

d) Pessoa que apresente quadro respiratório e que tenha desenvolvido a sintomatologia num período de até sete dias após contato com animal; moradores de zona rural ou urbana,

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que desenvolvam atividades profissionais ou de qualquer outra natureza com exposição rotineira e direta a animais vivos ou mortos, especialmente suínos e/ou aves, em sítios, fazendas, granjas, matadouros zoológicos e outros.

e) As gestantes, as pessoas acima de 60 anos, as crianças menores de cinco anos e os pacientes imunodeprimidos, com quadro de Síndrome Gripal.

f) Todos os casos de Síndrome Respiratória Aguda, vinculados a surtos (conglomerados de casos*).

Síndrome: conjunto de sinais e sintomas que pode ser originados por diversas causas.

OBSERVAÇÃO:

A ocorrência de casos SUSPEITOS, com as características acima elencadas, DEVEM SER NOTIFICADAS, IMEDIATAMENTE dentro e um período máximo de 24 h, no sistema do Influenza on line.

A ocorrência de casos de OBITO SUSPEITOS, com as características acima elencadas , DEVEM SER NOTIFICADOS, IMEDIATAMENTE dentro de um período máximo de 24 h após o evento. Idealmente deverá ser notificado imediatamente após o conhecimento do caso, por telefone,fax ou pelo email: urr@sesa.pr.gov.br ao CIEVS-PR. Lembramos que o Cievs está em atividade nas 24 horas.

A ocorrência de casos SUSPEITOS, com as características acima elencadas , DEVEM SER NOTIFICADOS, IMEDIATAMENTE nas 24 h, no sistema do Influenza on line ou outro meio ao CIEVS-PR;

Casos que deverão ser notificados no Sinan on Line de Influenza – são aqueles inseridos nos item de “a” a “c”.

Os demais casos deverão ter as fichas de liberação do Oseltamivir preenchidas e o paciente medicado e a cópia ou 2ª via deverá ser encaminhada a SMS e por sua vez a Regional de Saúde.

NOTA: A síndrome gripal pode potencialmente evoluir para a forma grave, em pessoa de qualquer idade, levando a uma insuficiência respiratória por distúrbio da ventilação – perfusão, caracterizando a Síndrome Respiratória Aguda Grave. 1.2. SINAIS DE AGRAVAMENTO

Quaisquer dos sinais abaixo são indicativos de alerta para maior gravidade do caso:

Agravamento dos sinais e sintomas iniciais (febre, tosse, dispnéia); Desidratação; Convulsões; Taquipnéia; Freqüência respiratória:

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Crianças:

Criança - faixa etária Freqüência respiratória em irpm

Até dois meses > 60

> 2m e < 12 meses > 50

1 a 4 anos > 40

> 4 anos > 30

Adulto: >25 irpm Oximetria de pulso: saturação de O2 < 94%; Radiografia de tórax: infiltrado intersticial localizado ou difuso, ou presença de área

de condensação; Batimento de asas de nariz; Dor torácica; Escarro com sangue; Alteração dos sinais vitais (adulto): hipotensão arterial – PA diastólica > 60 mmHg ou

a sistólica <90 mmHg; Freqüência cardíaca elevada >120 bpm; Leucocitose; leucopenia ou neutrofilia; Crianças com cianose; desidratação; vômitos; inapetência; letargia; com incapacidade

de ingerir líquidos e de mamar; Otite em crianças; Desidratação; Calafrios persistentes por cerca de 40 horas; Sensação de cansaço, fadiga intensa, taquicardia, fraqueza aos movimentos; Miocardite; Alterações do SNC: encefalite; alteração mental; alteração do estado de consciência,

sonolência, confusão mental ou prostração; CK aumentado; LDH aumentado; Transaminases aumentadas; Creatinina aumentada.

1.3. CASO CONFIRMADO

1.3.1. DE INFLUENZA A(H1N1) 2009pdm OU QUALQUER VÍRUS INFLUENZA

1.3.1.1. CRITÉRIO LABORATORIAL a) Por Influenza A(H1N1)2009pdm

Indivíduo apresentando infecção pelo vírus Influenza A(H1N1)2009 , confirmado pelo

laboratório (LACEN - Paraná ou por laboratório credenciado pelo LACEN).

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B) Caso confirmado por outro vírus Influenza

Indivíduo apresentando infecção pelo vírus Influenza A ou B, confirmado pelo laboratório (LACEN - Paraná ou por laboratório credenciado pelo LACEN). OBSERVAÇAO: Neste caso, no momento de encerrar a ficha de influenza on line deverão proceder da seguinte forma: Campo 53: Diagnóstico o etiológico colocar o número que preencha o caso: exemplo se for vírus B colocar o número 3. No campo 60: - Diagnóstico Etiológico colocar o número que atenda o caso. No campo 64: Classificação final colocar o número 2 Outro agente infeccioso. 1.3.1.2. CRITÉRIO CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICO

É o caso suspeito para o qual não houve possibilidade ou sem indicação (cluster ou conglomerado de casos) de coletar ou processar a amostra clínica para diagnóstico laboratorial (a amostra foi inviável ou a coleta foi inadequada) E que foi contato próximo de um caso laboratorialmente confirmado por vírus influenza A.

1.4. CASO DESCARTADO

CASO DESCARTADO – INFLUENZA A (H1N1)2009 PDM

Caso suspeito em que não foi detectada a infecção pelo vírus Influenza A (H1N1)2009 pandêmico ou outro Vírus Influenza em amostra clÍnica viável

OU

Caso suspeito no qual se identificou outro agente compatível com o quadro clinico apresentado, em amostra laboratorial

OU

Caso suspeito para o qual não haja amostra laboratorial ou a amostra foi inviável.

1.5. CONTATO PRÓXIMO

Indivíduo que entrou em contato com o caso suspeito ou confirmado, durante o

período de transmissibilidade da doença, 02 dias antes e 07 dias após do início dos sintomas, em maiores de 12 anos. Nas crianças menores de 12 anos, considerar um período de transmissibilidade de até 14 dias E, se a exposição ocorreu em alguma das situações abaixo:

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Pessoas que cuidam, convivem ou entraram em contato direto ou indireto com secreções respiratórias de um caso suspeito ou confirmado.

Profissionais de saúde e de laboratório. 1.6. CONGLOMERADO DE CASOS

Trata-se de agregado de dois ou mais casos de doença respiratória com vínculo epidemiológico (temporal e espacial), em locais fechados (ex: domicílios, estabelecimentos de ensino, creches, ambientes de trabalho (empresas e indústrias), asilos, quartéis, ambientes prisionais e outros. (Fonte – CDC/USA)). 1.7. CASO SECUNDÁRIO

São os casos confirmados de vírus Influenza A ou B detectados dentre os contatos do

caso índice em um domicílio, serviço de saúde, em instituições, locais de trabalho e outros.

2. NOTIFICAÇÃO 2.1. No sistema On line de Influenza do Ministério da Saúde

Casos que preencham o conceito de caso suspeito de SRAG conforme abaixo

Indivíduo em qualquer idade, com Doença Respiratória Aguda E dispnéia ou saturação de oxigênio menor que 95% em ar ambiente ou sinais de desconforto respiratório e/ou :

Aumento da frequência respiratória de acordo com a idade, ou piora nas condições clínicas de base ou cardiopatias e pneumopatias crônicas;

Hipotensão em relação à pressão habitual do paciente;

Em crianças além dos itens acima observar ainda: batimentos da asa do nariz, cianose, tiragem intercostal, desidratação e inapetência.

O quadro pode ou não estar acompanhado de alterações laboratoriais (leucocitose, leucopenia, neutropenia, alterações nas: transaminases, nas lactato desidrogenases, creatinoquinases e outras a também exames radiológico (infiltrado intersticial localizado ou difuso ou presença de área de condensação).

Notificar todos os casos de Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) que atendam ao CONCEITO DE CASO SUSPEITO acima.

Tais casos deverão ser informados à Secretaria Municipal de Saúde, que deve digitar no SINAN – ON LINE quando for da competência da mesma e/ou notificar à Regional de Saúde para que a mesma digite no sistema, conforme o fluxo estabelecido localmente.

