protocolo región de murcia de trombosis miembro superior: sd. paget-schröetter. arm deep vein...

Síndrome de

Paget-Schröetter

¿Una trombosis inusual…?

Dr. Vladimir Rosa SalazarUnidad de Corta Estancia/Trombosis.Servicio de Medicina Interna.Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia.

Vladimir Rosa Salazar.Unidad de Corta Estancia.

Medicina Interna.

Referencia para la ETEV.

Consultores de todos lo Servicios.

Seguimiento ambulatorio de todos los pacientes.

Colaboración con otras especialidades

Rotación de residentes.

Caso Clínico

Varón 18 años.Deportista.Flogosis brusca en brazo derecho.Analítica: DD normal.Eco doppler: TVP desde braquial hasta subclavia.

¿ Qué harían ustedes en condiciones normales ?

Trombosis venosa profunda (TVP).

Embolia pulmonar (EP).

Enfermedad Tromboembólica

Venosa

Trombosis localización inusual

Circulation 2004;110:566-70.

Vena retinianaVena retiniana

Senos venosos cerebralesSenos venosos cerebrales

Territorio esplácnicoTerritorio esplácnico

Miembros superioresMiembros superiores

Circulation 2004;110:1605.Chest 2008;133:143.

J Thromb Haemost 2008;6:1262-74.J Clin Oncol. 2009;27:4858-64.

4-10%4-10%

Vena subclavia, axilar o braquialVena subclavia, axilar o braquial

Circulation 2004;110:1605.Chest 2008;133:143.

J Thromb Haemost 2008;6:1262-74.J Clin Oncol. 2009;27:4858-64.

PrimariaPrimaria

SecundariaSecundaria

Idiopática.Espontánea o de esfuerzo.Síndrome de Paget-Schröetter.

Catéter venoso.

Neoplasias.

Otras.

Circulation 2004;110:1605.Chest 2008;133:143.J Thromb Haemost 2008;6:1262.

TVP MMSS PrimariaTVP MMSS Primaria

IdiopáticaIdiopática

Espontánea oDe esfuerzo

(SD. Paget-Schröetter

Espontánea oDe esfuerzo

(SD. Paget-Schröetter

Sd. Salida torácicaSd. Salida torácica

Sd Paget-Schröetter

J Trauma 1966;6:107.Lancet 2004;364:814.

J Thromb Haemost 2008;6:1262.

Sir James Paget (1875)

Sir James Paget (1875)

Von Schröetter (1884) Von Schröetter (1884)

Hughes (1949): Síndrome de Paget-Schröetter

Hughes (1949): Síndrome de Paget-Schröetter

Drapanas (1960): trombosis de “esfuerzo”

Drapanas (1960): trombosis de “esfuerzo”

Síndrome de salida torácica

J Thromb Haemost 2008;6:1262.J Thorac Cardiovasc Surg 1992;103:341.

Circulation 1968;38:737.

CompresiónCompresión

ClasificaciónClasificación

Neurogénico.

Vascular.

Mixto.

Fisiopatología

¿Etiología?¿Etiología?

Costilla cervical supernumeraria.Anomalías de la 1ª costilla o de la clavícula.Apófisis transversa larga C7.Cayo óseo prominente o fractura desplazada de la clavícula y/o la 1ª costilla.Bandas fibrosas congénitas o bandas musculares anómalas.Variaciones en inserción del músculo escaleno anterior.Hipertrofia o contractura espástica del músculo escaleno anterior.Anomalías del músculo subclavio.Factores congénitos o adquiridos por posición ocupacional.Descenso cintura escapular.Estrechamiento cintura escapular…etc.

Clínica

Inicio 24 h tras esfuerzo.Dolor sordo hombro o axila.Edema en brazo y mano.

Ligero-moderado.Sin fóvea .

Empeora con el esfuerzo.Mejora con reposo y elevación.Cianosis ligera.Circulación colateral hombro:

Signo de Urschel.

J Am Coll Radiol 2012;9:613-19.J Thromb Haemost 2008;6:1262.

Maniobras diagnósticas

Maniobra de Hiperextensión del cuello.Costilla cervical supernumeraria.

Roos, DB. Congenital anomalies with thoracic outlet

síndrome, anatomy, symptoms ,diagnosis and treatment. The American Journal of Surgery. 1976; 132: 771-778.

Maniobra de Adson.

Exploración de arteria subclavia y plexo braquial.

Triángulo interescalénico.



Maniobra costoclavicular de Eden.Compromiso del paquete neurovascular.Disminución del espacio costoclavicular.Sintomatología venosa.



Maniobra de Roos.

Prueba de esfuerzo o claudicación.

5 minutos.

Diagnóstico de la afectación neurológica.



Diagnóstico

S (70-100%), E (93%). No visualiza vena innominada.Si alta sospecha y ecografía negativa: hacer más pruebas.

J Thromb Haemost 2008;6:1262-66.J Thorac Cardiovasc Surg 1992;103:341.


EcografíaEcografía

TACTAC

RMNRMN

FlebografíaFlebografía

Arteriografía y EMGArteriografía y EMG

Pronóstico

Embólicas: 36%.

