provider indemnity per agustus 2021

76
NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis COVERAGE TYPE PROVIDER 1 NANGGROE ACEH DARUSSALAM BANDA ACEH KLINIK SPECIALIS CEMPAKA LIMA JL. TENGKU M. DAUD BEUREUEH NO 156 RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA BANDA ACEH 065133345 01/11/2019 31/10/2021 FARMASI,RG,RJ Klinik 2 NANGGROE ACEH DARUSSALAM BANDA ACEH KLINIK SPESIALIS CEMPAKA LIMA NEUSU Jl. Malikul Saleh Lr. Mulia No 2-3 Neusu, Aceh RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BANDA ACEH 065133345 01/11/2019 31/10/2021 FARMASI,RG,RJ Klinik 3 NANGGROE ACEH DARUSSALAM BANDA ACEH OPTIK SEIS SUZUYA MALL Jl. Teuku Umar (Komplek Suzuya Mall) BANDA ACEH RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BANDA ACEH 065122222 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik 4 NANGGROE ACEH DARUSSALAM BANDA ACEH RS. CEMPAKA AZ ZAHRA JL.SYAH KUALA RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA BANDA ACEH 065131066 01/11/2019 31/10/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit 5 NANGGROE ACEH DARUSSALAM BANDA ACEH RS. TEUNGKU FAKINAH JL. JENDRAl sUDIRMAN RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA BANDA ACEH 065141454 01/11/2019 31/10/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit 6 NANGGROE ACEH DARUSSALAM BANDA ACEH RS. PERTAMEDIKA UMMI ROSNATI JL. SEKOLAH MO. 5 GAMPONG ATEUK PAHLaWAN RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA BANDA ACEH 065135092 01/11/2019 31/10/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit 7 NANGGROE ACEH DARUSSALAM LHOKSEUMAWE RS GRAHA BUNDA JLN MEDAN B.ACEH DESA BUKIT PALA KEC IDI RAYEUK KAB ACEH TIMUR, ACEH RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KAB. ACEH TIMUR 064621221 01/04/2020 31/03/2022 FARMASI,PD,RB,RI,RJ Rumah sakit 8 NANGGROE ACEH DARUSSALAM BANDA ACEH KLINIK MUTIARA SIGLI JL. PROF A. MADJID IBRAHIM NO. 10, SIGLI, PIDIE, ACEH 24151 RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KAB. PIDIE 065321529 01/11/2019 31/10/2021 FARMASI,RG,RJ Klinik 9 NANGGROE ACEH DARUSSALAM LHOKSEUMAWE KLINIK MANDIRI BERSAMA JL. Tgk. Chik Paya Bakong Parang IX Lhoksukon RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KAB. ACEH UTARA 085320152528 01/08/2021 31/07/2023 FARMASI,RG,RJ Klinik 10 NANGGROE ACEH DARUSSALAM BANDA ACEH RUMAH SAKIT SWASTA HARAPAN SEHAT jl. sisingamangaraja kelurahan gampa kecamatan johan pahlawan, kabupaten aceh barat provinsi aceh RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KAB. ACEH BARAT 085260859947 01/08/2021 31/07/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit 11 NANGGROE ACEH DARUSSALAM LHOKSEUMAWE KLINIK & APOTEK KF 81 JL. TM.ZEIN NO.1E ,LANGSA RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA LANGSA 064121020 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RJ Klinik 12 NANGGROE ACEH DARUSSALAM LHOKSEUMAWE RS. CUT MEUTIA MEDIKA NUSANTARA JL. GARUDA NO. 1 KEL. KEBON BARU KOTA LANGSA RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA LANGSA 0641425314 01/09/2020 31/08/2022 FARMASI,PD,RB,RI,RJ Rumah sakit 13 NANGGROE ACEH DARUSSALAM LHOKSEUMAWE RSU CUT NYAK DHIEN LANGSA Jl. T.M Bachrum No. 1, Langsa, Aceh RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA LANGSA 064121039 01/07/2020 30/06/2022 FARMASI,PD,RB,RI,RJ Rumah sakit 14 NANGGROE ACEH DARUSSALAM LHOKSEUMAWE KLINIK & APOTEK KF 60 JL. MERDEKA NO. 47 B -C LHOKSEUMAWE BANDA ACEH RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA LHOKSEUMAWE 064541152 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RJ Klinik 15 NANGGROE ACEH DARUSSALAM LHOKSEUMAWE RS. SAKINAH LHOKSEUMAWE JL. ANTARA NO 30, LHOKSEUMAWE RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA LHOKSEUMAWE 064545534 01/04/2020 31/03/2022 FARMASI,PD,RB,RI,RJ Rumah sakit 16 NANGGROE ACEH DARUSSALAM LHOKSEUMAWE RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ABBY Jl. Tgk. Chik Ditiro No. 28 Lancang Garam, Lhokseumawe 24351 RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA 06456500284 01/03/2020 28/02/2022 FARMASI,PD,RB,RI,RJ Rumah sakit 17 NANGGROE ACEH DARUSSALAM LHOKSEUMAWE RS BUNGA MELATI JL. SAMUDRA BARU, NO. 3, 24352, KEUDE ACEH, BANDA SAKTI, KOTA LHOKSEUMAWE, ACEH RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA LHOKSEUMAWE 064544821 01/04/2020 31/03/2022 FARMASI,PD,RB,RI,RJ Rumah sakit 18 SUMATRA UTARA MEDAN KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA 27 JL. PALANG MERAH NO. 32 RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA MEDAN 0614576023 01/10/2019 30/09/2022 GCU,FARMASI,RJ Klinik 19 SUMATRA UTARA MEDAN MEDAN MEDICAL CENTER Kompleks Multatuli Indah Blok BB 56-57, Jalan Multatuli - Medan RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA 06177806860 01/04/2021 31/03/2023 GCU,FARMASI,RG,RJ Klinik 20 SUMATRA UTARA MEDAN KLINIK TELKOMEDIKA HEALTH CENTER MEDAN JL. TIMOR NO. 25 MEDAN RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA MEDAN 0614101294 01/07/2021 30/06/2023 GCU,FARMASI,PD,RG,RJ Klinik 21 SUMATRA UTARA MEDAN KLINIK KIMIA FARMA BANDARA KUALANAMU Jl. International Bandara Kualanamu RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA MEDAN 0 01/10/2019 30/09/2022 RJ Klinik 22 SUMATRA UTARA MEDAN KLINIK KIMIA FARMA LUBUK PAKAM Jl. Bakaran Batu No. 13/15 Kel. Lubuk Pakam, Medan, Sumatera Utara RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA MEDAN 0 01/10/2019 30/09/2022 RJ Klinik 23 SUMATRA UTARA MEDAN KLINIK KIMIA FARMA J CITY Jl. Karya Wisata Kompleks J City No. 83 Medan RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA MEDAN 0 01/10/2019 30/09/2022 RJ Klinik 24 SUMATRA UTARA MEDAN KLINIK PUTRA 2 JL. KL YOS SUDARSO KM 7.3 KOMPLEK MULIA RESIDENCE BLOK A NO.8 TANJUNG MULIA RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA MEDAN 081263679172 01/11/2020 31/10/2022 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik 25 SUMATRA UTARA MEDAN OPTIK SEIS PLAZA MEDAN FAIR JL. JEND. GATOT SUBROTO NO. 30 PLAZA MEDAN FAIR 1ST FLOOR AI RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA MEDAN 061-4140745 01/06/2020 31/05/2022 OPT,RJ Optik PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

Upload: others

Post on 13-Nov-2021

6 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis COVERAGE TYPE PROVIDER

1 NANGGROE ACEH DARUSSALAM BANDA ACEH KLINIK SPECIALIS CEMPAKA LIMAJL. TENGKU M. DAUD BEUREUEH NO 156 RT:0 RW:0

Kec.: Dati2:KOTA BANDA ACEH 065133345 01/11/2019 31/10/2021 FARMASI,RG,RJ Klinik

2 NANGGROE ACEH DARUSSALAM BANDA ACEH KLINIK SPESIALIS CEMPAKA LIMA NEUSUJl. Malikul Saleh Lr. Mulia No 2-3 Neusu, Aceh RT:

RW: Kec.: Dati2:KOTA BANDA ACEH 065133345 01/11/2019 31/10/2021 FARMASI,RG,RJ Klinik

3 NANGGROE ACEH DARUSSALAM BANDA ACEH OPTIK SEIS SUZUYA MALL Jl. Teuku Umar (Komplek Suzuya Mall) BANDA ACEH

RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BANDA ACEH 065122222 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

4 NANGGROE ACEH DARUSSALAM BANDA ACEH RS. CEMPAKA AZ ZAHRAJL.SYAH KUALA RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA BANDA

ACEH 065131066 01/11/2019 31/10/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

5 NANGGROE ACEH DARUSSALAM BANDA ACEH RS. TEUNGKU FAKINAHJL. JENDRAl sUDIRMAN RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA

BANDA ACEH 065141454 01/11/2019 31/10/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

6 NANGGROE ACEH DARUSSALAM BANDA ACEH RS. PERTAMEDIKA UMMI ROSNATIJL. SEKOLAH MO. 5 GAMPONG ATEUK PAHLaWAN

RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA BANDA ACEH 065135092 01/11/2019 31/10/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

7 NANGGROE ACEH DARUSSALAM LHOKSEUMAWE RS GRAHA BUNDA

JLN MEDAN B.ACEH DESA BUKIT PALA KEC IDI RAYEUK

KAB ACEH TIMUR, ACEH RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KAB.

ACEH TIMUR

064621221 01/04/2020 31/03/2022 FARMASI,PD,RB,RI,RJ Rumah sakit

8 NANGGROE ACEH DARUSSALAM BANDA ACEH KLINIK MUTIARA SIGLIJL. PROF A. MADJID IBRAHIM NO. 10, SIGLI, PIDIE,

ACEH 24151 RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KAB. PIDIE 065321529 01/11/2019 31/10/2021 FARMASI,RG,RJ Klinik

9 NANGGROE ACEH DARUSSALAM LHOKSEUMAWE KLINIK MANDIRI BERSAMAJL. Tgk. Chik Paya Bakong Parang IX Lhoksukon RT:0

RW:0 Kec.: Dati2:KAB. ACEH UTARA 085320152528 01/08/2021 31/07/2023 FARMASI,RG,RJ Klinik

10 NANGGROE ACEH DARUSSALAM BANDA ACEH RUMAH SAKIT SWASTA HARAPAN SEHAT

jl. sisingamangaraja kelurahan gampa kecamatan

johan pahlawan, kabupaten aceh barat provinsi aceh

RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KAB. ACEH BARAT

085260859947 01/08/2021 31/07/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

11 NANGGROE ACEH DARUSSALAM LHOKSEUMAWE KLINIK & APOTEK KF 81JL. TM.ZEIN NO.1E ,LANGSA RT:0 RW:0 Kec.:

Dati2:KOTA LANGSA 064121020 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RJ Klinik

12 NANGGROE ACEH DARUSSALAM LHOKSEUMAWE RS. CUT MEUTIA MEDIKA NUSANTARAJL. GARUDA NO. 1 KEL. KEBON BARU KOTA LANGSA

RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA LANGSA 0641425314 01/09/2020 31/08/2022 FARMASI,PD,RB,RI,RJ Rumah sakit

13 NANGGROE ACEH DARUSSALAM LHOKSEUMAWE RSU CUT NYAK DHIEN LANGSAJl. T.M Bachrum No. 1, Langsa, Aceh RT:0 RW:0 Kec.:

Dati2:KOTA LANGSA 064121039 01/07/2020 30/06/2022 FARMASI,PD,RB,RI,RJ Rumah sakit

14 NANGGROE ACEH DARUSSALAM LHOKSEUMAWE KLINIK & APOTEK KF 60JL. MERDEKA NO. 47 B -C LHOKSEUMAWE BANDA

ACEH RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA LHOKSEUMAWE 064541152 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RJ Klinik

15 NANGGROE ACEH DARUSSALAM LHOKSEUMAWE RS. SAKINAH LHOKSEUMAWEJL. ANTARA NO 30, LHOKSEUMAWE RT:0 RW:0 Kec.:

Dati2:KOTA LHOKSEUMAWE 064545534 01/04/2020 31/03/2022 FARMASI,PD,RB,RI,RJ Rumah sakit

16 NANGGROE ACEH DARUSSALAM LHOKSEUMAWE RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ABBYJl. Tgk. Chik Ditiro No. 28 Lancang Garam,

Lhokseumawe 24351 RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA 06456500284 01/03/2020 28/02/2022 FARMASI,PD,RB,RI,RJ Rumah sakit

17 NANGGROE ACEH DARUSSALAM LHOKSEUMAWE RS BUNGA MELATI

JL. SAMUDRA BARU, NO. 3, 24352, KEUDE ACEH,

BANDA SAKTI, KOTA LHOKSEUMAWE, ACEH RT:0

RW:0 Kec.: Dati2:KOTA LHOKSEUMAWE

064544821 01/04/2020 31/03/2022 FARMASI,PD,RB,RI,RJ Rumah sakit

18 SUMATRA UTARA MEDAN KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA 27JL. PALANG MERAH NO. 32 RT:0 RW:0 Kec.:

Dati2:KOTA MEDAN 0614576023 01/10/2019 30/09/2022 GCU,FARMASI,RJ Klinik

19 SUMATRA UTARA MEDAN MEDAN MEDICAL CENTERKompleks Multatuli Indah Blok BB 56-57, Jalan

Multatuli - Medan RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA 06177806860 01/04/2021 31/03/2023 GCU,FARMASI,RG,RJ Klinik

20 SUMATRA UTARA MEDAN KLINIK TELKOMEDIKA HEALTH CENTER MEDANJL. TIMOR NO. 25 MEDAN RT:0 RW:0 Kec.:

Dati2:KOTA MEDAN 0614101294 01/07/2021 30/06/2023 GCU,FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

21 SUMATRA UTARA MEDAN KLINIK KIMIA FARMA BANDARA KUALANAMUJl. International Bandara Kualanamu RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA MEDAN 0 01/10/2019 30/09/2022 RJ Klinik

22 SUMATRA UTARA MEDAN KLINIK KIMIA FARMA LUBUK PAKAMJl. Bakaran Batu No. 13/15 Kel. Lubuk Pakam, Medan,

Sumatera Utara RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA MEDAN 0 01/10/2019 30/09/2022 RJ Klinik

23 SUMATRA UTARA MEDAN KLINIK KIMIA FARMA J CITYJl. Karya Wisata Kompleks J City No. 83 Medan RT:

RW: Kec.: Dati2:KOTA MEDAN 0 01/10/2019 30/09/2022 RJ Klinik

24 SUMATRA UTARA MEDAN KLINIK PUTRA 2

JL. KL YOS SUDARSO KM 7.3 KOMPLEK MULIA

RESIDENCE BLOK A NO.8 TANJUNG MULIA RT:0 RW:0

Kec.: Dati2:KOTA MEDAN

081263679172 01/11/2020 31/10/2022 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

25 SUMATRA UTARA MEDAN OPTIK SEIS PLAZA MEDAN FAIRJL. JEND. GATOT SUBROTO NO. 30 PLAZA MEDAN FAIR

1ST FLOOR AI RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA MEDAN 061-4140745 01/06/2020 31/05/2022 OPT,RJ Optik

PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

Page 2: PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis COVERAGE TYPE PROVIDER

PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

26 SUMATRA UTARA MEDAN OPTIK SEIS SUN PLAZAJL. KH. ZAINUL ARIFIN NO. 7 SUN PLAZA GROUND

FLOOR A19 & 20 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA MEDAN 0614501336 01/06/2020 31/05/2022 OPT,RJ Optik

27 SUMATRA UTARA MEDAN OPTIK SEIS CENTRE POINT MALLJL. JAWA / TIMOR NO. 1 CENTRE POINT MALL UPPER

GROUND 17 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA MEDAN 06180501352 01/06/2020 31/05/2022 OPT,RJ Optik

28 SUMATRA UTARA MEDAN OPTIK SEIS DELI PARKJL. PUTRI HIJAU / GURU PATIMPUS NO. 1 OPQ LANTAI

2 No. 8 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA MEDAN 06162000188 01/06/2020 31/05/2022 OPT,RJ Optik

29 SUMATRA UTARA MEDAN RS. ADVENT MEDANJL. GATOT SUBROTO, KM. 4 RT:0 RW:0 Kec.:

Dati2:KOTA MEDAN 0614524875 01/04/2021 31/03/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

30 SUMATRA UTARA MEDAN RS. BUNDA THAMRIN MEDANJL. SEI BATANG HARI NO. 28/30 MEDAN SUNGGAL

RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA MEDAN 0614553928 01/01/2021 31/12/2022

GCU,FARMASI,OPT,PD,RB,RG,RI

,RJRumah sakit

31 SUMATRA UTARA MEDAN RS. GRANDMED LUBUK PAKAMJL. RAYA MEDAN-LUBUK PAKAM KM 25 NO. 66 RT:0

RW:0 Kec.: Dati2:KAB. DELI SERDANG 0617955114 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

32 SUMATRA UTARA MEDAN RS. EFARINA ETAHAM BRASTAGIJL. DJAMIN GINTING, NO.1 DESA RAYA, RT:0 RW:0

Kec.: Dati2:KAB. KARO 0628323716 01/05/2014 31/01/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

33 SUMATRA UTARA MEDAN SILOAM HOSPITALS DHIRGA SURYA MEDANJL. IMAM BONJOL NO. 6 MEDAN RT:0 RW:0 Kec.:

Dati2:KOTA MEDAN 06188881900 01/10/2020 30/09/2022 GCU,FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

34 SUMATRA UTARA MEDAN RS. ISLAM MALAHAYATIJL. DIPENOGORO NO.2-4, MEDAN RT:0 RW:0 Kec.:

Dati2:KOTA MEDAN 0614518766 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

35 SUMATRA UTARA MEDAN RS. MATERNAJL. TEUKU UMAR NO.11 RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA

MEDAN 0614514222 01/06/2016 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RI,RJ Rumah sakit

36 SUMATRA UTARA MEDAN RSIA. SRI RATUJL. NIBUNG RAYA NO 204-212 MEDAN RT:0 RW:0

Kec.: Dati2:KOTA MEDAN 0614521074 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

37 SUMATRA UTARA MEDAN RS. ESTOMIHIJL. SISINGAMANGARAJA NO.235 MEDAN RT: RW:

Kec.: Dati2:KOTA MEDAN 0617861771 01/01/2018 01/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

38 SUMATRA UTARA MEDAN RSIA. STELLA MARIS MEDANJL. KH Samanhudi No.18 jati RT:0 RW:0 Kec.:

Dati2:KOTA MEDAN 0614158383 01/07/2021 30/06/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

39 SUMATRA UTARA MEDAN RS. HERNAJL. MAJAPAHIT NO.118A, MEDAN RT:0 RW:0 Kec.:

Dati2:KOTA MEDAN 0614510766 01/04/2021 31/03/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

40 SUMATRA UTARA MEDAN RS. COLUMBIA ASIA MEDAN (D/H GLENI MEDAN)JL. LISTRIK 2A MEDAN 20112 RT:000 RW:000 Kec.:

Dati2:KOTA MEDAN 0614566368 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

41 SUMATRA UTARA MEDAN RS. IMELDA PEKERJA INDONESIAJL. BILAL NO 24 PULO BRAYAN DARAT I MEDAN

TIMUR RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA MEDAN 0616610072 01/06/2020 31/05/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

42 SUMATRA UTARA MEDAN RS. ROYAL PRIMA MEDANJL. AYAHANDA NO. 68 A, MEDAN - SUMATERA UTARA

RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA MEDAN 06188813182 01/01/2018 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

43 SUMATRA UTARA MEDAN RSU. SUNDARIJL. TB SIMATUPANG NO 31 MEDAN RT:0 RW:0 Kec.:

Dati2:KOTA MEDAN 0618452536 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

44 SUMATRA UTARA MEDAN RS. MITRA SEJATI MEDANJL. AH. NASUTION PANGKALAN MAHSYUR NO.7,

MEDAN RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA MEDAN 0617875967 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

45 SUMATRA UTARA MEDAN RS. DELIJL. MERBABU NO.18-20 a, MEDAN RT:0 RW:0 Kec.:

Dati2:KOTA MEDAN 0614565229 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

46 SUMATRA UTARA MEDAN RSU. MARTHA FRISKAJL. KOL. YOS SUDARS. O KM.6, NO.91, PULO BRAYAN

RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA MEDAN 0616610910 01/02/2015 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RI,RJ Rumah sakit

47 SUMATRA UTARA MEDAN RSU. SARAHJL. BAJA RAYA NO. 10 PETISAH RT:0 RW:0 Kec.:

Dati2:KOTA MEDAN 0614528744 01/03/2021 28/02/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

48 SUMATRA UTARA MEDAN RS. KHUSUS BEDAH SETIA BUDIJL. MESJID NO. 3 TANJUNG REJO, MEDAN RT:0 RW:0

Kec.: Dati2:KOTA MEDAN 0618220995 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,PD,RI,RJ Rumah sakit

49 SUMATRA UTARA MEDAN RS. MADANI MEDANJL. A.R. HAKIM NO. 168, KEL. SUKA RAMAI I, KEC.

MEDAN AREA, KOTA MEDAN RT: RW: Kec.: 0617345911 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

50 SUMATRA UTARA MEDAN RS. ST ELISABETH - MEDANJL. H. MISBAH NO.7, MEDAN RT:0 RW:0 Kec.:

Dati2:KOTA MEDAN 0614521957 01/06/2021 31/05/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

51 SUMATRA UTARA MEDAN MURNI TEGUH MEMORIAL HOSPITALJL JAWA NO 2 (SIMPANG JL VETERAN) DELI SERDANG

RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA MEDAN 06180501888 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

52 SUMATRA UTARA MEDAN RS. METHODISTJL. MH. THAMRIN, NO.105 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA

MEDAN 0617369000 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

Page 3: PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis COVERAGE TYPE PROVIDER

PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

53 SUMATRA UTARA MEDAN RS IBNU SALEHJL. HM JONI NO. 64/63 – 65 MEDAN RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA MEDAN 0617342241 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

54 SUMATRA UTARA MEDAN RS MITRA MEDIKA MEDAN

Jl. K.L. Yos. Sudarso Km. 7.5, Tanjung Mulia, Jl. Yos

Sudarso, • Tanjung Mulia, • Kota Medan, Medan,

Sumatera Utara, 20242 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA

061-6642238 01/01/2018 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

55 SUMATRA UTARA MEDAN RSU. HERMINA MEDANJL. ASRAMA/AMPERA II SEI SIKAMBING C-II MEDAN

HELVETIA RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA MEDAN 06180862525 22/10/2020 21/10/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

56 SUMATRA UTARA MEDAN RS ARTHA MAHINRUS

Jl. Rakyat No.178, Tegal Rejo, Medan Perjuangan, Kota

Medan, Sumatera Utara 20236 RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA MEDAN

06180086404 01/05/2020 30/04/2022 FARMASI,PD,RB,RI,RJ Rumah sakit

57 SUMATRA UTARA SIBOLGA RSU PERMATA MADINA PANYABUNGANJL. MERDEKA NO. 155 PANYABUNGAN, SUMUT RT: 0

RW: 0 Kec.: Dati2:KAB. MANDAILING NATAL 063620279 01/11/2020 31/10/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

58 SUMATRA UTARA MEDAN RSU ROYAL MATERNITYJl. Sei Mencirim No.55 - 57 Kel. Babura Kec. Medan

Baru, Medan RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA MEDAN 06142002419 01/10/2019 30/09/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

59 SUMATRA UTARA MEDAN RSU MITRA MEDIKA AMPLAS

Jl. Sisingamangaraja no. 11 Medan, Kelurahan

Harjosari 1,Kecamatan Medan Amplas RT:0 RW:0

Kec.: Dati2:KOTA MEDAN

0617879070 10/10/2019 09/10/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

60 SUMATRA UTARA MEDAN RSU ESHMUNJl. Marelan Raya No. 173 A Kel Tanah 600, Medan,

Sumatera Utara RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA MEDAN 06188818000 01/10/2019 30/09/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

61 SUMATRA UTARA MEDAN RSIA ROSIVAJl. Bangka No. 15 Medan RT:0 RW:0 Kec.:

Dati2:KOTA MEDAN 0614538201 01/06/2021 31/05/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

62 SUMATRA UTARA MEDAN RSU BINA KASIHJL. JEND TB SIMATUPANG NO. 148 MEDAN RT: RW:

Kec.: Dati2:KOTA MEDAN 0618470307 01/05/2021 30/04/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

63 SUMATRA UTARA MEDAN RUMAH SAKIT KHUSUS MATA SMECjl. Iskandar muda no.280 medan RT:0 RW:0 Kec.:

Dati2:KOTA MEDAN 0614518222 01/02/2021 01/01/2023 FARMASI,PD,RI,RJ Rumah sakit

64 SUMATRA UTARA MEDAN RS. LATERSIAJL. SOEKARNO HATTA KM. 18 NO. 451-453 BINJAI

RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA BINJAI 0618829588 01/03/2020 28/02/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

65 SUMATRA UTARA MEDAN RSU. ARTHA MEDICAJL. SAMANHUDI NO. 22 BINJAI RT:0 RW:0 Kec.:

Dati2:KOTA BINJAI 0618820387 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

66 SUMATRA UTARA MEDAN RS. BIDADARI BINJAIJL. PERINTIS KEMERDEKAAN NO 174 A KEBUN LADA

KOTA BIJAI RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA BINJAI 0618830003 01/12/2019 30/11/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

67 SUMATRA UTARA MEDAN RSU. SYLVANIJL. PERINTIS KEMERDEKAAN NO. 21 BINJAI RT:0

RW:0 Kec.: Dati2:KOTA BINJAI 06180045925 01/12/2019 30/11/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

68 SUMATRA UTARA MEDAN RS. PERTAMINA PANGKALAN BRANDANJL. WAHIDIN NO.01 PANGKALAN BRANDAN LANGKAT-

SUMUT RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KAB. LANGKAT 0620322612 01/04/2020 31/03/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

69 SUMATRA UTARA MEDAN KLINIK ATLANTIS

Jl. William Iskandar Komplek MMTC Blok A No. 17-18

Medan Estate, Percut Sei Tuan, Deli Serdang, Sumatra

Utara 20223 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. DELI SERDANG

0616627597 01/10/2019 30/09/2021 RJ Klinik

70 SUMATRA UTARA MEDAN KLINIK PUTRA 1jl. Letda sujono no.138 RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KAB.

DELI SERDANG 081263679172 01/11/2020 31/10/2022 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

71 SUMATRA UTARA MEDAN RS. SARI MUTIARA LUBUK PAKAMJL. MEDAN NO.17 LUBUK PAKAM SUMUT RT:0 RW:0

Kec.: Dati2:KAB. DELI SERDANG 0617951339 01/12/2019 30/11/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

72 SUMATRA UTARA MEDAN RS. PATAR ASIH LUBUK PAKAM

JL. BAKARAN BATU DESA TEMPATAN KEC. BERINGIN,

NO. 45 KAB. DELI SERDANG RT:0 RW:0 Kec.:

Dati2:KAB. DELI SERDANG

0617950450 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

73 SUMATRA UTARA MEDAN RS MITRA MEDIKA BANDAR KLIPPAJl. Medan-Batang Kuis Dusun XI Emplasmen Desa

Bandar Klippa RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. DELI 06173381822 01/03/2019 30/11/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

74 NANGGROE ACEH DARUSSALAM BANDA ACEH KLINIK CEMPAKA LIMA MEULABOHJL. GAJAH MADA NO 23 Meulaboh RT: RW: Kec.:

Dati2:KAB. ACEH BARAT 082361103699 01/11/2019 31/10/2021 FARMASI,RJ Klinik

75 SUMATRA UTARA PEMATANG SIANTARKLINIK PRATAMA KIMIA FARMA 162 SIANTAR

Jl. Kartini No. 19, Siantar Barat, Pematang Siantar,

Sumatera Utara 21146 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA

PEMATANG SIANTAR

062222448 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RJ Klinik

Page 4: PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis COVERAGE TYPE PROVIDER

PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

76 SUMATRA UTARA PEMATANG SIANTARKLINIK VITA MEDISTRA PEMATANGSIANTAR

Jl. Pattimura Komplek SBC Blok C No. 11

Pematangsiantar Sumatera Utara 21139 RT: RW:

Kec.: Dati2:KOTA PEMATANG SIANTAR

081264731970 01/12/2019 30/11/2021 FARMASI,PD,RJ Klinik

77 SUMATRA UTARA PEMATANG SIANTARKLINIK SPESIALIS MATA SMEC SIANTAR

JL SISINGAMANGARAJA, PARLUASAN, KEL SUKA DAME

P.SIANTAR RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA PEMATANG

SIANTAR

06227431088 01/08/2020 31/07/2022 FARMASI,OPT,RI,RJ Klinik

78 SUMATRA UTARA PEMATANG SIANTARRS. VITA INSANIJL. MERDEKA, NO.329 RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA

PEMATANG SIANTAR 062222520 01/06/2021 31/05/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

79 SUMATRA UTARA PEMATANG SIANTARRS. HORAS INSANIJL. MEDAN KM.2,5 PEMATANG SIANTAR RT:0 RW:0

Kec.: Dati2:KOTA PEMATANG SIANTAR 0622433444 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

80 SUMATRA UTARA PEMATANG SIANTARRS. HARAPAN PEMATANG SIANTAR

JL. FAREL PASARIBU NO. 21 PEMATANG SIANTAR,

SUMATERA UTARA RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA

PEMATANG SIANTAR

062221162 16/06/2021 15/06/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

81 NANGGROE ACEH DARUSSALAM BANDA ACEH RS. SWASTA MONTELLAJL. BERINGIN JAYA SAMPING MESJID AGUNG,

MEULABOH, ACEH BARAT RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. 06557551974 01/11/2019 31/10/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

82 SUMATRA UTARA PEMATANG SIANTARRS MATA SIANTAR

Jl. Kartini No. 18 Kel. Bantan. Kec. Siantar Barat,

Pematangsiantar 21111 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA

PEMATANG SIANTAR

062225559 01/11/2019 31/10/2021 FARMASI,RI,RJ Rumah sakit

83 SUMATRA UTARA PEMATANG SIANTARRS CHEVANIJLN. PROF M. YAMIN NO. 17 TEBING TINGGI RT: RW:

Kec.: Dati2:KOTA TEBING TINGGI 06213950222 01/02/2020 31/01/2022 FARMASI,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

84 SUMATRA UTARA PEMATANG SIANTARRSU SRI PAMELAJl. Jendral Sudirman No 299A Tebing Tinggi, Sumatera

Utara RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA TEBING TINGGI 06212611111 01/11/2019 31/10/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

85 SUMATRA UTARA SIBOLGA RS. METTA MEDIKA SIBOLGA - SUTOYOJL. SUTOYO SISWOHARJO NO.34 PASAR BARU,

SIBOLGA KOTA RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA SIBOLGA 063125007 01/02/2021 31/01/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

86 SUMATRA UTARA SIBOLGA RS METTA MEDIKA II Jalan Diponegoro Gerobak, Sibolga Kota. RT:0 RW:0

Kec.: Dati2:KOTA SIBOLGA 063124001 01/11/2019 31/10/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

87 SUMATRA UTARA PEMATANG SIANTARRS. SETIO HUSODOJL. S. M. RAJA N0 67 KISARAN, ASAHAN SUMATERA

UTARA RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. ASAHAN 062344999 01/12/2019 30/11/2021 FARMASI,PD,RB,RI,RJ Rumah sakit

88 SUMATRA UTARA PEMATANG SIANTARRSU SEI DADAPJl. Lintas Sumatera Kebun Sei Dadap Kab. Asahan,

Sumatera Utara RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KAB. ASAHAN 0821 6606 4110 01/11/2019 31/10/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

89 SUMATRA UTARA PEMATANG SIANTARRSU BUNDA MULIA Jl. Abdi Setia Bakti No. 3 Kisaran RT:0 RW:0 Kec.:

Dati2:KAB. ASAHAN 082165127294 01/11/2019 31/10/2021 FARMASI,PD,RB,RI,RJ Rumah sakit

90 SUMATRA UTARA PEMATANG SIANTARKLINIK PRATAMA KIMIA FARMA 312 RANTAUPRAPAT

Jl. Ahmad Yani No. 128 Rantau Prapat, Labuhan Batu,

Sumatera Utara 21414 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB.

LABUHAN BATU

062422395 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RJ Klinik

91 SUMATRA UTARA PEMATANG SIANTARRS HARTATI MEDICAL CENTER

Jl. Siringo - Ringo, Sirandorung, Rantau Utara,

Kabupaten Labuhan Batu, Sumatera Utara 21411 RT:

RW: Kec.: Dati2:KAB. LABUHAN BATU

06247671518 01/05/2021 30/04/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

92 SUMATRA UTARA PEMATANG SIANTARRSU ELPI AL - AZIS

Jl. WR. Supratman Padang Matinggi, Rantau Utara,

Labuhanbatu, Sumatera Utara RT: RW: Kec.:

Dati2:KAB. LABUHAN BATU

06242600380 01/10/2020 30/09/2022 FARMASI,PD,RB,RI,RJ Rumah sakit

93 SUMATRA UTARA PEMATANG SIANTARRSU SRI TORGAMBA

Jl. Lintas Sumut – Riau km. 380 Kec. Torgamba,

Labuhan batu Selatan, Sumatera Utara RT:0 RW:0

Kec.: Dati2:KAB. LABUHAN BATU

081361650909 01/11/2019 31/10/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

94 SUMATRA UTARA PEMATANG SIANTARKLINIK RAWAT INAP MEMBANG MUDA

Jl. Lintas Sumatera Km. 224, Kec. Kualuh Hulu, Kab.

Labura, Sumatera Utara 21457 RT:0 RW:0 Kec.:

Dati2:KAB. LABUHAN BATU

0085361780505 01/11/2019 31/10/2021 FARMASI,RI,RJ Rumah sakit

95 SUMATRA UTARA PEMATANG SIANTARKLINIK RAWAT INAP AEK NABARA

Jl. Lintas Sumatera Km. 307 Aek Nabara, Kec. Bilah

Hulu, Kab. Labuhan Batu, Sumatera Utara RT:0 RW:0

Kec.: Dati2:KAB. LABUHAN BATU

0624520269 01/11/2019 31/10/2021 FARMASI,RI,RJ Rumah sakit

96 SUMATRA UTARA SIBOLGA RS. METTA MEDIKA PADANGSIDIMPUAN

JL. SM. RAJA No.113, SITAMIANG,

PADANGSIDIMPUAN SELATAN RT:0 RW:0 Kec.:

Dati2:KOTA PADANG SIDEMPUAN

06344320777 01/10/2020 30/09/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

Page 5: PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis COVERAGE TYPE PROVIDER

PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

97 SUMATRA UTARA SIBOLGA RS INANTA PADANG SIDEMPUAN Jl. Singamangaraja No. 85/87 Padang Sidempuan RT:

RW: Kec.: Dati2:KOTA PADANG SIDEMPUAN 0634-21451 01/10/2019 30/09/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

98 SUMATRA BARAT PADANG KLINIK KIMIA FARMA 94JL.PROKLAMASI NO.24, PADANG RT:01 RW:04 Kec.:

Dati2:KOTA PADANG 0751891195 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

99 SUMATRA BARAT PADANG KLINIK WD FARMAJl. Ujung Gurun No. 75 RT:03 RW:03 Kec.:

Dati2:KOTA PADANG 07518951697 01/07/2021 30/06/2023 FARMASI,RJ Klinik

100 SUMATRA BARAT PADANG KLINIK INTAN SARIJALAN PERINTIS KEMERDEKAAN NO. 10 KOTA

PADANG RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA PADANG 0751461826 01/03/2020 28/02/2022 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

101 SUMATRA BARAT PADANG DRG. DWI FILIANA ARNOFYAN M.KESJL. DR. SUTOMO NO. 59 A PADANG RT:02 RW:01

Kec.: Dati2:KOTA PADANG 07518553321 01/07/2021 30/06/2023 FARMASI,RG Klinik

102 SUMATRA BARAT PADANG KLINIK ASY-SYIFA MEDIKAJL. SIMPANG JAKARTA G2 SITEBA PADANG RT:05

RW:01 Kec.: Dati2:KOTA PADANG 07517051498 01/07/2021 30/06/2023 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

103 SUMATRA BARAT PADANG KLINIK INTRO MEDIKAJL. H AGUS SALIM NO. 19 RT:02 RW:03 Kec.:

Dati2:KOTA PADANG 0751811150 01/07/2021 30/06/2023 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

104 SUMATRA BARAT PADANG KLINIK RAHMATAN LIL ALAMINJalan Raya Lubuk Begalung RT:01 RW:02 Kec.:

Dati2:KOTA PADANG 07518957936 01/07/2021 30/06/2023 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

105 SUMATRA BARAT PADANG KLINIK SEHAT GAJAH MADAJl. Gajah Mada No.15, RT:02 RW:01 Kec.: Dati2:KOTA

PADANG 0751-7056743 01/07/2021 30/06/2023 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

106 SUMATRA BARAT PADANG DRG. WIDYA DWI HONESTY PUTRIJL. GAJAH MADA NO.18 A RT:02 RW:02 Kec.:

Dati2:KOTA PADANG 082299788807 01/07/2021 30/06/2023 FARMASI,RG Klinik

107 SUMATRA BARAT PADANG RSU BUNDA BMC PADANGJL. PROKLAMASI NO.31-33-37 PADANG RT:003

RW:004 Kec.: Dati2:KOTA PADANG 075123164 01/03/2021 28/02/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

108 SUMATRA BARAT PADANG RSIA CICIKJL. DR. SUTOMO NO.94, PADANG RT:04 RW:05 Kec.:

Dati2:KOTA PADANG 075138846 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

109 SUMATRA BARAT PADANG SEMEN PADANG HOSPITAL JL. BY PASS KM 7 RT:2 RW:1 Kec.: Dati2:KOTA 0751777888 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

110 SUMATRA BARAT PADANG RS IBU DAN ANAK SITI HAWAJL. PARAK GADANG RAYA NO.35 PADANG RT:02

RW:02 Kec.: Dati2:KOTA PADANG 0751841251 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

111 SUMATRA BARAT PADANG RS SELAGURIJL. A.YANI NO.26, PADANG RT:2 RW:1 Kec.:

Dati2:KOTA PADANG 075133010 01/02/2021 31/01/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

112 SUMATRA BARAT PADANG RS YOS SUDARSOJL. SITUJUH, NO.1 PADANG RT:02 RW:03 Kec.:

Dati2:KOTA PADANG 075133230 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

113 SUMATRA BARAT PADANG KLINIK UTAMA ANNISAJL. PEMUDA NO. 18, PADANG RT:1 RW:4 Kec.:

Dati2:KOTA PADANG 075131906 01/04/2021 31/03/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

114 SUMATRA BARAT PADANG RS KHUSUS BEDAH ROPANASURIJL. AUR NO. 8, PADANG RT:1 RW:1 Kec.: Dati2:KOTA

PADANG 075131938 01/11/2019 31/10/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

115 SUMATRA BARAT PADANG RSI SITI RAHMAH JL. RAYA BY PASS KM 15 RT:06 RW:02 Kec.:

Dati2:KOTA PADANG 0751463059 01/02/2020 31/01/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

116 SUMATRA BARAT PADANG RS MATA PADANG EYE CENTERJL. PEMUDA NO. 53 C-D, PADANG RT:2 RW:2 Kec.:

Dati2:KOTA PADANG 075130094 01/01/2021 31/12/2021 FARMASI,PD,RG,RI,RJ Rumah sakit

117 SUMATRA BARAT PADANG RSIA RESTU IBUJL TERAMDAN NO. 5-7 PADANG RT:01 RW:04 Kec.:

Dati2:KOTA PADANG 0751810756 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,PD,RB,RI,RJ Rumah sakit

118 SUMATRA BARAT PADANG RS HERMINA PADANG

Jl. Khatib Sulaiman 001/012 Kel Gunung Pangilun,

Kec.Padang Utara, Padang, Sumatera Barat 25173

RT:01 RW:012 Kec.: Dati2:KOTA PADANG

07518972525 22/10/2020 21/10/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

119 SUMATRA BARAT PADANG RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK (RSKIA) ANNISA

Jl. Soekarno Hatta No.90, Padang Tangah,

Payakumbuh, Sumatera Barat 26224 RT:0 RW:0 Kec.:

Dati2:KOTA PAYAKUMBUH

075292347 01/09/2021 31/08/2023 FARMASI,PD,RB,RI,RJ Rumah sakit

120 SUMATRA BARAT PADANG RS MATA REGINA EYE CENTERJalan H. Agus Salim No. 11 A RT:01 RW:01 Kec.:

Dati2:KOTA PADANG (0751) 810456 01/12/2020 30/11/2022 FARMASI,PD,RI,RJ Rumah sakit

121 SUMATRA BARAT PADANG RSI IBNU SINA PADANGJL. GAJAH MADA GUNUNG PANGILUN PADANG RT:02

RW:01 Kec.: Dati2:KOTA PADANG 0751444712 01/01/2021 31/12/2022 GCU,FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

122 SUMATRA BARAT PADANG APOTEK KIMIA FARMA146JL. JEND. SUDIRMAN NO 14 BUKITTINGGI RT:0 RW:0

Kec.: Dati2:KOTA BUKITTINGGI 075235700 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI Klinik

Page 6: PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis COVERAGE TYPE PROVIDER

PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

123 SUMATRA BARAT PADANG RSU MADINAJL. GURU HAMZAH NO.17 BUKITTINGGI RT:00 RW:00

Kec.: Dati2:KOTA BUKITTINGGI 075221388 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

124 SUMATRA BARAT PADANG RSI IBNU SINA BUKITTINGGIJL. BATANG AGAM, BELAKANG BALOK BUKITTINGGI

RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA BUKITTINGGI 075221185 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

125 SUMATRA BARAT PADANG KLINIK WIDYAJL. BATANG MASANG NO. 375 KOTA BUKITTINGGI

RT:004 RW:002 Kec.: Dati2:KOTA BUKITTINGGI 07528100286 01/07/2021 30/06/2023 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

126 SUMATRA BARAT PADANG ZIRCONIC DENTAL CLINICJL. H. AGUS SALIM NO. 57 B PADANG RT:02 RW:04

Kec.: Dati2:KOTA PADANG 0751841917 01/01/2021 31/12/2022 RG Klinik

127 SUMATRA BARAT PADANG DR DASRILJL. SUTAN SYAHRIR KOTA PADANG PANJANG RT:0

RW:0 Kec.: Dati2:KOTA PADANG PANJANG 075284332 01/07/2021 30/06/2023 FARMASI,RJ Klinik

128 SUMATRA BARAT PADANG RS NAILI DBSJL. RATULANGI NO. 24 KOTA PADANG RT:001

RW:008 Kec.: Dati2:KOTA PADANG 07518951900 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

129 SUMATRA BARAT PADANG KLINIK SAKATOJL.A.YANI NO 452, BATUSANGKAR RT:0 RW:0 Kec.:

Dati2:KAB. TANAH DATAR 075273564 01/08/2021 31/07/2023 FARMASI,PD,RJ Klinik

130 SUMATRA BARAT PADANG RSIA FADHILA

Jl. Baringin No.5,Nagari Baringin,Kecamatan Lima

Kaum,Kabupaten Tanah Datar..Provinsi Sumatra Barat

RT:00 RW:00 Kec.: Dati2:KAB. TANAH DATAR

075272986 01/08/2019 31/07/2022 FARMASI,PD,RB,RI,RJ Rumah sakit

131 SUMATRA BARAT PADANG KLINIK ASSABIL MEDIKAJL. AHMAD DAHLAN NO.117 RT:02 RW:01 Kec.:

Dati2:KOTA SOLOK 075520676 01/07/2021 30/06/2023 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

132 SUMATRA BARAT PADANG KLINIK MITRA MEDIKAJLN VETERAN NO 1B KOTA PAYAKUMBUH RT:02

RW:04 Kec.: Dati2:KOTA PAYAKUMBUH 082173005511 01/08/2021 31/07/2023 FARMASI,RG,RJ Klinik

133 SUMATRA BARAT PADANG KLINIK ASYS MEDIKA 2JLN. SOEKARNO HATTA NO. 233 KOTA PAYAKUMBUH

RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA PAYAKUMBUH 07527973497 01/08/2021 31/07/2023 FARMASI,RJ Klinik

134 SUMATRA BARAT PADANG RSI IBNU SINA PAYAKUMBUHJL. VETERAN NO 14 PAYAKUMBUH RT:00 RW:00 Kec.:

Dati2:KOTA PAYAKUMBUH 075292222 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

135 SUMATRA BARAT PADANG KLINIK FANISAJL. KAPTEN PIERE TENDEAN NO.4 KOTA PARIAMAN

RT:02 RW:09 Kec.: Dati2:KOTA PARIAMAN 075193205 01/09/2021 31/08/2023 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

136 RIAU PEKANBARU PRAKTEK DRG. TENSY A. TAPT PANGEAN JL AHMAD YANI NO 111 C PEKANBARU

RT:01 RW:06 Kec.: Dati2:KOTA PEKANBARU 081365910510 01/10/2020 30/09/2022 FARMASI,RG Klinik

137 RIAU PEKANBARU PRAKTEK DRG SONDANG CHRISTINA HARIANJAJl. Teuku Umar No. 93 B RT:004 RW:002 Kec.:

Dati2:KOTA PEKANBARU 076124672 01/06/2020 31/05/2022 RG Klinik

138 RIAU PEKANBARU KLINIK UTAMA HARAPAN IBUNDAJalan Imam Munandar No. 359 RT:004 RW:012 Kec.:

Dati2:KOTA PEKANBARU 085265501199 01/07/2021 30/06/2023 FARMASI,RB,RJ Klinik

139 RIAU PEKANBARU KLINIK PRATAMA UWA MEDIKA JL HR SUBRANTAS NO.92 PEKANBARU RT:02 RW:02

Kec.: Dati2:KOTA PEKANBARU 07613044777 01/07/2021 30/06/2023 RB,RG,RJ Klinik

140 RIAU PEKANBARU KLINIK PRATAMA AISYIYAHJl.K.H.AHMAD DAHLAN NO.82 PEKANBARU RT:002

RW:007 Kec.: Dati2:KOTA PEKANBARU 076136625 01/07/2021 30/06/2023 FARMASI,RB,RG,RJ Klinik

141 RIAU PEKANBARU KLINIK PRATAMA HARAPAN MEDIKAJL.H. IMAM MUNANDAR NO 41 PEKANBARU RT: RW:

Kec.: Dati2:KOTA PEKANBARU 081314358485 01/08/2021 31/07/2023 RG,RJ Klinik

142 RIAU PEKANBARU OPTIK SEIS MALL CIPUTRA PEKANBARUJalan Riau No. 58. RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KOTA

PEKANBARU 0761-868617 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

143 RIAU PEKANBARU OPTIK SEIS MALL SKA PEKANBARUJalan Soekarno Hatta / Jalan Tuanku Tambusai. RT:01

RW:01 Kec.: Dati2:KOTA PEKANBARU 0761-864028 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

144 RIAU PEKANBARU OPTIK SEIS LIVING WORLD PEKANBARUJl. Soekarno Hatta , Kel. Tangkerang Barat , Kec

Marpoyan Damai RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KOTA 0761-6706123 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

145 RIAU PEKANBARU RS AWAL BROS PEKANBARUJL JEND SUDIRMAN NO 117 TANGKERANG

PEKANBARU RT:01 RW:02 Kec.: Dati2:KOTA 076147333 01/04/2020 31/03/2022 GCU,FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

146 RIAU PEKANBARU EKA HOSPITAL PEKANBARUJL. SOEKARNO HATTA, KM.6,5 PEKANBARU RT:01

RW:01 Kec.: Dati2:KOTA PEKANBARU 07616989999 01/04/2020 31/03/2022 GCU,FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

147 RIAU PEKANBARU RS SYAFIRAJL. JEND.SUDIRMAN NO.134 PEKANBARU RT:05

RW:011 Kec.: Dati2:KOTA PEKANBARU 0761856517 01/04/2020 31/03/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

148 RIAU PEKANBARU RSIA ZAINABJL. RONGGOWARSITO NO.1 RT:01 RW:02 Kec.:

Dati2:KOTA PEKANBARU 076124000 01/04/2020 31/03/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

Page 7: PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis COVERAGE TYPE PROVIDER

PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

149 RIAU PEKANBARU RS AWAL BROS PANAMJL HR SOEBRANTAS NO 88 PANAM RT:01 RW:02 Kec.:

Dati2:KOTA PEKANBARU 0761586888 01/09/2020 31/08/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

150 RIAU PEKANBARU RSIA ANDINIJL. TUANKU TAMBUSAI NO.55, PEKANBARU RT:01

RW:01 Kec.: Dati2:KOTA PEKANBARU 076133612 01/04/2021 31/03/2023 FARMASI,PD,RB,RI,RJ Rumah sakit

151 RIAU PEKANBARU RS PEKANBARU MEDICAL CENTERJL. LEMBAGA PEMASYARAKATAN NO.25 GOBAH

Pekanbaru RT:001 RW:001 Kec.: Dati2:KOTA 0761848100 01/04/2020 31/03/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

152 RIAU PEKANBARU RS PROF DR TABRANIJL.JEND. SUDIRMAN NO 410 pekanbaru RT:001

RW:001 Kec.: Dati2:KOTA PEKANBARU 076135464 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

153 RIAU PEKANBARU RS SANTA MARIA PEKANBARUJL AHMAD YANI NO 68 PEKANBARU RT:01 RW:01

Kec.: Dati2:KOTA PEKANBARU 076128800 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

154 RIAU PEKANBARU RSIA ERIA BUNDAJL. KH AHMAD DAHLAN NO.163 PEKANBARU RT:07

RW:02 Kec.: Dati2:KOTA PEKANBARU 076123100 01/04/2020 31/03/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

155 RIAU PEKANBARU RSIA BUDHI MULYAJL.SOEKARNO HATTA NO.226-228 ARENGKA,

PEKANBARU RT:02 RW:02 Kec.: Dati2:KOTA 07613069900 01/11/2019 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

156 RIAU PEKANBARU RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ANNISA

JL. GARUDA NO. 66 TASKURUN UNJUNG

TANGKERANG TENGAH, PEKANBARU RT:00 RW:00

Kec.: Dati2:KOTA PEKANBARU

0761848652 01/02/2020 31/01/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

157 RIAU PEKANBARU RSI IBNU SINA PEKANBARUJL. MELATI NO.60 RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KOTA

PEKANBARU 076121256 01/04/2020 31/03/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

158 RIAU PEKANBARU AULIA HOSPITAL PEKANBARUJL. HR. SOEBRANTAS NO 63 PEKANBARU RT:02

RW:01 Kec.: Dati2:KOTA PEKANBARU 07616700 000 01/08/2020 31/07/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

159 RIAU PEKANBARU RS AWAL BROS AHMAD YANIJL. JEND. A. YANI NO. 73 PEKANBARU RT:01 RW:01

Kec.: Dati2:KOTA PEKANBARU 076121000 01/08/2020 31/07/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

160 RIAU PEKANBARU RS. MATA PEKANBARU EYE CENTER

JL. SOEKARNO HATTA NO.236 KEL.SIDOMULYO

TIMUR, KEC MARPOYAN DAMAI RT:01 RW:10 Kec.:

Dati2:KOTA PEKANBARU

07617875191 01/11/2020 31/10/2022 FARMASI,PD,RI,RJ Rumah sakit

161 RIAU PEKANBARU RS PRIMA PEKANBARU

JL. BIMA NO. 1 NANGKA UJUNG, KEL. DELIMA KEC.