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Notificar imediatamente ao Cievs-PR todos os casos de ÓBITO por Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG), casos de óbito por doença respiratória, sem causa esclarecida; ou ainda, casos de doenças respiratórias agudas, vinculadas a surtos devem ser notificados imediatamente ao CIEVS/PR por telefone ou fax: (41) 3330 – 4492; (41) 3330 – 4493; (41) 3330 – 4416; (41)3332 –2602; 0800-6438484; 0800-6454900; 9117 – 3500; 9117 – 3002; e 9697 – 1366, no prazo máximo de 24 horas. Lembramos que o Cievs está de prontidão nas 24 horas, portanto o caso de óbito deverá ser imediatamente informado ao Cievs.

2.2. No Sinan net

Surtos de Sindrome Respiratória devem ser notificados no Sinan net na Ficha de Influenza J011 2.3. FICHA DE INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA

2.1.1. P REENCHIMENTO DA FICHA DE INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DO SINAN ON LINE NOS CASOS DE SRAG

A ficha epidemiológica de investigação INFLUENZA HUMANA A(H1N1) deve ser preenchida de forma completa e correta (Ver instrucional de preenchimento – ANEXO 6) para todos os casos com Síndrome Respiratória Aguda Grave que atendam às definições de casos suspeitos e/ou confirmados, mesmo que não tenham sido coletadas amostras de naso/orofaringe, de:

Síndrome Respiratória Aguda Grave OBSERVAÇÃO: incluir no campo “Observações adicionais” da ficha de investigação epidemiológica, se o paciente foi tratado com Oseltamivir, bem como a data do início do tratamento e outras medidas complementares adotadas, enquanto a ficha epidemiológica não for alterada com a inclusão de campo específico.

Todas as fichas de investigação epidemiológica de vírus Influenza de todos os casos que forem a óbito devem ser encaminhadas ao CIEVS/PR, por Fone/FAX (41) 3330 – 4389 ou por e-mail urr@sesa.pr.gov.br no prazo de 24 h após a identificação do caso.

Ressaltamos os dados e campos da ficha epidemiológica que devem ser corretamente preenchidos,de forma a mais completa possível e não esquecer, especialmente, de preencher as datas de início dos sintomas; data do internamento (se ocorreu); data do óbito e se foi ministrado Oseltamivir e vacina. No caso do paciente receber o antiviral informar a data do início do tratamento, no campo observação, da ficha epidemiológica.

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O profissional responsável pela investigação, além do preenchimento da ficha epidemiológica, deve procurar complementar o melhor possível os dados de identificação do paciente, para que não haja dificuldade de localização do caso.

Todas as fichas individuais de notificação/investigação epidemiológica de caso suspeito de vírus Influenza devem ser digitadas no SINAN – ON LINE pelas regionais de saúde e/ou município conforme a descentralização da mesma em cada local, e as fichas de notificação/investigação epidemiológicas preenchidas manualmente, devem ser remetidas ao CIEVS/PR, para o endereço abaixo ou por fax: (41) 3330 – 4389.

Cievs Paraná Rua Piquiri, nº 170 Bairro Rebouças Curitiba – Paraná. CEP: 80.230 – 140. 2.2. Na ficha de liberação de Oseltamivir

Notificar todos os casos de Síndrome Gripal preenchendo a ficha de liberação do oseltamivir que corresponde à ficha de notificação proposta pelo Estado e encaminhar a 2ª via ao Cievs Paraná, contida no site ad SESA-Pr http://www.sesa.pr.gov.br/arquivos/File/FORMULARIOPARADISPENSACAODEOSELTAMIVIR.pdf

Notificar ÓBITO de aves domésticas e/ou migratórias e/ou suínos (epizootias) imediatamente ao Cievs-PR por telefone – ou ainda notificação de óbitos de animais pela comunidade na ficha de Notificação de Epizootia do Sinan net.

È fundamental uma vigilância articulada com SEAB (Secretaria de Agricultura e Abastecimento) e com o IAP (Instituto Ambiental do Paraná) para epizootias n de animais domésticos como aves de criação e suínos.

OBSERVAÇÕES:

A ficha de investigação epidemiológica deve ser encaminhada pelo fax: (41) 3330–4389 imediatamente ao Cievs-PR, em casos de óbito por Síndrome Respiratória Aguda Grave .

Objetivando atender a demanda de algumas regionais a SESA Paraná inseriu no presente documento, uma planilha para controle dos casos Suspeitos de Influenza Pandêmico (H1N1) 2009, modificada a partir do modelo de planilha produzido pela regional de Umuarama (ANEXO 5).

2.3.1.ÓBITO POR SÍNDROME RESPIRATÓRIA AGUDA

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Todas as fichas de investigação epidemiológica de vírus Influenza de todos os casos que foram a óbito devem ser encaminhadas imediatamente ao CIEVS/PR (24 horas), pelo Fone/FAX (41) 3330 – 4389 ou por e-mail urr@sesa.pr.gov.br ou pelos telefones (41) 3330 – 4492 / 4493 / 4416, ou 9117 – 3500. 2.4. INVESTIGAÇÃO PROPRIAMENTE DITA 2.4.1. INVESTIGAÇÃO – CASOS ISOLADOS

Verificar e avaliar o comportamento clínico epidemiológico dos casos para uma melhor caracterização;

Realizar “busca ativa” para detectar novos casos; Levantar o caso índice e fonte de infecção, os tipos de contato com casos

semelhantes ou caos de óbito, ou contato com animal (ave ou suíno). Verificar se o caso não é componente de um surto; Verificar transmissão e/ou casos secundários. Caracterizar distribuição no tempo e espaço; localização de ocorrência dos casos;

origem dos casos. II – SURTOS 1. INVESTIGAÇÃO – SURTOS

Um sistema de Monitoramento de Síndromes Respiratórias Agudas permite a identificação de surtos que devem ser apropriadamente investigados. 1.1. OBJETIVOS

Detectar surtos de Síndrome Respiratória Aguda (SRA) ou Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) de modo oportuno, na comunidade;

Detectar casos e surtos de Síndrome Respiratória Aguda (SRA) ou Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) entre grupos de risco para o vírus Influenza pandêmico (H1N1)2009 e viroses atípicas, oportunamente;

Detectar surtos de Síndrome Respiratória Aguda (SRA) ou Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) de nova variante pandêmica;

Iniciar as investigações do surto e implementar as medidas de controle oportunamente.

2. EVENTOS A SEREM INVESTIGADOS

Freqüência acima do normal de casos para Síndrome Respiratória Aguda (SRA) ou Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) em serviços de saúde ou população: uma investigação deve ser iniciada quando for constatado um incremento de casos acima de um limite determinado em uma dada área geográfica e período de tempo;

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“Clusters” de Síndrome Respiratória Aguda (SRA) ou Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG)): com a finalidade de identificar um surto de Influenza. Um “CLUSTER” é definido como: duas ou mais pessoas espacialmente ou socialmente relacionadas, com início de SRA (ou SRAG) em um período de tempo de 2 a 14 dias entre um caso e outro. Tais eventos podem evidenciar um processo de transmissão eficiente e sustentado de um vírus de Influenza;

Casos atípicos de SRA e SRAG: Casos que atendem à definição prévia de SRA e SRAG quando identificados como se segue:

o SRAG em profissionais de saúde; o SRAG em pessoas jovens previamente sãs; o SRAG entre viajantes oriundos de áreas de transmissão; o Surtos de SRA ou SRAG envolvendo dois ou mais membros de um

grupo familiar vinculados com animais (suínos ou aves).

A investigação deve ser iniciada previamente à confirmação laboratorial do agente etiológico. Deve-se garantir essa análise laboratorial num período máximo de 48h após a detecção de casos atípicos de SRAG. ALERTA:

a. Informações não oficiais: envolvem a investigação de informações originadas pela imprensa, grupos profissionais diversos, laboratórios não oficiais. Informações dessa origem têm sido importantes no monitoramento de vírus Influenza Pandêmico, o H5N1 emergente na Ásia ou África ou outro vírus Influenza emergente.

b. Qualquer rumor de “clusters” ou de ocorrência de infecções respiratórias atípicas, inclusive óbitos, associados com exposição a animais. O vírus da Influenza tem seu principal reservatório em aves silvestres aquáticas e apresenta grande capacidade de provocar infecções em várias espécies animais e a partir daí, transmite-se para humanos.

o Casos suspeitos de Influenza, relacionados à exposição animal, incluem situações onde, pelo menos, um caso de SRA ou SRAG tem história sugestiva de exposição a animais potencialmente transmissores nos 10 dias anteriores ao início dos sintomas como:

o Viajou para ou reside em área afetada por epizootia em suínos ou aves; o Contato direto com aves ou suínos doentes ou mortos; o Contato próximo com casos humanos de SRA ou SRAG em moradores ou

trabalhadores em cuja atividade profissional haja contato com animais; o Casos suspeitos de SRA ou SRAG em pessoas cuja atividade profissional

envolva contato com animais vivos ou mortos (veterinários, magarefes).

c. Óbitos por quadro respiratório agudo sem causa definida.

