protocolo manejo vih-embarazo
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Ministerio de la Protección Social República de Colombia
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Proyecto de Reducción
Madre – Hijo del VIH
Ministerio de la Protección Social República de Colombia
Ministerio de la Protección Social República de Colombia
Estrategia para la reducción de la transmisión perinatal
del VIH
Ministerio de la Protección Social República de Colombia
Ministerio de la Protección Social República de Colombia
OBJETIVOS DE LA ESTRATEGIA
• Evitar que la mujer llegue al parto sin
conocer su condición de
infectada por el VIH
• En caso de embarazo y VIH
ofrecer: ASESORÍA y TAR de acuerdo a la
situación de la paciente
Ministerio de la Protección Social República de Colombia
CONTROL PRENATAL
Responder a las dudas e informar sobre cada uno de los procedimientos que
se realizarán en un
Lenjuage sencillo y apropiado que proporcione tranquilidad y seguridad
Inscripción de la gestante en el programa de control prenatal
Ministerio de la Protección Social República de Colombia
CONTROL PRENATAL Resolución 412/2000
Exámenes obligatorios del Control Prenatal
1- Hemoglobina y hematocrito2- Hemoclasificación 3- VDRL 4- Prueba de Elisa VIH5- Prueba HBs Ag
Exámenes Paraclínicos Prueba de Glicemia Ecografía obstétrica
Citología cervical
Ministerio de la Protección Social República de Colombia
DETECCIÓN EN LA
GESTANTE
El prestador debe realizar sin Excepción la Asesoría
Ofrecer la prueba de tamizaje: ELISA o Prueba
Rápida
En el primer trimestre de embarazo o en el primer control prenatal a todas
las Gestantes
Ministerio de la Protección Social República de Colombia
DETECCIÓN EN LA GESTANTE
Aquellas Que Acepten realizarse la prueba, deben firmar el consentimiento informado
Aquellas que No Acepten deben firmar el documento de no aceptación
El 100% debe tener documentación escrita en la HISTORIA CLINICA
• Proceso de Asesoría
• Ofrecimiento de la Prueba• Desenlace de dicho Proceso
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DETECCIÓN EN LA GESTANTE
Mujeres que se presentan en trabajo de parto y no tienen prueba de tamizaje
previa durante el embarazo
• Realizar Asesoría • Ofrecer una prueba Rápida de
Tamizaje
Pruebas rápidas: Sensibilidad 100% Especificidad 97%
Ministerio de la Protección Social República de Colombia PRUEBA RÁPIDA
La prueba rápida tiene como fin:
Decidir la conducta profiláctica Nunca definir un diagnóstico.
Una gestante con prueba RÁPIDA POSITIVA es clasificada como un
caso probable de infección por VIH y no un caso confirmado.
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REPORTE DE RESULTADOS
• A la gestante Nunca se le entrega un resultado reactivo de ELISA como DX
• El resultado de ELISA reactivo no significa que la gestante tenga la infección
Ante una ELISA reactivo se realizan todos los esfuerzos para localizar a la
gestante y confirmar el diagnóstico
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Proyección de Gestantes a Tamizar
Año 2.009
N° Entidad Territorial Población Gestantes
No Afiliadas % de Positividad
N° Gestantes No Afiliadas a Dx. con
VIH
1 Amazonas 106 0,2 0
2 Antioquia 14.000 0,2 28