TAMPAN, PEKANBARU, RIAU RT:001 RW:010 Kec.:

Dati2:KOTA PEKANBARU

07618419007 01/09/2020 31/08/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

162 KEP RIAU BATAM RSIA MUTIARA AINIJL. BATU AJI II BLOK A NO. 1 BATAM RT:002 RW:005

Kec.: Dati2:KOTA BATAM 0778332002 01/07/2020 30/06/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

163 RIAU PEKANBARU RS MATA SMEC PEKANBARUJL. ARIFIN AHMAD NO 92 PEKANBARU RT:01 RW:01

Kec.: Dati2:KOTA PEKANBARU (0761) 5656860 01/11/2019 31/10/2021 FARMASI,PD,RI,RJ Rumah sakit

164 RIAU PEKANBARU RS HERMINA PEKANBARUJL. TUANKU TAMBUSAI KOTA PEKANBARU RT:03

RW:02 Kec.: Dati2:KOTA PEKANBARU 07618412020 22/10/2020 21/10/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

165 RIAU DURI KLINIK PRATAMA PERMATA HATIjl.jendral sudirman no.50 duri RT:02 RW:02 Kec.:

Dati2:KAB. BENGKALIS 082390020786 01/12/2019 30/11/2021 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

166 RIAU DURI DRG RICO MAULANAjl.kayangan duri RT:003 RW:015 Kec.: Dati2:KAB.

BENGKALIS 081363899191 01/10/2020 30/09/2021 FARMASI,RG Klinik

167 RIAU DURI KLINIK PRATAMA REZA MEDIKAJL.MAWAR DURI RT:003 RW:004 Kec.: Dati2:KAB.

BENGKALIS 0822-6865-2069 01/07/2021 30/06/2023 FARMASI,PD,RJ Klinik

168 RIAU DURI KLINIK PRATAMA HANGTUAHjl. hangtuah no. 29 duri RT:001 RW:002 Kec.:

Dati2:KAB. BENGKALIS 0765596829 01/07/2021 30/06/2023 FARMASI,PD,RB,RJ Klinik

169 RIAU DURI RS THURSINAJL. HANGTUAH NO.93 DURI RT:03 RW:05 Kec.:

Dati2:KAB. BENGKALIS 0765597782 01/05/2021 30/04/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

170 RIAU DURI RS PERMATA HATI JL. JEND SUDIRMAN NO.37 duri RT:04 RW:04 Kec.:

Dati2:KAB. BENGKALIS 0765598101 01/03/2020 28/02/2022 FARMASI,PD,RB,RI,RJ Rumah sakit

171 RIAU DURI RSU MUTIASARIJL. BATHIN BETUAH NO. 1A DURI RT:01 RW:01 Kec.:

Dati2:KAB. BENGKALIS 076593635 01/10/2019 30/09/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

172 KEP RIAU BATAM KLINIK MEDIC CENTRE

Jl. Jenderal Ahmad Yani No.70, Baran, Meral,

Kabupaten Karimun, Kepulauan Riau 29664 RT:006

RW:004 Kec.: Dati2:KAB. TJ BALAI KARIMUN

0777325561 01/04/2021 31/03/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Klinik

173 KEP RIAU BATAM KLINIK SAYANG IBUJL. AHMAD YANI, NO.20, BARAN SATU, MERAL,

TANJUNG BALAI RT:01 RW:05 Kec.: Dati2:KAB. TJ 077721676 01/01/2020 31/12/2022 FARMASI,RJ Klinik

Page 8: PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis COVERAGE TYPE PROVIDER

PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

174 KEP RIAU BATAM RS BAKTI TIMAH KARIMUN

JL. CANGGAI PUTRI TELUK UMA KABUPATEN

KARIMUN PROVINSI KEPULAUAN RIAU 29661 RT:04

RW:05 Kec.: Dati2:KAB. TJ BALAI KARIMUN

07777367085 01/04/2021 31/03/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

175 RIAU PEKANBARU RUMAH SAKIT KASIH IBUJl. Azkiaris No. 212 Sekip Hulu, Rengat, Kab. Indragiri

Hulu, Riau 29314 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. 07692320132 01/11/2020 31/10/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

176 RIAU PEKANBARU RSIA SAFIRA AIR MOLEK

Jl. Jend Sudirman No 79, Air Molek, Kec. Pasir Penyu,

Kab. Indragiri Hulu, Riau RT:001 RW:002 Kec.:

Dati2:KAB. INDRAGIRI HULU

0769442549 01/04/2021 31/03/2023 FARMASI,PD,RB,RI,RJ Rumah sakit

177 RIAU PEKANBARU RUMAH SAKIT 3M PLUSJl. Lingkar II no. 11-13 Tembilahan RT:01 RW:01 Kec.:

Dati2:KAB. INDRAGIRI HILIR 07682501035 01/11/2019 31/10/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

178 KEP RIAU BATAM KLINIK & APOTEK KF 224Komp. Muka Kuning Indah II Blok B - 23 Aviari - Batam

RT:011 RW:015 Kec.: Dati2:KOTA BATAM 0778363375 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

179 KEP RIAU BATAM KLINIK & APOTEK KF 137Komp. Sagulung Mas Indah Blok B No. 3 Batu Aji -

Batam RT:001 RW:015 Kec.: Dati2:KOTA BATAM 0778392146 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

180 KEP RIAU BATAM KLINIK & APOTEK KF 413Komp. Ruko Botania Garden Blok A 1 No. 1 C - Batam

RT:002 RW:014 Kec.: Dati2:KOTA BATAM 07787431199 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

181 KEP RIAU BATAM KLINIK & APOTEK KF NO. 230Panbil Mall Blok A No. 5 Muka Kuning - Batam RT:001

RW:011 Kec.: Dati2:KOTA BATAM 0778371149 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

182 KEP RIAU BATAM KLINIK & APOTEK KF 269Jl. Jend. Sudirman Batam Centre - Batam RT:003

RW:008 Kec.: Dati2:KOTA BATAM 0778461482 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

183 KEP RIAU BATAM KLINIK & APOTEK KF 59Jl. Imam Bonjol Lubuk Baja - Batam RT:011 RW:016

Kec.: Dati2:KOTA BATAM 0778458560 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

184 KEP RIAU BATAM KLINIK UTAMA DUNIA MEDICAL CENTRERUKO FANINDO BLOK B NO 7-10 BATAM RT: 007

RW:013 Kec.: Dati2:KOTA BATAM 07787432899 01/08/2021 31/07/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Klinik

185 KEP RIAU BATAM KLINIK & APOTEK KF 128Komp. Pertokoan Wijaya Blok A No. 4 Sei Harapan -

Batam RT:001 RW:005 Kec.: Dati2:KOTA BATAM 0778323697 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

186 KEP RIAU BATAM KLINIK NAYA MEDIKA

JL. RAJA OESMAN RUKO TAMAN ANGGREK NO.5 BATU

LIPAI RT.002 /001, KEL.BARAN TIMUR, KEC. MERAL

RT:02 RW:03 Kec.: Dati2:KAB. TJ BALAI KARIMUN

0777327842| 01/07/2021 30/06/2023 FARMASI,RJ Klinik

187 KEP RIAU BATAM KLINIK JAYA SEHAT BATAMJl. Raden Patah Komplek Naga Sakti No. 6 Batam

RT:002 RW:004 Kec.: Dati2:KOTA BATAM 0778 – 428042 01/10/2019 30/09/2021 FARMASI,RG,RJ Klinik

188 KEP RIAU BATAM APOTEK & KLINIK KIMIA FARMA 100 SERAYA

Jl. Seraya komp. Ruko abaditama Blok A No. 10 RT 03

RW 01, Jel. Kampung seraya Kec. Batu ampar - Batam

RT:003 RW:001 Kec.: Dati2:KOTA BATAM

0778 - 425885 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

189 KEP RIAU BATAM KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA NO. 218 SUNGAI PANASJl. Raya Sungai Panas No.106 Kel. Sungai Panas Kec.

Batam Kota-Batam RT:001 RW:012 Kec.: Dati2:KOTA 0778 - 430611 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RJ Klinik

190 KEP RIAU BATAM KLINIK UTAMA PANACEA

Komp. Ruko Tiban Bukit Asri Blok A No 01-04 Kel.

Tiban Baru Kec. Sekupang, Batam-Kepri RT:05 RW:06

Kec.: Dati2:KOTA BATAM

07788013000 01/02/2021 31/01/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Klinik

191 KEP RIAU BATAM KLINIK KEMINA DENTAL CARE BOTANIA 2Ruko Botania 2 Blok B5 No. 06 (Deretan Bank BTN),

Batam RT:06 RW:01 Kec.: Dati2:KOTA BATAM 07788015326 01/10/2019 30/09/2021 RG Klinik

192 KEP RIAU BATAM KLINIK KEMINA DENTAL CARE

Komplek Ruko Batam Centre Indah Blok A.3a, Jl.

Laksamana Bintan, Taman Baloi, Batam RT:04 RW:05

Kec.: Dati2:KOTA BATAM

0778466968 01/10/2019 30/09/2021 RG Klinik

193 KEP RIAU BATAM KLINIK KEMINA DENTAL CARE TIBANRuko Golden Wealth 1 Tiban No. 09, Tiban BTN (

Deretan Sunbread), Batam RT:01 RW:02 Kec.: 07788015326 01/10/2019 30/09/2021 RG Klinik

194 KEP RIAU BATAM KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA NO.463 BENGKONGJl. Bengkong Ratu Komp. Bengkong City No.11 Batam

RT:001 RW:007 Kec.: Dati2:KOTA BATAM 0778425952 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

195 KEP RIAU BATAM KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA NO. 464 SP PLAZAKomp. Pertokoan SP Plaza Blok DD-Sagulung RT:010

RW:013 Kec.: Dati2:KOTA BATAM 0778391383 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

196 KEP RIAU BATAM KLINIK BATAM SEHATJL. HANG JEBAT NO.91 BATU BESAR RT:010 RW:01

Kec.: Dati2:KOTA BATAM 07789125956 01/07/2021 30/06/2023 FARMASI,RG,RJ Klinik

Page 9: PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis COVERAGE TYPE PROVIDER

PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

197 KEP RIAU BATAM OPTIK SEIS NAGOYA HILL SUPERBLOCK

Ground Floor Blok GR-05, Komplek Nagoya Hill

Superblock Jalan Teuku Umar, Nagoya - Batam. RT:05

RW:05 Kec.: Dati2:KOTA BATAM

0778-7493693 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

198 KEP RIAU BATAM OPTIK SEIS MEGA MALL BATAM CENTRE

GROUND FLOOR NO. G.275 - 276, Jl. Engku Putri No.1,

Tlk. Tering, Kec. Batam Kota, Kota Batam, Kepulauan

Riau 29461 RT:05 RW:01 Kec.: Dati2:KOTA BATAM

0778-473529 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

199 KEP RIAU BATAM OPTIK SEIS GRAND MALL BATAM

Ground Floor No. GF-13, Jl. Pembangunan, Kelurahan

Batu Selecin, Kecamatan Lubuk Baja, Kota Batam

29432 RT:05 RW:05 Kec.: Dati2:KOTA BATAM

0778-4888985 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

200 KEP RIAU BATAM RS. GRAHA HERMINE BATAMKOMP. RUKO ASIH RAYA NO.9-15, BATU AJI RT:05

RW:12 Kec.: Dati2:KOTA BATAM 0778363318 01/02/2021 31/01/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

201 KEP RIAU BATAM RS AWAL BROS BATAMJL. GAJAH MADA KAV.1 BALOI KOTA BATAM RT:07

RW:06 Kec.: Dati2:KOTA BATAM 0778431777 01/04/2021 31/03/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

202 KEP RIAU BATAM RS HARAPAN BUNDA BATAMJL. SERAYA NO.1 BATAM RT:004 RW:011 Kec.:

Dati2:KOTA BATAM 0778457333 01/04/2021 31/03/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

203 KEP RIAU BATAM RS SANTA ELISABETH BATAMJL. ANGGREK BLOK II, BALOI RT:005 RW:007 Kec.:

Dati2:KOTA BATAM 0778457357 01/04/2021 31/03/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

204 KEP RIAU BATAM RS BUDI KEMULIAAN BATAMJL. BUDI KEMULIAAN NO.1 RT:002 RW:003 Kec.:

Dati2:KOTA BATAM 0778454044 01/11/2020 31/10/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

205 KEP RIAU BATAM RSIA FRISDHY ANGELJL. RADEN PATAH BLOK B NO. 1-3, LUBUK BAJA,

BALOI, BATAM RT:03 RW:04 Kec.: Dati2:KOTA 0778424 901 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RI,RJ Rumah sakit

206 KEP RIAU BATAM RS ELISABETH BATAM KOTA

JL. RAJA ALI KELANA KEL. BELIAN, KEC BATAM KOTA,

KEPULAUAN RIAU RT:005 RW:008 Kec.: Dati2:KOTA

BATAM

07784803191 01/02/2021 31/01/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

207 KEP RIAU BATAM RS SOEDARSONO DARMOSOEWITO BATAMJl. Hang kasturi II KM 4.5 Kawasan Industri terpadu

kabil RT:004 RW:005 Kec.: Dati2:KOTA BATAM 0778711960 01/02/2021 31/01/2023 FARMASI,OPT,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

208 KEP RIAU BATAM RS KELUARGA HUSADA BATAM

Jalan Tengku Sulung Odessa Blok C1 no. 12-16

Kelurahan Belian, Batam, Provinsi Kepulauan Riau

RT:004 RW:005 Kec.: Dati2:KOTA BATAM

07784804597 01/10/2020 30/09/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

209 RIAU DURI KLINIK IGA JL. SUTAN SYARIF KASIM NO.221 RT:00 RW:00 Kec.:

Dati2:KOTA DUMAI 085264881796 01/02/2021 31/01/2023 FARMASI,RG,RJ Klinik

210 RIAU DURI KLINIK CITRA MEDIKAJL. M. YAMIN NO. 58, DUMAI RT:13 RW:0 Kec.:

Dati2:KOTA DUMAI 076538508 01/06/2020 31/05/2022 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

211 RIAU DURI KLINIK RAWAT INAP & BERSALIN PADU SERASIJL. JEND. SUDIRMAN NO. 188 DUMAI, RIAU RT:0

RW:0 Kec.: Dati2:KOTA DUMAI 0765438189 01/08/2021 31/07/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Klinik

212 RIAU DURI KLINIK GIGI SAFANA

Jl. Ombak/ Sultan Hasanudin kel. Rimba Sekampung,

Kec. Dumai, Kota Dumai, Riau RT:00 RW:00 Kec.:

Dati2:KOTA DUMAI

081284816161 01/11/2019 31/10/2021 RG,RJ Klinik

213 RIAU DURI DRG.ASNAH RAHMIjl.pangeran diponegoro No.106 B Dumai RT:00 RW:00

Kec.: Dati2:KOTA DUMAI 081374753737 01/07/2021 30/06/2023 RG Klinik

214 RIAU DURI KLINIK MUTIARA KASIHJL.RAYA LUBUK GAUNG DUMAI RT:20 RW:00 Kec.:

Dati2:KOTA DUMAI 081378691688 01/07/2021 30/06/2023 FARMASI,RB,RI,RJ Klinik

215 RIAU DURI KLINIK MITRA KELUARGA JL.Sultan syarif Qasim NO.328 DUMAI RT:16 RW:0

Kec.: Dati2:KOTA DUMAI 076531091 01/07/2021 30/06/2023 FARMASI,RJ Klinik

216 RIAU DURI OPTIK SEIS CITIMALL DUMAIJL.BUKIT DATUK rt 10, citimall dumai lT.1 RT:10

RW:00 Kec.: Dati2:KOTA DUMAI 07654301506 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

217 RIAU DURI RSUD KOTA DUMAIJL. TANJUNG JATI NO. 4 Kota dumai RT:01 RW:0 Kec.:

Dati2:KOTA DUMAI 0765440992 01/04/2021 31/03/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

218 RIAU PEKANBARU RS AWAL BROS UJUNG BATUJL. JEND. SUDIRMAN NO. 314 UJUNG BATU ROKAN

HULU RT:01 RW:02 Kec.: Dati2:KAB. ROKAN HULU 07627363329 01/11/2019 31/10/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

219 RIAU PEKANBARU RSIA HARAPAN MEDIKA UJUNG BATUJl. Jendral Sudirman No. 265 Ujung Batu, Rokan Hulu,

Riau RT:01 RW:02 Kec.: Dati2:KAB. ROKAN HULU 07627363579 01/09/2021 31/08/2023 FARMASI,PD,RB,RI,RJ Rumah sakit

220 RIAU DURI KLINIK UTAMA AGUNGJL. JEND. SUDIRMAN KM. 8, BAGAN BATU rohil RT:0

RW:0 Kec.: Dati2:KAB. ROKAN HILIR 0765552459 01/03/2021 28/02/2023 FARMASI,PD,RB,RI,RJ Klinik

Page 10: PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis COVERAGE TYPE PROVIDER

PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

221 RIAU DURI KLINIK FATIMAJL.MUSLIMIN N0.2 BAGANSIAPIAPI RT:18 RW:005

Kec.: Dati2:KAB. ROKAN HILIR 082166547312 01/07/2021 30/06/2023 FARMASI,PD,RB,RI,RJ Klinik

222 RIAU DURI KLINIK PRATAMA SANTA MARIA MISERICORDIAEJL.JEND.SUDIRMAN KM.2 BAGAN BATU RT:04 RW:02

Kec.: Dati2:KAB. ROKAN HILIR 0765551007 01/07/2021 30/06/2023 FARMASI,PD,RJ Klinik

223 RIAU DURI RS CAHAYAJl. Lintas Riau Ujung Tanjung kab. rokan hilir RT:024

RW:009 Kec.: Dati2:KAB. ROKAN HILIR 085225696260 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

224 RIAU DURI KLINIK PRATAMA PERAWANG MEDICALjl. raya perawang km 7 perawang RT:001 RW:002

Kec.: Dati2:KAB. SIAK SRI INDRAPURA 081374709347 01/07/2021 30/06/2023 FARMASI,PD,RB,RI,RJ Klinik

225 RIAU DURI DRG RIRI DESRIANIjl. m. ali km 6 perawang RT:001 RW:002 Kec.:

Dati2:KAB. SIAK SRI INDRAPURA 081363448699 01/07/2021 30/06/2023 FARMASI,RG Klinik

226 KEP RIAU BATAM KLINIK MUTIARA MEDICALPANBIL COMMERCIAL AREA BLOK A NO.3 BATAM RT:

007 RW:008 Kec.: Dati2:KOTA BATAM 0778371544 01/02/2021 31/01/2023 FARMASI,RG,RJ Klinik

227 KEP RIAU BATAM KLINIK & APOTEK KF 109JL. MT.HARYONO KM.3,5 TANJUNG PINANG RT:01

RW:009 Kec.: Dati2:KOTA TANJUNG PINANG 0771313590 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

228 KEP RIAU BATAM KLINIK & APOTEK KF 31JL. BINTAN 656-658,TG.PINANG RT:01 RW:002 Kec.:

Dati2:KOTA TANJUNG PINANG 077122879 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

229 KEP RIAU BATAM KLINIK & APOTEK KF 297JL. DI PANJAITAN KM 9 TANJUNG PINANG RT:02

RW:05 Kec.: Dati2:KOTA TANJUNG PINANG 0771441619 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

230 KEP RIAU BATAM KLINIK ALRASHA HEALTH CARE CENTERJL. HANG LEKIR NO.18-22 KM 10, TANJUNGPINANG

RT:01 RW:02 Kec.: Dati2:KOTA TANJUNG PINANG 0771442679 01/12/2019 30/11/2021 FARMASI,RG,RJ Klinik

231 KEP RIAU BATAM OPTIK SEIS TANJUNG PINANG CITY CENTER

GROUND FLOOR NO 63-64, Jl. Raya Dompak, Batu IX,

Kec. Tanjungpinang Tim., Kota Tanjung Pinang,

Kepulauan Riau 29124 RT:01 RW:01 Kec.:

0771-4442156 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

232 KEP RIAU BATAM KLINIK ERNESJL. PERMAISURI NO.8 TANJUNG UBAN RT:01 RW:001

Kec.: Dati2:KAB. BINTAN 0771483212 01/03/2021 28/02/2023 FARMASI,RB,RG,RI,RJ Klinik

233 JAMBI JAMBI KLINIK ASISIJl. cipto mangunkusumo no. 28 pasar jambi RT: RW:

Kec.: Dati2:KOTA JAMBI 082373166186 16/04/2020 15/03/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

234 JAMBI JAMBI KLINIK BENTENG JL. prof doktor hamka RT:02 RW: Kec.: Dati2:KOTA 07417554525 01/07/2021 30/06/2023 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

235 JAMBI JAMBI KLINIK BASMALLAHJl. Komplek Ruko Puri Mayang Blok A.28 RT: RW:

Kec.: Dati2:KOTA JAMBI 07415913272 01/07/2021 30/06/2023 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

236 JAMBI JAMBI DRG ALIET SEIGNORITHAJalan H. Adam Malik NO 18 RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA JAMBI 082311954640 01/07/2021 30/06/2023 FARMASI,RG Klinik

237 JAMBI JAMBI OPTIK SEIS WTC BATANGHARIJalan sultan thaha no. 17, jambi RT:00 RW:00 Kec.:

Dati2:KOTA JAMBI 07417837111 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

238 JAMBI JAMBI SILOAM HOSPITALS JAMBIJL SOEKARNO - HATTA PAL MERAH JAMBI RT:02

RW:00 Kec.: Dati2:KOTA JAMBI 07415919000 01/10/2020 30/09/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

239 JAMBI JAMBI RS ISLAM ARAFAHJL. MPU GANDRING NO. 1 KEBUN JERUK JAMBI RT:10

RW:000 Kec.: Dati2:KOTA JAMBI 0741667966 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

240 RIAU PEKANBARU RS. EFARINA PANGKALAN KERINCIJL LINTAS TIMUR NO 1 PANGKALAN KERINCI RT:01

RW:02 Kec.: Dati2:KAB. PELALAWAN 0761494500 01/07/2021 30/06/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

241 JAMBI JAMBI RS ST. THERESIAJL DR SUTOMO NO 19 JAMBI RT:01 RW:01 Kec.:

Dati2:KOTA JAMBI 074123119 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

242 JAMBI JAMBI RS BAITURRAHIMJL PROF MOH YAMIN NO 30 JAMBI RT:005 RW:000

Kec.: Dati2:KOTA JAMBI 074135165 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

243 JAMBI JAMBI RSIA ANNISAJL. KABIA NO. 4 KEBUN HANDIL JAMBI RT:001

RW:003 Kec.: Dati2:KOTA JAMBI 0741445226 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

244 JAMBI JAMBI RS KAMBANGJalan Kol Amir Hamzah No.53 Sei Kambang Jambi

RT:022 RW:000 Kec.: Dati2:KOTA JAMBI 074161714 01/09/2020 31/08/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

245 JAMBI JAMBI RS MITRA JL. JENDRAL BASUKI RAHMAT NO. 77 PAAL LIMA KOTA

BARU, JAMBI RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA JAMBI 07413041377 01/11/2019 31/10/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

246 JAMBI JAMBI RS ROYAL PRIMAJL RADEN WIJAYA JAMBI RT:35 RW:01 Kec.:

Dati2:KOTA JAMBI 074141010 01/08/2021 31/07/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

247 JAMBI JAMBI KLINIK ANANDA MEDIKAJL. PROF DR. SRI SOEDEWI, MS. SH RT:00 RW:00

Kec.: Dati2:KAB. TJ JABUNG BARAT 082387088009 01/07/2021 30/06/2023 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

Page 11: PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis COVERAGE TYPE PROVIDER

PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

248 JAMBI JAMBI RS. PERMATA HATI MUARA BUNGO

JL. LEBAI HASAN RT. 06 RW. 02 KEL. SUNGAI PINANG,

KEC. BUNGO DANI, KAB. BUNGO RT:06 RW:02 Kec.:

Dati2:KAB. BUNGO

07477331122 01/05/2021 30/04/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

249 JAMBI JAMBI RS JABAL RAHMAH MEDIKA Jalan R.M Thaher RT:015 RW:005 Kec.: Dati2:KAB. 082180320001 01/03/2020 28/02/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

250 JAMBI JAMBI RS MERANGIN MEDICAL CENTRE

JL. LINTAS SUMATERA KM.3 RT. 019 RW. 008

KELURAHAN DUSUN BANGKO, KECAMATAN BANGKO,

KABUPATEN MERANGIN RT:019 RW:008 Kec.:

07463262634 01/08/2021 31/07/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

251 JAMBI JAMBI RS LANGIT GOLDEN MEDIKAJalan Lintas Sumatera Km.02 Simpang MAN RT:00

RW:00 Kec.: Dati2:KAB SAROLANGUN 0745 73902889 01/09/2020 31/08/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

252 SUMATRA SELATAN PALEMBANG KLINIK DHC (DENTAL HEALTH CARE)

Jl. Ampibi No.2213, 20 Ilir D II, Kemuning, Kota

Palembang, Sumatera Selatan 30127 RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA PALEMBANG

087897878798 01/03/2020 28/02/2022 RG,RJ Klinik

253 SUMATRA SELATAN PALEMBANG KLINIK DENTAL HEALTH CARE (DHC) PLAJUJl. Ahmad Yani nO. 87, Plaju Palembang, Sumatera

Selatan RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA PALEMBANG 0 01/02/2020 31/01/2022 RG,RJ Klinik

254 SUMATRA SELATAN PALEMBANG KLINIK CITRA UTAMA PALEMBANG

Jl. SH. Wardoyo No. 897 Rt 23 Rw 006 Kel. 7 ulu KEc.

Sebrang Ulu 1 Palembang RT:23 RW:006 Kec.:

Dati2:KOTA PALEMBANG

0711510618 01/09/2019 31/08/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

255 SUMATRA SELATAN PALEMBANG OPTIK SEIS PALEMBANG ICONJalan Pom IX, Palembang RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA

PALEMBANG 0711-5649492 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

256 SUMATRA SELATAN PALEMBANG OPTIK SEIS PALEMBANG INDAH MALLJalan Letkol Iskandar No. 18. RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA PALEMBANG 0711-7623080 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

257 SUMATRA SELATAN PALEMBANG OPTIK SEIS PALEMBANG SQUARE 1 (EXPRESS)JL. Angkatan No. 45. Kel Lorok Pakjo, Kec Ilir Barat 1

RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA PALEMBANG 0711-380021 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

258 SUMATRA SELATAN PALEMBANG RS. PUSRIJL. MAYOR ZEN, KOMPLEK PUSRI NO. 1 RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA PALEMBANG 0711712222 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

259 SUMATRA SELATAN PALEMBANG RS. RK. CHARITASJL. JEND. SUDIRMAN NO.1054 RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA PALEMBANG 0711350426 01/04/2020 31/03/2022 GCU,FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

260 SUMATRA SELATAN PALEMBANG RS. MYRIAJL. KOL. H. BURLIAN KM. 7 NO 228 PALEMBANG RT:

RW: Kec.: Dati2:KOTA PALEMBANG 0711411610 01/01/2019 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

261 SUMATRA SELATAN PALEMBANG SILOAM SRIWIJAYA PALEMBANGJL. POM IX KEL. LOROK PAKJO KEC. ILIR BARAT 1

PALEMBANG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA PALEMBANG 07115229100 01/10/2020 30/09/2022 GCU,FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

262 SUMATRA SELATAN PALEMBANG RSU SRIWIJAYA (D/H. SRIWIJAYA EYE CENTER)JL. JEND.SUDIRMAN KM. 4,5 NO.502 KEL. 20 ILIR, KEC.

IT I RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA PALEMBANG 0711419680 01/04/2021 31/03/2023 FARMASI,RI,RJ Rumah sakit

263 SUMATRA SELATAN PALEMBANG RS. PELABUHAN PALEMBANGJL. MAYOR MEMET SASTRAWIRYA NO 1 BOOM BARU

PALEMBANG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA PALEMBANG 0711711843 01/01/2021 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

264 SUMATRA SELATAN PALEMBANG RSIA. YK. MADIRAJL. JEND SUDIRMAN NO.1051 C-D PALEMBANG RT:

RW: Kec.: Dati2:KOTA PALEMBANG 0711364954 01/03/2021 28/02/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

265 SUMATRA SELATAN PALEMBANG RS. HERMINA PALEMBANG

JL. BASUKI RAHMAT NO.897 RT.011/003 KEL.20 ILIR II

KEC.KEMUNING RT:011 RW:003 Kec.: Dati2:KOTA

PALEMBANG

0711352525 22/10/2020 21/10/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

266 SUMATRA SELATAN PALEMBANG RS. ISLAM SITI KHADIJAH PALEMBANGJL. DEMANG LEBAR DAUN, LORONG PAKJO RT:035

RW:010 Kec.: Dati2:KOTA PALEMBANG 0711356008 01/04/2020 31/03/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

267 SUMATRA SELATAN PALEMBANG RSIA. AZZAHRAJL. BRIGJEN HASAN KASIM NO.1-2 BUKIT SANGKAL

PALEMBANG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA PALEMBANG 0711822723 01/05/2021 30/04/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

268 SUMATRA SELATAN PALEMBANG RS. BUNDA PALEMBANGJL. DEMANG LEBAR DAUN, PALEMBANG RT: RW:

Kec.: Dati2:KOTA PALEMBANG 0711312866 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

269 SUMATRA SELATAN PALEMBANG RS MUSI MEDIKA CENDIKIAJLN. DEMANG LEBAR DAUN RT 035 RW 010 RT: RW:

Kec.: Dati2:KOTA PALEMBANG 0711446272 01/10/2020 30/09/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

270 SUMATRA SELATAN PALEMBANG RS HERMINA OPI JAKABARING

Jl. Gubernur H. A Bastari No.16, Sungai Kedukan,

Rambutan, Kota Palembang, Sumatera Selatan 30257

RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA PALEMBANG

07113031520 22/10/2020 21/10/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

271 KEP. BANGKA BELITUNG PANGKAL PINANG RS. ARSANIJL. RAYA AIR KENANGA KEC. SUNGAI LIAT KAB.

BANGKA BLITUNG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 07174297825 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

Page 12: PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis COVERAGE TYPE PROVIDER

PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

272 KEP. BANGKA BELITUNG PANGKAL PINANG SUN CLINICJL. Solihin GP No 92 Melintang Rangkui Pangkalpinang

RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA PANGKAL PINANG 07174297888 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,RG,RJ Klinik

273 KEP. BANGKA BELITUNG PANGKAL PINANG KLINIK INTAN MEDIKAJL. GIOK 1 NO. 77, KEL. BATU INTAN PANGKAL

PINANG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA PANGKAL 0717434099 01/03/2021 28/02/2023 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

274 KEP. BANGKA BELITUNG PANGKAL PINANG RS. BAKTI TIMAH PANGKAL PINANGJL. BUKIT BARU NO.1 PANGKAL PINANG RT: RW:

Kec.: Dati2:KOTA PANGKAL PINANG 0717421091 01/01/2020 31/12/2021 GCU,FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

275 KEP. BANGKA BELITUNG PANGKAL PINANG RS. KHATOLIK BHAKTI WARAJL. SUNGAI SELAN, KM.4, NO.180 RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA PANGKAL PINANG 0717422605 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

276 KEP. BANGKA BELITUNG PANGKAL PINANG RS. MEDIKA STANNIAJL. JEND.SUDIRMAN, NO.3, SUNGAI LIAT RT: RW:

Kec.: Dati2:KOTA PANGKAL PINANG 071795837 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

277 KEP. BANGKA BELITUNG PANGKAL PINANG RSIA. MUHAYA

JL. JEND SUDIRMAN NO. 18, TAMAN BUNGA,

GERUNGGANG, KEP BANGKA BLITUNG RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA PANGKAL PINANG

0717436997 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RI,RJ Rumah sakit

278 KEP. BANGKA BELITUNG PANGKAL PINANG SILOAM HOSPITALS BANGKA BELITUNGJL. SOEKARNO HATTA KM.5 RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA PANGKAL PINANG 07109190900 01/10/2020 30/09/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

279 SUMATRA SELATAN LUBUKLINGGAU KLINIK SEKATAJL. YOS SUDARSO NO. 230 TABAH JEMEKEH, LUBUK

LINGGAU RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA LUBUKLINGGAU 0733321357 01/04/2020 31/03/2022 FARMASI,PD,RJ Klinik

280 SUMATRA SELATAN LUBUKLINGGAU RS. AR BUNDA LUBUK LINGGAU

JL. GARUDA NO 245 RT 03 KEL. BANDUNG KIRI, KEC.

LINGGAU BARAT 1 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA

LUBUKLINGGAU

0733324955 01/03/2020 28/02/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

281 SUMATRA SELATAN PRABUMULIH RS. SANTO ANTONIOJL. KOMISARIS UMAR NO. 33, BATURAJA RT: RW:

Kec.: Dati2:KAB. OGAN KOMERING ULU 0735320395 01/04/2020 31/03/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

282 KEP. BANGKA BELITUNG PANGKAL PINANG KLINIK UTAMA BELITUNGJL. MERDEKA NO. 27 TANJUNGPANDAN BELITUNG

RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. BELITUNG 071925526 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,RJ Klinik

283 KEP. BANGKA BELITUNG PANGKAL PINANG KLINIK BAKTI TIMAH TANJUNG PANDANJL. MELATI NO. 32 TANJUNG PENDAM 33416 RT: RW:

Kec.: Dati2:KAB. BELITUNG 071921865 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Klinik

284 KEP. BANGKA BELITUNG PANGKAL PINANG RS. UTAMA TANJUNG PANDANJL. JENDERAL SUDIRMAN KM. 3 KAB. BELITUNG

RT:019 RW:008 Kec.: Dati2:KAB. BELITUNG 07199222211 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

285 SUMATRA SELATAN PRABUMULIH KLINIK TRIJAYA MEDICAL CENTER

Jl. Baturaja, Ps. Tj. Enim, Lawang Kidul, Kabupaten

Muara Enim, Sumatera Selatan 31711 RT: RW: Kec.:

Dati2:KAB. MUARA ENIM

0 01/08/2021 31/07/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Klinik

286 SUMATRA SELATAN PRABUMULIH RSIA KARUNIA INDAH MEDIKAjl. mayor tjik agus kiemas lintas kepur desa muara

lawai RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. MUARA ENIM 081273373378 01/05/2021 30/04/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

287 SUMATRA SELATAN PRABUMULIH RSIA GRAHA KURNIAJl. Syech A. Kaliyudin(Kemiling) RT:002 RW:004 Kec.:

Dati2:KAB. OGAN KOMERING ULU 07353740538 01/11/2019 31/10/2021 FARMASI,PD,RB,RI,RJ Rumah sakit

288 SUMATRA SELATAN PRABUMULIH RSIA PRIMA QONITA

JL.PAHLAWAN KEMARUNG NO.27 KEL.PASAR BARU

KEC.BATURAJA TIMUR KAB.OKU RT: RW: Kec.:

Dati2:KAB. OGAN KOMERING ULU

081367278216 15/02/2021 14/02/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

289 SUMATRA SELATAN PRABUMULIH RS. AR BUNDA PRABUMULIHJL. ANGKATAN 45, KEL GUNUNG IBUL PRABUMULIH

TIMUR RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA PRABUMULIH 0713322954 01/04/2021 31/03/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

290 SUMATRA SELATAN PRABUMULIH RS. PERTAMINA PRABUMULIHJL. KESEHATAN, NO.100, KOMPLEK PERTAMINA

PRABUMULIH RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 0713383333 01/04/2021 31/03/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

291 SUMATRA SELATAN LUBUKLINGGAU SILOAM HOSPITALS LUBUK LINGGAU

Jl. Yos Sudarso Rt 11 Kelurahan Taba Jemekeh

Kecamatan Lubuklinggau Timur 1, Kota Lubuklinggau

RT:11 RW: Kec.: Dati2:KOTA LUBUKLINGGAU

07333035900 01/10/2020 30/09/2022 GCU,FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

292 SUMATRA SELATAN LUBUKLINGGAU RSIA ANANDAJl. Yos Sudarso RT:006 RW:000 Kec.: Dati2:KOTA

LUBUKLINGGAU 07333281041 01/10/2020 30/09/2022 FARMASI,PD,RB,RJ Rumah sakit

293 BENGKULU BENGKULU KLINIK PRATAMA ABDIJl. Soekarno- Hatta No. 54 Anggut Atas, Kota Bengkulu

RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA BENGKULU 0736346880 01/10/2020 30/09/2022 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

294 BENGKULU BENGKULU RS. RAFFLESIA BENGKULUJL. MAHONI, NO.10, PADANG JATI RT:0 RW:0 Kec.:

Dati2:KOTA BENGKULU 073621710 01/05/2021 30/04/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

295 BENGKULU BENGKULU RS. BHAYANGKARA BENGKULUJL. VETERAN, NO.2 RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA

BENGKULU 0736341086 01/02/2021 31/01/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

Page 13: PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis COVERAGE TYPE PROVIDER

PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

296 BENGKULU BENGKULU RS. TIARA SELLAJL. S PARMAN NO. 61 PADANG JATI, BENGKULU RT:0

RW:0 Kec.: Dati2:KOTA BENGKULU 0736203500 01/02/2021 31/01/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

297 BENGKULU BENGKULU RS. GADING MEDIKAJLN. CITANDUI NO.34 KOTA BENGKULU RT:0 RW:0

Kec.: Dati2:KOTA BENGKULU 07365500938 02/02/2020 31/01/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

298 LAMPUNG BANDAR LAMPUNGKLINIK TELKOMEDIKA HEALTH CENTER LAMPUNG

JL. SULTAN AGUNG NO.1, SEPANG JAYA, KEDATON,

KOTA BANDAR LAMPUNG, LAMPUNG 35128 RT:0001

RW:0001 Kec.: Dati2:KOTA BANDAR LAMPUNG

0721704999 01/07/2021 30/06/2023 FARMASI,RG,RJ Klinik

299 LAMPUNG BANDAR LAMPUNGOPTIK SEIS BOEMI KEDATON MALL

JALAN TEUKU UMAR NO. 01KELURAHAN KEDATON

KECAMATAN KEDATON KOTA BANDAR LAMPUNG

RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BANDAR LAMPUNG

07218015532 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

300 LAMPUNG BANDAR LAMPUNGRS NATAR MEDIKA

JL. RAYA NATAR NO. 04 MUARA PUTIH, KEC NATAR

LAMPUNG SELATAN RT:00 RW:00 Kec.: Dati2:KOTA

BANDAR LAMPUNG

072192521 01/02/2013 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

301 LAMPUNG BANDAR LAMPUNGRS. PERTAMINA BINTANG AMINJL. PRAMUKA NO 27, LAMPUNG RT:01 RW:03 Kec.:

Dati2:KOTA BANDAR LAMPUNG 0721704900 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

302 LAMPUNG BANDAR LAMPUNGRSIA MUTIARA PUTRIJL. HOS COKROAMINOTO NO 76 ENGGAL LAMPUNG

RT:00 RW:00 Kec.: Dati2:KOTA BANDAR LAMPUNG 0721252579 01/01/2021 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

303 LAMPUNG BANDAR LAMPUNGRS. ADVENTJL. TEUKU UMAR, NO.48 KEDATON BANDAR

LAMPUNG RT:000 RW:000 Kec.: Dati2:KOTA 0721703459 01/04/2021 31/03/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

304 LAMPUNG BANDAR LAMPUNGRSIA. PURI BETIK HATI

JL. PAJAJARAN NO.109, JAGABAYA, BANDAR

LAMPUNG, LAMPUNG RT:003 RW:003 Kec.:

Dati2:KOTA BANDAR LAMPUNG

0721787799 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

305 LAMPUNG BANDAR LAMPUNGRS BUMI WARASJL. WOLTER MONGINSIDI, NO.235 RT:0001 RW:0004

Kec.: Dati2:KOTA BANDAR LAMPUNG 0721254589 01/01/2021 31/12/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

306 LAMPUNG BANDAR LAMPUNGRS HARAPAN BUNDA LAMPUNG

JL. RAYA LINTAS SUMATERA NO.30 SEPUTIH JAYA

LAMPUNG TENGAH RT:00 RW:00 Kec.: Dati2:KOTA

BANDAR LAMPUNG

072526766 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

307 LAMPUNG BANDAR LAMPUNGRS. URIP SUMOHARJOJL. URIP SUMOHARJO NO.200 SUKARAME RT:00

RW:00 Kec.: Dati2:KOTA BANDAR LAMPUNG 07217193834 01/04/2020 31/03/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

308 LAMPUNG BANDAR LAMPUNGRSU HANDAYANI

JL. N. SOEKARNO - HATTA NO : 94, TANJUNG

HARAPAN, KOTABUMI, LAMPUNG UTARA RT:000

RW:00 Kec.: Dati2:KAB. LAMPUNG UTARA

0724328399 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

309 LAMPUNG BANDAR LAMPUNGRS IMANUELJL. SOEKARNO-HATTA, WAY HALIM RT:001 RW:0000

Kec.: Dati2:KOTA BANDAR LAMPUNG 0721704900 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

310 LAMPUNG BANDAR LAMPUNGRS YUKUM MEDICAL CENTERJL. NEGARA NO 99, KM 67 YUKUM JAYA, LAMPUNG

TENGAH RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BANDAR 072525333 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

311 LAMPUNG BANDAR LAMPUNGRS GRAHA HUSADA

JL. GAJAH MADA, NO. 6 GH, TANJUNG AGUNG,

BANDAR LAMPUNG RT:05 RW:03 Kec.: Dati2:KOTA

BANDAR LAMPUNG

0721240000 01/01/2021 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

312 LAMPUNG BANDAR LAMPUNGRS. MITRA HUSADA PRINGSEWUJL. JEND A. YANI NO.14 PRINGSEWU, LAMPUNG

RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KOTA BANDAR LAMPUNG 072923792 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

313 LAMPUNG BANDAR LAMPUNGRSIA BUNDA ASY SYIFA LAMPUNG

JL. DR.SUSILO NO. 54 PAHOMAN TELUK BETUNG

UTARA BANDAR LAMPUNG RT:00 RW:00 Kec.:

Dati2:KOTA BANDAR LAMPUNG

0721259259 01/04/2021 31/03/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

314 LAMPUNG BANDAR LAMPUNGRSIA BELLEZA KEDATONJL.SULTAN HAJI LABUHAN RATU RT:0001 RW:0004

Kec.: Dati2:KOTA BANDAR LAMPUNG 0721773333 01/04/2020 31/03/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

315 LAMPUNG BANDAR LAMPUNGRS. MUTIARA BUNDA TULANG BAWANG

Jl. Lintas Timur Unit II No. 1147 Banjar Agung Tulang

Bawang, Lampung RT:000 RW:0000 Kec.: Dati2:KOTA

BANDAR LAMPUNG

07267721215 01/10/2020 30/09/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

316 LAMPUNG BANDAR LAMPUNGRS SURYA ASIH PRINGSEWUJl. Jend. Ahmad Yani No. 51, Pringsewu, Lampung

35373 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BANDAR LAMPUNG 072921162 01/11/2019 31/10/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

317 LAMPUNG BANDAR LAMPUNGRS HERMINA LAMPUNG

Jl. Tulang bawang no 21-23 Kelurahan Enggal

Kecamatan Enggal Kota Bandar Lampung RT:000

RW:0000 Kec.: Dati2:KOTA BANDAR LAMPUNG

0721242525 01/11/2020 22/10/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

Page 14: PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis COVERAGE TYPE PROVIDER

PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

318 LAMPUNG BANDAR LAMPUNGRS AIRAN RAYAJL. AIRAN RAYA NO. 99 RT:00 RW:00 Kec.: Dati2:KAB.

LAMPUNG SELATAN 07215617799 01/07/2021 30/06/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

319 LAMPUNG BANDAR LAMPUNGRS. MARDI WALUYOJL. JEND SUDIRMAN NO 156 KOTA METRO 34111 BD

LAMPUNG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA METRO 072542512 01/01/2021 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

320 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK GARUDA SENTRA MEDIKA ( GSM )JL. ANGKASA BLOK B.15 KAVLING 1, KEMAYORAN

RT:0 RW:10 Kec.: Dati2:JAKARTA PUSAT 0214241000 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

321 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT HENDRA HIDAYAT DENTAL CENTER (HHDC)

THAMRIN CITY - OFFICE SUITE FLOOR 3 UNIT 2, JL. KH.

MAS MASYUR JAKARTA RT:10 RW:11 Kec.:

Dati2:JAKARTA PUSAT

02131997482 01/08/2021 31/07/2023 FARMASI,PD,RG Klinik

322 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK GRAHA PT YPK MANDIRIGEDUNG GRAHA MANDIRI LT.1 LOBBY SELATAN,JL.

IMAM BONJOL NO.61 RT:08 RW:04 Kec.: 02139838556 25/05/2021 24/05/2023 FARMASI,RG,RJ Klinik

323 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK & APOTEK KF 2JL. RAYA SENEN NO. 66 RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA

PUSAT 0213844788 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

324 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK MHT SERDANGJL. H. UNG E - 71/2 KEMAYORAN RT:02 RW:02 Kec.:

Dati2:JAKARTA PUSAT 0214249519 01/03/2021 28/02/2023 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

325 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK WISMA PT YPK MANDIRIWISMA MANDIRI LT I, JL. MH THAMRIN NO 5 RT:01

RW:05 Kec.: Dati2:JAKARTA PUSAT 02139832805 25/05/2021 24/05/2023 FARMASI,RG,RJ Klinik

326 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT HENDRA HIDAYAT IMPLANT CENTER

SAHID SUDIRMAN RESIDENCE LT. 1 UNIT 1, JL. JEND.