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d. Óbitos de aves domésticas e/ou migratórias e/ou suínos (epizootias) – notificar imediatamente ao Cievs-PR ou ainda notificação de óbitos de animais pela comunidade.

e. Outras situações como: excesso de faltas em escolas, instituições e empresas. 3. TRANSMISSÃO ZOONÓTICA

Manter atenção a qualquer rumor de “clusters” ou de ocorrência de infecções respiratórias atípicas (SRA ou SRAG), inclusive óbitos, associados com exposição a animais. O vírus da Influenza “A” tem seu principal reservatório em aves silvestres aquáticas e apresenta grande capacidade de provocar infecções em várias espécies animais e a partir daí, transmitindo para humanos.

Casos suspeitos de Influenza, relacionados à exposição animal, incluem situações onde, pelo menos, um caso de SG ou SRAG tem história sugestiva de exposição a animais potencialmente transmissores nos 10 dias anteriores ao início dos sintomas como:

Viajou para ou reside em área afetada por epizootia em suínos ou aves; Contato direto com aves ou suínos doentes ou mortos ou com excretas e secreções

destes animais; Contato próximo com casos humanos de SRAG em moradores ou trabalhadores em

cuja atividade profissional haja contato com animais; Se houver necessidade de encaminhamento do paciente para outro serviço de saúde,

notificar previamente o serviço referenciado.

III-DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 1. INTRODUÇÃO

Na atual fase da pandemia os agentes infecciosos prioritários para investigação

etiológica são os vírus influenza, outros vírus respiratórios e os agentes etiológicos responsáveis por quadros de pneumonia bacteriana.

A técnica de diagnóstico preconizada pela OMS para confirmação laboratorial do novo vírus Influenza A é o RT-PCR em tempo real (Transcrição Reversa associada à Reação em Cadeia mediada pela Polimerase). Não é recomendada a metodologia de Imunofluorescência Indireta (IFI) para detecção desse novo subtipo de Influenza A(H1N1) 2009 pandêmico, no momento atual.

No Estado do Paraná, o processamento das amostras de secreção respiratória de casos suspeitos para o diagnóstico de infecção pelo novo vírus A(H1N1) 2009 pandêmico

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será realizado exclusivamente pelo Laboratório Central do Estado do Paraná (LACEN/PR) ou outros laboratórios autorizados pela SESA/PR 2. DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

Frente a um caso suspeito de doença respiratória aguda grave (apresentando ou não fator de risco para complicações) ou indivíduos com síndrome gripal com fatores de risco para complicações e de acordo com a indicação médica, poderão ser coletadas amostras clinicas de:

Swab de orofaringe e nasofaringe: para detecção de vírus influenza ou outros virus respiratório encaminhar ao Lacen;

Swab de orofaringe em meio Stuart em caso de suspeita de infecção bacteriana por estreptococos processar localmente.

Broncoaspirado encaminhar ao Lacen; Sangue para hemocultura antes de iniciar a antibioticoterapia: para realização de

pesquisa de agentes microbianos – processar localmente; Sangue para sorologia – 05 ml; Sangue para hemograma completo (hemograma, leucograma,plaquetas)- processar

localmente Outras amostras clínicas: serão utilizadas apenas para monitoramento da evolução

clínica do paciente e/ou para realização de diagnóstico diferencial, conforme hipóteses elencadas pelo médico assistente ou do hospital de referência e as evidências geradas pela investigação epidemiológica.

Se houver suspeita de coqueluche coletar amostra com swab alginatado e colocar em meio de Regan Lowe e enviar ao Lacen.

OBSERVAÇÃO: As amostras de secreção/aspirado de nasofaringe e/ou orofaringe serão enviadas para o LACEN PR. As amostras de sangue para hemocultura deverão ser processadas em laboratório do município de origem, ou de sua referência. As cepas cultivadas de estreptococos deverão ser referendadas ao Lacen para confirmação.

2.1. MATERIAL PARA COLETA

O LACEN/PR disponibilizará o seguinte kit para a coleta de swab de orofaringe e nasofaringe que estarão disponíveis nas Regionais de Saúde (Vigilância epidemiológica):

01 frasco contendo meio de transporte viral (MTV) 03 swabs de Rayon

Também o frasco com meio Stuart e frasco de hemocultura

O material de coleta deverá ser solicitado pela Regional de Saúde (Vigilância Epidemiológica) ao LACEN/PR por meio de fax ou e-mail direcionado à Diretoria Técnica.

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LACEN/PR – Solicitação de material para coleta: FAX: (41) 3299-3204 e-mail Diretoria Técnica: celiacruz@sesa.br.gov.br

ATENÇÃO:

O Meio de Transporte Viral deverá ser mantido congelado em freezer -20°C (preferível) ou em congelador de geladeira;

Deverá estar em temperatura ambiente para o uso (haverá alteração de cor passando do amarelo para o vermelho);

Manter os tubos na posição vertical (em pé) em estantes ou em potes durante o armazenamento e transporte;

O prazo de validade, bem como o lote, está impresso na etiqueta aderida ao tubo; Ao expirar o prazo de validade do Meio de Transporte Viral, a quantidade de tubos

vencidos deverá ser avisada ao LACEN/PR por meio de Memorando direcionado à Diretoria Técnica e ser desprezado na própria unidade de saúde como resíduo do grupo A – Infectante.

2.2. COLETA DE AMOSTRAS DE OROFARINGE E NASOFARINGE

As amostras de secreções respiratórias (swab combinado de orofaringe e

nasofaringe) devem ser coletadas até o 3º (terceiro) dia e eventualmente poderá ser realizada até o 7º (sétimo) dia após a data de início de sintomas. Preferencialmente antes de iniciar o antiviral.

2.2.1 CRITÉRIOS DE COLETA

Coletar amostras somente de pessoas:

Com doença respiratória aguda grave; óbitos pela mesma causa ou sem causa esclarecida, cuja amostra não tenha sido

coletada anteriormente; Gestantes, crianças menores de 5 anos, pessoas acima de 60 anos

imunodeprimidos que se enquadrem nas definições de casos suspeitos de síndrome gripal e/ou síndrome respiratória aguda grave;

Que desenvolva sintomas respiratórios após contato, num período de 07 dias, com caso de óbito com síndrome respiratória, sem causa esclarecida;

Que apresentem quadro clínico de doença respiratória aguda, que se enquadre nas definições de casos suspeitos contidas neste protocolo, moradores de zona rural ou urbana, e que desenvolvam atividades profissionais ou de qualquer outra natureza com exposição rotineira direta a animais vivos ou mortos, especialmente suínos ou aves, em sítios, fazendas, granjas, matadouros zoológicos e outros;

Que evolua com complicações e/ou para forma grave de doença respiratória, mesmo em vigência do uso de antiviral;

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Que após alta clínica hospitalar apresente novo quadro de doença respiratória aguda grave (intervalo mínimo de 30 dias);

De Surtos por Síndrome Respiratória Aguda, amostragem; De Serviços Sentinelas do Monitoramento de Síndromes Respiratórias Agudas

definidas na parte 1 deste Protocolo. * Nas três últimas situações acima são necessárias avaliações clínicas criteriosas. Realizar, se possível, hemograma completo; dosagem de glicose; uréia; creatinina; CK; CPK; Gama GT; TGO; TG; LDH; EAS; RX de tórax e urinocultura, se necessário. ** Todos os casos de óbito que envolvem coleta de amostra deverão sempre ser notificados ao CIEVS/PR pelo fax (41)3330 – 4389 ou pelos telefones (41) 3330 – 4416; 33304492, 33304493, 08006438484, 08006454900; 3332 –2602; 9117 – 3500; 9117 – 3002; e 9697 – 1366. *** Todos os casos de SRAG deverão ser notificados no Influenza on line. ***Outras situações, discutir com o CIEVS.

