PROTOCOLO  DE  ATENCIÓN  AL  PACIENTE  CON  TRAUMATISMO  CRANEOENCEFÁLICO    Pérez  Lahiguera  FJ,  Martín  Cortés  F,  Alonso  Benavent  M.  SERVICIO  DE  URGENCIAS  

HOSPITAL  DE  SAGUNTO  

 

   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2013  

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1.  INTRODUCCIÓN  

 Se   denomina     traumatismo   craneoencefálico   (TCE)   a   todo   impacto   violento  

craneal  y/o  facial  que  puede  ir  acompañado  de  repercusión  neurológica.    

El   TCE   constituye   un   importante   problema   de   salud   pública,   siendo   su  incidencia   en   España   de   200   casos/100.000/año,   y   además   es   la   primera   causa   de  muerte   e   incapacidad   en   la   población   menor   de   45   años.   Esta   patología   implica  importantes   costes   para   el   sistema   sanitario   y   para   la   sociedad   en   general   al   ser  responsable  de  un  gran  número  de  años  potenciales  de  vida  perdidos.  

El  manejo  clínico  de  los  TCE  abarca  numerosos  aspectos  de  gran  trascendencia  de   cara   al   pronóstico   de   esta   patología,   como   son   su   correcta   clasificación   inicial   y  cuidados  inmediatos,   los  criterios  de  traslado,   las  pruebas  diagnósticas  a  utilizar  y   los  criterios  de  ingreso  y  observación.    

El   objetivo   principal   del   siguiente   protocolo   es   la     correcta   atención   del  paciente  con  TCE.  Todo  este  proceso  pasa  por  la  unificación  de  criterios  para  reducir  la  variabilidad   de   las   actuaciones   y   proporcionar   unos   altos   estándares   de   calidad.   Los  objetivos  específicos  son:  

• Realizar  una  correcta  evaluación  y  clasificación  inicial,  junto  con  unos  cuidados  iniciales  del  paciente  que  ha  sufrido  un  TCE.  

• Definir  los  criterios  para  realización  de  estudios  radiográficos  (TAC  y  Rx  columna  cervical).  

• Definir   los   criterios   de   observación   y   traslado   al   servicio   de   referencia   para  atención  especializada  por  neurocirugía.  

 

 

2.  CLASIFICACIÓN  INICIAL  DEL  TCE    

La   mayoría   de   las   de   guías   de   práctica   clínica   actuales   en   la   atención   del  paciente  que  ha   sufrido  un  TCE  utilizan   la  Escala  del   coma  de  Glasgow   (GCS)  para   la  clasificación   de   los   pacientes.   Es   una   escala   utilizada   tanto   a   nivel   extrahospitalario  como   a   su   llegada   al   hospital   y   múltiples   estudios   apoyan   su   validez   y  reproducibilidad.1  

Existen  datos  que  apoyan  la  escala  de  Glasgow  como  un  indicador  fiable  de  la  severidad  del  TCE  en   relación  al   riesgo  de  complicaciones   intracraneales  y  necesidad  de  cirugía,  no  como  medida  única,  sino  en  relación  a  la  disminución  de  la  puntuación  en  el  tiempo,  tras  medidas  repetidas.2  

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En   la   atención   inicial   de   pacientes   con   un   traumatismo   es   imprescindible   su  estabilización,  es  decir,  garantizar  la  vía  aérea,  la  respiración  y  una  correcta  circulación.  La  puntuación  de   coma  de  Glasgow  debería  medirse  después  de  que   la   vía   aérea   se  haya   asegurado,   después   de   cualquier   maniobra   de   resucitación   respiratoria   o  circulatoria   y   previamente   a   la   administración  de   agentes   sedantes   o   paralizantes,   o  tras  la  metabolización  de  dichas  drogas,  ya  que  éstos  pueden  modificar  el  resultado  de  la  valoración,  además  deben  describirse  los  componentes  individuales  y  la  puntuación  total.  La  versión  pediátrica  debe  incluir  una  alternativa  a  la  puntuación  verbal.2  