SUDIRMAN NO. 86 JAKARTA PUSAT RT:01 RW:03

Kec.: Dati2:JAKARTA PUSAT

02152970102 01/08/2021 31/07/2023 FARMASI,RG Klinik

327 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK KF 1JL. GARUDA NO.47, JAKPUS RT:11 RW:04 Kec.:

Dati2:JAKARTA PUSAT 0214245572 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

328 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT BRAWIJAYA CLINIC UOB

JL. MH THAMRIN NO 10, ANZ SQUARE (UOB PLAZA)

BASEMENT 1 UNIT C 1-3 RT: RW: Kec.:

Dati2:JAKARTA PUSAT

0217247181 01/10/2021 30/09/2023 FARMASI,RJ Klinik

329 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK ASHAJL. JOHAR NO. 1A MENTENG, JAKARTA PUSAT RT:05

RW:03 Kec.: Dati2:JAKARTA PUSAT 0213905035 01/08/2021 31/07/2023 FARMASI,PD,RJ Klinik

330 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK MATA NUSANTARA (KEMAYORAN)

GEDUNG DATA SCRIPT LT.6 KAWASAN NIAGA

SELATAN BLOK B-15, KEMAYORAN RT:00 RW:00 Kec.:

Dati2:JAKARTA PUSAT

0216546688 24/12/2019 23/12/2021 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

331 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK MIRACLE GRAND INDONESIAMENARA BCA LT.9 JL. MH. THAMRIN, JAKARTA PUSAT

RT:01 RW:05 Kec.: Dati2:JAKARTA PUSAT 02123587188 01/08/2021 31/07/2023 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

332 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT PRATAMA PASEBANJl. Salemba Raya No. 41 Jakarta Pusat RT:03 RW:05

Kec.: Dati2:JAKARTA PUSAT 0213904441 13/08/2021 12/08/2023 FARMASI,RG,RJ Klinik

333 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KIMIA FARMA NO. 6 PEJOMPONGAN

Jl. D. Tondano Blok AA No.4, RT.21/RW.4, Bend. Hilir,

Tanah Abang, Kota Jakarta Pusat, Daerah Khusus

Ibukota Jakarta 10210 RT:21 RW:04 Kec.:

0215720279 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RJ Klinik

334 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA 5 - CIKINIJl. Cikini Raya No 121, Jakarta Pusat RT:9 RW:4 Kec.:

Dati2:JAKARTA PUSAT 0213140185 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

335 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK PRATAMA YANKESGAJl. KH. Wahid Hasyim No. 14 A Menteng, Jakarta Pusat

RT:02 RW:07 Kec.: Dati2:JAKARTA PUSAT 0212305533 01/08/2021 31/07/2023 FARMASI,RJ Klinik

336 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK GIGI DENT SMILE - APT GREEN PRAMUKA

Jl. Jend. Ahmad Yani kav. 49 GE. Pino, Utan Kayu,

Cempaka Putih, Jakarta Pusat RT:13 RW:09 Kec.:

Dati2:JAKARTA PUSAT

02129624687 01/08/2021 31/07/2023 FARMASI,RG,RJ Klinik

337 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK ARTHA GRAHA PEDULI (HBJ)Hotel Borobudur Jakarta, Jl. Lapangan Banteng Selatan

No. 1, Jakarta Pusat RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:JAKARTA 0213804444 01/11/2019 31/10/2021 FARMASI,RJ Klinik

338 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT APOTEK & KLINIK KIMIA FARMA VETERAN GAMBIRJl. Veteran No.9, Gambir, RT.2/RW.3, Gambir, Kota

Jakarta Pusat RT:2 RW:3 Kec.: Dati2:JAKARTA PUSAT 021 - 3847709 01/10/2019 30/09/2022 RG,RJ Klinik

339 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT APOTEK & KLINIK KIMIA FARMA JOHAR

Jl. Percetakan Negara II Blok B No. 12, RT. 2/RW. 4,

Johar Baru, Jakarta Pusat, Jakarta 10560 RT:02

RW:04 Kec.: Dati2:JAKARTA PUSAT

08551488875 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

340 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT APOTEK & KLINIK KIMIA FARMA LIONSJL. RAYA PLUIT TIMUR KAV. B2, PENJARINGAN,

JAKARTA UTARA RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA 0 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

Page 15: PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis COVERAGE TYPE PROVIDER

PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

341 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK HAPPY DENTAL CLINIC GREEN PRAMUKA SQUAREJl. Jend. A. Yani Kav 49, Cempaka Putih, Jakarta Pusat

10570 RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA PUSAT 02129624834 01/10/2021 30/09/2023 RG,RJ Klinik

342 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK UTAMA DR INDRAJANAJl. Tanah Abang III No. 18-A Jakarta Pusat 10160 RT:2

RW:3 Kec.: Dati2:JAKARTA PUSAT 0213841919 01/11/2019 01/11/2021 RJ Klinik

343 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK TELKOMEDIKA HEALTH CENTER GMPGraha Merah Putih lt. 1, Jl. Gatot Subroto Kav. 52

Jakarta RT:6 RW:1 Kec.: Dati2:JAKARTA PUSAT 021 - 5215381 01/07/2021 30/06/2023 FARMASI,RG,RJ Klinik

344 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK APOTEK KF 6

Jl. D. Tondano AA No.4, Bend. Hilir, Kecamatan Tanah

Abang, Kota Jakarta Pusat, Daerah Khusus Ibukota

Jakarta 10210 RT:- RW:- Kec.: Dati2:JAKARTA PUSAT

0 01/10/2019 30/09/2022 Klinik

345 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK KIMIA FARMA SENEN

Jl. Senen Raya No.66, RW.1, Senen, Kec. Senen, Kota

Jakarta Pusat, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 10410

RT:- RW:- Kec.: Dati2:JAKARTA PUSAT

0 01/10/2019 30/09/2022 Klinik

346 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK M KF SALEMBAl. Salemba Raya No.17, RW.3 RT:1 RW:3 Kec.:

Dati2:JAKARTA PUSAT 02121390321 01/10/2019 30/09/2022 RG,RJ Klinik

347 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK PEGADAIAN KRAMATJalan kramat raya no 162 RT:2 RW:2 Kec.:

Dati2:JAKARTA PUSAT 08129456150 01/07/2021 30/06/2023 RG,RJ Klinik

348 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT OPTIK SEIS - PASAR BARU

Jl. Ps. Baru No.101, RT.5/RW.8, Ps. Baru, Kecamatan

Sawah Besar, Kota Jakarta Pusat, Daerah Khusus

Ibukota Jakarta 10710 RT:5 RW:8 Kec.:

0213812849 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

349 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT OPTIK SEIS - PLAZA GAJAH MADA

Ground Floor Unit# 47-49, Jl. Gajah Mada No.19,

RT.2/RW.1, North Petojo, Gambir, RT:2 RW:1 Kec.:

Dati2:JAKARTA PUSAT

0216344648 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

350 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT OPTIK SEIS - GRAND INDONESIA WEST MALL East Mall, Grand Indonesia Mall, Jl. M.H. Thamrin

No.1 RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:JAKARTA PUSAT 02123580623 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

351 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT OPTIC SEIS-PLAZA INDONESIAJl. M.H. Thamrin No.Kav. 28-30 RT:9 RW:5 Kec.:

Dati2:JAKARTA PUSAT 02131926924 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

352 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT OPTIK SEIS-ATRIUM SENINLantai Dasar Unit G, Jl. Senen Raya No.135 RT:43

RW:2 Kec.: Dati2:JAKARTA PUSAT 02175920500 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

353 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT OPTIK SEIS - GREEN PRAMUKA SQUAREGround Floor, Jl. Rw. Jaya No.49 RT:16 RW:9 Kec.:

Dati2:JAKARTA PUSAT 02129624938 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

354 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RSU. BUNDA JAKARTAJL. TEUKU CIK DITIRO NO.21, MENTENG RT:09

RW:02 Kec.: Dati2:JAKARTA PUSAT 02131922005 18/04/2015 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

355 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RSPAD GATOT SUBROTO (PAV.KARTIKA)JL. ABDUL RACHMAN SALEH NO.24 RT:10 RW:05

Kec.: Dati2:JAKARTA PUSAT 0213840484 06/07/2021 05/07/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

356 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. ISLAM JAKARTA (CEMPAKA PUTIH)JL. CEMPAKA PUTIH TENGAH I/1 RT:11 RW:05 Kec.:

Dati2:JAKARTA PUSAT 0214250451 01/01/2019 31/12/2021 GCU,FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

357 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. JAKARTAJL. Garnisun No. 1, Jend. Sudirman RT: RW: Kec.:

Dati2:JAKARTA PUSAT 0215732241 01/10/2019 30/09/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

358 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. KRAMAT 128JL. KRAMAT RAYA, NO.128 RT:01 RW:08 Kec.:

Dati2:JAKARTA PUSAT 0213909814 01/01/2019 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

359 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. KHUSUS BEDAH SS MEDIKAJL. SALEMBA I NO 11 JAKARTA PUSAT RT:04 RW:06

Kec.: Dati2:JAKARTA PUSAT 0213913336 01/07/2021 30/06/2023 FARMASI,PD,RI,RJ Rumah sakit

360 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RSUD. TARAKANJL. KIYAI CARINGIN NO 7, JAKARTA PUSAT RT:11

RW:04 Kec.: Dati2:JAKARTA PUSAT 0213503003 01/08/2021 31/07/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

361 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RSIA. BUNDA JAKARTAJL. TEUKU CIK DITIRO NO.28, MENTENG RT:09

RW:02 Kec.: Dati2:JAKARTA PUSAT 0213143215 18/04/2015 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

362 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. JAKARTA EYE CENTER MENTENGJL. CIK DITIRO 46,MENTENG JAKARTA 10310 RT:10

RW:5 Kec.: Dati2:JAKARTA PUSAT 02129221000 01/04/2015 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

363 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RSU. EVASARIJL. RAWAMANGUN NO.47 - PRAMUKA RT:01 RW:02

Kec.: Dati2:JAKARTA PUSAT 0214202851 01/08/2020 31/07/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

364 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS DR.ABDUL RADJAKJL. SALEMBA TENGAH, NO.26-28 RT:01 RW:04 Kec.:

Dati2:JAKARTA PUSAT 0213904422 01/07/2021 30/06/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

365 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. ABDI WALUYOJL. H.O.S. COKROAMINOTO, NO.31-33 RT:01 RW:03

Kec.: Dati2:JAKARTA PUSAT 0213144989 17/09/2021 16/09/2023 GCU,FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

Page 16: PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis COVERAGE TYPE PROVIDER

PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

366 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. ST. CAROLUSJL. SALEMBA RAYA, NO.41 RT:03 RW:05 Kec.:

Dati2:JAKARTA PUSAT 0213904441 01/03/2021 28/02/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

367 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. MITRA KELUARGA KEMAYORANJL. HBR MOTIK LANDAS PACU TIMUR, KEMAYORAN

JAKPUS RT:13 RW:06 Kec.: Dati2:JAKARTA PUSAT 0216545555 01/01/2019 31/12/2022 GCU,FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

368 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. BEDAH THT PROF. NIZARJL. KESEHATAN NO.9 RT:01 RW:07 Kec.:

Dati2:JAKARTA PUSAT 0213503435 13/09/2021 12/09/2023 FARMASI,PD,RI,RJ Rumah sakit

369 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS BUDI KEMULIAANJL. BUDI KEMULIAAN NO.25 RT:02 RW:03 Kec.:

Dati2:JAKARTA PUSAT 0213842828 01/09/2021 31/08/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

370 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RSIA. YPK MANDIRIJL. GEREJA THERESIA, NO. 22 RT:07 RW:04 Kec.:

Dati2:JAKARTA PUSAT 0213909725 25/05/2021 24/05/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

371 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. PGI. CIKINIJL. RADEN SALEH, NO.40 RT:005 RW:006 Kec.:

Dati2:JAKARTA PUSAT 02138997777 01/08/2021 31/07/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

372 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. HUSADAJL. RAYA MANGGA BESAR 137-139, JAKARTA PUSAT

BAG UTARA RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:JAKARTA 0216260108 01/04/2021 31/03/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

373 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS MURNI TEGUH SUDIRMAN JAKARTAJL. JEND.SUDIRMAN, NO.86 RT: RW: Kec.:

Dati2:JAKARTA PUSAT 02157853911 01/09/2021 31/08/2023 GCU,FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

374 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RSIA. TAMBAKJL. TAMBAK,NO.18 MANGGARAI RT:1 RW:6 Kec.:

Dati2:JAKARTA PUSAT 0212303444 01/02/2020 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

375 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. PERTAMINA JAYA JL. A. YANI NO.2 RT:02 RW:07 Kec.: Dati2:JAKARTA 0214204056 01/03/2013 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

376 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. UPN CIPTO MANGUNKUSUMO (KENCANA)JL. DIPONEGORO NO. 71 JAKARTA PUSAT RT: RW:5

Kec.: Dati2:JAKARTA PUSAT 02192005164 01/03/2020 28/02/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

377 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RSGM YARSIJl. Letjen. Soeprapto Kav. 13, Cempaka Putih, Jakarta

Pusat RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA PUSAT 02129287264 01/11/2019 31/10/2021 FARMASI,PD,RG Rumah sakit

378 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS MENTENG MITRA AFIAHJl. Kalipasir No. 9, Cikini Menteng, Jakarta Pusat -

10340 RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA PUSAT 021-3154050 01/11/2019 30/11/2021 GCU,FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

379 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK & APOTEK KF 47JL. RADIO DALAM RAYA 1-5, JAKARTA SELATAN RT:7

RW:4 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 0217208735 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

380 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT DENTIST & DENTISTSJL. WOLTER MONGiNSIDI NO.58 C JAKARTA SELATAN

RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 0217210480 01/12/2019 30/11/2021 FARMASI,RG Klinik

381 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK SPESIALIS & APOTIK, RSB. ESTIJL. BANGKA RAYA, NO.28-30, PELA MAMPANG RT:

RW: Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 021719443435 01/06/2016 30/09/2021 FARMASI,PD,RG,RI,RJ Klinik

382 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT MEDICARE CLINIC

MENARA KADIN INDONESIA, 27TH FLOOR, JL. H.R.

RASUNA SAID, BLOK X-5, KAV.2-3 RT:0 RW:0 Kec.:

Dati2:JAKARTA SELATAN

0215274556 01/10/2019 30/09/2021 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

383 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT FHL DENTAL CLINIC EPPIWALK OFFICE

EPIWALK OFFICE SUITES LT. 6 UNIT B 629, JL. H.R.

RASUNA SAID KEL. KARET KUNINGAN KEC. SETIABUDI

RT:2 RW:5 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN

02129912232 03/06/2021 02/06/2023 FARMASI,PD,RG Klinik

384 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK UTAMA RAWAT INAP PRIMA HUSADA CINEREJL. CINERE RAYA BLOK F1 NO.1 CINERE dEPOK RT:0

RW:0 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 0217546263 01/11/2019 31/10/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Klinik

385 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT H2E DENTAL CLINIC

MENARA KUNINGAN LT1. UNIT I,JL. HR. RASUNA SAID

BLOCK X-7 Kav. 5, KUNINGAN RT:6 RW:7 Kec.:

Dati2:JAKARTA SELATAN

02130040151 03/06/2021 02/06/2023 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

386 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK YADIKA PETUKANGANJL. DAMAI RAYA NO.1 PETUKANGAN SELATAN -

JAKARTA SELATAN RT:10 RW:2 Kec.: Dati2:JAKARTA 02173887810 01/09/2019 31/10/2021 FARMASI,RG,RJ Klinik

387 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK PRATAMA PALAPA DENTISTS

JL. PALAPA I NO. 4 KOMPLEK PERTANIAN PASAR

MINGGU JAKARTA SELATAN 12520 RT:01 RW:05

Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN

02129048890 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,RG Klinik

388 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK FAMILY DENTISTRYJL. PANGLIMA POLIM II/2 RT:0 RW:0 Kec.:

Dati2:JAKARTA SELATAN 0217267267 01/12/2019 30/11/2021 FARMASI,RG,RJ Klinik

389 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK AJI WARAS KARANG TENGAH

JL. KARANG TENGAH RAYA NO.60, LEBAK BULUS,

CILANDAK, JAKARTA SELATAN 12440 RT: RW: Kec.:

Dati2:JAKARTA SELATAN

02175909473 01/08/2021 31/07/2023 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

Page 17: PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis COVERAGE TYPE PROVIDER

PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

390 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT MULIA HEALTH AND DENTAL CARE (MHDC)

GEDUNG MENARA MULIA, SUITE LG, JL. JEND.GATOT

SUBROTO, KAV.9-11 RT:2 RW:4 Kec.: Dati2:JAKARTA

SELATAN

0215223838 01/01/2019 31/12/2021 FARMASI,PD,RG Klinik

391 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK NDH (RAJA SERVICE)JL. RADIO DALAM RAYA, NO.54A RT:5 RW:14 Kec.:

Dati2:JAKARTA SELATAN 0217257244 01/09/2021 31/08/2023 FARMASI,PD,RG Klinik

392 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK & APOTEK KF 42JL. ST. HASANUDDIN NO.1 KEBAYORAN BARU

JAKARTA SELATAN RT:3 RW:1 Kec.: Dati2:JAKARTA 0217220292 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

393 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK DR. ABDUL RADJAK UNIT SUDIRMAN

Apartemen Taman Sari Sudirman Jl. Bek Murad No.42,

Karet Kuningan Jakarta Selatan RT:09 RW:001 Kec.:

Dati2:JAKARTA SELATAN

0215203467 01/03/2021 28/02/2023 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

394 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK & APOTEK KF 152JL. RAYA PASAR MINGGU KM 18 JAKARTA SELATAN

RT:3 RW:5 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 0217943222 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

395 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT BIDAKARA MEDICAL CENTER (BIMC)

GEDUNG BINA SENTRA, LT.DASAR, KOMP.BIDAKARA,

Jl. Gatot Subroto KAV.71-73, PANCORAN RT: RW:

Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN

02183783535 01/10/2019 30/09/2021 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

396 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RAYS INTERNATIONAL DENTAL CLINICJL. BRAWIJAYA VIII NO. 2, JAKARTA SELATAN RT:0

RW:0 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 0217262347 01/11/2019 31/10/2021 FARMASI,RG,RJ Klinik

397 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT DEBLITZR DENTAL & HEALTH CARE(D/H DE BLITZR DENTAL CARE)

Bellezza Shopping Arcade Lt.2 Unit 230-231 Jl.Letjen

Soepeno No.34 Arteri Permata Hijau JKT SELATAN

12210 RT:4 RW:2 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN

02125675742 01/02/2020 31/01/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

398 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK PLAZA PT YPK MANDIRIPLAZA MANDIRI LT. BASEMENT I, JL. JEND GATOT

SUBROTO KAV 36-38 RT:6 RW:14 Kec.: 0215245351 25/05/2021 24/05/2023 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

399 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT AIC - MEDICAL IMAGING DIAGNOSTIC CENTER

KUNINGAN CITY MALL First Floor Unit L1 #01B-C-D, JL.

PROF SATRIO KAV. 18, JAKARTA SELATAN 12940 RT:7

RW:4 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN

02130051801 01/08/2021 31/07/2023 FARMASI,PD,RJ Klinik

400 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK TRIAZ PERSADAGRAHA NIAGA TOWER LT.B1, JL. JEND. SUDIRMAN

NO.58 RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 0212505770 01/11/2019 31/10/2021 FARMASI,RG,RJ Klinik

401 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT BRAWIJAYA CLINIC & LIFE STYLE @ OKTROI KEMANG

OKTROI PLAZA, MEDICAL MEZZANINE LT. 3 JL.

KEMANG UTARA RAYA NO. 1 JAKARTA SELATAN RT:0

RW:0 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN

0217197580 01/10/2019 30/09/2021 FARMASI,RG,RI,RJ Klinik

402 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK AJI WARAS CILANDAKJL. CILANDAK KKO NO.45, Cilandak, JAKARTA

SELATAN 12560 RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:JAKARTA 02178836308 01/08/2021 31/07/2023 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

403 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT ALEA DENTAL CLINIC

JL. CIPETE RAYA NO. 16 BLOK A-7 RT.006/RW.004, KEL.

CIPETE SELATAN, CILANDAK, JAKARTA SELATAN

RT:006 RW:004 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN

02175915723 01/01/2019 31/12/2021 FARMASI,RG Klinik

404 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK TRIHATI PLUSRUKAN ROYAL PALACE BLOK A5, JL. PROF DR

SOEPOMO SH NO 178A RT:0 RW:0 Kec.: 0218299119 01/11/2019 31/10/2021 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

405 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK PERTAMEDIKA PATRA JASAPATRA JASA OFFICE TOWER, JL. JEND. GATOT

SUBROTO KAV.32-34 RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:JAKARTA 0215228026 24/12/2019 23/12/2021 FARMASI,RJ Klinik

406 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK PERTAMEDIKA SINABUNG

JL. SINABUNG II NO. 32 AF KEL. GUNUNG KEC. KEB.

BARU JAKARTA SELATAN RT:0 RW:0 Kec.:

Dati2:JAKARTA SELATAN

0217243262 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,RG,RJ Klinik

407 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK PERTAMEDIKA PHEPHE TOWER LT. 2 JL. TB SIMATUPANG KAV. 99 RT:0

RW:0 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 02129547300 24/12/2019 23/12/2021 FARMASI,RJ Klinik

408 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK & APOTEK KF NO. 55 KEBAYORANJL. KEBAYORAN LAMA NO. 34K JAKARTA SELATAN RT:

RW: Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 0217226444 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

409 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK MATA NUSANTARA (LEBAK BULUS)JL. R.A. KARTINI NO. 99 LEBAK BULUS, JAKARTA 12440

RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 0217516688 24/12/2019 23/12/2021 FARMASI,PD,RI,RJ Klinik

410 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK UTAMA CIPUTRA MEDICAL CENTER

LOTTE SHOPPING AVENUE FLOOR 5 CIPUTRA WORLD

1, JL. PROF. DR. SATRIO KAV. 3-5, KEL. KARET KEC.

SETIABUDI, JAKARTA SELATAN RT:0 RW:0 Kec.:

Dati2:JAKARTA SELATAN

02129888137 02/09/2021 01/09/2022 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

Page 18: PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis COVERAGE TYPE PROVIDER

PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

411 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK UTAMA INDO MEDIKA INTERNATIONAL

PLAZA OLEOS, JL.TB SIMATUPANG KAV.53A LG UNIT B,

KEL.KEBAGUSAN, KEC.PASAR MINGGU RT:0 RW:0

Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN

02122780119 01/12/2019 30/11/2021 FARMASI,PD,RJ Klinik

412 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT TIDI DENTAL CLINIC

JL. TEBET BARAT VIII NO. 47c KEL. TEBET BARAT KEC.

TEBET, JAKARTA SELATAN RT:004 RW:004 Kec.:

Dati2:JAKARTA SELATAN

0218300050 01/08/2021 31/07/2023 FARMASI,RG Klinik

413 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK UTAMA CIPUTRA SMG EYE CLINIC

LOTTE SHOPPING AVENUE FLOOR 5 CIPUTRA WORLD

1, JL. PROF. DR. SATRIO KAV. 3-5 RT:0 RW:0 Kec.:

Dati2:JAKARTA SELATAN

02129888138 02/09/2021 01/09/2022 FARMASI,PD,RI,RJ Klinik

414 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK ROYAL HEALTH CAREJL. BUNCIT RAYA NO.99 KALIBATA, PANCORAN RT:7

RW:5 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 0217940015 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

415 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK UTAMA CONFIDENTA CLINIC

Jl. Kebagusan I No.4, RT.2/RW.1, Kebagusan, Kec. Ps.

Minggu, Kota Jakarta Selatan, Daerah Khusus Ibukota

Jakarta 12520 RT:002 RW:01 Kec.: Dati2:JAKARTA

SELATAN

02122780426 01/10/2019 30/09/2021 FARMASI,PD,RG Klinik

416 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT BIC CLINIC BUNDA PACIFIC PLACEPACIFIC PLACE, LEVEL B1 - 17A, JL. JEND.SUDIRMAN

KAV.52-53 RT:05 RW:03 Kec.: Dati2:JAKARTA 02157973781 01/10/2019 30/09/2021 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

417 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK YEMIMA MEDICAL CENTERJL. RAYA LENTENG AGUNG No. 09 RT:0 RW:0 Kec.:

Dati2:JAKARTA SELATAN 02129050669 01/11/2019 31/10/2021 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

418 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT OMDC (OKTRI MANESSA DENTAL CLINIC)JL. WARUNG BUNCIT RAYA NO.6A RT:04 RW:05 Kec.:

Dati2:JAKARTA SELATAN 02179196767 01/11/2019 31/10/2021 FARMASI,RG,RI,RJ Klinik

419 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT MEDIKA PLAZA WTC 2 CLINICWTC 2 LOWER GROUND FLOOR JL. JEND. SUDIRMAN

KAV 29 RT:8 RW:3 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 02129522611 01/08/2021 31/07/2023 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

420 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT AUDY DENTAL CIPETEJL. CIPETE RAYA NO.55, CIPETE RT:1 RW:4 Kec.:

Dati2:JAKARTA SELATAN 02129124856 01/01/2019 31/12/2021 FARMASI,PD,RG,RI,RJ Klinik

421 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT AUDY DENTAL KEMANGJL BANGKA RAYA NO.40E KEMANG RT:14 RW:3 Kec.:

Dati2:JAKARTA SELATAN 02171794428 01/01/2019 31/12/2021 FARMASI,PD,RG,RI,RJ Klinik

422 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT JAKARTA MEDICAL CENTERJL. BUNCIT RAYA, NO.15, Jakarta Selatan RT: RW:

Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 0217980888 03/02/2020 02/02/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Klinik

423 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT MIRACLE CLINIC SUDIRMAN PLAZA

Sudirman Plaza Indofood Tower lt.8 Jl. Jend. Sudirman

Kav.76-78 Jakarta Selatan RT:3 RW:3 Kec.:

Dati2:JAKARTA SELATAN

021 - 57954537 01/08/2021 31/07/2023 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

424 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK MEDIKA PLAZA BELTWAY

BELTWAY OFFICE PARK , GD ANNEX LT. 1 JL. AMPERA

RAYA NO. 9-10, RAGUNAN PASAR MINGGU RT:7

RW:2 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN

02180866099 01/08/2021 31/07/2023 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

425 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK SAMMARIE FAMILY HEALTHCAREJl. Wijaya I No. 45, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan

RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 0217211305 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

426 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT TEBET DENTAL CLINIC

Jl. Tebet Barat VIII No.18, RT.10/RW.3, Tebet Bar., Kec.

Tebet, Kota Jakarta Selatan, Daerah Khusus Ibukota

Jakarta 12810 RT:10 RW:03 Kec.: Dati2:JAKARTA

0218306244 01/11/2019 31/10/2021 RG Klinik

427 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK EPICENTRUM MEDICAL CENTER

Epiwalk Office suites lt.3 Unit B 316-317 Komplek

Rasuna Epicentrum Jl.HR Rasuna Said, Jakarta Selatan

RT:2 RW:5 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN

02129912383 01/10/2019 30/09/2021 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

428 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT YPK MANDIRI MENARA MANDIRI

MENARA 2 LT. 3, MENARA MANDIRI JL. JEND

SUDIRMAN KAV. 54-55, JAKARTA SELATAN RT:5 RW:3

Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN

(021) 5266022 25/05/2021 24/05/2023 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

429 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT OK DENTAL CLINIC

Grand Wijaya Center Blok C.38, Jl. Wijaya II, Pulo,

Kebayoran Baru, Jakarta Selatan RT:6 RW:1 Kec.:

Dati2:JAKARTA SELATAN

0217201779 01/01/2019 31/12/2021 FARMASI,PD,RG Klinik

430 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK TELKOMEDIKA HEALTH CENTER TLT (TELKOM LANDMARK TOWER) JAKARTA

GEDUNG TELKOM LANDMARK TOWER LT. 2, JL.

GATOT SUBROTO KAV 52 JAKARTA SELATAN RT:0

RW:0 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN

02121478802 01/07/2021 30/06/2023 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

431 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK RESTU IBU PEJATENJl. Swadaya 1 No.54 A-B, RT.5/RW.10, Pejaten Tim.,

Kec. Ps. Minggu RT:5 RW:10 Kec.: Dati2:JAKARTA 02178840267 01/06/2021 31/05/2023 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

Page 19: PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis COVERAGE TYPE PROVIDER

PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

432 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT MP CLINIC - AYANA MIDPLAZA

AYANA MidPlaza Jakarta, Shopping Gallery R 27-28 LG

Floor, Jl. Jend. Sudirman, Kav 10-11, Jakarta Selatan

RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN

0215735336 01/12/2019 30/11/2021 FARMASI,RJ Klinik

433 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK UTAMA SMEC TEBETJl. Persada Raya No. 78B, Jakarta Selatan RT:3 RW:15

Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 02122832662 01/06/2021 31/05/2023 FARMASI,PD,RJ Klinik

434 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK GLOBAL ESTETIK GRAND ITC PERMATA HIJAU

Grand ITC Permata Hijau Lantai 1 Blok D9B, Jl. Arteri

Permata Hijau No.8, RT.7/RW.10, Grogol Utara, Kec.

Kby. Lama, RT:7 RW:10 Kec.: Dati2:JAKARTA

085813313640 01/10/2019 30/09/2021 RG,RJ Klinik

435 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK GIGI DENT SMILE - TEBETJl. Tebet Raya no. 14 B, Jakarta Selatan RT:1 RW:2

Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 02183705678 01/08/2021 31/07/2023 FARMASI,PD,RG Klinik

436 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK GIGI DENT SMILE - PONDOK INDAHJl. Sultan Iskandar muda no. 35 A, Jakarta Selatan

RT:10 RW:2 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 02172797359 01/08/2021 31/07/2023 FARMASI,PD,RG Klinik

437 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK GIGI DENT SMILE - WIJAYAJl. Wijaya 1 No. 381F Jakarta Selatan RT:11 RW:1

Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 02127518511 01/08/2021 31/07/2023 FARMASI,PD,RG Klinik

438 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA 535 - PONDOK PINANGJL.CIPUTAT RAYA NO 2B, KEBAYORAN LAMA, JAKARTA

SELATAN RT:1 RW:7 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 0217650620 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

439 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA 581 - BANGKAJL. BANGKA RAYA NO. 50, MAMPANG PRAPATAN RT:

RW: Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 02171795182 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

440 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA 55 - OSHCSJl. Kebayoran Lama No. 50A, Kebayoran Lama, Jakarta

Selatan RT:1 RW:1 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 0212561521 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

441 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT DIVINE DENTAL CLINIC

World Trade Center 3, Retail Podium, Jl. Jend.

Sudirman No.Kav 29, RT.4/RW.2, Kuningan, Karet,

Setiabudi RT:4 RW:2 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN

02129522657 01/08/2021 31/07/2023 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

442 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK ARTHA GRAHA PEDULI

Central Business District (SCBD, Jl. Jend. Sudirman

Sudirman No.Kav 52 - 53, RT.5/RW.3, Senayan, Kec.

Kby. Baru RT:5 RW:3 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN

0215155027 01/11/2019 31/10/2021 FARMASI,RJ Klinik

443 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK WITH SMILE DENTAL CLINIC PLAZA BLOK M

Plaza Blok M, Lantai 5 No. 22-23, Jl. Bulungan No.40,

RT.6/RW.6, Kramat Pela, Kec. Kby. Baru, Kota Jakarta

Selatan RT:6 RW:6 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN

0217209387 01/10/2019 30/09/2021 RG,RJ Klinik

444 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK MEDEX (MEDICAL EXTRA)

Gedung Energy Lt. B1 SCBD Lot 11A Jl. Jend Sudirman

Kav 52-53 12190, Jakarta Selatan RT:0 RW:0 Kec.:

Dati2:JAKARTA SELATAN

0215256297 01/10/2019 30/09/2021 FARMASI,RJ Klinik

445 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT APOTEK & KLINIK KIMIA FARMA 678 KARANG TENGAH

Jl. Raden Saleh No.14, Karang Tengah, Kota

Tangerang, Banten 15157 RT:003 RW:001 Kec.:

Dati2:JAKARTA SELATAN

021 - 7323994 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

446 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT APOTEK & KLINIK KIMIA FARMA 364 - SANTA

JL. WOLTER MONGINSIDI NO. 76, KEBAYORAN BARU,

JAKARTA SELATAN RT:1 RW:4 Kec.: Dati2:JAKARTA

SELATAN

021 - 7208615 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RJ Klinik

447 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT APOTEK & KLINIK KIMIA FARMA KAHFI 1 JAGAKARSA

Jl. M. Kahfi 2 No.39, RT.4/RW.3, Cipedak, Jagakarsa,

Kota Jakarta Selatan, Daerah Khusus Ibukota Jakarta

12640 RT:4 RW:3 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN

021 - 7208615 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,PD,RJ Klinik

448 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT APOTEK & KLINIK KIMIA FARMA KAHFIJl. M Kahfi 1 Jagakarsa, Jakarta Selatan RT: RW: Kec.:

Dati2:JAKARTA SELATAN 021 - 7208615 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RJ Klinik

449 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT APOTEK & KLINIK KIMIA FARMA LENTENG AGUNGJl. Lenteng Agung, Jagakarsa, Jakarta Selatan RT: RW:

Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 0 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI Klinik

450 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT APOTEK & KLINIK KIMIA FARMA PLAZA DANAMONGEDUNG MENARA DANAMON JL. HR. RASUNA SAID

BLOK X-1, KAV. 3 RT:3 RW:1 Kec.: Dati2:JAKARTA 02122958129 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

451 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT HAPPY DENTAL CLINIC ONE BELPARK

One Belpark Mall Lt. LG, Jl. RS Fatmawati No. 01,

Pondok Labu, Cilandak, Jakarta Selatan 12450 RT:1

RW:1 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN

02122764959 01/10/2019 30/09/2021 FARMASI,PD,RG Klinik

452 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK LAMINA PAIN AND SPINE CENTER

Jl. Warung Buncit Raya No.34, Kel. Kalibata, Kec.

Pancoran, Jakarta Selatan 12740 RT:07 RW:05 Kec.:

Dati2:JAKARTA SELATAN

02179196999 19/12/2019 18/12/2021 FARMASI,RJ Klinik

Page 20: PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis COVERAGE TYPE PROVIDER

PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

453 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK MHDC MENARA JAMSOSTEK

Menara Utara Lt. 1, Gedung Menara Jamsostek, Jl.

Jendral Gatot Subroto No. 38, Jakarta RT:6 RW:1

Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN

0215296152 01/01/2019 31/12/2021 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

454 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK MEDIKIDS BY MHDC KEMANGJl. Benda No. 98 C, Cilandak Timur, Jakarta Selatan

RT:2 RW:4 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 0217801541 01/01/2019 31/12/2021 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

455 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT APOTEK & KLINIK KIMIA FARMA 527 - SRENGSENG SAWAHJL. SRENGSENG SAWAH NO. 99, JAGAKARSA, JAKARTA

SELATAN RT:5 RW:6 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 0217875076 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

456 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT WITH SMILE DENTAL CLINIC PEJATEN VILLAGE

PEJATEN VILLAGE MALL LT. 2 NO. 3, JL. WARUNG JATI

BARAT NO.39, PEJATEN BARAT, PASAR MINGGU,

JAKARTA SELATAN RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA

0217814589 01/10/2019 30/09/2021 RG,RJ Klinik

457 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK BHUMYAMCA MEDIKA

Kawasan Komersial Cilandak, Jalan Raya Cilandak Kko,

Cilandak Timur, Pasar Minggu, RT.13/RW.5, Cilandak

Tim., Kec. Ps. Minggu RT:013 RW:05 Kec.:

Dati2:JAKARTA SELATAN

0217891409 01/10/2019 30/09/2021 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

458 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK SOUTH DENTALJl. Daksa 1 No. 11 Kelurahan Selong, Kebayoran Baru,

Jakarta Selatan RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:JAKARTA 0217220009 01/11/2019 31/10/2021 RG Klinik

459 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK STAR DENTAL STUDIO

Kemang Village Lt LG no 26; Jl. Kemang Selatan VI no

6, Bangka Mampang, Jakarta Selatan 12730 RT:012

RW:05 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN

02150813460 01/11/2019 31/10/2021 RG,RJ Klinik

460 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK DENTIKIDS

Kemang Village Lt 2 no 21, Jl. Kemang Selatan VI no 6,

Bangka Mampang Jakarta Selatan 12730 RT:012

RW:05 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN

02150813447 01/11/2019 31/10/2021 RG Klinik

461 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK MHDC KALIBATA CITYKalibata City Square Ground C-05, Jl. TMP Kalibata No.

1 Jakarta Selatan RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA 02179160026 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

462 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK MHDC BULOG

Gedung Bulog 2 (Corporate University), Jl. Kuningan

Timur Blok M2 No. 5, Jakarta 12950 RT:0 RW:0 Kec.:

Dati2:JAKARTA SELATAN

0215210284 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

463 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK PI DENTALPondok Indah Mall 2 Lantai 2 No 238C, Jl. Metro

Pondok Indah RT:01 RW:16 Kec.: Dati2:JAKARTA 02175920450 01/12/2019 30/11/2021 RG,RJ Klinik

464 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK KYOAI MEDICAL SERVICEWISMA KEIAI LANTAI 6, jl jend. sudirman kav 3-4

RT:010 RW:011 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 0215724330 01/11/2019 31/10/2021 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

465 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT MPL ESTETIKAPacific Place Mall Shop Level B1 No 15, Jl. Jend.

Sudirman Kav. 52-53 RT:05 RW:03 Kec.: 021-57973410 01/12/2019 30/11/2021 RG,RJ Klinik

466 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK DONTICS DENTAL SPECIALISTJL. wijaya viii no.2 RT:004 RW:005 Kec.:

Dati2:JAKARTA SELATAN 02127082231 01/07/2020 30/06/2022 RG,RJ Klinik

467 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT AUDY DENTAL KUNINGAN

Jl. Prof Dr Satrio Kav.11 Lantai 12 Unit 7-9 Karet

Semanggi, Jakarta Selatan (Tokopedia Tower) RT:

RW: Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN

(021) 25984754 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,PD,RG,RI,RJ Klinik

468 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT AKATARA CLINICjl. R.A Kartini kav. 8 cilandak barat RT: RW: Kec.:

Dati2:JAKARTA SELATAN 02122702179 01/01/2021 31/12/2022 RG,RJ Klinik

469 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK UTAMA SMART PREGNANCYjl.kebagusan raya no.109 RT:02 RW:04 Kec.:

Dati2:JAKARTA SELATAN 081380083090 01/01/2021 31/12/2022 PD,RB,RI,RJ Klinik

470 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT TEMBUNI BIRTH CENTERJl. Kemang Timur VIII No. L 13, Mampang Prapatan,

Jakarta Selatan 12730 RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA 021-22715222 16/05/2021 15/05/2023 FARMASI,PD,RB,RI,RJ Klinik

471 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT OPTIK SEIS-MALL PONDOK INDAH 2Mal Pondok Indah 2 first floor 3B-112, JL KARTIKA

UTAMA V TA RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 02175920500 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

472 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT OPTIK SEIS-SENAYAN CITYSenayan City lantai 2, JL ASIA AFRIKA LOT 19 RT: RW:

Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 02172781258 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

473 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT OPTIK SEIS-PACIFIC PLACEPacific Place Third Floor #3-41, jl jendral sudirman kav

52 RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 02157973117 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

474 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT OPTIK SEIS-PEJATEN VILLAGEPejaten Village Ground Floor #G-18, jl warung jati

barat No.39 RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 0217827068 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

475 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT OPTIK SEIS- MELAWAI RAYA NO 65jl melawai raya no 65, Kebayoran Baru RT:0 RW:0

Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 0217262206 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

Page 21: PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis COVERAGE TYPE PROVIDER

PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

476 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT OPTIK SEIS-GANDARIA CITY

Gandaria City Ground Floor #g-57B, jl kh m syafii

hadzami no 8, Jakarta Selatan RT:0 RW:0 Kec.:

Dati2:JAKARTA SELATAN

02129053262 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

477 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT OPTIC SEIS-KALIBATA CITY

Kalibata City LG Floor B-23, JL KALIBATA RAYA NO 1

JAKARTA SELATAN RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:JAKARTA

SELATAN

02129316907 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

478 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT OPTIK SEIS-KUNINGAN CITYKuningan CIty Upper Groud #16, JL PROF DR SATRIO

KAV 18 SETIABUDI RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:JAKARTA 02130480528 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

479 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT OPTIK SEIS-KOTA KASABLANKA

Kota Kasabalnka Upper Ground Floor UG-47, JL

CASABLANCA RAYA KAV 88 RT:0 RW:0 Kec.:

Dati2:JAKARTA SELATAN

02129488499 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

480 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT OPTIK SEIS-LIPPO MALL KEMANG

Lippo MAll Kemang Ground Floor Unit 08, JL

PANGERAN ANTASARI NO 36 KEMANG RT:0 RW:0

Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN

02129056893 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

481 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT OPTIK SEIS-MAL PONDOK INDAH 1JL METRO PONDOK INDAH KAV IV RT:0 RW:0 Kec.:

Dati2:JAKARTA SELATAN 0217506790 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

482 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT OPTIK SEIS-LOTTE SHOPPING AVENUEJL PROF DR SATRIO KAV 3-5 RT:0 RW:0 Kec.:

Dati2:JAKARTA SELATAN 02129889470 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

483 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT OPTIK SEIS-CINERE BELLEVUE MALLJl. Cinere Raya No. 2, Pangkalan Jati, Cinere, Depok

RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 02129403885 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

484 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT OPTIK SEIS-PLAZA BLOK MJL BULUNGAN NO 76 RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:JAKARTA

SELATAN 0217209424 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

485 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT OPTIC SEIS-PLAZA SEMANGGIKAWASAN BISNIS GRANADA JL JENDRAL SUDIRMAN

KAV 50 RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 02125536328 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

486 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT OPTIK SEIS-PLAZA SENAYANJL ASIA AFRIKA NO 8, Jakarta Pusat RT:0 RW:0 Kec.:

Dati2:JAKARTA SELATAN 0215725154 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

487 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT OPTIK SEIS-CILANDAK SQUAREJL TB SIMATUPANG KAV 17 RT:0 RW:0 Kec.:

Dati2:JAKARTA SELATAN 02175920339 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

488 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT OPTIK SEIS-CINERE MALLJL RAYA CINERE NO 1, Sawangan RT: RW: Kec.:

Dati2:JAKARTA SELATAN 0217545164 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

489 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT SILOAM HOSPITALS SIMATUPANGJL. RA KARTINI NO.8 CILANDAK JAKARTA SELATAN,

12430 RT:10 RW:4 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 02129531900 01/10/2020 30/09/2022 GCU,FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

490 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT SILOAM HOSPITALS ASRIJL. DUREN TIGA RAYA, NO.20 RT:4 RW:1 Kec.:

Dati2:JAKARTA SELATAN 02127837900 01/10/2020 30/09/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

491 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. GANDARIA

JL. GANDARIA TENGAH II, NO.6-14, RT 06/RW 01,

KRAMAT PELA KEBAYORAN BARU, DKI JAKARTA 12130

RT:6 RW:1 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN

0217250718 01/01/2021 31/12/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

492 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. TRIA DIPAJL. RAYA PASAR MINGGU, NO.3A, PANCORAN RT:4

RW:1 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 0217993058 01/02/2021 31/01/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

493 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RSU. PETUKANGANJL. CILEDUG RAYA NO.8A-B RT:0 RW:0 Kec.:

Dati2:JAKARTA SELATAN 0217340906 01/10/2019 30/09/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

494 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. PONDOK INDAHJL. METRO DUTA, KAV. UE, PONDOK INDAH RT:0

RW:0 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 0217657525 01/10/2013 31/12/2021 GCU,FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

495 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. METROPOLITAN MEDICAL CENTRE ( MMC )JL. HR. RASUNA SAID, KAV. C21, KUNINGAN RT:0

RW:0 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 0215203435 01/10/2019 30/09/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

496 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RSIA. AULIAJL. JERUK RAYA NO 15 JAGAKARSA, JAKARTA SELATAN

RT:11 RW:01 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 0217270208 01/11/2019 31/10/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

497 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RSIA. ASIHJL. PANGLIMA POLIM I NO.34, Melawai, JAKARTA

SELATAN 12160 RT:1 RW:3 Kec.: Dati2:JAKARTA 0212700610 02/12/2019 01/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

498 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RSIA. KEMANG MEDICAL CAREJL. AMPERA RAYA, NO.34,KEMANG RT:0 RW:0 Kec.:

Dati2:JAKARTA SELATAN 02127545454 16/12/2019 15/12/2021 FARMASI,PD,RB,RI,RJ Rumah sakit

499 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. ZAHIRAHJL. SIRSAK NO.21, JAGAKARSA RT: RW: Kec.:

Dati2:JAKARTA SELATAN 02178888723 01/02/2020 31/01/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

Page 22: PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis COVERAGE TYPE PROVIDER

PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

500 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RSIA. BUDHI JAYAJL. DR. SAHARJO, NO.120 RT:01 RW:08 Kec.:

Dati2:JAKARTA SELATAN 0218292672 01/09/2021 31/08/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

501 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT MAYAPADA HOSPITAL JAKARTA SELATAN (MHJS)JL. LEBAK BULUS I KAV. 29, JAKARTA SELATAN RT:0

RW:0 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 02129217777 01/08/2019 31/07/2022 GCU,FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

502 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RSU. MUHAMMADIYAH TAMAN PURINGJL. GANDARIA I NO.20 KEBAYORAN BARU RT:7 RW:2

Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 02217208358 01/12/2019 30/11/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

503 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. SETIA MITRAJL. RS. FATMAWATI, NO.80-82, CILANDAK RT: RW:

Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 0217656000 01/08/2021 31/07/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

504 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. KHUSUS THT & BEDAH CIRANJANGJL. CIRANJANG NO.20-22 KEB.BARU RT: RW: Kec.:

Dati2:JAKARTA SELATAN 0217243366 05/12/2019 04/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

505 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RSIA. BRAWIJAYA DUREN TIGAJL. DUREN TIGA RAYA, NO.5, PANCORAN RT:1 RW:1

Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 0217941843 01/10/2019 30/09/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

506 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. AGUNGJL. SULTAN AGUNG, NO.67, Manggarai RT:01 RW:08

Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 0218294955 01/01/2020 31/12/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

507 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT BRAWIJAYA WOMEN & CHILDREN HOSPITALJL. TAMAN BRAWIJAYA NO.1 CIPETE UTARA RT:3

RW:3 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 0217211337 01/10/2019 30/09/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

508 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. MEDISTRAJL. GATOT SUBROTO KAV.49 RT:1 RW:4 Kec.:

Dati2:JAKARTA SELATAN 0215210200 01/10/2020 30/09/2022 GCU,FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

509 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RSU. YADIKA CIPUTATJL. CIPUTAT RAYA, NO.5, KEBAYORAN LAMA RT:13

RW:1 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 0217291074 01/10/2019 30/09/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

510 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS TEBETJL. Let. Jend. MT. HARYONO KAV 13, PANCORAN RT:0

RW:0 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 0218307540 30/11/2019 29/11/2021 GCU,FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

511 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT MRCCC SILOAM HOSPITALS

JL. GARNISUN 2-3 KARET, SEMANGGI SETIABUDI

(BELAKANG UNIV. ATMAJAYA ) JAK- SEL RT:5 RW:4

Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN

02129962888 01/10/2020 30/09/2022 GCU,FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

512 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. PUSAT PERTAMINAJL. KYAI MAJA 43, KEBAYORAN BARU RT:4 RW:8

Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 0217219000 01/01/2019 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

513 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RSIA. ANDHIKA

JL. WARUNG SILA no. 8 RT. 006 RW. 04 GUDANG

BARU, CIGANJUR, JAGAKARSA, JAKARTA SELATAN

RT:006 RW:04 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN

0217863408 01/09/2021 31/08/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

514 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RSIA. KARTINI CILEDUG

JL. CILEDUG RAYA NO. 94-96, KEL. CIPULIR KEC.

KEBAYORAN LAMA, JAKARTA SELATAN RT:10 RW:13

Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN

0217245646 01/08/2021 31/07/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

515 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. SIAGA RAYA

Jl. Siaga Raya Kav. 4-8, PEJATEN BARAT, PASAR

MINGGU, JAKARTA SELATAN RT:0 RW:0 Kec.:

Dati2:JAKARTA SELATAN

0217972750 01/08/2021 31/07/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

516 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS BRAWIJAYA SAHARJO

Jl. Dr. Saharjo No.199, RW.1, Tebet Bar., Kec. Tebet,

Kota Jakarta Selatan, Daerah Khusus Ibukota Jakarta

12870 RT: RW:01 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN

(021) 39737890 01/11/2020 31/10/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

517 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK & APOTEK KF 49JL. P. REVOLUSI 53, PD. BAMBU, JAKARTA TIMUR RT:

RW: Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR 0218615154 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

518 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK SAPTA MITRAJALAN TAMAN MALAKA UTARA BLOK A12,

MALAKAJAYA RT:5 RW:11 Kec.: Dati2:JAKARTA 02186906363 01/07/2021 30/06/2023 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

519 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RB & KLINIK AL - FAUZANJL. RAYA CONDET NO.13, BALEKAMBANG CONDET

RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR 02180886224 01/10/2019 30/09/2021 FARMASI,PD,RB,RJ Klinik

520 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK PRIMA HUSADA CIBUBURJL. LAPANGAN TEMBAK NO.2A RT:8 RW:1 Kec.:

Dati2:JAKARTA TIMUR 0218708024 01/02/2021 31/01/2022 FARMASI,PD,RG,RI,RJ Klinik

521 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK TJAKRAJL. RAYA BOGOR, KM.24, NO.35, SUSUKAN CIRACAS

RT:001 RW:01 Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR 02187794539 01/01/2019 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RJ Klinik

522 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RB & KLINIK SEJAHTERA CIRACASJL. RAYA CIRACAS NO.38 Jakarta Timur RT: RW: Kec.:

Dati2:JAKARTA TIMUR 02187717635 02/09/2021 01/09/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RJ Klinik

523 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK PRATAMA DR.ABDUL RADJAK UNIT TEGALANJL. TEGALAN NO. 30 RT:1 RW:7 Kec.: Dati2:JAKARTA

TIMUR 0218581344 01/02/2021 31/01/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Klinik

Page 23: PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis COVERAGE TYPE PROVIDER

PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

524 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK DEVITAJL. JATINEGARA TIMUR NO.57A JATINEGARA RT:11

RW:03 Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR 0218196260 01/01/2019 31/12/2021 FARMASI,RG,RJ Klinik

525 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK SUCI HUSADAJL. SUCI NO.21 RT.08/06 SUSUKAN RT:08 RW:06

Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR 02187798796 01/01/2019 31/12/2021 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

526 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK & APOTEK KF 147 JL. DUREN SAWIT RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA 0218615458 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

527 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RB & KLINIK ANNISA CIRACAS JL. CIRACAS NO.18 RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA 02187720807 01/09/2021 31/08/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RJ Klinik

528 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK IBIN SINAJL. PENDIDIKAN RAYA NO.33 DUREN SAWIT RT:05

RW:01 Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR 02186603270 01/11/2019 31/10/2021 FARMASI,RJ Klinik

529 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RB & KLINIK 24 JAM MHT PONDOK GEDE D/H RS PONDOK GJL. RAYA PONDOK GEDE, NO. 23-25, KRAMAT JATI

RT:3 RW:1 Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR 0218093602 01/02/2021 31/01/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RJ Klinik

530 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK & APOTEK PUTEWAJL. NUSA INDAH RAYA BLOK 40 NO.17H RT:12 RW:3

Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR 0218622207 01/06/2021 31/05/2023 FARMASI,PD,RG,RI,RJ Klinik

531 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK YADIKA CIBUBURJL. LAPANGAN TEMBAK NO.9 PEKAYON-CIBUBUR RT:

RW: Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR 0218711515 01/12/2019 30/11/2021 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

532 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK CONDET JAYAJL. CONDET JAYA NO.18 BATU AMPAR RT:003

RW:004 Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR 0218090712 01/09/2021 31/08/2023 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

533 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK PERTAMEDIKA RAWAMANGUNJL. MUNDU RAYA NO.1 JAKARTA TIMUR RT: RW:

Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR 0214894150 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RJ Klinik

534 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK & APOTEK KF LAP.TEMBAKJL. LAWU B1 NO.1 CIBUBUR LAPANGAN TEMBAK

CIBUBUR RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR 08128737346 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

535 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK & APOTEK KF 4JL. PERSERIKATAN 7-8, RAWAMANGUN RT: RW: Kec.:

Dati2:JAKARTA TIMUR 0214718059 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

536 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK BUDHI PRATAMA

BPRI CENTER GED. B, JL. RAYA TENGAH NO.26

GEDONG, PASAR REBO, JAKARTA TIMUR RT:1 RW:1

Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR

02187783668 01/06/2021 31/05/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Klinik

537 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK ZAFIRA MEDIKA KAYUMANISJL. KAYUMANIS TIMUR NO.37 RT 014 RW 002,

KAYUMANIS, MATRAMAN RT: RW: Kec.: 02185911696 01/06/2021 31/05/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RJ Klinik

538 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT AUDY DENTAL PONDOK BAMBUJL. PAHLAWAN REVOLUSI NO.15 PONDOK BAMBU RT:

RW: Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR 02129622453 01/03/2021 31/12/2023 RG Klinik

539 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK PRATAMA MEDIKA KRAMAT JATIJL. BATU AMPAR III NO.55 , RT.011/002 BATU AMPAR,

KRAMAT JATI RT:011 RW:002 Kec.: Dati2:JAKARTA 02180886446 01/07/2021 30/06/2023 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

540 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK SUNTER MEDICAL CENTRE SISMA MEDIKAJl. Sunter Kemayoran No. 4, Jakarta Utara 14350

RT:03 RW:05 Kec.: Dati2:JAKARTA UTARA 0216517056 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

541 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK BUDHI PRATAMA KALISARIJl. Kalisari II No. 120 Kalisari Pasar Rebo, Jakarta Timur

RT:1 RW:1 Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR 02129627538 01/06/2021 31/05/2023 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

542 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK RESTU IBU DUKUHJL PENGGILINGAN BARU NO 14 DUKUH JAKTIM RT:01

RW:01 Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR 02187786723 01/06/2021 31/05/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RJ Klinik

543 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK MITRASANA GREEN PRAMUKA CITY

Apartemen Green Pramuka City, Tower Orchid Lantai

P1, Daerah Perencanaan Dua Jl. Ahmad Yani Kav.049

RT:14 RW:9 Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR

02180625506 04/01/2021 03/01/2023 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

544 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK MEDIKIDS BY MHDC

Green Terrace GF Blok D/2, Jl. Pintu 1 TMII, Taman

Mini, CIpayung, Jakarta Timur RT: RW: Kec.:

Dati2:JAKARTA TIMUR

02129840066 01/01/2019 31/12/2021 FARMASI,RG,RJ Klinik

545 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK GIGI DENT SMILE - RAWAMANGUNJl. Paus No. 7 Rawamangun Jakarta TImur RT: RW:

Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR 02147861052 01/08/2021 31/07/2023 RG Klinik

546 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA PLANT PULOGADUNG

KAWASAN INDUSTRI PULO GADUNG BLOK N6-11, JL.