2.2.2 MÉTODOS DE COLETA DE AMOSTRAS DO TRATO RESPIRATÓRIO PARA O DIAGNÓSTICO DE INFECÇÕES VIRAIS AGUDAS

Considerando as normas de biossegurança vigentes no país e as recomendações da

OMS, o Ministério da Saúde reitera que a coleta de amostras de material humano seja realizada rigorosamente dentro das normas de biossegurança preconizadas para essa situação. Portanto a coleta do material clínico deverá ser realizada por profissional de saúde devidamente treinado para este procedimento. Os profissionais que realizarão a coleta deverão fazer uso de EPIs apropriados, conforme indicado no Protocolo de Manejo Clínico e Vigilância Epidemiológica da Influenza do Ministério da Saúde.

A) SWABS COMBINADOS (NASAL/ORAL) MATERIAL NECESSÁRIO PARA A COLETA SWABS COMBINADOS (NASAL/ORAL)

A técnica de coleta de amostras por meio de swab combinado de nasofaringe e orofaringe deve ser realizada exclusivamente com swab de rayon.

Os swabs de rayon devem ser estéreis e com alças de plásticos, não devendo ser usados swabs com hastes de madeira e alginato de cálcio.

Não deverá ser utilizado swab de algodão, pois o mesmo interfere nas metodologias moleculares utilizadas.

KIT para a coleta: o 3 swabs de Rayon (Fornecidas pelo LACEN/PR) o Meio de transporte viral (MTV) – (Fornecido pelo LACEN/PR) o EPIs: avental, gorro, óculos, luvas e máscara tipo respirador para partículas

N95 ou PFF2.

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PROCEDIMENTO DE COLETA

Coletar amostras de ambas as narinas e da orofaringe utilizando um swab para cada sitio, ou seja, coletar três amostras por paciente com três swabs diferentes. Os três swabs devem ser acondicionados no mesmo frasco, contendo o meio de transporte viral.

Swab Nasal: Para o procedimento de coleta deve-se examinar a fossa nasal do paciente com o

intuito de verificar a presença de secreções e a posição do corneto inferior e médio. A inspeção é feita deslocando-se a ponta do nariz para cima com o dedo polegar e inclinando-se a cabeça do paciente para trás. Pedir para o paciente assoar (limpar) o nariz caso haja secreções. O objetivo do swab é colher um esfregaço de células e não secreções nasais.

Introduzir o estilete coletor na cavidade nasal (cerca de 5 cm) do paciente, direcionando-o para cima (direção dos olhos), com uma angulação de 30 a 45º em relação ao lábio superior. É importante certificar-se que o estilete ultrapassou superiormente o corneto inferior e atingindo o meato médio. Após a introdução, esfregar o estilete com movimentos circulares delicados, pressionando-o contra a parede lateral do nariz (em direção à orelha do paciente). Remover o estilete do nariz do paciente cuidadosamente e introduzi-lo, imediatamente, no tubo com meio de transporte para vírus. Colher swab nas duas narinas (um swab para cada narina).

Swab Orofaringe: Coletar com swab na área posterior da faringe e tonsilas (também conhecidas como

amígdalas), evitando tocar na língua.

Após a coleta, colocar os 3 swabs juntos em frasco contendo 2 ml de meio de transporte viral (caldo triptose) previamente descongelado e que deve estar em temperatura ambiente.

Cortar o excesso da haste dos swabs. Tampar o frasco contendo os swabs, lacrar e identificar com uma etiqueta/fita adesiva contendo as informações abaixo descritas com letra legível (de preferência com letra de forma).

Etiqueta de identificação da amostra NOME DO PACIENTE DATA DA COLETA HORA DA COLETA MUNICÍPIO/RS

Descartar corretamente os EPIs utilizados como resíduos do GRUPO A1. Esquema para coleta de material de Swabs combinados

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B) ASPIRADO DE NASOFARINGE (ANF):

MATERIAL NECESSÁRIO PARA COLETA DE ASPIRADO DE NASOFARINGE:

Bomba de aspiração portátil (al Duty Vacuum/Pressure Pump) Cat.WP 61115 60 MILLIPORE ou equivalente;

Coletor plástico (bronquinho) descartável de secreções, acoplado para sonda e para vácuo;

Sonda uretral número 6; Meio de transporte viral – MTV (Fornecido pelo LACEN/PR); EPIs: avental, gorro, óculos, luvas e máscara tipo respirador para partículas N95 ou

PFF2.

S wab de nasofaringe : inserir o swab na narina e esfregar o estilete com movimentos circulares delicados , pressionando - o contra a parede do nariz . Coletar das duas narinas

S wab de oro faringe : Colher swab na área posterior da faringe e tonsilas, evitando tocar na língua .

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PROCEDIMENTO DE COLETA:

A coleta de aspirado de nasofaringe é um processo indolor, podendo apenas provocar lacrimejamento reflexo. O coletor plástico de secreções, descartável (bronquinho), é recomendado para obtenção do espécime. A aspiração pode ser realizada com bomba aspiradora portátil ou aspirador de parede. Durante a coleta, a sonda é inserida através da narina até atingir a região da nasofaringe quando então o vácuo é aplicado aspirando aproximadamente 1 mL de secreção para o interior do coletor. O vácuo deve ser colocado após a sonda localizar-se na nasofaringe, uma vez que, se no momento da introdução da sonda houver vácuo, poderá ocorrer lesão da mucosa. Este procedimento deverá ocorrer em ambas as narinas, mantendo movimentação da sonda para evitar que haja pressão diretamente sobre a mucosa e sangramento.

Após a coleta, aspirar o Meio de Transporte Viral (previamente descongelado e em temperatura ambiente) para dentro do coletor plástico de secreções, descartável (bronquinho). Fechar o frasco e identificá-lo com uma etiqueta/fita adesiva contendo as informações abaixo descritas com letra legível (de preferência com letra de forma). Etiqueta de identificação de amostra NOME DO PACIENTE DATA DA COLETA HORA DA COLETA MUNICÍPIO/RS

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Esquema para Coleta de Material de Aspirado Nasofaringe (ANF) para identificação de Vírus Respiratórios:

2.3. ACONDICIONAMENTO, TRANSPORTE E CADASTRO NO GAL DE AMOSTRAS DE NASO/OROFARINGE 2.3.1. ACONDICIONAMENTO E TRANSPORTE AO LACEN/PR

As amostras de secreção respiratória devem ser mantidas em temperatura adequada de refrigeração (4 a 8ºC) e encaminhadas ao LACEN no mesmo dia da coleta, ou seja, em um período não superior a 24 horas após a coleta.Na impossibiliddae manter a amostra na temperatura de até 04° C e enviar dentro das 48 h ao Lacen com quantidade de gelox adequada.

Os tubos e/ou os “bronquinhos” contendo as amostras deverão ser protegidos de vazamentos: colocados em recipientes plásticos com tampa de rosca. Os tubos e/ou

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os “bronquinhos” contendo as amostras deverão ser colocados na posição vertical (em pé) em recipientes que garantam esta posição até a chegada ao LACEN/PR.

Tais recipientes deverão ser acomodados em caixas de isopor ou térmicas de paredes rígidas contendo gelo reciclável e que mantenham a temperatura adequada de refrigeração (4 a 8ºC) até a chegada ao LACEN/PR, de acordo com as normas para transporte de materiais infecciosos.

Para encaminhamento posterior manter em freezer a –20°C (gelo seco para transporte). Na impossibilidade de obter gelo seco, a amostra poderá ser transportada em caixas de isopor com quantidade adequada de gelo reciclável, de modo a evitar o descongelamento durante o transporte.

Cada amostra deverá ser identificada individualmente com nome do paciente, data e hora da coleta, município e regional de saúde.

Cada amostra deve ser acompanhada da ficha epidemiológica devidamente preenchida e requisição impressa do GAL.

O transporte das amostras deve seguir as normas de transporte aéreo ou terrestre de materiais infecciosos e devem ser encaminhadas nas condições acima estabelecidas acima para o LACEN/PR: Laboratório Central do Estado do Paraná (LACEN/PR) A/C VIROLOGIA PESQUISA DE VÍRUS RESPIRATÓRIOS – INFLUENZA A (H1N1) Rua: Sebastiana Santana Fraga, 1001 CEP:83060-500 Guatupê - São José dos Pinhais – Paraná Telefone (41) 3299 – 3200 FAX: (41) 3299 - 3204

2.3.2. CADASTRO DAS AMOSTRAS NO GAL

É obrigatório o cadastramento do exame no Sistema de Informação Laboratorial do

LACEN/PR – a GAL (Gerenciamento de Ambiente Laboratorial) é obrigatória, com as seguintes informações:

o Tipo de Material: Secreção de Orofaringe e Nasofaringe (quando coleta pela técnica de

swab combinado) ou, Aspirado de Nasofaringe (quando coleta pela técnica de aspirado de

nasofaringe).

o Qual o tipo de pesquisa:

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Pesquisa de Influenza – Biologia Molecular Pesquisa de Sentinela de Monitoramento de Síndrome Respiratória

Aguda. 2.4. RESULTADOS DOS EXAMES DE NASOFARINGE

O não cumprimento rigoroso da coleta, acondicionamento,transporte e identificação de

espécimes clínicos podem influenciar no resultado final do exame por testes moleculares ou isolamento viral, principalmente nas amostras com baixa carga viral.

