protocolos - instituto nacional de cancerologia | por el ...€¦ · todos los aspectos anteriores...

PROTOCOLOS CLÍNICOS INSTITUCIONALES

BOGOTÁ- COLOMBIA 2014

PROTOCOLO

Sarcoma de tejidos blandos en

extremidades

Grupo Área Seno y tejidos blandos

Instituto Nacional de Cancerología ESE Protocolo en revisión externa

Sarcoma de tejidos blandos de extremidades | 2014 PCI

Instituto Nacional de Cancerología ESE | 3

PRÓLOGO

El cáncer en general es un reto especial para los equipos de cuidado de la salud contemporáneos. El aumento de la expectativa de vida así como nuevas tecnologías en el tratamiento de esta enfermedad han hecho que en muchos casos las patologías malignas se conviertan en enfermedades crónicas lo que hace que su manejo sea aún más complejo, teniendo en cuenta no sólo la etapa de la enfermedad en que se encuentra el paciente, sino también sus necesidades, deseos e interacción con su medio ambiente. Todos los aspectos anteriores hacen que dentro de la medicina moderna varios paradigmas hayan cambiado drásticamente. Es importante lograr en el manejo del cáncer una atención centrada en el paciente y en sus necesidades, y sustentada por un equipo de trabajo que de manera transdisciplinaria y eficiente logre el mejor resultado posible. Los protocolos clínicos son una herramienta necesaria dentro de este contexto. Permiten a las instituciones de salud prestar un servicio estandarizado a cada paciente, de acuerdo con la mejor evidencia científica disponible, contribuyendo así a alcanzar altos estándares de calidad, y apoyando una experiencia institucional que pueda generar conocimiento a través de investigación clínica, además de un aprovechamiento óptimo del recurso económico disponible. Estos protocolos son el resultado de un esfuerzo en equipo. El desafío consiste en coordinar el trabajo para lograr un buen resultado de salud en todos nuestros pacientes, además de ser un documento referente para la docencia y la investigación clínica.

Jesús Acosta Ginecólogo Oncólogo

Subdirección de atención medica Instituto Nacional de Cancerología ESE

Abril 10 2014 Bogotá- Colombia

4 | Instituto Nacional de Cancerología ESE

AUTORES_____________________________ Miembros del Grupo Desarrollador del Protocolo

Grupo expertos clínicos

Carlos Lehmann Mosquera Médico cirujano de mama y tumores de tejidos blandos Servicio de seno y tejidos blandos Instituto Nacional de Cancerología ESE [email protected]

Javier Ángel Aristizábal

Médico cirujano de mama y tumores de tejidos blandos Servicio de seno y tejidos blandos Instituto Nacional de Cancerología ESE [email protected]

Sandra Esperanza Díaz Casas


Oscar Armando García Angulo


Mauricio García Mora


Oscar Mesa Botero

Servicio de patología Instituto Nacional de Cancerología ESE [email protected]

Jesús Oswaldo Sánchez

Médico cirujano Especialista en oncología clínica Magister en epidemiologia clínica

Instituto Nacional de Cancerología ESE [email protected]

María Cristina Maldonado

Médico cirujano Residente grupo área radioterapia Instituto Nacional de Cancerología ESE [email protected]

Grupo expertos metodológicos

John E. Feliciano-Alfonso Médico Cirujano Especialista en Estadística MSc. Epidemiologia Clínica Grupo Protocolos Instituto Nacional de Cancerología ESE [email protected]

Milady Johanna García Pérez Psicóloga Grupo Protocolos Instituto Nacional de Cancerología ESE [email protected]

Juan Camilo Fuentes

Médico cirujano MSc. Salud y Seguridad en el Trabajo Grupo Protocolos Instituto Nacional de Cancerología ESE [email protected]

Revisores externos

Carlos Duarte Especialidad Cargo Instituto Nacional de Cancerología ESE [email protected]

INSTITUCIÓN QUE ELABORA Instituto Nacional de Cancerología ESE

ENTIDAD FINANCIADORA Instituto Nacional de Cancerología ESE

mailto:[email protected]






Sarcoma de tejidos blandos en

extremidades

Justificación

Alcance y Objetivos

Población diana

Siglas y Glosario

Metodología

Aspectos Generales

Aspectos clínicos

Diagrama de flujo

Anexos

Referencias

1. Justificación Los sarcomas de tejidos blandos de extremidades constituyen un amplio y heterogéneo grupo de enfermedades con una incidencia baja en comparación con otras neoplasias, constituyendo aproximadamente el 1% de todos los tumores malignos. Por la rareza de su presentación, el diagnóstico oportuno constituye un desafío para los médicos no especialistas en esta patología, lo que puede generar retraso en la adecuada atención de los pacientes y remisión a servicios clínicos multidisciplinarios. La complejidad de la enfermedad y la inadecuada o inoportuna atención de estos pacientes, puede terminar en complicaciones tales como la perdida de la extremidad afectada o la muerte. Considerando que el Instituto Nacional de Cancerología (INC) es el centro de referencia para el diagnóstico y tratamiento de patologías neoplásicas en Colombia, es importante desarrollar un protocolo clínico, que estandarice el manejo de esta patología en la institución.

2. Alcance y Objetivos

Alcance: El protocolo servirá como referencia para el abordaje del paciente adulto con sospecha o diagnóstico de sarcomas de tejidos blandos de extremidades en el INC. Este protocolo no incluye sarcomas en población pediátrica. Objetivo general Establecer los lineamientos de manejo para unificar la atención clínica de los pacientes adultos con sospecha o diagnóstico de sarcomas de tejidos blandos de extremidades en el INC. Objetivos específicos:

Definir los sarcomas de tejidos blandos de extremidades.

Establecer los criterios y el abordaje diagnóstico para los sarcomas de tejidos blandos de extremidades.

Identificar las estrategias terapéuticas y de rehabilitación para el manejo oportuno del paciente con sarcomas de tejidos blandos de extremidades, de forma multidisciplinaria en un tercer nivel de atención.

Definir el plan de seguimiento de los pacientes diagnosticados con sarcomas de tejidos blandos de extremidades.

3. Población diana y usuarios del protocolo

Población diana: Pacientes mayores de 18 años con sospecha clínica o diagnóstico de sarcomas de tejidos blandos de extremidades, que reciben atención médica en el INC de forma ambulatoria o intrahospitalaria, o quienes consulten por el servicio de urgencias.

Usuarios del protocolo: Médicos cirujanos de mama y tumores de tejidos blandos, cirujanos oncólogos, especialistas en ortopedia, patología, medicina interna, medicina familiar, cirugía general, cirugía plástica, oncología, radioterapia, fisiatría, médicos generales, enfermería, residentes y estudiantes.

4. Siglas y Glosario TABLA 1. Sigas y Glosario

SIGLAS

EMA Antígeno de membrana epitelial

GIST Gastro Intestinal Stromal Tumor

DFSP Dermatofibrosarcoma protuberans

WHO Organización Mundial de la Salud

GLOSARIO

CD34 Es un antígeno de las células

progenitoras hematopoyeticas, tanto

linfoides, mieloides como endoteliales


Cirugía R0 Procedimiento quirúrgico en el cual los

márgenes son microscópicamente

negativos.

DESMINA Es un filamento intermedio asociado a la

diferenciación tanto de músculo

esquelético como liso.

ECOG Estado funcional de un paciente según el

Eastern Cooperative Oncology Group

Fli – 1 FLI1 es un factor de transcripción que en

tejidos normales está expresado en las

células endoteliales y hematopoyéticas

incluyendo los linfocitos T. En patología

identifica a la proteína de fusión EWS/FLI1

producto de la traslocación cromosómica

t(11;22) (q24:q12) que caracteriza al

sarcoma de Ewing/tumor

neuroectodérmico primitivo (ES/PNET).

HCaldesmón Marcador de diferenciación de músculo

liso

MyOD Proteína que pertenece a la familia de las

proteínas conocidas como factores

reguladores miogenicos (MRFs)

PGFA Proteína glial fibrilar acídica. Es una de las

proteínas fibrosas que forman los

filamentos intermedios del citoesqueleto

intracelular, en particular de células

gliales como los astrocitos y células de

Schwann

S100 Es una proteína ligada al transporte del

calcio, que debe su nombre a su 100% de

solubilidad en sulfato de amonio. En la

patología de partes blandas su principal

valor es en el diagnostico de tumores

benignos y malignos de la vaina del

nervio periférico.

5. Metodología El desarrollo de este protocolo clínico institucional (PCI) se basa en la metodología descrita en el documento: “Protocolos clínicos institucionales de atención en cáncer: Manual metodológico, 2013. Grupo de investigaciones clínicas. INC” disponible en sitio web del Instituto Nacional de Cancerología, sección guías y protocolos.