RAWA GELAM V NO. 1, CAKUNG, JAKARTA TIMUR RT:

RW:9 Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR

0214609354 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

547 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA BAMBU APUS

JL. BAMBU APUS RAYA BLOK F. NO. 49, BAMBU APUS,

CIPAYUNG, JAKARTA TIMUR RT: RW: Kec.:

Dati2:JAKARTA TIMUR

02128672800 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

548 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA HALIM

Jl. Komodor Halim Perdana Kusuma, RT.1/RW.7, Halim

Perdana Kusumah RT:01 RW:07 Kec.: Dati2:JAKARTA

TIMUR

0 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

Page 24: PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis COVERAGE TYPE PROVIDER

PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

549 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA CIPINANG JAYAJL. CIPINANG JAYA RAYA NO. 74, JATINEGARA RT:

RW: Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR 02129821930 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

550 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK NILA KRESNA DENTAL CARE (NKDC) CONDETJl. Batu Ampar III No.3A, RT.12/RW.2, Batu Ampar,

Jakarta Timur 13520 RT:12 RW:12 Kec.: 02180875386 01/08/2021 31/07/2023 RG Klinik

551 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK NILA KRESNA DENTAL CARE (NKDC) PLAZA PONDOK GEDE

Plaza Pondok Gede 2 lantai 2 Blok AT No. 06A (depan

Gramedia) Pondok Gede Bekasi RT: RW: Kec.:

Dati2:JAKARTA TIMUR

0 01/08/2021 31/07/2023 RG Klinik

552 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK NILA KRESNA DENTAL CARE (NKDC) TAMINI SQUARETamini Square Lantai UG blok UST No. 3, Jl. Taman

Mini I No.1, Jakarta Timur RT: RW: Kec.: 0 01/08/2021 31/07/2023 RG Klinik

553 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT APOTEK & KLINIK KIMIA FARMA PUSDIKLATJl. Pusdiklat Depnaker No.2, RT.10/RW.6, Makasar,

Jakarta Timur 13570 RT:10 RW:06 Kec.: 02122806443 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

554 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT APOTEK & KLINIK KIMIA FARMA CONDETJL. RAYA CONDET NO.30B, KRAMAT JATI, JAKARTA

TIMUR RT:11 RW:3 Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR 0218404533 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

555 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT APOTEK & KLINIK KIMIA FARMA 512 - MALAKA JAYAJL. TERATAI PUTIH BLOK 28 KAV.9 L, DUREN SAWIT,

JAKARTA TIMUR RT:6 RW:13 Kec.: Dati2:JAKARTA 02186616763 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

556 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT APOTEK & KLINIK KIMIA FARMA MALAKA NEWJL TMN MALAKA SELATAN RT 8 RW 9 RT:8 RW:8 Kec.:

Dati2:JAKARTA TIMUR 0 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RJ Klinik

557 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT APOTEK & KLINIK KIMIA FARMA PONDOK KELAPA

Jl. Pondok Kelapa Raya Blok I - 14 No. 1B - IC,

RT.7/RW.9 Pondok Kelapa, Duren Sawit, Jakarta Timur

13450 RT:7 RW:9 Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR

0218652262 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

558 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT APOTEK & KLINIK KIMIA FARMA INDOMOBILJL LETJEN MT HARYONO NO KAV 11 RT: RW: Kec.:

Dati2:JAKARTA TIMUR 0 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RJ Klinik

559 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK OMDC DENTAL CLINIC RAWAMANGUN

Jalan Pemuda No. 78A, Kelurahan Jati, Kecamatan

Pulogadung, Jakarta Timur 13220 RT: RW: Kec.:

Dati2:JAKARTA TIMUR

02127531885 01/11/2019 31/10/2021 FARMASI,PD,RJ Klinik

560 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK MEDIKA KESEHATAN KERJA Jl. Batu Ampar III Kramat Jati No. 55 Kota/Kab Jakarta

Timur DKI Jakarta RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA 02180886446 01/07/2021 30/06/2023 FARMASI,PD,RJ Klinik

561 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK RUMAH VAKSINASI PUSAT (KRAMAT JATI)Jl Inpres RT 5/9 No 81, Kel Tengah/Kec Kramat Jati,

Jakarta Timur, 13540 RT:05 RW:09 Kec.: 02187798431 01/01/2020 31/12/2022 FARMASI,PD,RJ Klinik

562 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK M KF GDC MATRAMAN/48

Jl. Matraman Raya No.85, RW.5, Palmeriam, Kec.

Matraman, Kota Jakarta Timur, Daerah Khusus

Ibukota Jakarta 13140 RT:- RW:- Kec.: Dati2:JAKARTA

(021) 8506208 01/10/2019 30/09/2022 Klinik

563 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK JKS CORINI HUSADAjl. budaya no 19 batu ampar kramat jati jakarta timur

RT:10 RW:06 Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR 0218090308 01/03/2020 28/02/2022 FARMASI,PD,RJ Klinik

564 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK KIMIA FARMA MUTIARA CAWANGJL. CAWANG BARU UTARA, NO.18, RT.1/RW.11,

CIPINANG, JAKARTA TIMUR RT:- RW:- Kec.: (021) 8507050 01/10/2019 30/09/2022 Klinik

565 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK PEGADAIAN CIPINANGJl Cipinang Jaya II B No 42 RT:- RW:- Kec.:

Dati2:JAKARTA TIMUR +62 813-1746-09 01/07/2021 30/06/2023 Klinik

566 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT OPTIK SEIS - TRANS STUDIO CIBUBURJL. ALTERNATIF CIBUBUR NO. 230, 1ST FLOOR L1-

60,CIBUBUR RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR 02139715667 01/06/2019 31/05/2022 OPT Optik

567 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT OPTIK SEIS - AEON MALL CAKUNG

ps. modern jkt garden city, jl. cassia utama no. 46,

rt.8/rw.6, cakung tim., cakung, jakarta timur RT: RW:

Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR

02122463063 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

568 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT OPTIK SEIS - LIPPO PLAZA KRAMATJATIjalan raya bogor km.19, rt. 14/rw.6, kramat jati,

jakarta timur, 13510 RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA 02180875247 01/06/2019 31/05/2022 OPT Optik

569 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT OPTIK SEIS-CIBUBUR JUNCTION JL JAMBORE NO 1 RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA 02187756477 01/06/2019 31/05/2022 OPT Optik

570 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT OPTIK SEIS-MALL CIPUTRA CIBUBURJL ALTERNATIF CIBUBUR CILEUNGSI KM 4 RT: RW:

Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR 02129377342 01/06/2019 31/05/2022 OPT Optik

571 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT OPTIK SEIS-BASSURA MALLJL BASUKI RAHMAT NO 1 A CIPINANG BESAR SELATAN

RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR 02122807668 01/06/2019 31/05/2022 OPT Optik

572 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT OPTIK SEIS-MALL OF INDONESIAJL RAYA BOULEVARD BARAT KELAPA GADING RT:

RW: Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR 02145868106 01/06/2019 31/05/2022 OPT Optik

573 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. COLUMBIA ASIA PULOMASJL. KAYU PUTIH RAYA, PULOMAS - JAKARTA TIMUR

13210 RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR 02129559400 01/07/2021 30/06/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

Page 25: PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis COVERAGE TYPE PROVIDER

PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

574 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. HERMINA JATINEGARAJL. RAYA JATINEGARA BARAT, NO.126 RT:10 RW:1

Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR 0218191223 22/10/2018 21/10/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

575 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RSIA. SAYYIDAHJL. TAMAN MALAKA SELATAN NO. 6 PONDOK KELAPA,

JAKARTA TIMUR RT:8 RW:6 Kec.: Dati2:JAKARTA 02186902950 08/07/2021 07/07/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

576 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. RAWAMANGUNJL. BALAI PUSTAKA RAYA, NO.29-31 RT: RW: Kec.:

Dati2:JAKARTA TIMUR 0214893531 01/08/2021 31/07/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

577 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. ISLAM JAKARTA TIMUR (PONDOK KOPI)JL. RAYA PONDOK KOPI RT:02 RW:01 Kec.:

Dati2:JAKARTA TIMUR 0218630654 01/04/2019 31/03/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

578 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. HARAPAN JAYAKARTAJL. BEKASI TIMUR RAYA, NO.6 KM.18, PULO GADUNG

RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR 0214603916 16/08/2021 15/08/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

579 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RSIA. RESTU KASIHJL. RAYA BOGOR, KM.19, NO.3A, KRAMAT JATI RT:3

RW:1 Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR 0218002166 01/08/2021 31/07/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

580 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. PUSAT OTAK NASIONALJL. M.T HARYONO, CAWANG, JAKARTA TIMUR 13630

RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR 02129373377 01/10/2019 30/09/2021 FARMASI,PD,RG,RI,RJ Rumah sakit

581 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RSU. PUSAT PERSAHABATANJL. PERSAHABATAN RAYA NO. 1 JAKARTA TIMUR RT:

RW: Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR 0214891708 02/12/2019 01/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

582 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RSU. UKIJL. MAYJEN SOETOYO, CAWANG RT: RW: Kec.:

Dati2:JAKARTA TIMUR 0218092317 01/09/2021 31/08/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

583 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. BHAYANGKARA TK.1 R.SAID SUKANTO (POLRI)JL. RAYA KRAMAT JATI RT:1 RW:5 Kec.:

Dati2:JAKARTA TIMUR 0218093288 01/08/2021 31/07/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

584 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. PREMIER JATINEGARA ( RS MITRA INTERNASIONAL)JL. RAYA JATINEGARA TIMUR, NO.85-87 RT:10 RW:02

Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR 0212800 888 15/02/2021 14/02/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

585 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. ANTAM MEDIKAJL. PEMUDA RAYA NO 1A PULOGADUNG JAKARTA

TIMUR RT:2 RW:7 Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR 02129378939 01/08/2021 31/07/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

586 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. YADIKA PONDOK BAMBU

JL. PAHLAWAN REVOLUSI NO.47 PONDOK BAMBU -

JAKARTA TIMUR RT: RW:13430 Kec.: Dati2:JAKARTA

TIMUR

0218615754 01/09/2021 31/08/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

587 JAWA BARAT BEKASI RS MASMITRAJL. KELURAHAN JATIMAKMUR, NO.40, PONDOK GEDE

RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 02184971766 01/12/2019 30/11/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

588 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. KARTIKA PULO MASJL. PULO MAS TIMUR K BLOK G-H-C/1 RT:4 RW:14

Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR 0214703333 01/01/2019 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

589 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. HARAPAN BUNDAJL. RAYA BOGOR KM.22 NO.44 RT:008 RW:02 Kec.:

Dati2:JAKARTA TIMUR 0218400257 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

590 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. AU DR.ESNAWAN ANTARIKSAJL. MERPATI NO.2 LANUD HALIM PERDANAKUSUMA

RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR 02180881911 01/08/2021 31/07/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

591 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. HAJI JAKARTAJL. RAYA PONDOK GEDE RT:01 RW:01 Kec.:

Dati2:JAKARTA TIMUR 021800069395 28/12/2020 27/12/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

592 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. JANTUNG JAKARTAJL. MATRAMAN RAYA NO.23, JAKARTA TIMUR RT:2

RW:1 Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR 02129361158 01/07/2021 30/06/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

593 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. HARUM SISMA MEDIKAJL. TARUM BARAT, KALIMALANG JAKTIM RT:1 RW:13

Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR 0218617212 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

594 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS SUMATERA EYE CENTER JAKARTAJL. PEMUDA NO. 36, RAWAMANGUN, JAKARTA

TIMUR RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR 0214714848 01/06/2021 31/05/2023 FARMASI,PD,RI,RJ Rumah sakit

595 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK DR. SANDER B (N/B KLINIK DAYA MEDIKA)JL. TOMANG TOL RAYA A1 NO 17-18 KEDOYA

SELATAN, jakarta barat RT:010 RW:04 Kec.: 0215812781 01/09/2021 31/08/2022 FARMASI,RJ Klinik

596 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK VIVA MEDIKA CENTRO CITYJL. MACAN KAV. 4-5 BLOK S 16 & 20, JAKARTA BARAT

RT:010 RW:001 Kec.: Dati2:JAKARTA BARAT 02129666764 01/10/2019 30/09/2021 FARMASI,RJ Klinik

597 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK YADIKA TEGAL ALURJL. KAMAL RAYA BLOK A7 NO.7-11 TEGAL ALUR

RT:008 RW:06 Kec.: Dati2:JAKARTA BARAT 02170605247 01/10/2019 30/09/2021 FARMASI,RG,RJ Klinik

598 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT GETHEALTHY CLINIC

RUKAN SIXTH AVENUE J01 A NO. 20-22, CITRA 6,

KALIDERES, JAKARTA BARAT RT:001 RW:05 Kec.:

Dati2:JAKARTA BARAT

02129030041 01/10/2019 30/09/2021 FARMASI,PD,RG,RI,RJ Klinik

599 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK & APOTEK KF 254JL. RAYA POS PENGUMBEN BLOK I NO.11 JAKARTA

BARAT RT:5 RW:6 Kec.: Dati2:JAKARTA BARAT 0215349063 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

Page 26: PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis COVERAGE TYPE PROVIDER

PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

600 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT JESSLYN MEDICAL CENTERPERUM.TAMAN SURYA III BLOK F1/63 RT:13 RW:3

Kec.: Dati2:JAKARTA BARAT 02154365638 01/10/2019 30/09/2021 FARMASI,RJ Klinik

601 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK & APOTEK KF 282 KS. TUBUNJl. Aipda K.S.Tubun Raya No. 84 B-C RT:7 RW:1 Kec.:

Dati2:JAKARTA BARAT 0215363950 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

602 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK CIPUTRA CITRA GARDEN CITY

JL. CITRA 2 BLOK J 2 CITRA GARDEN CITY RT. 002/RW.

012 KEL. PEGADUNGAN KEC. KALIDERES, JAKARTA

BARAT RT:10 RW:012 Kec.: Dati2:JAKARTA BARAT

02129038871 02/09/2021 31/08/2022 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

603 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KL KLINIK Grand Aries Niaga Blok E1 NO. 1 M-N, Jl. Taman Aries,

JAKARTA BARAT RT:12 RW:08 Kec.: Dati2:JAKARTA 02129415300 01/01/2019 31/12/2021 FARMASI,PD,RJ Klinik

604 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK MATA NUSANTARA (KEBON JERUK)JL.ARJUNA UTARA NO.50, KEBON JERUK RT:009

RW:01 Kec.: Dati2:JAKARTA BARAT 0215646688 24/12/2019 23/12/2021 FARMASI,PD,RJ Klinik

605 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK TERATAI KEBON JERUK

JL. KEBON JERUK RAYA NO. 68 RT. 001 RW. 011 KEL.

KEBON JERUK KEC. KEBON JERUK, JAKARTA BARAT

RT:001 RW:011 Kec.: Dati2:JAKARTA BARAT

02122534039 01/07/2021 30/06/2023 FARMASI,RJ Klinik

606 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT AUDY DENTAL GREENVILLEJL RATU KEMUNING BLOK BJ-BK NO.6 greenville RT:0

RW:14 Kec.: Dati2:JAKARTA BARAT 02129401060 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,RG Klinik

607 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT TOOTH AND TEETH DENTAL CLINIC

RUKAN PURI BOTANICAL RESIDENCE BLOK I 10 JL.

JOGLO RAYA NO.51 KEMBANGAN RT:0 RW:0 Kec.:

Dati2:JAKARTA BARAT

02158900413 01/11/2019 31/10/2021 FARMASI,RG Klinik

608 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT PRATAMA ROYAL TARUMA-1

Apartemen Mediterania Garden Residence-1, Jl.

Tanjung Duren Raya Kav. 5-9, Tanjung Duren, Jakarta

Barat RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA BARAT

0 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,RJ Klinik

609 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA ILIR MERUYA

JL MERUYA ILIR RAYA NO. 8, RT 5 / RW 8, SRENGSENG,

KEMBANGAN, JAKARTA BARAT RT:5 RW:8 Kec.:

Dati2:JAKARTA BARAT

0 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

610 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK KF.0550 - TAMAN PALEMKOMPLEK RUKO MUTIARA TAMAN PALEM BLOK

A20/1, CENGKARENG RT:7 RW:14 Kec.: 02129668651 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

611 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK TAMAN ANGGREK

Kondominium Taman Anggrek Tower 2, Lantai 7, Jl.

Let. Jend. S. Parman Kav 21, Jakarta Barat RT: RW:

Kec.: Dati2:JAKARTA BARAT

0215609432 07/12/2020 06/12/2022 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

612 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK KTA SRENGSENG JUNCTIONSrengseng Junction Lantai 1 Teras Area, Jl. Srengseng

Raya No. 69, Jakarta Barat RT: RW: Kec.: 02122540116 07/12/2020 06/12/2022 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

613 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK UTAMA MATA JEC TAMBORAJl. Imam Mahbud No. 31 Duri Pulo, Jakarta Barat RT:

RW: Kec.: Dati2:JAKARTA BARAT 02129221000 01/09/2021 31/08/2022 FARMASI,RJ Klinik

614 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT APOTEK & KLINIK KIMIA FARMA 714 - KALIDERESJl. Perum Citra 7 Blok E01 No. 10, Kalideres, Jakarta

Barat RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA BARAT 022521955 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

615 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT APOTEK & KLINIK KIMIA FARMA KAWAN LAMAJL. PURI KENCANA NO.1 JAKARTA RT: RW: Kec.:

Dati2:JAKARTA BARAT 0 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RJ Klinik

616 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT APOTEK & KLINIK KIMIA FARMA JOGLOJl. Murni No.70, RT.16/RW.2, Joglo, Kembangan,

Jakarta Barat 11640 RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA 0217220292 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,PD,RJ Klinik

617 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT APOTEK & KLINIK KIMIA FARMA SEMANANJl. Taman Semanan Indah Blok D/3A, Jakarta Barat

RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA BARAT 0215446198 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RJ Klinik

618 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT APOTEK & KLINIK KIMIA FARMA MALL SEASON CITY

Jl. Prof. Dr. Latumeten No.33, RT.13/RW.1, Jemb. Besi,

Tambora, Jakarta Barat 11320 RT:13 RW:01 Kec.:

Dati2:JAKARTA BARAT

0 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RJ Klinik

619 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT APOTEK & KLINIK KIMIA FARMA BUNCIT RAYA

JL. BUNCIT RAYA NO.189, JAKARTA SELATAN ( Jalan

Warung Jati Barat No.502, Kalibata, Pancoran) RT:10

RW:5 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN

021 - 27534493 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RJ Klinik

620 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK HAPPY DENTAL CLINIC CIPUTRA

Mal Ciputra, Lt.4 No.29, Jalan Arteri S Parman,

RT.11/RW.1, Tj. Duren Utara, Kec. Grogol petamburan,

Kota Jakarta Barat RT:11 RW:1 Kec.: Dati2:JAKARTA

0215605409 01/10/2019 30/09/2021 RG Klinik

621 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK GIGI OMDC DENTAL CLINIC JOGLO

Jl. Joglo Raya No.45, RT.12/RW.3, Joglo, Kec.

Kembangan, Kota Jakarta Barat RT:12 RW:03 Kec.:

Dati2:JAKARTA BARAT

02125685000 01/11/2019 31/10/2021 RG Klinik

Page 27: PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis COVERAGE TYPE PROVIDER

PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

622 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK PRATAMA KURNIA SEHAT

Ruko City Garden Boulevard Blok F1 No. 18 Jl. kapuk

Cengkareng Kel. Cengkareng Timur Kec. Cengkareng,

Jakarta Barat RT:09 RW:14 Kec.: Dati2:JAKARTA

082213269825 02/01/2020 01/01/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

623 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK NK HEALTH

Tata Logam Tower, Jalan Arjuna Utara, No 89, Duri

Kepa, Kebon Jeruk, Jakarta Barat RT: RW: Kec.:

Dati2:JAKARTA BARAT

0215688284 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,RJ Klinik

624 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT HAPPY DENTAL CLINIC PURI INDAH MALL

Puri Indah Mall, Jl. Puri Agung No.1, RW.2,

Kembangan Sel., Kec. Kembangan, Kota Jakarta Barat

RT:0 RW:2 Kec.: Dati2:JAKARTA BARAT

02158357196 01/10/2019 30/09/2021 RG,RJ Klinik

625 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT OPTIK SEIS - CENTRAL PARK

Letjen S. Parman St No.28, RT.12/RW.6, South Tanjung

Duren, Grogol petamburan, RT:12 RW:6 Kec.:

Dati2:JAKARTA BARAT

02156985087 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

626 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT OPTIK SEIS - LIPPO PURI

UPPER GROUND UNIT UG-83, Jl. Puri Indah Raya,

RT.3/RW.2, Kembangan Sel RT:3 RW:2 Kec.:

Dati2:JAKARTA BARAT

02129111031 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

627 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT OPTIK SEIS - NEO SOHO SIGNATURE

Neo Soho, First Floor No. L1-107 & L1-1-8 JL. S.

Parman Kav. 28, Tanjung Duren RT.3/RW.5 RT:3

RW:5 Kec.: Dati2:JAKARTA BARAT

02127893395 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

628 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT OPTIK SEIS - LIPPO PURI SIGNATURE

UPPER GROUND UNIT UG-83, Jl. Puri Indah Raya,

RT.3/RW.2, Kembangan Sel., Kec. Kembangan, Kota

Jakarta Barat, RT:3 RW:2 Kec.: Dati2:JAKARTA BARAT

02122582477 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

629 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT OPTIK SEIS - MAL CIPUTRA (JKT)

Letjen S. Parman St No.28, RT.12/RW.6, South Tanjung

Duren, Grogol petamburan RT:12 RW:6 Kec.:

Dati2:JAKARTA BARAT

0215681516 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

630 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT OPTIK SEIS - MALL TAMAN ANGGREK

JL. Letjen S. Parman, Kav. 21 Upper Ground Jakarta

Barat, RT.12/RW.1, South Tanjung Duren, Grogol

petamburan, Jakarta, RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA

0215639315 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

631 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT OPTIK SEIS - MAL PURI INDAH

Jl. Puri Agung, Puri Indah GF/3132, RT.1/RW.2, South

Kembangan, Kembangan, West Jakarta City, Jakarta

RT:1 RW:2 Kec.: Dati2:JAKARTA BARAT

0215822376 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

632 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT OPTIK SEIS-MAL ARTHA GADINGJL BoULEVARD ARTHA GADING, Kelapa Gading RT:

RW: Kec.: Dati2:JAKARTA BARAT 02145863842 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

633 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. JAKARTA EYE CENTER KEDOYA

jalan Terusan Jl. Arjuna Utara No.1, RT.7/RW.3,

Kedoya Sel., Kec. Kb. Jeruk, Kota Jakarta Barat RT:7

RW:3 Kec.: Dati2:JAKARTA BARAT

02129221000 01/09/2021 31/08/2023 FARMASI,PD,RB,RI,RJ Rumah sakit

634 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. HERMINA DAAN MOGOTJL. KINTAMANI RAYA, NO.2, KAW. DAAN MOGOT

BARU RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA BARAT 0215408989 22/10/2020 21/10/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

635 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT SILOAM HOSPITALS WEST JAKARTA KEBON JERUKJL. RAYA PERJUANGAN, KAV.8, KEBON JERUK RT:

RW: Kec.: Dati2:JAKARTA BARAT 02125677888 01/10/2020 30/09/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

636 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. SUMBER WARASJl. Kyai Tapa No.1, RT.10/RW.10, Tomang, Jakarta

Barat RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA BARAT 0215682011 05/12/2020 04/12/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

637 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. PELNIJL. AIPda K.S. TUBUN, NO.92-94, PETAMBURAN

RT:013 RW:01 Kec.: Dati2:JAKARTA BARAT 02153069019 01/04/2021 31/03/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

638 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. MHT CENGKARENG (RS ABDUL RADJAK)Ruko imperial JL. DAAN MOGOT, KM.17, Jakarta Barat

RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA BARAT 02154396298 01/02/2021 31/01/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

639 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RSAB. HARAPAN KITAJL. JEND S.PARMAN, KAV.87, SLIPI RT:01 RW:08 Kec.:

Dati2:JAKARTA BARAT 0215668284 01/10/2019 30/09/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

640 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. CIPUTRA CITRA GARDEN CITY

JL. BOULEVARD BLOK G-01 Citra 5, CITRA GaRDEN

CITY, KeL. PEGADUNGAN KEC. KALIDERES JAKARTA

BARAT RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA BARAT

02122557888 02/09/2021 01/09/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

641 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT MITRA KELUARGA KALIDERESJL. PETA SELATAN NO. 1 RT 007/011 KALIDERES

RT:007 RW:011 Kec.: Dati2:JAKARTA BARAT 02122523700 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

642 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. JANTUNG HARAPAN KITAJL. LETJEN S PARMAN KAV.87 SLIPI RT: RW: Kec.:

Dati2:JAKARTA BARAT 0215684093 01/10/2019 30/09/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

Page 28: PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis COVERAGE TYPE PROVIDER

PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

643 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. ROYAL TARUMAJL. DAAN MOGOT NO.34 GROGOL, Jakarta Barat RT:

RW: Kec.: Dati2:JAKARTA BARAT 02156958338 01/08/2021 31/07/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

644 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. GRHA KEDOYAJL. PANJANG NO 26, KEDOYA UTARA RT: RW: Kec.:

Dati2:JAKARTA BARAT 02156982222 01/11/2019 31/10/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

645 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. PONDOK INDAH PURI INDAHJL. PURI INDAH RAYA BLOK S2, KEMBANGAN

SELATAN RT:01 RW:02 Kec.: Dati2:JAKARTA BARAT 02125695222 01/10/2019 30/09/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

646 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KANKER "DHARMAIS"Jl. Let. Jend. S. Parman Kav. 84 - 86 Slipi, Jakarta

11420 RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA BARAT 0215681570 01/05/2020 30/04/2022 FARMASI,PD,RG,RI,RJ Rumah sakit

647 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS CENDANAJL. RAYA KEDOYA NO. 2, Kedoya Selatan, JAKARTA

Barat RT:07 RW:03 Kec.: Dati2:JAKARTA BARAT 02129863838 01/07/2021 30/06/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

648 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT MITRASANA KELAPA GADINGJL. BOULEVARD TIMUR RAYA BLOK NC NO.42-43

RT:01 RW:12 Kec.: Dati2:JAKARTA UTARA 082110706007 04/01/2021 03/01/2023 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

649 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK SEMPER SISMA MEDIKAJL. KESEMEK, NO.3-5, SEMPER BARAT, CILINCING

RT:1 RW:13 Kec.: Dati2:JAKARTA UTARA 0214400902 01/04/2021 31/03/2023 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

650 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK SOLA GRACIA MEDICAL CENTERJL. SUNTER AGUNG UTARA BLOK A 17 D NO 1 RT:1

RW:18 Kec.: Dati2:JAKARTA UTARA 02164559530 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,PD,RG Klinik

651 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK SYIFA MEDICAL CENTREJL. LONTAR LUAR NO.7 RT 004/04 TUGU UTARA KOJA

RT:05 RW:04 Kec.: Dati2:JAKARTA UTARA 02143935260 01/07/2021 30/06/2023 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

652 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK PERTAMEDIKA DELI

Jl Sunter II no 13 Rawa Badak Utara, RT.2/RW.14,

Rawabadak Utara RT:02 RW:14 Kec.: Dati2:JAKARTA

UTARA

0214351614 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,RG,RJ Klinik

653 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK MATA NUSANTARA (PANTAI INDAH KAPUK)

RS. PANTAI INDAH KAPUK LT.8, JL. PANTAI INDAH

UTARA NO. 3, KEL. KAPUK MUARA, PENJARINGAN,

JAKARTA UTARA RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA

02155958236 24/12/2019 23/12/2021 FARMASI,PD,RJ Klinik

654 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT AUDY DENTAL KELAPA GADINGRUKO MAL OF INDONESIA BLOK K NO.3 KELAPA

GADING RT:18 RW:08 Kec.: Dati2:JAKARTA UTARA 02145869153 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,PD,RG Klinik

655 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT AUDY DENTAL PANTAI INDAH KAPUKJL. PANTAI INDAH SELATAN 1, RUKO ELANG LAUT

BLOK  NO.20 RT:03 RW:03 Kec.: Dati2:JAKARTA 02129219170 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,PD,RG Klinik

656 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK FRIENDLY DENTAL CAREJL. SUNTER DANAU UTARA BLOK C1 NO 4B JAKARTA

UTARA RT:016 RW:011 Kec.: Dati2:JAKARTA UTARA 021 - 65836485 01/08/2021 31/07/2023 RG Klinik

657 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK GIGI DENT SMILE - KELAPA GADINGJl. Boulevard Raya blok. QF no. 14 Jakarta Utara RT:18

RW:08 Kec.: Dati2:JAKARTA UTARA 02145878070 01/08/2021 31/07/2023 FARMASI,PD,RG Klinik

658 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA 399 - KEBON BAWANG JL. BUGIS NO.25, KEBON BAWANG, TJ. PRIOK RT:08

RW:06 Kec.: Dati2:JAKARTA UTARA 02143932905 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

659 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK ARTHA GRAHA PEDULI (DHCA)

Discovery Hotel & Convention Ancol, Taman Impian

Jaya Ancol, Jl. Lodan Timur No. 7, Jakarta Utara RT:

RW: Kec.: Dati2:JAKARTA UTARA

02129459757 01/11/2019 31/10/2021 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

660 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT THE ULTIMA SKIN & DENTAL CLINIC

PLUIT VILLAGE MALL LANTAI 2 NO.79, JL.PLUIT INDAH

RAYA, PENJARINGAN, JAKARTA UTARA RT:01 RW:04

Kec.: Dati2:JAKARTA UTARA

02166603152 01/10/2019 30/09/2021 RG,RJ Klinik

661 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK GADING UTAMAJI Raya Boulevard BI CN•2/25 Kelapa Gading Barat

Jakarta Utara RT: RW:12 Kec.: Dati2:JAKARTA UTARA 0214532494 01/09/2021 31/08/2023 FARMASI,RG,RJ Klinik

662 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT APOTEK & KLINIK KIMIA FARMA KAIFA

Jl. Bangun Cipta Sarana No.75, RT.5/RW.6, Kelapa

Gading Timur, Jakarta Utara RT:5 RW:6 Kec.:

Dati2:JAKARTA UTARA

02145855735 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

663 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT APOTEK & KLINIK KIMIA FARMA PLUIT AMANYAAKJL PLUIT SELATAN NO 5-9 RT:01 RW:09 Kec.:

Dati2:JAKARTA UTARA 02122676997 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

664 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT HAPPY DENTAL CLINIC BAYWALK

Baywalk Mall Lt. 4, Jl. Pluit Karang Ayu, Penjaringan,

Jakarta Utara 14450 RT:20 RW:02 Kec.:

Dati2:JAKARTA UTARA

02129629505 01/10/2019 30/09/2021 RG Klinik

665 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT AUDY DENTAL SUNTER Jl. Danau Agung II Blok E No.22C, Sunter Agung,

Jakarta Utara RT:06 RW:16 Kec.: Dati2:JAKARTA (021) 2265622 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,RG Klinik

666 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT MELISA DENTAL STUDIOSunter Agung Utara Blok A36D no 31 RT:11 RW:09

Kec.: Dati2:JAKARTA UTARA 081210111309 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

Page 29: PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis COVERAGE TYPE PROVIDER

PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

667 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK PRATAMA SUNTERmitra sunter boulevard blok b no 41 RT: RW: Kec.:

Dati2:JAKARTA UTARA 02165304369 18/08/2021 17/08/2023 FARMASI,PD,RJ Klinik

668 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT OPTIK SEIS - NEW SUNTER MALL

jl. danau sunter utara, rt. 14/rw.13, sunter agung, tj.

priok, kota jakarta utara, 14350 RT:14 RW:13 Kec.:

Dati2:JAKARTA UTARA

02165832594 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

669 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT OPTIK SEIS-EMPORIUM PLUIT MALLJL PLUIT SELATAN RAYA RT:23 RW:08 Kec.:

Dati2:JAKARTA UTARA 02166676307 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

670 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT OPTIK SEIS-BAYWALKJL PLUIT KARANG AYU BLOK B1 UTARA RT:20 RW:02

Kec.: Dati2:JAKARTA UTARA 02129629586 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

671 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT OPTIK SEIS-PANTAI INDAH KAPUK MALLJL PANTAI INDAH KAPUK BOULEVARD RT:06 RW:02

Kec.: Dati2:JAKARTA UTARA 02122570908 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

672 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT OPTIK SEIS-MAL KELAPA GADING 3JL BULEVAR KELAPA GADING BLOK M RT:13 RW:18

Kec.: Dati2:JAKARTA UTARA 02145853588 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

673 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT OPTIK SEIS-MAL KELAPA GADING 2JL BULEVAR KELAPA GADING BLOK M lantai dasar unit

145 RT:13 RW:18 Kec.: Dati2:JAKARTA UTARA 0214533423 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

674 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT OPTIK SEIS-PLUIT VILLAGEJL PLUIT INDAH no 12 RT:01 RW:04 Kec.:

Dati2:JAKARTA UTARA 0216683816 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

675 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. ISLAM JAKARTA UTARAJL. TIPAR CAKUNG NO.5 JAKARTA UTARA RT:05

RW:05 Kec.: Dati2:JAKARTA UTARA 0214400778 01/08/2021 31/07/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

676 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. MITRA KELUARGA KELAPA GADINGJL. BUKIT GADING RAYA KAV.2 KELAPA GADING

PERMAI RT:18 RW:08 Kec.: Dati2:JAKARTA UTARA 02145852700 01/01/2019 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

677 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. MULYASARIJL. RAYA PLUMPANG SEMPER NO. 19 JAKARTA UTARA

RT:06 RW:12 Kec.: Dati2:JAKARTA UTARA 02143931111 01/09/2021 31/08/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

678 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. SATYA NEGARAJL. AGUNG UTARA RAYA, BLOK A, NO.1 RT:02 RW:18

Kec.: Dati2:JAKARTA UTARA 02164715200 01/08/2021 31/07/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

679 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. PANTAI INDAH KAPUKJL. PANTAI INDAH UTARA 3, PANTAI INDAH KAPUK

RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA UTARA 0215885066 01/04/2021 31/03/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

680 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. PELABUHAN JAKARTAJL. KRAMAT JAYA NO.1, TANJUNG PRIOK RT:05

RW:14 Kec.: Dati2:JAKARTA UTARA 0214403026 01/07/2021 30/06/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

681 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. ATMA JAYAJL. PLUIT RAYA NO.2 RT:21 RW:08 Kec.:

Dati2:JAKARTA UTARA 0216606127 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

682 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. HERMINA KEMAYORANJL SELANGIT BLOK B 10 Kav. 4 RT: RW: Kec.:

Dati2:JAKARTA UTARA 02122602525 22/10/2020 21/10/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

683 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. PLUITJL. pluit selatan raya, NO. 2 RT: RW:07 Kec.:

Dati2:JAKARTA UTARA 02129228000 01/09/2021 31/08/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

684 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RSIA. GRAND FAMILY

JL. PANTAI INDAH SELATAN 1, KOMPLEK ELANG LAUT

BOULEVARD KAV.1 NO.1, PENJARINGAN - JAKARTA

UTARA RT:03 RW:03 Kec.: Dati2:JAKARTA UTARA

02129673737 01/06/2016 31/10/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

685 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT ROYAL PROGRESS INT HOSPITALJL. DANAU SUNTER UTARA, SUNTER PARADISE I RT:11

RW:12 Kec.: Dati2:JAKARTA UTARA 0216400261 15/02/2021 14/02/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

686 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. PORT MEDICAL CENTERJL. ENGGANO NO.10 TANJUNG PRIOK RT:08 RW:16

Kec.: Dati2:JAKARTA UTARA 021432902350 01/08/2021 31/07/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

687 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. HERMINA PODOMORO

JL. DANAU SUNTER 2 BLOK E, 3 NO 28-30 SUNTER

AGUNG, TANJUNG PRIOK RT:03 RW:16 Kec.:

Dati2:JAKARTA UTARA

0216404910 22/10/2020 21/10/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

688 BANTEN JAKARTA PUSAT KLINIK ICHSAN BINTARO

KEBAYORAN ARCADE III BLOK K.A/E1 22-23, JL.

BOULEVARD, BINTARO SEKTOR 7, BINTARO JAYA -

TANGERANG SELATAN 15229 RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN

02129521655 01/10/2019 30/09/2021 FARMASI,RG,RJ Klinik

689 BANTEN JAKARTA PUSAT AUDY DENTAL BINTARO

RUKAN VICTORIAN BINTARO BLOK AA NO.03, JL.

BINTARO UTAMA SEKTOR 3A, PONDOK AREN,

TANGERANG SELATAN RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA

02122734928 01/01/2019 31/12/2021 FARMASI,RG Klinik

Page 30: PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis COVERAGE TYPE PROVIDER

PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

690 BANTEN JAKARTA PUSAT KLINIK TELKOMEDIKA HEALTH CENTER BSD

RUKO BOULEVARD III BSD CITY SEPONG, TANGERANG

SELATAN RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG

SELATAN

02153163384 01/07/2021 30/06/2023 FARMASI,RJ Klinik

691 BANTEN JAKARTA PUSAT KLINIK & APOTIK KF KEDAUNGSerua Indah, Ciputat, Kota Tangerang Selatan, Banten

15414 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG 0217448880 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

692 BANTEN JAKARTA PUSAT KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA NO.590 PONDOK BENDAJL. RAYA PAMULANG PERMAI II B 13 NO 10,

PAMULANG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG 0217430698 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

693 BANTEN JAKARTA PUSAT KLINIK AUDY DENTAL BSD

RUKO GOLDEN BOULEVARD BLOK Q NO. 3, JL.

PAHLAWAN SERIBU, BSD, TANGERANG SELATAN RT:

RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN

02153161399 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,RG Klinik

694 BANTEN JAKARTA PUSAT APOTEK & KLINIK KIMIA FARMA WIDYA KAMPUNG SAWAHJl. Ki Hajar Dewantara No.1 RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN 0217446549 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RJ Klinik

695 BANTEN JAKARTA PUSAT APOTEK & KLINIK KIMIA FARMA 817 PONDOK BETUNGJL. RAYA PONDOK BETUNG KOMP. RUKO GIANT NO. 4-

5 RT:13 RW:5 Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG 02122732377 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

696 BANTEN JAKARTA PUSAT APOTEK & KLINIK KIMIA FARMA 652 CEGER

Jl. Ceger Raya No.9B, Jurang Manggu Tim., Pd. Aren,

Kota Tangerang Selatan, Banten 15222 RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN

0217651254 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

697 BANTEN JAKARTA PUSAT KLINIK BINTARO WOMEN AND CHILDRENJl. Maleo Raya JC 1 No. 6 Bintaro Sektor IX, Tangerang

Selatan RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG 0217450873 01/11/2019 31/10/2021 FARMASI,RJ Klinik

698 BANTEN JAKARTA PUSAT KLINIK GIGI OMDC DENTAL CLINIC ALAM SUTERA

Ruko Sentra Niaga I No. 62, Jl. Raya Serpong, Kel.

Pekolanan Kec. Serpong Utara, Tangerang Selatan RT:

RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN

0215398685 01/11/2019 31/10/2021 FARMASI,RG Klinik

699 BANTEN JAKARTA PUSAT KLINIK BERKAH SALAMAH

Jl. Kertamukti No. 1 Plaza Kertamukti Blok H, Ciputat

Timur, Tangerang Selatan RT:0 RW:0 Kec.:

Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN

02174705012 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,RJ Klinik

700 BANTEN JAKARTA PUSAT KLINIK KIMIA FARMA PONDOK KACANG

JL. DR. SETIA BUDI NO.6, RT.002/RW.005, PONDOK

AREN, TANGERANG SELATAN RT:- RW:- Kec.:

Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN

(021) 22270959 01/10/2019 30/09/2022 Klinik

701 BANTEN JAKARTA PUSAT KLINIK SARASWATI

JL IR H JUANDA NO 107 CIPUTAT-TANGSEL RT/RW ,

10576. KOTA TANGERANG SELATAN , BANTEN 15412

RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN

(021) 74705568 01/03/2020 28/02/2022 RG,RJ Klinik

702 BANTEN JAKARTA PUSAT OPTIK SEIS - PLAZA BINTARO JAYAjl. bintaro utama iii bintaro jaya sektor iiia RT: RW:

Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN 0217352701 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

703 BANTEN JAKARTA PUSAT OPTIK SEIS - BINTARO XCHARGE

Bintaro GROUND, Blok. O-2, Jl. Boulevard Bintaro Jaya,

Pondok Jaya, Pondok Aren, RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN

02129864909 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

704 BANTEN JAKARTA PUSAT OPTIK SEIS-LIVING WORLDJL ALAM SUTERA SOULEVARD KAV 21 RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN 02153125605 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

705 BANTEN JAKARTA PUSAT OPTIK SEIS-MAL ALAM SUTERAJL JALUR SUTERA BARAT KAV 16 ALAM SUTERA RT:

RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN 02130449248 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

706 BANTEN JAKARTA PUSAT OPTIC SEIS-AEON MALLJL GRAND BOULEVARD BSD RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN 02129168533 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

707 BANTEN JAKARTA PUSAT OPTIK SEIS-TRANSPARK MALL BINTARO

Jl. Boulevard Bintaro jaya, Pd. Jaya, Kec. Pd. Aren,

Kota Tangerang Selatan, Banten 15220 RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN

02139700496 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

708 BANTEN JAKARTA PUSAT RS. PONDOK INDAH BINTARO JAYACBC EMERALD BLOK CE/C NO. 01, Jl. BOULEVARD

BINTARO JAYA RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 02180828888 01/10/2019 30/09/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

709 BANTEN JAKARTA PUSAT RS MITRA KELUARGA BINTARO

Jl. Bintaro Raya Utama, Bintaro Jaya Sektor 3A,

Pondok Aren, Tangerang Selatan RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN

02127659777 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

710 BANTEN JAKARTA PUSAT RSIA BINA MEDIKA

CBD Bintaro Jaya, Jl. HR Rasuna Said No.A5-08, Pd.

Jaya, Kec. Pd. Aren, Kota Tangerang Selatan, Banten

15229 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG

082299176500 01/02/2021 31/01/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

Page 31: PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis COVERAGE TYPE PROVIDER

PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

711 JAWA BARAT BANDUNG KLINIK & APOTEK KF 12JL. IR H JUANDA NO1 BANDUNG RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA BANDUNG 0224205421 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI Klinik

712 JAWA BARAT BANDUNG KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA 10 JL. BRAGA, NO.2-4-6 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 0224233185 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RJ Klinik

713 JAWA BARAT BANDUNG KLINIK ASRI HUSADA I JL. BEKAMIN NO.18 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 02272304258 01/01/2014 31/12/2021 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

714 JAWA BARAT BANDUNG KLINIK JAYA ABADI ( GROUP JAYA SENTOSA)JL. BUAHBATU NO.245 , BANDUNG RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA BANDUNG 0227304273 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,RG,RJ Klinik

715 JAWA BARAT BANDUNG KLINIK ASRI HUSADA IIJL. TITIRAN NO.16 RT:04 RW:07 Kec.: Dati2:KOTA

BANDUNG 0222507293 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,RJ Klinik

716 JAWA BARAT BANDUNG KLINIK & APOTEK KF 43JL. BUAH BATU, BANDUNG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA

BANDUNG 0227305019 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

717 JAWA BARAT BANDUNG KLINIK PRATAMA AN-NURJL. DR. SETIA BUDI NO.63 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA

BANDUNG 0222031922 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

718 JAWA BARAT BANDUNG KLINIK UTAMA MONALISAJL. MOCH. RAMDHAN NO.32 RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA BANDUNG 0225211311 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,RJ Klinik

719 JAWA BARAT BANDUNG KLINIK UTAMA BANDUNG EYE CENTERJL. SUMATERA KEBON PISANG, KEC. SUMUR

BANDUNG, BANDUNG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 0224214390 01/11/2019 31/10/2021 FARMASI,PD,RI,RJ Klinik

720 JAWA BARAT BANDUNG KLINIK UTAMA AL-ISLAMJL. AWIBITUNG NO.29 CICADAS BANDUNG 40121 RT:

RW: Kec.: Dati2:KOTA BANDUNG 0227208284 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Klinik

721 JAWA BARAT BANDUNG KLINIK & APOTEK KF 14JL. CIAMPELAS 7, BANDUNG RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA BANDUNG 0224201596 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RJ Klinik

722 JAWA BARAT BANDUNG KLINIK & APOTEK KF 320JL. CINUNUK NO.192, BANDUNG RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA BANDUNG 0227801875 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

723 JAWA BARAT BANDUNG KLINIK TELKOMEDIKA HEALTH CENTER BANDUNGJL. SENTOT ALIBASYAH NO 4 BANDUNG RT: RW:

Kec.: Dati2:KOTA BANDUNG 022 87788593 01/07/2021 30/06/2023 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

724 JAWA BARAT BANDUNG APOTEK KIMIA FARMA SULAJANA (KF 51)JL. SULAJANA NO. 24 RT:01 RW:03 Kec.: Dati2:KOTA

BANDUNG 02291512935 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,PD,RJ Klinik

725 JAWA BARAT BANDUNG KLINIK JASMINE MQ MEDIKAJL. DAYANG SUMBI NO.10 RT.03/03 LEBAK SILIWANGI,

COBLONG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BANDUNG 02220454500 01/12/2019 30/11/2021 FARMASI,PD,RB,RI,RJ Klinik

726 JAWA BARAT BANDUNG KLINIK KHALISA MEDICJl. Purwakarta No. 128 Antapani, Bandung RT:001

RW:001 Kec.: Dati2:KOTA BANDUNG 0227200282 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,RG,RJ Klinik

727 JAWA BARAT BANDUNG NETRA KLINIK SPESIALIS MATA I [OP]Jl. Supratman No. 17 RT:08 RW:06 Kec.: Dati2:KOTA

BANDUNG 0227201720 01/05/2021 30/04/2023 FARMASI,RJ Klinik

728 JAWA BARAT BANDUNG NETRA KLINIK SPESIALIS MATA II [IP & OP]Jl. Sumatera No. 46 - 48 RT:08 RW:06 Kec.:

Dati2:KOTA BANDUNG 0224202523 01/05/2021 30/04/2023 FARMASI,PD,RI,RJ Klinik

729 JAWA BARAT BANDUNG KLINIK UTAMA HALMAHERA MEDIKA

Jl. Halmahera No.2, Citarum, Bandung Wetan, Kota

Bandung, Jawa Barat 40115 RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA BANDUNG

02242690156 01/11/2019 31/10/2021 FARMASI,RJ Klinik

730 JAWA BARAT BANDUNG KLINIK UTAMA PERISAI HUSADAJl. Halmahera No. 8 Bandung RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA BANDUNG 0224214992 01/03/2020 28/02/2022 FARMASI,RJ Klinik

731 JAWA BARAT BANDUNG BANDUNG HEART CLINICJl. Buah Batu No. 211, Bandung RT:04 RW:06 Kec.:

Dati2:KOTA BANDUNG 02273513518 01/10/2019 30/09/2021 FARMASI,RJ Klinik

732 JAWA BARAT BANDUNG KLINIK PRATAMA MITRA MULYAJl. AH.Nasution No.20 Cibiru Bandung RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA BANDUNG 02270447454 01/05/2021 30/04/2023 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

733 JAWA BARAT BANDUNG KLINIK UTAMA HANDAYANI WALUYA / GREENCAREJl. Cipamokolan No. 147 Riung Bandung RT:04

RW:08 Kec.: Dati2:KOTA BANDUNG 0227563115 01/06/2021 31/05/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

734 JAWA BARAT BANDUNG KLINIK BMS UJUNG BERUNG

Jl. AH. Nasution 96A Ujung Berung, Kompl. Bumi Asri

Mekar Mulya Bandung RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA

BANDUNG

0227801861 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

735 JAWA BARAT BANDUNG KLINIK PRATAMA AMERTTA MEDIKA

Jl. Cijawura Girang Raya No. 16, RT 001/RW 014, Kel.

Sekejati, Kec. Buah Batu, Bandung RT:001 RW:014

Kec.: Dati2:KOTA BANDUNG

02287309357 01/02/2021 31/01/2022 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

736 JAWA BARAT BANDUNG KLINIK PRATAMA ASRI HUSADA III Jl. Cisaranten Kulon RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 02287884955 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,RG,RJ Klinik

737 JAWA BARAT BANDUNG KLINIK UTAMA MEDIKA ANTAPANIJl. Purwakarta No. 3 Antapani, Bandung, Jawa Barat

RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BANDUNG 0227101885 01/08/2021 31/07/2022 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

Page 32: PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis COVERAGE TYPE PROVIDER

PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

738 JAWA BARAT BANDUNG KLINIK AUDY DENTAL BANDUNGJl. Gatot Subroto No. 47A Bandung, Jawa Barat RT:

RW: Kec.: Dati2:KOTA BANDUNG 02287327952 01/07/2020 30/06/2022 RG Klinik

739 JAWA BARAT BANDUNG KLINIK BIO FARMAJalan Pasteur Nomor 28 Kota Bandung RT:06 RW:08

Kec.: Dati2:KOTA BANDUNG 022-2033755 26/12/2019 25/12/2021 RJ Klinik

740 JAWA BARAT BANDUNG OPTIK SEIS PLAZA BANDUNG INDAH

Lantai Dasar Unit 22-23, Jl. Merdeka No. 56, Bandung

Wetan, Bandung, Indonesia 40115 RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA BANDUNG

(022) 4203035 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

741 JAWA BARAT BANDUNG OPTIK SEIS PARIS VAN JAVA

GLAMOUR LEVEL GL-C-26 A, Jl. Sukajadi No.131 - 139,

Cipedes, Sukajadi, Bandung RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA BANDUNG

(022) 82063571 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

742 JAWA BARAT BANDUNG OPTIK SEIS FESTIVAL CITYLINK MALL

GROUND FLOOR NO GF-17, Jl. Peta No.241, Suka Asih,

Kec. Bojongloa Kaler, Kota Bandung RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA BANDUNG

(022) 60521115 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

743 JAWA BARAT BANDUNG OPTIK SEIS CIHAMPELAS WALK

GROUND FLOOR NO. G-21 & SG-16 JL, Jl. Cihampelas

No.160, Cipaganti, Kecamatan Coblong, Kota Bandung,

Jawa Barat 40131 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA

(022) 2061026 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

744 JAWA BARAT BANDUNG OPTIK SEIS TRANS STUDIO BANDUNG

Ground Floor, Jl. Gatot Subroto No.289, Cibangkong,

Batununggal, KOTA Bandung, JAWA BARAT 40273 RT:

RW: Kec.: Dati2:KOTA BANDUNG

(022) 91091047 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

745 JAWA BARAT BANDUNG OPTIK SEIS 23 PASKAL

Paskal 23 Mall Lantai 1 Unit L1-51, Jl. Pasir Kaliki

No.25-27, Kb. Jeruk, Kec. Cicendo, Kota Bandung, Jawa

Barat 40161 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BANDUNG

(022) 20567460 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

746 JAWA BARAT BANDUNG OPTIK SEIS ISTANA PLAZA

Ground Floor No. C2, Jl. Pasir Kaliki No.121 - 123,

Pamoyanan, Cicendo, KOTA Bandung, JAWA BARAT

40391 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BANDUNG

(022) 6006621 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

747 JAWA BARAT BANDUNG SANTOSA HOSPITAL BANDUNG KOPOJL. K.H. WAHID HASYIM (KOPO), NO.461-463

BANDUNG RT:02 RW:01 Kec.: Dati2:KOTA BANDUNG 02254280365 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

748 JAWA BARAT BANDUNG RSU. PINDADJL. JEND. GATOT SUBROTO NO.517 (PAPANGGUNAN)

BANDUNG 40285 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 0227322877 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

749 JAWA BARAT BANDUNG RS. KB. MELINDA II

JL. CIPTO NO. 1 RT 05/02, KEL. PASIRKALI KEC.