2.4.1. RESULTADOS DO LABORATÓRIO

Os resultados da pesquisa de Influenza A(H1N1) em amostras de secreção

respiratória serão liberados no sistema GAL – Gerenciamento de Ambiente Laboratorial e os laudos poderão ser impressos na unidade solicitante que cadastrou o exame.

Os resultados são informados como NÃO DETECTÁVEL, quando não há amplificação nem detecção do vírus na amostra recebida ou DETECTÁVEL, que indica presença de genoma viral, ou seja:

1. INFLUENZA PANDÊMICA = Resultado: detectável Subtipagem: Influenza A(H1N1)2009 Pandêmica

2. INFLUENZA A SAZONAL = Resultado: detectável Subtipagem: Influenza A sazonal 3. INFLUENZA A (pode ser a Influenza A Sazonal ou a Influenza A(H1N1) Pandêmica) =

Resultado: detectável Vírus: Influenza A (e não tem o campo de Subtipagem) 4. Outro vírus respiratório identificado

O terceiro caso vai ocorrer quando em amostras com baixa carga viral não é possível

subtipar e, portanto não tem como definir se é Influenza Sazonal ou Influenza A (H1N1) Pandêmica. Nestes casos só foi detectado na PCR o gene da influenza A, mas não o gene específico do sub-tipo.

Os resultados serão única e exclusivamente liberados no sistema GAL. Nenhum resultado

será informado por telefone.

3. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Exames indicados para casos graves em regime de internamento. Deverão ser assegurados no hospital ou unidade de atendimento visando diagnóstico

diferencial, conforme hipóteses diagnósticas elencadas no hospital de referência. Lembrar as doenças endêmicas que ocorrem no Paraná, como hantavirose; dengue

com “rash” cutâneo e hemorragia; meningites hemorrágicas; sarampo; rubéola e seus diferenciais; febre do Nilo; febre amarela; citomegalovírus; rotavírus; vírus sincicial respiratório; infecções bacterianas; entre outros.

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3.1. HEMOCULTURA Coletar hemocultura em casos de suspeita de infecção pulmonar ou sistêmica por

bactéria, associada a suspeita de influenza. Nos casos graves de infecção respiratória aguda grave, sempre garantir a

hemocultura para o diagnostico diferencial. 3.2. LÍQUOR

Coletar amostra de líquor e remeter ao LACEN sempre que houver sintomas neurológicos associados à suspeita de influenza. 3.3. SORO

Proceder à coleta de soro no momento da admissão e se necessário após o 10º dia da evolução, objetivando o diagnostico diferencial no LACEN Paraná.

3.4. SANGUE TOTAL

Assegurar a coleta de pelo menos 3 ml de sangue em frasco com EDTA para diagnóstico frente à suspeita de infecções associadas ou para diagnóstico diferencial da influenza.

OBSERVAÇÃO:

o Em caso do paciente apresentar petéquias, com ou sem quadro neurológico, garantir soro e hemocultura.

o A coleta, a conservação e o transporte das amostras acima deverão seguir o protocolo do LACEN, o qual já é de conhecimento de todos.

o Para as amostras encaminhadas ao LACEN/PR, deverá ser cadastrado no GAL a pesquisa do agente etiológico elencado na hipótese diagnóstica no hospital de referência.

4. EXAMES ANATOMO-PATOLÓGICOS

Até segunda ordem não deverão ser coletadas amostras pos mortem para anatomo- patológico.

Em caso de óbitos realizar o Swab nasal e coleta de sangue para hemocultura. No caso de soroologia , a amostra deverá ser coletada e centrifugada para separar o soro. 5. DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Exames indicados para casos graves em regime de internamento. 5.1. LABORATÓRIO

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5.1.1. HEMOGRAMA COMPLETO E CONTAGEM DE PLAQUETAS Em todo caso grave, devera ser realizado no momento da admissão do paciente e

quando necessário. Alterações como leucocitose, leucopenia, neutrofilia e plaquetopenia podem estar presentes.

5.1.2. BIOQUÍMICA DO SANGUE

Realizar dosagem de LDH; CK; CPK; Gama GT; TGO e TGP; PCR; glicose; creatinina e uréia e em todo paciente com infecção respiratória aguda grave. 5.2. EXAMES DE IMAGEM

5.2.1. RX DE TÓRAX

Pode apresentar infiltrado intersticial localizado ou difuso, ou ainda, presença de área de condensação.

ALERTA: deve ser dada especial atenção a essas alterações quando ocorrerem em pacientes jovens ou em aqueles que apresentarem fatores de risco para complicações por influenza. 5.3. OUTROS EXAMES

Devem ser solicitados conforme avaliação do medico assistente.

OBSERVAÇÃO: Sugerimos que em caso de derrame pleural quando a suspeita for Influenza A (H1N1), evitar proceder à drenagem, exceto quando a situação clínica a indicar. IV-TRATAMENTO 1. USO DO ANTIVIRAL OSELTAMIVIR 1.1. AÇÃO DO MEDICAMENTO

O Oseltamivir é um agente antiviral oral, inibidor da enzima neuraminidase (sialidase), que atua na infectividade e replicação dos vírus das influenzas A e B.

Inibe a proliferação do vírus da gripe não permitindo sua liberação da membrana celular infectada, inibindo assim sua entrada em células não infectadas, coibindo a reprodução do vírus e sua disseminação no trato respiratório. Com isso, há uma redução dos sinais e sintomas clinicamente relevantes da gripe, da gravidade da doença, e da incidência de complicações associadas a ela.

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1.2. FARMACOCINÉTICA

Absorção: bem absorvido pelo trato gastrointestinal. Distribuição: o volume de distribuição (Vd) do carboxilato de oseltamivir, após

administração EV em 24 voluntários, variou entre 23 e 26 litros. Ligação protéica: 42 % na forma de fosfato e 3% na forma de carboxilato. Metabolismo: a pró-droga fosfato de oseltamivir é metabolizada pelas esterases

hepáticas em carboxilato de oseltamivir (ativa); nenhum deles é substrato, indutor ou inibidor das isoenzimas do citocromo P 450.

Meia-vida: fosfato de oseltamivir: 1-3 horas carboxilato de oseltamivir: 6-10 horas Eliminação: 99% do carboxilato de oseltamivir são eliminados por excreção renal via

filtração glomerular e secreção tubular. Tabela 1: Parâmetros Farmacocinéticos de oseltamivir e carboxilato de oseltamivir (expresso em % de Coeficiente de Variação) Após múltiplas cápsulas de 75 mg, Via Oral 2X/dia (n=20)

Parâmetro oseltamivir carboxilato de oseltamivir Cmax (ng/mL)) 65.2 (26) 348 (18) AUC 0-12h (ng·h/mL) 112 (25) 2719 (20)

Cmax: concentração sanguínea máxima AUC: “área under curve” 1.3. INTERAÇÕES

Alimento: não afeta significativamente seu pico de concentração plasmática ou AUC.

Não há interação com medicamentos que conhecidamente interfiram, aumentando ou diminuindo seu efeito ou toxicidade.

Medicamento: não existem interações conhecidas que determinem aumento ou diminuição de seu efeito. 1.4. ESTABILIDADE

As cápsulas podem ser armazenadas em temperatura ambiente. A solução oral tem estabilidade de 21 dias em temperatura ambiente e 42 dias sob

refrigeração. A solução oral não deve ser congelada.

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1.5. INDICAÇÃO O tratamento com Oseltamivir é indicado para Síndrome Gripal ou Síndrome

Respiratória Aguda Grave. , causada pelos vírus das Influenza A e B, nas primeiras 48 horas de início dos sintomas, podendo ser utilizado após as 48 horas , até o 5º dia após a data de inicio de sintomas.