 

Escala  de  Coma  de  Glasgow  

 Escala  HISS  (Head  Injury  Severity  Scale)  de  Stein  y  Spettell  

• Mínimo:  GCS  =  15,  sin  pérdida  de  conciencia.  • Leve:  GCS  =  14-­‐15,  pérdida  de  conciencia  breve  (<  5  minutos)  o  amnesia.  • Moderado:   GCS   =   9-­‐13,   o   pérdida   de   conciencia   ≥   5   minutos   o   déficit  

neurológico  focal.  • Grave:  GCS  =  3-­‐8.  

 

 

3.  ASISTENCIA  URGENTE  DEL  TCE    3.1. CONSULTA  DE  CLASIFICACIÓN    • QUEJA:    Breve  anamnesis    

• MOTIVO  DE  CONSULTA:    Traumatismo  craneoencefálico  

• Inmovilizar  cuello  con  collarín  rígido.  Se  realizará  con  supervisión/ayuda  del  médico   de   C.A.R.   Una   persona   con   TCE   deberá   tener   una   inmovilización  completa  de  la  espina  cervical,  excepto  cuando  no  tenga:  

o Alteración  del  nivel  de  conciencia.  o Dolor  o  rigidez  del  cuello.  o Déficit  neurológico  o  parestesias  en  extremidades.  o Otra  lesión  mayor.  

APERTURA  OCULAR     RESPUESTA  VERBAL     RESPUESTA  MOTORA        

 Espontánea  

Ante  estímulo  verbal  Ante  estímulo  doloroso  

Ausente  

   4  3  2  1  

 Orientada  

 Desorientada  Palabras  inapropiadas  

Sonidos  incomprensibles  Ninguna  

 5  4  3  2  1  

Obedece  órdenes  Localiza  estímulo  doloroso  

Retirada  al  dolor  Flexión  anormal  

Extensión  anormal  Ninguna  

6  5  4  3  2  1  

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• TOMA  DE   SIGNOS  VITALES:  GCS,   Temperatura,   Tensión   arterial,   Frecuencia  cardiaca,  Saturación  de  O2.      

• DISCRIMINADOR:    

o Vía  aérea  comprometida,  en  caso  de  TCE  grave  (no  realizar  GCS).  o Nivel  de  consciencia  alterado,  en  caso  de  TCE  moderado.  o Historia  de  inconsciencia,  en  caso  de  TCE  leve.  

• PRIORIDAD  Y  DESTINO  (en  función  de  la  gravedad):  

o TCE  GRAVE  (Nivel  1)  :  Box  de  Críticos  o TCE  MODERADO  (Nivel  2):  Box  6,  Box  de  Pediatría  o TCE  MINIMO-­‐LEVE  (Nivel  3):  Boxes  1-­‐5,  Box  Pediatría  

 

 

3.2. ATENCIÓN  DEL  TCE  GRAVE  (Box  de  Críticos)    

Debemos  comenzar  la  atención  del  TCE  grave  con  la  secuencia  de  asistencia  al  politraumatizado  (ABCDE):  

A:  VÍA  AÉREA  LIBRE  CON  INMOVILIZACIÓN  CERVICAL:    • Collarín   cervical   tipo   Philadelphia   hasta   que   se   demuestre   que   no   hay  

lesión  cervical.  • Aislamiento  definitivo  de   la  vía  aérea  mediante   intubación  orotraqueal  

(IOT).      

B:  VENTILACIÓN:    • Oxigenación  a  alto   flujo   (SatO2  >  95%)  y  evitar  aumento  de   la  pCO2  ya  

que   produce   efecto   vasodilatador   (asumimos   presión   intracraneal  elevada).  

