protocolo hipertensión arterial en pediatría
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Protocolo de Investigacin Hipertensin Arterial en Pediatra
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Internado de Pediatra; IV Rotacin
HIPERTENSI NARTERIALENPEDIATRIARESUMEN: En los ltimos aos la hipertensin arterial (HTA) en nios ha tenido un
importante avance en relacin a definiciones, manejo y evolucin, aunque persiste elproblema de la no deteccin por falta de la toma de la presin en los nios, este sigue
siendo un aspecto fundamental para prevencin y diagnstico. Se define HTA cuando la
PA sistlica y/o diastlica estn por encima del percentil 95 especfico para edad, sexo y
talla, en 3 o ms ocasiones. La prevalencia en nios es significativamente menor que en
adultos y flucta entre 1 y 3%.
INTRODUCCIN:
En los ltimos aos la hipertensinarterial (HTA) en nios ha tenido un
importante avance en relacin adefiniciones, manejo y evolucin, aunquepersiste el problema de la no deteccinpor falta de la toma de la presin en losnios, este sigue siendo un aspectofundamental para prevencin ydiagnstico.1 Antes que hubieraestadsticas de presin normal en laniez se utilizaban las cifras tensinalesdel adulto.2 Aunque la hipertensin
habitualmente se ha consideradoenfermedad del adulto, es importanteidentificar la hipertensin en la poblacinpeditrica, donde su origen puede estaren la niez con la posibilidad decomplicaciones a largo plazo, como unainsuficiencia cardiaca congestiva,accidente cerebro vascular, insuficienciarenal y enfermedades coronarias. 3Unade las peculiaridades ms importante dela presin arterial (PA) en la infancia es
que es un parmetro variable con unaamplia distribucin de los valores de lapresin arterial que aumentan
progresivamente en relacin alcrecimiento y desarrollo personal a lolargo de los aos, comportamiento que
adems difiere de acuerdo a la edad,sexo y talla. Los valores de normalidadpublicados por la Task Force for bloodpreasure in children, han sidomodificados.5
DEFINICIN:
Se define PA normal cuando la PAsistlica y diastlica son inferiores alpercentil 90 para edad, sexo y talla. Sedefine HTA cuando la PA sistlica y/o
diastlica estn por encima del percentil95 especfico para edad, sexo y talla, en 3o ms ocasiones. Los valores de PAsistlica y/o diastlica que son percentil90th pero
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Internado de Pediatra; IV RotacinTabla I Definicin de Hipertensin Arterial
Percentil de PAS y/o PAD
Normal Menor 90
Normal-Alto(pre hipertensin)Mayor o igual 90 a 95Mayor o igual 120/80, aun si menor de 90 enadolescentes
Hipertensin Estadio I 95 al 99 ms 5 mmHg
Hipertensin Estadio II Mayor 99 ms 5 mmHgTask Force on High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics 2004
EPIDEMIOLOGA:
La prevalencia en nios es
significativamente menor que en adultosy flucta entre 1 y 3%. Lo ms frecuentees que se deba a un proceso subyacente(hipertensin secundaria)6,7,4. Sinembargo, en la adolescencia aumenta encuatro a cinco veces, con evidencias queuno de los factores determinantes es laobesidad. El hecho de que la medicin dela PA, no sea una rutina, tal como lo sonel peso y la talla, permite suponer que latasa de HA podra ser mayor.
Una de las peculiaridades msimportantes de la PA en la infancia esque es un parmetro variable con unaamplia distribucin de los valores de PAque aumenta progresivamente enrelacin al crecimiento y desarrollocorporal a lo largo de los aos, 8comportamiento que adems difieresegn el sexo deben tomarse en cuentalas grandes variaciones en el pesocorporal, estatura, edad y otrosparmetros propios de los menores. Si laHTA (sistlica o diastlica) se encuentrapor encima de un percentil de 90, lamedicin debe repetirse en al menos dosocasiones durante la misma sesin antesde interpretar el resultado.
1Debera estar incluida en el examenfsico, en los controles sanos o por lomenos una vez por ao. Si uno de lospadres es hipertenso, el riesgo del niode serlo aumenta entre un 15 a un 20%,pero si ambos lo son, el riesgo aumentahasta en un 50%; en estos casos, lapresin debera ser tomada en cadaexamen fsico.
1Al igual que en los adultos, la HTA sepuede clasificar en esencial o secundaria,y aguda crnica. La mayora tienen un
aumento moderado de la PA y se losubica como HTA esencial. El 10%presenta PA ms elevada y caen en elrubro de HTA secundaria.3 En lospacientes peditricos, en cerca del 80%de los casos es posible demostrar unacausa clara que permita explicar laelevacin de las cifras tensionales (HTAsecundaria), tan solo un 10% de estossern considerados en el grupo dehipertensin arterial esencial (HTA
primaria). De acuerdo con los distintosgrupos etarios se puede considerar laposible etiologa 1 En este grupo, el 80 a90% de los nios tienen como causa unaenfermedad renal, un 10% renovascular yun 5% coartacin artica. Mientras mspequeo es el nio, mayor es la
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Internado de Pediatra; IV Rotacinprobabilidad que su HTA sea secundaria.Las causas de HTA varan segn la edad.En los nios de 1 a 5 aos, lasenfermedades del parnquima renal,
coartacin artica y estenosis de laarteria renal. En los de 6 a 10 aos,estenosis arterial renal, enfermedad delparnquima renal e HTA esencial. En losadolescentes es la HTA esencial, seguidapor las enfermedades del parnquimarenal.