3 Arauca 580 0,2 1
4 Atlántico 3.648 0,2 7
5 Barranquilla 3.852 0,2 8
6 Bogotá D.C. 17.000 0,2 34
7 Bolívar 7.000 0,2 14
8 Boyacá 800 0,2 2
9 Caldas 950 0,2 2
10 Caquetá 2.500 0,2 5
11 Casanare 460 0,2 1
12 Cauca 4.300 0,2 9
13 Cesar 1.500 0,2 3
14 Chocó 1.200 0,2 2
15 Córdoba 8.000 0,2 16
16 Cundinamarca 7.200 0,2 14
17 Guainia 22 0,2 0
Ministerio de la Protección Social República de Colombia
Proyección de Gestantes a Tamizar
Año 2.009
N° Entidad Territorial Población
Gestantes No Afiliadas
% de PositividadN° Gestantes No
Afiliadas a Dx. con VIH
18 Guaviare 290 0,2 1
19 Huila 3.000 0,2 6
20 La Guajira 1.700 0,2 3
21 Magdalena 6.000 0,2 12
22 Meta 3.400 0,2 7
23 Nariño 2.300 0,2 5
24 Nte de Santander 3.200 0,2 6
25 Putumayo 530 0,2 1
26 Quindio 1.100 0,2 2
27 Risaralda 1.800 0,2 4
28 San Andres 200 0,2 1
29 Santander 3.000 0,2 6
30 Sucre 3.300 0,2 7
31 Tolima 4.600 0,2 9
32 Valle 12.558 0,2 25
33 Vaupes 11 0,2 0
34 Vichada 63 0,2 0
Total 120.170 0,2 241
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Ubicación del Recurso Humano
BarranquillaBarranquilla
BucaramangaBucaramanga
MedellínMedellín
SincelejoSincelejo CartagenaCartagena
PopayánPopayán SoachaSoacha
Santa MartaSanta Marta
MonteríaMontería TumacoTumaco
TumacoTumaco
CúcutaCúcuta
NeivaNeiva
BuenaventuraBuenaventura
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Ubicación del Recurso Humano
MagdalenaMagdalena
AtlánticoAtlántico
BolívarBolívar
ValleValle
AntioquiaAntioquia
Ministerio de la Protección Social República de Colombia
Descentralización Western Blot
ANTIOQUIAANTIOQUIA ChocóChocó
NORTE DE NORTE DE SANTANDERSANTANDER
SANTANDERSANTANDER
VALLE DEL CAUCAVALLE DEL CAUCA
NARIÑONARIÑO PutumayoPutumayo
ATLÁNTICOATLÁNTICO
CÓRDOBACÓRDOBA
MAGDALENAMAGDALENA
BOLÍVARBOLÍVAR
CesarCesar
GuajiraGuajira
SucreSucre
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Descentralización Western Blot
HuilaHuila
I. N. S.I. N. S.
CaucaCauca
TolimaTolima
BoyacáBoyacá
CasanareCasanareGuaviareGuaviare
CaquetáCaquetá
San AndrésSan AndrésAmazonasAmazonas
MetaMeta
VaupésVaupés
RisaraldaRisaralda
QuindíoQuindío
AraucaArauca
CaldasCaldas
VichadaVichada
C/marcaC/marca
GuainíaGuainía
Ministerio de la Protección Social República de Colombia
Descentralización Carga V. - Rto de
Linfocitos
Sede del procedimiento Cobertura
ANTIOQUIA
Chocó
Santander
Caldas
Risaralda
VALLE DEL CAUCA Nariño
COSTA CARIBE
Atlántico
Córdoba
Sucre
Bolívar
La Guajira
Cesar
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Sede del procedimiento Cobertura
BOGOTÁ D.C.
Meta - Cauca
Boyacá
Norte de Santander
Casanare
Cundinamarca
Vichada
Guainía
Guaviare
Tolima
Caquetá
Putumayo
Amazonas
Huila
Arauca
Quindío – San Andrés
Vaupes
Descentralización Carga V. Rto de
Linfocitos
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DETECCIÓN EN LA GESTANTE
Probabilidad de transmisión sin intervención
es del 35% - 45%vs
1 al 2% Con Intervención
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Probabilidad de transmisión: 35% - 45%
• PRENATAL: Los 2 primeros trimestres de gestación aporta 20% al 30% de los casos
• PERINATAL: Pre -parto e intra- parto el 45% al 65%
• POSTNATAL: Leche materna exclusiva o combinada con fórmula láctea el 15% al 25%