O tratamento com antiviral (Oseltamivir) deve ser instituído o mais breve possível, preferencialmente, dentro das 48 horas do início dos sintomas, para aqueles casos que apresentarem sintomatologia respiratória compatível com as definições de casos suspeitos contidas neste protocolo – SÍNDROME GRIPAL E/OU DOENÇA RESPIRATÓRIA AGUDA GRAVE, de acordo com a avaliação médica e prescrição médica.

Assim como, o tratamento pode ser instituído também para pacientes que cheguem ao serviço de saúde, mesmo após 48 horas da data de início dos sintomas, que apresentem:

Síndrome gripal; Síndrome respiratória aguda grave. Todo paciente, uma vez instalado o quadro de síndrome gripal, MESMO LEVE, com

ou sem uso de antiviral, deve ter acompanhamento clínico constante do médico que o assiste ou do serviço de saúde que o atendeu, bem como deve ser orientado a ficar atento e a monitorar todos os sinais e sintomas de agravamento, ao longo do tratamento.

Aos pacientes ambulatoriais orientar que, frente à piora clínica dos sintomas nas próximas horas (em especial entre 36 horas e o 5º dia após a data do início os sintomas) RETORNAR IMEDIATAMENTE a um serviço de saúde para nova reavaliação clínica e laboratorial.

Medidas adicionais podem ser desenvolvidas em cada unidade de saúde de forma a

auxiliar nesse monitoramento do paciente, no intervalo de 24 a 36 horas (a cada 12 horas), visando à identificação precoce de sinais de agravamento.

Como toda prescrição terapêutica, é importante atentar para as interações

medicamentosas, as contra-indicações formais e os efeitos colaterais descritos na bula do medicamento. Tal medicamento pode, ainda, induzir resistência dos vírus influenza, se utilizado de forma indiscriminada.

O Ministério da Saúde ressalta que, segundo orientação do fabricante, o Oseltamivir

deve ser utilizado na gestante somente se o benefício justificar o risco potencial para o feto.

O Ministério da Saúde reitera que todos os indivíduos que compõem o grupo de risco ou que apresentem fatores de risco para complicações de influenza requerem – obrigatoriamente – avaliação e monitoramento clínico de seu médico assistente para indicação ou não de tratamento com Oseltamivir; além da adoção das demais medidas terapêuticas pertinentes.

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O oseltamivir deverá ser administrado, o mais breve possível, preferencialmente, dentro das 48 horas, visando impedir a progressão da doença no indivíduo infectado, diminuindo sua carga viral e o período de transmissibilidade.

Seu uso não previne infecções bacterianas graves que possam iniciar ou coexistir com a Influenza.

Deve ser considerado que o fosfato de oseltamivir pode induzir resistência dos vírus influenza, se utilizado de forma indiscriminada.

O Ministério da Saúde e a Secretaria de Estado da Saúde alertam que as indicações contidas neste protocolo se baseiam na bula do medicamento, conforme seu registro na ANVISA, nas recomendações da OMS, na evidência científica robusta relacionada ao uso racional do medicamento (uso terapêutico e prevenção de resistência a medicamentos) na gripe sazonal e nas evidências disponíveis, até o momento, para o vírus Influenza pandêmico (H1N1)2009.

As recomendações do fabricante devem ser observadas, incluindo interações medicamentosas, contra-indicações formais e os efeitos colaterais descritos na bula do medicamento. 1.6. CONDUTAS EM SITUAÇÕES ESPECIAIS 1.6.1. GESTANTES

O Ministério da Saúde ressalta que, segundo orientação do fabricante, o fosfato de oseltamivir deve ser utilizado na gestante somente se o benefício justificar o risco potencial para o feto. Atenção especial deve ser dada às gestantes, independente do período de gestação: Recomenda-se o tratamento com fosfato de oseltamivir por cinco dias (dose de 75mg –

duas vezes ao dia) de todas as puérperas e gestantes com síndrome gripal, independentemente da idade gestacional, preferencialmente até 48 horas após o início do quadro clínico.

Atenção especial deve ser dada às portadoras de insuficiência renal, tendo em vista que

a eliminação do fosfato de oseltamivir processa-se por via renal. A dose deve ser ajustada ao clearance de creatinina conforme quadro .

Tão importante quanto o tratamento específico para a síndrome gripal em gestantes ou

puérperas é a adoção oportuna de todas as medidas de suporte clínico ao paciente, segundo avaliação médica de cada caso, além do uso das medidas não farmacológicas. O paracetamol deve ser utilizado sempre que houver febre, uma vez que a hipertermia está relacionada a defeitos no tubo neural do embrião.

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Quando for afastado o diagnóstico de infecção por qualquer vírus influenza, suspender a administração do fosfato de oseltamivir.

1.7. FORMAS FARMACÊUTICAS E POSOLOGIA 1.7.1. FORMAS FARMACÊUTICAS

As seguintes formas farmacêuticas estão disponibilizadas no âmbito do SUS:

Fosfato de oseltamivir cápsula 75 mg

Princípio ativo: cada cápsula contém 98,5 mg de fosfato de fosfato de oseltamivir, equivalente a 75 mg de oseltamivir. Excipientes: amido pré-gelatinizado, polivinilpirrolidona, croscarmelose sódica, estearil fumarato de sódio e talco.

Fosfato de oseltamivir cápsula 30 mg Princípio ativo: cada cápsula contém 39,40 mg de fosfato de oseltamivir, equivalente a 30 mg de oseltamivir. Excipientes: amido pré-gelatinizado, polivinilpirrolidona, croscarmelose sódica, estearil fumarato de sódio e talco.

Fosfato de oseltamivir cápsula 45 mg Princípio ativo: cada cápsula contém 59,1 mg de fosfato de oseltamivir, equivalente a 45 mg de oseltamivir. Excipientes: amido pré-gelatinizado, polivinilpirrolidona, croscarmelose sódica, estearil fumarato de sódio e talco.

Solução de fosfato de oseltamivir 15 mg/ml Princípio ativo: cada 5ml de solução oral contém 19,7 mg/ml de fosfato de oseltamivir, equivalente a 15 mg/ml de oseltamivir. Excipientes: água, benzoato de sódio 0,1% p/v (peso/volume).

Pela indisponibilidade da suspensão pediátrica comercial do Tamiflu® (12 mg/ml), durante a primeira fase da pandemia, o Ministério da Saúde forneceu o sal fosfato de oseltamivir. Com base no “Guia para Preparação da Solução de fosfato de oseltamivir a partir do Ingrediente Farmacêutico Ativo (IFA)”, elaborado pela Roche® e disponibilizado pelo MS, foi produzida a solução de fosfato de oseltamivir 15 mg/ml por farmácias de manipulação credenciadas pela Secretaria de Estado da Saúde do Paraná. A medicação disponibilizada para tratamento infantil foi a solução de fosfato de oseltamivir, em frascos de 50 ml, com concentração de 15 mg/ml.

De acordo com a orientação do fabricante, esta solução pode ser conservada em temperatura ambiente por 3 semanas (21 dias) e 6 semanas (42 dias) em geladeira. Depois de aberto o frasco, o medicamento deve ser consumido no prazo de cinco dias.

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1.7.2. POSOLOGIA

A administração do Oseltamivir deve ser realizada duas vezes ao dia, via oral, de 12/12 horas, com doses diferenciadas conforme o peso do paciente, de acordo com as tabelas:

Tabela de dosagem por peso e freqüência diária

Peso Dose Freqüência

Adultos 75 mg - capsulas Duas vezes ao dia por 5 dias

Crianças até 15 kg 30 mg – cápsulas Duas vezes ao dia por 5 dias De 15 Kg a 23 Kg 45 mg – cápsulas Duas vezes ao dia por 5 dias De 24 Kg a 40 Kg 60 mg – cápsulas Duas vezes ao dia por 5 dias Acima de 40 Kg 75 mg – cápsulas Duas vezes ao dia por 5 dias Observação: para pacientes obesos e pacientes sob cuidados de UTI, a dose indicada não deve ser dobrada.

