protocoloclínico-litíaserenal · 2017. 1. 26. · triantereno, vitamina d e análogos, vitamina...
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�Protocolo Clínico- Litíase Renal
Dra. Samirah Abreu Gomes
Coordenadora do Ambulatório de Litíase RenalDisciplina de Nefrologia
Universidade de São Paulo
Quem devemos investigar?
Como investigar?
Quantas Urinas de 24 hs?
OBJETIVOS
� Padronizar o atendimento ambulatorial nos casos de litíase urinária com ênfase para investigação diagnóstica, tratamento e prevenção.
INTRODUÇÃO
• Nefrolitíase é a maior causa de morbidadeenvolvendo o trato urinário.
• Sua primeira manifestação ocorre emindivíduos jovens (30-40 anos).
• Sua prevalência tem aumentado (12% noMundo), assim como seu custo.
EPIDEMIOLOGIA
� Incidência: 1/1.000 /ano – pop. Geral
� Prevalência: 12% ( Mundial)
� Gênero: 1 : 1
� Idade: 30 – 40 anos
� Raça: caucasóide
� Clima quente, exposição ao calor
� Dieta rica em proteína animal e sal associada com sedentarismo
� Recidiva 50%
ETIOLOGIA
� Fatores Genéticos e familiares
� Alterações anatômicas do trato urinário (duplicidade pielo-calicial, rins policísticos, rim em ferradura, rim espôngio-medular)
� Distúrbios metabólicos
� Infecção do trato urinário (germes produtores de urease)
� Doenças Sistêmicas (Síndrome metabólica, diabetes, HAS, gota etc)
� Alterações do pH urinário
� Redução do volume urinário
� Uso de drogas litogênicas (por indução de alterações metabólicas ou precipitação da própria droga ou de seu matabólito (Indinavir, sulfadiazina, triantereno, vitamina D e análogos, vitamina C, salicilatos, probenicide.
DIAGNÓSTICO
Clínico e/ou Imagem
� Dor Lombar + Hematúria micro/macro
� Eliminação de cálculos
� Comprovação por imagem (assintomático)
� Evidência de procedimentos urológicos prévios
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
� Mialgias lombares (Causa mais comum de lombalgia)
� Infecção do trato urinário
� Dores abdominais
-Cólica biliar
-Cólica intestinal
-Apendicite
-Perfuração de tubo digestivo
-Dissecção aguda (“aneurisma dissecante”) da aorta
-Prenhez tubária rota
-Cistos ovarianos e outras condições ginecológicas
INVESTIGAÇÃO
� Urina simples/pH urinário (2a micção matutina)
� Urocultura
� Dosagens séricas de cálcio, vit D, PTH, fósforo ácido úrico, creatinina, sódio e potássio, magnésio, cloro e gasometria venosa.
� Dosagens urinárias de 24h : cálcio, sódio, citrato, ácido úrico, oxalato, e creatinina Duas amostras preferencialmente dias não consecutivos e úteis)
� Pesquisa qualitativa de cistina urinária (quantitativa se necessário) SUS não paga
IMAGEM
� - Ultrassonografia
� -Tomografia helicoidal de abdome e pelve sem contraste para
visualização de litíase ( cortes finos no mínimo 5 mm)
� Ressonância Nuclear Magnética (casos muito específicos gravidez)
� Medicina Nuclear: caso de litíase obstrutiva já que quantificam o comprometimento
da função unilateral e portanto podem auxiliar na indicação do tipo de intervenção urológica
* Cintilografia com DMSA ( ácido dimercapto succínico) marcado com Tecnécio
(99m Tc) auxilia na avaliação do comprometimento túbulo-intersticial e na quantificação da função renal unilateral.
* Cintilografia com 99m TC DTPA (ácido dietileno triamino pentacético) é
utilizado também na quantificação da função renal unilateral e auxilia na distinção entre obstrução funcional ou orgânica
Densitometria óssea (em casos de hipercalciúria, devido a possibilidade de osteopenia
e/ou osteoporose associada)
TRATAMENTO INDIVIDUALIZADO
Ingestão hídrica para 30mL/kg/dia
Adequação da dieta de acordo com o distúrbio metabólico:� Evitar restrição de cálcio: RECOMENDADO 800 a 1200 mg por dia � ORIENTAR E ADEQUAR o consumo de alimentos com oxalato, como
espinafre, beterrabas, chocolate amargo, chá preto dentre outros além de evitar suplementos vitamínicos com vitamina C
Adequar ingestões de sal e proteína animal:� Restringir consumo de proteínas 0,8/kg/dia� Pacientes que apresentam hiperuricosúria devem restringir o
consumo de alimentos com alto teor de purinas� Estimular o consumo de alimentos ricos em potássio e frutas
cítricas.
Orientações Nutricionais
TRATAMENTO
� Restrição de sódio e proteínas de origem animal da dieta
� Orientar consumo de cálcio de 800 a 1000 mg/dia
� Considerar uso de diuréticos tiazídicos disponíveis
HIPERCALCIÚRIA
Hidroclorotiazida Clortalidona Indapamida
TRATAMENTO
� Restrição de purinas da dieta
� Uso de alopurinol em situações de hiperuricemia ou hiperuricosria > 1g
� Hiperuricosúria + litíase por acido úrico:� Tentar a alcalinização urinária com citrato de potássio 30-
60MEqs ou bicarbonato de sódio ( evitar pH > 7,4 risco de precipitação de fosfato de cálcio)
HIPERURICOSÚRIA
TRATAMENTO
� Aumentar consumo de alimentos ricos em citrato(melão, abacate, maracujá, limão e laranja)
� Citrato de potássio 30-60 MEq/dia
� Considerar Bicarbonato de sódio em casos que o citrato não pode ser usado.
HIPOCITRATÚRIA
TRATAMENTO
� Orientação quanto a ingestão de alimentos que contém oxalato em balanço com ingestão de cálcio
� Restrição proteica
� Tratar doenças intestinais disabsortivas
� Suspender suplemento de ácido ascórbico
HIPEROXALÚRIA
PROGNÓSTICO
� Casos não complicados� Podem ser retardados e até mesmo evitados com
tratamento preventivo e mudança de hábitos de vida (dieta e atividade física)
� Complicados � ITU, obstrução ureteral, múltiplas intervenções
urológicas (LECO, cirurgias percutâneas e abertas)
� Podem evoluir para Insuficiência Renal Crônica
SEGUIMENTO AMBULATORIAL
Atendimento Multiprofissional
� Nefrologista
� Nutrição
� Psicologia
ITENS DE IMPACTO
Risco de Iatrogenia� Hiperidratação na crise� Restrição à ingestão de cálcio� Uso de Furosemida� Complicações do procedimento urológico� Antibioticoterapia de piúria estéril
Uso inadequado de recursos finaceiros� Excesso de solicitação de exames de imagem� Coletas múltiplas de urina de 24h/logística de coleta no
laboratório inadequada� Maior risco: não fazer investigação metabólica nem prevenção