6. Aspectos Generales Definición Los sarcomas son un tipo de neoplasia, relativamente rara y heterogénea, originada a partir de células mesenquimales, y con más de 50 subtipos histológicos, pero que son clasificados en grupos que tienen en común síntomas y tipos de células neoplásicas (Ver Anexo 1 – Clasificación WHO) (1, 2). Epidemiología En EE.UU se diagnostican anualmente entre 10000 y 14000 casos nuevos de sarcomas (3), de los cuales, para 2009, el 85.6% correspondió a sarcomas de tejidos blandos (1, 4) con una incidencia de 1.4 a 5/100000 por año (5). En ese país, los sarcomas representan el 1% de todos los cánceres en adultos, el 10% de los cánceres en niños y el 8% de los cánceres en los adultos jóvenes (1), y provocan menos del 1% de las muertes relacionadas con el cáncer (5). La distribución de esta patología es similar en cada género (3). Su aparición puede ser a cualquier edad, sin embargo, los sarcomas originados en tejidos blandos aparecen en su mayoría en personas mayores de 55 años (4), en quienes los tipos histológicos más frecuentes son el liposarcoma, el sarcoma pleomórfico indiferenciado y el leiomiosarcoma (3, 4). En los pacientes menores de 20 años se encuentran predominantemente rabdomio-sarcomas y sarcomas sinoviales (2, 4). En sarcomas de tejidos blandos de extremidades en adultos, los tipos histológicos más frecuentes son el liposarcoma, el sarcoma pleomórfico indiferenciado y el mixofibrosarcoma. La localización anatómica más frecuentemente afectada son las extremidades (50%), seguida de tronco y retroperitoneo (40%), y cabeza y cuello (10%) (6). Se le atribuye una mortalidad relacionada del 50% a cinco años cuando los tumores están en formas localizadas y son tratados con resección

http://es.wikipedia.org/wiki/Prote%C3%ADna

http://es.wikipedia.org/wiki/Filamentos_intermedios

http://es.wikipedia.org/wiki/Citoesqueleto

http://es.wikipedia.org/wiki/Glia

http://es.wikipedia.org/wiki/Glia

http://es.wikipedia.org/wiki/Astrocito

Sarcomas de tejidos blandos de extremidades versión 1 | 2014 PCI


quirúrgica, y mayor del 90% a un año, en sujetos con enfermedad metastásica (6). Los sitios de metástasis varían de acuerdo al subtipo histológico, pero hay mayor probabilidad de diseminación a pulmón, hígado, hueso y ganglios linfáticos (1). La frecuencia de la enfermedad es mayor en pacientes con síndromes hereditarios tales como poliposis adenomatosa familiar (PAF), enfermedad de von Recklinghausen (neurofibromatosis), síndromes de Gardner y Werner, nevus de células basales, síndrome de Li -Fraumeni y retinoblastoma (5). Cierto número de sarcomas de tejidos blandos puede estar asociado con la exposición a radiación ionizante. Las sustancias químicas tales como algunos tipos de herbicidas, arsénico, dioxinas, fenolderivados y cloruro de polivinilo se consideran factores de riesgo (5). El virus de Epstein - Barr y el virus del Herpes 8, combinados con la inmunosupresión pueden también ser factores causales de estos sarcomas. Por último, se han mencionado el trauma y el linfedema como posibles factores etiológicos de esta patología (5).

Patología En la última clasificación realizada por la WHO (2012) se identifican cerca de 120 entidades con características clínicas, epidemiológicas, con claves diagnósticas, hallazgos genéticos, de biología molecular, radiología y opciones terapéuticas diferentes (Ver Anexo 1). La incidencia estimada para los tumores malignos es de 2.5 x 100000 y la incidencia para los benignos es aún mayor, pero no se ha reportado, probablemente debido a que muchos de ellos no son llevados nunca a biopsia o resección. Estas entidades son raras y su poca frecuencia obliga a cierta experticia e idealmente un manejo interdisciplinario. Los patólogos generales se enfrentan pocas veces a estas entidades. Por ejemplo, en Gran Bretaña un patólogo general atiende en promedio tres sarcomas por año, de modo que, para un buen diagnóstico se recomienda un volumen “importante”, más aún con la creciente utilización de herramientas diagnósticas

complementarias tales como la inmuno-histoquimica, biología molecular y genética. (7) TIPO DE ESPECIMEN 1. Citología Aspirativa (ACAF) La citología no tiene utilidad concreta en el diagnóstico y su uso debe limitarse a la valoración de recaída de sarcoma de alto grado, a la evaluación de metástasis de los mismos y a los estudios complementarios de genética o biología molecular que necesiten material en fresco (8). 2. Biopsia por Congelación Se puede utilizar para sarcomas de alto grado en los que se busque valorar márgenes de resección intraquirúgicos, para los estudios complementarios de genética o biología molecular, y para recolectar material para banco de tumores. 3. Biopsia trucut e incisional Para la gran mayoría de las lesiones este material es adecuado y suficiente para un diagnóstico certero e información pronóstica. La mayoría de las lesiones necesitan un panel de inmunohistoquímica extenso, dado el amplio diagnóstico diferencial y la sobreposición de hallazgos morfológicos. En nuestra institución utilizamos en general: EMA–CK (sarcoma sinovial, epitelioide, hemangioendotelioma pseudomiogeno), DESMINA (tumores de musculo liso y rugoso, tumor redondo desmoplásico, tumores de genitales, etc), CD34 (tumores pericíticos, vasculares, GIST, DFSP, etc), S100 – PGFA (tumores neurales, melanoma y perineurales), y a partir de estos marcadores se hace un acercamiento que debe complementarse con otros marcadores más específicos (MyOD, HCaldesmón, Fly – 1, etc). 4 Piezas Quirúrgicas En el estudio del material de resección es posible reportar de forma más concreta, información diagnóstica y pronóstica. La información que se debe incluir en el reporte de este estudio, así como en el de la biopsia trucut, es la siguiente:


1. Nombre de la lesión. 2. Grado o comportamiento biológico

conocido con base en la clasificación (WH, 2012).

3. Información pronóstica si aplica (conteo mitótico, variante, necrosis).

Adicionalmente en el reporte del espécimen de resección debemos agregar: 1. Tamaño tumoral. 2. Proximidad a los márgenes (no existe

un estándar mundial en cuanto a margen cercano o próximo, se sugiere informar como positivo si está en contacto con la tinta; si no lo está, informar la distancia más próxima medida en cm).

3. Cambios por terapia (perfusión aislada, quimioterapia, radioterapia). No existe un estándar mundial para valorar respuesta excepto para osteosarcoma y sarcoma de Ewing óseo, por tanto, se debe informar si hay tumor viable residual y un aproximado del porcentaje de la masa total.

Las recomendaciones para el procesamiento macroscópico son similares a las planteadas para otros tumores tales como: cortes longitudinales al borde más cercano del tumor, procesar un número de bloques igual a la mitad más uno de la longitud mayor, fijar y procesar con formol bufferado lo más rápido posible, usualmente en un plazo no inferior a 6 horas y no mayor a las 72 horas. Para propósitos de clasificación se debe utilizar la clasificación WHO 2012 (Ver anexo 1 y 2)

7. Aspectos Clínicos

Diagnóstico (Ver flujograma 8.1)

Evaluación clínica La principal forma de presentación de los tumores de tejidos blandos de las extremidades es una masa palpable indolora. Su proceso de

evaluación diagnóstica inicia con un adecuado interrogatorio y un examen clínico específico. Se debe indagar acerca del tiempo de evolución, la rapidez de crecimiento, dolor asociado, síntomas vasculares o neurológicos y la capacidad funcional de la extremidad. Es necesario interrogar al paciente acerca de antecedentes de exposición a químicos, como algunos herbicidas basados en ácido fenoxiacético o arsénico inorgánico, o exposición previa a radiación ionizante (9, 10). Deben ser registrados los antecedentes personales o familiares de síndromes genéticos específicamente relacionados con sarcomas de tejidos blandos, como la neurofibromatosis o el síndrome de Li-Fraumeni (10). En el examen físico se describe la localización, el tamaño, la consistencia, la profundidad de la masa en relación a la fascia muscular, así como el compromiso de estructuras adyacentes o de ganglios linfáticos regionales, la fijación a estructuras profundas, y el estado funcional de la parte involucrada (9). No existen hallazgos clínicos confiables que sugieran la benignidad o malignidad de una masa de tejidos blandos (9), sin embargo, el aumento de tamaño de una lesión previamente estable, la aparición reciente de una masa, un tamaño superior a 5 cm, la consistencia dura, un tumor adherido a planos profundos por debajo de la fascia, y la presencia de dolor por distorsión o compresión de las estructuras adyacentes, son criterios de sospecha clínica para un sarcoma de tejidos blandos (9, 10). Imágenes Teniendo en cuenta los criterios anteriormente mencionados, un paciente con una masa sospechosa de malignidad debe tener una exploración imaginológica apropiada y ser valorado por el especialista en sarcomas de tejidos blandos antes de que cualquier tipo de biopsia sea realizado (11). La evaluación imaginológica de un paciente con sospecha de sarcoma de extremidades