O recomendado para crianças menores de 1 ano (Fonte: Center of Disease Control – CDC):

Dosagens recomendadas do Oseltamivir para menores de 1 ano de idade

Idade Dose Frequência

< 3 meses 12 mg – 1 cápsula Duas vezes ao dia por 5 dias 3 - 5 meses 20 mg – 1 cápsula Duas vezes ao dia por 5 dias 6 -11 meses 25 mg – 1 cápsula Duas vezes ao dia por 5 dias

1.8. FARMACOVIGILÂNCIA

O Oseltamivir é excretado no leite materno. Oseltamivir e seu metabólito carboxilato

foram detectados no leite materno numa concentração de 0,5% da dose ministrada à mãe. Seu uso contra-indica a amamentação até que haja mais evidência sobre ele.

Sua dose deve ser ajustada em pacientes com insuficiência renal.

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DOSAGEM DE OSELTAMIVIR EM PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA RENAL: Dose em insuficiência renal conforme Índice de filtração Glomerular (ml/min) IFG (ml/min) Dosagem 30 – 50 Dose como função renal normal. 10 – 30 Tratamento: 75mg 1X/dia ou 30mg 2x/dia < 10 Tratamento: 30mg a cada 10 dias Dose em pacientes em diálise renal CAPD Dialisado Tratamento: 30mg semanais Hemodiálise Dialisado Tratamento: 30mg após as

sessões de diálise HDF/grande fluxo Dialisado Tratamento: 30mg após as

sessões de diálise CAV/VVHD Dialisebilidade

desconhecida Dose em IFG = 10 – 30 ml/min

CAPD=diálise peritoneal ambulatorial contínua; HDF=hemodiafiltração CAV/VVHD= arteriovenosa contínua/hemodiafiltração venovenosa

NOTIFICAÇÃO: O Alerta SNVS/Anvisa/Nuvig/GGFarm nº 5, de 27 de agosto de 2009, alerta sobre a importância e necessidade de monitoramento e notificação de eventos adversos relacionados ao uso de medicamentos contendo oseltamivir, sendo a compulsoriedade da notificação determinada pela RDC Anvisa nº 45, de 26 de agosto de 2009.

As suspeitas de reações adversas ocorridas no pós-uso do oseltamivir devem ser notificadas pelos profissionais da saúde por meio do sistema Notivisa (http://www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/index.htm). 1.8.1. REAÇÕES ADVERSAS

Os eventos adversos mais comuns são náuseas, vômitos e diarréia, que não contra-

indicam a continuidade do tratamento. Os pacientes que desenvolvem eventos gastrointestinais graves podem reduzir a

absorção oral do oseltamivir, entretanto, atualmente, não há nenhuma evidência científica para sugerir o aumento da dose ou do período de utilização do antiviral nesta situação.

Para os pacientes que vomitam até uma hora após a ingestão do medicamento, deve ser administrada uma dose adicional.

CUIDADO: Há relatos na vigilância pós-comercialização de eventos

neuropsiquiátricos em crianças, incluindo automutilação com fatalidade, alucinação, confusão e delírio. Pacientes que demonstrem sinais de alteração de comportamento devem

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ser rigorosamente monitorados. Neste caso o médico devera avaliar a necessidade de suspensão da medicação.

Outras reações adversas: Cardiovascular: arritmia Sistema Nervoso Central: tontura; dor de cabeça; fadiga; insônia; vertigem; crise

convulsiva; confusão mental e delírio. Dermatologia: eritema multiforme, rash cutâneo; necrólise epidérmica tóxica e Síndrome

de Stevens – Johnson; Endocrinológico e metabólico: agravamento do diabetes mellitus; Gastrointestinal: náuseas; vômitos; diarréia; dor abdominal; colite pseudomembranosa; Hematologia: anemia; Hepatologia: hepatite; Ocular: conjuntivite; Respiratório: bronquite; epistaxe; Miscelânea: inchaço em face e língua; anafilaxia. Pediatric dosage Handebook 16a Ed. Copyright 2009 by Lexi-Comp, Inc. p. 927-929 2. DISTRIBUIÇÃO E DISPENSAÇÃO DO ANTIVIRAL

SELEÇÃO: A Organização Pan-americana de Saúde e o Ministério da Saúde estabeleceram o antiviral fosfato de oseltamivir como o medicamento para o tratamento da influenza pandêmico A(H1N1)2009. Tal medicamento faz parte do Componente Estratégico da Assistência Farmacêutica sendo o Ministério da Saúde o responsável pela aquisição e distribuição ao estados.

PROGRAMAÇÃO E DISTRIBUIÇÃO: A logística de programação, recebimento e distribuição do medicamento seguem o fluxo já estabelecido na Assistência Farmacêutica no âmbito da SESA/PR, ou seja, o Centro de Medicamentos do Paraná - CEMEPAR, recebe o medicamento do Ministério da Saúde e o distribui às 22 Regionais de Saúde do Estado, que o repassa aos municípios de sua área de abrangência. A programação é ascendente, atendendo à demanda dos municípios.

Cada Regional de Saúde e os municípios mantêm o controle do número de tratamentos entregues por município ou paciente, e por data, bem como monitora os prazos de validade dos medicamentos.

O Estado estará distribuindo o receituário especifico do oseltamivir em duas vias carbonadas similar ao modelo anexo. 2.1. DISPENSAÇÃO

A RDC Anvisa nº 70/2009, incluiu a substância OSELTAMIVIR na lista “C1” da Portaria

SVS/MS nº 344/1998, referente a substâncias sujeitas a controle especial, com venda sob Receita de Controle Especial em duas vias, com prazo de validade de até 5 (cinco) dias após a data de emissão.

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Para a dispensação do medicamento fosfato de oseltamivir os seguintes documentos

são necessários: Receita médica: que deve ser devolvida ao paciente; Ficha de investigação epidemiológica da INFLUENZA HUMANA POR NOVO SUBTIPO

(PANDÊMICO)/ Sinan on line, em casos graves hospitalizados; Formulário para Dispensação de Fosfato de oseltamivir - Síndrome Gripal, em duas

vias, correta e completamente preenchido, seguindo as orientações. A primeira via permanece no serviço de dispensação e segunda via deverá ser encaminhada ao Cievs-Paraná, via regional de saúde (formulário disponível em www.saude.pr.gov.br/ gripe/profissionais de saúde).

As ORIENTAÇÕES PARA O PREENCHIMENTO DO FORMULÁRIO DE DISPENSAÇÃO DO OSELTAMIVIR, bem como, o modelo de FORMULÁRIO PARA DISPENSAÇÃO DO OSELTAMIVIR encontram-se a seguir:

A Secretaria de Estado da Saúde do Paraná atualizou o Formulário para Dispensação

do oseltamivir, a ser utilizado para prescrição e dispensação do referido medicamento, considerando:

1. A Publicação da RDC ANVISA nº 70/2009, que inclui a substância OSELTAMIVIR na lista “C1” da Portaria SVS/MS nº 344/1998, referente a substâncias sujeitas a controle especial, com venda sob Receita de Controle

2. Especial em duas vias, com prazo de validade de até 5 (cinco) dias após a data de emissão;

3. A Resolução SESA nº 245/2010, que dispõe sobre a prescrição e dispensação do medicamento fosfato de oseltamivir para pacientes com Doença Respiratória Aguda e/ou Doença Respiratória Aguda Grave compatível com quadro gripal no Estado do Paraná e apresenta o modelo o formulário a ser utilizado no Estado;

4. Que a Resolução ANVISA nº 45/2009, determinou, como medida de interesse sanitário, a compulsoriedade do monitoramento e da notificação de todos os eventos adversos e queixas técnicas relacionados com o uso de medicamentos contendo oseltamivir em sua formulação;

5. Que a definição e distribuição das formas farmacêuticas do fosfato de oseltamivir são responsabilidade do Ministério da Saúde;

6. As formas farmacêuticas disponibilizadas em 2010 para o tratamento da influenza pandêmica A (H1N1) são: Oseltamivir cápsula 75 mg – caixa com 10 comprimidos Oseltamivir cápsula 45 mg – caixa com 10 cápsulas Oseltamivir cápsula 30 mg – frasco com 10 cápsulas

ORIENTAÇÕES PARA O PREENCHIMENTO DO FORMULÁRIO DE DISPENSAÇÃO DO OSELTAMIVIR Síndrome Gripal E/OU Síndrome Respiratória Aguda Grave nº 02 – 05/2010

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Oseltamivir cápsula 25 mg – frasco com 10 cápsulas Oseltamivir cápsula 20 mg – frasco com 10 cápsulas Oseltamivir capsula 12 mg – frasco com 10 cápsulas