6Muchos de estos adolescentes tienenuna PA levemente aumentada, razn porla cual son asintomticos. La mayora de
ellos tienen una HTA primaria o esencialy esto hace que en ellos se puedanrealizar intervenciones simples queresuelven el problema actual y futuro.Por el contrario, la HA es frecuentementesintomtica y severa en los nios mspequeos y es en estos donde prevalecela HA secundaria.
MANIFESTACIONES CLNICAS:
El conocimiento de los valores normales,para sexo y grupo etario permitira hacerdiagnstico de HTA, as como identificarnios asintomticos hipertensos enriesgo de algn compromiso orgnico, 4partiendo con una anamnesis y examenfsico completo.3 Los sntomas de HTAson escasos, poco relevantes y aparecentardamente o cuando las cifras depresin se han elevado mucho, estosconsisten en cefalea occipital al
despertar, que disminuye a lo largo delda, nauseas, vmitos, letargia, fotopsias,tinitus y epistaxis, a veces convulsiones.7
Aproximadamente el 15% de los niosroncan y 1% al 3% presentan alteracinen la respiracin durante el sueo (apneadel sueo), por lo anterior debe
evaluarse el patrn del sueo y susalteraciones3. La parlisis de Bell es unsigno precursor de hipertensin arterialsevera1. El examen fsico del hipertenso
frecuentemente es normal, excepto porla elevacin de la presin, sin embargopuede brindar una gua que permitaidentificar las diferentes etiologas. 3
El examen fsico debe enfatizar:
1. La bsqueda de formas curables dehipertensin.
2. Estimar cuantitativamente los efectoscolaterales o repercusin sistmica de
la hipertensin.7
Inspeccin: La facies del nio puedecorresponder a diferentes sndromes;como los sndromes de Williams (faciesde duende), de Cushing (facies de lunallena) o de Turner, que muchas vecescursan con HTA. La piel puede estarplida o enrojecida en elfeocromocitoma. La presencia de
manchas caf con leche puedecorresponder a neurofibromatosis. Losadenomas sebceos estn presentes enla esclerosis tuberosa y el exantemamalar en el lupus eritematoso sistmico4.
Crecimiento y desarrollo: El peso y laestatura son importantes, una detencindel crecimiento puede estar indicandouna enfermedad renal crnica, unaacidosis tubular distal, hipertensin
severa. La obesidad de tipo central seasocia a hipertensin esencial3.
El examen fsico se debe iniciar con ladeterminacin de percentiles para peso ytalla e ndice de masa corporal3.
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Internado de Pediatra; IV RotacinTabla II: Presin arterial manual segn e dad, gnero y percentil de talla 7
PresinArterial
Edad(aos)
Percentil Talla
Nios Nias
p5 p25 p75 p95 p5 p25 p75 p95
Sistlica
3 104 107 111 113 104 105 108 1106 109 112 115 117 108 110 112 114
10 114 117 121 123 116 117 112 114
13 121 124 128 130 121 123 126 128
16 129 132 136 138 125 127 130 132
Diastlica
3 63 64 66 67 65 65 67 68
6 72 73 75 76 71 72 73 75
10 77 79 80 82 77 77 79 80
13 79 81 83 84 80 81 82 84
16 83 84 86 87 83 83 85 86
Cerebro: Convulsiones, ictus, alteracionesvisuales y cambios vasculares retinianosson complicaciones asociadas con la HTAgrave en nios e incluso en lactantes,aunque su frecuencia es escasa debido aldiagnstico precoz y a la instauracin deun tratamiento antihipertensivo eficaz.
Oftalmoscopia: En fases tempranas deldesarrollo de la HTA pueden darselesiones vasculares en pequeas arterias
(estrechamiento de las arteriolas). Sinembargo, hasta la fecha se han realizadopocos estudios en que se hayan evaluado
las alteraciones retinianas en nios conHTA. En un estudio en el que se incluy a97 nios y adolescentes con HTAesencial, se observ que el 51%presentaba alteraciones retinianas, quese detectaron mediante oftalmoscopiadirecta. Recientemente Mitchell et al,utilizando anlisis cuantitativo de lasimgenes retinianas digitales, observaronque, incluso en nios de edadescomprendidas entre 6 y 8 aos, cada
incremento de 10 mmHg en la PAS seasociaba con un estrechamiento de lasarteriolas de 1,432,08 mm. 5
Tabla III: Cambios vasculares en fondo de ojo en pacientes con hipertensin
sostenida crnica
Grado Cambios vasculares en fondo de ojo
Grado 1 Estrechamiento arteriolar mnimo
Grado 2Aparicin de arteriolas con aspecto de alambre de cobre debido a
engrosamiento y prdida del brillo de los vasos alreflejo luminoso.Grado 3 Retinopata angioespstica secundaria o espasmo arteriolar, hemorragias,
exudados algodonosos y edema retiniano.
Grado 4 Adems de lo que se presente en el tercer grado hay papiledema.