comienza con una radiografía simple de la extremidad afectada (10), la cual puede indicar una destrucción ósea cortical, que la masa sea un tumor primario óseo o una masa dependiente exclusivamente de tejidos blandos (9). La tomografía axial computarizada (TAC) y la resonancia magnética nuclear (RMN) son los estudios radiológicos de elección para evaluar la extensión y la resecabilidad de los sarcomas de tejidos blandos. Estos estudios permiten la definición del tumor primario y su relación con el hueso, músculo, estructuras neuro-vasculares y órganos adyacentes, lo cual es una información crítica cuando se evalúa el plan de tratamiento (9). La RMN permite definir mejor que la TAC la relación entre el tumor, los grupos musculares y el hueso (9, 10). La ultrasonografía de tejidos blandos no es una técnica imaginológica frecuentemente recomendada en la evaluación de sarcomas de extremidad, pero puede ser importante cuando se combina con estudios doppler para ver la relación del tumor con vasos mayores (11). La arteriografía rara vez es necesaria para las lesiones de las extremidades (9).

Estudio patológico La biopsia es el estándar de oro para el diagnóstico del sarcoma de tejidos blandos de las extremidades (10). Existen varias alternativas para el estudio patológico de las masas sospechosas: aspiración con aguja fina (ACAF), biopsia con aguja cortante, biopsia incisional o biopsia escisional. La biopsia debería ser realizada por personal experimentado (12). La elección del tipo de biopsia es dictada por el tamaño y la localización de la masa, así como por la experiencia del patólogo (10). La ACAF involucra el uso de una aguja delgada para aspirar células tumorales individuales de una masa. La cantidad de tejido obtenido por una ACAF es pequeña y su exactitud diagnóstica en tumores primarios va desde el 60% al 96%, y depende en gran parte de la

experiencia del cito-patólogo, por lo cual no es recomendada para sarcomas primarios (10, 11). La ACAF es útil para documentar recurrencia local o a distancia en pacientes con sarcomas previamente diagnosticados, cuando los hallazgos citológicos pueden ser comparados con especímenes histológicos previos (9-11). La biopsia con aguja cortante (trucut) es económica y fácil de realizar. Permite un diagnóstico histopatológico adecuado con una exactitud de la prueba del 93% (10), por lo tanto es el estudio de primera elección. Se deben tomar al menos 10 cilindros de tejido no necrótico y de varios cuadrantes del componente solido del tumor. Si existe riesgo de lesionar estructuras neuro-vasculares se recomienda la biopsia guiada por imágenes (TAC o ecografía). La biopsia incisional es un método confiable que permite obtener una porción de tejido tumoral con una mínima manipulación del tumor, y es recomendada cuando la biopsia con aguja cortante no es diagnóstica. Ésta debe ser hecha a lo largo del eje principal de la extremidad, se debe poder incluir en la incisión quirúrgica definitiva y se debe evitar la hemorragia y la disección amplia (10). En tumores con baja sospecha de sarcoma, como aquellos tumores superficiales, blandos, móviles y menores de 5 cm, se recomienda la biopsia escisional, la cual también debe ser hecha siguiendo el eje de la extremidad (9, 10). No se recomiendan las biopsias escisionales de tumores grandes o profundos, dado que se pueden contaminar los planos vecinos y comprometer el procedimiento quirúrgico definitivo subsecuente (9). Es deseable que los estudios de patología sean revisados por un patólogo oncólogo, con experiencia en sarcomas de tejidos blandos (11). El informe histopatológico de una biopsia debe reportar como mínimo el diagnóstico histológico (tipo y sub-tipo tumoral) y el grado


de diferenciación, con la advertencia de que se podría encontrar un mayor grado cuando se evalúe posteriormente la lesión completamente resecada (11). El diagnóstico cito-genético y molecular es una herramienta complementaria valiosa para una variedad de sarcomas (11).

Estadificación Una vez el diagnóstico de sarcoma ha sido establecido, se debe iniciar la búsqueda de enfermedad metastásica. El sitio más frecuente de metástasis son los pulmones (9). Una radiografía de tórax y una TAC contrastada de tórax son apropiadas para la búsqueda de metástasis pulmonares. En caso de lesiones de bajo grado la radiografía de tórax es suficiente, pero para lesiones de alto grado o mayores de 5 cm y de localización profunda se recomienda el uso de la TAC de tórax (10, 13). Otro sitio frecuente de metástasis es el hígado, por lo cual se recomienda la realización de una ecografía hepatobiliar. En caso de liposarcoma mixoide, se recomienda la TAC de abdomen por la posibilidad de metástasis retroperitoneales (10). Otros estudios adicionales, como la gammagrafía ósea, la TAC o la RMN cerebral, no son indicados en ausencia de síntomas sugestivos de compromiso metastásico (9). Finalmente, la combinación de los hallazgos clínicos, las imágenes y los resultados de patología, permite la estadificación tumoral. Se utiliza el sistema de estadificación de la American Joint Committee on Cancer (TNM). Esta clasificación involucra factores que han demostrado de forma consistente una asociación significativa con el pronóstico (ver anexo 2).

Estrategias terapéuticas (Ver flujograma 8.2)

CIRUGÍA La cirugía es el tratamiento de elección para los pacientes con sarcomas de tejidos blandos de extremidades no metastásicos (11, 14) y aquellos con metástasis resecables. Este manejo que inicia desde la selección del sitio y tamaño de la biopsia, para llegar al diagnóstico especifico de sarcoma, requiere de un equipo multidisciplinario altamente entrenado y capacitado en el manejo adecuado de sarcomas, integrado por cirujanos de tejidos blandos, cirujanos oncólogos, ortopedistas oncólogos, cirujanos plásticos reconstructivos y microquirúrgicos, y rehabilitadores, para poder obtener resultados adecuados en el control de la enfermedad y en el estado funcional del paciente (14). Un estudio pionero realizado en 1982 (15), comparó en pacientes con sarcoma de extremidades la cirugía preservadora de extremidad más radioterapia Vs la amputación como tratamiento inicial, sin encontrar diferencias en la supervivencia global de la enfermedad. Por esta razón, los objetivos en el tratamiento quirúrgico de los sarcomas son: el control local de la enfermedad, la preservación de la función de la extremidad y un adecuado margen quirúrgico libre de tumor (al menos 1 cm). Sin embargo, estudios adicionales (16) han propuesto que las barreras anatómicas, como una fascia indemne para un compartimiento muscular, son más importantes que la distancia en centímetros al tumor. Se debe planear la extensión y profundidad de la resección de forma prequirúgica, con apoyo en las imágenes disponibles.

Tipos de resección quirúrgica en sarcomas: Se describen a continuación los tratamientos quirúrgicos utilizados en sarcomas de extremidades, de acuerdo a la magnitud de la resección y su relación con el tumor primario:

Amputación: La realización de amputaciones alcanza aproximadamente el 5% en las series



internacionales, y deben ser decididas en junta multidisciplinaria, después de discutidas y agotadas alternativas para la conservación de la extremidad, como perfusión aislada y cirugía de salvamento en centro de referencia de sarcomas. La recaída local es, en las series internacionales, cercana al 3%. Resección compartimental: En esta cirugía todos los músculos que pertenecen al compartimento donde está localizado el tumor son removidos en bloque, con un porcentaje de recaída del 5%.

Resección local amplia: En esta cirugía el tumor es removido con un margen de tejido sano en toda su periferia. Cuando todos los bordes de resección tienen un reporte patológico negativo, la recaída es del 10 al 15 %. Éste constituye el abordaje quirúrgico más frecuentemente utilizado en el manejo quirúrgico de los sarcomas de tejidos blandos.

Resección marginal: Es cuando el tumor es enucleado, teniendo como límite quirúrgico su pseudocápsula. La tasa de recurrencia puede llegar a ser hasta del 80%, por lo cual este tipo de cirugía no es recomendada. Sin embargo, existen circunstancias clínicas en las cuales el tumor se encuentra en contacto o en cercanía a estructuras vitales como hueso, nervios o vasos, por lo cual es imposible ofrecer márgenes quirúrgicos adecuados en esos segmentos. En tales circunstancias, se decide realizar cirugía con márgenes planeados positivos, lo que implica una resección local amplia en la mayor parte del perímetro tumoral y una resección marginal en la cercanía con dichas estructuras. Cuando esto ocurre, la tasa de recaída es similar a la de la resección local amplia, cuando se acompaña de radioterapia. Resección intratumoral: Es cuando la resección ocurre a través del tumor, dejando residuos macroscópicos en el sitio quirúrgico. Su porcentaje de recaída es del 100%. Este tipo de procedimiento no debe realizarse. En caso de hallazgos intraoperatorios de tumores irresecables, se debe tomar biopsia amplia y no

realizar resecciones incompletas.