TRANSMISIÓN PERINATAL
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MUESTRA PARA TAMIZAJE
1 ELISA NO
REACTIVO
1 ELISA REACTIVO
2 ELISA REACTIVO
2 ELISA NO REACTIVO
1 WESTERN BLOT.
3 ELISA REACTIVO
3 ELISA NO REACTIVO
SEGUIMIENTO CONTROL PRENATAL
Algoritmo Diagnóstico
Ministerio de la Protección Social República de Colombia
1 WESTERN BLOT.
NEGATIVO INDETERMINADO1er trimestre
POSITIVO
TRATAMIENTO
INDETERMINADODETECTABLE
INDETECTABLE
2 W. BLOT. Repetir después 1 A 3 MESES
NEGATIVO
INDETERMINADO2 y 3 trimestre
POSITIVO
CARGA VIRAL
INDETECTABLE
CARGA VIRAL
DETECTABLESEGUIMIENTO
CONTROL PRENATAL
SEGUIMIENTO CONTROL PRENATAL
Algoritmo Diagnóstico
Ministerio de la Protección Social República de Colombia
REPETICIÓN DE LA PRUEBA DE TAMIZAJE
• Historia de ITS• Presencia de signos y síntomas sugestivos
de infección aguda por VIH• Uso de Drogas intravenosas o sustancias
psicoactivas• Trabajo Sexual • Varios compañeros sexuales durante el
embarazo• Compañero sexual VIH Positivo • Mujeres Sin Prueba en el primer trimestre
o durante controles prenatales posteriores
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TRATAMIENTO PROFILÁCTICO
ARV• Se debe iniciar al terminar el PRIMER
TRIMESTRE en todas las gestantes
SEMANA 14 DE GESTACIÓN
• independientemente del Recuento de CD4 Nivel de Carga viral
presencia o ausencia de síntomas
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PROFILAXIS CON ZIDOVUDINA
El esquema de profilaxis debe incluir
Zidovudina
Ante-Parto Intra-Parto
Post-Parto
Ministerio de la Protección Social República de Colombia
PROFILAXIS CON ZIDOVUDINA
Tiempo de Administración
de la Zidovudina
Régimen
Ante-parto
AZT 300mg. 2 veces/día V.O. iniciando entre la semana 14 y 34 ,y continuando durante el resto del embarazo.
Intra-parto
AZT bolo de 2mg/Kg. I.V. en una hora, seguido por 1 mg/Kg./hora en infusión continua hasta el momento del parto
Post-parto
AZT V.O. al recién nacido: 2 mg/Kg, cada 6 horas iniciando dentro de las 8 a 12 horas de nacido, y por 6 semanas.
Ministerio de la Protección Social República de Colombia
MANEJO DE LA GESTANTE INFECTADA
Carga viral una vez es confirmado el Dx, al
inicio de la evaluación y recuento de
Linfocitos CD4
Carga viral, repetir entre la semana 32 -
34
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ANTIRRETROVIRALES Y EMBARAZO
RecomendadosAgentes
Alternativos
No Recomendad
os
Zidovudina Didanosina Tenofovir
Lamivudina Emtricitabina Contraindicado
Stavudina Combo DDI-D4T
Abacavir
INHIBIDORES ANÁLOGOS NUCLEOSIDOS DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA - ITRN
Ministerio de la Protección Social República de Colombia
ANTIRRETROVIRALES Y EMBARAZO
RecomendadosAgentes
AlternativosContraindicad
o
Nevirapina* Efavirenz
INHIBIDORES ANÁLOGOS NO NUCLEOSIDOS DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA - ITRNN
Ministerio de la Protección Social República de Colombia
EFAVIREZ ITRNN Contraindicado
Malformaciones fetales del recién nacido: • Paladar hendido • Microftalmia: ojo de pequeño tamaño • Anoftalmia: ausencia de ojo • Anencefalia: ausencia de cerebro.
• Síntomas del sistema nervioso, psiquiátricos: Cefalea, vértigo, alteración de la concentración, alteraciones del sueño (somnolencia, insomnio, pesadillas), amnesia, agitación, confusión, alucinaciones y euforia.
• Antes de iniciar el TAR se aconseja que las mujeres se realicen una prueba de embarazo y que durante el tratamiento utilicen contracepción.
Ministerio de la Protección Social República de Colombia Anencefalia
Ministerio de la Protección Social República de Colombia Anoftalmia
Ministerio de la Protección Social República de Colombia
ANTIRRETROVIRALE
S Y EMBARAZO
RecomendadosAgentes
Alternativos
No Recomendado
s
Lopinavir
Ritonavir
Indinavir Amprenavir
Nelfinavir Fosamprenavir
Saquinavir
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
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ARV Recomendados Durante el Embarazo
Mujer SIN TAR previo
Posterior, a primer trimestre C.V. MAYOR O MENOR de 1.000 copias
CD4 MENOR de 250
• Zidovudina+Lamivudina +Nevirapina*Dosificación: Tab de Zidovudina 300 mg+ Lamivudina 150 mg (una tab
cada 12 horas) +Tab de Nevirapina de 200 mg*
• *La nevirapina debe ser iniciada con una dosis de 200 mg al día (una tab al día) por 15 días, para después aumentar la dosis a 200 mg cada 12 horas (una tab cada 12 horas) si la
gestante ha tolerado el medicamento.
