• . -F/PK/HZ/01/03

Data wydania 2006-10-28Strona 1 (4)

:

Pieczgc panstwowego inspektora sanitarnego

PROTOKOL KONTROLI SANITARNEJ(tematycznej, interwencyjnej)*

(miejscowosc i data)

^^t(rodzaj kontroli, zakres itp.)

Przeprowadzonej przez upowaznionego pracownika (-ew) . ? ? ™ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Stacji

Sanitamp - Epidemiologicznej w ...C:fe*?..̂ ^̂

«X If

(imi$ i nazwisko, stanowisko siuzbowe, nr upowaznien do czynnosci kontrolnych)

Kontrol? przeprowadzono na pods^^C.L./..^^./....^.^../^r? ustawy z dnia 14 marca 1985 r.o Panstwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz. U. z 2006 r. Nr 122, poz. 851 z pozn. zm.), w zwia_zku art. 67§ 1 oraz art. 68 § 1 i § 2 Kodeksu post^powania administracyjnego .Sposob przeprowadzania kontroli okresla Procedura Kontroli PK/HZ/01.

I. Zajdad / obiekt kontrolowany

(pelna nazwa, adres)

tx:r •--;-<7---2

(kierujqcyizakladem / obiektem kontrolowanym — imig i nazwisko, sfanowisko)

(informacje dodatkowe o z.akladzie / obiekcie kontrolowanym)

4•

(przedstawiciel zakladu / obiektu kontrolowanego, uczestniczqcy podczas kontroli - imi$ i nazwisko, stanowisko)

5 ...........................................................................................................................................................................(osoby przywolane przez strony na swiadka dokonanych czynnosci kontrolnych)

F/PK/HZ/01/03Data wydania 2006-10-28

Strona 2 (4)

II. Przeprowadzenie kontroli

1 . Opisstanu faktycznego oraz uchybien / nieprawidlowosci*.

F/PK/HZ/01/03Data wydania 2006-10-28

Strona 3 (4)

2. Nieprawidiowosci stwierdzone podczas kontroli stanowi^ naruszenie nastepuj^cych przepisow:

(przepisy)3. Wyposazenie uzyte podczas kontroli:

III. Informacje dodatkowe

"-"' 1 . Za stwierdzone nieprawidlowosci ukarano:

(imig, nazwisko, stanowisko)

grzywna^ w drodze mandatu karnego .................... 7TTT7 ..................... w wysokoscLrrnr: ........................ z!(nr mandatu karnego)

woparciuo ........................................ rTTTT. .................................................................................................(podstawa prawna)

upowaznienie do nakladania grzywien w drodze mandatu karnego

z dnia ........................ .rr^r. ...................... nr .......................................

2. Zal^czone dokumenty

3. Inne informacje dotycz^ce ustalefi / uzgodnien*

4. W ksi^zce kontroli sanitarnej i ksi^zce kontroli dokonano wpisu oraz wydano dorazne zalecenia

dotyczaceusuni^ciauchybien, okre.slonychwpkt: .

O usuni^ciu stwierdzonych nieprawidlowosci kierownik zakladu jest obowi^zany zawiadomicwiasciwego panstwowego inspektora sanitarnego nie pozniej niz w ci^gu 3 dni od daty wyznaczonegoterminu.

F/PK/HZ/01/03Data wydania 2006-10-28

Strona 4 (4)

5. Uwagi i zastrzezenia kierownika / przedstawiciela zakladu / obiektu kontrolowanego*.Pan (i) wnosi/niejynosi * uwag i zastrzezen do stwierdzonego stanu faktycznego:

,f-\^ ^~ *

6. Czas trwania kontroli: rt . . . < . . ' . . do ...̂ !̂̂ ../<Sr...

Protokol niniejszy wraz z zalacznikami zostal sporzadzony w rT>/ jednobrzmiacychegzemplarzach dla kazdej ze stron, a nast^pnie po odczytaniu i omowieniu go zostal podpisany.W przypadku odmowy podpisania protokolu nalezy dokonac odpowiedniej adnotacji.

7. Poprawki i uzupelnienia do protokolu:x^<: (^ &&fe^:?£.'-'

(podac numer strony protokolu, zalqcznika, okreslenia lub wyrazy blgdne i te, ktoreje zastgpujq)

(podpis z

SZKOLA PODS \AZ ODDZIALAMI INTEGRACV.INVMI NR 344^1-5-1. Gliwice,.uL.Dasz.ynskiegQ.424

(podpisy swiadkow)

(podpisy osob kontrolujqcych)

POTWIERDZENIE ODBIORU PROTOKOLUProtokol kontroli przeprowadzonej wAiiu/-acli)-otrzymalem -am) w dniu O&.

, PODSTAWOWA7. ODB7.IALAMI INTEGRAO .INYMI NR 3

.4.4-. 151 .Gliwice, .ul. Daszyriskiega .4Z4.(podpis

Wlasciciel / osoba upowazniona w terminie 14 dni od daty dor^czenia niniejszego protokolu mozezgldsic zastrzezenia do ustalen stanu faktycznego.

Wyniki kontroli dotycza^ wyl^cznie skontrolowanego zakladu Apbiektu. /» ,Niniejszy protokoljnie, moze bye bez zgody Panstwowego L^...^?.^:........^...L..-r^. InspektoraSanitarnego w ....XxZx£f%?,.(f4e%*f#3l.f. powielany inaczej jak tylko w calosci.

Protokol sprawdzono pod wzgl^dem formalnym po dokonaniu czynnosci kontrolnych i zatwierdzono /nie zatwierdzono* wyniki kontroli na egzemplarzu protokolu wlasciwego panstwowego inspektorasanitarnego:

(data, podpis kierownika komorki organizacyjnej /kierownika technicznego/ zastqpcy)

' - wlasciwe zaznaczyc