Consideraciones quirúrgicas: 1. El sitio de la biopsia debe ser resecado

en bloque, en conjunto con la pieza quirúrgica.

2. La disección oncológica debe ser realizada en bloque, a través de tejido sano y sin entrar en contacto con el tumor.

3. Se recomienda marcar los lechos quirúrgicos con material radio-opaco para orientar los campos de radioterapia y así disminuir la posibilidad de recaída local.

4. Si se encuentran comprometidas estructuras vasculares por tumor, se debe plantear la resección en bloque con reconstrucción vascular.

En el caso de una resección no oncológica con márgenes comprometidos (biopsia escisional o resección marginal) se debe llevar a ampliación de márgenes, ya que la probabilidad de encontrar tumor viable es cercana al 30% y así tratar de disminuir la probabilidad de recaída tumoral. En los casos en los que posteriormente a la ampliación de márgenes quede un lecho cruento, se recomienda el cubrimiento del área con colgajos locales, regionales o libres, buscando tanto la protección de estructuras vitales (vasos, nervios, huesos y articulaciones), como la disminución en el tiempo para iniciar los tratamientos adyuvantes y la rehabilitación del paciente. Una parte importante en la identificación de los márgenes quirúrgicos en la cirugía de sarcoma, es la comunicación entre el cirujano y el patólogo. El espécimen debe ser recibido en fresco con orientación por el cirujano y medido en tres dimensiones. La distancia de todos los márgenes debe ser medida, así como la localización superficial o profunda del tumor en relación con la fascia, si ésta se encuentra presente (11). En la descripción quirúrgica se deben registrar


con claridad los márgenes planeados positivos con respecto a las estructuras vitales, y reportar si se deja material radio-opaco. La realización de ganglio centinela no se hace de forma rutinaria, pero se propone en los pacientes con variedades histológicas que presentan diseminación linfática con un porcentaje mayor al 15% (sarcoma epiteloide, sarcoma sinovial, angiosarcoma, rabdomiosarcoma y sarcoma alveolar). Una consideración especial con referencia a los márgenes quirúrgicos se debe tener en cuenta en los pacientes con dermatofibrosarcoma protuberans, por las características de diseminación subdermica y en profundidad, la alta capacidad de recidiva local y bajo potencial metastásico. En estos casos se debe plantear la realización de cirugía micrográfica de Mohs.

PERFUSIÓN AISLADA DE EXTREMIDADES La perfusión aislada de extremidades (PAE) es una clase de quimioterapia intra-arterial regional, la cual consiste en la administración de un agente quimioterápico a altas dosis, a extremidades comprometidas con tumores malignos con indicación de amputación, principalmente melanomas y sarcomas (17). Esta alternativa terapéutica se sustenta en los hallazgos de varias series que han mostrado que la amputación de una extremidad no tiene impacto en la supervivencia global, y es el grado tumoral y las metástasis a distancia las que determinan el pronóstico y la supervivencia de los pacientes con tumores de tejidos blandos (18-20). En el INC se implementó esta técnica en el año 2007, con una primera experiencia publicada en el año 2011 (21), mostrando un porcentaje de salvamento de extremidad del 76%. A la fecha se han realizado más de 70 perfusiones en pacientes con tumores de tejidos blandos de extremidades.

Indicaciones de PAE Esta técnica representa una alternativa a la quimioterapia sistémica, a la radioterapia y especialmente a la amputación del miembro afectado, cuando no es factible realizar una cirugía de salvamento de extremidad. La PAE ha sido utilizada en varios tipos histológicos de cáncer, sin embargo, sus resultados más favorables han sido descritos en pacientes con metástasis en tránsito de melanoma y en pacientes con sarcomas de tejidos blandos localizados en las extremidades. En pacientes con sarcomas de tejidos blandos de extremidades, la PAE está indicada cuando el volumen tumoral indica una amputación, en enfermedad multifocal, en enfermedad multicompartimental irresecable, o cuando hay compromiso de los paquetes vasculares y nerviosos de la extremidad afectada. Estos pacientes deben tener sarcomas de alto grado ya que los tumores de bajo grado tienen pobre respuesta. También deben estar en buen estado general con ECOG de 0 ó 1 y deben haber sido valorados en una junta multidisciplinaria, la cual considere que no hay otra alternativa terapéutica (21).

Técnica PAE La cirugía se realiza bajo anestesia general con monitoría invasiva por parte del servicio de anestesia, catéter venoso central, línea arterial y en ocasiones camisa de Swan Ganz. Se inicia con la exposición y cateterización de la arteria y la vena principal de la extremidad, con ligadura de los vasos colaterales en un segmento mínimo de 5 cm. El nivel de la exploración vascular depende principalmente de la localización del tumor primario. En el miembro superior los posibles abordajes son axilar y humeral; en el miembro inferior los niveles de la exploración vascular pueden ser iliacos, femoral proximal, femoral distal o poplíteo. La arteriotomía y venotomía se hacen de forma transversa para disminuir el riesgo de estenosis. La arteria y vena se conectan mediante cánulas a un circuito de circulación extracorpórea que incluye oxigenador y



calentador, manteniendo el sistema a 39 °C. El aislamiento de la extremidad se efectúa con un torniquete neumático a una presión de 250 mm Hg. Inicialmente se inyectan pirofosfatos en forma sistémica, los cuales tienen como objetivo sensibilizar los glóbulos rojos al tecnecio 99 que se infundirá posteriormente. Con una gamma sonda colocada en la región precordial, se descarta la presencia de fugas hacia la circulación general. A continuación se administra melfalan en la extremidad aislada, en una dosis de 10 mg/litro para lesiones de miembro inferior, y de 13mg/litro para miembro superior. La perfusión aislada se realiza durante 60 minutos y posteriormente se practica lavado del sistema para eliminar el medicamento, se retiran las cánulas con sutura de la arteria y la vena. Finalmente, el paciente es llevado a cuidado intensivo para monitorización (22).

Agentes quimioterápicos para perfusión Actualmente el agente quimioterápico más utilizado para realizar PAE es el melfalan, solo o en combinación con factor de necrosis tumoral alfa (TNF alfa, por sus siglas en inglés), dado su porcentaje de respuesta y su perfil de seguridad. Sin embargo, los casos de toxicidad sistémica de TNF alfa cuando se presenta escape del sistema son graves, por lo que se debe ser aún más estricto en garantizar el aislamiento de la extremidad cuando se usa esta medicación. Cabe anotar que en el INC no se cuenta con TNF alfa, sin embargo, la tasa de respuesta es comparable a las de los estudios que usaron este medicamento (23). Otros agentes usados en PAE son el cisplatino y la doxorubicina, sin embargo, un mayor porcentaje de complicaciones locales no han hecho popular su uso(23). Resultados Dada la baja incidencia de los sarcomas de extremidades y los pocos centros donde se realiza en el mundo la PAE, la evidencia sobre esta opción terapéutica no es muy robusta.

La revisión sistemática de la literatura más reciente, reporta los resultados de 18 estudios, uno aleatorizado, 10 estudios prospectivos y 7 estudios retrospectivos con un puntaje SIGN de 2 o más en el 78% de éstos (24). La respuesta global a la PAE fue del 72%, con una respuesta patológica completa del 22%. El 61% de los pacientes que fueron llevados a cirugía conservadora de extremidad tuvieron una cirugía R0. Con un rango de seguimiento entre 11 y 125 meses, el porcentaje de salvamento de extremidad fue del 81%, la recaída local del 27% y la progresión sistémica del 40%. Se presentaron complicaciones en un 4% de los pacientes, llevando a realizar amputación de la extremidad en un 1.2% de los casos. Dada la heterogeneidad de los estudios no se logró establecer si la PAE tiene un efecto en la supervivencia global. En conclusión, la PAE tiene mayor respuesta en sarcomas de extremidades que la quimioterapia o radioterapia neoadyuvante, con una alta tasa de salvamento de extremidad, pero presenta alta recurrencia local y sistémica.

