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Dr. Francisco Del Palacio
NO HAY SUEÑODEMASIADO GRANDE
NI HOMBREDEMASIADO PEQUEÑO
PARA ALCANZARLO
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Dr. Francisco Del Palacio
CAMBIA TODO CAMBIA
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Dr. Francisco Del Palacio
CAMBIA TODO
CAMBIA
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Dr. Francisco Del Palacio
SIEMPRE
PARA
MEJOR
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UNIDAD VPARTO PROLONGADO.
Dr. Francisco Alberto Del Palacio Pineda.Gineco - obstetra
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Dr. Francisco Del Palacio
TODO COMIENZA CON EL HIELO
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Dr. Francisco Del Palacio
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Dr. Francisco Del Palacio
PROPOSITO
• El propósito de esta unidad es estudiar el protocolo clínico para establecer medidas de manejo y tratamiento a las emergencias obstétricas relacionadas al Parto Prolongado u Obstruido en el primer nivel de atención
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Dr. Francisco Del Palacio
OBJETIVO DE APRENDIZAJE
• Aplicar correctamente el protocolo clínico normado para la atención del parto prolongado u obstruido según niveles de atención.
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Dr. Francisco Del Palacio
OBJETIVO DE DESEMPEÑO
• Describir el protocolo normado para la atención de las emergencias obstétricas relacionadas al Parto Prolongado u obstruido.
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Dr. Francisco Del Palacio
PROGRESO INSATISFACTORIO DEL TRABAJO DE PARTO
Protocolo para la Atención del parto obstruido
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Dr. Francisco Del Palacio
• La mayor parte de las muertes maternas
ocurren debido a cinco complicaciones obstétricas:
• Hemorragias• Hipertensión inducida por el embarazo.• Sepsis.• Abortos inducidos e inseguros• Partos obstruidos
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Dr. Francisco Del Palacio
DEFINICIONTrabajo de parto obstruido o detenido es cuando la embarazada después de estar en trabajo de parto efectivo que ha provocado modificaciones cervicales y avance en el proceso de encajamiento y descenso de la presentación, tiene como resultado el progreso insatisfactorio o no progresión del trabajo de parto (no progresa ni el borramiento ni la dilatación del cuello uterino y no hay descenso de la presentación), ya sea por alteraciones en la contractilidad uterina (dinámica); por desproporción céfalo pélvica o por presentaciones viciosas (mecánicas).
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Dr. Francisco Del Palacio
• La prolongación del parto está asociado a
complicaciones obstétricas que pueden ser corregidas de diferente manera una vez detectadas.
• La obstrucción del canal del parto es causa de muerte materna por ruptura uterina.
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Dr. Francisco Del Palacio
Etiología:
• Desproporción céfalo pélvica.• Presentación viciosa. Ej. Cara-frente.• Situación y presentación fetal anómala (situación
transversa,• presentación pélvica. compuesta)• Ayuno prolongado• Distocias de partes blandas (Tumores anexiales)• Distocias cervicales• Distocias de contracción
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Dr. Francisco Del Palacio
Factores de riesgo • Edades extremas (< de 20 años o > de 35 años)• Obesas o desnutridas• Talla baja (< 1.50 mts.)• Abdomen péndulo• Multiparidad• Intervalo intergenésico prolongado.• Antecedentes de cesárea previa.• Cirugías vaginales.
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Dr. Francisco Del Palacio
Factores de riesgo
• Atención no calificada del parto.• Inducto conducción fallida (Iatrogenia)• Embarazo múltiple.• Parto domiciliar.• Anormalidades de la pelvis.• Conglutinación del cuello uterino.• Macrosomía fetal.
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Dr. Francisco Del Palacio
CLASIFICACION DE LAS DISTOCIAS
• De la vía (arquitectura de la pelvis)
• Del pasajero (tamaño fetal, presentación, variedad de la posición)
• De las fuerzas de la actividad uterina.
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Dr. Francisco Del Palacio
ANTROPOMETRÍA FETAL NORMAL:
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Dr. Francisco Del Palacio
ANTROPOMETRÍA FETAL NORMAL:
• Para apreciar el volumen de la cabeza, debemos medir sus diámetros y el contorno a nivel de los mismos.