CICENDO, KOTA BANDUNG RT:05 RW:02 Kec.:

Dati2:KOTA BANDUNG

0224267888 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

750 JAWA BARAT BANDUNG RS. KHUSUS BEDAH HALMAHERA SIAGAJL. LL.RE MARTADINATA NO.28 RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA BANDUNG 0224206061 01/11/2019 31/10/2021 FARMASI,PD,RI,RJ Rumah sakit

751 JAWA BARAT BANDUNG RS. MUHAMMADIYAH BANDUNGJL. KH. AHMAD DAHLAN NO.53 RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA BANDUNG 0227301062 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

752 JAWA BARAT BANDUNG RS. RAJAWALI JL. RAJAWALI NO.38 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 0226031087 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

753 JAWA BARAT BANDUNG RS. ADVENT BANDUNGJL. CIHAMPELAS, NO.161 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA

BANDUNG 02220343869 01/04/2015 31/03/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

754 JAWA BARAT BANDUNG RS. HERMINA ARCAMANIKJL. AH.NASUTION, KM.7, NO.50, ARCAMANIK

BANDUNG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BANDUNG 02287242525 22/10/2020 21/10/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

755 JAWA BARAT BANDUNG RS. IMC

JL. RAYA CIAMREME NO 170-173 NGAMPRAH,

PADALARANG, BANDUNG BARAT RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA BANDUNG

0226620923 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

756 JAWA BARAT SUMEDANG RS. AMC (ANNISA MEDICAL CENTER)JL. RAYA CILEUNYI RANCAEKEK RT: RW: Kec.:

Dati2:KAB. SUMEDANG 0227781630 01/04/2021 31/03/2023 GCU,FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

757 JAWA BARAT BANDUNG RSUD AL IHSANJL. KIASTRAMANGALA, BALEENDAH, RT: RW: Kec.:

Dati2:KAB BANDUNG 0225940872 05/03/2021 28/02/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

758 JAWA BARAT BANDUNG RS. SANTO YUSUPJL. CIKUTRA 7 BANDUNG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA

BANDUNG 0227208172 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

759 JAWA BARAT BANDUNG RS.BUNGSU JL. VETERAN, NO.6 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 0224231550 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

760 JAWA BARAT BANDUNG RS. CAHYA KAWALUYANJalan Parahyangan Km 3 Kota Baru Parahyangan

RT:01 RW:11 Kec.: Dati2:KOTA BANDUNG 0226803700 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

Page 33: PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis COVERAGE TYPE PROVIDER

PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

761 JAWA BARAT BANDUNG RSIA. LIMIJATIJL. LAKS L RE MARTADINATA 33-39 RT:01 RW:03

Kec.: Dati2:KOTA BANDUNG 0224207770 01/11/2019 31/10/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

762 JAWA BARAT BANDUNG RSIA. GRHA BUNDAJL. TERUSAN JAKARTA NO. 15-17 BANDUNG, JAWA

BARAT RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BANDUNG 02287256789 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

763 JAWA BARAT BANDUNG RSIA .MELINDAJL. PAJAJARAN, NO.46 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA

BANDUNG 0224222788 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

764 JAWA BARAT BANDUNG RS. SANTO BORROMEUS BANDUNG

JL. IR. H. JUANDA NO. 100 LEBAK GEDE COBLONG

BANDUNG JAWA BARAT, INDONESIA RT:004 RW:009

Kec.: Dati2:KOTA BANDUNG

0222552166 10/11/2019 31/10/2021 GCU,FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

765 JAWA BARAT BANDUNG RS. IMMANUEL BANDUNGJL. KOPPO, NO.161 bandung RT:07 RW:01 Kec.:

Dati2:KOTA BANDUNG 0225201656 01/04/2021 31/03/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

766 JAWA BARAT BANDUNG SANTOSA HOSPITAL BANDUNG CENTRALJL. KEBON JATI NO. 38 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA

BANDUNG 0224248333 01/01/2020 31/12/2021 GCU,FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

767 JAWA BARAT BANDUNG RSIA. HERMINA PASTEURJL. DR. DJUNDJUNAN, NO.107, PASTEUR RT: RW:

Kec.: Dati2:KOTA BANDUNG 0226072525 22/10/2020 21/10/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

768 JAWA BARAT BANDUNG RSGM. MARANATHA

JL. PROF. DRG. SURYA SOEMANTRI NO. 65, RT. 01,

RW. 04, KEL. SUKAWARNA, KEC. SUKAJADI RT: RW:

Kec.: Dati2:KOTA BANDUNG

0222005936 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,PD,RG,RJ Rumah sakit

769 JAWA BARAT BANDUNG RSKIA. HARAPAN BUNDA BANDUNG

JL. PLUTO RAYA BLOK C RT. 01 RW. 02, KEL.

MARGASARI KEC. BUAHBATU, BANDUNG 40286 RT:

RW: Kec.: Dati2:KOTA BANDUNG

0227506490 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

770 JAWA BARAT BANDUNG RS. AL ISLAM BANDUNGJL. SOEKARNO-HATTA NO.644 RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA BANDUNG 0227562046 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

771 JAWA BARAT BANDUNG RS MATA BANDUNG EYE CENTERJL. BUAH BATU NO.147 RT.007/006 LENGKONG,

TURANGGA RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BANDUNG 02273514683 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,PD,RI,RJ Rumah sakit

772 JAWA BARAT BANDUNG RS. KARISMA CIMAREMEJl. RAYA CIMAREME NO.235 RT:03 RW:01 Kec.:

Dati2:KOTA BANDUNG 0226866221 19/11/2020 18/11/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

773 JAWA BARAT BANDUNG RS KEBONJATIJl. Kebonjati No 152 Bandung 40181 RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA BANDUNG 022 - 6014058 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

774 JAWA BARAT BANDUNG KLINIK BRAWIJAYA BANDUNGJL. KH. ACHMAD BAHLAN NO. 40, BUAH BATU,

BANDUNG RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BANDUNG 0227308104 12/08/2021 13/08/2023 FARMASI,RB,RJ Klinik

775 JAWA BARAT CIREBON RS MITRA IDAMANJl Sudiro W. No. 57 Banjar, Jawa Barat RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA BANJAR 0265742175 01/11/2019 31/10/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

776 JAWA BARAT BANDUNG RS UNGGUL KARSA MEDIKA

Jl. Taman Kopo Indah III Blok H-1, Kel. Mekarrahayu,

Kec. Margaasih, Kab. Bandung RT: RW: Kec.:

Dati2:KAB BANDUNG

02286011220 18/09/2019 17/09/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

777 JAWA BARAT BOGOR KLINIK PELITA SEHAT BANGBARUNGJL. ACHMAD SOBANA/ BANGBARUNG 77 BOGOR RT:

01 RW:02 Kec.: Dati2:KOTA BOGOR 02518362525 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

778 JAWA BARAT BOGOR KLINIK PELITA SEHAT TAMAN KENARIRUKO PERUMAHAN TAMAN KENARI BLOK E3 NO 4,

TANAH BARU BOGOR RT:1 RW:11 Kec.: Dati2:KOTA 02518664767 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

779 JAWA BARAT BOGOR KLINIK MHT CIPAYUNGJL. RAYA PUNCAK CIPAYUNG RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA BOGOR 02518256172 01/02/2021 31/01/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RJ Klinik

780 BANTEN TANGERANG KLINIK DAN APOTEK MEDIKAJL. AHMAD YANI RANCASEMA - RANGKASBITUNG,

BANTEN RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KAB. LEBAK 0252209975 01/07/2020 30/06/2022 FARMASI,RJ Klinik

781 JAWA BARAT BOGOR KLINIK PELITA SEHAT CIOMASJL. RAYA TAMAN PAGELARAN BLOK C1 NO.5,

PADASUKA, CIOMAS, BOGOR RT:0 RW:0 Kec.: 02517522167 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

782 JAWA BARAT BOGOR RB & KLINIK CITAMA KEDUNG WARINGIN GAVERIJl. Raya Bojong Gede, Waringin Jaya RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA BOGOR 02187983434 01/06/2021 31/05/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Klinik

783 JAWA BARAT BOGOR KLINIK DR.BETTYJL. RAYA NAROGONG, PERUMAHAN PT.SEMEN

CIBINONG, CILEUNGSI RT:1 RW:1 Kec.: Dati2:KOTA 0218234633 01/04/2021 31/08/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RJ Klinik

784 JAWA BARAT BOGOR RB. PELITA SEHAT POMADJL. RAYA CIBULUH RUKO NO 9 SIMPANG POMAD KEC

BOGOR UTARA RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BOGOR 02518652628 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,PD,RB,RI,RJ Klinik

785 JAWA BARAT BOGOR KLINIK PELITA SEHAT CIBINONGCENTRAL RUKO CIBINONG BLOK B No 1-2 JL. MAYOR

OKING No 63 RT:0 RW:00 Kec.: Dati2:KOTA BOGOR 02187910241 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

Page 34: PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis COVERAGE TYPE PROVIDER

PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

786 BANTEN TANGERANG KLINIK SEHAT RABINZAJL. HADIWINANGUN, PERTOKOAN RABINZA, BLOK B1-

2 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. LEBAK 0252280023 01/04/2017 31/03/2022 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

787 JAWA BARAT BOGOR RB & KLINIK INSANIJl. Mayor Oking Jayaatmaja No. 58A Ciriung, Cibinong,

Bogor RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BOGOR 021.70247742 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Klinik

788 JAWA BARAT BOGOR RB & KLINIK HARAPAN IBUJl. Raya Cikabon No. 108 Parung Panjang, Bogor RT:

RW: Kec.: Dati2:KOTA BOGOR 02154281302 01/09/2021 31/08/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Klinik

789 JAWA BARAT BOGOR KLINIK PERTAMEDIKA BOGOR

JL. PANDAWA BLOK A-1 NO 14-15 BANTAR JATI II

BUMI INDAH PRASTA I RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA

BOGOR RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA

02518363994 01/01/2020 01/12/2021 FARMASI,RG,RJ Klinik

790 JAWA BARAT BOGOR KLINIK & APOTEK KF 7 BOGORJL. IR. H JUANDA NO. 30 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA

BOGOR 02518363473 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RJ Klinik

791 JAWA BARAT BOGOR KLINIK GERIATRI WIJAYAKUSUMA

JL DR SEMERU NO 43-45 KEL. MENTENG , BOGOR

BARAT RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BOGOR

RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BOGOR

02517568397 26/08/2021 25/08/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RJ Klinik

792 JAWA BARAT BOGOR KLINIK TELKOMEDIKA HEALTH CENTER BOGOR

JL. PENGADILAN NO 14 BOGOR RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA BOGOR

RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BOGOR

0 01/07/2021 30/06/2023 FARMASI,RG,RJ Klinik

793 JAWA BARAT BOGOR KLINIK RAWAT INAP INSANI CITEUREUPJL. PAHLAWAN NO.73B CITEUREUP RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA BOGOR 02187942723 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Klinik

794 JAWA BARAT BEKASI KLINIK KEMALA MEDICAruko artha niaga JL. Tarum Barat 2, Blok 02 No. 23,

Jababeka Cikarang RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 02129083377 01/09/2021 31/08/2023 FARMASI,RG,RJ Klinik

795 JAWA BARAT BOGOR KLINIK KESEHATAN MELISA (BOGOR DENTAL CENTER)

Jl. KS. Tubun Ruko 7 No. 12, CIBULUH, BOGOR UTARA

RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BOGOR

RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BOGOR

02518386178 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

796 JAWA BARAT BOGOR KLINIK GIGI OMDC DENTAL CLINIC BOGORJl. Raya Pajajaran No. 6, Banjarjati, Bogor Utara, Bogor

RT:02 RW:05 Kec.: Dati2:KOTA BOGOR 02518366552 01/11/2019 31/10/2021 FARMASI,RG Klinik

797 JAWA BARAT BOGOR OPTIK SEIS BOTANI SQUAREjl. raya pajajaran no 69-71 RT:04 RW:05 Kec.:

Dati2:KOTA BOGOR 0213806123 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

798 JAWA BARAT BOGOR OPTIK SEIS LIPPO PLAZA jl raya pajajaran RT:- RW:- Kec.: Dati2:KOTA BOGOR 0213806123 01/06/2020 31/05/2022 Optik

799 JAWA BARAT BOGOR OPTIK SEIS BOGOR INDAH PLAZA jl. raya baru RT:04 RW:09 Kec.: Dati2:KOTA BOGOR 0213806123 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

800 JAWA BARAT BOGOR RSIA. BUNDA SURYATNIJL. KH. SOLEH ISKANDAR NO. 21, CIBADAK, TANAH

SAREAL, BOGOR 16161 RT:05 RW:04 Kec.: 02517543892 01/08/2021 31/07/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

801 JAWA BARAT BOGOR RS. MARY CILEUNGSI HIJAUJL. RAYA NAROGONG, KM.21, CILEUNGSI RT: RW:

Kec.: Dati2:KOTA BOGOR 02182492222 01/05/2021 30/04/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

802 JAWA BARAT BOGOR RS. KARYA BHAKTI PRATIWIJL. RAYA DRAMAGA KM. 7, DRAMAGA, BOGOR RT: 01

RW:07 Kec.: Dati2:KOTA BOGOR 02518626868 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

803 JAWA BARAT BOGOR RS. MEDIKA DRAMAGAJL. RAYA DRAMAGA KM. 7.3 MARGAJAYA BOGOR RT:

RW: Kec.: Dati2:KOTA BOGOR 02518308900 11/02/2019 10/02/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

804 JAWA BARAT BOGOR RSIA. UMMIJL. EMPANG II NO.2 BOGOR RT.004/002 BOGOR

SELATAN RT:004 RW:002 Kec.: Dati2:KOTA BOGOR 02518341600 25/01/2021 24/01/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

805 JAWA BARAT BOGOR RS. MH THAMRIN CILEUNGSIJL. RAYA NAROGONG, KM.16, LIMUS NUNGGAL,

CILEUNGSI RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BOGOR 0218235052 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

806 JAWA BARAT BOGOR RSIA. SENTOSAJL. RAYA KEMANG NO 18 BOGOR RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA BOGOR 02517541900 02/01/2021 01/01/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

807 JAWA BARAT BOGOR RS. TRIMITRA CIBINONGJL. RAYA CIBINONG KM.43 RT:0 RW:0 Kec.:

Dati2:KOTA BOGOR 021876305556 02/01/2021 01/01/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

808 JAWA BARAT BOGOR RS. FAMILY MEDICAL CENTRE BOGORJL. RAYA BOGOR KM.51 CIMANDALA-SUKARAJA RT:0

RW:0 Kec.: Dati2:KOTA BOGOR 02518652391 16/04/2021 15/04/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

809 JAWA BARAT BOGOR RS. MULIA PAJAJARANJL. RAYA PAJAJARAN NO. 98, BOGOR RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA BOGOR 02518379898 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

810 JAWA BARAT BOGOR RS EMC SENTULJL. MH THAMRIN KAV 57 SENTUL CITY - BOGOR 16810

RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA BOGOR 02129672990 01/07/2021 30/06/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

811 JAWA BARAT BOGOR RS. ANNISA CITEUREUPJL. KARANGGAN NO 02 PUSPASARI CITEUREUP -

BOGOR RT:001 RW:001 Kec.: Dati2:KOTA BOGOR 0218756780 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

Page 35: PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis COVERAGE TYPE PROVIDER

PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

812 JAWA BARAT BOGOR RSIA. CITRA INSANIJL. RAYA PARUNG NO.242, LEBAKWANGI PEMAGARS.

ARI, PARUNG BOGOR RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 02518611507 15/04/2021 14/04/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

813 JAWA BARAT BOGOR RS. BINA HUSADA CIBINONGJL. MAYOR O KING NO.101, CIBINONG - BOGOR RT:

RW: Kec.: Dati2:KOTA BOGOR 0218758441 01/02/2021 31/01/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

814 JAWA BARAT BOGOR RSU. HERMINA BOGORJL. RING ROAD-1, KAV.23,25,27, PERUM. TMN.

YASMIN RT:08 RW:08 Kec.: Dati2:KOTA BOGOR 02518382525 22/10/2020 21/10/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

815 JAWA BARAT BOGOR BMC MAYAPADA HOSPITALJL. PAJAJARAN INDAH V/97 BOGOR RT:01 RW:11

Kec.: Dati2:KOTA BOGOR 02518307900 08/01/2018 31/12/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

816 JAWA BARAT BOGOR RSB. PASUTRIJL. MERAK NO. 3 TANAH SAREAL, BOGOR RT: RW:

Kec.: Dati2:KOTA BOGOR 02518349707 11/04/2020 10/04/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

817 JAWA BARAT BOGOR RS. PERMATA JONGGOL

JL. RAYA JONGGOL NO.1 A RT.008 RW.03,

SUKAMANAH, JONGGOL, BOGOR RT:008 RW:03 Kec.:

Dati2:KOTA BOGOR

02189931222 10/07/2021 09/07/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

818 JAWA BARAT BOGOR RS. PMI BOGORJL. RAYA PAJAJARAN, NO.80 RT:02 RW:05 Kec.:

Dati2:KOTA BOGOR 02518324080 02/01/2021 01/01/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

819 JAWA BARAT BOGOR RS. SENTRA MEDIKA CIBINONGJL. MAYOR OKING JAYA ATMAJA NO.9 CIBINONG RT:

RW: Kec.: Dati2:KOTA BOGOR 02187909999 02/01/2021 01/01/2023 GCU,FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

820 JAWA BARAT BOGOR RSIA. ASSALAMJL. RAYA BOGOR KM 46, NANGGEWER MEKAR,

CIBINONG, BOGOR RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KOTA 0218753724 01/05/2021 30/04/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

821 JAWA BARAT BOGOR RSIA. KENARI GRAHA MEDIKAGRIYA KENARI MAS BLOK B2 CILEUNGSI RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA BOGOR 0218230426 01/06/2021 31/05/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

822 JAWA BARAT BOGOR RS. CITAMAJL. RAYA PABUARAN NO. 52 BOJONGGEDE-BOGOR

RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BOGOR 02187985555 01/05/2021 30/04/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

823 JAWA BARAT BOGOR RSUD. KOTA BOGORJL. DR. SUMERU NO. 120 MENTENG, BOGOR BARAT

16111 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BOGOR 02518312292 08/01/2018 31/12/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

824 BANTEN TANGERANG RS. MISI LEBAK JL. MULTATULI NO.41 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. 0252201014 01/04/2021 31/03/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

825 JAWA BARAT BOGOR RS. ISLAM BOGORJL. PERDANA RAYA NO.22, BUDI AGUNG - KEDUNG

BADAK RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BOGOR 02518316822 03/01/2021 02/01/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

826 JAWA BARAT BOGOR RSU. MELANIAJL. RAYA PAHLAWAN NO.91 BONDONGAN - BOGOR

RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA BOGOR 02518321196 31/07/2020 31/07/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

827 JAWA BARAT BOGOR RS. AZRAJL. RAYA PAJAJARAN, NO.219 RT:02 RW:11 Kec.:

Dati2:KOTA BOGOR 02518318456 08/01/2021 07/01/2023 GCU,FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

828 JAWA BARAT BOGOR RS. VANIAJL. SILIWANGI NO.11 SUKASARI BOGOR TIMUR RT:1

RW:3 Kec.: Dati2:KOTA BOGOR 02518380601 08/01/2018 31/12/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

829 JAWA BARAT BOGOR RS. HERMINA MEKARSARIJL. RAYA CILEUNGSI - JONGGOL KM 1 KABUPATEN

BOGOR 16820 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BOGOR 02129232525 22/10/2020 21/10/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

830 JAWA BARAT BOGOR SILOAM HOSPITALS BOGORJL. PAJAJARAN NO.27, BABAKAN, BOGOR TENGAH RT:

RW: Kec.: Dati2:KOTA BOGOR 02518303900 01/10/2020 30/09/2022 GCU,FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

831 JAWA BARAT BOGOR RS DR. SISMADIJL. Raya Narogong KM.20, Rawahingkik Limusnunggal,

Cileungsi, Bogor RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BOGOR 02182484065 15/07/2020 15/07/2022 FARMASI,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

832 JAWA BARAT BOGOR RS BOGOR SENIOR HOSPITALJl. Raya Tajur No.168, Muarasari, Bogor Sel., Kota

Bogor, Jawa Barat 16137 RT:03 RW:04 Kec.: 02517556777 10/09/2019 09/09/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

833 JAWA BARAT BOGOR RSIA NURAIDA

Jl. Achmad Sobana No. 105 Kel. Tegal Gundil Kec.

Bogor Utara Kota Bogor - 16152 RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA BOGOR

02518368866 25/11/2019 24/11/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

834 JAWA BARAT BOGOR KLINIK PRATAMA RAWAT INAP BUKAKA

JL.RAYA NARONGONG BEKASI KM. 19,5 RT. 003 RW.

002 DESA LIMUS, NUNGGAL, KEC. CILEUNGSI, KAB.

BOGOR RT:003 RW:002 Kec.: Dati2:KAB BOGOR

0218231764 17/04/2021 16/04/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Klinik

835 JAWA BARAT BEKASI KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA 446 NAROGONG

JL. RAYA NAROGONG KM14 PANGKALAN 8,

LIMUSNUNGGAL, CILEUNGSI, BOGOR RT: RW: Kec.:

Dati2:KAB BEKASI

02182483778 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

836 JAWA BARAT BOGOR KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA CILENDEK

JL. BRIGJEN SAPTAJI HADIPRAWIRA, RT 004, RW 001,

BOGOR BARAT RT:004 RW:001 Kec.: Dati2:KAB

BOGOR RT:004 RW:001 Kec.:

02517546467 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RJ Klinik

Page 36: PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis COVERAGE TYPE PROVIDER

PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

837 JAWA BARAT BOGOR KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA 110 KEBON PEDESJL. KEBON PEDES NO 45, TANAH SAREAL, BOGOR,

JAWA BARAT RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BOGOR 02518335904 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RJ Klinik

838 JAWA BARAT BOGOR KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA YA RAHMAH

JL. RAYA PARUNG-GUNUNG SINDUR

KP.PEMAGARSARI NO. 24 RT 02/01 KEC.PARUNG

KAB.BOGOR RT:02 RW:01 Kec.: Dati2:KAB BOGOR

RT:02 RW:01 Kec.: Dati2:KAB BOGOR

02518610195 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RJ Klinik

839 JAWA BARAT BOGOR KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA CILEUNGSI

JL. RAYA ALTERNATIF CIBUBUR-CILEUNGSI NO. 1B, RT.

001, RW. 004, CILEUNGSI RT:001 RW:004 Kec.:

Dati2:KAB BOGOR

02182493448 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RJ Klinik

840 JAWA BARAT BOGOR KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA GUNUNG SINDURJL. RAYA PEMUDA BLOK A8 NO.3, GUNUNG SINDUR,

BOGOR, JAWA BARAT RT: RW: Kec.: Dati2:KAB 02518619198 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RJ Klinik

841 JAWA BARAT BOGOR WITH SMILE DENTAL CLINIC CIBINONG CITY MALL

CIBINONG CITY MALL, LOWER GROUND NO. 24 UNIT

A-D, JL. TEGAR BERIMAN, PAKANSARI, CIBINONG,

BOGOR RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KAB BOGOR

02129860228 01/10/2019 30/09/2021 FARMASI,RG Klinik

842 JAWA BARAT BOGOR KLINIK ARABBANIJl. Raya Karet Villa Telaga Cibinong No.07-08, Harapan

Jaya, Cibinong, Bogor RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KAB 02183711011 01/04/2019 31/03/2022 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

843 JAWA BARAT BOGOR KLINIK GIORDANO

Ruko Festival Blok CIF 1 No. 15 Citra Indah City

Rt.10/Rw.09 desa. Singajaya Kec. Jonggol, Kab. Bogor

RT:10 RW:09 Kec.: Dati2:KAB BOGOR

02122949162 01/10/2019 30/09/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RJ Klinik

844 JAWA BARAT BOGOR OPTIK SEIS CILEUNGSI MALL METROPOLITAN metland transyogi RT:- RW:- Kec.: Dati2:KAB BOGOR 0213806123 01/06/2020 31/05/2022 Optik

845 JAWA BARAT BOGOR OPTIK SEIS CIBINONG CITY MALL jl tegar beriman no 1 RT:- RW:- Kec.: Dati2:KAB 0213806123 01/06/2020 31/05/2022 Optik

846 JAWA BARAT BOGOR RSIA. CITRA ARAFIQ

JL. PERINDUSTRIAN RT/RW:006/025, KEL.BAKTIJAYA,

KEC.SUKMAJAYA RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BOGOR

RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BOGOR

02187708400 26/08/2020 26/08/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

847 JAWA BARAT BOGOR RS HARAPAN SEHATI

Jl. Raya Tegar Beriman, Kp. Pondok Manggis RT 01/

04, Bojong Baru, Bojong Gede, Kab Bogor RT: RW:

Kec.: Dati2:KAB BOGOR RT: RW: Kec.: Dati2:KAB

02187972380 10/09/2019 09/09/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

848 JAWA BARAT BOGOR EKA HOSPITAL CIBUBURperum kota wisata kav.v2 desa ngagrak RT: RW: Kec.:

Dati2:KAB BOGOR 02150855555 01/02/2020 31/01/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

849 BANTEN TANGERANG KLINIK SATELIT GSO CENGKARENG

BANDARA INTERNASIONAL SOEKARNO HATTA

CENGKARENG, TANGERANG RT:01 RW:10 Kec.:

Dati2:KAB TANGERANG

0215501801 01/10/2019 30/09/2021 FARMASI,RG,RJ Klinik

850 BANTEN JAKARTA PUSAT KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA TIARA

Jl. Pamulang Permai No.Raya, West Pamulang,

Pamulang, South Tangerang City, Banten 15417 RT:

RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN

02117443816 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

851 BANTEN TANGERANG KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA NO.560 KELAPA DUAJL. MAWADDAH RAYA BLOK J12 NO 7-8 RT: RW: Kec.:

Dati2:KAB TANGERANG 02154220485 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

852 BANTEN TANGERANG KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA NO.576 PERIUKVILLA REGENSI 1 BLOK EE II NO.11-12, PERIUK RT:

RW: Kec.: Dati2:KAB TANGERANG 0215534572 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RJ Klinik

853 BANTEN TANGERANG KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA CIPONDOHJL. K.H. HASYIM ASHARI NO. 68, CIPONDOH RT: RW:

Kec.: Dati2:KAB TANGERANG 0 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

854 BANTEN TANGERANG KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA THE ICONJL. BSD RAYA BARAT RUKO THE ICON BUSINESS PARK

BLOK D NO. 5, CISAUK RT: RW: Kec.: Dati2:KAB 0 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

855 BANTEN TANGERANG KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA CISAUKJL. RAYA CISAUK LAPAN NO.26, CISAUK RT: RW: Kec.:

Dati2:KAB TANGERANG 02175874992 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

856 BANTEN TANGERANG OPTIK SEIS SUPERMAL KARAWACI

Supermal Karawaci, Jl. Boulevard Diponegoro No.47,

Bencongan, Kelapa Dua, Tangerang, Banten 15810 RT:

RW: Kec.: Dati2:KAB TANGERANG

0213806123 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

857 BANTEN TANGERANG OPTIK SEIS SUMMARECON MALL SERPONG Jl. Boulevard Gading Serpong RT: RW: Kec.:

Dati2:KAB TANGERANG 0213806123 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

858 BANTEN TANGERANG RS. HERMINA BITUNGJalan Raya Serang KM 10, Pos Bitung, Kecamatan

Curug, 15810 RT:001 RW:004 Kec.: Dati2:KAB 02159497525 22/10/2020 21/10/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

859 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK PUTRA MEDIKA ( GROUP AQMA PUSAT )JL. IR. H. JUANDA NO.14-19 SUKASEURI RT: RW:

Kec.: Dati2:KAB. KARAWANG 0264301652 01/06/2016 30/09/2021 FARMASI,RJ Klinik

Page 37: PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis COVERAGE TYPE PROVIDER

PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

860 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK PURI ASIH CIKAMPEKJL STASIUN NO 2 CIKAMPEK karawang RT:01 RW:01

Kec.: Dati2:KAB. KARAWANG 0264303558 01/10/2019 30/09/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Klinik

861 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK GRAHA MEDIS CIKAMPEKJL JEND A YANI NO 51 KEC CIKAMPEK KARAWANG

RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KAB. KARAWANG 0264310101 01/04/2017 30/06/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

862 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK AQMA CIKAMPEKJl. Stasiun Cikampek No.93 Kabupaten Karawang,

Jawa Barat RT: 01 RW:01 Kec.: Dati2:KAB. 0264310524 01/06/2016 31/10/2021 FARMASI,RJ Klinik

863 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK SEHATJL. PAWARENGAN NO. 37, DESA DAWUAN TIMUR RT:

RW: Kec.: Dati2:KAB. KARAWANG 02648385103 01/10/2019 30/09/2021 FARMASI,RB,RG,RI,RJ Klinik

864 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK ANDINA CIKAMPEKJL. IR.H.JUANDA NO.17 RT:01 RW:01 Kec.:

Dati2:KAB. KARAWANG 0264303759 01/10/2019 30/09/2021 FARMASI,RJ Klinik

865 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK NAURAH MEDIKAJL A YANI NO 02 CIKAMPEK KARAWANG RT:03 RW:06

Kec.: Dati2:KAB. KARAWANG 02648389999 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Klinik

866 JAWA BARAT KARAWANG RUMAH SAKIT IZZA D/H (RSU. AQMA CIKAMPEK)JL. KP.CISELAN DS.CIKAMPEK UTARA.KARAWANG RT:

RW: Kec.: Dati2:KAB. KARAWANG 0264319307 01/09/2021 31/08/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

867 JAWA BARAT KARAWANG RS KARYA HUSADAJL JEND A YANI NO 98 CIKAMPEK KARAWANG RT:01

RW:01 Kec.: Dati2:KAB. KARAWANG 026431618889 01/04/2021 31/03/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

868 JAWA BARAT KARAWANG RS HELSAJL. IR.H. JUANDA NO.123 KEC. KOTABARU KAB.

KARAWANG RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KAB. 02648385999 01/10/2020 30/09/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

869 JAWA BARAT KARAWANG RS. SARASWATIJl. Jend. A. Yani No. 92 CIKAMPEK KARAWANG RT:01

RW:01 Kec.: Dati2:KAB. KARAWANG 0264311531 01/10/2019 30/09/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

870 JAWA BARAT KARAWANG RSU. PURI ASIH JATISARIJL. RAYA JATISARI NO.3 PASAR JATISARI RT: RW: Kec.:

Dati2:KAB. KARAWANG 0264361459 01/06/2016 30/09/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

871 BANTEN TANGERANG RSIA. PERMATA SERDANG

JALAN WARINGIN KURUNG RT 001/003 DESA

SERDANG, KECAMATAN KRAMATWATU KABUPATEN

SERANG, BANTEN 42161 RT:001 RW:003 Kec.:

0254387515 01/01/2017 30/06/2022 FARMASI,PD,RB,RI,RJ Rumah sakit

872 BANTEN TANGERANG KLINIK ALFURQON

Jalan Raya Labuan KM. 2 Tarogong Kadu Parasi Kec.

Pagelaran, Kab. Pandeglang – Banten RT:00 RW:000

Kec.: Dati2:KAB. PANDEGLANG

0253803777 03/04/2019 30/11/2021 FARMASI,RB,RG,RJ Klinik

873 BANTEN TANGERANG KLINIK RAWAT INAP DIFA

Jl. Raya Labuan Km 12 Kp Ciputri Desa Karya Utama

Kec. Menes – Pandeglang 42262 RT: RW: Kec.:

Dati2:KAB. PANDEGLANG

0253502161 01/11/2018 31/10/2021 FARMASI,RJ Klinik

874 BANTEN TANGERANG KLINIK ALINDA HUSADA

Jl. Raya Tanjung Lesung KM. 1 Kp. Neglasari, Desa

Panimbangjaya, Kec. Panimbang, Kab Pandeglang –

Banten RT:000 RW:0000 Kec.: Dati2:KAB.

02535806781 01/12/2019 30/11/2021 FARMASI,RG,RJ Klinik

875 BANTEN TANGERANG KLINIK BOUGENVILLE

Komplek bougenville blok a no.7 rt 03/ rw 07

kel.kadumerak, kec. karang tanjung, kab. pandeglang

RT:03 RW:07 Kec.: Dati2:KAB. PANDEGLANG

0253-205911 06/09/2021 05/09/2023 FARMASI,PD,RG,RI,RJ Klinik

876 BANTEN TANGERANG KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA NO.559 BALARAJAJL. RAYA KRESEK KM 2 RT 04/04 KP. SAGA DS. TOBAT

RT: RW: Kec.: Dati2:KAB TANGERANG 02159451274 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RJ Klinik

877 BANTEN TANGERANG RS KARTINI RANGKASBITUNG

Jl. Sunan Kalijaga No. 325, blok papango, Cijoro Pasir,

Rangkasbitung, Lebak-Banten RT:000 RW:000 Kec.:

Dati2:KAB. LEBAK

0252209333 01/10/2021 30/09/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

878 JAWA BARAT BOGOR KLINIK PERMATA SUKABUMIJL. RA. KOSASIH NO.112 RT.02/16 CISARUA, CIKOLE

RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA SUKABUMI 0266219188 01/05/2020 30/04/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RJ Klinik

879 JAWA BARAT BOGOR KLINIK TELKOMEDIKA HEALTH CENTER SUKABUMI (SUPPORT TO KLINIK ERVIX)JL. BHAYANGKARA NO. 142 SUKABUMI RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA SUKABUMI +62266217562 02/09/2020 01/09/2022 RJ Klinik

880 JAWA BARAT BOGOR KLINIK PRADHITA SUKABUMIJL. RUMAH SAKIT NO. 6A SUKABUMI, JAWA BARAT

RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA SUKABUMI 0266222229 01/02/2020 31/01/2022 RJ Klinik

881 JAWA BARAT BOGOR KLINIK KIMIA FARMA 8jl. veteran II no 2 sukabumi RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA SUKABUMI 0266225241 01/02/2020 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

882 JAWA BARAT BOGOR RS. KARTIKA CIBADAKJL. SILIWANGI NO.139, CIBADAK, SUKABUMI RT: RW:

Kec.: Dati2:KOTA SUKABUMI 02667160071 01/08/2021 31/07/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

883 JAWA BARAT BOGOR RS. KARTIKA KASIHJL. JEND. A.YANI, NO.18 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA

SUKABUMI 02666250902 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

Page 38: PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis COVERAGE TYPE PROVIDER

PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

884 JAWA BARAT BOGOR RS. BETHA MEDIKAJL. RAYA CISAAT NO.595 SUKABUMI RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA SUKABUMI 0266216422 01/07/2021 30/06/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

885 JAWA BARAT BOGOR RS. HERMINA SUKABUMIJL. RAYA SUKARAJA RT.003/03, SUKARAJA RT:003

RW:03 Kec.: Dati2:KOTA SUKABUMI 02666252525 22/10/2020 21/10/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

886 JAWA BARAT BOGOR RS. BHAKTI MEDICAREJL. RAYA SILIWANGI, CICURUG RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA SUKABUMI 0266731555 02/01/2021 01/01/2023 GCU,FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

887 JAWA BARAT BOGOR RS. ISLAM ASSYIFAJL. JEND. SUDIRMAN, NO. 27 RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA SUKABUMI 0266222663 01/04/2021 31/03/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

888 JAWA BARAT BOGOR RS. RIDOGALIHJL. GUDANG NO. 24 SUKABUMI RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA SUKABUMI 0266221983 23/03/2020 23/03/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

889 JAWA BARAT BOGOR KLINIK PRATAMA RAWAT INAP NIRWANA MEDICAL CENTRE

Jl.bhayangkara no.09 rt.01rw.017 desa Citepus, kec

Pelabuhanratu, kab Sukabumi, West Java 43364

RT:01 RW:017 Kec.: Dati2:KAB SUKABUMI

(0266) 6446183 02/01/2020 02/01/2022 FARMASI,PD,RB,RI,RJ Klinik

890 JAWA BARAT BEKASI KLINIK MITRASANA TAMAN ASTERRUKO TAMAN ASTER KAV. A3 NO. 41 TELAGA ASIH

CIKARANG BARAT RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BEKASI 0 04/01/2021 03/01/2023 FARMASI,RG,RJ Klinik

891 JAWA BARAT BEKASI RB & KLINIK GRAHA BINA HUSADAJL. INDUSTRI SELATAN NO.1A, BLOK NN 3A, INDUSTRI

JABABEKA II RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BEKASI 02189836243 01/01/2020 31/12/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Klinik

892 JAWA BARAT BEKASI KLINIK BUNDA AULIAJL. HAJI RATIM NO. 143 DS JATIWANGI CIKARANG

BARAT - BEKASI RT:02 RW:02 Kec.: Dati2:KAB BEKASI 02189983742 01/01/2020 31/12/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

893 JAWA BARAT BEKASI KLINIK ANNISA 2 CIKARANGJL. RAYA CIBARUSAH NO. 31 R KOMP. RUKO POINT

SUKARESMI RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BEKASI 0218976189 01/04/2021 31/03/2023 FARMASI,RG,RJ Klinik

894 JAWA BARAT BEKASI KLINIK CIKARANG MEDIKA JAYAJL. YOS SUDARSO NO.27 CIKARANG RT: RW: Kec.:

Dati2:KAB BEKASI 0218900129 01/04/2021 31/03/2023 FARMASI,RG,RJ Klinik

895 JAWA BARAT BEKASI KLINIK KHANZA MEDIKAPERUM KOTA SERANG BARU BLOK B 72 NO 25-26,

CIKARANG RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BEKASI 02189953361 01/07/2021 30/06/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Klinik

896 JAWA BARAT BEKASI KLINIK & RB PUTRA MEDIKA 1JL. PERUM VILA MUTIARA, KAMPUNG KUKUN desa

ciantra CIKARANG selatan RT:012 RW:06 Kec.: 02189677215 01/08/2021 31/07/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Klinik

897 JAWA BARAT BEKASI KLINIK HARAPAN SEHAT 2

RUKO TELAGA HARAPAN BLOK F NO.16, PERUMAHAN

TELAGA HARAPAN, CIKARANG BARAT RT: RW: Kec.:

Dati2:KAB BEKASI

0218833674 01/08/2021 31/07/2023 FARMASI,RG,RJ Klinik

898 JAWA BARAT BEKASI KLINIK PUTRA MEDIKA 3

JL. PERUM KOTA SERANG BARU, KP. GEBANG DS.

SUKARAGAM KEC. SERANG BARU, BEKASI RT: RW:

Kec.: Dati2:KAB BEKASI

02189950333 01/08/2021 31/07/2023 FARMASI,RG,RJ Klinik

899 JAWA BARAT BEKASI KLINIK BERKAT MELIMPAH JABABEKA (HOSANA MEDIKA II)

JL. KAWASAN INDUSTRI I, JABABEKA B8, jl. JABABEKA

i PASIR GOMBONG, CIKARANG UTARA RT: RW: Kec.:

Dati2:KAB BEKASI

0218937941 01/02/2020 31/01/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

900 JAWA BARAT BEKASI KLINIK SUMBER SEHATJL. Kh FUDOLI RT.001/001 CIKARANG UTARA RT:01

RW:04 Kec.: Dati2:KAB BEKASI 0218900566 01/01/2020 31/12/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

901 JAWA BARAT BEKASI KLINIK ANNISA 4 CIKARANGJL. RAYA CIBARUSAH NO.63 SERANG BARU kab bekasi

RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BEKASI 02189954434 01/04/2021 31/03/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Klinik

902 JAWA BARAT BEKASI KLINIK SUMBER WARASJL. RAYA CIBARUSAH, KAMPUNG CIJAMBE,

SUKADAMI, CIKARANG SELATAN RT:04 RW:02 Kec.: 0218970524 01/04/2021 31/03/2023 FARMASI,RG,RJ Klinik

903 JAWA BARAT BEKASI KLINIK BUDI LUHURJL. RAYA IMAM BONJOL II, kp.rawa citra ,CIKARANG

BARAT RT:03 RW:03 Kec.: Dati2:KAB BEKASI 02188320116 01/07/2021 30/06/2023 FARMASI,RB,RG,RI,RJ Klinik

904 JAWA BARAT BEKASI KLINIK KASIH ANUGERAH SERANG BARU

JL. RAYA SERANG-CIBARUSAH KP.BUNISARI RT.07/04

DS.SUKARAGAM SERANG BARU bekasi RT:07 RW:04

Kec.: Dati2:KAB BEKASI

02189952605 01/02/2020 31/01/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

905 JAWA BARAT BEKASI KLINIK CIKARANG MEDICAL CENTER (CMC)

SHOPHOUSE BLOK A NO 14-15, 28-29 JL. JABABEKA

RAYA KAWASAN INDUSTRI CIKARANG RT: RW: Kec.:

Dati2:KAB BEKASI

0218934371 27/09/2019 26/09/2021 FARMASI,RG,RJ Klinik

906 JAWA BARAT BEKASI KLINIK & RB CENTRAL MEDIKAJL. PILAR - SUKATANI, DS SUKARAYA NO 84, KARANG

BAHAGIA RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BEKASI 02189111103 01/04/2021 31/03/2023 FARMASI,RG,RJ Klinik

907 JAWA BARAT BOGOR KLINIK KIMIA FARMA 365jl. ir h juanda , bojong herang RT: RW: Kec.:

Dati2:KAB. CIANJUR 0263262948 01/02/2020 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

Page 39: PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis COVERAGE TYPE PROVIDER

PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

908 JAWA BARAT BEKASI RS MEDIROSSA 2JL. RAYA CIBARUSAH NO 5 KAB BEKASI RT: RW: Kec.:

Dati2:KAB BEKASI 02189955555 01/10/2019 30/09/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

909 JAWA BARAT BEKASI KLINIK & RB MEKAR MULIAJL. KASUARI iv sektor mekar alam passimal JABABEKA

II cikarang baru RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BEKASI 0218936940 01/12/2019 30/11/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

910 JAWA BARAT BEKASI RSIA CIKARANG MEDIKAJL. KH. FUHDOLI NO.78 KAMPUNG KAUM CIKARANG

UTARA RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BEKASI 0218902210 01/01/2020 31/12/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

911 JAWA BARAT BEKASI RS BUDI ASIH CIKARANGJL. RAYA SERANG - CIBARUSAH SERANG

KEC.CIKARANG SELATAN,BEKASI RT:01 RW:01 Kec.: 02189677795 15/08/2021 31/08/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

912 JAWA BARAT BEKASI RS MEDIROSSAJL. INDUSTRI TEGAL GEDE - CIKARANG SELATAN RT:0

RW:0 Kec.: Dati2:KAB BEKASI 02189833216 01/01/2020 31/12/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

913 JAWA BARAT BEKASI RS AMANDA CIKARANG UTARAJL. RAYA INDUSTRI NO.36,CIKARANG UTARA RT: RW:

Kec.: Dati2:KAB BEKASI 0218900277 01/08/2019 30/07/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

914 JAWA BARAT BEKASI RS MITRA KELUARGA CIKARANGJL. INDUSTRI RAYA, LEMAH ABANG RT: RW: Kec.:

Dati2:KAB BEKASI 02189840500 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

915 JAWA BARAT BEKASI RS SILOAM HOSPITALS LIPPO CIKARANGJL. MH. THAMRIN, KAV.105, LIPPO CIKARANG RT:

RW: Kec.: Dati2:KAB BEKASI 02129636900 01/10/2020 30/09/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

916 JAWA BARAT BEKASI RS AMANDA CIKARANG SELATANJL. RAYA SERANG NO.38 CIKARANG SELATAN RT: RW:

Kec.: Dati2:KAB BEKASI 0218971643021 01/08/2021 31/07/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

917 JAWA BARAT BEKASI RS HARAPAN KELUARGA JABABEKAJL.KASUARI RAYA KAV.1A-1B, KOTA JABABEKA,

CIKARANG BARU RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BEKASI 02189840745 01/09/2019 30/09/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

918 JAWA BARAT BEKASI RS SENTRA MEDIKA CIKARANGJL. RAYA INDUSTRI PASIR GOMBONG JABABEKA,

CIKARANG RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BEKASI 021890416064 01/04/2021 31/03/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

919 JAWA BARAT BEKASI RS RIDHOKA SALMAJL. IMAM BONJOL NO.7 GARDU SAWAH bekasi RT:

RW: Kec.: Dati2:KAB BEKASI 02189116527 01/10/2019 30/09/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

920 JAWA BARAT BEKASI RS METRO HOSPITALS CIKARANGJL. ANGGREK I B2/2 RT.01/11 DS. MEKARMUKTI

CIKARANG RT:01 RW:11 Kec.: Dati2:KAB BEKASI 02189831626 01/01/2020 31/12/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

921 JAWA BARAT BEKASI RS ANNISA CIKARANGJL. CIKARANG BARU, NO.31, LEMAHABANG,

CIKARANG UTARA RT:00000 RW:00000 Kec.: 0218904165 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

922 JAWA BARAT BOGOR RS. DR.HAFIZJL. PRAMUKA NO. 15 SUKAMULYA, KARANG TENGAH,

CIANJUR RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BOGOR 02632910000 15/08/2021 14/08/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

923 JAWA BARAT BEKASI RS BHAKTI HUSADAJL. RE. MARTADINATA CIKARANG RT: RW: Kec.:

Dati2:KAB BEKASI 0218900530 01/04/2021 31/03/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

924 JAWA BARAT BEKASI RS HOSANA MEDICA LIPPOJL. UTAMA BIIE NO 01 LIPPO CIKARANG RT: RW:

Kec.: Dati2:KAB BEKASI 0218972472 01/10/2019 30/09/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

925 JAWA BARAT BEKASI RS ASRI MEDIKAJL. CITANDUY RAYA BLOK L II NO.1 CIKARANG UTARA

RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BEKASI 02189142968 01/08/2021 31/07/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

926 JAWA BARAT BEKASI RSIA GIZAR

JL. VILA MUTIARA CIKARANG, RUKO PASADENA BLOK

RA NO. 3, 5, 6 CIANTRA, CIKARANG SELATAN RT: RW:

Kec.: Dati2:KAB BEKASI

02189677240 01/10/2020 30/09/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

927 JAWA BARAT BEKASI RS PERMATA KELUARGA LIPPO CIKARANGJL. MH.THAMRIN,KAV.129, LIPPO CIKARANG RT: RW:

Kec.: Dati2:KAB BEKASI 02189905588 01/08/2021 31/07/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

928 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK PURI ASIH TELUKJAMBEJl. Pinayungan No.99, Pinayungan, Kec. Telukjambe

Timur karawang RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KAB. 0267646845 01/04/2017 30/09/2021 FARMASI,RJ Klinik

929 JAWA BARAT KARAWANG DHARMA DENTAL CLINIC (DDC)JL. KERTABUMI NO 62 KARAWANG RT: RW: Kec.:

Dati2:KAB. KARAWANG 02678453633 01/01/2021 31/12/2022 RG Klinik

930 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK YAKESTIJL. RAYA KLARI no 46 GINTUNGKERTA KLARI

karawang RT:07 RW:01 Kec.: Dati2:KAB. KARAWANG 0267432416 01/04/2021 31/03/2023 FARMASI,RG,RJ Klinik

931 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK BINA MEDIKAJL. RAYA TELUK JAMBE NO. 08 KARAWANG RT:01

RW:01 Kec.: Dati2:KAB. KARAWANG 0267641968 01/08/2018 31/07/2022 FARMASI,RJ Klinik

932 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK PURWA MEDIKAJL RAYA TAMELANG NO 12 KaRAWANG RT:01 RW:01

Kec.: Dati2:KAB. KARAWANG 0267433653 01/08/2018 31/07/2022 FARMASI,RJ Klinik

933 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK MITRA GEMPOLJl. Raya Proklamasi No. 89 Ds Kalangsari. Rengas

Dengklok, Karawang RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KAB. 0267483749 01/08/2018 31/07/2022 FARMASI,RJ Klinik

Page 40: PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis COVERAGE TYPE PROVIDER

PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

934 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK MITRA KONDANG UTAMAPerumahan Kondang Gemilang, Kondangjaya,

karawang timur RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. 02678616923 01/09/2015 30/09/2021 FARMASI,RJ Klinik

935 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK SETYA MEDIKAJL. BELAKANG PASAR RT. 02/09 KEL. NAGASARI

KARAWANG RT:02 RW:09 Kec.: Dati2:KAB. 0267402025 01/10/2019 30/09/2021 FARMASI,RJ Klinik

936 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK MITRA SEHATJl Raya Curug Kosambi no 28 karawang RT:02 RW:01

Kec.: Dati2:KAB. KARAWANG 02678402061 01/08/2018 31/07/2022 FARMASI,RJ Klinik

937 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK GRAHA MEDIS KOSAMBIJL RAYA KOSAMBI NO 23 DUREN KLARI KARAWANG

TIMUR RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KAB. KARAWANG 0267435527 01/03/2013 30/06/2022 FARMASI,RJ Klinik

938 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK ANDINA PANCAWATIJL PANCAWATI NO 5A KLARI karawang RT:01 RW:01

Kec.: Dati2:KAB. KARAWANG 0267436568 01/10/2019 30/09/2021 FARMASI,RJ Klinik

939 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK NAFILA MEDIKAJL. PRINGGODANI BLOK J-47 PERUMNAS TELUK

JAMBE, KARAWANG BARAT RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. 0267640020 01/03/2015 30/09/2021 FARMASI,RJ Klinik

940 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK GEMPOLJL RANGGAGEDE NO 29 KARAWANG BARAT RT:01

RW:01 Kec.: Dati2:KAB. KARAWANG 0267412117 01/08/2018 31/07/2022 FARMASI,RJ Klinik

941 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK AULIA KARAWANGJL. PURWASARI KM 6, PURWASARI - KARAWANG

RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KAB. KARAWANG 02648286755 01/04/2021 31/03/2023 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

942 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK INTERNA MEDIKAJL. MELATI NO. 9A RT. 001/ 010, GURO II KARAWANG

RT:001 RW:010 Kec.: Dati2:KAB. KARAWANG 02678452733 01/10/2019 30/09/2021 FARMASI,RJ Klinik

943 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK GRIYA MEDIKA

PERUM GRIYA KONDANG ASRI BLOK T NO. 01 DESA

KONDANG JAYA KEC. KLARI - KARAWANG TIMUR RT:

RW: Kec.: Dati2:KAB. KARAWANG

02678619999 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,RJ Klinik

944 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK & APOTEK KF 79 KARAWANGJL. DEWI SARTIKA II NO.30 KARAWANG RT: RW: Kec.:

Dati2:KAB. KARAWANG 0267405748 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RJ Klinik

945 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK & RB NUR ANNISAJL. MANUNGGAL VII NO. 38 PALUMBONSARI,

KARAWANG RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. KARAWANG 0267405201 01/10/2019 30/09/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Klinik

946 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK WADAS MEDIKAJL BUAHASEUM NO 63 DESA KARYAMUKTI

LEMAHABANG KARAWANG RT:01 RW:01 Kec.: 0267510999 01/10/2019 30/09/2021 FARMASI,RJ Klinik

947 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK AR RAHMAN MEDIKAJL. RAYA PERURI NO. 07, TELUK JAMBE TIMUR,

KARAWANG RT:02 RW:01 Kec.: Dati2:KAB. 02678458155 01/01/2017 30/09/2022 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

948 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK GRAHA MEDIS CILAMAYAJL. CILAMAYA DS CILAMAYA KEC CILAMAYA WETAN

RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. KARAWANG 0264340202 19/06/2020 30/06/2022 FARMASI,RJ Klinik

949 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK SEHAT BAHAGIAJL. PANATAYUDHA I NO. 57 A RT. 02 RW. 03

NAGASARI, KARAWANG RT: 02 RW:03 Kec.: 0267414 283 01/01/2017 31/12/2021 FARMASI,RJ Klinik

950 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK PURI ASIH KOSAMBIPancawati Klari Karawang RT:01 RW:01 Kec.:

Dati2:KAB. KARAWANG 02677301451 01/10/2019 30/09/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Klinik

951 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK BAKTI MEDIKAJl Ahmad Yani No 1A Dawuan Barat Cikampek

Karawang RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KAB. KARAWANG 0264312371 01/04/2021 31/03/2023 FARMASI,RJ Klinik

952 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK KARYA MEDIKAJL PERUMNAS BUMI TELUKJAMBE BLOK S NO 53 - 54

KARAWANG RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KAB. 02678459333 01/10/2019 30/09/2021 FARMASI,RJ Klinik

953 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK GRAHA MEDIS KOPELJl. Raya Klari-Kopel No 37, Gintungkerta, Karawang

RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. KARAWANG 02677021595 01/11/2018 30/06/2022 FARMASI,RJ Klinik

954 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK KTA SURYACIPTAThe Promenade Unit C1, Kec Cimapel, Karawang, Jawa

Barat 41363 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. KARAWANG 02678404119 28/10/2019 27/10/2021 FARMASI,RJ Klinik

955 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK SYIFA MEDIKA KARAWANG

Jl. Proklamasi, Dusun Sinarsari Rt. 008/002, Desa

Kalangsari, Kec Rengasdengklok, Kab Karawang, Jawa

Barat, 41352 RT:008 RW:002 Kec.: Dati2:KAB.