QUIMIOTERAPIA En el INC, para el tratamiento del sarcoma de alto grado, profundo y mayor a 5 cm con intención de preservación de extremidad, ha sido usada quimioterapia con base en doxorrubicina e ifosfamida (6), que por su baja respuesta se ha venido reemplazando por radioterapia y perfusión aislada de miembros (25), aunque eventualmente se puede usar en casos seleccionados (26). Quimioterapia adyuvante En pacientes con sarcomas profundos de extremidades de alto grado mayores a 5 cm, en el INC se recomienda el uso de quimioterapia adyuvante basado en antraciclinas, con frecuencia asociado con ifosfamida (27).


RADIOTERAPIA El uso de la radioterapia (RT) como tratamiento complementario en los pacientes con sarcomas de extremidades se fundamenta en los hallazgos de varios estudios clínicos que mostraron que la resección amplia más RT adyuvante es comparable a la amputación de la extremidad afectada en términos de supervivencia global (15, 28-30). Los objetivos de la RT complementaria son disminuir la recurrencia local, la tasa de amputaciones y la cantidad de tejido resecado, mejorando la funcionalidad de las extremidades afectadas por los sarcomas de tejidos blandos. Los escenarios clínicos en los cuales está indicada la RT complementaria son: 1. Sarcomas de tejidos blandos de

extremidades con grandes volúmenes, como tratamiento neoadyuvante con intención de salvamento de extremidad.

2. Tumores mayores de 5 cm en planos profundos con márgenes cercanos o positivos, los cuales no sean susceptibles de ampliación.

3. Tumores mayores de 5cm de alto grado histopatológico con márgenes negativos.

4. Márgenes comprometidos por estructuras como vasos sanguíneos, nervios o hueso.

Esta terapia puede indicarse de forma preoperatoria (neoadyuvante) o postperatoria (adyuvante). Los avances tecnológicos como la braquiterapia, RT de intensidad modulada (IMRT) y RT intraoperatoria (IORT), han contribuido a mejorar los resultados clínicos en pacientes con sarcomas de tejidos blandos de extremidades. (31). Radioterapia preoperatoria o neoadyuvante La RT preoperatoria tiene varias ventajas, dentro de las que se encuentran que el volumen a tratar es menor dado que no es necesario cubrir los márgenes quirúrgicos; y que luego de la RT se presenta un engrosamiento de la

pseudocapsula, la cual se torna acelular, lo que facilita la resección quirúrgica y disminuye la probabilidad de recidiva tumoral. Además, los pacientes sometidos a RT preoperatoria presentan menor toxicidad tardía como fibrosis, rigidez articular y edema de la extremidad, comparados con los pacientes que son tratados con RT postoperatoria. Sin embargo, la principal desventaja de la RT neoadyuvante es su impacto en la herida quirúrgica, presentándose mayor número de complicaciones agudas de la cicatrización(32-37). La dosis de RT neoadyuvante puede variar pero usualmente se dan 50 Gy. El tiempo sugerido entre el final de la RT y la cirugía es de una semana por cada 1000 cGy recibidos, por lo cual lo recomendado es esperar entre 5 a 6 semanas para disminuir los efectos agudos de la RT sobre la herida quirúrgica (14). Si se obtienen márgenes quirúrgicos amplios no se complementa con RT adyuvante (14). En caso de márgenes planeados positivos por la cercanía con estructuras vasculares, nerviosas o hueso, se podría complementar con un refuerzo de RT intraoperaroria. Si se tienen márgenes positivos o cercanos en el postoperatorio, se puede indicar refuerzo con RT externa o braquiterapia. La tasa de control local con RT prequirúrgica y márgenes quirúrgicos amplios negativos se acercan al 95% (14). Radioterapia postoperatoria o adyuvante La RT adyuvante ha mostrado una disminución en la recaída local de los pacientes con sarcomas de extremidades de alto grado con márgenes cercanos o positivos y mayores de 5 cm (38). Las diferentes modalidades de RT adyuvante son la IORT, la braquiterapia y la RT externa. La IORT provee enta as lo sticas econo micas al disminuir la cantidad de fracciones, la dosis y campos de RT externa, la dosis a o r anos críticos, y al permitir optimi acio n del tratamiento por medio de escalamiento de



dosis. os estudios muestran una tasa de control local del el . n pacientes con reca da local ue re uieran reirradiacio n la I pro ee una enta a al reducir el taman o de los campos tratados con EBRT (39). La braquiterapia en sus dos modalidades (baja y alta tasa), es una opción en el tratamiento adyuvante de los sarcomas de tejidos blandos de extremidades y requiere amplia experiencia, por lo que se recomienda realizar solamente en centros de alta casuística con esta técnica (40). La RT externa se administra en todo el campo quirúrgico entre las 3 y 8 semanas de la cirugía. La dosis varía entre 50 a 70 Gy. Existe evidencia que apoya el uso de técnicas conformacionales sobre RT convencional y sobre la braquiterapia en el control local de la enfermedad (41, 42). Los únicos estudios que comparan los resultados entre 3DCRT e IMRT se refieren a toxicidad, por lo cual los criterios para decidir sobre una u otra técnica están a juicio del médico tratante. Sin embargo, la IMRT ofrece bene icios dosime tricos, protegiendo las estructuras a riesgo como el hueso y mejorando la distribución de la dosis, sin comprometer el cubrimiento al volumen blanco (37, 43-46). En cuanto al control local, los estudios no han mostrado diferencias entre la RT preoperatoria y la postoperatoria, y el uso de RT en los escenarios mencionados queda al juicio del cirujano oncólogo de tejidos blandos y las juntas multidisciplinarias, según la experiencia y experticia de cada centro (32, 34-37). MANEJO ENFERMEDAD METASTÁSICA El pulmón es el sitio más frecuente de metástasis en los sarcomas de tejidos blandos (47) y puede variar según el grado histológico desde el 10 % en los sarcomas de bajo grado hasta cerca del 50% en los de alto grado. La resección de las metástasis pulmonares es la terapia estándar para el tratamiento de pacientes con enfermedad resecable y factores pronósticos favorables. Diferentes estudios

retrospectivos han mostrado un beneficio en la supervivencia global, reportada en 40% a 5 años para pacientes con resección completa, en comparación con 10 % en pacientes sin resección o con resección incompleta (48-51). Los factores que se deben tener en cuenta al evaluar la posibilidad de resección de metástasis pulmonares son: el control del tumor primario, la existencia de enfermedad extra torácica, la función pulmonar y la posibilidad de realizar resección completa (49, 52, 53) La evidencia de metástasis pulmonares al momento del diagnóstico del tumor primario es el factor pronostico más importante (54) de la supervivencia global. En los pacientes con tratamiento quirúrgico, se ha reportado supervivencia global de 21 meses cuando debutan con enfermedad metastásica, vs 40 meses cuando esto no ocurre (49-51). En cuanto al tratamiento médico, en pacientes con enfermedad metastásica se prefiere el uso de un monoagente para el tratamiento paliativo. La doxorrubicina a dosis de 60-80 mg/m2 cada 3 semanas, alcanza una supervivencia global igual que la terapia combinada con ifosfamida, que mostró una respuesta marginal mayor, con toxicidad más alta (55). En casos especiales con síntomas severos, en lo que la respuesta mejore la paliación, se puede usar ifosfamida a dosis menores de 7.5 g, asociada a la terapia de primera línea (56). El uso de quimioterapia en altas dosis con factores estimulantes de colonias no ha mostrado mejorar los resultados en supervivencia global (57), aunque sí fue mayor la supervivencia libre de progresión y la toxicidad (58). Cuando la enfermedad progresa luego del tratamiento con antraciclinas se puede usar ifosfamida, teniendo en cuenta el uso previo, la dosis y el tiempo libre de enfermedad o progresión. En el INC se prefieren dosis de 10


gr/m2 dado el perfil de toxicidad y la intención paliativa del tratamiento (59). Otros esquemas como Gemcitabine-Docetaxel son de elección en presencia de leiomiosarcoma metastásico (60). Actualmente existen nuevas terapias en el tratamiento de enfermedad metastásica, indicadas como tratamiento de segunda línea, dentro de las cuales se destacan:

Trabectidina: Es un alcaloide sintético derivado de la ascidia (Ecteinascidia turbinata), un invertebrado marino del mar Caribe. Tiene varios mecanismos de acción incluyendo la unión al surco menor del ADN, distorsionándolo e inhibiendo la transcripción. Parece existir una relación entre los sarcomas asociados a translocaciones como el liposarcoma mixoide y el leiomiosarcoma (61). Se indica en sarcomas refractarios y la dosis recomendada es 1.5 mg/m2 en infusión de 24 horas cada 3 semanas. En leiomiosarcoma y liposarcoma se describe una respuesta de 5.6% y una supervivencia global de 13.9 meses (62).