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Internado de Pediatra; IV RotacinCuello: Se debe realizar la palpacin deltiroides y la auscultacin de soplos. 7
Aspecto cardiovascular: Palpacin depulsos, los pulsos deben tomarse en
decbito y de pie y en las 4extremidades, la desaparicin odisminucin en intensidad de los pulsosen las extremidades inferiores inclinanhacia coartacin de la aorta, hecho quese acenta si previamente se hasometido el individuo a ejercicios fsicos,as como un gradiente mayor de15mmHg en la toma de la TA entremiembros superiores e inferiores. 4
Auscultacin: La aparicin de un cuartoruido, ritmo de galope, de soplos y laauscultacin de frotes bilaterales en lasbases pulmonares puede indicar una fallaventricular izquierda, secundaria a lahipertensin3, en presencia de HTArenovascular, enfermedad de Takayasu yotras enfermedades de la pared arterialpueden existir soplos. La taquicardia nosorienta hacia hipertiroidismo,feocromocitoma, neuroblastoma.4 El
corazn es un rgano de choque de lahipertensin y responde con hipertrofiadel ventrculo izquierdo, constituyendohasta la actualidad la manifestacin msextensamente documentada en nios yadolescentes del dao orgnico causadopor la HTA.9
Otros aspectos: El examen abdominal esimportante. Deben buscarse masas deorigen renal (Wilms) o extrarrenal, como
el feocromocitoma,
7
Pueden palparse losriones en el rin poliqustico, lahidronefrosis o los riones displasicos 4La existencia de soplos puede indicar unaestenosis de arteria renal. La evaluacinde los caracteres sexuales secundarios esnecesaria, ya que en el sndromeadrenogenital hay desarrollo precoz en
hombres y virilizacin en mujeres.7 Esimportante buscar signos y sntomassugerentes de enfermedad renal, comoedema, hematuria y proteinuria.1
Evaluacin de las causas de hipertensin
arterial sistmica secundaria.
La HTA secundaria es ms comn ennios, por esto se debe considerar, entodo nio con tensin arterial elevada, laposibilidad de presentar un patologa debase que tal vez genera la hipertensin.Una regla general es que mientras menores el paciente o ms severa es lahipertensin, ms alta es la probabilidadde que la HTA sea secundaria a algunacondicin subyacente.3
En la hipertensin arterial secundaria labsqueda debe ser de lo ms sencillo a loms complejo:1. Identificar los sntomas y signos quesugieren una patologa determinada.2. Descartar que sea secundaria afrmacos o a la ingesta de drogas.
Cuando la hipertensin es menos severay se establece en forma crnicacontribuye a dao de rgano blancosiendo los rganos ms afectados rin ycorazn. 7
DIAGNSTICO:
Para realizar un diagnstico adecuado,oportuno y certero de hipertensinarterial en la infancia se debern tenerdiferentes factores en cuenta; elconocimiento de la diversidad de causaya sean primaria o secundaria; El niohipertenso debe evaluarseindividualmente segn edad, gnero,niveles de PAS y PAD, partiendo con unaanamnesis y examen fsico completo,exmenes complementarios, adems
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Internado de Pediatra; IV Rotacindeben evaluarse factores de riesgogenticos y ambientales de HTA. Debeinvestigarse antecedentes de HTA y/oenfermedades cardiovasculares
familiares y sobre mecanismos genticosrelacionados con la PA.
Registro de Presin Arterial La PA debemedirse con el nio en decbito dorsal,con el brazalete del esfigmomanmetrocubriendo dos tercios de la extensin delbrazo derecho, en ambiente tranquilo,temperatura agradable y despus dereposar, al menos 5 minutos. El mangodebe rodear completamente lacircunferencia del brazo, cubriendo el75% de su longitud, (distancia entre elacromion y el olecranon), dejandoespacio suficiente en la fosa ante cubitalpara colocar la campana delfonendoscopio. En caso de no contar conel mango adecuado, es mejor usar unolevemente ms ancho. El mango msestrecho entrega cifras ms elevadas dePA. La presin arterial sistlica (PAS) se
registra cuando aparece el primer ruidoarterial (fase I de Korotkoff), y la presinarterial diastlica (PAD), con ladesaparicin completa el ruido (fase V deKorotkoff).7 Se debe utilizar brazaletesadecuados para cada paciente. Estosdeben tener una cmara inflable menordel 40% de la circunferencia del brazo yse debe ubicar en un punto medio entreel acromion y el olecranon.
Comercialmente existen los brazaletesestandarizados para cada grupo de edad(Tabla 1). 3
Los mtodos ms usados en pediatrapara medir la PA son:Medicin Directa: se obtiene empleandoun transductor de presin unido a un
catter que ha sido instalado en unaarteria. Es una tcnica invasiva y puedeimplicar complicaciones. Es exacta yreproducible. Auscultacin con
esfigmomanmetro de mercurio (oanaeroide): es el ms usado en laprctica clnica, confiable, fcilmentereproducible y junto al directo y eloscilomtrico son los nicos que midenPAD. Ultrasonido (Doppler): es simple,no invasivo y exacto, especialmente ennios pequeos, o con hipotensin enquienes la tcnica auscultatoria esinsegura. Mtodo Oscilomtrico: es elms usado en los hospitales. El aparatodetecta la oscilacin arterial. Cuando elmango es inflado a una presin por sobrela PAS y es gradualmente desinflado.Registro Continuo de PA: el estudio deritmo circadiano de la PA infantil harecibido mayor atencin en este ltimotiempo. El monitoreo de PA por 24 horasha resultado ser simple y exitoso en losnios pequeos, con la aparicin deaparatos livianos y silenciosos que
utilizan el mtodo oscilomtrico. 7
Los nios con antecedentes familiaresdehipertensin arterial frecuentementepresentan mediciones de TA elevadas.Los hijos de hipertensos esenciales sonnios y adolescentes normales quetienen uno o los dos padres o uno ovarios abuelos que desarrollaronhipertensin. Una vez diagnosticada una
PA elevada en un nio, (repetir medicinpor lo menos en tres diferentesoportunidades; con los instrumentosadecuados para la edad del paciente), elmdico debe obtener una adecuadaanamnesis y examen fsico para unpronto diagnstico y plan a seguir.