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Dr. Francisco Del Palacio
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Dr. Francisco Del Palacio
12 cms
9.510.5
Diámetro de Cabeza Fetal que se Encaja
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Dr. Francisco Del Palacio
Antropometría Fetal.DIAMETROS ANTEROPOSTERIORES Y PERIMETROS DE LA CABEZA:
1. Suboccipitobregmatico: 9.5 cm
2. Occipitofrontal: 12 cm
3. Sincipitomentoniano: 13.5 cm
4. Submentobregmatico: 9.5 cm
5. Suboccipitofrontal: 10.5 cm
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Dr. Francisco Del Palacio
DIAMETROS TRANSVERSALES DE LA CABEZA:
- Diámetro biparietal: 9.5 cm
- Diámetro bitemporal: 8 cm
Antropometría Fetal.
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Dr. Francisco Del Palacio
DIAMETROS EN EL TRONCO
1. Diámetro biacromial: 12 cm
2. Diámetro bitrocanterico: 9.5 cm
Antropometría Fetal.
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Dr. Francisco Del Palacio
TRASTORNOS QUE DIFICULTAN EL
NACIMIENTODEL PASAJERO
(FACTORES FETALES)
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Dr. Francisco Del Palacio
• Variedades de posición anómalas:»Occipito sacra»Occipito transversa
• Anomalías fetales: »Hidrocefalia»Macrosomía.
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Dr. Francisco Del Palacio
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Dr. Francisco Del Palacio
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Dr. Francisco Del Palacio
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Dr. Francisco Del Palacio
• El diagnóstico temprano y oportuno de las presentaciones anómalas facilitarán una intervención oportuna (cesárea en la mayoría de los casos )
• Variedad de presentación y situación distócicas:»Presentación pélvica.»Cara y frente. »Situaciones transversas.
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Dr. Francisco Del Palacio
PELVIMETRIA
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Dr. Francisco Del Palacio
Pelvimetría.
Anatomía:
la pelvis esta formada por cuatro Huesos:
a) 2 coxales.
b) el sacro
c) el coxis.
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Dr. Francisco Del Palacio
Pelvimetría.La pelvis femenina es el canal donde se moviliza el móvil fetal, la entrada de dicho canal se denomina estrecho superior o pelvis mayor y su salida estrecho inferior o pelvis menor, siendo la excavación o estrecho medio la zona entre ambas.
Desde el punto de vista obstétrico es la pelvis menor la que cobra mayor importancia, ya que determina el desfiladero, o sea el canal del parto
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Dr. Francisco Del Palacio
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• La cavidad pélvica se considera un cilindro abierto con una curvatura, si se demuestra que existen situaciones en las que se ven afectados los diámetros de este cilindro, podríamos estar presentes en una desproporción céfalo-pélvica (DCP) y se deberá proceder a realizar cesárea, para lo que se debe adquirir la habilidad suficiente para reconocer los siguientes diámetros:
PELVIMETRIA.
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Dr. Francisco Del Palacio
Oblicuo Izquierdo
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Dr. Francisco Del Palacio
Conjugada
Vera
Conjugada Diagonal
Coxis Sub-púbico
DIAMETROS ANTEROPOSTERIORES DE LA PELVIS
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Dr. Francisco Del Palacio
ESTRECHO SUPERIOR O PELVIS MAYOR
esta formada por las líneas innominadas de ambos huesos iliacos, hacia atrás por el promontorio y anterior con el borde de la sinfisis pubiana.
Pelvimetría.
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Dr. Francisco Del Palacio
Si medimos los diámetros de estos anillos veremos que predominan los transversos, por lo que el estrecho superior adquiere forma de ovalo, dividido en dos arcos uno anterior y uno posterior, delimitados por el diámetro transverso útil o mediano, situado a igual distancia entre el promontorio y el pubis y el cual mide13 cm.
Pelvimetría.
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Diámetros antero posteriores del estrecho superior de la pelvis:
• -Conjugado anatómico: promonto supra púbico : 11.5 cm.
• -Conjugado obstétrico: Promonto retro púbico: 11 cm.
• -Conjugado diagonal: Promonto sub. pubiano: 12.5cm.
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Diámetros oblicuos del estrecho superior de la pelvis:
Van de las articulaciones sacro iliacas hasta las tuberosidades ilio púbicas:
• Derecho: 12 cm.• Izquierdo: 12.5 cm.