Ministerio de la Protección Social República de Colombia
ARV Recomendados
Durante el Embarazo
Mujer SIN TAR previo
Posterior a primer trimestre C.V. MAYOR O MENOR de 1.000 copias
Independiente del conteo de CD4
Zidovudina+Lamivudina+Nelfinavir Dosificación: Tab de Zidovudina 300 mg+ Lamivudina 150
mg (una tab cada 12 horas) + Tab de Nelfinavir de 250 mg (Dar 5 tabletas cada 12 horas)
Ministerio de la Protección Social República de Colombia
ARV Recomendados
Durante el Embarazo
Mujer SIN TAR previo
Posterior a primer trimestre C.V. MAYOR O MENOR de 1.000 copias
Independiente del conteo de CD4Zidovudina+Lamivudina+Lopinavir+Ritona
vir
Dosificación: Tab de Zidovudina 300 mg+ Lamivudina 150 mg (una tab cada 12 horas) + Tab de Lopinavir de 200
mg+Ritonavir 50mg (Dar 2 tabletas cada 12 horas)
Ministerio de la Protección Social República de Colombia
ARV Recomendados
Durante el Embarazo
Mujer CON TAR previo, posterior a primer trimestre
REGIMEN NO INCLUYE AZT
Añada AZT modifique otros componentes si el régimen incluye combinación de
Didanosina – Estavudina, Efavirenz, Amprenavir, Tenofovir
Ministerio de la Protección Social República de Colombia
ARV Recomendados
Durante el Embarazo
Mujer CON TAR previo, posterior a primer trimestre
REGIMEN INCLUYE AZT
Continúe AZT, modifique otros componentes si el régimen incluye combinación de
Didanosina – Estavudina, Efavirenz, Amprenavir, Tenofovir
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ARV Recomendados Durante el Embarazo
Mujer en EXPULSIVO. Sin ARV previo
• Zidovudina ampollas (Intraparto)
Mujer en TRABAJO de PARTO. Sin ARV previo
Zidovudina ampollas+ Nevirapina tab (Dar una tableta de 200 mg, dosis única)
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ATENCIÓN DEL PARTO
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TRANSMISIÓN INTRAPARTO -
Causas
• Carga viral materna
• Microtransfusiones sanguíneas que suceden durante las contracciones
• El ascenso del virus a través de la vagina y el cérviz una vez que las membranas se han roto
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TRANSMISIÓN INTRAPARTO -
Causas• La absorción del virus a través del
tracto digestivo del niño
• La rotura prematura de membranas, siendo significativa a partir de las 4 horas y aumentando un 2% cada hora
• Parto gemelar, el primer gemelo tiene mayor probabilidad, probablemente por un contacto mas intenso y prolongado con la sangre y secreciones vaginales infectadas
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TRANSMISIÓN INTRAPARTO -
Causas
• Las intervenciones que mayor impacto tienen par disminuir la transmisión en el intraparto del
VIH, son la disminución de la carga viral plasmatica mediante el
TAR y la programación del modo del parto, realizando una CESÁREA
antes del inicio del trabajo de parto cuando la carga viral supera
las 1.000 copias/ml
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ATENCIÓN DEL PARTO
• Mujer en Tercer Trimestre de embarazo con ARV
Carga Viral tercer trimestre DESCONOCIDA o MAYOR de 1.000 copias
Programe parto por Cesárea electiva en la semana 38 (realizarse antes del inicio del
parto y antes de que se produzca la rotura de la bolsa amniótica)
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PARTO POR CESAREA
Abstenerse de confirmar madurez pulmonar fetal a
través de amniocentesis
• Si existe duda, debe esperarse
hasta la SEMANA 39
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ATENCIÓN DEL PARTO
Mujer en tercer trimestre de
embarazo CON TAR
Carga viral tercer trimestre
MENOR 1.000 copias
Atender parto Vaginal
Ministerio de la Protección Social República de Colombia PARTO VAGINAL
Está contraindicada la:• Amniotomía
• Procedimientos invasivo que aumente el riesgo de exposición fetal a sangre materna
MONITOREO FETAL INVASIVO
INSTRUMENTACIÓN FÓRCEPS - ESPÁTULAS
EPISIOTOMÍA
Ministerio de la Protección Social República de Colombia
TIPOS DE ESPATULAS
Ministerio de la Protección Social República de Colombia
Traumas por uso de Espátulas
Ministerio de la Protección Social República de Colombia
ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO
Ministerio de la Protección Social República de Colombia
Profilaxis del Recién Nacido
Madre SIN TAR - RECIBIO Nevirapina durante el trabajo de parto.