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Internado de Pediatra; IV RotacinRecordar que la HTA puede evolucionarasintomtica por perodos prolongados. 4
Estudio de laboratorio
Por la frecuencia de las causas renales deHTA en nios, la investigacin etiolgicase inicia con ellas. En la mayora de loscasos se recomienda realizar losexmenes que se llaman obligatorios,destinados a identificar la etiologa yvalorar el compromiso renal,cardiovascular y, en general, larepercusin secundaria de otrosparnquimas; ellos son: La suma dehistoria clnica, el examen fsico y losexmenes de laboratorio enunciadospueden permitir hacer el diagnsticoespecfico de HTA secundaria curable 7
Estudios complementarios:
Hemograma: til para detectar anemiaen la IRC. Se pueden observaresquistocitos y trombocitopenia en elsndrome urmico hemoltico.BUN y Creatinina plasmticas: evalan la
funcin renal.Perfil lipidico, cido rico: detectan losfactores de riesgo para aterosclerosis.T3, T4 y TSH:que permiten descartar unhipertiroidismo.Gases y electrolitos plasmtico: puedehallarse hipokalemia, hipernatremia yalcalosis y evidenciarse anomalas queafectan las glndulas suprarrenales. Lahipokalemia acompaa a la HTA de causamonognica y renina baja como laenfermedad de Liddle, el aparenteexceso de mineralocorticoides y la HTAsuprimible con dexametasona junto conalcalosis metablica. La hipercalemiapuede presentarse en la insuficienciarenal crnica acompaada de acidosismetablica. Si bien no siempre es posible
determinar la actividad de reninaplasmtica y de aldosterona, serecomienda efectuarla para poderdetectar la HTA de renina baja, cuya
oportunidad la tiene casi exclusivamenteel pediatra. Sirve tambin para orientarsehacia una HTA de causa renovascular.Una determinacin normal no descartaHTA de causa renovascular.Cuantificacin de catecolaminas: es tilcuando se sospecha feocromocitoma.Examen urinario: Hay que observarcuidadosamente el sedimento paradetectar la presencia de cilindroshemticos de origen glomerular. Lapresencia de hematuria y proteinuriapuede orientar hacia unaGlomerulopatias aguda o crnica. La HTAsostenida puede presentar microalbuminuria. Los pacientes coninfecciones urinarias a repeticin opielonefritis crnicas tienen alteracionesen el sedimento urinario.Ecografa renal: Muestra anomalasrenales de forma, estructura y tamao. El
Doppler de vasos renales y otros vasospuede detectar estenosis de arteriarenal. Ecocardiograma: Es sensible paradetectar HTA de larga duracin.Los estudios con medicina nuclear comoel radiorrenograma o el centellogramarenal (con prueba de captopril o sin ella)orientan hacia HTA renovascular,conjuntamente con la angiorresonancianuclear magntica es actualmente una
alternativa que se est utilizando conmayor frecuencia en pacientespeditricos o la tomografa computadahelicoidal. Este diagnstico se certificacon angiografa. 4, 1, 2Se debe tener un esquema claro a seguirpara un mejor manejo de esta patologaespecialmente en la infancia, existen
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Internado de Pediatra; IV Rotacindiversos algoritmos que proporcionanayuda y una clara referencia para llegar a
la causa de la hipertensin. (Algoritmo 1)
Algoritmo 1
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Tabla IV: Fases de los sonidos de Korotkoff
TRATAMIENTO:
Debe ser individualizado de acuerdo a la
severidad de la hipertensin, a su
mecanismo probable y a la causa, en
casos de hipertensin secundaria. Puede
ser no farmacolgico y farmacolgico. El
no farmacolgico se utiliza cuando la
hipertensin no es severa y como
coadyuvante, cuando se decide
administrar antihipertensivos.
Contempla tres tipos de medidas:
1. Cambios de estilo de vida. Si se
logra el objetivo, produce una baja de
las cifras tensionales e incluso puede
normalizar la PA. Estas medidas tienen
un bajo costo, no tienen efectos
secundarios adversos por lo que deben
incluirse en el tratamiento de cualquier
forma de HTA. Estn particularmente
indicados en los nios con PA dentro de
los percentiles 90-95.
2. Farmacolgico. Los objetivos de la
terapia son normalizar la PA, revertir el
compromiso de rganos blanco, utilizar
una mnima dosis de droga y obtener
buen cumplimiento del tratamiento. Si
existe buena adherencia a las medidas
no farmacolgicas, se podr lograr la
suspensin del tratamiento
farmacolgico a largo plazo. 7
3.Tratamiento no farmacolgico:
El control del peso no solo disminuye la
tensin arterial sino que tambin
disminuye factores de riesgo
cardiovascular como lo son la
dislipidemia y la resistencia a la insulina.
Estudios demuestran que una
disminucin del IMC de cerca del 10% a
corto tiempo, disminuye la tensinarterial en un rango de 8 a 12 mmHg.