Pazopanib: Es un agente multiquinasa

inhibidor de angiogénesis que actúa sobre VEGFR, PDGFR, FGFR y KIT. En un estudio fase III, a dosis de 800 mg/día vs placebo en pacientes con enfermedad metastásica que progresaron después de esquemas de tratamiento con quimioterapia estándar, este medicamento mostró una sobrevida libre de progresión de 4.6 ms

vs 1.6 ms; supervivencia global 12.5 ms vs 10.7 ms. Este beneficio se evidenció en las histologías más frecuentes de leiomiosarcoma y sarcoma sinovial (63).

SEGUIMIENTO El seguimiento para sarcomas de bajo grado histológico se debe realizar de la siguiente manera(64): Control clínico cada 6 meses por 5 años. Imágenes a nivel local cada dos años o según síntomas (RMN contrastada o TAC). A nivel sistémico, radiografía de tórax cada dos años. El seguimiento para sarcomas de alto grado histológico debe incluir lo siguiente: Control clínico cada 3 meses el primer año, cada 4 meses hasta el segundo año, luego cada 6 meses hasta el quinto año, y anual hasta los 10 años de terminado el tratamiento. RNM a nivel local (en el sitio donde estaba localizado el tumor) a los 6 meses después de la cirugía, y después anualmente. A nivel sistémico, radiografía de tórax anual y TAC de tórax solo si existe indicación (síntomas pulmonares). La tomografía por emisión de positrones – tomografía computarizada (PET-CT, por sus siglas en inglés) no tiene indicación en el seguimiento de pacientes con sarcomas de tejidos blandos de extremidades (65). DECLARACIÓN DE CONFLICTOS DE INTERES: Ninguno de los participantes en la

elaboración de este protocolo declaró tener

conflictos de interés.

8. Diagrama de flujo 8.1 Diagnóstico y Estadificación


8.2 Tratamiento

9. Anexo ANEXO 1. Clasificación

Clasificación TNM de sarcomas de tejidos blandos

Tumor primario (T) TX Tumor primario que no puede ser evaluado

T0 No hay evidencia de tumor primario

T1 umor ≤ 5 cm en su dimensión ma or*

T1a Tumor superficial

T1b Tumor profundo

T2 Tumor > 5 cm en su dimensión mayor*

T2a Tumor superficial

T2b Tumor profundo

Nódulos linfáticos regionales (N) NX Nódulos linfáticos regionales que no pueden ser evaluados

N0 No hay metástasis a nódulos linfáticos regionales

N1 Hay metástasis a nódulos linfáticos regionales**

Metástasis a distancia (M) M0 No hay metástasis a distancia

M1 Hay metástasis a distancia

* El tumor superficial es localizado exclusivamente sobre la fascia superficial sin invasión de la misma; el tumor profundo tiene cualquiera de las siguientes localizaciones: exclusivamente bajo la fascia superficial, superficial a la fascia, a través de la fascia o con invasión de la misma, o ambos, superficial a la fascia y bajo la misma. ** La presencia de nódulos positivos (N1) en tumores M0, es considerado estadio III.

Grado histológico Grado histológico (G)

GX Grado que no puede ser evaluado

G1 Grado 1

G2 Grado 2

G3 Grado 3

Estadios anatómicos / grupos pronósticos Estadio T N M Grado histológico

Estadio IA T1a N0 M0 G1, GX T1b N0 M0 G1, GX

Estadio IB T2a N0 M0 G1, GX T2b N0 M0 G1, GX

Estadio IIA T1a N0 M0 G2, G3 T1b N0 M0 G2, G3

Estadio IIB T2a N0 M0 G2 T2b N0 M0 G2

Estadio III T2a, T2b N0 M0 G3 Cualquier T N1 M0 Cualquier G

Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1 Cualquier G


ANEXO 2. Clasificación de la Organización Mundial de la Salud, para tumores de tejidos blandos

Tumores adipocíticos Tumores benignos Lipoma 8850/0* Lipomatosis 8850/0 Lipomatosis de nervio 8850/0 Lipoblastoma / Lipoblastomatosis 8881/0 Angiolipoma 8861/0 Miolipoma 8890/0 Lipoma condroide 8862/0 Angiomiolipoma extra - renal 8860/0 Mielolipoma extra - adrenal 8870/0 Lipoma de células fusiformes 8857/0 Lipoma pleomórfico 8854/0 Hibernoma 8880/0

Tumores intermedios (localmente agresivos) Tumor lipomatoso atípico / liposarcoma bien diferenciado 8851/3

Tumores malignos Liposarcoma dediferenciado 8858/3 Liposarcoma mixoide 8852/3 Liposarcoma de célula redonda 8853/3 Liposarcoma pleomórfico 8854/3 Liposarcoma de tipo mixto 8855/3 Liposarcoma no especificado 8850/3 * Código de morfología de la clasificación internacional de enfermedades para oncología (ICD – O) y la nomenclatura sistematizada de medicina.

Tumores fibroblásticos / miofibroblásticos Tumores benignos Fascitis nodular 8820/0 Fascitis proliferativa 8820/0 Miositis proliferativa 8820/0 Miositis osificane 8820/0 Pseudotumor fibro- óseo de dígitos 8820/0 Fascitis isquémica 8820/0 Elastofibroma 8820/0 Hamartoma fibroso de la infancia 8824/0 Miofibroma / miofibromatosis 8824/0 Fibromatosis colli 8810/0 Fibromatosis hialina juvenil 8810/0 Fibromatosis por cuerpos de inclusión 8810/0 Fibroma de la vaina del tendón 8810/0 Fibroblastoma desmoplásico 8810/0 Miofibroblastoma de tipo mamario 8825/0 Fibroma aponeurótico calcificante 8810/0 Angiomiofibroblastoma 8826/0 Angiofibroma celular 9160/0 Fibroma de tipo nucal 8810/0 Fibroma de Gardner 8810/0 Tumor fibroso calcificante 9160/0 Angiofibroma de célula gigante 9160/0



Tumores fibroblásticos / miofibroblásticos Tumores intermedios (localmente agresivos) Fibromatosis superficial (palmar / plantar) 8821/1 Fibromatosis de tipo desmoide 8821/1 Lipofibromatosis 8815/1

Tumores intermedios (Raramente metastatizantes) Tumor fibroso solitario 8815/1 Hemangiopericitoma (Incluyendo hemangiopericitoma lipomatoso) 9150/1 Tumor miofibroblástico inflamatorio 8825/1 Sarcoma miofibroblástico de bajo grado 8825/3 Sarcoma fibroblástico mixoinflamatorio 8811/3 Fibrosarcoma infantil 8814/3

Tumores malignos Fibrosarcoma del adulto 8810/3 Mixofibrosarcoma 8811/3 Sarcoma fibromixoide de bajo grado 8811/3 Tumor hialinizante de célula fusiforme 8811/3 Fibrosarcoma epiteloide esclerosante 8810/3

Tumores llamados fibrohistiocíticos

Tumores benignos Tumor de célula gigante de la vaina del tendón 9252/0 Tumor de célula gigante de tipo difuso 9251/0 Histiocitoma fibroso benigno profundo 8830/0

Tumores intermedios (Raramente metastatizantes) Tumor fibrohistiocítico plexiforme 8835/1 Tumor de célula gigante de tejidos blandos 9251/1

Tumores malignos “MFH” pleomórfico / Sarcoma pleomórfico no diferenciado 8830/0 “MFH” de célula i ante / Sarcoma pleomórfico no diferenciado con células gigantes 8830/0 “MFH” inflamatorio / Sarcoma pleomórfico no diferenciado con inflamación prominente 8830/0

Tumores de músculo liso

Angioleiomioma 8894/0 Leiomioma profundo 8890/0 Leiomioma genital 8890/0 Leiomiosarcoma (excluyendo piel) 8890/3

Tumores pericíticos (perivasculares)

Tumor glómico (y variantes) 8711/0 Tumor glómico maligno 8711/3 Miopericitoma 8713/1

Tumores de músculo esquelético

Tumores benignos Rabdomioma 8900/0 Rabdomioma de tipo adulto 8904/0 Rabdomioma de tipo fetal 8903/0 Rabdomioma de tipo genital 8905/0


Tumores malignos Rabdomiosarcoma embrionario 8910/3 Rabdomiosarcoma de células fusiformes 8912/3 Rabdomiosarcoma botrioide / Rabdomiosarcoma anaplásico 8910/3 Rabdomiosarcoma alveolar (Incluido sólido y anaplásico) 8920/3 Rabdomiosarcoma pleomórfico 8901/3

Tumores vasculares

Tumores benignos Hemangioma de tejido blando subcutáneo / profundo 9120/0 Hemangioma capilar 9131/0 Hemangioma cavernoso 9121/0 Hemangioma arteriovenoso 9123/0 Hemangioma venoso 9122/0 Hemangioma intramuscular 9132/0 Hemangioma sinovial 9120/0 Hemangioma epiteloide 9125/0 Angiomatosis 9170/0 Linfangioma 9170/0