• Otras  indicaciones  para  valorar  IOT:  § Dificultad  respiratoria  o  ritmos  respiratorios  anormales.  § SatO2  <  92%  a  pesar  de  FiO2  elevadas.  § Pacientes  con  GCS  8-­‐13  que  van  a  ser  derivados  a  otro  centro  y  

tienen  riesgos  de  complicaciones.  § Pérdida  de  reflejos  protectores  de  la  vía  aérea.  § Agitación  que  precise  sedación.  

C:  CIRCULACIÓN  Y  CONTROL  DE  LA  HEMORRAGIA:  Valorar  el  shock  hipovolémico  en  todo  paciente  con  TCE,  frío,  taquicárdico  e  hipotenso.  La  lesión  cerebral  no  será  la  causa  del  shock  (sólo  en  el  TCE  terminal  por  fallo  de  los  centros  medulares).  

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• Extracción   de   muestras   para   analítica   (hemograma,   hemostasia,  bioquímica,  reserva  de  concentrados  hematíes,  tóxicos).  

• Canalizar  2  vías  periféricas  de  grueso  calibre.  • Monitorización.  • Perfundir  Suero  Salino  0.9%  para  alcanzar  una  presión  arterial    adecuada  

(se  desaconsejan  soluciones  hipotónicas,    ya  que  pueden  inducir  edema  osmótico  y  aumento  de  PIC).  

D:   EVALUACIÓN   NEUROLÓGICA:   Siempre   tras   haber   valorado   previamente   los  pasos  ABC.  

• Valorar   la   GCS,   diámetro   y   reactividad   pupilar,   movimientos   de  descerebración/decorticación  y  asimetrías  motoras.  

• TAC  cráneo-­‐cervical  urgente:  para  descartar   la  presencia  de  hematoma  intracerebral  subsidiario  de  tratamiento  neuroquirúrgico  urgente.  

EVALUACIÓN  Y  CONTROL  DE   LESIONES  ASOCIADAS.  PROFILAXIS  ANTITETÁNICA  (PAT).  

 

OBJETIVOS  DEL  TRATAMIENTO  DEL  TCE  GRAVE  

§ Medidas  generales:  Posición  de  la  cabeza  (cama  a  30°),  analgesia  iv.  § Oxigenación  y  ventilación  adecuada:    pO2  >  70  mmHg,  pCO2  =  35-­‐38  mmHg.  § Hemodinámica  estable:  TA  media  >  90  mmHg,  control  de  hemorragias.  § Control  de  hipertermia.  § Control  de  alteraciones  de  equilibrio  ácido-­‐base  y  metabólicas:  evitar  acidosis  

y  elevación  de  lactato,  control  hipo/hipernatremia,  y  de  hiperglucemia.  § Control  de  edema  cerebral.  § Nivel  de  hemoglobina  ≥  10  mg/dL.  

   

 

3.3. ATENCIÓN  DEL  TCE  MODERADO  (Box  6/Box  Pediatría)    • Antecedentes:   Edad   y   antecedentes   personales   (enfermedades   asociadas,  

tóxicos,  tratamientos  habituales,  anticoagulantes).  

• Anamnesis:  Mecanismo  e  intensidad  de  la   lesión,  situación  en  la  que  acude  el  paciente,   duración   pérdida   de   consciencia,   síntomas   neurológicos   o   amnesia  del  episodio.  

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• Exploración  física:  Valorar  permeabilidad  vía  aérea,  estabilidad  hemodinámica,  escala  de  Glasgow,  asimetría  pupilar,  focalidad  neurológica  y  lesiones  asociadas  (inspección  de  heridas,  signos  de  fractura  de  base  de  cráneo).  

• Exploraciones   Complementarias:   Hemograma,   hemostasia,   bioquímica,  tóxicos,  TAC  cráneo-­‐cervical.  Otras  exploraciones  según  las  lesiones  asociadas.  

• Destino:   Sala   de   Observación   para  monitorización   hemodinámica,   control   de  lesiones  asociadas,  profilaxis  antitetánica  (PAT)  y  revaloración  neurológica  cada  2  horas.  