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Diámetros transversos del estrecho medio de la pelvis
• Diámetro bi ciático: 10 cm.– ESPINAS CIATICAS
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Diámetros transversos del estrecho inferior de la pelvis
• Diámetro bi espinoso: 11 cm.– ESPINAS ISQUIATICAS
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Dr. Francisco Del Palacio
ESTRECHO INFERIOR O PELVIS MENOR.
Limitada por el ángulo subpubico, las tuberosidades isquiaticas y el coxis, constituye el plano mas amplio de la pelvis.
Pelvimetría.
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Dr. Francisco Del Palacio
Diámetros antero posteriores del estrecho inferior de la pelvis:
• -Excavación pélvica: 12.5 cm.• -sub. sacro sub. pubiano: 11 cm.• -sub. coxis sub. pubiano: 9 cm.• - Pubo coxal 11 cm.
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Dr. Francisco Del Palacio
Conjugada
Vera
Conjugada Diagonal
Coxis Sub-púbico
DIAMETROS ANTEROPOSTERIORES DE LA PELVIS
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Dr. Francisco Del Palacio
Clasificación Clínica.
1. Ginecoide (normal): Estrecho superior redondo.
2. Platipeloide: Estrecho superior ovalado, estrechado en sentido anteroposterior.
3. Antropoide: Estrechada transverslmente.
4. Androide: Estrecho superior acorazonado.
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Dr. Francisco Del Palacio
TIPOS DE PELVIS
GINECOIDE ANTROPOIDE ANDROIDE PLATIPELOIDE
TRANSVER. mínimo
12 11.2 11.2 13
TRANSVER. MAXIMO
13 12 12.9 13
ANTERO POSTERIO
R
10.5 11.5 11.5 9.5
PARTICULARIDADES
DIAM ESTRECHO
TRANSVERSOS TRANSVERSOS ANTERO POSTERIOR
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VALORACION CLINICA DE LA PELVIS
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Dr. Francisco Del Palacio
• La valoración clínica de la pelvis es un método por el cual indirectamente podemos conocer los diámetros mas importantes de la pelvis.
• La pelvimetría clínica se realiza cerca de las 38 a 39 semanas, cuando hay contracciones que den la certeza de que el trabajo de parto va a iniciar.
VALORACION CLINICA DE LA PELVIS
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Dr. Francisco Del Palacio
• Evaluación:
• Promontorio.• Concavidad del sacro.• Diámetro biciático• Retropulsión del coxis.• Angulo sub. púbico. • Diámetro bi isquiático
VALORACION CLINICA DE LA PELVIS
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Dr. Francisco Del Palacio
• La pelvimetría radiológica tiene
indicaciones muy limitadas, por los efectos secundarios que produce con respecto a la madre y el niño:
• Trabajo de parto que no progresa.• Antecedentes de traumatismo• Enfermedades que afectan la pelvis ósea.
• Actualmente en desuso
VALORACION CLINICA DE LA PELVIS
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Dr. Francisco Del Palacio
Planos de Hodge.
Plano I:
Coincide con el estrecho superior, va del borde superior de la sinfisis del pubis hasta el promontorio.
Plano II:
Pasa desde el borde inferior de la sinfisis del pubis hasta el cuerpo de la segunda vértebra sacra.
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Dr. Francisco Del Palacio
Planos de Hodge.
Plano III:
Pasa por las espinas ciáticas y llega por detrás entre las articulaciones de la cuarta y la quinta vértebra sacra.
Plano IV:
Pasa trazando una línea imaginaria a través de la punta del coxis.
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Dr. Francisco Del Palacio
I plano: Promontorio a borde superior sínfisis Púbica.
II plano: Cuerpo de SII a borde inferior de SínfisisPúbica.
III plano: Paralelo al anterior a nivel de espinas ciáticas.
IV plano: Paralelo al anterior a la altura de la punta del coccis.
PLANOS DE HODGE
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Dr. Francisco Del Palacio
VARIEDADES DE POSICION EN
PRESENTACIÓN CEFÁLICA MODALIDAD VÉRTICE
OIA 45° ODA 45° ODP 135° OIP 135°
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Dr. Francisco Del Palacio
OIA Occipito Izquierda Anterior
OIT Occipito Izquierda Transversa OIP
Occipito Izquierda Posterior
ODT Occipito Derecha Transversa
ODA Occipito Derecha Anterior ODP
Occipito Derecha Posterior
Cuáles son las Variedades de Posición más frecuentes?