Tumores intermedios (localmente agresivos) Hemangioendotelioma Kaposiforme 9130/1

Tumores intermedios (Raramente metastatizantes) Hemangioendotelioma retiforme 9135/1 Angioendotelioma intralinfático papilar 9135/1 Hemangioendotelioma compuesto 9130/1 Sarcoma de Kaposi 9140/3

Tumores malignos Hemangioendotelioma epiteliode 9133/3 Angiosarcoma de tejidos blandos 9120/3

Tumores condro – óseos

Condroma de tejidos blandos 9220/0 Condrosarcoma mesenquimal 9240/3 Osteosarcoma extra – esquelético 9180/3

Tumores de diferenciación incierta

Tumores benignos Mixoma intramuscular (incluida la variante celular) 8840/0 Mixoma yuxta – articular 8840/0 An iomixoma profundo (“a resi o”) 8841/0 Tumor angiectásico hialinizante pleomórfico 8587/0 Timoma hamartomatoso ectópico 8587/0

Tumores intermedios (Raramente metastatizantes) Histiocitoma fibroso angiomatoide 8836/1 Tumor fibromixoide osificante (incluido atípico / maligno) 8842/0 Tumor mixto 8940/1 Tumor mixto: Mioepitelioma 8982/1 Tumor mixto: Paracordoma 9373/1

Tumores malignos Sarcoma sinovial 9040/3



Tumores de diferenciación incierta Sarcoma epiteloide 8804/3 Sarcoma alveolar de parte blanda 9581/3 Sarcoma de célula clara, de tejidos blandos 9044/3 Condrosarcoma mixoide extra - es uelético (tipo “coroideo”) 9237/3 PNET Tumor de Ewing extra - esquelético / pNET 9364/3 Tumor de Ewing extra – esquelético 9260/3 Tumor desmoplásico de célula redonda pequeña 8806/3 Tumor rabdoide extra - renal 8963/3 Mesenquimoma maligno 8990/3 Noplasam con diferenciación celular epiteloide perivascular (PEComa) 8800/3 Tumor miomelanocítico de célula clara 8800/3 Sarcoma intimal 8800/3


10. Referencias 1. Amankwah EK, Conley AP, Reed DR. Epidemiology and therapies for metastatic sarcoma. Clin Epidemiol. 2013;5:147-62. 2. Banerjee R. Bandopadhyay D A, V. Epidemiology pathology types and diagnosis of soft tissue sarcoma: a research review.

Asian journal of pharmaceutical and clinical research.; 2013. p. 18-25. 3. Brennan MF, Antonescu, Cristina R., Maki, Robert G. Management of Soft Tissue Sarcoma2013, XV. 380 p p. 4. Nystrom LM, Reimer NB, Reith JD, Dang L, Zlotecki RA, Scarborough MT, et al. Multidisciplinary management of soft

tissue sarcoma. ScientificWorldJournal. 2013;2013:852462. 5. Dugandzija T, Mikov MM, Solajic N, Nikolin B, Trifunovic J, Ilic M. Increasing frequency of soft tissue sarcomas in

Vojvodina - comparison with the literature. Asian Pac J Cancer Prev. 2014;15(2):1011-4. 6. Pedro Ramos MG, Fernando Perry, Andrés Felipe Cardona. Quimioterapia neoadyuvante en sarcomas de tejidos blandos

de las extremidades. Revista colombiana de cancerología; 2005. p. 6. 7. Thway K, Fisher C. Histopathological diagnostic discrepancies in soft tissue tumours referred to a specialist centre.

Sarcoma. 2009;2009:741975. 8. Fisher PC. Standards and datasets for reporting cancers. Dataset for cancer histopathology reports on soft tissue

sarcomas In: Pathologists TRCo, editor. 2010. 9. Enzinger. 10. Salud C-CNdETe. Diagnóstico y tratamiento de Sarcoma de tejidos blandos en extremidades y retroperitoneo, en adultos.

In: Mexico SdS, editor. 2010. 11. Kandel R CN, Werier J, Engel J, Verma S, and the Sarcoma DSG. Appropriate Surgical Margins and Proper Handling of Soft

Tissue Sarcoma of the Extremities Cancer Care Ontario; 2012. 12. (NZGG) NZGG. Bone cancer and soft tissue sarcoma. Suspected Cancer in Primary Care Guidelines for investigation,

referraland reducing ethnic disparities2009. 13. (ICMR) ICoMR. Guidelines for diagnosis and treatment of Bone and Soft Tissue Sarcoma First edition, May. ed2013. 14. Oncology NCPGi. Soft Tissue Sarcoma. 2013. 15. Rosenberg SA, Tepper J, Glatstein E, Costa J, Baker A, Brennan M, et al. The treatment of soft-tissue sarcomas of the

extremities: prospective randomized evaluations of (1) limb-sparing surgery plus radiation therapy compared with amputation and (2) the role of adjuvant chemotherapy. Ann Surg. 1982;196(3):305-15.

16. McKee MD, Liu DF, Brooks JJ, Gibbs JF, Driscoll DL, Kraybill WG. The prognostic significance of margin width for extremity and trunk sarcoma. J Surg Oncol. 2004;85(2):68-76.

17. Ariyan CE, Brady MS. History of regional chemotherapy for cancer of the extremities. Int J Hyperthermia. 2008;24(3):185-92.

18. Heise HW, Myers MH, Russell WO, Suit HD, Enzinger FM, Edmonson JH, et al. Recurrence-free survival time for surgically treated soft tissue sarcoma patients. Multivariate analysis of five prognostic factors. Cancer. 1986;57(1):172-7.

19. Huth JF, Eilber FR. Patterns of metastatic spread following resection of extremity soft-tissue sarcomas and strategies for treatment. Semin Surg Oncol. 1988;4(1):20-6.

20. Williard WC, Hajdu SI, Casper ES, Brennan MF. Comparison of amputation with limb-sparing operations for adult soft tissue sarcoma of the extremity. Ann Surg. 1992;215(3):269-75.

21. Wray CJ, Benjamin RS, Hunt KK, Cormier JN, Ross MI, Feig BW. Isolated limb perfusion for unresectable extremity sarcoma: results of 2 single-institution phase 2 trials. Cancer. 2011;117(14):3235-41.

22. Duarte C GM, Lehmann C. Perfusión Aislada de Extremidades. Experiencia inicial del Instituto Nacional de Cancerología 2007-2008 Rev Colomb Cancerol 2011. p. 67-74.

23. Seinen JM, Hoekstra HJ. Isolated limb perfusion of soft tissue sarcomas: a comprehensive review of literature. Cancer Treat Rev. 2013;39(6):569-77.

24. Bhangu A, Broom L, Nepogodiev D, Gourevitch D, Desai A. Outcomes of isolated limb perfusion in the treatment of extremity soft tissue sarcoma: a systematic review. Eur J Surg Oncol. 2013;39(4):311-9.

25. Gortzak E A, Buesa J et al. A randomised phase II stud on neoad u ant chemotherap for “hi h-risk”adult soft –tissuer sarcoma. . Eur J Cancer. 2001;37:1096-103.

26. Grobmyer SR, Maki RG, Demetri GD, Mazumdar M, Riedel E, Brennan MF, et al. Neo-adjuvant chemotherapy for primary high-grade extremity soft tissue sarcoma. Ann Oncol. 2004;15(11):1667-72.

27. Collaboration SM. Adjuvant chemotherapy for localized resectable soft-tissue sarcoma of adults: meta-analysis of individual data. . Lancet. 1997;350.

28. Pisters PW, Harrison LB, Leung DH, Woodruff JM, Casper ES, Brennan MF. Long-term results of a prospective randomized trial of adjuvant brachytherapy in soft tissue sarcoma. J Clin Oncol. 1996;14(3):859-68.

29. Yang JC, Chang AE, Baker AR, Sindelar WF, Danforth DN, Topalian SL, et al. Randomized prospective study of the benefit of adjuvant radiation therapy in the treatment of soft tissue sarcomas of the extremity. J Clin Oncol. 1998;16(1):197-203.



30. Harrison LB, Franzese F, Gaynor JJ, Brennan MF. Long-term results of a prospective randomized trial of adjuvant brachytherapy in the management of completely resected soft tissue sarcomas of the extremity and superficial trunk. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1993;27(2):259-65.

31. DeLaney TF, Trofimov AV, Engelsman M, Suit HD. Advanced-technology radiation therapy in the management of bone and soft tissue sarcomas. Cancer Control. 2005;12(1):27-35.