Dieta:La reduccin en la ingesta de sodio
en nios y adolescentes se ha asociado
con una disminucin de la tensin
arterial en un rango de 1 a 3 mmHg. La
actividad fsica regular (30 60 minutos
de actividad en la mayora de los das por
semana) y la disminucin en las
actividades sedentarias (televisin ovideojuegos por < 2 horas al da) son
recomendadas para la prevencin de la
obesidad, hipertensin y otros factores
de riesgo cardiovascular. 3
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Tabla V: Clasificacin de HTA en nios y adolescentes con frecuencia de medicin yrecomendacin de terapia 3
Presin
arterialPercentil PA
sistlica/diastlicaFrecuencia de
medicin de PACambios teraputicos Terapia
farmacolgica
Normal < 90Reevaluar
prxima visita
Fomentar dietasaludable, dormir bieny hacer actividad fsica
n/a
Pre
hipertensin90, 99 + 5 mmHg
Comenzarevaluacin o
referir a unespecialista si hay
sntomas
Consejera x perder
peso si sobrepeso;introducir actividad
fsica y dieta
Iniciar terapia
Fuente: The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report.
JAMA. 2003; 289: 2560-2572.
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Drogas ambulatorias para el manejo de la hipertensin en nios de 1-17 aos3
Clase Droga Dosis Intervalo dosisComentarios
Inhibidores de la
ECABenazepril
Inicial: 0,2mg/kg/d hasta 10
mg.
Mximo: 0,6
mg/kg/d hasta 40mg.
DiarioContraindicados en elembarazo. Mujeres en edadreproductiva usarcontracepcin confiable.
Monitoreo de niveles depotasio y creatinina ya que sepueden elevar.
Hay menos reportes de tos conmiembros ms nuevos.
Captopril, benazepril, enalapril ylisinopril se pueden preparar ensuspensin.
EnalaprilInicial: 0,08
mg/kg/d hasta 5mg.
Mximo: 0,6
mg/kg/d hasta 40
mg.
Diario o dos
veces al da.
LisinoprilInicial: 0,07
mg/kg/d hasta 5mg.
Mximo: 0,6mg/kg/d hasta 40
mg.
Diario
QuinaprilInicial: 510
mg/da.Mximo: 80
mg/da.
Diario
CaptoprilInicial: 0,3 mg0,5 /kg/d dosis.
Mximo: 6
mg/kg/da.
Tres veces da.
FosinoprilNios > 50 kg.
Inicial: 510mg/da.
Mximo: 40mg/da.
Diario
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Agonistas beta
adrenergicos
Atenolol Inicial: 0,51mg/kg/da.Mximo: 2
mg/kg/da hasta
100 mg/da
Diario o dos
veces al da.o Agentes no cardio-selectivos
(propanolol). Contraindicadoen asma y falla cardaca.
o Dosis limitada x disminucinF. C.
o Disminuye desempeoatltico.
o No usar en DM insulino-dependiente.
o 5. Existe preparacinpropanolol de liberacinprolongada que es 2 veces alda
Bisoprolol HCTZInicial: 2,56,25 mg/da.Mximo: 6,5
10 mg/da.
Diario
Bloqueadores del
receptor de
angiotensina
Irbersatn612 aos: 75
150 mg/d.> 13 aos: 150
300 mg/d.
Diario o Contraindicados enel embarazo.
Mujeres en edadreproductiva usar
contracepcinconfiable.
o Monitorizar nivelesde potasio y
creatinina, ya que sepueden elevar.
LosartnInicial: 0,7mg/kg/d hasta 50mg.Mximo: 1,4
mg/kg/d hasta100 mg.
Diario o 3. Losartn se puedepreparar ensuspensin.
Bloqueadores alfa y
beta adrenrgicosLabetalol
Inicial: 13mg/kg/da.Mximo: 10
12 mg/kg/da
hasta 1200
mg/da.
Dos veces al
da.1. Contraindicado en asma y falla
cardaca.
2. Dosis limitada x disminucin F.C.
3. Disminuye desempeo atltico.4. No usar en DM insulino-dependiente
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MetoprololInicial: 12 mg/kg/da.Mximo: 6
mg/kg/da hasta
200 mg/da.
Diario
Propanolol Inicial: 12mg/kg/da.Mximo: 4
mg/kg/da hasta
640 mg/da.
Dos a tresveces al da.
Bloqueadores de
canales de calcioAmlodipina
Nios: 617aos:2,55
mg/diarios.
Diarioo Amlodipina e Isradipina en
suspensin.
o Las tabletas de felodipina ynifedipina se deben ingerir
ntegras.
o Isradipina extendida se puede1 2/da.
o 4. Puede causar taquicardia.Felodipina
Inicial: 2,5mg/da.Mximo: 10
mg/da.
Diario
IsradipinaInicial: 0,150,2mg/kg/daMximo: 0,8
mg/kg/d.Hasta 20
mg/da.
Tres a
cuatro
veces al
da.
Nifedipina
extendidaInicial: 0,250,5mg/kg/da.Mximo: 3mg/kg/da.Hasta 120
mg/da.
Diario dos
veces al
da.
Agonistas alfa
centralClonidina
Nios > 12 aos:
Inicial: 0,2mg/da.Mximo: 2,4
mg/da.
Dos veces
al da.o Resequedad de la boca o
sedacin.
o Transdrmica.
o Puede generar rebote HTA alsuspender droga.