1 65%
2 30%
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Dr. Francisco Del Palacio
En qué Plano de Hodge se produce la Rotación Interna?
En el III Plano de Hodge
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MANIOBRAS DE LEOPOLD
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Dr. Francisco Del Palacio
Cuál de estos tres bebés nacerá con mayor facilidad?
Deflexionado Indiferente Flexionado
C es CORRECTO
GRADO DE FLEXIÓN O ACTITUD DE LA PRESENTACIÓN
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PARTOGRAMA
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Dr. Francisco Del Palacio
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Dr. Francisco Del Palacio
Valoración funcional de las anomalías del trabajo de parto
• Se debe de usar un Partograma que sirva de ayuda para tomar decisiones relacionadas con el manejo del trabajo de parto.
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Dr. Francisco Del Palacio
Anomalías del trabajo de parto
• Falso trabajo de parto:Las contracciones uterinas irregulares no han provocado modificaciones del cuello uterino ( borramiento y dilatación)
• Fase latente prolongada: Trabajo de parto mayor de ocho horas, cuello uterino < 4 cm y borramiento menor de 50%En la fase latente prolongada el trabajo de parto progresa lentamente o no progresa.
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Dr. Francisco Del Palacio
Anomalías del trabajo de partoFase activa prolongada:• No hay signos de desproporción céfalo pélvica, ni obstrucción del
trabajo de parto. El progreso insatisfactorio de la Fase Activa: (menos de 1 cm. por hora), conduce al trabajo de parto prolongado.
• Partograma con curva real prolongada a la derecha de la curva de alerta, con duración mayor que lo establecido
• Contracciones uterinas regulares• Cuello uterino dilatado entre 4 – 10 cm, Borramiento entre 50 –
100%, • Comienza descenso fetal• No progresa el borramiento y la dilatación del cuello uterino, no
hay descenso de la presentación.
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Dr. Francisco Del Palacio
• Por recomendaciones de la OMS, el
partograma se ha hecho más sencillo eliminándose la fase latente y comenzando el registro gráfico cuando el cuello uterino tiene 4 cm de dilatación.
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Dr. Francisco Del Palacio
PARTOGRAMA• Toda paciente en trabajo de parto debe tener un
partograma.• Debe iniciarse desde los 4 cm.• Debe realizar curva de alerta en el lugar donde
se cruza la línea de base.• Se debe tomar en cuenta las horas según
posición de la paciente y estado de las membranas.
• Si se pasa hacia la derecha de la curva de alerta se debe sospechar problemas.
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Dr. Francisco Del Palacio
PARTOGRAMA• Identificar la causa de parto detenido.• Corregir si se puede por medio de uso de
oxitocina si la distocia es de contracción tipo hipo dinamia.
• Si se sospecha una DCP dar prueba de trabajo de parto.
• Si se diagnostica una DCP se debe realizar cesárea.
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Parto prolongado
• Ver otra presentación
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Dr. Francisco Del Palacio
Diagnostico del Progreso Insatisfactorio del Parto
• HALLAZGO
• Cuello uterino no dilatado Contracción no palpables / poco frecuentes
• DIAGNOSTICO
• Trabajo de parto
falso
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Cuello uterino no dilatado más allá de 3 cm después de 8 horas con contracciones regulares
Fase latente prolongada
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Dilatación del cuello uterino a la derecha de la línea de alerta en el Partograma.
Fase activa prolongada
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Detención secundaria de la dilatación del cuello y el descenso de la presentación en presencia de buenas contracciones.
Desproporción cefalo Pélvica
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Dr. Francisco Del Palacio
Detención de la dilatación
y descenso de la presentación con caput, moldeamiento, edema de cuello, sufrimiento materno y fetal
Obstrucción
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Dos o menos contracciones en 10 minutos, cada una de menos de 40 seg. De duración.
Actividad uterina inadecuada
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Dr. Francisco Del Palacio
Presentación que no es de vértice con occipucio anterior.