TEP: 30%.

ACV paradójico: 6%..

Mortalidad: 15-50%.

Recurrencia: 2-8%.

Sd postrombótico: 7-46%.

J Thromb Haemost 2008;6:1262.J Thorac Cardiovasc Surg 1992;103:341.


Tratamiento

Fibrinolisis.Anticoagulantes:

HNF.HBPM.Antagonistas de la vitamina K.Nuevos ACOS.

Radiología intervencionista.Cirugía.Combinación de varios.

Ann Thorac Surg 2000;69:1663.J Vasc Surg 2007;45:328-34.

Chest 2008;133:143.

Chest 2012;133:143.

ACCP 2012

En pacientes seleccionados con bajo riesgo de sangrado y síntomas severos de reciente aparición, la trombolisis guiada con catéter puede ser usada como tratamiento inicial si se tiene experiencia y están disponibles los recursos adecuados.

Grado 2C.

Chest 2012;133:143.

ACCP 2012

La resección de la 1ª costilla se ha recomendado cuando se cree que ha sido debida a problemas de atrapamiento de la vena subclavia a su paso entre la clavícula y la primera costilla.

La evidencia que apoya este procedimiento es de baja calidad, y debido a su daño potencial, su uso debe ser restringido a circunstancias excepcionales en centros especializados.

. Harold C, Urschel Jr. et al.Ann Throrac Surg 2008;86:254-60..

Centro de referencia en Dallas.

626 TVP MMSS Paget-Schröetter.

Edad media: 32 años.

Seguimiento: 1-32 años.

Trombolisis, cirugía transaxilar precoz.

Alta a las 48 horas sin anticoagulación.

Surgery remains the most effective treatment for Paget-Schröetter syndrome: 50 years´experience





Grupo 1Grupo 1

Grupo 2Grupo 2

Grupo 3Grupo 3

Grupo 4Grupo 4

3636

4242

506506

4242

AnticoagulaciónAnticoagulación

TrombolisisSi recurrencia: cirugía

TrombolisisSi recurrencia: cirugía

Trombolisis <6s + cirugía precoz

Trombolisis <6s + cirugía precoz

Trombolisis >6s + cirugía precoz

Trombolisis >6s + cirugía precoz




Grupo 1Grupo 1

Grupo 2Grupo 2

Grupo 3Grupo 3

Grupo 4Grupo 4

3636

4242

506506

4242

16 B, 15 R, 4 M, 1 Re16 B, 15 R, 4 M, 1 Re

25 B, 15 R, 2 M, 0 Re25 B, 15 R, 2 M, 0 Re

486 B, 20 R, 0 M, o Re486 B, 20 R, 0 M, o Re

24 B, 6 R, 12 M, 0 Re24 B, 6 R, 12 M, 0 Re

No mortalidad ni TEPNo mortalidad ni TEP

Inicio precoz: 5-7 días.

Guiada por catéter.

UK.

rtPA.

1º paso Paget-Schröetter.

Hasta 6 semanas después de la TVP.

Ann Throrac Surg 2008;86:254-60.J Vasc Surg 2007;45:328-34.

TrombolisisTrombolisis

Cirugía Torácica

Dr. Andrés Arroyo. Vía axilar. Resección 1ª costilla. Desinserción de los escalenos.

Caso Clínico

Trombolisis local urokinasa 3 d.

Anticoagulado con HBPM.

Media compresiva.

TAC dinámico.

Cirugía precoz: 15-30 días.

HBPM profilactico 1 mes.

Estudio de trombofilia normal.

Protocolo Región de Murcia

Sd. Paget-SchröetterSd. Paget-Schröetter

Urgencias.Radiología Intervencionista.UCE / M. Interna.Cirugía Torácica.Cirugía Cardiovascular.Hematología.

Servicios implicadosServicios implicados

>18 años.No cáncer.No catéter.TVP confirmada.TVP proximal.No contraindicaciones para trombolisis.

IndicacionesIndicaciones

8 pacientes. Mujer 32 ā ama de casa colgando cortinas. Mujer 30 ā con muletas por lesión rodilla. Hombre 18 ā que realizaba musculación. Hombre 34 ā jugador beisball. Hombre 24 ā con preparación para bombero. Hombre 18 ā con entrenamiento para INEF. Hombre 35 años que hace pirgüismo. Mujer 18 años que tomaba ACHO.

Trombofilia negativa.

Trombolisis: todos.

Cirugías: 6.• Complicaciones: 0.

ExperienciaExperiencia

ConclusionesConclusiones

• Pocos estudios.Pocos estudios.

• Ecografía: prueba inicial.Ecografía: prueba inicial.

• TAC/RMN si alta sospecha.TAC/RMN si alta sospecha.

• Plantear traslado Arrixaca.Plantear traslado Arrixaca.

• Flebografía y trombolisis.Flebografía y trombolisis.

• Cirugía precoz.Cirugía precoz.

• Unidad multidisciplinar Unidad multidisciplinar regional.regional.

Muchas gracias

Síndrome de

Paget-Schröetter

Síndrome de

Paget-Schröetter

¿Una trombosis inusual…?¿Una trombosis inusual…?



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