DiurticosHCTZ
Inicial: 1mg/kg/da.
Mximo: 3mg/kg/da.
Diarioo Tomar electrolitos
o tiles como segunda droga.
o Los conservadores de potasio
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Hasta 50
mg/da.pueden causar hipercalcemiasevera si se usan coninhibidores ECA o bloqueadordel receptor angiotensina.
o Uso cuidadoso de clortalidonaen pacientes renales crnicaso en falla renal severa.
ClortalidonaInicial: 0,3mg/kg/da.
Mximo: 2
mg/kg/da.
Hasta 50mg./da.
Diario
FurosemidaInicial: 0,52,0mg/kg/dosis.
Mximo: 6mg/kg/da.
Diario o
dos veces
al da.
EspironolactonaInicial: 1mg/kg/da.
Mximo: 3,3mg/kg/da.
Hasta 100mg/da.
Diario o
dos veces
al da.
TriamterenoInicial: 12mg/kg/da.
Mximo: 34mg/kg/da.
Hasta 300mg/da.
Dos veces
al da
AmiloridaInicial: 0,40,625mg/kg/da.
Mximo: 20mg/da.
Diario
Antagonistas alfa
perifricosDoxazosina Inicial: 1 mg/da.
Mximo: 4mg/da.
Diario 1. Pueden causar hipotensin y sncopeespecialmente en la primera dosis.
Prazosina Inicial: 0,050,1mg/kg/da.
Mximo: 0,5mg/kg/da.
Tres vecesda.
Terazosina Inicial: 1 mg/da.
Mximo: 20
mg/da.
Diario
Vasodilatadores Hidralazina Inicial: 0,75mg/kg/dosis.
Mximo: 7,5mg/kg/da.
Hasta 200mg/da.
Cuatroveces al
da.
o Taquicardia y retencin delquidos.
o Hidralazina puede causarsndrome lupus
Uso prolongado de minoxidilhipertricosis.
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Minoxidil Nios < 12 aos:
Inicial: 0,2mg/kg/da.
Mximo: 50mg/da.
Nios > 12 aos:
1Inicial: 5mg/da.
Mximo: 100mg/da.
Diario otres veces
al da.
o 4. Minoxidil para pacientescon HTA severa
Todas las drogas antihipertensivas se
deben iniciar con la dosis ms baja
recomendada y se hace un incremento
gradual hasta llegar al objetivo del
tratamiento. Si ese objetivo no se logra
con las mximas dosis, o si el nio
presenta efectos secundarios por ladroga, se puede adicionar un segundo
medicamento de una clase diferente y,
de ser necesario, un tercer
medicamento.En pediatra se ha
comprobado una mejor respuesta con los
inhibidores de la enzima convertidora,
vasodilatadores y antagonistas del calcio
que con diurticos.
Recomendaciones para el manejo escalonado de Hipertensin infantil3
Presin sangunea > P 90Paso 1 Cambios teraputicos en estilo de vida
Presin sangunea P95Paso 2 Farmacoterapia con las dosis mas baja. Escoger medicamento de acuerdo con el
diagnstico primario. Aumentar la dosis del medicamento en forma escalonada hastamxima recomendada. Iniciar terapia tambin en caso de sntomas a pesar de laterapia no farmacolgica o en condiciones apremiantesNo control de presin arterial
Paso 3 Aadir segundo medicamento de clase diferente. Si se logra controlar HTA, aumentardosis del segundo medicamento e ir descontinuando gradualmente el primero. Si nose controla HTA, aumentar dosis de los dosNo control de presin arterial
Paso 4 Aadir un tercer medicamento de clase diferentePaso 5 Reevaluar necesidad de terapia antihipertensiva. Considerar retirar terapia o
disminuir dosis
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Frmaco antihipertensivo para el manejo de hipertensin severa en
nios y adolescentes de 1-17 aos3
Droga Clase Dosis Ruta deadministracin
Comentarios
Esmolol Antagonistabeta
adrenrgico
100500mcg/kg/min.
Infusincontinua EV.
Actividadduracin muycorta. Mejor
infusin.Bradicardia
severa.Reduccin
modesta PA
Hidralazina Vasodilatador 0,20,6mg/kg/dosis.
EV o IM. C/4 horas enbolos EV
Nitroprusiato
sdico
0,5310mcg/kg/min.
Infusincontinua EV.
Monitorizarnivel cianuro
cuando se usa>72 h.Administrartiosulfato
sdico
Minoxidil 0,10,2mg/kg/dosis.
Oral Vasodilatadorpotente. Larga
duracin
Labetolol Bloqueadoralfa y beta
adrenrgico
Bolo: 0,21,0mg/kg/dosishasta 40 mg.
Infusin: 0,253,0
mg/kg/hr.
Bolo o infusincontinua EV.
Contraindicadoen asma o falla
cardaca
Nicardipina Bloqueador decanales calcio
13mcg/kg/min.
Infusincontinua EV.
Taquicardia
Isradipina 0,050,1mg/kg 7 dosis.
Oral Suspensin
Clonidina Agonista alfacentral
0,050,1mg/kg/dosis.Repetir hasta0,8 mg dosis
total.
Oral Resequedaden la boca y
sedacin
Enalaprilat Inhibidor de laECA
0,050,1mg/kg/dosis
hasta 1,25 mgdosis total.