0 01/11/2019 31/10/2021 FARMASI,RJ Klinik

956 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK AR-RAHMAN GALUH MAS

JL. BHARATA BLOK U 23 DESA SUKALUYU KEC. TELUK

JAMBE TIMUR - KARAWANG RT: RW: Kec.:

Dati2:KAB. KARAWANG

02676484344 01/09/2019 30/09/2022 FARMASI,RJ Klinik

957 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK GEMPOL 2Jl. Banten, Karangpawitan Kabupaten Karawang, Jawa

Barat RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KAB. KARAWANG 02678408887 01/08/2018 31/07/2022 FARMASI,RJ Klinik

958 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK JANTUNG DR HERMANTONIJl Tarumanagara No 3 Tanjungpura Karawang RT:

RW: Kec.: Dati2:KAB. KARAWANG 0267410170 15/08/2020 14/07/2022 FARMASI,PD,RI,RJ Klinik

Page 41: PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis COVERAGE TYPE PROVIDER

PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

959 JAWA BARAT KARAWANG OPTIK SEIS KARAWANG CENTRAL PLAZA

GROUND FLOOR UNIT B-22, Jl. Galuh Mas Raya,

Sukaharja, Kec. Telukjambe Timur., Kabupaten

Karawang, Jawa Barat 41361 RT: RW: Kec.:

02678636680 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

960 JAWA BARAT KARAWANG OPTIK SEIS RESINDA PARKJl. Interchange Karawang Barat RT: RW: Kec.:

Dati2:KAB. KARAWANG 0267-8407649 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

961 JAWA BARAT KARAWANG RS ISLAM KARAWANGJL PANGKAL PERJUANGAN KM 2 RT:01 RW:01 Kec.:

Dati2:KAB. KARAWANG 0267414520 01/10/2019 30/09/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

962 JAWA BARAT KARAWANG RS MANDAYAJL. ARTERI TOL KARAWANG BARAT TELUK JAMBE

karawang RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KAB. KARAWANG 0267414245 01/11/2016 30/09/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

963 JAWA BARAT KARAWANG RSU MITRA FAMILYJalan Galuh MAS Raya RT:02 RW:05 Kec.: Dati2:KAB.

KARAWANG 02678458327 01/08/2018 31/07/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

964 JAWA BARAT KARAWANG RS DELIMA ASIH SISMA MEDIKAJALAN WIRASABA NO 54 JOHAR KARAWANG RT:03

RW:20 Kec.: Dati2:KAB. KARAWANG 02674030738 01/11/2016 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

965 JAWA BARAT KARAWANG RS. DEWI SRI

Jl. Arief Rahman Hakim No.1A, Nagasari, Kec.

Karawang Bar., Kabupaten Karawang, Jawa Barat

41312 RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KAB. KARAWANG

0267402855 01/04/2021 31/03/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

966 JAWA BARAT KARAWANG RS. ROSELA

JL. INTERCHANGE TOL KARAWANG BARAT NO.3 DS

WADAS KEC. TELUK JAMBE RT: RW: Kec.: Dati2:KAB.

KARAWANG

02678637207 01/10/2019 30/09/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

967 JAWA BARAT KARAWANG RS CITRA SARI HUSADA INTAN BAROKAHJL RAYA KOSAMBI TELAGASARI KM 3 KLARI

KARAWANG RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KAB. 0267437507 01/10/2019 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

968 JAWA BARAT KARAWANG RS FIKRI MEDIKAJL RAYA KOSAMBI TELAGASARI DS BLENDUNG KLARI

karawang RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KAB. KARAWANG 02678615555 01/10/2019 30/09/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

969 JAWA BARAT KARAWANG RS BAYUKARTAJL KERTABUMI NO 44 KARAWANG RT:01 RW:01 Kec.:

Dati2:KAB. KARAWANG 0267401817 27/11/2019 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

970 JAWA BARAT KARAWANG RSIA. DR. DJOKO PRAMONOJL. PANATAYUDA 1, NO.35, KARAWANG BARAT RT:

RW: Kec.: Dati2:KAB. KARAWANG 0267403009 01/10/2019 30/09/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

971 JAWA BARAT KARAWANG RS LIRA MEDIKAJL SYECH QURO NO 14 LAMARAN KARAWANG RT:002

RW:004 Kec.: Dati2:KAB. KARAWANG 02678452555 01/10/2019 30/09/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

972 JAWA BARAT KARAWANG RSIA SENTUL CIKAMPEKJL A YANI NO 16 SENTUL CIKAMPEK KARAWANG

RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KAB. KARAWANG 02648389060 20/02/2021 19/02/2023 FARMASI,PD,RB,RI,RJ Rumah sakit

973 JAWA BARAT KARAWANG PRIMAYA HOSPITAL KARAWANGKaveling Komersial Galuh Mas, Jl. Arteri Galuh Mas

RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KAB. KARAWANG 02678417777 01/07/2020 30/06/2022 FARMASI,OPT,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

974 JAWA BARAT KARAWANG RS HERMINA KARAWANGJl. Tuparev Blok Sukasari No.386A RT:- RW:- Kec.:

Dati2:KAB. KARAWANG 0267 8412525 22/10/2020 21/10/2022 Rumah sakit

975 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK MEDIKA SEHATJL IPIK GANDAMANAH KP SUKAMULYA PURWAKARTA

RT:01 RW:05 Kec.: Dati2:KAB. PURWAKARTA 02648225017 01/05/2021 30/04/2023 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

976 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK AQMA PLEREDJL. ANJUN NO.96 PLERED RT: RW: Kec.: Dati2:KAB.

PURWAKARTA 0264270830 01/06/2016 30/09/2021 FARMASI,RJ Klinik

977 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK MIRACLE

KOMP ANEKA JASA BLOK AII NO 9-10 KOTA BUKIT

INDAH PURWAKARTA RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KAB.

PURWAKARTA

026435166 01/10/2019 30/09/2021 FARMASI,RJ Klinik

978 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK AQMA PURWAKARTAJL IBRAHIM SINGADILAGA NO 14 purwakarta RT:01

RW:01 Kec.: Dati2:KAB. PURWAKARTA 0264200377 01/06/2016 30/09/2021 FARMASI,RJ Klinik

979 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK KIMIA FARMA PURWAKARTAJL VETERAN NO 152 PURWAKARTA RT:01 RW:01

Kec.: Dati2:KAB. PURWAKARTA 02648227437 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

980 JAWA BARAT KARAWANG RS KARINA MEDIKAJL BARU MARACANG PURWAKARTA RT:01 RW:01

Kec.: Dati2:KAB. PURWAKARTA 02648220544 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Klinik

981 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK SPESIALIS SILOAM PURWAKARTARuko Taman Pembaharuan Jl Veteran PURWAKARTA

RT:031 RW:004 Kec.: Dati2:KAB. PURWAKARTA 02648628901 01/10/2020 30/09/2022 FARMASI,RJ Klinik

982 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK ANNISAJL INDUSTRI NO 365 BABAKAN CIKAO PURWAKARTA

RT:08 RW:02 Kec.: Dati2:KAB. PURWAKARTA 02648220201 01/04/2021 31/03/2023 FARMASI,RJ Klinik

Page 42: PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis COVERAGE TYPE PROVIDER

PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

983 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK ANNISA I PURWAKARTA - JATILUHUR

Jl. Pramuka no. 107 RT 011/003, desa bunder, Kec.

Jatiluhur, kab. Purwakarta RT:011 RW:003 Kec.:

Dati2:KAB. PURWAKARTA

0268220201 01/04/2021 31/03/2023 FARMASI,RJ Klinik

984 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK HARISMA DEWIJL KAPTEN HALIM NO 151 SIMPANG PURWAKARTA

RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KAB. PURWAKARTA 02648227757 01/10/2019 30/09/2021 FARMASI,RG,RJ Klinik

985 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK SIAGA ASRI CIANTING

Jl. Raya Purwakarta - Bandung KM.12, Cianting Desa

Sukatani Purwakarta RT: RW: Kec.: Dati2:KAB.

PURWAKARTA

02648280018 01/01/2019 31/12/2021 FARMASI,RJ Klinik

986 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK ASRI KEMALA DEWIJl. Veteran No. 86 Purawakarta RT: RW: Kec.:

Dati2:KAB. PURWAKARTA 0264201472 01/01/2019 31/12/2021 FARMASI,RJ Klinik

987 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK 24 JAM MUNJUL JAYAJl Ipik Gandamanah No 206 Purwakarta RT:01 RW:01

Kec.: Dati2:KAB. PURWAKARTA 0264212451 01/10/2019 30/09/2021 FARMASI,RG,RJ Klinik

988 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK 24 JAM MUNJUL JAYA 2Jl Pramuka No 21 A desa Bunder Purwakarta RT:01

RW:01 Kec.: Dati2:KAB. PURWAKARTA 0264212451 01/10/2019 30/09/2021 FARMASI,RJ Klinik

989 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK CEMPAKA PURWAKARTAJl Raya Sadang Campakasari Purwakarta RT:01

RW:20 Kec.: Dati2:KAB. PURWAKARTA 0264212451 01/10/2019 30/09/2021 FARMASI,RG,RJ Klinik

990 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK UTAMA DR. UENGJl. Terusan Ibrahim Singadilaga No. 207, Kel. Nagri

Kaler - Purwakarta RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. 0264201995 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,RJ Klinik

991 JAWA BARAT KARAWANG RSIA ASRI PURWAKARTAJL VETERAN NO 15 PURWAKARTA RT:01 RW:01 Kec.:

Dati2:KAB. PURWAKARTA 0264211680 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

992 JAWA BARAT KARAWANG RS KHUSUS BEDAH RAMA HADIJL RAYA SADANG CIWANGI PURWAKARTA RT:17

RW:04 Kec.: Dati2:KAB. PURWAKARTA 0264202136 01/08/2018 31/07/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

993 JAWA BARAT KARAWANG SILOAM HOSPITALS PURWAKARTAJL BUNGURSARI NO 1 Purwakarta RT:17 RW:06 Kec.:

Dati2:KAB. PURWAKARTA 02648628900 01/10/2020 30/09/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

994 JAWA BARAT KARAWANG RS AMIRAJL IPIK GANDAMANAH PURWAKARTA RT:35 RW:03

Kec.: Dati2:KAB. PURWAKARTA 02648221191/92 01/08/2018 31/07/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

995 JAWA BARAT KARAWANG RSU DR ABDUL RADJAK PURWAKARTA JL RAYA BUNGUR SARI NO 36 PURWAKARTA RT:01

RW:01 Kec.: Dati2:KAB. PURWAKARTA 02648222222 01/10/2019 30/09/2021 GCU,FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

996 JAWA BARAT KARAWANG RS BHAKTI HUSADA II PURWAKARTAJL RAYA SADANG-SUBANG KM 5 CAMPAKA

PURWAKARTA RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KAB. 02648225344 01/07/2020 30/06/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

997 JAWA BARAT KARAWANG RSU. HOLISTIC PURWAKARTA

JL TERUSAN KAPTEN HALIM KM 09 SALAMULYA

PONDOK SALAM purwakarta RT:01 RW:01 Kec.:

Dati2:KAB. PURWAKARTA

02648223434 01/10/2019 30/09/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

998 JAWA BARAT BEKASI KLINIK PUTRA MEDIKA 2

JL. RAYA CIKARANG CIBARUSAH KM. 28 RT. 012/006

DESA CIANTRA KEC. CIKARANG SELATAN RT: RW:

Kec.: Dati2:KAB BEKASI

0218971612 01/08/2021 31/07/2023 FARMASI,RG,RJ Klinik

999 JAWA BARAT BEKASI KLINIK PRATAMA IMANI MEDIKA

JL. RAYA TAMAN NAROGONG INDAH BLOK A10 NO.3,

PENGASINAN, RAWALUMBU RT: RW: Kec.:

Dati2:KAB BEKASI

02182731078 01/07/2021 30/06/2023 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

1000 JAWA BARAT BEKASI KLINIK HARAPAN SEHAT MEGA REGENCYJL. RAYA MEGA REGENCY PERUM MEGA REGENCY

BLOK I NO 3 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BEKASI 02129370936 01/08/2021 31/07/2023 FARMASI,RG,RJ Klinik

1001 JAWA BARAT BEKASI KLINIK MITRA SEHAT

JL. RAYA KP. JARAKOSTA RT. 02/01 KEL. DANAU

INDAH, KEC. CIKARANG BARAT BEKASI RT:02 RW:01

Kec.: Dati2:KAB BEKASI

02189114222 01/08/2021 31/07/2023 FARMASI,RG,RJ Klinik

1002 JAWA BARAT BEKASI KLINIK HUSNI HUSADAJL. RAYA SUKATANI Ds. SUKARDAMA KEC Sukatani

KAB BEKASI RT:03 RW:02 Kec.: Dati2:KAB BEKASI 02185983703 01/03/2020 28/02/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

1003 JAWA BARAT BEKASI KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA 461 TAMBUNJL. MANGUN JAYA, KP.RUKEM RPC 115 NO. 94-95,

KAB.BEKASI RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BEKASI 02188322566 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

1004 JAWA BARAT BEKASI KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA 552 PILAR MAS

JL. KI HAJAR DEWANTARA NO. 10-11 KARANG ASIH,

CIKARANG UTARA- KAB. BEKASI RT: RW: Kec.:

Dati2:KAB BEKASI

0218910299 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

1005 JAWA BARAT BEKASI KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA 507 CIBITUNGJL. IMAM BONJOL TELAGA ASIH, CIKARANG BARAT,

KAB.BEKASI RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BEKASI 02188364016 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

Page 43: PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis COVERAGE TYPE PROVIDER

PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

1006 JAWA BARAT BEKASI KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA SUKARESMIJL. RAYA CIBARUSAH RT 001 RW 003 SUKARESMI

CIKARANG SELATAN RT:001 RW:003 Kec.: Dati2:KAB 02189914560 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

1007 JAWA BARAT BEKASI KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA 340 CIKARANGJL. KEDASIH RAYA NO. 112 JABABEKA II CIKARANG RT:

RW: Kec.: Dati2:KAB BEKASI 02189840904 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

1008 JAWA BARAT BEKASI KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA 486 JATIMULYA

JL. DELTA TIMUR RAYA BLOK A NO. 147 KOMP. RUKO

JATIMULYA PERMAI, BEKASI RT: RW: Kec.: Dati2:KAB

BEKASI

02182436521 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

1009 JAWA BARAT BEKASI KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA 551 BOSIHJL. BOSIH RAYA NO. 8 D-E, WANASARI, CIBITUNG -

KAB.BEKASI RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BEKASI 0 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

1010 JAWA BARAT BEKASI KLINIK OJAYA

Pondok Ungu Permai Blok AL 2 No. 16 Kelurahan

Bahagia, Kecamatan Babelan, Kabupaten Bekasi-

17610 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BEKASI

02122100854 01/09/2021 31/08/2023 FARMASI,RG,RJ Klinik

1011 JAWA BARAT BEKASI KLINIK BUDI ASIH MEGA REGENCY

Jl. Perum Megaregency Blok CD6 No.2, Desa

Sukaragam, Kec. Serang Baru, Bekasi, Jawa Barat RT:

RW: Kec.: Dati2:KAB BEKASI

02189916087 15/08/2021 31/08/2023 FARMASI,RG,RJ Klinik

1012 JAWA BARAT BEKASI KLINIK MITRASANA MEGA REGENCY

Ruko Kota Mega Regency Blok A 01 No. 10 Jl. Raya

Cikarang-Cibarusan Km 10 Sukasari Serang RT: RW:

Kec.: Dati2:KAB BEKASI

0 04/01/2021 03/01/2023 FARMASI,RG,RJ Klinik

1013 JAWA BARAT BEKASI KLINIK KYOAI MEDICAL SERVICE (EJIP)

Kawasan EJIP Jl Cisokan I Kawasan EJIP Plot 3-A Lt 2

Lemahabang Bekasi 17550 Jawa Barat RT: RW: Kec.:

Dati2:KAB BEKASI

02189677310 01/11/2019 31/10/2021 FARMASI,RG,RJ Klinik

1014 JAWA BARAT BEKASI OPTIK SEIS CHADSTONE CIKARANG chadstone cikarang RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BEKASI 021 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

1015 JAWA BARAT BEKASI OPTIK SEIS MALL LIPPO CIKARANG mall lippo cikarang RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BEKASI 021 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

1016 JAWA BARAT BEKASI RS OMNI CIKARANG

OASIS KAV.1 JL. RAYA CIBARUSAH KEL. SUKARESMI,

KEC. CIKARANG SELATAN, BEKASI RT: RW: Kec.:

Dati2:KAB BEKASI

02129779999 01/07/2020 30/06/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1017 JAWA BARAT BEKASI RS PERMATA KELUARGA JABABEKA

JL. DR. CIPTO MANGUNKUSUMO BLOK A NO. 1A,

DESA SIMPANGAN, KEC. CIKARANG UTARA, BEKASI

17550 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BEKASI

0212908339 01/08/2021 31/07/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1018 JAWA BARAT BEKASI RS ANANDA BABELAN Jl. Raya Babelan Km. 9,6 Kel. Kebalen Kec. Babelan

Kab. Bekasi 17610 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BEKASI 02189234000 01/10/2019 30/09/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1019 JAWA BARAT BEKASI RS EKA HOSPITAL HARAPAN INDAH BEKASI

Kota haraPAN INDAH BLOK 12-9 NO.9 RT009/RW

010,TARUMA JAYA KAB BEKASI RT: RW: Kec.:

Dati2:KAB BEKASI

02150935555 01/03/2020 28/02/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1020 JAWA BARAT SUMEDANG KLINIK MITRA MEDIKA ABADIJL. KAPTEN HANAFIAH NO.3 SUBANG RT:98 RW:27

Kec.: Dati2:KAB. SUBANG 0260418247 01/06/2021 31/05/2022 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

1021 JAWA BARAT SUMEDANG RS PTPN VIII SUBANGJL. OTTO ISKANDAR, NO.1 SUBANG RT:00 RW:00

Kec.: Dati2:KAB. SUBANG 0260420406 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1022 JAWA BARAT SUMEDANG RS PAMANUKAN MEDICAL CENTERJalan Km 4,35 Desa Rancasari RT:00 RW:00 Kec.:

Dati2:KAB. SUBANG 0260540033 01/09/2020 31/08/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1023 JAWA BARAT SUMEDANG KLINIK PADJADJARAN JATINANGORJL. RAYA BANDUNG-SUMEDANG KM 21 JATINANGOR

RT:04 RW:02 Kec.: Dati2:KAB. SUMEDANG 0227797432 01/03/2021 28/02/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RJ Klinik

1024 JAWA BARAT SUMEDANG RS. PAKUWON SUMEDANGJL. RD.DEWI SARTIKA NO.17 RT:00 RW:00 Kec.:

Dati2:KAB. SUMEDANG 0261210834 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1025 JAWA BARAT SUMEDANG RS INTAN HUSADAJl. Mayor Suherman No. 72 Tarogong Kidul, Garut,

Jawa Barat RT: 00 RW:00 Kec.: Dati2:KAB. 02622247769 01/09/2018 31/08/2024 GCU,FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1026 JAWA BARAT SUMEDANG KLINIK SINAR SURYA MEDIKAJl. Raya Kertajati-Jatitujuh Desa Kertajati kec. Kertajati

Kab. Majalengka RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. 0 01/08/2020 31/07/2022 FARMASI,PD,RJ Klinik

1027 JAWA BARAT SUMEDANG KF JATIWANGIjln ciborelang no 86 RT:002 RW:014 Kec.: Dati2:KAB.

MAJALENGKA 02338888238 01/10/2019 30/09/2022 RJ Klinik

1028 JAWA BARAT SUMEDANG KF MAJALENGKAjl ahmad yanino 172 RT:00 RW:00 Kec.: Dati2:KAB.

MAJALENGKA 0233282756 01/10/2019 30/09/2022 RJ Klinik

Page 44: PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis COVERAGE TYPE PROVIDER

PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

1029 JAWA BARAT SUMEDANG RSIA MITRA PLUMBON MAJALENGKA

Jl. Raya Barat Pasar Prapatan No. 109, Desa PaNjalin

Kidu Sumber Jaya, Majalengka RT: RW: Kec.:

Dati2:KAB. MAJALENGKA

0233511522 01/07/2020 30/06/2022 FARMASI,PD,RB,RI,RJ Rumah sakit

1030 JAWA BARAT CIREBON KLINIK SOCIAMEDIC CIREBON

Jl. Terusan Cipto No. 12 Rt. 005 Rw. 009 Kel.

Pekiringan Kec. Kesambi Kab. Cirebon RT:005

RW:009 Kec.: Dati2:KAB CIREBON

0231221000 01/11/2019 31/10/2021 FARMASI,RG,RJ Klinik

1031 JAWA BARAT CIREBON KLINIK KIMIA FARMA 422JL. DEWI SARTIKA NO. 27 SUMBER, KAB.CIREBON RT:1

RW:1 Kec.: Dati2:KAB CIREBON 0231325795 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

1032 JAWA BARAT CIREBON RSIA KHALISHAHJL. DR. SETIA BUDI NO. 8 PEGAGAN, PALIMANAN KAB.

CIREBON RT:02 RW:01 Kec.: Dati2:KAB CIREBON 0231342440 01/11/2019 31/10/2021 FARMASI,PD,RB,RI,RJ Rumah sakit

1033 JAWA BARAT CIREBON KLINIK UTAMA JANTUNG CIREBONJl. Diponogoro Selatan No. 4 Kesenden Kejaksan –

kota Cirebon RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA CIREBON 0231204181 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,PD,RJ Klinik

1034 JAWA BARAT CIREBON KLINIK KF493 GUNUNGJATIjalan kesambi no 168b RT:02 RW:03 Kec.:

Dati2:KOTA CIREBON 02318332074 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

1035 JAWA BARAT CIREBON KLINIK KF 531 PERUMNASjl ciremai rayano 275 RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KOTA

CIREBON 0231481958 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RI,RJ Klinik

1036 JAWA BARAT CIREBON OPTIK SEIS CIREBONJalan Cipto Mangunkusumo No. 71. RT:1 RW:1 Kec.:

Dati2:KOTA CIREBON 0231-8291394 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

1037 JAWA BARAT CIREBON RSIA. CAHAYA BUNDAJL. RAYA PERJUANGAN NO.8 KESAMBI CIREBON RT:06

RW:10 Kec.: Dati2:KOTA CIREBON 02318333388 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1038 JAWA BARAT CIREBON RS PERTAMINA CIREBONJL. PATRA RAYA, KLAYAN RT:01 RW: Kec.:

Dati2:KOTA CIREBON 0231224646 01/04/2020 31/03/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1039 JAWA BARAT CIREBON RS. SUMBER KASIH JL. SILIWANGI NO.135 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 0231203815 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1040 JAWA BARAT CIREBON SILOAM HOSPITALS CIREBON (RS PUTERA BAHAGIA)JL. CIREMAI RAYA NO.114 ,PERUMNAS RT:06 RW:05

Kec.: Dati2:KOTA CIREBON 0231485654 01/10/2020 30/09/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1041 JAWA BARAT CIREBON RS. MITRA PLUMBONJL. RAYA PLUMBON, KM.11 RT:04 RW:01 Kec.:

Dati2:KAB CIREBON 0231323100 01/10/2019 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1042 JAWA BARAT CIREBON RS. PERMATA CIREBONJL. TUPAREV NO. 117 KEDAWUNG, KAB. CIREBON

RT:1 RW:1 Kec.: Dati2:KOTA CIREBON 02318838877 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1043 JAWA BARAT CIREBON RS. KHUSUS JANTUNG HASNA MEDIKAJL. RD GILAP NO. 8 PALIMANAN TIMUR, KABUPATEN

CIREBON RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KOTA CIREBON 0231343405 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1044 JAWA BARAT CIREBON RS. SUMBER WARAS CIWARINGINJL. URIP SUMOHARJO, NO.5, CIWARINGIN RT:3 RW:3

Kec.: Dati2:KOTA CIREBON 0231341079 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1045 JAWA BARAT CIREBON RS PELABUHAN CIREBONJL. SISINGAMANGARAJA, NO.45 RT:01 RW:05 Kec.:

Dati2:KOTA CIREBON 0231-208948 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1046 JAWA BARAT CIREBON RS MEDIMASJl. Evakuasi No. 116, Karyamulya, Kesambi, Kota

Cirebon RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA CIREBON 0231481165 01/02/2021 31/01/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1047 JAWA BARAT CIREBON RSTK III 03.06.01 CIREMAI CIREBONJl. Kesambi No.237, Drajat, Kesambi, Cirebon, Jawa

Barat 45133 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA CIREBON 0231238335 01/08/2021 31/07/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1048 JAWA BARAT CIREBON RS. JUANDA KUNINGANJL. IR. H. JUANDA NO.207 KUNINGAN RT:06 RW:06

Kec.: Dati2:KAB. KUNINGAN 0232876433 01/04/2020 31/03/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1049 JAWA BARAT CIREBON RS. SEKAR KAMULYANJalan raya cigugur lingkungan wage no. 28 RT:28

RW:10 Kec.: Dati2:KAB. KUNINGAN 0232873206 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1050 JAWA BARAT CIREBON RS JANTUNG HASNA MEDIKA KUNINGANJl. Raya Cigugur - Kuningan, Jawa Barat RT: RW: Kec.:

Dati2:KAB. KUNINGAN 02328611111 01/05/2021 30/04/2023 FARMASI,PD,RI,RJ Rumah sakit

1051 JAWA BARAT CIREBON KLINIK & APOTEK KF 594 INDRAMAYUJl. Jendral Sudirman no 94 Indramayu RT:01 RW:01

Kec.: Dati2:KAB. INDRAMAYU 0234 277722 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

1052 JAWA BARAT CIREBON KLINIK KF JATIBARANG jl bulak no 23 RT:24 RW:07 Kec.: Dati2:KAB. 0234-7140207 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

1053 JAWA BARAT CIREBON RS MITRA PLUMBON INDRAMAYU

Jl. By Pass Jalan Baru Desa Ujung Aris Kecamatan

Widasari Kabupaten Indramayu RT:01 RW:01 Kec.:

Dati2:KAB. INDRAMAYU

0234 7142333 01/09/2020 31/08/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1054 JAWA BARAT CIREBON RSIA. BUNDA AISYAHJL. R. E. MARTADINATA NO. 200B Kota TASIKMALAYA

RT:003 RW:007 Kec.: Dati2:KOTA TASIKMALAYA 02657297400 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RI,RJ Rumah sakit

Page 45: PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis COVERAGE TYPE PROVIDER

PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

1055 JAWA BARAT CIREBON RS. PERMATA BUNDA CIAMISJL. MR.IWA KUSUMASOMANTRI NO.1 RT:003 RW:006

Kec.: Dati2:KAB. CIAMIS 0265771650 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1056 JAWA BARAT CIREBON RSU DADI KELUARGA CIAMIS Jl. RE Martadinata No. 333-335, Petirhilir, Baregbeg,

Ciamis Jawa Barat 46274 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. 02657578032 01/12/2019 30/11/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1057 JAWA BARAT SUMEDANG KLINIK PADJAJARAN LELESJL. RAYA LELES KEC.LELES KAB GARUT RT:00 RW:00

Kec.: Dati2:KAB. GARUT 02622458083 24/02/2021 23/02/2023 FARMASI,PD,RJ Klinik

1058 JAWA BARAT SUMEDANG BETHESDA MEDICAL CENTER GARUTJL. CIWALEN NO 43 GARUT RT:00 RW:00 Kec.:

Dati2:KAB. GARUT 0262242663 01/02/2021 31/01/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Klinik

1059 JAWA BARAT SUMEDANG KLINIK & APOTEK KF 377JL. CIMANUK NO. 11A, GARUT RT: RW: Kec.:

Dati2:KAB. GARUT 0262233237 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

1060 JAWA BARAT SUMEDANG KLINIK MAHESA

Jl.OTISTA NO 266, DESA Sukagalih, KECAMATAN

Tarogong Kidul, Kabupaten Garut, Jawa Barat 44151

RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. GARUT

0262233238 01/10/2019 30/09/2021 FARMASI,PD,RJ Klinik

1061 JAWA BARAT SUMEDANG KLINIK AMANAH (PADJADJARAN GROUP)Jl. Raya Simpang. Bayongbong RT:00 RW:00 Kec.:

Dati2:KAB. GARUT 0262543080 24/02/2021 23/02/2023 FARMASI,RJ Klinik

1062 JAWA BARAT SUMEDANG KLINIK PADJAJARAN KARANG PAWITAN (PADJADJARAN GROUP)Jl. Raya Kawang Pawitan No. 261 RT:00 RW:00 Kec.:

Dati2:KAB. GARUT 02622448818 01/03/2021 28/02/2023 FARMASI,RJ Klinik

1063 JAWA BARAT SUMEDANG KLINIK PADJAJARAN LEUWIGOONG (PADJADJARAN GROUP)Jl. Raya Leuwigong. Kp. Pasar Kidul RT:00 RW:00 Kec.:

Dati2:KAB. GARUT 02622458083 01/03/2021 28/02/2023 FARMASI,RJ Klinik

1064 JAWA BARAT SUMEDANG KLINIK WANARAJA (PADJADJARAN GROUP)Jl. Cikole No. 8, wanaraja, Garut RT:00 RW:00 Kec.:

Dati2:KAB. GARUT 0262467237 01/03/2021 28/02/2023 FARMASI,RJ Klinik

1065 JAWA BARAT SUMEDANG RS. NURHAYATIJL. SUDIRMAN NO. 6 GARUT RT:00 RW:00 Kec.:

Dati2:KAB. GARUT 0262238966 01/07/2020 30/06/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1066 BANTEN JAKARTA PUSAT KLINIK & APOTEK KF 219JL. IR H JUANDA NO 111 SITUGINTUNG, CIPUTAT RT:

RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN 0217401868 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

1067 BANTEN JAKARTA PUSAT KLINIK & APOTEK KF 115JL. PAMULANG PERMAI RAYA NO D2/1A TANGERANG

RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN 0217498708 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

1068 BANTEN JAKARTA PUSAT KLINIK & APOTEK KF 447 CIRENDEUJL. CIRENDEU RAYA NO.27C CIPUTAT RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN 0217415997 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RJ Klinik

1069 BANTEN TANGERANG KLINIK & APOTEK KF 78JL. A YANI NO 135 TANGERANG RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA TANGERANG 0215518433 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

1070 BANTEN TANGERANG RB & KLINIK ILANURJL. RAYA SERANG, NO.1, BALARAJA RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA TANGERANG 02159450898 01/04/2021 31/03/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Klinik

1071 BANTEN TANGERANG KLINIK MAHARANI

BOROBUDUR RAYA NO 152 PERUMNAS II

BENCONGAN KELAPA DUA, TANGERANG RT:08

RW:09 Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG

02155654096 01/05/2021 30/04/2023 FARMASI,RJ Klinik

1072 BANTEN TANGERANG RB & KLINIK 24 JAM DIANA PERMATA MEDIKAJL. MH. THAMRIN, NO.87C RT:03 RW:02 Kec.:

Dati2:KOTA TANGERANG 0215397314 01/04/2021 31/03/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Klinik

1073 BANTEN TANGERANG KLINIK PRADHANARUKO PANORAMA NIAGA NO.14-15 JURUMUDI BARU

BENDA RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG 02155771048 01/06/2016 30/09/2021 FARMASI,RG,RJ Klinik

1074 BANTEN JAKARTA PUSAT PAMULANG MEDICAL CENTERJL. RAYA PAMULANG BLOK D II/2, PAMULANG,

Tangerang Selatan RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 0217405317 01/10/2019 30/09/2021 FARMASI,RG,RJ Klinik

1075 BANTEN JAKARTA PUSAT KLINIK & APOTEK KF 267 BINTAROJL. BINTARO UTAMA V BLOK EA 2 NO.35 BINTARO RT:

RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN 0217371018 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

1076 BANTEN TANGERANG MOM & CHILD CLINIC

JL. RAYA KELAPA DUA RUKO PDA KAV. 25-29 GADING

SERPONG TANGERANG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA

TANGERANG

02154214848 01/07/2021 30/06/2023 FARMASI,RJ Klinik

1077 BANTEN TANGERANG RB & KLINIK PERMATA - DR JAMILAHJL. NUSA INDAH I, BLOK A7 NO.1, PERUM. CIBODAS

RT:04 RW:06 Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG 0215533314 01/04/2021 31/03/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Klinik

1078 BANTEN TANGERANG KLINIK JATI ELOK

KOMP. BUMI JATI ELOK BLOK A I NO 7, JL. RAYA

LEGOK-PARUNG PANJANG KM. 3,MALANGNENGAH,

PAGEDANGAN, TANGERANG, BANTEN RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA TANGERANG

02198496234 01/06/2016 31/10/2021 FARMASI,RG,RJ Klinik

Page 46: PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis COVERAGE TYPE PROVIDER

PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

1079 BANTEN TANGERANG CLINIC ICON 8JL. HORISON BROADWAY BLOK M2 NO. 3 BSD CITY ,

TANGERANG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG 02133438000 01/05/2021 30/04/2023 FARMASI,RG,RJ Klinik

1080 BANTEN JAKARTA PUSAT SMILE N SHINE DENTAL CARE CENTER

ALAM SUTERA TOWN CENTER (ASTC) BLOK 10D NO 6

TANGERANG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG

SELATAN

02196679191 01/09/2021 31/08/2023 RG Klinik

1081 BANTEN TANGERANG KLINIK KARUNIA SEHAT IIJL. PAHLAWAN SERIBU RAYA RUKO TOL BOULEVARD

BLOK B NO.18.BSD CITY RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 02153158045 01/10/2020 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

1082 BANTEN TANGERANG KLINIK KARUNIA SEHATRUKO CIKUPA BLOK B NO.21-23, DEPAN PERUM CITRA

RAYA- CIKUPA RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 0215963001 01/10/2020 30/09/2022 FARMASI,RJ Klinik

1083 BANTEN JAKARTA PUSAT KLINIK AMIRA

GRIYA LOKA SEK 1.6 BLOK A1 NO.3 BSD, TANGERANG

SELATAN RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG

SELATAN

0215384219 01/10/2019 30/09/2021 FARMASI,RG,RJ Klinik

1084 BANTEN TANGERANG KLINIK SATELIT GSM TANGERANG

JL. KH. HASYIM ASHARI BABAKAN TANGERANG, RUKO

MODERNLAND BLOK AR NO 19-20 RT:04 RW:07 Kec.:

Dati2:KOTA TANGERANG

02155748000 01/10/2019 30/09/2021 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

1085 BANTEN JAKARTA PUSAT KLINIK TIGA MANDIRI

JL. CABE RAYA NO. 100 PONDOK CABE, TANGERANG

SELATAN RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG

SELATAN

0217351022 01/10/2019 30/09/2021 FARMASI,RG,RJ Klinik

1086 BANTEN JAKARTA PUSAT DENTAL PREMIER BINTARO ( D/H DENTAL INTERNASIONALJL. MH THAMRIN NO.1, SEKTOR 7, BINTARO JAYA RT:

RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN 0217455500 15/01/2021 14/01/2022 FARMASI,RG Klinik

1087 JAWA BARAT BOGOR RB & KLINIK BUNDA MULYA (H UPEN)JL. SUMANTRI NO. 11 MEKAR MULYA PARUNG

PANJANG RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BOGOR 0215978058 20/09/2020 19/09/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Klinik

1088 BANTEN TANGERANG KLINIK & APOTEK KF BERINGINJL. BERINGIN RAYA NO.45, KARAWACI, TANGERANG

RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG 02155763538 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

1089 BANTEN TANGERANG KLINIK & APOTEK KF CITRA

RUKO TAMAN PALMA JL. RAYA BOULEVARD BLOK G1

NO.25R CITRA RAYA-CIKUPA RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA TANGERANG

02159409460 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

1090 BANTEN TANGERANG KLINIK ALFA

KOMP. RUKO W.S FAMILY, JL. GARUDA NO.10/3, KEL.

BATU CEPER, TANGERANG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA

TANGERANG

02195000408 01/11/2020 31/10/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

1091 BANTEN TANGERANG KLINIK & LAB BETH RAPHA AGAVE INSANI

JL. MAULANA HASANUDIN Gg.AMPERA II NO.7-8,

PORIS GAGA, BATU CEPER RT:01 RW:08 Kec.:

Dati2:KOTA TANGERANG

0215445855 01/04/2021 31/03/2023 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

1092 BANTEN TANGERANG KLINIK DARMA NUSANTARAJL. RAYA SERANG KM 9 BITUNG KADU CURUG RT:

RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG 0215566316 01/10/2019 30/09/2021 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

1093 BANTEN TANGERANG KLINIK KIMIA FARMA NO.296 MODERNLANDRUKO MODERNWALK BLOK MW NO 57

MODERNLAND, TANGERANG RT: RW: Kec.: 02129671598 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

1094 BANTEN TANGERANG KLINIK KIMIA FARMA NO.473 BOULEVARDRUKO BOULEVARD RAYA BA 3 NO.7 RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA TANGERANG 02154215760 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

1095 BANTEN JAKARTA PUSAT KLINIK CELEBRITY DENTAL CLINIC

LIVING WORLD MALL LANTAI 1 NO.21B, JL. ALAM

SUTERA BOULEVARD KAV. 21, PAKULONAN, SERPONG

UTARA, TANGERANG SELATAN RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN

02153128534 01/10/2019 30/09/2021 FARMASI,RG,RJ Klinik

1096 BANTEN TANGERANG KLINIK KIMIA FARMA NO.95 BSDJL. RAYA SERPONG BLOK RP 92 SEK VII BSD, SERPONG

RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG 0215372231 01/10/2019 30/09/2022 RJ Klinik

1097 BANTEN TANGERANG KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA NO.620 PORIS

blok c1 no, Jl. Raya Poris Indah No.3, Poris Gaga,

Batuceper, Kota Tangerang, Banten 15122 RT: RW:

Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG

0 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI Klinik

1098 BANTEN JAKARTA PUSAT KLINIK SPESIALIS MATA NETRA III

Jl. Raya Serpong No.28, Pakulonan, Serpong Utara,

Kota Tangerang Selatan, Banten 15325 RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN

02153169666 02/12/2019 30/11/2021 FARMASI,RJ Klinik

1099 BANTEN JAKARTA PUSAT APOTEK & KLINIK KIMIA FARMA RADEN FATAH

Jl. Raden Patah No.78, Sudimara Bar., Ciledug, Kota

Tangerang, Banten 15151 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA

TANGERANG SELATAN

02173461689 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI Klinik

Page 47: PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis COVERAGE TYPE PROVIDER

PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

1100 BANTEN JAKARTA PUSAT APOTEK & KLINIK KIMIA FARMA ANGKASA PURA BANDARA INTERNASIONAL SOEKARNO HATTA RT:

RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN 0 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RJ Klinik

1101 BANTEN JAKARTA PUSAT APOTEK & KLINIK KIMIA FARMA GRABJL LENGKONG GUDANG TIMUR RAYA, BSD RT: RW:

Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN 0 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RJ Klinik

1102 BANTEN JAKARTA PUSAT APOTEK & KLINIK KIMIA FARMA 814 GREEN LAKE

Ruko Cordoba Blok B No. 8-9, Green Lake City

Boulevard, Petir, Kota Tangerang, Banten RT: RW:

Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN

02122529242 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

1103 BANTEN JAKARTA PUSAT KLINIK HOLICARE BSD

JL. GOLDEN ROAD BLOK S NO. 112 A-B, KAWASAN ITC

BSD, BSD CITY, LENGKONG WETAN, Tangerang Selatan

RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN

02153151836 01/11/2019 31/10/2021 FARMASI,RG,RJ Klinik

1104 BANTEN JAKARTA PUSAT KLINIK HOLICARE BINTARO

Jln. Bintaro Utama 5 Blok ED1 No 20. Bintaro Jaya

sektor 5, Tangerang Selatan. RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN

02173886792 01/11/2019 31/10/2021 FARMASI,RG,RJ Klinik

1105 BANTEN TANGERANG KLINIK AZ - ZAHRA

Komplek Purnabhakti Sitanala RT/RW 03/03 No. 17

Kel. Karang Sari, Kec. Neglasari, Kota Tangerang,

Provinsi Banten RT:03 RW:03 Kec.: Dati2:KOTA

021 – 55761827 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RJ Klinik

1106 BANTEN JAKARTA PUSAT RS. HERMINA SERPONG

JL. RAYA PUSPITEK KM.8 NO.99, SERPONG,

TANGERANG SELATAN RT:002 RW:001 Kec.:

Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN

02175884999 22/10/2020 21/10/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1107 BANTEN TANGERANG RSIA. AQIDAHJL. RADEN FATAH NO.40 PARUNG SERAB, CILEDUG,

TANGERANG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG 02173450244 01/12/2019 30/11/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1108 BANTEN JAKARTA PUSAT RS. PREMIER BINTARO (D/H RS.INTERNASIONAL BINTARO)JL. MH THAMRIN NO.1, SEKTOR 7, BINTARO JAYA RT:

RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN 02127625500 15/01/2021 14/01/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1109 BANTEN TANGERANG RS. AMINAH TANGERANG

JL. HOS COKROAMINOTO (CILEDUG RAYA) NO.4A

KREO SELATAN-LARANGAN RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA TANGERANG

0217371919 01/10/2019 30/09/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1110 BANTEN TANGERANG RSU. SARI ASIH SANGIANGJL. RAYA MAUK.KM.3,5 SIMPANG TIGA SANGIANG

RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG 0215582732 01/03/2021 28/02/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1111 BANTEN JAKARTA PUSAT RS. KHUSUS BEDAH THT PROKLAMASI BSD

COMMERCIAL PARK CENTRAL BUSINESS OF DISTRICT

BSD KAV.7 TANGERANG SELATAN RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN

02129002929 01/10/2019 30/09/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1112 BANTEN JAKARTA PUSAT RSIA. BUAH HATI CIPUTAT

JL. ARIA PUTRA NO 399 SERUA INDAH CIPUTAT -

TANGERANG Selatan RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA

TANGERANG SELATAN

02174632222 02/01/2020 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1113 BANTEN JAKARTA PUSAT RSIA. PUTRA DALIMA

jL. rAWA bUNTU uTARA, GRIYA LOKA SEKTOR 1.2,

BLOK UA/26-27, Bsd cITY, tANGERANG sELATAN RT:

RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN

0215380375 01/11/2019 31/10/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1114 BANTEN JAKARTA PUSAT RS. OMNI ALAM SUTERA

JL. ALAM SUTERA BOULEVARD KAV.25 SERPONG

Utara, TANGERANG Selatan RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN

02129779999 01/07/2021 30/06/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1115 BANTEN JAKARTA PUSAT RSIA. DHIA

JL. CENDRAWASIH NO.90, SAWAH LAMA, CIPUTAT,

TANGERANG SELATAN RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA

TANGERANG SELATAN

0217494550 01/09/2021 31/08/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1116 BANTEN TANGERANG RS. QADRKOMPLEK ISLAMIC VILLAGE, KELAPA DUA RT: RW:

Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG 0215464466 01/10/2020 30/09/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1117 BANTEN TANGERANG RSIA. BUN

JL. RAYA KOSAMBI TIMUR RAYA NO. 2, RT. 011/ RW.

004, KEL. KOSAMBI TIMUR, KEC. KOSAMBI,

TANGERANG, BANTEN RT:011 RW:004 Kec.:

02170610735 01/12/2019 30/11/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1118 BANTEN TANGERANG RSU. BHAKTI ASIHJL. RADEN SALEH, NO.10, KARANG TENGAH RT:00

RW:00 Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG 0217305662 01/07/2020 30/06/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1119 BANTEN TANGERANG BETHSAIDA HOSPITAL

DISTRICT TIVOLLI NO. 1 PARAMOUNT SERPONG, JL.

BOULEVARD GADING SERPONG, TANGERANG RT:

RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG

02129309999 01/11/2020 31/10/2022 GCU,FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

Page 48: PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis COVERAGE TYPE PROVIDER

PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

1120 BANTEN TANGERANG MAYAPADA HOSPITAL (D/H RS. HONORIS)JL. HONORIS RAYA, KAV.6, KOTA MODERN/KODYA

DATI II RT:01 RW:06 Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG 0215529035 01/04/2021 31/03/2023 GCU,FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1121 BANTEN JAKARTA PUSAT RSB. CITRA ANANDAJL. RE MARTADINATA NO. 30, CIPUTAT, Tangerang

Selatan RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG 0217401347 01/10/2019 30/09/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1122 BANTEN JAKARTA PUSAT RS. ICHSAN MEDICAL CENTER (IMC)

JL. JOMBANG RAYA NO.56 BINTARO SEKTOR IX,

TANGERANG Selatan RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA

TANGERANG SELATAN

0217456379 01/07/2021 30/06/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1123 BANTEN TANGERANG METRO HOSPITALS CIKUPAJL. RAYA SERANG KM 16.8 CIKUPA TANGERANG RT:

RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG 0215962790 01/05/2021 30/04/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1124 BANTEN JAKARTA PUSAT RS. HERMINA CIPUTATJL. CIPUTAT RAYA, NO.2 KERTAMUKTI CIPUTAT RT:

RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN 02174702525 22/10/2020 21/10/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1125 BANTEN TANGERANG RS. SARI ASIH KARAWACIJL. IMAM BONJOL NO.38 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA

TANGERANG 0215522794 01/03/2021 28/02/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1126 BANTEN JAKARTA PUSAT RS. SARI ASIH CIPUTAT

JL. OTISTA RAYA NO. 3 SASAK TINGGI CIPUTAT,

TANGERANG SELATAN RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA

TANGERANG SELATAN

0217410808 01/05/2021 30/04/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1127 BANTEN TANGERANG RS. SARI ASIH CILEDUGJL. HOS COKROAMINOTO NO.38 CILEDUG RT: RW:

Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG 0217333430 01/03/2021 28/02/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1128 BANTEN TANGERANG RSU. ST CAROLUS SUMMARECON

Jl. Gading Golf Boulevard Kav. 08, Gading Serpong,

Cihuni, Kec. Pagedangan, Tangerang, Banten 15332

RT:00 RW:00 Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG

02154220811 01/05/2021 30/04/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1129 BANTEN JAKARTA PUSAT RS. BHINEKA BAKTI HUSADAJL. CABE RAYA NO.17 PONDOK CABE PAMULANG RT:

RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN 0217490018 01/08/2019 31/07/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1130 BANTEN JAKARTA PUSAT RS. ISLAM ASSHOBIRINJL. RAYA SERPONG KM.11 PONDOK JAGUNG -

SERPONG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG 0215384314 02/12/2019 30/11/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1131 BANTEN TANGERANG RSIA. BUNDA SEJATIJL. PRABU SILIWANGI NO.11, JATIUWUNG RT: RW:

Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG 0215900136 01/06/2016 31/10/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1132 BANTEN TANGERANG RS. MULYA

Jl. KH Hasyim Ashari No.18, Sudimara Pinang, Kec.