Dar: Zidovudina 2mg/kg/cada 6 horas por 42 DÍAS
MAS
UNA dosis de Nevirapina 2mg/kg a las 48 horas del nacimiento
Ministerio de la Protección Social República de Colombia
Profilaxis del Recién Nacido
Madre SIN TAR - NO RECIBIO Nevirapina durante el trabajo de parto
Dar: Zidovudina 2mg/kg/cada 6horas por 42 DÍAS
MAS
UNA dosis de Nevirapina 2mg/kg tan pronto como sea posible después del nacimiento
y repetir UNA dosis de Nevirapina a las 48 a 72 horas del nacimiento
Ministerio de la Protección Social República de Colombia
Profilaxis del Recién Nacido
Madre CON TAR . Carga viral tercer trimestre MAYOR de 1.000 copias
Dar: Zidovudina 2mg/kg/cada 6horas por 42 DÍAS
MAS
UNA dosis de Nevirapina 2mg/kg tan pronto como sea posible después del nacimiento
y repetir UNA dosis de Nevirapina a las 48 a 72 horas del nacimiento
Ministerio de la Protección Social República de Colombia
Profilaxis del Recién Nacido
Madre CON TAR
Carga viral tercer trimestre MENOR de 1.000 copias
Dar: Zidovudina 2mg/kg jarabe cada 6horas
42 Días
Ministerio de la Protección Social República de Colombia
Detección en el Hijo de la mujer
infectada
Primera Carga viral al PRIMER
MES de edad
Segunda Carga Viral a los 6
Meses de edad
Ministerio de la Protección Social República de Colombia Leche Materna
Riesgo de transmisión
15 a 25%
Provisión de fórmula láctea
Control de Crecimiento y Desarrollo
Control de la galactorrea (bromocriptina, tintura de belladona, medios
físicos)
Ministerio de la Protección Social República de Colombia
Acuerdo 336 de 2006
ARTÍCULO SEGUNDO
Incluir en el POS: Régimen Contributivo y Subsidiado la Fórmula Láctea para suministrar a los Lactantes Hijos(as) de
Madres VIH (+) durante los primeros 6 meses de edad,
según lo recomendado en la Guía de Práctica Clínica para la prevención,
diagnóstico y tratamiento de pacientes con VIH /SIDA.
Ministerio de la Protección Social República de Colombia
Fórmula L. de Reemplazo de 0 a 6
Meses
Tarros a entregar a GESTANTES NO AFILIADAS: 40 (Aumentar 1 al Sexto Mes)Medidor = 4.3 gramos 1 Onza= 30cc
Edad Leche
(Onzas)Medidores
Tomas Diarias
Gramos Día
Total Gramos
Latas 900 Grs
Nº Tarros Entregar por mes
1a. Semana 3 3 10 129 903 1,00
52a. Semana 3 3 10 129 903 1,00
3a. Semana 4 4 10 172 1.204 1,34
4a. Semana 4 4 10 172 1.204 1,34
Mes 2 5 5 8 172 5.160 5,73 6
Mes 3 6 6 8 206,4 6.192 6,88 7
Mes 4 7 7 7 210,7 6.321 7,02 7
Mes 5 7 7 7 210,7 6.321 7,02 7
Mes 6 7 7 7 210,7 6.321 7,02 7
TOTAL 34.529 38,4 39
Ministerio de la Protección Social República de Colombia
NO
Ministerio de la Protección Social República de Colombia Fórmula Láctea
Ministerio de la Protección Social República de Colombia
Esquema de Vacunación para niños con DX de
VIH
VACUNARECIÉN NACIDO
EDAD EN MESES5
Años1 2 4 6 7 12 18
Polio Inyectable No Si Si Si Si* Si
Hepatitis B* Si
BCG Si**
Pentavalente: (DPT, Hepatitis B y Haemophilus influenzae tipo b)
Si Si Si
DPT Si* Si
Triple Viral* Si * Si*
Fiebre Amarilla* Si*
Influenza (Gripa)* Si* Si*
Vacuna conjugada contra Neumococo
Si Si Si
Varicela* - Hepatitis A*Se recomienda aplicar apartir de los 12 meses de vida y un refuerzo 6 meses después de la primera dosis. No está incluida en el PAI
Vacuna Polisacarida contra el Neumococo
Se recomienda aplicar apartir a los 24 meses de edad. 1 sola dosis .IM. No esta incluida en el PAI
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Esquema de Vacunación para niños con DX de
VIH
• Polio* : El refuerzo a los 18 meses de edad se aplica al año de la tercera dosis, con polio inyectable
• DPT*: El refuerzo a los 18 meses de edad se aplica al año de la tercera dosis.