De acordo com o Protocolo do Estado do Paraná os pacientes com suspeita de

síndrome gripal e/ou Doença Respiratória Aguda Grave, com indicação de utilização do medicamento fosfato de oseltamivir devem procurar atendimento médico nos serviços de saúde público ou privado e mediante a receita médica e o formulário proprio de liberação do antiviral receberá o medicamento

2.1.2. ORIENTAÇÃO AO MÉDICO:

1. Preencher correta e completamente as 1ª e 2ª vias do FORMULÁRIO DE

DISPENSAÇÃO DO OSELTAMIVIR – Síndrome Gripal e/ou Doença Respiratória Aguda Grave (anexo 5);

2. Indicar a dose a ser empregada no tratamento, selecionando a forma farmacêutica que deve ser dispensada; atenção especial ao tratamento que requer posologia de 60 mg, quando deverá ser prescrito 2 cápsulas a cada 12 hs, e 2 caixas de oseltamivir 30 mg, para o tratamento completo;

3. Em casos graves, preencher a FICHA DE INVESTIGAÇÃO INFLUENZA HUMANA POR NOVO SUBTIPO (PANDÊMICO), além do preenchimento do Formulário de Dispensação do Oseltamivir;

4. Entregar ao paciente receita prescrevendo o tratamento e orientar o paciente quanto a administração correta do medicamento;

5. Acompanhar o paciente durante o período de uso do medicamento até o completo tratamento;

6. Notificar a ocorrência de reações adversas a medicamentos por meio do NOTIVISA e/ou do FORMULÁRIO DE NOTIFICAÇÃO DE EVENTO ADVERSO DO OSELTAMIVIR (disponível em www.saude.pr.gov.br/Nova Gripe/Medicamentos);

7. Encaminhar o paciente ao serviço de saúde que fornece o medicamento.

2.1.3. ORIENTAÇÃO AO FARMACÊUTICO:

1. A liberação do antiviral pode ser realizada mediante a apresentação do receituário em duas vias e do formulário próprio,ou mediante o formulário próprio do oseltamivir em duas vias,ou mediante a receita médica em duas vias conforme estabelecido portaria SVS/MS n 344 SVS/MS.

2. Verificar a receita médica 3. Verificar se HÁ as duas vias do FORMULÁRIO DE DISPENSAÇÃO DO OSELTAMIVIR –

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Síndrome Gripal e/ou Doença Respiratória Aguda Grave estão correta e completamente preenchidas, com prazo de validade de 5 (cinco) dias;

4. Dispensar o medicamento de acordo com a prescrição médica. Ex: Em caso de prescrição de oseltamivir 60 mg, o paciente deve receber duas caixas de oseltamivir 30 mg para fazer o tratamento completo.

5. Orientar o paciente quanto ao uso do medicamento (dose, administração do medicamento, incluindo o procedimento de abertura da cápsula para crianças que não conseguem degluti-la, possíveis reações adversas, armazenamento do medicamento);

6. Certificar-se que o paciente está de posse da receita contendo a prescrição do medicamento;

7. Reter a primeira via do FORMULÁRIO DE DISPENSAÇÃO DO OSELTAMIVIR – Síndrome Gripal e/ou Doença Respiratória Aguda Grave na farmácia para efeitos de registro de produto controlado, em atendimento a legislação sanitária;

8. Proceder ao registro da dispensação de produto controlado; 9. Enviar a segunda via para o serviço de epidemiologia municipal, que a encaminhará à

Regional de Saúde, e esta ao CIEVS/SESA-PR. 10. A Portaria SVS/MS n 344/98 exige para sua dispensação a receita de controle especial

em duas vias, a qual além do medicamento, dosagem e posologia deve informar o nome e o endereço completo do paciente.A validade dessa receita é de 05 (cinco) dias.

DOSAGEM DE OSELTAMIVIR DE ACORDO COM O PESO DA CRIANÇA PESO DA CRIANÇA DOSE QUANTIDADE DE CÁPSULAS 10 a 14 kg 30 mg 2 x/dia 1 cápsula de 30 mg 2 vezes ao dia 15 a 23 kg 45 mg 2 x/dia 1 cápsula de 45 mg 2 vezes ao dia 23 a 40 kg 60 mg 2 x/dia 2 cápsulas de 30 mg 2 vezes ao dia ≥ 40 kg 75 mg 2 x/dia 1 cápsula de 75 mg 2 vezes ao dia 2.1.4. REAÇÕES ADVERSAS

Os eventos adversos mais comuns são náuseas, vômitos e diarréia, eventos estes que

não contra-indicam a continuidade do tratamento. Os pacientes que desenvolvem eventos gastrointestinais graves podem reduzir a absorção oral do Oseltamivir, entretanto, atualmente, não há nenhuma evidência científica para sugerir o aumento da dose ou do período de utilização do antiviral nesta situação. Para os pacientes que vomitam até uma hora após a ingestão do medicamento, pode ser administrada uma dose adicional. Mais informações: www.saude.pr.gov.br/NOVAGRIPE Documento elaborado pela equipe da SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ – SESA/PR CENTRO DE MEDICAMENTOS DO PARANÁ - CEMEPAR/SGS CENTRO DE INFORMAÇÕES ESTRATÉGICAS E RESPOSTAS DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE – CIEVS/DECA/SVS, DIVISÃO DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA DE PRODUTOS - DVVSP/DEVS/SVS

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3.QUIMIOPROFILAXIA Indicado pelo Ministério da Saúde nas seguintes situações:

Trabalhadores de saúde não vacinados Profissionais de laboratório não vacinado Ou que tenham manipulado amostras de

pessoas sem EPI Em pessoas com fator de risco Em situações de surto em creche ou escolas

O esquema terapêutico para a profilaxia é: Adultos – dose de 75 mg 1 capsula por dia por 10 dias Crianças: 1 capsula por dia por 10 dias

V - MEDIDAS DE PREVENÇÃO 1. SURTO EM COMUNIDADES FECHADAS As medidas consistem em tratamento dos casos sintomáticos e quimioprofilaxia naqueles com fatores de risco ou grupos de risco (as gestantes, os menores de cinco anos,os maiores de 60 anos e imunodeprimidos ou com outros fatores de risco como cardiopatia). NÃO FECHAR ESCOLA OU CRECHE. 2. MEDIDAS GERAIS

Lavar frequentemente as mãos com água e sabão; Utilizar lenços de papel de utilização única; Ao espirrar ou tossir proteger a boca com um lenço de papel ou com o antebraço

e não com as mãos; Não levar as mãos ao nariz ou à boca sem antes as ter lavado; Abrir as janelas de casa ou dos locais de trabalho, pelo menos, 2 vezes, todos os

dias, durante 30 minutos. Não compartilhar objetos como copos, canudos,talheres,latas .

Disponibilizar água e sabão e álcool gel para higiene adequada das mãos em locais estratégicos e nos banheiros públicos.

Higiene das mãos com água e sabão depois de tossir ou espirrar, após usar o banheiro, antes das refeições, antes de tocar os olhos, boca e nariz, após trocar fraldas, ao chegar da rua, no ambiente de trabalho, após tocar em objetos;

Higiene das mãos com álcool gel a 70%. Limpeza de superfícies com álcool gel. Evitar tocar os olhos, nariz ou boca após contato com superfície; Proteger com lenços (preferencialmente descartáveis a cada uso) a boca e nariz ao

tossir ou espirrar ou com a dobra do braço, para evitar disseminação de aerossóis. Orientar ao doente manter-se no domicílio.

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3. CUIDADOS NO MANEJO DE CRIANÇAS EM CRECHES

Orientar aos cuidadores e crianças lavar as mãos e brinquedos com água e sabão. Os cuidadores devem lavar as mãos após contato com secreções nasais e orais das

crianças, trocar fraldas e antes e após manipular alimentos, Os cuidadores deverão observar se há crianças com tosse, febre e dor de garganta no

sentido de identificar caso de surto ou de aumento de circulação de vírus naquela comunidade. Manter tais crianças em outra sala, separando por coorte, na impossibilidade de mantê-las na residência, com o intuito de reduzir o contato com as demais crianças.

Orientar os cuidadores e responsáveis pela creche para notificarem a Secretaria Municipal de saúde/Vigilância epidemiológica frente ao aumento de caso de

Anexo 6: FORMULARIO DE DISPENSAÇÃO DO OSELTAMIVIR

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Anexo 7: ORIENTAÇÃO PARA ADMINISTRAÇÃO DO OSELTAMIVIR