Pinang, Kota Tangerang, Banten 15145 RT:00 RW:00

Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG

0217322443 01/07/2020 30/06/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1133 BANTEN TANGERANG RS. PERMATA IBU TANGERANGJL. KH. MAS MANSYUR NO.2 KUNCIRAN TANGERANG

RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG 02155752575 01/06/2016 30/09/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1134 BANTEN TANGERANG RS PRIMAYA TANGERANGJL. MH.THAMRIN NO.3 KEBON NANAS -CIKOKOL RT:

RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG 02155780888 01/01/2021 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1135 BANTEN TANGERANG RS. HERMINA TANGERANGJL. KS.TUBUN NO.10 PASAR BARU RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA TANGERANG 02155772525 22/10/2020 21/10/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1136 BANTEN TANGERANG RS. MELATIJL. MERDEKA, NO.92 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA

TANGERANG 0215523945 01/11/2012 30/06/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1137 BANTEN JAKARTA PUSAT RS. MEDIKA BSD

JL. LETNAN SOETOPO KAV. KOM. III A NO 7, BSD

TANGERANG Selatan RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA

TANGERANG SELATAN

0215372296 01/11/2020 31/10/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1138 BANTEN JAKARTA PUSAT RSB. PERMATA SARANA HUSADAPAMULANG PERMAI BLOK D3, NO.1-3, Tangerang

Selatan RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG 0217407421 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1139 BANTEN JAKARTA PUSAT RSIA. BUAH HATI PAMULANG

JL. RAYA SILIWANGI NO 189 BENDA Baru, PAMULANG,

Tangerang Selatan RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA

TANGERANG SELATAN

0217414488 05/11/2019 05/10/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1140 BANTEN TANGERANG RS. BUNDA SEJAHTERAJL. RAYA PURI AGUNG NO 3, KOTA BARU- PASAR

KEMIS RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG 0215925876 01/06/2016 31/10/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1141 BANTEN JAKARTA PUSAT EKA HOSPITAL BSDCENTRAL BUSINESS DISTRICT, LOT IX, BSD CITY RT:

RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN 02125655555 01/02/2021 31/01/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1142 BANTEN TANGERANG RS EMC TANGERANG EX RS. USADA INSANIJL. KH HASYIM ASHARI NO.24 CIPONDOH,

TANGERANG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG 02155752575 01/10/2020 30/09/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1143 BANTEN TANGERANG RSU. DINDAJL. GALUH NO.2 JATIUWUNG, TANGERANG RT: RW:

Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG 02155650577 01/07/2020 30/06/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

Page 49: PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis COVERAGE TYPE PROVIDER

PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

1144 BANTEN TANGERANG RS. AN-NISA TANGERANGJL. GATOT SOEBROTO, NO.96, KM.3, CIBODAS RT:

RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG 0215525564 01/06/2016 31/10/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1145 BANTEN JAKARTA PUSAT RSIA. VITALAYA

JL. Raya SILIWANGI PONDOK BENDA NO .1,

PAMULANG, Tangerang Selatan RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN

02174703313 01/07/2021 30/06/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1146 BANTEN TANGERANG RSIA. SELARAS CIKUPAJL. RAYA SERANG KM.18,5 DS BOJONG, CIKUPA RT:

RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG 0215969145 01/05/2021 30/04/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1147 BANTEN JAKARTA PUSAT RSIA. INSAN PERMATA

JL. BHAYANGKARA 1 NO.68 KEL. PAKUJAYA, KEC.

SERONG UTARA - TANGERANG SELATAN RT: RW:

Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN

02153121344 01/05/2020 30/04/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1148 BANTEN JAKARTA PUSAT RS. PERMATA PAMULANGJL. RAYA SILIWANGI NO. 1A, PAMULANG

TANGERANG Selatan RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 02174704999 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1149 BANTEN TANGERANG SILOAM HOSPITALS LIPPO VILLAGEJL. SILOAM NO.6, LIPPO KARAWACI 1600 RT: RW:

Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG 0215460055 01/10/2020 30/09/2022 GCU,FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1150 BANTEN TANGERANG RS. TIARA TANGERANG

JL. BRINGIN RAYA NO. 3-4-5, KEL. NUSAJAYA, KEC.

KARAWACI, TANGERANG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA

TANGERANG

02129238000 01/08/2021 31/07/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1151 BANTEN JAKARTA PUSAT RS. UIN SYARIF HIDAYATULLAHJL. IR. H. JUANDA, NO.95, CIPUTAT RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN 0217402718 01/10/2019 30/09/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1152 BANTEN TANGERANG RSIA. KELUARGA KITAJL. RAYA PLP CURUG KM. 4 NO. 8, DS SUKABAKTI

CURUG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG 02159491011 01/08/2020 31/07/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1153 BANTEN TANGERANG RS MITRA KELUARGA GADING SERPONG

Jl. Raya Legok - Karawaci No.20, Medang,

Pagedangan, Tangerang, Banten RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA TANGERANG

02155689111 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1154 BANTEN TANGERANG RS SELARAS CISAUKJl. Raya Lapan Rmpin Suradita Cisauk Tangerang

Banten RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG 02175791849 01/11/2019 31/10/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1155 BANTEN TANGERANG RS HERMINA CILEDUG D/H RS MUTIARA BUNDA

Jl. Cipto Mangunkusumo Gg. H. Mencong No. 3,

Ciledug, RT.003/RW.004, East Sudimara, Tangerang

RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG

(021) 7301365 01/05/2021 31/10/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1156 JAWA BARAT BEKASI KLINIK MITRASANA TAMAN HARAPAN BARU

JL. TAMAN HARAPAN BARU BLOK E7 NO 9, PEJUANG,

MEDAN SATRIA, BEKASI BARAT RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA BEKASI

02188870793 04/01/2021 03/01/2023 FARMASI,RG,RJ Klinik

1157 JAWA BARAT BEKASI KLINIK BATARA MEDIKA

JL. PERJUANGAN NO. 10 KP. IRIAN RT. 03/04 TELUK

PUCUNG, BEKASI UTARA RT:03 RW:04 Kec.:

Dati2:KOTA BEKASI

02189133229 01/05/2019 30/04/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

1158 JAWA BARAT BEKASI KLINIK GUCI MEDIKAJL. PRAMUKA NO.79 RAWA LUMBU BEKASI RT: RW:

Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 02182433158 01/09/2019 31/08/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RJ Klinik

1159 JAWA BARAT BEKASI KLINIK SATELIT GARUDA SENTRA MEDIKA BEKASIBEKASI SQUARE NO 65-66 JL. AHMAD YANI PEKAYON

JAYA BEKASI SELATAN RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 02182425408 01/01/2020 31/12/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

1160 JAWA BARAT BEKASI KLINIK YAKESTI NAROGONG BEKASIJL. RAYA NAROGONG KM.7 NO.45 BOJONG MENTENG

RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 0218253516 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

1161 JAWA BARAT BEKASI KLINIK MULYA MEDIKA 2JL. PERUMAHAN GRAMA PURI, BLOK D1, NO.5,

CIBITUNG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 0218836248 01/01/2020 30/11/2021 FARMASI,RG,RJ Klinik

1162 JAWA BARAT BEKASI KLINIK MUTIARA 1 PERUM METLAND JL. KALIMAYA 6 BLOK L2 / 1 BEKASI

RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 02129487893 01/04/2021 31/03/2023 FARMASI,RG,RJ Klinik

1163 JAWA BARAT BEKASI KLINIK SIERRA MITRAJL. KH. M.TABRANI BLOK I NO. 1 A-1B,

MARGAMULyA, BEKASI UTARA RT: RW: Kec.: 02170266392 01/09/2020 31/08/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

1164 JAWA BARAT BEKASI KLINIK MULYA MEDIKA 1 (APOTIK MURNI)JL. RAYA JATI MULYA, NO.1, BEKASI TIMUR RT: RW:

Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 0218203272 01/04/2021 31/03/2023 FARMASI,RG,RJ Klinik

1165 JAWA BARAT BEKASI KLINIK DR. SANDER BJL. TEUKU UMAR NO.19 CIBITUNG RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA BEKASI 02188338414 01/12/2019 30/11/2021 FARMASI,RG,RJ Klinik

1166 JAWA BARAT BEKASI RB & KLINIK AMIRA CIKARANGJL. RAYA BY PASS LEMAH ABANG, CIKARANG TIMUR

RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 02189142719 01/12/2019 30/11/2022 FARMASI,RB,RG,RJ Klinik

Page 50: PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis COVERAGE TYPE PROVIDER

PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

1167 JAWA BARAT BEKASI KLINIK VNV MEDIESTETIKOMPLEK PEMDA BLOK C JATI ASIH BEKASI RT: RW:

Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 02182435767 01/06/2021 31/05/2023 FARMASI,RG,RJ Klinik

1168 JAWA BARAT BEKASI KLINIK AMELIA

VILA MUTIARA GADING 2 KOMPLEK RUKO ROXY BLOK

DD.10 NO.1 KARANG SATRIA BEKASI RT:0 RW:0 Kec.:

Dati2:KOTA BEKASI

081519584991 01/06/2021 31/05/2023 FARMASI,RG,RJ Klinik

1169 JAWA BARAT BEKASI KLINIK CENTRAL MEDIKA 2

JL. KH. FUDHOLI (KEBON KPI) DESA KARANG ASIH,

KEC. CIKARANG UTARA KAB. BEKASI RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA BEKASI

02189100879 01/01/2020 31/12/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

1170 JAWA BARAT BEKASI KLINIK HARAPAN SEHAT 3

Ruko Green Emerald Blok R No. 9 & 10 Jl. Telaga Asih

Wanajaya Cibitung – Bekasi RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA BEKASI

02168295994 01/08/2021 31/07/2023 FARMASI,RG,RJ Klinik

1171 JAWA BARAT BEKASI KLINIK & RB TIARA BUNDAJL. RAYA PERJUANGAN NO. 1, PERTIGAAN TELUK

PUCUNG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 02189131010 01/10/2019 30/09/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Klinik

1172 JAWA BARAT BEKASI KLINIK PERTAMEDIKA BEKASI

RUKO KALIMALANG SQUARE BLOK J NO. 17, JL.

KALIMALANG RAYA - BEKASI BARAT RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA BEKASI

02188962946 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,RG,RJ Klinik

1173 JAWA BARAT BEKASI KLINIK SEHAT SEJAHTERA 1JL. RAYA NUSANTARA NO.2 PERUMNAS III BEKASI

TIMUR RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 02188349427 01/11/2019 30/11/2021 FARMASI,RG,RJ Klinik

1174 JAWA BARAT BEKASI KLINIK DHARMA MEDIKAJL. PEMUDA, NO.33, KRANJI bekasi RT:05 RW:013

Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 0218855173 25/05/2021 31/05/2023 FARMASI,RG,RJ Klinik

1175 JAWA BARAT BEKASI KLINIK KARYA MEDIKA 3JL. PERJUANGAN, NO.30C, TELUK BUYUNG RT: RW:

Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 0218851152 01/01/2020 31/12/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

1176 JAWA BARAT BEKASI KLINIK MELVIANAJL. SAPARUA RAYA NO.239 - 240 PERUMNAS III

BEKASI RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 02188354744 01/12/2019 30/11/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

1177 JAWA BARAT BEKASI KLINIK FAJAR MEDIKA

Kawasan Industri MM 2100 Ruko Mall Bekasi Fajar

Blok D No. 5, Wanajaya, Kec. Cibitung RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA BEKASI

0218981162 01/12/2019 30/11/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

1178 JAWA BARAT BEKASI RB WIJAYANTIJL. PERUM GRIYA BEKASI PERMAI BLOK H6 NO 17,

TELAJUNG SETU RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 02129371856 01/01/2020 31/12/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Klinik

1179 JAWA BARAT BEKASI RS DR IQBALI TAUFAN

VILA MUTIARA CIKARANG 2 BLOK B1 NO. 27, DESA

SUKASEJATI CIKARANG SELATAN, BEKASI RT: RW:

Kec.: Dati2:KOTA BEKASI

0218971769 12/08/2021 31/08/2023 FARMASI,RG,RI,RJ Klinik

1180 JAWA BARAT BEKASI KLINIK HARAPAN SEHAT 1JL. TEUKU UMAR NO.33 CIBITUNG kab bekasi RT:

RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 02188336674 01/08/2021 31/07/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Klinik

1181 JAWA BARAT BEKASI KLINIK PBDS MITRA MEDIKAJL. AGUS SALIM NO. 173 BEKASI RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA BEKASI 0218802886 01/08/2019 31/07/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

1182 JAWA BARAT BEKASI KLINIK DIPONEGOROJL. DIPONEGORO NO.26 TAMBUN bekasi RT:0 RW:0

Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 0218817062 01/04/2021 31/03/2023 FARMASI,RG,RJ Klinik

1183 JAWA BARAT BEKASI KLINIK SEHAT SEJAHTERA 2PERUM REGENSI - BEKASI TIMUR RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA BEKASI 02188367194 01/11/2019 30/11/2021 FARMASI,RG,RJ Klinik

1184 JAWA BARAT BEKASI KLINIK MITRASANA ALINDA KALIABANGalinda kencana permai 1 blok m1 no 3a BEKASI UTARA

RT:01 RW:06 Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 02188974206 04/01/2021 03/01/2023 FARMASI,RG,RJ Klinik

1185 JAWA BARAT BEKASI KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA 367 JATIASIHJL. JATIMEKAR NO. 33 JATIASIH RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA BEKASI 0218473403 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

1186 JAWA BARAT BEKASI KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA 387 PONDOK GEDEJL. JATIWARINGIN NO 5 PONDOK GEDE BEKASI RT:

RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 0218461980 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

1187 JAWA BARAT BEKASI KLINIK CAHAYA AMALIAJL. KH. MUHTAR THABRANI NO. 3-5 KEL. PERWIRA,

KEC. BEKASI UTARA, BEKASI RT: RW: Kec.: 02188879888 01/07/2021 30/06/2023 FARMASI,RG,RJ Klinik

1188 JAWA BARAT BEKASI KLINIK VIVA MEDIKA CIKARANG

RUKO CIKARANG CENTRAL CITY BLOK F NO. 23, JL.

CIKARANG CIBARUSAH DESA CIANTRA KEC. CIKARANG

SELATAN, BEKASI RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI

02129619212 01/06/2020 31/05/2022 FARMASI,RJ Klinik

1189 JAWA BARAT BEKASI KLINIK VIVA MEDIKA TAMBUN

RUKO TAMBUN CITY BLOK RB NO. 16, JL. SULTAN

HASANUDDIN KEC. TAMBUN SELATAN RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA BEKASI

088888553853 01/06/2020 31/05/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

Page 51: PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis COVERAGE TYPE PROVIDER

PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

1190 JAWA BARAT BEKASI KLINIK MUSTIKA HUSADAJL. RAYA BURANGKENG PERUM MUSTIKA GRANDE

BLOK J NO. 5 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 02129082098 01/09/2019 31/08/2022 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

1191 JAWA BARAT BEKASI KLINIK UTAMA MATA JEC CIBUBURJL. ALTERNATIF CIBUBUR -CILUENGSI RT.001/011

RT:001 RW:011 Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 02129221000 01/09/2021 31/08/2023 FARMASI,RI,RJ Klinik

1192 JAWA BARAT BEKASI AUDY DENTAL BEKASIRUKO GRAND GALAXY CITY BLOK RGG NO.26 RT: RW:

Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 02182733123 01/01/2021 31/12/2023 FARMASI,RG,RJ Klinik

1193 JAWA BARAT BEKASI KLINIK CIPTOJl. Yos Sudarso no. 39 Cikarang Bekasi RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA BEKASI 0218900503 01/09/2021 31/08/2023 FARMASI,RG,RJ Klinik

1194 JAWA BARAT BEKASI KLINIK MITRASANA BUMYGARATAMAN BUMYAGARA A.04 KEL MUSTIKA JAYA RT:

RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 0 04/01/2021 03/01/2023 FARMASI,RG,RJ Klinik

1195 JAWA BARAT BEKASI KLINIK SAPTA MITRA 2 CIKARANGRuko Cikarang Central City, Blok H 29-30 kel Ciantra

Kel Cikarang RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 0218975369 01/07/2020 30/06/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

1196 JAWA BARAT BEKASI KLINIK YAKESTI HARAPAN BARUJl. Raya Harapan Baru Barat BA 1/51A, Kota Baru,

Bekasi Bekasi RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 0218862936 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

1197 JAWA BARAT BEKASI KLINIK YAKESTI MULIA MEDIKAJl. Raya Kaliabang Tengah No. 1A, Kali Abang, Bekasi

Utara RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 02188987741 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

1198 JAWA BARAT BEKASI KLINIK PERTAMEDIKA JATIWARINGIN ASRIJL. SANGATA BLOK I NO. 1 PONDOK GEDE - BEKASI

RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 02184990644 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,RG,RJ Klinik

1199 JAWA BARAT BEKASI KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA PEJUANG JAYAJL. PEJUANG JAYA TAMAN HARAPAN BARU, BEKASI,

JAWA BARAT RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 02188383639 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

1200 JAWA BARAT BEKASI KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA 618 KRANGGANJL. RAYA KRANGGAN NO. 38 JATISAMPURNA, KOTA

BEKASI RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 02122853327 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

1201 JAWA BARAT BEKASI KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA JATI RAHAYUJL. RAYA HAMKAM NOMOR 130-131 RT 001 RW 007,

BEKASI RT:001 RW:007 Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 02122107966 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

1202 JAWA BARAT BEKASI KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA CITRA GRANDJL. ALTERNATIF CIBUBUR CITY WALK III BLOK CW NO.

1-2 CIBUBUR, KOTA BEKASI RT: RW: Kec.: 02184305162 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

1203 JAWA BARAT BEKASI KLINIK KIMIA FARMA 508 NUSANTARA

Jalan Nusantara Raya Blok A4 No.10, Aren Jaya, Bekasi

Timur, Aren Jaya, Bekasi Timur RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA BEKASI

02188355842 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

1204 JAWA BARAT BEKASI KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA 583 PASADENAJL. TARUM BARAT BLOK Q1 NO. 23 RUKO PASADENA,

BEKASI RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 02129082624 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

1205 JAWA BARAT BEKASI KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA 591 ZAMRUD

Jl. Zamrud Utara Blok U16 No.128, Cimuning,

Mustikajaya, Kota Bks, Jawa Barat 17155 RT: RW:

Kec.: Dati2:KOTA BEKASI

02122105041 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

1206 JAWA BARAT BEKASI KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA JATI MEKARJL. RAYA KODAU NO. 39 pondok gede bekasi RT: RW:

Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 02184902387 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

1207 JAWA BARAT BEKASI KLINIK DEAR DENTIST AND DOCTOR

Komp. Ruko Bulevar Hijau Blok C1/36A Harapan Indah,

Kel. Pejuang, Kec. Medan Satria Bekasi RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA BEKASI

082215008681 01/04/2019 30/09/2021 FARMASI,RG Klinik

1208 JAWA BARAT BEKASI KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA 400 GALAXYJL. GALAXY RAYA BLOK B 301 B-D PERUM GRAND

GALAXY, BEKASI SELATAN RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 02122016499 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

1209 JAWA BARAT BEKASI KLINIK SASANTI

Perumahan Griya Asri Bahagia Blok H11 /12A, Rt

06/041 Kelurahan Bahagia, Kec. Babelan, Bekasi

RT:06 RW:041 Kec.: Dati2:KOTA BEKASI

02189233693 01/03/2020 28/02/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

1210 JAWA BARAT BEKASI KLINIK AFINAJl. Raya Imam Bonjol – Ruko Telaga Mas No.10-11

Cikarang Barat RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 02189109545 01/04/2021 31/03/2023 FARMASI,RG,RJ Klinik

1211 JAWA BARAT BEKASI KLINIK BIC CLINIC VIDA BEKASIJl. Tirta Utama No. 1 Bumiwedari, Bantargebang,

Bekasi RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 02182633123 01/05/2020 30/04/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

1212 JAWA BARAT BEKASI KLINIK UTAMA MATA JEC BEKASIJl. Jendral Sudirman No.5, Bekasi 17143 RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA BEKASI 02129221000 01/09/2021 31/08/2023 FARMASI,RI,RJ Klinik

1213 JAWA BARAT BEKASI KLINIK MARAKASH MEDICAL CENTERRuko Marakash Square Blok B5 No.39/40 Bekasi Utara

RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 02188389991 01/10/2019 30/09/2021 FARMASI,RG,RJ Klinik

Page 52: PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis COVERAGE TYPE PROVIDER

PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

1214 JAWA BARAT BEKASI KLINIK KEMALA MEDICAL CENTRE 3

Jl. dr. Cipto Mangun kusumo blok B/12 Jababeka

Green Market, Ds. Simpangan, Cikarang Utara, Bekasi

RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI

02189326071 01/09/2021 31/08/2023 FARMASI,RG,RJ Klinik

1215 JAWA BARAT BEKASI KLINIK OMDC DENTAL BEKASIRuko Grand Galaxy RGK No. 612 & 616, Jl. Grand

Galaxy City Boulevard, Bekasi RT: RW: Kec.: 02182753233 01/11/2019 31/10/2021 FARMASI,RG,RJ Klinik

1216 JAWA BARAT BEKASI KLINIK SMEC BEKASIRUKO FESTIVAL NO. 1-3, JL. SULTAN AGUNG, MEDAN

SATRIA, BEKASI BARAT RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 02188887766 01/08/2021 31/07/2023 FARMASI,RI,RJ Klinik

1217 JAWA BARAT BEKASI KLINIK HANUROJl. Yudistira Raya Blok B6 No. 61 Jati Asih Kota Bekasi -

17423 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 02182740833 01/12/2019 30/11/2021 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

1218 JAWA BARAT BEKASI KLINIK BOUGENVILLEJl.Raya mustika jaya legenda.kelurahan mustika jaya

kota bekasi RT:002 RW:005 Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 02182631935 01/02/2021 31/01/2022 RG,RJ Klinik

1219 JAWA BARAT BEKASI KLINIK HAPPY DENTAL CIBUBURJl. Alternatif Cibubur RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KOTA

BEKASI 081383809970 01/09/2021 31/08/2023 RG Klinik

1220 JAWA BARAT BEKASI OPTIK SEIS REVO TOWN revo town RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 0 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

1221 JAWA BARAT BEKASI OPTIK SEIS GRAND METROPOLITAN grand metropolitan RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 021 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

1222 JAWA BARAT BEKASI OPTIK SEIS SUMMARECON MALL BEKASIsummarecon mall bekasi RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA

BEKASI 021 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

1223 JAWA BARAT BEKASI OPTIK SEIS METROPOLITAN MALLmetropolitan mall bekasi RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA

BEKASI 021 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

1224 JAWA BARAT BEKASI OPTIK SEIS LAGOON AVENUE lagoon avenue bekasi RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 021 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

1225 JAWA BARAT BEKASI OPTIK SEIS GRAND GALAXY PARK galaxy park bekasi RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 021 15/01/2020 31/05/2022 OPT Optik

1226 JAWA BARAT BEKASI RS KARYA MEDIKA 2JL. SULTAN HASANUDIN NO.63 TAMBUN BEKASI RT:

RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 02188324366 25/08/2021 31/08/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1227 JAWA BARAT BEKASI RS RAWA LUMBUJL. DASA DARMA, NO.20-23, RAWA LUMBU RT: RW:

Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 02182422511 01/01/2020 31/12/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1228 JAWA BARAT BEKASI RSIA SELASIH MEDIKAJL. RAYA BINTARA NO 5, BEKASI BARAT RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA BEKASI 0218850155 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1229 JAWA BARAT BEKASI RS HELSA JATI RAHAYUJL. RAYA HANKAM NO 17 PONDOK MELATI BEKASI

RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 0218462566 01/09/2021 31/08/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1230 JAWA BARAT BEKASI RS SILOAM HOSPITALS BEKASI SEPANJANGJL. PRAMUKA NO.12 RAWA LUMBU RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA BEKASI 0218221570 01/10/2020 30/09/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1231 JAWA BARAT BEKASI RS MITRA MEDIKA NAROM

JL. DESA JATIWANGI-CIKEDOKAN/SEBELAH SELATAN

KAWASAN MM 2100 KP KAMURANG RT 1/1

CIKEDOKAN, CIKARANG BARAT RT:01 RW:01 Kec.:

02189983741 01/12/2019 30/11/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1232 JAWA BARAT BEKASI RS ANANDA BEKASIJL. SULTAN AGUNG NO.17, MEDAN SATRIA BEKASI

RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 0218854338 01/09/2021 31/08/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1233 JAWA BARAT BEKASI RS PRIMAYA HOSPITAL BEKASI BARATJL. KH.NOER ALI KAV.17-18 KALIMALANG RT: RW:

Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 0218868888 01/08/2020 31/07/2022

GCU,FARMASI,OPT,PD,RB,RG,RI

,RJRumah sakit

1234 JAWA BARAT BEKASI RS ST. ELISABETH BEKASIJL. RAYA NAROGONG NO.202 KEMANG PRATAMA

RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 02182430101 01/10/2021 30/09/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1235 JAWA BARAT BEKASI RS PUSPA HUSADA

JL. RAYA PONDOK TIMUR KM. 1, NO 27 JATIMULYA

TAMBUN SELATAN-BEKASI RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA

BEKASI

02182618978 01/12/2019 30/11/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1236 JAWA BARAT BEKASI RSIA RINOVA INTANJL. RAYA SEROJA NO.101 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA

BEKASI 0218849401 01/02/2020 31/01/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1237 JAWA BARAT BEKASI RS HERMINA GRAND WISATAJL. FESTIVAL BOULEVARD BLOK JA NO. I, GRAND

WISATA, tambun kab bekasi RT: RW: Kec.: 02182651212 22/10/2020 21/10/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1238 JAWA BARAT BEKASI RS HERMINA GALAXYJL. GARDENIA RAYA SELATAN BLOK BA1 NO.11 RT:

RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 0218222525 22/10/2020 21/10/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1239 JAWA BARAT BEKASI RS DR ADAM TALIB CIKUNIR

JL. RAYA CIKUNIR GG. HJ NAPSIAH RW. 03/ RT.06 KEL.

JAKAMULYA KEC. BEKASI SELATAN RT:03 RW:06 Kec.:

Dati2:KOTA BEKASI

02182437322 01/01/2020 31/12/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1240 JAWA BARAT BEKASI RS HERMINA BEKASIJL. KEMAKMURAN, NO.39, MARGAJAYA RT:004

RW:003 Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 0218842121 22/10/2020 21/10/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

Page 53: PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis COVERAGE TYPE PROVIDER

PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

1241 JAWA BARAT BEKASI RS MEKAR SARIJL. MEKAR SARI, NO.1 bekasi RT:0 RW:0 Kec.:

Dati2:KOTA BEKASI 0218802641 01/11/2012 23/09/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1242 JAWA BARAT BEKASI RS JATI SAMPURNAJL. STUDIO ANTV KRANGGAN bekasi RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA BEKASI 0218451457 01/10/2019 30/09/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1243 JAWA BARAT BEKASI RS PERMATA BEKASIJL. LEGENDA RAYA, NO. 9, MUSTIKA JAYA RT: RW:

Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 0218251919 01/01/2020 31/12/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1244 JAWA BARAT BEKASI RS BELLAJL. IR. JUANDA, NO.141 bekasi RT:01 RW:01 Kec.:

Dati2:KOTA BEKASI 0218801775 14/08/2015 30/09/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1245 JAWA BARAT BEKASI RS KARTIKA HUSADA SETUJL. BURANGKENG RT 01/06 DESA BURANGKENG SETU

BEKASI RT:01 RW:06 Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 02182610003 01/07/2021 30/06/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1246 JAWA BARAT BEKASI RS CITRA HARAPANJL. RAYA HARAPAN INDAH KAW.SENTRA NIAGA NO.3-

5 MEDAN SATRIA RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 02188870606 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1247 JAWA BARAT BEKASI RS ANNA MEDIKAJL. RAYA PERJUANGAN NO 45, HARAPAN BARU,

BEKASI UTARA RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 02188882211 01/11/2019 31/10/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1248 JAWA BARAT BEKASI RS KARTIKA HUSADA JATI ASIHJL. SWANTARA NO 72 JATI ASIH, BEKASI RT:04 RW:05

Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 02182435585 01/07/2021 30/06/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1249 JAWA BARAT BEKASI RS BHAKTI KARTINIJL. KARTINI, NO.11 bekasi RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA

BEKASI 0218801954 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1250 JAWA BARAT BEKASI RS MITRA KELUARGA BEKASI TIMURJL. PENGASINAN RAWA SEMUT MARGAHAYU,

BEKASI TIMUR RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 0218817777 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1251 JAWA BARAT BEKASI RS TIARA BEKASIJL.RAYA BABELAN NO. 63 KEL. KEBALEN KEC. BABELAN

KAB. BEKASI RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 02189131111 01/11/2019 31/10/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1252 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. PERMATA CIBUBURJL. ALTERNATIF CIBUBUR - CILEUNGSI NO.6A BEKASI

RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR 0218458806 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1253 JAWA BARAT BEKASI RSIA TAMAN HARAPAN BARU

JL. TAMAN HARAPAN BARU RAYA, BLOK R1,

NO.20,PEJUANG MEDAN SATRIA RT:005 RW:027

Kec.: Dati2:KOTA BEKASI

02188871202 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1254 JAWA BARAT BEKASI RS JUWITAJL. M. HASIBUAN NO.78 - BEKASI RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA BEKASI 0218829590 13/11/2019 12/11/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1255 JAWA BARAT BEKASI RS GRAHA JUANDAJL IR. H. JUANDA NO 326 BULAKKAPAL BEKASI TIMUR

RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 0218811832 01/04/2021 31/03/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1256 JAWA BARAT BEKASI RS ANNAJL. PEKAYON RAYA NO.36, BEKASI SELATAN RT: RW:

Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 02182432211 01/10/2019 30/09/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1257 JAWA BARAT BEKASI RS SILOAM HOSPITALS SENTOSA BEKASIJL. PAHLAWAN, NO.60 DUREN JAYA, BEKASI TIMUR

RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 0218806140 01/10/2020 30/09/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1258 JAWA BARAT BEKASI RS MITRA KELUARGA BEKASI BARATJL. JEND. A.YANI, BEKASI BARAT RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA BEKASI 0218853333 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1259 JAWA BARAT BEKASI RS KARYA MEDIKA 1JL. RAYA IMAM BONJOL, NO.9B, CIKARANG BARAT,

CIBITUNG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 02189001901 01/04/2021 31/03/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1260 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. MITRA KELUARGA CIBUBURJL. ALTERNATIF TRANSYOGI, CIBUBUR No. 2 RT:2

RW:9 Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR 02184311771 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1261 JAWA BARAT BEKASI RS TAMAN HARAPAN BARUJL KALIABANG TENGAH RT 04/23 KEL. PEJUANG KEC.

MEDAN SATRIA RT:04 RW:23 Kec.: Dati2:KOTA 02188981055 18/05/2020 17/05/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1262 JAWA BARAT BEKASI RS DR ADAM TALIBJL. TEUKU UMAR, NO.25 CIBITUNG RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA BEKASI 02188332305 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1263 JAWA BARAT BEKASI RS KARYA MEDIKA BANTAR GEBANGJL. NAROGONG RAYA, KM.11, BANTAR GEBANG RT:

RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 0218254629 25/08/2021 31/08/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1264 JAWA BARAT BEKASI RS CIBITUNG MEDIKAJL. RAYA H.BOSIH NO.117 DS.WANASARI,CIBITUNG

RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 02188323444 01/04/2021 31/03/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1265 JAWA BARAT BEKASI RS KARTIKA HUSADA TAMBUN

JL. MANGUN JAYA RAYA KP.RUKEM RT.003/013, DESA

MANGUN JAYA, TAMBUN - BEKASI RT:003 RW:013

Kec.: Dati2:KOTA BEKASI

02188338346 01/07/2021 30/06/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1266 JAWA BARAT BEKASI RS TARUMAJAYAJL. RAYA TARUMAJAYA NO.1B KP.BALI, PANTAI

MAKMUR, TARUMAJAYA RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 02188992337 01/11/2019 31/10/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

Page 54: PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis COVERAGE TYPE PROVIDER

PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

1267 JAWA BARAT BEKASI RS SATRIA MEDIKAJL. RAYA BANTAR GEBANG - SETU NO.119,

PADURENAN, MUSTIKAJAYA RT: RW: Kec.: 02122105678 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1268 JAWA BARAT BEKASI KLINIK & RB 24 JAM GIZARJl. Raya Cibarusah-Lippo No. 18 Kp. Pegaulan

Sukaresmi-Cikarang Selatan RT: RW: Kec.: 02189909232 01/10/2020 30/09/2022 FARMASI,RB,RI,RJ Rumah sakit

1269 JAWA BARAT BEKASI RB & KLINIK GIZAR 2

Jl. Perum. Bekasi Regensi II blok 2 Ruko 1,2,3 RT 25,

RW. 18 Kelurahan Wanasari, Cibitung, Bekasi RT: RW:

Kec.: Dati2:KOTA BEKASI

02188364330 01/10/2020 30/09/2022 FARMASI,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1270 JAWA BARAT BEKASI RB & KLINIK GIZAR 3Mega Regency Ruko Blok A no.17 Ds. Sukasari Kec.

Serang baru Kab. Bekasi RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 02129281908 01/10/2020 30/09/2022 FARMASI,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1271 JAWA BARAT BEKASI RS PRIMAYA HOSPITAL BEKASI TIMURJl. H.M. Joyomartono RT3/21 Margahayu – Bekasi

Timur 17311 RT:001 RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 02182679999 01/08/2020 31/07/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1272 JAWA BARAT BEKASI RSIA CAHAYA MEDIKA

JL. RAYA JEJALEN JAYA NO.47 KAMPUNG KEBON

TAMBUN UTARA BEKASI JAWA BARAT RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA BEKASI

02122137302 16/09/2019 30/09/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1273 JAWA BARAT BEKASI RS OMNI HOSPITAL PEKAYON

Jl.Pulo Ribung Kelurahan Pekayon Jaya, Bekasi

Selatan, Kota Bekasi, Jawa Barat 17148 RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA BEKASI

02129779999 01/07/2020 30/06/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1274 JAWA BARAT BEKASI RS MUSTIKA MEDIKAJl. Kelapa Dua, no. 110, Kel. Padurenan, Kec.

Mustikajaya, Kota Bekasi RT:007 RW:008 Kec.: 02182622530 01/08/2021 31/07/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1275 JAWA BARAT BEKASI RSUD DR. CHASBULLAH ABDULMADJID KOTA BEKASIJL. Pramuka No. 55 Kota Bekasi, Jawa Barat RT: RW:

Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 0218841005 01/09/2021 31/08/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1276 JAWA BARAT BEKASI RS GRAHA MM2100Jl. Kalimantan Blok CB-1 Kawasan Industri MM2100

RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 02150570999 01/08/2019 31/07/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1277 JAWA BARAT BEKASI RS PRIMAYA HOSPITAL BEKASI UTARA

JL. KALIABANG VILLA INDAH PERMAI BLOK G NO. 1

(GOLDEN CITY), BEKASI UTARA, KOTA BEKASI. RT:

RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI

02188892000 01/08/2020 31/07/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1278 JAWA BARAT BEKASI RS SILOAM HOSPITALS BEKASI TIMUR

Jl. Chairil Anwar No.27, RT.004/RW.009, Margahayu,

Kec. Bekasi Tim., Kota Bks, Jawa Barat 17113 RT:004

RW:009 Kec.: Dati2:KOTA BEKASI

02180611900 01/10/2020 30/09/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1279 JAWA BARAT BEKASI RS MITRA KELUARGA PRATAMA JATIASIH

Jl. Raya Jatimekar Rt 001 Rw 012 Kel. Jatimekar, Kec.

Jatiasih Kota Bekai Jawa Barat 17422 RT:001 RW:012

Kec.: Dati2:KOTA BEKASI

02185511000 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1280 JAWA BARAT BOGOR KLINIK QITA

JL. SEDAP MALAM RAYA NO. 5 KOMP. PERTANIAN

DEPOK, CITAYAM RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA DEPOK

RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA DEPOK

02187989096 21/08/2020 20/08/2022 FARMASI,RJ Klinik

1281 JAWA BARAT BOGOR KLINIK & APOTEK KF 352JL. MARGONDA RAYA, DEPOK RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA DEPOK 02178884611 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RJ Klinik

1282 JAWA BARAT BOGOR RB & KLINIK CITAMA CIPAYUNGJL. RAYA CIPAYUNG NO.27 PANCORAN MAS DEPOK

RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA DEPOK 02187989203 01/06/2021 31/05/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Klinik

1283 JAWA BARAT BOGOR KLINIK CITRA INSANI

JL. RAYA PENGASINAN NO. 5 SAWANGAN DEPOK RT:

RW: Kec.: Dati2:KOTA DEPOK

RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA DEPOK

02518604733 26/08/2021 25/08/2023 FARMASI,RJ Klinik

1284 JAWA BARAT BOGOR KLINIK & APOTEK KF 202JL. KEJAYAAN BLOK IX NO. 2, DEPOK RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA DEPOK 0217704044 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

1285 JAWA BARAT BOGOR KLINIK & APOTEK KF 143JL. MARGONDA DEPOK RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA

DEPOK RT: 0217522997 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RJ Klinik

1286 JAWA BARAT BOGOR KLINIK UTAMA RAWAT INAP NAURA MEDIKAJL. KEMAKMURAN RAYA NO 37 DEPOK II RT: RW:

Kec.: Dati2:KOTA DEPOK 02177827515 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

1287 JAWA BARAT BOGOR KLINIK AL-ZAMZAMJL. ABDUL GANI NO. 53, CILODONG, DEPOK RT: RW:

Kec.: Dati2:KOTA DEPOK 02177841431 26/08/2021 25/08/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RJ Klinik

1288 JAWA BARAT BOGOR KLINIK PERMATA HATI

RUKO PERMATA DEPOK BLOK A,5-6 SEKTOR MUTIARA

KEL. PONDOK JAYA, CIPAYUNG, DEPOK RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA DEPOK

02177200935 23/04/2020 22/04/2022 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

Page 55: PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis COVERAGE TYPE PROVIDER

PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

1289 JAWA BARAT BOGOR RB & KLINIK EL RAPHAJL. RAYA BOGOR KM 30 CIMANGGIS - DEPOK RT:

RW: Kec.: Dati2:KOTA DEPOK 0218715082 01/05/2021 30/04/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Klinik

1290 JAWA BARAT BOGOR KLINIK UTAMA TUGU SAWANGANJL. RAYA MUCHTAR NO. 20 RT.002/007 SAWANGAN -

DEPOK 16511 RT:002 RW:007 Kec.: Dati2:KOTA 02518613433 01/05/2021 30/04/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RJ Klinik

1291 JAWA BARAT BOGOR KLINIK TUMBUH KEMBANG

JL. ALTERNATIF KM 1 RUKO CIBUBUR POINT BLOK A6-

8 HARJAMUKTI, CIMANGGIS DEPOK RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA DEPOK RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA DEPOK

0218443316 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,RJ Klinik

1292 JAWA BARAT BOGOR KLINIK PERTAMEDIKA DEPOK ( MARGONDA)

JL. MARGONDA RAYA NO. 270, DEPOK RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA DEPOK

RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA DEPOK

02177219363 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,RG,RJ Klinik

1293 JAWA BARAT BOGOR KURJ KLINIK NIRMALAJl. Margonda Raya 492A – Pondok Cina - Depok RT:0

RW:0 Kec.: Dati2:KOTA DEPOK 0217873877 26/08/2021 25/08/2023 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

1294 JAWA BARAT BOGOR KLINIK TELKOMEDIKA HEALTH CENTER DEPOK

JL. KARTINI NO. 7 PANCORAN MAS DEPOK RT: RW:

Kec.: Dati2:KOTA DEPOK

RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA DEPOK

0 01/07/2021 30/06/2023 FARMASI,RG,RJ Klinik

1295 JAWA BARAT BOGOR KLINIK ABADI JAYA DEPOKJl. Keadilan No. 4 Blok II, Depok Timur RT:0 RW:0

Kec.: Dati2:KOTA DEPOK 0217702414 01/09/2021 31/08/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RJ Klinik

1296 JAWA BARAT BOGOR KLINIK AUDY DENTAL BOGOR

Jl. Pandu Raya No.145, Tegal Gundil, Bogor Utara,

Kota Bogor, Jawa Barat 16152 RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA BOGOR

02518342780 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

1297 JAWA BARAT BOGOR KLINIK BERKAH MEDIKA (D/H DRG. FITRI YANI)Ruko Anggrek C1 No.29 Grand Depok City Depok RT:0

RW:0 Kec.: Dati2:KOTA DEPOK 085770510060 01/09/2021 31/08/2023 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

1298 JAWA BARAT BOGOR KLINIK GLOBAL ESTETIK ITC DEPOKITC DEPOK Lt. Mezanine No. 1, Pancoran Mas, Depok,

Jawa Barat RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA DEPOK 02129318795 01/10/2019 30/09/2021 FARMASI,RJ Klinik

1299 JAWA BARAT BOGOR KLINIK CITAMA CITAYAMJl. Raya Citayam No. 10 Depok RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA DEPOK 0218798 5312 01/06/2021 31/05/2023 FARMASI,PD,RB,RJ Klinik

1300 JAWA BARAT BOGOR KLINIK UTAMA MATA JEC CINEREJl. CInere Raya No. 19, CInere, Depok RT:0 RW:0 Kec.:

Dati2:KOTA DEPOK 02129221000 01/09/2021 31/08/2022 RJ Klinik

1301 JAWA BARAT BOGOR WITH SMILE DENTAL CLINIC MARGO CITY MALL

MARGO CITY MALL LOWER GROUND UNIT 25-26,

JALAN MARGONDA RAYA, DEPOK RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA DEPOK

02178871089 01/10/2019 30/09/2021 FARMASI,RG,RJ Klinik

1302 JAWA BARAT BOGOR KLINIK AUDY DENTAL DEPOKRuko Jl Akses UI No.21 Kelapa Dua Depok RT: RW:

Kec.: Dati2:KOTA DEPOK 02187720202 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

1303 JAWA BARAT BOGOR KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN TRIHATI PLUS SENTOSA DEPOK

Jl. Sentosa Raya No. 288D Rt.001/011, Kelurahan

Mekarjaya, Kecamatan Sukmajaya Depok RT:001

RW:011 Kec.: Dati2:KOTA DEPOK

02177834041 01/02/2020 28/02/2022 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

1304 JAWA BARAT BOGOR KLINIK MEDIKIDS BY MHDC WAKAF

Pesona Square Mall, Lantai 3, L3-1,2,3, Jl. Ir H. Juanda

No.99, Bakti Jaya, Kec. Sukmajaya, Kota Depok, Jawa

Barat 16418 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA DEPOK

02177817199 01/01/2019 31/12/2021 RG,RJ Klinik

1305 JAWA BARAT BOGOR KLINIK KIMIA FARMA TANAH BARU

JL. RAYA TANAH BARU PERUMAHAN EXLUSIVE NO. 02

RT. 006/001, KEL. BEJI, KEC. BEJI, KOTA DEPOK RT:006

RW:001 Kec.: Dati2:KOTA DEPOK

02177813888 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

1306 JAWA BARAT BOGOR KLINIK KIMIA FARMA ADELINA SAWANGAN

jl. h sulaiman no. 1 dan 2, rt 005/003, kel. bedahan,

kec. sawangan, kota depok RT:005 RW:003 Kec.:

Dati2:KOTA DEPOK

02129219941 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

1307 JAWA BARAT BOGOR OPTIK SEIS MARGO CITY SQUAREjl. margonda raya no 358 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA

DEPOK 0213806123 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

1308 JAWA BARAT BOGOR OPTIK SEIS PESONA SQUARE Jl. Ir H. Juanda No.99 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 0213806123 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

1309 JAWA BARAT BOGOR RSIA. TUMBUH KEMBANGJL. RAYA BOGOR, KM.31, NO.23, CIMANGGIS RT: RW:

Kec.: Dati2:KOTA DEPOK 021870187374 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1310 JAWA BARAT BOGOR RS. HASANAH GRAHA AFIAHJL. RADEN SALEH NO.42 DEPOK RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA DEPOK 02177826267 01/08/2019 31/10/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

Page 56: PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis COVERAGE TYPE PROVIDER

PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

1311 JAWA BARAT BOGOR RS. MITRA KELUARGA DEPOKJL. MARGONDA RAYA, PANCORAN MAS - DEPOK RT:

RW: Kec.: Dati2:KOTA DEPOK 02177210700 01/01/2021 31/12/2022 GCU,FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1312 JAWA BARAT BOGOR RS. TUGU IBUJL. RAYA BOGOR, KM.29, CIMANGGIS - DEPOK RT:

RW: Kec.: Dati2:KOTA DEPOK 0218710870 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1313 JAWA BARAT BOGOR RSU. BHAKTI YUDHAJl. Sawangan Raya No.7 RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA

DEPOK 0217520082 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1314 JAWA BARAT BOGOR RS. SIMPANGAN DEPOKJL. RAYA BOGOR, KM.36, SIDAMUKTI SUKMAJAYA,

CIMANGGIS - DEPOK RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA 0218741549 01/07/2021 30/06/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1315 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. PURI CINEREJL. MARIBAYA BLOK NO.1, PURI CINERE - DEPOK RT:0

RW:0 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 0217545488 01/08/2021 31/07/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1316 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT SILOAM HOSPITALS CINERE (RS JANTUNG DIAGRAM DEPOK)JL. MARIBAYA NO.1 PURI CINERE RT: RW: Kec.:

Dati2:JAKARTA TIMUR 0217545499 01/10/2020 30/09/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1317 JAWA BARAT BOGOR RSIA. ASYIFA DEPOK

JL. CINERE DEPOK NO 9 RANGKAPAN JAYA BARU

PANCORAN MAS, DEPOK RT:0 RW:0 Kec.:

Dati2:KOTA DEPOK

02177883905 02/01/2021 01/01/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1318 JAWA BARAT BOGOR RS. PERMATA DEPOKJL. RAYA MUCHTAR NO. 22 SAWANGAN DEPOK RT:

RW: Kec.: Dati2:KOTA DEPOK 02129669000 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1319 JAWA BARAT BOGOR RS. HERMINA DEPOKJL. RAYA SILIWANGI, NO.50, PANCORAN MAS RT:

RW: Kec.: Dati2:KOTA DEPOK 02177202525 22/10/2020 21/10/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1320 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. MEILIAJL. ALTERNATIF CIBUBUR KM.1 CIMANGGIS DEPOK

RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR 0218444444 01/09/2021 31/08/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1321 JAWA BARAT BOGOR RS. GRHA PERMATA IBUJL. KH. M. USMAN 168,KUKUSAN BEJI RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA DEPOK 0217778899 01/12/2019 30/11/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1322 JAWA BARAT BOGOR RS. SENTRA MEDIKA DEPOKJL. RAYA BOGOR KM.33 CISALAK - DEPOK RT:0 RW:0

Kec.: Dati2:KOTA DEPOK 0218743790 02/01/2021 01/01/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1323 JAWA BARAT BOGOR RSIA. SETYA BHAKTI (D/H KLINIK SETYA BHAKTI)JL. RAYA BOGOR KM 30 CIMANGGIS DEPOK RT: RW:

Kec.: Dati2:KOTA DEPOK 0218711517 02/01/2021 01/01/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1324 JAWA BARAT BOGOR RS. BUNDA MARGONDAJL. MARGONDA RAYA NO.28 PONDOK CINA-DEPOK

16424 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA DEPOK 021788905515 01/10/2019 30/09/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1325 JAWA BARAT BOGOR RS BRAWIJAYA HOSPITAL - BOJONGSARI SAWANGAN

JL. RAYA PARUNG CIPUTAT, BOJONG SARI - DEPOK

RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA DEPOK

RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA DEPOK

02129836122 01/02/2018 30/11/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1326 JAWA BARAT BOGOR RS BUNDA ALIYAH - DEPOK

JL. KARTINI NO. 2, PANCORAN MAS, DEPOK, JAKARTA

BARAT RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA DEPOK

RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA DEPOK

02177803600 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1327 JAWA BARAT BOGOR RB & KLINIK CITAMA PITARAJl. Pitara Raya 12, Pancoran Mas, Depok RT: RW:

Kec.: Dati2:KOTA DEPOK 0217760024 01/06/2021 31/05/2023 FARMASI,RB,RI,RJ Rumah sakit

1328 JAWA BARAT BOGOR RB & KLINIK CITAMA BOJONG GEDEJl. Kp. Sawah Indah No.9, Bojonggede RT:01 RW:06

Kec.: Dati2:KOTA DEPOK 0218781068 01/06/2021 31/05/2023 FARMASI,RB,RI,RJ Rumah sakit

1329 JAWA BARAT BOGOR RB & KLINIK CITAMA JEMBATAN SERONGJl. Jembatan Serong, Cipayung, Kota Depok, Jawa

Barat 16431 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA DEPOK 0217760277 01/06/2021 31/05/2023 FARMASI,RB,RI,RJ Rumah sakit

1330 JAWA BARAT BOGOR RS UNIVERSITAS INDONESIAJL. Prof. Dr. Bahder Djohan, Kampus UI Depok Jawa

Barat RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA DEPOK 02150829292 10/06/2020 09/06/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1331 JAWA BARAT BOGOR KLINIK UTAMA RAWAT INAP SPESIALIS MATA SMEC DEPOKJl. Tole Iskandar No.101, Sukamaju, Kec. Cilodong RT:

RW: Kec.: Dati2:KOTA DEPOK 02127612457 01/10/2020 30/09/2021 FARMASI,PD,RI,RJ Rumah sakit

1332 BANTEN TANGERANG KLINIK MUTIARA BUNDA CILEGONJL. SA TIRTAYASA RUKO MAISONETTE BLOK B 1-2

SIMPANG TIGA CILEGON RT:00 RW:00 Kec.: 0254399968 01/12/2020 30/11/2022 FARMASI,RG,RI,RJ Klinik

1333 BANTEN TANGERANG KLINIK ALFINARUKO PONDOK CILEGON INDAH, BLOK KK1, NO.7-8

RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA CILEGON 0254383116 01/05/2021 30/04/2023 FARMASI,RJ Klinik

1334 BANTEN TANGERANG KLINIK & APOTEK KF 140JL. S.A. TIRTAYASA NO 12 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA

CILEGON 0254392278 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

1335 BANTEN TANGERANG KLINIK IKHLAS MEDIKA IVPONDOK CILEGON INDAH ( PCI ) BLOK A 19/10

CILEGON RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA CILEGON 02547061935 01/05/2021 30/04/2023 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