• Tratamiento  inicial:    o Dieta  absoluta  o Cama  30°  o Oxigenación  a  alto  flujo  o Fluidos  iv  24h:  1500cc  Suero  Salino  0.9%  a  63ml/h  o Analgesia  iv  evitando  mórficos  o Evitar   hipotensión,   hiper/hipoventilación,   hipoxemia,   hipertermia   y  

control  metabólico  (hipo/hipernatremia,  hiperglucemia).  

 

 

3.4. ATENCIÓN  DEL  TCE  MINIMO-­‐LEVE  (Boxes  1-­‐5/Box  Pediatría)    • Anamnesis  y  Exploración  física.  

• Indicaciones  de  Radiografía  simple:      o Rx   columna   cervical:   Se   recomienda   solicitarla   inmediatamente   en   al  

menos  dos  proyecciones  (AP,  lateral)  en  pacientes  que  presentan  cierto  grado  de  dolor  cervical  o  rigidez,  o  parestesias  en  brazos  y  alguno  de  los  siguientes  factores  de  riesgo:  

§ Edad  igual  o  mayor  de  65  años.  § Mecanismo  traumático  peligroso:  

• Caída  de  más  de  un  metro  de  altura  o  cinco  escalones.  • Carga  axial  sobre  la  cabeza  (zambullida).  • Colisión  de  energía   con  vehículos  a  motor  de  alta   velocidad  

(>100  km/h),  vuelco  o  haber  salido  despedido  del  vehículo.  • Traumatismo   mientras   se   iba   en   bicicleta   a   velocidad  

moderada-­‐alta.  

o Rx  cráneo:  Se   recomienda   realizarla  en  caso  de  contusión  o   laceración  del   cuero   cabelludo   cuando   en   profundidad   llega   hasta   el   hueso   o   su  longitud  es  >  5  cm.  

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• Indicaciones  de  TAC  craneal:  

o Presencia  de  factores  de  riesgo  postraumático:    § Coagulopatías  o  tratamiento  anticoagulante.  § Intoxicación  por  depresores  de  SNC  (alcohol,  drogas,  fármacos).  § Edad  avanzada    (>75  años).  § Pacientes   epilépticos   en   estado   postcrítico   o   crisis   comicial  

postraumática.  § Deterioro  cognitivo  previo  y/o  antecedentes  neuroquirúrgicos.  § Pérdida  de  consciencia  >10  minutos  o  duración  desconocida.  § Sospecha  de  maltrato.  

o Signos  de  alarma:  § Sospecha  de  fractura  craneal.  § Lesiones  epicraneales  o  faciales  severas.  § Amnesia  postraumática  (>  30  minutos).  § Cefalea  persistente  o  progresiva.  § Náuseas  y  vómitos  persistentes.  

o Se  recomienda  también  solicitar  TAC  durante  el  periodo  de  observación  a   aquellos   pacientes   que   sufran   deterioro   neurológico   o   en   caso   de  ausencia  de  adulto  responsable  para  realizar  la  observación  domiciliaria.  

• Destino:   Sala  de  Curas  para   sutura   y  PAT.  Posterior   alta  para  Observación  en  domicilio  24-­‐48  horas  bajo  la  supervisión  de  un  adulto  responsable,  entregando  Hoja  de  Recomendaciones  para  pacientes  (ver  anexos  1  y  2).  

 

 PRECAUCIONES  ESPECIALES  EN  PACIENTES  EN  TRATAMIENTO  ANTICOAGULANTE  

§ Realizar  control  de  INR  en  todos  los  casos.  § Solicitar  TAC  craneal.  § Mantenerlos  en  Observación  al  menos  24  horas.  § Si  hay  lesiones  en  el  TAC  revertir  la  anticoagulación  en  todos  los  pacientes.    § Si  no  hay  lesiones  en  el  TAC:  

§ INR  en  rango  terapéutico:  seguir  con  la  pauta  habitual.  § INR   en   niveles   supraterapéuticos:   ajustar   la   coagulación   hasta   rango  

terapéutico.    