Bolo EV. Hipotensin yfalla renal + en
neonatos
Fenoldopam Agonistareceptor
dopamina
0,20,8mcg/kg/min.
Infusincontinua EV.
Reduccinmodesta de PA
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Medicamentos intravenosos para crisis hipertensivas seleccionados3
Encefalopata
hipertensiva
Hipertensin,
sbita y severaTCE o hemorragia
intracraneanaProduccin
catecolaminasCiruga
perioperatoria
Nitroprusiato
O
Labetalol
O
Nicardipina
O
Diazxido
Nitroprusiato
O
Esmolol
O
Labetalol
O
Nicardipina
O
Diazoxido
Nitroprusiato
O
Labetalol
No usar
Diazxido
Hidralazina
Nicardipina
Fentolamina Esmolol
O
Labetalol
o
Nitroprusiato
O
Fenoldopam
O
Hidralazina
La HA es frecuentemente sintomtica y
severa en los nios ms pequeos y es en
estos donde prevalece la HA
secundaria.Resulta entonces ms que
obvio que el problema de la HA, est en
su deteccin y en el seguimiento
longitudinal peridico de nuestros
pacientes.6
Precauciones y efectos secundarios.
Diurticos: El furosemide y las tiazidas
pueden producir hipokalemia, alcalosis
metablica y deplecin de
volumen.Otros efectos secundarios de
las tiazidas son hiperuricemia,
hiperglucemia e hiperlipidemia. No se
deben usar en casos de insuficienciarenal. La espironolactona puede producir
ginecomastia e irregularidades
menstruales; est contraindicada cuando
la filtracin glomerular es menor a 30
ml/min por el peligro de hiperkalemia.
Bloqueadores adrenrgicos. Los
bloqueadores pueden producir
broncoespasmo por lo que estn
contraindicados en el asma. En estos
casos pueden usarse con precaucin los
cardioselectivos. Tambin producen
bradicardia y retencin de sodio; por lo
que no se deben usar en insuficienciacardaca. Otros efectos colaterales son
hipoglucemia, hipercolesterolemia y
manifestaciones neurolgicas: depresin,
confusin, somnolencia, terrores
nocturnos. El labetalol puede producir
hipotensin arterial. Los bloqueadores
selectivos 1 pueden producir
hipotensin despus de la primera dosis.
Otros efectos son taquicardia,palpitaciones, cefalea, debilidad y
edema.
agonistas de accin central. Se utilizan
poco por sus efectos secundarios. La
clonidina puede producir resequedad
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bucal, mareo, nusea, constipacin,
somnolencia y depresin. Una
complicacin grave es hipertensin de
rebote al suspender el medicamento.
Bloqueadores de los canales de calcio.Son mejor tolerados. Sus principales
efectos colaterales son taquicardia y
edema.
Bloqueadores de los receptores de
angiotensina e inhibidores de ECA. Son
bien tolerados. Ambos estn
contraindicados en el embarazo, cuando
hay el antecedente de angioedema,hipertensin reno vascular bilateral,
cuando hay un rin nico y cuando la
filtracin glomerular es menor de 30
ml/min porque pueden producir
hiperkalemia. Los inhibidores de ECA
pueden producir tos en algunos casos,
principalmente el captopril.
Vasodilatadores. Los efectos colaterales
comunes son taquicardia refleja yretencin de agua y sodio. La hidralazina
puede producir un sndrome parecido al
lupus eritematoso. El uso crnico de
minoxidil produce hipertricosis severa
por lo que su uso est limitado a
hipertensiones refractarias a otros
tratamientos. El nitro prusiato de sodio
se metaboliza a tiocianato por lo que
puede producir intoxicacin por cianuroen casos de administracin prolongada e
insuficiencia heptica o renal.
La eleccin del medicamento
antihipertensivo inicial depende de la
causa y mecanismo probable de
hipertensin.
En general conviene usar
antihipertensivos de accin prolongada.
Se inicia con un bloqueador de loscanales de calcio o inhibidor de ECA o
bloqueador de los receptores de
angiotensina. Si no hay respuesta se
pueden combinar cualquiera de estos
dos ltimos con un bloqueador de los
canales de calcio o agregar un diurtico
preferentemente tiazdico o un
bloquedor beta.
En urgencias hipertensivas, se aconseja
hospitalizar al paciente para un descenso
programado de la presin arterial. No se
debe reducir rpidamente porque
disminuye el flujo sanguneo a diversos
rganos, principalmente cerebro, rin y
corazn; por esta razn se recomiendan
los medicamentos por va endovenosa
(nitroprusiato de sodio y labetalol) con
los que se reduce la presin en forma
gradual de acuerdo a la dosis
administrada. Se recomienda calcular la
diferencia de TA real con la del percentil
95 y reducirla en un 30% en 3 a 4 horas,
otro 30% en 12 a 20 horas ms y el resto
en las siguientes 24 horas. (Dos das en
total). El mdico debe vigilar
estrechamente al paciente para ajustar la
dosis de acuerdo a la respuesta.