• BCG*: Se recomienda su aplicación previo a los resultados del seguimiento virológico (carga viral) del niño al primer mes de vida y a los 6 meses de
edad. Se debe educar sobre las medidas preventivas para que el niño no se vaya a infectar
y o enfermar de TB.
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Esquema de Vacunación para
niños con DX de VIH
• Hepatitis B*: Se recomienda la aplicación en las primeras 12 horas de vida, independiente de su peso al nacer; dado que disminuye en forma importante la transmisión madre – Hijo.
Se recomienda revacunación completa a los niños (as) inmunocomprometidos a los 5 años con el esquema 0, 1, 6 (la tercera dosis a los 6 meses
de la primera dosis). Aplicación IM. Dosis 10 microgramos.
• Triple Viral*, Fiebre Amarilla*: Se
Recomendada en niños con CD4 mayor o igual al 25% células/mm3. El refuerzo se puede aplicar con la misma condición anterior
Ministerio de la Protección Social República de Colombia
Esquema de Vacunación para
niños con DX de VIH
• Varicela*: Se Recomendada en niños con CD4 mayor o igual al 25% células/mm3. El refuerzo
se puede aplicar con la misma condición anterior. “ No está incluida en el PAI”
• Influenza*: Se requiere primera vacunación garantizando dos dosis, la primera a los 6 meses de edad y la segunda dosis a los 7 meses de vida , y posteriormente una dosis anual.
El programa de vacunación del Ministerio de la Protección Social la garantiza de manera
gratuita para todos los niños y niñas entre los 6 y los 24 meses de vida.
Ministerio de la Protección Social República de Colombia
Esquema de Vacunación para niños con DX de
VIH
• Vacuna conjugada contra Neumococo*: Garantizada por el Ministerio de la
Protección Social por el acuerdo 0366/2007 para los niños y niñas, desde los 2 meses de vida hasta los 35 meses
de edad.
Con los niños (as) hijos de madres con infección por VIH ( expuestos), se deben
de tener las mismas consideraciones hasta que se determine su estado
serológico frente al VIH.
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Acuerdo 396 / 2008
ARTÍCULO 4º
De acuerdo con las normas y procedimientos del SGSSS, las EPS del Régimen Contributivo y Subsidiado, a través de su red de prestadores, tienen la obligación de gestionar los diferentes indicadores previstos por el Observatorio, para la Estrategia de Transmisión Perinatal. Igualmente se encuentran obligadas a notificar los casos de VIH a través del SIVIGILA.
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ESTRATEGIA PARA LA REDUCCIÓN PERINATAL DEL VIH, SÍFILIS GESTACIONAL Y CONGENITA
SISTEMA DE INFORMACIÓN
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ESTAMOS CONTIGODONDE NOS NECESITES
ESTAMOS CONTIGODONDE NOS NECESITES
ESTAMOS CONTIGODONDE NOS NECESITES
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Muchas Gracias
SIDIA CAICEDO TRASLAVIÑA Consultora. [email protected]
Ministerio de la Protección Social
Teléfono (1) 330 5000 ext. 1407Celular 315 – 3267874
Bogotá - Colombia