Anomalías de la posición o Presentación
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Cuello uterino
totalmente dilatado, la mujer tiene deseos de pujar, pero no hay descenso
fase expulsiva prolongada
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OXITOCINA
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Dr. Francisco Del Palacio
Introducción • En la época moderna esta indicada la
induccion o conducción del trabajo de parto en mujeres embarazadas, empleando una presentación sintética de Oxitocina.
• Cuando ciertos problemas médicos u obstreticos amenazan la salud de la mujer o el feto, o para mejorar y reforzar las contracciones uterinas.
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Dr. Francisco Del Palacio
Estimulación farmacológica del trabajo de parto
• La oxitocina es segura y eficaz cuando se usa adecuadamente y en algunos casos la terminación rápida y artificial del embarazo es absolutamente indispensable para el bienestar del producto y de la madre.
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Dr. Francisco Del Palacio
• La oxitocina puede iniciar o aumentar la contracciones en cualquier momento, pero al principio del embarazo sólo dosis muy altas producen repuestas.
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Dr. Francisco Del Palacio
• Las dosis inadecuadas o monitoreo inadecuado en pacientes con infusión continua con oxitocina, es un factor fuertemente asociado a ASFIXIAS NEONATALES (Apgar < 7) en el primer minuto o muerte fetal tardía o neonatal precoz, y complicaciones durante el puerperio, como lo demuestra la investigación nacional de enfoque de riesgo en salud perinatal.
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Dr. Francisco Del Palacio
Oxitocina • Es una hormona que se produce en los
núcleos paraventricular y (en menor cantidad) supraoptico del hipotálamo, y se almacena en la neurohipofisis.
• La liberación de oxitocina del hipotálamo y neurohipofisis esta condicionada por impulsos nerviosos.
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• Por estímulos prostaglandinicos a nivel del hipotálamo.
• Es transportada unida a las neurofisinas hasta el lóbulo posterior de la hipófisis.
• De ahí es liberada a la circulación en presencia de estímulos adecuados como: dilatación cervical, distensión vaginal y estimulación del pezón en el segundo periodo del parto.
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Dr. Francisco Del Palacio
Mecanismo de acción• Tiene receptores miometriales específicos.
• Se activa la enzima adenilciclasa (ATP).
• Se transforma el ATP en AMPc + entrada de Ca a las células, activa las proteínas fosfolipasa A2, que se encuentra en los lisosomas liberando Acido Araquidónico de la membrana celular.
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Dr. Francisco Del Palacio
• El Ac. Araquidónico x la enzima COX se transforma en un endoperoxido el cual puede seguir dos vías: Formar tromboxanos Formar prostaglandinas E2 y F2
• Las Pgs. Liberan el Ca del retículo sarcoplásmico en el cual se une a la molécula de troponina para iniciar la contracción de la musculatura lisa.
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Efectos de la OxitocinaÚtero:• Capaz de producir y aumentar las
contracciones uterinas, las dosis que se apliquen influyen en el potencial de membrana en reposo.
• Las dosis fisiológicas la intensidad y la frecuencia de las contracciones, pero si son muy altas provocan hipertonía y hasta tetanización.
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Mamas:• El mioendotelio mamario es muy sensible a
la oxitocina se ha comprobado un aumento en su producción cuando se cateterizan los canalículos y durante la succión del niño.
Riñones:• Antidiuresis, por la resorción de agua. Suele
provocar una disminucion del flujo urinario.
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Cardiovascular:• Grandes dosis de Oxitocina disminuyen
la Presion Arterial mediante un mecanismo de relajación del musculo liso vascular, provocando ademas estasis venosa y edema; esto es seguido de un mecanismo de rebote con aumento de la PA.
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Indicaciones
• Inducción del parto
• Prevención, Reducción y control de Hemorragia Pos Parto.
• Para la inducción de la lactancia
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Inducción del parto
• Antes de inducir el parto hay que comprobar la maduración pulmonar.