       

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4.  CRITERIOS  DE  INGRESO  EN  OBSERVACIÓN      

• Todos  los  TCE  con  GCS≤13  • GCS  14-­‐15  y  alguno  de  los  siguientes  criterios:  

o Lesiones  en  TAC  no  susceptibles  de  valoración  urgente  por  Neurocirugía.  o Presencia  de  factores  de  riesgo  postraumático,  a  excepción  del  criterio  

de  edad  de  forma  aislada.    o Presencia  de  signos  de  alarma.  o Imposibilidad  de  observación  por  adulto  responsable  en  domicilio  en  las  

siguientes  24  horas.    

El  periodo  de  observación  recomendado  varía  de  6-­‐24  horas  según  las  lesiones,  los  factores  de  riesgo  asociados  y  la  evolución  del  paciente.  

Siempre   se   realizará   interconsulta   a   Neurocirugía   ante   presencia   de   lesiones  postraumáticas   en   la   TAC   (se   remitirán   imágenes   por   el   PACS   al   Hospital   Clínico   de  Valencia).      

5.  CRITERIOS  DE  DERIVACIÓN  A  NEUROCIRUGÍA    

Se  procederá  a  la  derivación  urgente  del  paciente  a  la  Unidad  de  Reanimación  del   Hospital   Clínico   de   Valencia,   previa   consulta   con   Neurocirujano   (441684)   y   REA  (51212)    si  el  paciente  cumple  los  siguientes  criterios  (remitir  imágenes  online):  

• Criterios   de   ingreso   en   UCI   (en   función   de   la   situación   funcional,   situación  cognitiva  y  comorbilidad  del  paciente).  

• Alguna  de  las  siguientes  lesiones  en  la  TAC:  o Edema  hemisférico  difuso  y  desplazamiento  línea  media  >  5  mm.  o Hematoma  Epidural-­‐Subdural  >  1  cm.  o Foco  contusivo  >  2  cm  o  múltiples  focos  contusivos.  o Hemorragia  intraventricular  con  hidrocefalia  aguda  y  alteración  del  nivel  

de  consciencia.  o Fractura  hundimiento  >1  cm.  

En  el  caso  de  lesiones  en  la  TAC  craneal  y  rechazo  del  Neurocirujano  al  traslado  del   paciente,   se   contactará   con   UCI   del   HCUV   (441689)   para   ingreso   a   su   cargo   en  hospital  de  referencia,  dada  la  accesibilidad  inmediata  ante  posibles  complicaciones.  

   

     

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6.  TRATAMIENTO  FARMACOLÓGICO      6.1.  TRATAMIENTO  DEL  EDEMA  CEREBRAL    

La   hipertensión   intracraneal   producida   por   el   edema   cerebral   y   las   lesiones  cerebrales  es  una  complicación  que  aparece  en  el  50%  de   los  TCE  graves.  Se   iniciará  tratamiento  con  medidas  antedema  cuando  se  observe:  

• Presencia  de  cambios  pupilares.  • Respuestas  motoras  anormales.  • Deterioro  neurológico  progresivo.  • Triada  clínica  de  Cushing:  HTA,  bradicardia  y  respiración  irregular.  

 

Manitol:   Su   efecto   rápido   sobre   la   presión   intracraneal   (PIC)   es   útil   en  situaciones  de  urgencia  (efecto  máximo  a  los  40  minutos  de  administrado).  

• Dosificación:  1-­‐2  g/Kg  en  30  minutos  (Manitol  20%  250ml  =  50g).  Se  repetirá  a            dosis  de  0.25-­‐0.50  g/Kg/6h.  

• Contraindicaciones:   Hipovolemia,   hipernatremia,   situación   hiperosmolar,  anuria.  