En caso de no contar con nitroprusiato o
labetalol; se utiliza Nifedipina sublingual,
iniciando con la dosis mnima, para
incrementar segn la respuesta. El
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descenso de tensin arterial con este
medicamento puede no ser gradual y
provocar hipotensin.Aunque se
desconocen los riesgos del tratamiento
antihipertensivo a largo plazo en
pacientes peditricos, se han visto
claramente los beneficios en poco
tiempo. La morbilidad y la mortalidad se
reducen de manera significativa con un
tratamiento antihipertensivo eficaz. 2
PREVENCION:
La prevencin de la hipertensin arterial
en los pacientes con factores de riesgo
conocido se logra con un grupo demedidas que se conoce como cambios en
el estilo de vida7 La hipertensin arterial
en el nio se ha incrementado,
relacionada con el aumento de la
obesidad y los hbitos de vida
inadecuados de nios y adolescentes.9
Una de las primeras causas de
hipertensin arterial es el sobrepeso yaque esta incrementa progresivamente
con el ndice de masa corporal y que est
presente en el 30% de los nios con
sobrepeso en especial en los
adolescentes, por ende reducir el
sobrepeso es parte de la prevencin
primaria para la hipertensin
relacionada con obesidad, la actividad
fsica regular y restriccin de la vida
sedentaria puede ayudar a mantener el
peso ideal y disminuir la presencia de la
presin arterial, la modificacin de la
dieta debe ser fuertemente animada en
el nio y adolescente sobre todo en
aquellos que se encuentran en el rango
de pre hipertensin. 3 Los pacientes
hipertensos se benefician con un
incremento de vegetales, frutas y fibra en
la dieta y una reduccin de sodio se ha
asociado a pequea reduccin en la
presin arterial en rango de 1-3 mmHg.6
se recomienda reducir la ingesta de sodio
a 1-2 g/da en nios de 4-8 de 4-8 aos y
2-5 g/da en nios mayores.1
En vista de que la enfermedad
cardiovascular es otra causa comn de
hipertensin arterial tomando medidas
adecuadas para evitar la enfermedad
aterosclertica cardiovasculardisminuiremos las cifras tensionales,
dichas medidas sugieren evitar el
tabaquismo en caso de los adolescentes,
perfil lipdico adecuado, dieta adecuada,
reduccin del sedentarismo.4 Cada vez se
cuenta con la importancia de la vida
fetal en los factores que determinan el
riesgo cardiovascular. Por ello la madre
debe adoptar medidas preventivas deforma precoz como por ejemplo.
Desconsejar el tabaquismo a la madre,
promover la lactancia materna en un
periodo de 6 a 9 meses, as mismo es
importante restringir el contenido de
sodio en la lactancia artificial, segn se
ha demostrado en un estudio en el que
se hizo seguimiento de los cambios de la
PA hasta la Edad de los 15 aos.9
Se hace necesario que todo el personal
de la salud, incluyendo a los mdicos,
tengan una buena preparacin en
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conocimientos sobre hipertensin
arterial infantil.
La HTA es una de las enfermedades del
adulto que comienzan desde la niez, y
su mejor prevencin es en la etapa de laniez y la adolescencia, por lo que es de
gran importancia tener conocimiento
sobre esta, y llevar a la prctica la
pesquisa de HTA desde etapas tempranas
de la vida. 9
La mayora de los caso de PA normal
alta e HTA en la edad peditrica, no
corresponden a HTA secundaria quedeben detectarse y tratar
especficamente. Por ella los esfuerzos
deben centrarse en comprender los
factores asociados con el fin de
normalizar los valores de PA y evitar que
valores altos de cifras tensionales en la
juventud progresen a la HTA en la edad
adulta.
Es necesario que las modificaciones en elestilo de vida deberan aplicarse de
forma generalizada en los colegios e
incluirse entre las recomendaciones que
habra que transmitir no solo a los nios
de forma individualizada si no tambin a
los padres.
En los colegios deben fomentarse las
actividades en grupo y al aire libre comoparte del plan de estudio, con el objetivo
de desarrollar un nuevo concepto de
estilo de vida al aire libre.
As mismo tanto en los nios como lasnias debern realizar ejercicio fsicointenso con cierta regularidad.3
PRONSTICO:
Est bien descrito en la literatura, que losnios que presentan hipertensin sernadultos hipertensos. 10, 11, 12. En elmundo, hoy da este tema est cobrandola importancia que requiere,priorizndose la deteccin precoz de laenfermedad en la edad infantojuvenil, notanto por la morbilidad a esta edad sinocomo un primer paso en el manejo de laentidad en la edad adulta10. La Sociedadde Hipertenion Europea, a utilizadomarcadores para demostrar daohipertensivo en rganos diana, estos son:hipertrofia de ventrculo izquierdo,engrosamiento y endurecimiento de lasgrandes arterias y excrecin urinaria dealbmina11.
En un estudio de cohorte, en el que seutiliz el Indice de Masa Corporal, latolerancia a la glucosa, niveles de
colesterol y la presin arterial comofactores de riesgo ante una enfermedadprematura (antes de 55 aos). Losresultados demostraron que la obesidad,la intolerancia a la glucosa y lahipertensin se observ que eranfactores peditricos que influan enmuertes prematuras por causaendgenas. Se demostr queespecficamente la hipertensin enpediatra se relaciona con muertes
prematuras hasta en un 95%12.
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MODIFICACIONES DISMINUCION DE LA PA
Reduccin de peso 5 a 20 mmHg/ 10kg perdidos
Dieta rica en frutas verduras y
lcteos bajos en grasa
8a 14 mmHg
Reducion de sodio 2 a 8 mmHg
Aumentar la actividad fsica 4 a 9 mmHg
Moderado el consumo de alcohol 2 a 4mmHgThe Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood
Pressure: the JNC 7 report. JAMA. 2003; 289: 2560-2572.
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