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Escala de BishopCaract. Del
cuello0 1 2 3
Dilatación 0 1-2 3-4 5-6Borramiento 0-30% 40-50% 60-
70%80%
Planos de Hodge
I II III IV
Consistencia de cuello
Firme o duro
Moderado
Blando -
Posición del cuello
Post. Central Ant. -
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Indicaciones para la inducción• Estados hipertensivos del embarazo• Embarazo prolongado confirmado• RPM• DM• Infecciones Maternas graves• Desprendimiento prematuro de placenta• Muerte fetal• Anencefelia y otras malformaciones• Complicaciones del embarazo que no responden al
TX.• RCIU
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Contraindicaciones • Desproporción feto- pélvica• Presentación anormal, situación transversa,
pélvicos.• Cuello no maduro, Bishop > 7• Cicatriz uterina previa, cesárea anterior.• Gran multiparidad• Placenta previa oclusiva• Cardiopatía materna grave• Hipertonía uterina
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Peligros de la inducciónFetales• Sufrimiento fetal• Asfixia perinatal• Parto prematuro
iatrogénico• Prolapso de cordón• Infección perinatal
(Onfalitis, Neumonía fetal, Septicemia, etc. )
• Parto precipitado
Maternas• Hipertonía uterina• Ruptura de partes
blandas• Rotura uterina• Desgarro del cuello• Infección intraparto• Hemorragia post- parto• Embolia del liquido
amniótico• Crisis emocional• Intoxicación hídrica.
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Normas para el uso de Oxitocina Dúo decálogo
1. Administración en infusión venosa continua (con bomba de infusión).
2. Iniciar con dosis mínimas3. Aumentar de forma aritmética y no geométrica4. Buscar dosis mínimas para respuestas máximas5. Se debe de hablar de mili unidades en vez de
unidades a pasar.6. La respuesta es individual y depende de la edad
gestacional.
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7. El período de estabilización es variable8. No tomar en cuenta el dolor referido por la
paciente sino que palpamos el útero.9. Tomar en cuenta una sumación de efectos.10. Período de incremento se espera a los 14
minutos.11. Intensidad 24%; Frecuencia 46%: ambos
70% en una hora.12. Factores que alteran la contractilidad
uterina; DL (AYUDA), DD (ALTERA).
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Interacciones
• Combinación con otros oxitócicos sugiere una hipertonía uterina, con posible ruptura uterina o laceración cervical.
• Anestésicos generales puede ocasionar efectos cardiovasculares. Ciclo propano puede inducir bradicardia sinusal y arritmias atrio ventriculares.
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Reacciones adversas• Hipersensibilidad uterina• Shock Anafiláctico• Arritmias cardíacas• Disminución de la PA• Aumento de la Fc., Gc y del retorno venoso.• Intoxicación hídrica • Coma• Hemorragias retinales neonatales y lesiones
cerebrales o nerviosa permanentes del feto.
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Factores que liberan oxitocina
• Distensión uterina, reflejo de Fergunson.
• Estimulación mecánica del útero • Estimulación mecánica del pezón• Estímulos emocionales• Estímulos osmóticos
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Manejo de la Inducción del parto
• Infunda oxitocina en la siguiente concentración: 1000 cc de solución (dextrosa o Ringer) + 5 unidades de oxitocina a 10gts/min., esto equivale aproximadamente a 2.5 mUI por minuto.
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• Aumente la infusión a razón de 10 gotas por minuto cada 30 min. Hasta que establezca un buen patrón de contracciones.
• (contracciones, que ocurren 3 veces en el lapso de 10 Min. de más de 40 segundos de duración).
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• UNA VEZ QUE SE LOGRAN• Mantenga esta velocidad de infusión
hasta el fin del parto.
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• Debe de tenerse en cuenta factores que alteran la contracciones por ejemplo la posición de la paciente y el estado de las membranas.
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• Existen situaciones en que puede
aumentar las concentraciones de oxitocina, si no existe respuesta (casos de primigrávidas).
• En grandes multíparas o en casos de cirugías uterinas previas, debe de considerar que la inducción ha fracasado (inducción fallida).
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Si no se establece un buen patrón de contracciones con 8 horas de INFUSIÓN realice una cesárea
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Efectos Secundarios
• Síndromes de hiperdinamias.• Ruptura uterina.• Hemorragias Posparto
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• La administración prolongada produce:
»Intoxicación acuosa.»Hiponatremia.»Convulsiones.»Insuficiencia cardiaca.»Ictericia neonatal.
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LO DIFICIL CUESTA UN POCO
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LO IMPOSIBLE UN POCO MAS
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MUCHAS GRACIAS