6.2.  TRATAMIENTO  ANTICOMICIAL    

Se   iniciará   tratamiento  con   fármacos  anticomiciales  en  casos  de  TCE  grave  de  forma   preventiva,   sobretodo   si   presentan   fractura   craneal   deprimida   o   lesión  penetrante.   También   se   iniciará   tratamiento   anticomicial   durante   o   depués   de   una  crisis  comicial  postraumática.  

Se   recomienda   el   uso   de   Fenitoina,   Valproato   o   Levetiracetam   (según   las  características  del  paciente).      6.3.  TRATAMIENTO  ANTIBIÓTICO    

Se  recomienda  el  uso  de  antibióticos  endovenosos  de  amplio  espectro  en  casos  de  TCE  penetrante  y  abierto,  y  también  si  presentan  fractura  de  la  base  del  cráneo.              

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BIBLIOGRAFÍA    

1. Scottish   Intercollegiate   Guidelines   Network   (SIGN).   Early   management   of  patients  with  a  head  injury.  SIGN  publication  Nº46.  2000.  

2. Brain   Trauma   Foundation.   Guías   para   el   manejo   prehospitalario   del   trauma  craneoencefálico.  Brain  Trauma  Foundation.  New  York  2000.  Proyecto   colombiano  para  el  manejo  del  trauma  cerebral.  

3.      Guía  de  práctica  clínica  sobre  el  manejo  del  traumatismo  craneoencefálico  en  el  ámbito  extra  e  intrahospitalario  de  la  CAPV.  2007.  

4.    Garrido  R,  Llorens  P.  Atención  de  pacientes  adultos  con  TCE  leve  en  el  servicio  de  urgencias.  Criterios  de   ingreso  en  observación-­‐UCE.  Servicio  de  urgencias.  Hospital  general  universitario  de  Alicante.  2011.  

5.  Quesada  A,  Rabanal  JM.  Actualización  en  el  manejo  del  trauma  grave.  2008.  

6.  Mateos  V.  Urgencias  neurológica.  2011.  

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ANEXO  1.  HOJA  DE  RECOMENDACIONES  PARA  LOS  PACIENTES    

Hospital de Sagunto Servicio de Urgencias

Traumatismo craneal Recomendaciones al alta para pacientes

• Pérdida de conocimiento. • Tendencia anormal a dormir. • Dolor de cabeza persistente que no

mejora con la medicación. • Mareo cada vez más acentuado. • Vómitos bruscos o persistentes. • Irritabilidad, alteración del carácter

o actitudes anormales. • Dificultad para hablar o

expresarse. • Desviación de comisura de la boca. • Desviación de la mirada a un lado. • Cualquier anomalía en la visión. • Tamaño pupilar muy diferente. • Pérdida de fuerza en alguna

extremidad. • Convulsiones. • Aparición de hemorragia o líquido

acuoso por el oído o por la nariz. • El pulso demasiado lento o rápido.

En caso de que presente alguno de los signos de alarma acuda al Servicio de Urgencias y siempre que sea posible traiga el informe. En cualquier caso, siempre que exista

algo que le preocupe, no dude en consultarlo.

Ha sufrido un traumatismo craneal leve. La exploración y las pruebas realizadas no presentan signos de gravedad, pero es conveniente que durante las próximas 24 horas siga estas recomendaciones:

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Signos de alarma

 

 

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ANEXO  2.  HOJA  DE  RECOMENDACIONES  PARA  LOS  PADRES    

Hospital de Sagunto

Servicio de Urgencias

Traumatismo craneoencefálico Recomendaciones al alta para los padres

Cuestiones importantes

Es normal que en las primeras horas su hijo esté asustado, no recuerde el momento del traumatismo, tenga dolor de cabeza o presente algún vomito.

La mayoría de los traumatismos en la cabeza son leves y no producen daños. Con golpes mínimos es muy raro que

se produzcan lesiones.

En este momento su hijo presenta una exploración neurológica normal por lo que no precisa ingreso.

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En la mayoría de los casos no es necesario realizar ninguna radiografía.