32. B. O'Sullivan AD, R. Turcotte, R. Bell, J. Wunder, C. Catton, R. Kandel, A. Sadura, D. Tu and J. Pater. Five-year results of a randomized phase III trial of pre-operative vs post-operative radiotherapy in extremity soft tissue sarcoma. In: NCI Canada Clinical Trials Group K, ON, Canada, editor.: Journal of Clinical Oncology; 2004.

33. Wang D, Bosch W, Roberge D, Finkelstein SE, Petersen I, Haddock M, et al. RTOG sarcoma radiation oncologists reach consensus on gross tumor volume and clinical target volume on computed tomographic images for preoperative radiotherapy of primary soft tissue sarcoma of extremity in Radiation Therapy Oncology Group studies. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011;81(4):e525-8.

34. Al Yami A, Griffin AM, Ferguson PC, Catton CN, Chung PW, Bell RS, et al. Positive surgical margins in soft tissue sarcoma treated with preoperative radiation: is a postoperative boost necessary? Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010;77(4):1191-7.

35. Davis AM, O'Sullivan B, Turcotte R, Bell R, Catton C, Chabot P, et al. Late radiation morbidity following randomization to preoperative versus postoperative radiotherapy in extremity soft tissue sarcoma. Radiother Oncol. 2005;75(1):48-53.

36. O'Sullivan B, Davis AM, Turcotte R, Bell R, Catton C, Chabot P, et al. Preoperative versus postoperative radiotherapy in soft-tissue sarcoma of the limbs: a randomised trial. Lancet. 2002;359(9325):2235-41.

37. Halperin EC, Perez CA, Brady LW. Perez and Brady's principles and practice of radiation oncology. 5th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2008. xxxii, 2106 p. p.

38. Alektiar KM, Velasco J, Zelefsky MJ, Woodruff JM, Lewis JJ, Brennan MF. Adjuvant radiotherapy for margin-positive high-grade soft tissue sarcoma of the extremity. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000;48(4):1051-8.

39. Petersen I KR, Beauchamp C, Eble M, Calvo F, Azinovic I, Callister M, Alvarez A. Extremity and Trunk Soft-Tissue Sarcomas. Intraoperative irradiation : techniques and results. New York2011. p. 387-405.

40. Alektiar KM, Leung D, Zelefsky MJ, Healey JH, Brennan MF. Adjuvant brachytherapy for primary high-grade soft tissue sarcoma of the extremity. Ann Surg Oncol. 2002;9(1):48-56.

41. Folkert MR, SS, MFB, WKF, AMC, KMA. Local Control Comparison of Conventional and Intensity Modulated Radiation Therapy (IMRT) for Primary Soft-Tissue Sarcomas of the Extremity. International Journal of Radiation Oncology 2013.

42. Alektiar KM, Brennan MF, Singer S. Local control comparison of adjuvant brachytherapy to intensity-modulated radiotherapy in primary high-grade sarcoma of the extremity. Cancer. 2011;117(14):3229-34.

43. Sladowska A, Hetnał M D mek P Kabat D Kisielewic K Wawr ak M et al. Application of IM in ad u ant treatment of soft tissue sarcomas of the thigh-Preliminary results. Rep Pract Oncol Radiother. 2011;16(3):110-4.

44. Dickie CI, Parent AL, Griffin AM, Fung S, Chung PW, Catton CN, et al. Bone fractures following external beam radiotherapy and limb-preservation surgery for lower extremity soft tissue sarcoma: relationship to irradiated bone length, volume, tumor location and dose. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009;75(4):1119-24.

45. Rimner A, Brennan MF, Zhang Z, Singer S, Alektiar KM. Influence of compartmental involvement on the patterns of morbidity in soft tissue sarcoma of the thigh. Cancer. 2009;115(1):149-57.

46. Dickie CI, AG, AP, PC, CC, JW, et al. Phase II Study of Preoperative Intensity Modulated Radiation Therapy for Lower Limb Soft Tissue Sarcoma. International Journal of Radiation Oncology; 2010. p. S84–S5.

47. John R. Goldblum SWW, Andrew L. Folpe. Enzinger and Weiss's Soft Tissue Tumors. 6 ed2008. 48. Coindre JM, Terrier P, Guillou L, Le Doussal V, Collin F, Ranchère D, et al. Predictive value of grade for metastasis

development in the main histologic types of adult soft tissue sarcomas: a study of 1240 patients from the French Federation of Cancer Centers Sarcoma Group. Cancer. 2001;91(10):1914-26.

49. Roth JA, Putnam JB, Wesley MN, Rosenberg SA. Differing determinants of prognosis following resection of pulmonary metastases from osteogenic and soft tissue sarcoma patients. Cancer. 1985;55(6):1361-6.

50. Saltzman DA, Snyder CL, Ferrell KL, Thompson RC, Leonard AS. Aggressive metastasectomy for pulmonic sarcomatous metastases: a follow-up study. Am J Surg. 1993;166(5):543-7.

51. Abdalla EK, Pisters PW. Metastasectomy for limited metastases from soft tissue sarcoma. Curr Treat Options Oncol. 2002;3(6):497-505.

52. King JJ, Fayssoux RS, Lackman RD, Ogilvie CM. Early outcomes of soft tissue sarcomas presenting with metastases and treated with chemotherapy. Am J Clin Oncol. 2009;32(3):308-13.

53. Choong PF, Pritchard DJ, Rock MG, Sim FH, Frassica FJ. Survival after pulmonary metastasectomy in soft tissue sarcoma. Prognostic factors in 214 patients. Acta Orthop Scand. 1995;66(6):561-8.

54. Mentzer SJ, Antman KH, Attinger C, Shemin R, Corson JM, Sugarbaker DJ. Selected benefits of thoracotomy and chemotherapy for sarcoma metastatic to the lung. J Surg Oncol. 1993;53(1):54-9.

55. Ontario CC. Doxorubicina-based chemotherapya for the palliative treatment of adult patients with locally advanced o metastatic soft tissue sarcoma. 2011.

56. Ontario CC. Ifosfamide-based combination chemotherapy in advanced soft tissue sarcoma 2011. 57. Verma S, Younus J, Haynes AE, Stys-Norman D, Blackstein M, Care SDSGoCCOsPiE-b. Dose-intensive chemotherapy with

growth factor or autologous bone marrow or stem-cell transplant support in first-line treatment of advanced or metastatic adult soft tissue sarcoma: a clinical practice guideline. Curr Oncol. 2008;15(2):80-4.


58. Le Cesne A, Judson I, Crowther D, Rodenhuis S, Keizer HJ, Van Hoesel Q, et al. Randomized phase III study comparing conventional-dose doxorubicin plus ifosfamide versus high-dose doxorubicin plus ifosfamide plus recombinant human granulocyte-macrophage colony-stimulating factor in advanced soft tissue sarcomas: A trial of the European Organization for Research and Treatment of Cancer/Soft Tissue and Bone Sarcoma Group. J Clin Oncol. 2000;18(14):2676-84.

59. Le Cesne A, Antoine E, Spielmann M, Le Chevalier T, Brain E, Toussaint C, et al. High-dose ifosfamide: circumvention of resistance to standard-dose ifosfamide in advanced soft tissue sarcomas. J Clin Oncol. 1995;13(7):1600-8.

60. Maki RG, Wathen JK, Patel SR, Priebat DA, Okuno SH, Samuels B, et al. Randomized phase II study of gemcitabine and docetaxel compared with gemcitabine alone in patients with metastatic soft tissue sarcomas: results of sarcoma alliance for research through collaboration study 002 [corrected]. J Clin Oncol. 2007;25(19):2755-63.

61. Le Cesne A, Cresta S, Maki RG, Blay JY, Verweij J, Poveda A, et al. A retrospective analysis of antitumour activity with trabectedin in translocation-related sarcomas. Eur J Cancer. 2012;48(16):3036-44.

62. Demetri GD, Chawla SP, von Mehren M, Ritch P, Baker LH, Blay JY, et al. Efficacy and safety of trabectedin in patients with advanced or metastatic liposarcoma or leiomyosarcoma after failure of prior anthracyclines and ifosfamide: results of a randomized phase II study of two different schedules. J Clin Oncol. 2009;27(25):4188-96.

63. van der Graaf WT, Blay JY, Chawla SP, Kim DW, Bui-Nguyen B, Casali PG, et al. Pazopanib for metastatic soft-tissue sarcoma (PALETTE): a randomised, double-blind, placebo-controlled phase 3 trial. Lancet. 2012;379(9829):1879-86.

64. Grimer R, Judson I, Peake D, Seddon B. Guidelines for the management of soft tissue sarcomas. Sarcoma. 2010;2010:506182.

65. NHS. Guidelines for the Management of Adult Patients with Soft Tissue Tumours& Sarcomas 2012. NHS. 2012.

protocolos - instituto nacional de cancerologia | por el ...€¦ · todos los aspectos anteriores...

Documents