Page 57: PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis COVERAGE TYPE PROVIDER

PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

1336 BANTEN TANGERANG KLINIK BONA MEDIKAFESTIVAL RUKO, BLOK B10-11, BONAKARTA RT: RW:

Kec.: Dati2:KOTA CILEGON 0254387684 01/05/2021 30/04/2023 FARMASI,RG,RJ Klinik

1337 BANTEN TANGERANG KLINIK INSAN PRIMARUKO CILEGON CITY SQUARE BLOK I-8, CILEGON RT:

RW: Kec.: Dati2:KOTA CILEGON 0254393197 01/05/2021 30/04/2023 FARMASI,RG,RJ Klinik

1338 BANTEN TANGERANG RB & KLINIK AFINAJL. RAMBUTAN 12, PAGEBANGAN - CILEGON RT:

RW: Kec.: Dati2:KOTA CILEGON 0254392568 01/05/2021 30/04/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Klinik

1339 BANTEN TANGERANG KLINIK ANANDA CILEGON JL. R. SUPRAPTO KM.8 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 0254310609 01/06/2016 31/10/2021 FARMASI,RG,RJ Klinik

1340 BANTEN TANGERANG KLINIK & APOTEK KF 268 PCI CILEGONPONDOK CILEGON INDAH BLOK A4 NO.01CILEGON -

BANTEN RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA CILEGON 0254394827 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

1341 BANTEN TANGERANG KLINIK & RB CIGADING MEDIKAJL. RAYA ANYER KM.7 KUBANGSARI CIWANDAN

CILEGON BANTEN RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 0254311323 01/04/2021 31/03/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Klinik

1342 BANTEN TANGERANG KLINIK KELUARGA PULO AMPELJL. SALIRA INDAH DS.SUMURANJA PULOAMPEL RT:

RW: Kec.: Dati2:KOTA CILEGON 02545751100 17/01/2020 01/12/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

1343 BANTEN TANGERANG KLINIK KELUARGA SURALAYAJL. CIRATA NOM 12 KOMPLEK PLTU SURALAYA RT:

RW: Kec.: Dati2:KAB SERANG 0254572100 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,RJ Klinik

1344 BANTEN TANGERANG KLINIK DAN APOTIK ALVA MEDIKA D/H APOTIK & KLINIK ANNISA SEHATJl. ahmad yani link gudang rt 001/003 no: 012, cilegon -

banten RT:001 RW:003 Kec.: Dati2:KOTA CILEGON 0254399933 01/05/2021 30/04/2023 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

1345 BANTEN TANGERANG KIMIA FARMA PAGEBANGANJl. DI Pandjaitan, Pagebangan, Cilegon RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA CILEGON 02548370636 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

1346 BANTEN TANGERANG KIMIA FARMA CILEGON BARUJl. Ahmad Yani No. 3 Cilegon Banten RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA CILEGON 02547810298 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RJ Klinik

1347 BANTEN TANGERANG KLINIK FATIMAH CILEGON

Jl. A. Yani Km, 25 Ruko Monalisa B1 No. 1 Link Cibeber

RT/RW 01, Cibeber - Cileber, Cilegon RT:01 RW:01

Kec.: Dati2:KOTA CILEGON

0 01/05/2021 30/04/2023 FARMASI,RG,RJ Klinik

1348 BANTEN TANGERANG OPTIK SEIS CILEGON CENTRE MALJl. Jend. Ahmad Yani, Sukmajaya, Kec. Jombang, Kota

Cilegon RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA CILEGON 0213806123 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

1349 BANTEN TANGERANG RSIA. MUTIARA BUNDA CILEGON

JL. SA TIRTAYASA RUKO MAISONETTE BLOK B 1-2

SIMPANG TIGA CILEGON RT:0000 RW:00000 Kec.:

Dati2:KOTA CILEGON

0254399988 01/12/2020 30/11/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1350 BANTEN TANGERANG RS. KRAKATAU MEDIKAJL. SEMANG RAYA - CILEGON RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA CILEGON 0254396333 01/06/2016 31/10/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1351 BANTEN TANGERANG RSIA. KURNIA CILEGONJL. JOMBANG MASJID NO.4 RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA CILEGON 0254391161 01/06/2016 10/11/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1352 JAWA BARAT CIREBON KLINIK & APOTEK KF 195JL. SUTISNA SENJAYA NO. 191 TASIKMALAYA RT:

RW: Kec.: Dati2:KOTA TASIKMALAYA 0265311225 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

1353 JAWA BARAT CIREBON RS. PRASETYA BUNDA TASIKMALAYAJL. IR. H. JUANDA NO. 1 (SIMPANG JATI) RT: RW:

Kec.: Dati2:KOTA TASIKMALAYA 0265320100 01/04/2021 31/03/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1354 JAWA BARAT CIREBON RS. TASIK MEDIKA CITRATAMA (TMC)JL. HZ MUSTOFA NO 310 TASIKMALAYA RT:002

RW:010 Kec.: Dati2:KOTA TASIKMALAYA 026532233 01/01/2021 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1355 JAWA BARAT CIREBON RS. PERMATA BUNDA TASIKMALAYA

JL. BRIGJEND HR. WASITA KUSUSMAH NO.1

TASIKMALAYA, JAWA BARAT RT:04 RW:02 Kec.:

Dati2:KOTA TASIKMALAYA

0265345650 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1356 JAWA BARAT CIREBON RSB. SAYANG BUNDAJL. N. SUKALAYA I NO.22 RT:03 RW:03 Kec.:

Dati2:KOTA TASIKMALAYA 0265330841 01/04/2021 31/03/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1357 JAWA BARAT CIREBON RS. JASA KARTINIJL. OTTO ISKANDARDINATA NO 15 Tasikmalaya RT:01

RW:01 Kec.: Dati2:KOTA TASIKMALAYA 0265331808 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1358 JAWA BARAT BANDUNG RS. KASIH BUNDA CIMAHIJL. MAHAR MARTANEGARA NO.166 LEUWIGAJAH -

CIMAHI 40521 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA CIMAHI 022- 6614221/ 6 01/03/2020 28/02/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Klinik

1359 JAWA BARAT BANDUNG RS. AVISENAJL. MELONGASIH NO. 170 KOTA CIMAHI RT:04

RW:05 Kec.: Dati2:KOTA CIMAHI 0226062582 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1360 JAWA BARAT BANDUNG RS. MITRA KASIHJL. RAYA CIBABAT NO.341, CIMAHI RT:001 RW:004

Kec.: Dati2:KOTA CIMAHI 0226654852 01/03/2021 28/02/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1361 JAWA BARAT BANDUNG RSGM UNJANIJl. Encep Kartawiria Kelurahan Citeureup kecamatan

Cimahi Utara RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA CIMAHI 02286001408 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,PD,RG,RJ Rumah sakit

Page 58: PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis COVERAGE TYPE PROVIDER

PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

1362 BANTEN TANGERANG KLINIK & APOTEK KF 253JL. YUSUF MARTADILAGA NO. 114 SERANG- BANTEN

RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA SERANG 0254211447 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

1363 BANTEN TANGERANG KLINIK & APOTIK BONA SERANGJL. RAYA SERANG - CILEGON RUKO LEGOK

SUKMAJAYA NO. 5A1 SERANG RT: RW: Kec.: 0254228005 01/05/2021 30/04/2023 FARMASI,RG,RJ Klinik

1364 BANTEN TANGERANG KLINIK JANNAHJL. KH.ABDUL HADI NO.13 KEBUN JAHE SERANG,

KAB.BANTEN RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA SERANG 0254209321 01/04/2021 31/03/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RJ Klinik

1365 BANTEN TANGERANG KLINIK WISATA MEDIKA JL. RAYA ANYER NO.9 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 0254600933 01/11/2019 31/10/2021 FARMASI,RG,RJ Klinik

1366 BANTEN TANGERANG KLINIK SERANG MEDIKAJL. RAYA SERANG CILEGON RUKO LEGOK SUKMAJAYA

BLOK 5C NO.1 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA SERANG 0254223992 01/05/2021 30/04/2023 FARMASI,RJ Klinik

1367 BANTEN TANGERANG KLINIK IKHLAS MEDIKA 1KOMPLEK BUMI AGUNG PERMAI 1,NO. DI/6 RT: RW:

Kec.: Dati2:KOTA SERANG 0254207918 01/05/2021 30/04/2023 FARMASI,RJ Klinik

1368 BANTEN TANGERANG KLINIK IKHLAS MEDIKA 2JL. RAYA SERANG - JAKARTA (DEPAN KAMPUS

UNTIRTA) RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA SERANG 0254284937 01/05/2021 30/04/2023 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

1369 BANTEN TANGERANG KLINIK MODERN MEDIKA KRAGILANJL. RAYA SERANG KM15 RUKO D9 KRAGILAN RT: RW:

Kec.: Dati2:KOTA SERANG 0254281720 01/04/2021 31/03/2023 FARMASI,RG,RJ Klinik

1370 BANTEN TANGERANG KLINIK KRAKATAU MEDIKA SERANGJL. TB SUWANDI, KAV KEMUNING NO. 1 LINGKAR

SELATAN KEC SERANG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 0254204407 01/06/2016 31/10/2021 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

1371 BANTEN TANGERANG KLINIK MODERN MEDIKA CIKANDEJL. RAYA SERANG KM.68 RUKO B6 CIKANDE SERANG

RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA SERANG 0254400554 01/04/2021 31/03/2023 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

1372 BANTEN TANGERANG KLINIK & APOTEK KF 472JL. AHMAD YANI NO. 57, SERANG RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA SERANG 0254211065 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

1373 BANTEN TANGERANG KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA KRAMATWATUJL. RAYA CILEGON SERANG KM 8, KRAMATWATU,

SERANG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA SERANG 0 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

1374 BANTEN JAKARTA PUSAT KLINIK MEDIFARMARuko Pondok Cabe Mutiara Blok C11-12A Tangerang

RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN 0217413110 02/01/2020 01/01/2022 FARMASI,PD,RJ Klinik

1375 BANTEN TANGERANG RSIA. PURI GRACIA

JL. GRIYA PURNAMA NO 99 TEGAL PADANG LEGOK,

SERANG BANTEN 42162 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA

SERANG

0254223333 01/07/2020 30/06/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1376 BANTEN TANGERANG RS. SARI ASIH SERANG

Jl. Jendral Sudirman No.38. Panancangan, Cipocok

Jaya, Kota Serang, Banten 42124. RT:00 RW:00 Kec.:

Dati2:KOTA SERANG

0254220022 01/03/2021 28/02/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1377 BANTEN TANGERANG RS. HERMINA CIRUAS (D/H RS. CITRA MEDIKA CIRUAS

Jl. Raya Serang - Jkt Kampung No.KM. 09, Ranjeng,

Kec. Ciruas, Serang, Banten 42182 RT:00 RW:00 Kec.:

Dati2:KOTA SERANG

0254281829 22/10/2020 21/10/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1378 BANTEN TANGERANG RSIA. BUDI ASIHJL. K.H. SOHARI, NO.39 RT:- RW:- Kec.: Dati2:KOTA

SERANG 0254212484 01/08/2020 31/07/2022 RI,RJ,FARMASI,PD,RG,RB Rumah sakit

1379 BANTEN TANGERANG RS. KURNIA SERANGJL. RAYA CILEGON KM.8, DESA KRAMATWATU

SERANG - BANTEN RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 0254232648 01/06/2016 10/11/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1380 BANTEN TANGERANG RS FATIMAH SERANGJl. Raya Serang Cilegon Km. 3,5 Kota Serang RT: RW:

Kec.: Dati2:KOTA SERANG 02547913678 01/05/2021 30/04/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1381 BANTEN TANGERANG RS MATA ACHMAD WARDIJl. Taktakan Raya KM 01 Kel. Lontar Baru Kec. Serang

RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA SERANG 0 01/05/2021 30/04/2023 FARMASI,RI,RJ Rumah sakit

1382 BANTEN TANGERANG RSU IBUNDA SERANGJl. Ki Uju No. 1 Kaujon Masjid Kuno Serang RT: RW:

Kec.: Dati2:KOTA SERANG 0254201234 01/05/2021 30/04/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1383 JAWA TENGAH SEMARANG KLINIK & APOTEK KF 18JL. PEMUDA NO. 135 SEMARANG RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA SEMARANG 08112721580 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RJ Klinik

1384 JAWA TENGAH SEMARANG KLINIK KIMIA FARMA 324JL RAYA NGALIYAN NO 1 B RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA

SEMARANG 0247612049 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RJ Klinik

1385 JAWA TENGAH SEMARANG KLINIK & APOTEK KF 71JL. DR.SOETOMO NO.3 , SEMARANG RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA SEMARANG 0243520763 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RJ Klinik

1386 JAWA TENGAH SEMARANG KLINIK RAFAELJL. PLAMPITAN NO.33, SEMARANG RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA SEMARANG 0243513888 01/10/2019 30/09/2021 FARMASI,RJ Klinik

Page 59: PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis COVERAGE TYPE PROVIDER

PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

1387 JAWA TENGAH SEMARANG KLINIK MATA NUSANTARA (SEMARANG)

JL. AHMAD YANI NO. 164, KEL. KARANG KIDUL, KEC.

SEMARANG TENGAH RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA

SEMARANG

02486456688 01/01/2020 31/12/2021 RJ Klinik

1388 JAWA TENGAH SEMARANG KLINIK UTAMA MATA CANDI EYE CENTER SEMARANGJL. DR. WAHIDIN, CANDI, CANDISARI, SEMARANG -

JAWA TENGAH RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 0248501426 01/09/2021 31/08/2023 RJ Klinik

1389 JAWA TENGAH SEMARANG KLINIK ESENSIAJL Raya Wolterminginsidi No 40 RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA SEMARANG 0246714764 01/09/2019 30/09/2021 RJ Klinik

1390 JAWA TENGAH SEMARANG OPTIK SEIS GAJAHMADAjl gajahmada no 34 semarang RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA SEMARANG 0243546774 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

1391 JAWA TENGAH SEMARANG OPTIK SEIS MALL CIPUTRAjl simpang lima , semarang RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA

SEMARANG 0248415485 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

1392 JAWA TENGAH SEMARANG OPTIK SEIS PARAGON MALLJl.Pemuda No.118 Ground Floor semarang RT: RW:

Kec.: Dati2:KOTA SEMARANG 02486579098 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

1393 JAWA TENGAH SEMARANG OPTIK SEIS JAVA MALLJalan MT. Haryono No. 992-994 RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA SEMARANG 024-8410427 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

1394 JAWA TENGAH SEMARANG RS. BANYUMANIKJL. BINA REMAJA NO.61 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA

SEMARANG 0247471519 01/10/2019 30/09/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1395 JAWA TENGAH SEMARANG RS PANTI WILASA CITARUMJL CITARUM NO 98 SEMARANG RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA SEMARANG 0243542224 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1396 JAWA TENGAH SEMARANG RSIA GUNUNG SAWO

JL. GUNUNG SAWO NO. 21, KEL. PETOMPON, KEC.

GAJAHMUNGKUR, SEMARANG RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA SEMARANG

0248315171 01/09/2021 31/08/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1397 JAWA TENGAH SEMARANG RS WILLIAM BOOTHJL. LETJEN S.PARMAN SEMARANG RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA SEMARANG 0248411800 01/12/2019 30/11/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1398 JAWA TENGAH SEMARANG RS. TELOGOREJOJL. KH. AHMAD DAHLAN SEMARANG RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA SEMARANG 02486466000 01/02/2021 31/01/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1399 JAWA TENGAH SEMARANG RS. PERMATA MEDIKAJL. MR.MOCH. ICHSAN, NO.93-97, NGALIYAN RT:

RW: Kec.: Dati2:KOTA SEMARANG 0247621733 03/09/2018 31/08/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1400 JAWA TENGAH SEMARANG RS KEN SARASJL. SOEKARNO HATTA KM 029 RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA SEMARANG 0246922269 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1401 JAWA TENGAH SEMARANG RS HERMINA BANYUMANIKJL JEND POLISI ANTON SOEDJARWO NO 195A

SEMARANG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA SEMARANG 02476488989 22/10/2020 21/10/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1402 JAWA TENGAH SEMARANG RS HERMINA PANDANARAN SEMARANGJL. PANDANARAN NO.24 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA

SEMARANG 0248411112 22/10/2020 21/10/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1403 JAWA TENGAH SEMARANG RS. ST. ELISABETH - SEMARANG JL. KAWI NO. 1 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 0248310076 01/02/2015 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1404 JAWA TENGAH SEMARANG RS ISLAM SULTAN AGUNG JL. KALIGAWE KM.4 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 0246580019 01/08/2014 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1405 JAWA TENGAH SEMARANG RS COLUMBIA ASIA SEMARANGJL. SILIWANGI NO. 143 SEMARANG RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA SEMARANG 0247629999 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1406 JAWA TENGAH SEMARANG RS. PANTI WILASA DR. CIPTOJL. DR. CIPTO, NO.50 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA

SEMARANG 0243546040 01/01/2017 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1407 JAWA TENGAH SEMARANG RSIA ANUGERAH SEMARANGJL. KALISARI BARU NO.5-7 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA

SEMARANG 0248313543 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RI,RJ Rumah sakit

1408 JAWA TENGAH SEMARANG RSUP. DR KARIADIJL. Dr SUTOMO NO. 16 SEMARANG RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA SEMARANG 0248413476 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1409 JAWA TENGAH SEMARANG RSIA. BUNDA SEMARANGJL. BRIGJEND KATAMSO NO. 8, SEMARANG RT: RW:

Kec.: Dati2:KOTA SEMARANG 0248413060 01/10/2019 30/09/2021 FARMASI,PD,RB,RI,RJ Rumah sakit

1410 JAWA TENGAH SEMARANG RS K.R.M.T. WONGSONEGORO Jl. Fatmawati No. 1 Semarang RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA SEMARANG 0246711500 29/01/2020 28/01/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1411 JAWA TENGAH SEMARANG SILOAM HOSPITALS SEMARANG

Jl. Kompol Maksum No.296, Peterongan, Semarang

Sel., Kota Semarang, Jawa Tengah 50242 RT: RW:

Kec.: Dati2:KOTA SEMARANG

02486001900 01/10/2020 30/09/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1412 JAWA TENGAH PEKALONGAN RSU MUHAMMADIYAH SITI AMINAHJL Diponegoro jatisawit bumiayu kabupaten brebes

RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KAB. BREBES 0289432209 01/05/2021 30/04/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

Page 60: PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis COVERAGE TYPE PROVIDER

PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

1413 JAWA TENGAH PEKALONGAN RS. ADELLAJL. PROF MOH YAMIN NO. 77 SLAWI RT:0 RW:0 Kec.:

Dati2:KAB TEGAL 0283491154 01/05/2021 30/04/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1414 JAWA TENGAH SEMARANG RSI MUHAMMADIYAH KENDALJL. AR RAHMAH NO 17 WELERI RT: RW: Kec.:

Dati2:KAB. KENDAL 0294641870 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1415 JAWA TENGAH PEKALONGAN KLINIK & APOTEK KF 16JL. IMAM BONJOL, NO.16 A, PEKALONGAN RT: RW:

Kec.: Dati2:KOTA PEKALONGAN 0285421402 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RJ Klinik

1416 JAWA TENGAH PEKALONGAN RS. BUDI RAHAYU PEKALONGANJL. BARITO, NO.5 PEKALONGAN RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA PEKALONGAN 0285423491 01/12/2019 30/11/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1417 JAWA TENGAH SEMARANG RS. PANTI RAHAYUJL. LETJEND. SUPRAPTO NO.6 RT: RW: Kec.:

Dati2:KAB. GROBOGAN 0292421087 01/02/2013 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1418 JAWA TENGAH PURWOKERTO RS ANANDA PURWOKERTOJL. PEMUDA, NO.30 purwokerto RT: RW: Kec.:

Dati2:KAB. BANYUMAS 0281631435 01/11/2019 31/10/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1419 JAWA TENGAH PURWOKERTO RS. ORTHOPAEDI PURWOKERTOJL. SOEPARDJO ROESTAM NO. 99 PURWOKERTO RT:

RW: Kec.: Dati2:KAB. BANYUMAS 02816844166 01/11/2019 31/10/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1420 JAWA TENGAH PURWOKERTO RS. ST. ELISABETH - PURWOKERTOJL. DR ANGKA NO 40, PURWOKERTO RT: RW: Kec.:

Dati2:KAB. BANYUMAS 0281627384 01/11/2019 31/10/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1421 JAWA TENGAH PEKALONGAN RSIA. ANUGERAH PEKALONGAN

JL. PERINTIS KEMERDEKAAN NO. 3, KRAMAT SARI,

PEKALONGAN 51118 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA

PEKALONGAN

0285431491 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1422 JAWA TENGAH PURWOKERTO RS BUNDA PURWOKERTOJL. PRAMUKA, NO.249 purwokerto RT: RW: Kec.:

Dati2:KAB. BANYUMAS 0281635424 01/11/2019 31/10/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1423 JAWA TENGAH PEKALONGAN RSU. H.A DJUNAIDJL.PELITA II RT.05/RW.02, BUARAN KRADENAN RT:05

RW:02 Kec.: Dati2:KOTA PEKALONGAN 0285436325 11/01/2020 10/01/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1424 JAWA TENGAH PEKALONGAN RS HERMINA PEKALONGAN

Jl. Jendral Sudirman No. 16A Pekalongan RT/RW.

01/05 Kel. Podosugih, Kec. Pekalongan Barat,

Pekalingan, Jawa Tengah 51112 RT:01 RW:05 Kec.:

Dati2:KOTA PEKALONGAN

02854498888 22/10/2020 21/10/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1425 JAWA TENGAH PEKALONGAN RSU. ALLAM MEDICA BUMIAYUJL. DIPONEGORO NO. 609, JATISAWIT BUMIAYU RT:0

RW:0 Kec.: Dati2:KAB. BREBES (0289) 430822 01/05/2021 30/04/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1426 JAWA TENGAH PEKALONGAN RS. QOLBU INSAN MULYA (QIM)JL. URIP SUMOHARDJO SAMBONG-BATANG, JAWA

TENGAH RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. BATANG 02854495222 01/11/2020 31/10/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1427 JAWA TENGAH PEKALONGAN OPTIK SEIS RITA MALL TEGALJL Kolonel sugiono no 155, kemandungan, tegal barat,

jawa tengah RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA TEGAL 081520952090 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

1428 JAWA TENGAH PEKALONGAN RSIA PALA RAYA JL. PALARAYA NO. 11 KABUPATEN TEGAL RT: RW:

Kec.: Dati2:KAB TEGAL 0283356009 01/08/2021 31/07/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1429 JAWA TENGAH PEKALONGAN RS. MITRA KELUARGA TEGALJL. SIPELEM, NO.4, KEMANDUNGAN, TEGAL BARAT

RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA TEGAL 0283340399 01/04/2020 31/03/2022 GCU,FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1430 JAWA TENGAH PEKALONGAN RS. ISLAM HARAPAN ANDA JL. ABABIL NO.42 RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA TEGAL 0283358244 01/04/2020 31/03/2022 GCU,FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1431 JAWA TENGAH PEKALONGAN RS. MITRA SIAGA TEGALJL. PALARAYA NO. 54 TEGAL RT:0 RW:0 Kec.:

Dati2:KAB TEGAL 0283353387 01/04/2020 31/03/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1432 JAWA TENGAH PEKALONGAN RSIA KASIH IBU TEGALJl. Sultan Agung No. 32 Tegal 52131 RT:0 RW:0 Kec.:

Dati2:KOTA TEGAL 0283355525 01/09/2021 31/08/2023 FARMASI,PD,RB,RI,RJ Rumah sakit

1433 JAWA TENGAH SOLO KLINIK BUDI SEHATJL. S.PARMAN, NO.131, PASAR LEGI RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA SURAKARTA 0271648026 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,RJ Klinik

1434 JAWA TENGAH SOLO RS DR. OEN KANDANG SAPI SOLOJL. BRIGJEN KATAMSO NO.55, surakarta RT: RW:

Kec.: Dati2:KOTA SURAKARTA 0271643139 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1435 JAWA TENGAH SOLO RS KASIH IBUJL. BRIGJEND SLAMET RIYADI NO.404 RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA SURAKARTA 0271714422 01/01/2017 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1436 JAWA TENGAH SOLO RS. PANTI WALUYOJL. JEND.A.YANI NO.1 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA

SURAKARTA 0271712077 24/08/2020 31/08/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1437 JAWA TENGAH SOLO RS. PKU MUHAMMADIYAH SURAKARTAJL. RONGGOWARSITO NO130, SURAKARTA RT: RW:

Kec.: Dati2:KOTA SURAKARTA 0271714578 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1438 JAWA TENGAH SOLO RS DR. OEN SOLO BARUKomplek Perumahan Solo Baru, Jl. Raya Djlopo,

Sukoharjo RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. SUKOHARJO 0271620220 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

Page 61: PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis COVERAGE TYPE PROVIDER

PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

1439 JAWA TENGAH PEKALONGAN RS. DERA AS-SYIFAJL. MERDEKA NO. 191, BANJARHARJO, BREBES RT:0

RW:0 Kec.: Dati2:KAB. BREBES 0283 - 889588 01/04/2020 31/03/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1440 JAWA TENGAH PEKALONGAN RS. BHAKTI ASIH BREBESJL. PANGERAN DIPONEGORO NO 125 PESANTUNAN,

BREBES RT:05 RW:01 Kec.: Dati2:KAB. BREBES 0283673481 01/04/2020 31/03/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1441 JAWA TENGAH PEKALONGAN RS. DEDY JAYAJL. A. YANI NO 57 BREBES RT:0 RW:0 Kec.:

Dati2:KAB. BREBES 0283672145 01/05/2021 30/04/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1442 JAWA TENGAH KUDUS RS PKU MUHAMMADIYAH CEPUJL. RONGOLAWE, NO.137 RT:0 RW:0 Kec.:

Dati2:KAB. BLORA 0296421727 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1443 JAWA TENGAH PEKALONGAN RSU. SANTA MARIA PEMALANGJL. PEMUDA NO.24 Mulyoharjo RT: RW: Kec.:

Dati2:KAB. PEMALANG 0284321251 01/04/2021 31/03/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1444 JAWA TENGAH PEKALONGAN RS. PRIMA MEDIKA PEMALANGJL. SLAMET RIYADI NO. 321 MULYOHARJO RT: RW:

Kec.: Dati2:KAB. PEMALANG 0284324221 01/04/2021 31/03/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1445 JAWA TENGAH PURWOKERTO OPTIK SEIS RITA SUPERMAL PURWOKERTOJl. Jend. Sudirman No. 296 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB.

BANYUMAS 0281-7773559 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

1446 JAWA TENGAH PURWOKERTO RSIA. BUNDA ARIF PURWOKERTOJL. JATIWINANGUN, NO.16 PURWOKERTO RT:0 RW:0

Kec.: Dati2:KAB. BANYUMAS 0281636555 01/11/2019 31/10/2021 FARMASI,PD,RB,RI,RJ Rumah sakit

1447 JAWA TENGAH PURWOKERTO RS WIRADADI HUSADAJL. MENTERI SUPENO NO. 25 SOKARAJA BANYUMAS

RT:004 RW:004 Kec.: Dati2:KAB. BANYUMAS 02816846225 01/11/2019 31/10/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1448 JAWA TENGAH PURWOKERTO KLINIK DR TUTUKJL. PERINTIS KEMERDEKAAN NO 173 CILACAP RT: 0

RW:0 Kec.: Dati2:KAB. CILACAP 0282545921 01/11/2019 31/10/2021 FARMASI,PD,RJ Klinik

1449 JAWA TENGAH PURWOKERTO KLINIK CAHAYA HUSADAJl dr Rajiman No. 68 cilacap RT: 0 RW:0 Kec.:

Dati2:KAB. CILACAP 02825227128 01/11/2019 31/10/2021 FARMASI,RG,RJ Klinik

1450 JAWA TENGAH PURWOKERTO KLINIK UTAMA RINJANI MEDIKAJl. Rinjani No.8, Sidanegara, Cilacap Tengah, Kab.

Cilacap, Jawa Tengah 53212 RT:2 RW:22 Kec.: 02825561694 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,RJ Klinik

1451 JAWA TENGAH PURWOKERTO RS. APRILLIAJL. JEND GATOT SUBROTO NO.95 CILACAP RT:01

RW:01 Kec.: Dati2:KAB. CILACAP 0282536307 01/11/2019 31/10/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1452 JAWA TENGAH PURWOKERTO RS. ISLAM FATIMAH CILACAPJL. IR H JUANDA NO.20 cilacap RT:0 RW:0 Kec.:

Dati2:KAB. CILACAP 0282542396 01/11/2019 31/10/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1453 JAWA TENGAH PURWOKERTO RS. SANTA MARIA CILACAPJL. JEND.A.YANI NO.38 CILACAP RT: 0 RW:0 Kec.:

Dati2:KAB. CILACAP 0282534859 01/11/2019 31/10/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1454 JAWA TENGAH PURWOKERTO RS PERTAMINA CILACAPJL. DR. Setiabudi No. 1, Tegalkamulyan, Cilacap

Selatan, JAWA TENGAH RT:001 RW:012 Kec.: 0282531633 01/11/2019 31/10/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1455 JAWA TENGAH PURWOKERTO RS DUTA MULYAJalan Dokter Wahidin No.66A RT: RW: Kec.:

Dati2:KAB. CILACAP 0280621460 01/11/2019 31/10/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1456 JAWA TENGAH PURWOKERTO RSU AGHISNA MEDIKA KROYA

Jl. Yos Sudarso No. 1, Kalisari Kec. Kroya Kabupaten

Cilacap Jawa Tengah 53282 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB.

CILACAP

0282492260 01/08/2020 31/07/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1457 JAWA TENGAH PURWOKERTO RS HARAPAN IBU PURBALINGGAJL. MAYJEND SOENGKONO NO. 1 PURBALINGGA RT:

RW: Kec.: Dati2:KAB. PURBALINGGA 0281892222 01/11/2019 31/10/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1458 JAWA TENGAH PURWOKERTO RS HERMINA PURWOKERTO

Jl. Yos Sudarso RT. 003/001, Kel. Karanglewas LOR,

Purwokerto Barat, Jawa Tengah RT:003 RW:001 Kec.:

Dati2:KAB. BANYUMAS

02817772525 22/10/2020 21/10/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1459 JAWA TENGAH PURWOKERTO RUMAH SAKIT ISLAM WONOSOBOjalan Letjend. S. Parman Km 03 Mendolo, Wonosobo

Jawa Tengah 56317 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. 0286322961 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1460 JAWA TENGAH YOGYAKARTA RUMAH SAKIT JIWA PROF. DR. SOEROJO MAGELANGJL. A. YANI NO. 169 MAGELANG RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA MAGELANG 0293363601 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1461 JAWA TENGAH YOGYAKARTA RUMAH SAKIT LESTARI RAHARJA

Jl. Sutopo No.5, Cacaban, Kec. Magelang Tengah, Kota

Magelang, Jawa Tengah 56121 RT:0 RW:0 Kec.:

Dati2:KOTA MAGELANG

0293362225 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1462 JAWA TENGAH YOGYAKARTA RUMAH SAKIT HARAPAN MAGELANG

Jl. Panembahan Senopati No.11, Jurangombo Utara,

Kec. Magelang Sel., Kota Magelang, Jawa Tengah

56123 RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA MAGELANG

0293364033 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

Page 62: PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis COVERAGE TYPE PROVIDER

PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

1463 JAWA TENGAH YOGYAKARTA RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK GLADIOOL

Jl. Kenanga No.4-6,Kemirirejo, Kec. Magelang Tengah,

Kota Magelang, Jawa Tengah 56122 RT:0 RW:0 Kec.:

Dati2:KOTA MAGELANG

0293362072 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1464 JAWA TENGAH YOGYAKARTA RSU SYUBBANUL WATHON

Jl Magelang – Kopeng km. 08 Desa Purwosari

Kecamatan Tegalrejo Kabupaten Magelang Jawa

Tengah RT: RW: Kec.: Dati2:KAB MAGELANG

02932911900 01/11/2019 31/10/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1465 JAWA TENGAH YOGYAKARTA RUMAH SAKIT KRISTEN NGESTI WALUYO

Jl. Pahlawan, Jubug, Wanutengah, Parakan, Kabupaten

Temanggung, Jawa Tengah 56454 RT: RW: Kec.:

Dati2:KAB. TEMANGGUNG

0293596008 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1466 JAWA TENGAH YOGYAKARTA RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Jl. Raya Kedu KM.2, Kalisat, Bulu, Sawah, Gandurejo,

Bulu, Kab. Temanggung, Jawa Tengah 56253 RT: RW:

Kec.: Dati2:KAB. TEMANGGUNG

0293596704 01/11/2019 31/10/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1467 JAWA TENGAH YOGYAKARTA RSIA. KASIH IBU PURWOREJO

Jl. Mayjen Sutoyo No.19, Pangenjurutengah, Kec.

Purworejo, Kabupaten, Purworejo, Ngupasan, RT:

RW: Kec.: Dati2:KAB. PURWOREJO

0275321253 23/12/2019 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RI Rumah sakit

1468 JAWA TENGAH YOGYAKARTA RS. PALANG BIRU KUTOARJO

Jl. Marditomo No.17, Kutoarjo, Kec. Kutoarjo,

Kabupaten Purworejo, Jawa Tengah 54212 RT: RW:

Kec.: Dati2:KAB. PURWOREJO

0275641425 31/12/2019 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1469 JAWA TENGAH YOGYAKARTA RUMAH SAKIT ISLAM PURWOREJO

Jl. Magelang KM.2, Pongangan, Loano, Kec. Loano,

Kabupaten Purworejo, Jawa Tengah 54181 RT: RW:

Kec.: Dati2:KAB. PURWOREJO

02753255470 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1470 JAWA TENGAH PURWOKERTO RS. PERMATA MEDIKA KEBUMENJL. INDRAKILA no 17 KEBUMEN RT: RW: Kec.:

Dati2:KAB. KEBUMEN 02873870779 01/11/2019 31/10/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1471 JAWA TENGAH SOLO RS. PKU AISYIYAH BOYOLALIJL. PASAR SAPI BARU SINGKIL RT: RW: Kec.:

Dati2:KAB. BOYOLALI 0276322898 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1472 JAWA TENGAH SEMARANG RS PURI ASIHJL. JEND. SUDIRMAN NO.169 SALATIGA RT: RW:

Kec.: Dati2:KOTA SALATIGA 0298323209 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1473 JAWA TENGAH SEMARANG RSIA HERMINA MUTIARA BUNDA SALATIGAJL. MERAK NO. 08, SIDOMUKTI, MANGUNSARI,

SALATIGA, JAWA TENGAH RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 0298328873 01/03/2021 21/10/2022 FARMASI,PD,RB,RI,RJ Rumah sakit

1474 JAWA TENGAH SOLO RS. ISLAM KLATEN JL. RAYA SOLO KM.4 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. 0272322252 01/01/2017 31/12/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1475 JAWA TENGAH SOLO RS CAKRA HUSADA KLATEN

Jl. Merbabu No.7, Gayamprit, Kec. Klaten Sel.,

Kabupaten Klaten, Jawa Tengah 57412 RT: RW: Kec.:

Dati2:KAB. KLATEN

0272321123 01/12/2019 30/11/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1476 JAWA TENGAH SOLO RSU. PKU MUHAMMADIYAH DELANGGUJL. DELANGGU UTARA, NO.19 RT: RW: Kec.:

Dati2:KAB. KLATEN 0272551051 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1477 JAWA TENGAH SOLO KLINIK ANANDA SOLOJl. Slamet Riyadi 620 Solo, Jawa Tengah RT:01 RW:03

Kec.: Dati2:KOTA SURAKARTA 0271717392 01/08/2019 22/12/2021 FARMASI,RJ Klinik

1478 JAWA TENGAH SOLO KLINIK QTAJL. HONGGOWONGSO NO. 119B SURAKARTA RT:05

RW:03 Kec.: Dati2:KOTA SURAKARTA 0271630357 23/12/2019 22/12/2021 RG Klinik

1479 JAWA TENGAH SOLO OPTIK SEIS SOLO PARAGONJalan Yosodipuro No. 135 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA

SURAKARTA 0271-7882337 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

1480 JAWA TENGAH SOLO OPTIK SEIS SOLO SQUAREJalan Slamet Riyadi No. 451-455. RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA SURAKARTA 0271-7651503 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

1481 JAWA TENGAH SOLO RS JIH SOLO

Jl. Adi Sucipto No. 118 Rt. 02, Rw. 07 Jajar, Laweyan,

Surakarta, Jawa Tengah 57144 RT:02 RW:07 Kec.:

Dati2:KOTA SURAKARTA

02717469100 09/11/2019 08/11/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1482 JAWA TENGAH SOLO RS. SARILA HUSADAJL. VETERAN NO 41-43 SRAGEN RT: RW: Kec.:

Dati2:KAB. SRAGEN 0271891538 01/04/2020 31/03/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1483 JAWA TENGAH SOLO KLINIK KIMIA FARMA 420JL. ADI SUMARMO NO. 114 SUKOHARJO RT:05 RW:05

Kec.: Dati2:KAB. SUKOHARJO 0271782567 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RJ Klinik

1484 JAWA TENGAH SOLO OPTIK SEIS THE PARK SOLOJalan Raya Solo Permai Solo Baru. RT: RW: Kec.:

Dati2:KAB. SUKOHARJO 0271-7891168 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

1485 JAWA TENGAH SOLO RS INDRIATI SOLOJL. PALEM RAYA LANGENHARJO SOLO BARU,

SUKOHARJO RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. SUKOHARJO 02715722000 01/12/2019 30/11/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

Page 63: PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis COVERAGE TYPE PROVIDER

PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

1486 JAWA TENGAH SOLO RS MUHAMMADIYAH SELOGIRI

JL. LAMA NAMBANGAN, NAMBANGAN, SELOGIRI,

WONOGIRI, JAWA TENGAH 57141 RT: RW: Kec.:

Dati2:KAB. WONOGIRI

0273322624 01/12/2019 30/11/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1487 JAWA TENGAH KUDUS RS. ISLAM SUNAN KUDUS JL. KUDUS PERMAI, NO.1 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. 0291432008 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1488 JAWA TENGAH KUDUS RS. MARDI RAHAYU KUDUSJL. AKBP.R. AGIL KUSUMADYA, NO.110 RT: RW: Kec.:

Dati2:KAB. KUDUS 029143470712 01/01/2021 31/12/2022 GCU,FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1489 JAWA TENGAH KUDUS RSU. RA. KARTINI JEPARAJL. KH. WAHID HASYIM NO. 175 BAPANGAN, JEPARA,

JAWA TENGAH RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KAB. JEPARA 0291598180 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1490 JAWA TENGAH KUDUS RSI. SULTAN HADLIRIN JEPARAJL. RAYA JEPARA BANGSRI KM 3 KUWASEN, JEPARA

RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. JEPARA (0291) 591507 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1491 JAWA TENGAH KUDUS RS. GRAHA HUSADA JEPARAJL. M.H. THAMRIN, NO.14 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB.

JEPARA 0291592067 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1492 JAWA TENGAH KUDUS RS. MITRA BANGSAJL. KOL.SUGIYONO, NO.75 RT:0 RW:0 Kec.:

Dati2:KAB. PATI 0295382555 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1493 JAWA TENGAH KUDUS RSU FASTABIQ SEHATJL. RAYA PATI - TAYU KM.3 TAMBAHARJO, PATI, JAWA

TENGAH RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KAB. PATI 02954199008 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1494 JAWA TENGAH KUDUS RS KELUARGA SEHATJL. P.SUDIRMAN NO.9 MARGOREJO RT:0 RW:0 Kec.:

Dati2:KAB. PATI 0295386111 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1495 JAWA TENGAH KUDUS RS BHINA BHAKTI HUSADAJl. Pemuda KM 04 Rembang , Jawa Tengah RT:0 RW:0

Kec.: Dati2:KAB. REMBANG 02956980777 01/10/2020 30/09/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1496 JAWA TENGAH KUDUS RS. PERMATA BLORAJL. REKSODIPUTRO, NO.57 BLORA RT:0 RW:0 Kec.:

Dati2:KAB. BLORA 0296531624 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1497 D I YOGYAKARTA YOGYAKARTA KLINIK & APOTEK KF 275

Jl. Kaliurang No.48, Manggung, Caturtunggal, Kec.

Depok, Kabupaten Sleman, Daerah Istimewa

Yogyakarta 55281 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA

0274885220 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RJ Klinik

1498 D I YOGYAKARTA YOGYAKARTA KLINIK & APOTEK KF 70

Jl. Laksda Adisucipto No.63 A, Ambarukmo,

Caturtunggal, Kec. Depok, Kabupaten Sleman, Daerah

Istimewa Yogyakarta 55281 RT: RW: Kec.:

0274489135 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RJ Klinik

1499 D I YOGYAKARTA YOGYAKARTA OPTIK SEIS MAL MALIOBOROJL MALIOBORO NO. 52-58 YOGYAKARTA RT:0 RW:0

Kec.: Dati2:KOTA YOGYAKARTA 0274589474 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

1500 D I YOGYAKARTA YOGYAKARTA OPTIK SEIS MALL GALERIAJL. JENDRAL SUDIRMAN NO. 99 - 101, YOGYAKARTA

RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA YOGYAKARTA 0274584703 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

1501 D I YOGYAKARTA YOGYAKARTA RUMAH SAKIT HAPPY LAND MEDICAL CENTERJL. IPDA TUT HARSONO NO. 53, TIMOHO RT: RW:

Kec.: Dati2:KOTA YOGYAKARTA 0274550060 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1502 D I YOGYAKARTA YOGYAKARTA RS. PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

Jl. KH. Ahmad Dahlan No.20, Ngupasan, Kec.

Gondomanan, Kota Yogyakarta, Daerah Istimewa

Yogyakarta 55122 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA

0274512653 01/04/2021 31/03/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1503 JAWA TENGAH PURWOKERTO RS. PALANG BIRUJL. YOS SUDARSO gombong kebumen RT: RW: Kec.:

Dati2:KAB. KEBUMEN 0287471290 01/11/2019 31/10/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1504 D I YOGYAKARTA YOGYAKARTA RUMAH SAKIT PANTI RAPIHJL. CIK DITIRO, NO.30, terban, gondokusuman,

yogyakarta RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA YOGYAKARTA 0274514014 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1505 D I YOGYAKARTA YOGYAKARTA RS. LUDIRA HUSADA TAMA

Jl. Wiratama No.4, Tegalrejo, Kec. Tegalrejo, Kota

Yogyakarta, Daerah Istimewa Yogyakarta 55244 RT:00

RW:00 Kec.: Dati2:KOTA YOGYAKARTA

0274620333 01/04/2021 31/03/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1506 D I YOGYAKARTA YOGYAKARTA RUMAH SAKIT BETHESDA

Jl. Jend. Sudirman No.70, Kotabaru, Kec.

Gondokusuman, Kota Yogyakarta, Daerah Istimewa

Yogyakarta 55224 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA

0274586688 01/04/2021 31/03/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1507 JAWA TENGAH PURWOKERTO RS. PKU MUHAMMADIYAH GOMBONGJL. YOS SUDARSO NO.461,GOMBONG RT: RW: Kec.:

Dati2:KAB. KEBUMEN 0287471780 01/11/2019 31/10/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1508 D I YOGYAKARTA YOGYAKARTA RUMAH SAKIT BETHESDA LEMPUYANGWANGI

Jl. Hayam Wuruk No.6, Bausasran, Kec. Danurejan,

Kota Yogyakarta, Daerah Istimewa Yogyakarta 55211

RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA YOGYAKARTA

0274512257 01/11/2019 31/10/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1509 D I YOGYAKARTA YOGYAKARTA RUMAH SAKIT MATA "DR.YAP"JL. TEUKU CIK DITIRO, NO.5, Terban, gondokusuman,

Yogyakarta RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA 0274544744 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,PD,RI,RJ Rumah sakit

Page 64: PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis COVERAGE TYPE PROVIDER

PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

1510 D I YOGYAKARTA YOGYAKARTA SILOAM HOSPITALS YOGYAKARTA

JL. LAKSDA ADISUCIPTO N0. 32-34 DEMANGAN

GONDOKUSUMAN YOGYAKARTA RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA YOGYAKARTA

02744600900 01/10/2020 30/09/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1511 D I YOGYAKARTA YOGYAKARTA RSUP DR SARDJITO

JL. KESEHATAN NO. 1, SINDUADI, MLATI, KABUPATEN

SLEMAN, DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA 55281 RT:

RW: Kec.: Dati2:KOTA YOGYAKARTA

0274587333 01/05/2020 30/04/2022 FARMASI,PD,RB,RI Rumah sakit

1512 D I YOGYAKARTA YOGYAKARTA RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK RACHMI

Jl. KH Wahid Hasyim No.47, Notoprajan, Ngampilan,

Kota Yogyakarta, Daerah Istimewa Yogyakarta 55262

RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA YOGYAKARTA

0274 - 376717 27/06/2018 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RI,RJ Rumah sakit

1513 D I YOGYAKARTA YOGYAKARTA RUMAH SAKIT UMUM SAKINA IDAMAN

Jl. Nyi Condrolukito No. 60,Blunyah Gede, Siduandi,

Mlati, Sleman- Yogyakarta RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA

YOGYAKARTA

0274582039 01/11/2020 31/10/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1514 D I YOGYAKARTA YOGYAKARTA KLINIK PRATAMA DK

JL. RING ROAD UTARA NO. 17 A KARANGNANGKA RT

07 RW 13, MAGUWOHARJO DEPOK SLEMAN RT:07

RW:13 Kec.: Dati2:KAB. SLEMAN

02744333679 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,RJ Klinik

1515 D I YOGYAKARTA YOGYAKARTA OPTIK SEIS PLASA AMBARUKMO

JL LAKSDA ADISUIPTO NO. 80 AMBARUKMO,

CATURTUNGGAL, DEPOK, SLEMAN RT:0 RW:0 Kec.:

Dati2:KAB. SLEMAN

02744331138 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

1516 D I YOGYAKARTA YOGYAKARTA OPTIK SEIS HARTONO MALL JOGJAJL RAYA RINGROAD UTARA, SANGGARAHAN,

KALIWARU, DEPOK, SLEMAN RT:0 RW:0 Kec.: 02742924058 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

1517 D I YOGYAKARTA YOGYAKARTA OPTIK SEIS JOGJA CITY MALLJL. Magelang km 6 no 18, sinduadi, mlati, sleman RT:0

RW:0 Kec.: Dati2:KAB. SLEMAN 02746429223 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

1518 D I YOGYAKARTA YOGYAKARTA JIHJL. RING ROAD UTARA NO.160 CONDONG CATUR ,

Depok, sleman, d.i yogyakarta RT: RW: Kec.: 02744463535 01/04/2021 31/12/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1519 D I YOGYAKARTA YOGYAKARTA RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH GAMPING

Jl. Wates Km. 5,5 RT.05 RW.25, Bodeh,

Ambarketawang, Kec. Gamping, Kabupaten Sleman,

Daerah Istimewa Yogyakarta 55294 RT: RW: Kec.:

02746499704 01/10/2019 30/09/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1520 D I YOGYAKARTA YOGYAKARTA RUMAH SAKIT HERMINA YOGYA

JL. MATARAM HERMINA RT 06 RW 50 GONDANGAN

RINGINSARI MAGUWOHARJO, DEPOK RT:06 RW:50

Kec.: Dati2:KAB. SLEMAN

02742800808 22/10/2020 21/10/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1521 D I YOGYAKARTA YOGYAKARTA RSI. YOGYAKARTA PDHI

Jl. Jogja Solo No.KM.12,5, Kringinan, Tirtomartani, Kec.

Kalasan, Kabupaten Sleman, Daerah Istimewa

Yogyakarta 55571 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. SLEMAN

0274498000 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1522 D I YOGYAKARTA YOGYAKARTA RUMAH SAKIT UMUM QUEEN LATIFA

JL. SILIWANGI RING ROAD BARAT NO. 118 DUSUN

MLANGI, KELURAHAN NOGOTIRTO, KECAMATAN

GAMPING, KABUPATEN SLEMAN, DIY RT: RW: Kec.:

Dati2:KAB. SLEMAN

0274581402 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1523 D I YOGYAKARTA YOGYAKARTA RS GRIYA MAHARDHIKA

JL. PARANGTRITIS, KM. 4,5, GG. WIJAYAKUSUMA NO.

212, BANGUNHARJO, BANTUL, DAERAH ISTIMEWA

YOGYAKARTA 55187 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB.

0274445020 01/05/2020 30/04/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1524 D I YOGYAKARTA YOGYAKARTA RS UII (RS UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA)Jl. Srandakan KM. 5,5 Wijiejo, Pandak, Kab. Bantul, DIY

RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. BANTUL 02742812999 01/04/2020 31/03/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1525 JAWA TIMUR SURABAYA KLINIK MEDIS PUSURA RUNGKUTJL. RUNGKUT ASRI TENGAH NO.2 RT:01 RW:01 Kec.:

Dati2:KOTA SURABAYA 0318705210 01/03/2021 28/02/2023 FARMASI,RG,RI,RJ Klinik

1526 JAWA TIMUR SURABAYA KLINIK PHC BENOWOPONDOK BENOWO INDAH, BLOK PP/22 RT:01 RW:01

Kec.: Dati2:KOTA SURABAYA 03170547492 01/04/2021 31/03/2023 FARMASI,RJ Klinik

1527 JAWA TIMUR SURABAYA KLINIK MEDIS PUSURA YOS SUDARSOJL. YOS SUDARSO 9-A SURABAYA RT:00 RW:00 Kec.:

Dati2:KOTA SURABAYA 0315340604 01/03/2021 28/02/2023 FARMASI,RJ Klinik

1528 JAWA TIMUR SURABAYA KLINIK MEDIS PUSURA SUNGKONOJL MAYJEND SUNGKONO NO.64 SURABAYA RT:00

RW:00 Kec.: Dati2:KOTA SURABAYA 0315612120 01/03/2021 28/02/2023 FARMASI,RJ Klinik

1529 JAWA TIMUR SURABAYA KLINIK KENCANA MEDIKAJL. RAYA KENDANGSARI NO. 78 SURABAYA RT:00

RW:00 Kec.: Dati2:KOTA SURABAYA 0318498880 01/04/2021 31/03/2023 FARMASI,RJ Klinik

1530 JAWA TIMUR SURABAYA KLINIK TELKOMEDIKA HEALTH CENTER SURABAYAJL. KETINTANG NO. 152A SURABAYA RT:01 RW:01

Kec.: Dati2:KOTA SURABAYA 0318294017 01/07/2021 30/06/2023 FARMASI,RG,RJ Klinik

Page 65: PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis COVERAGE TYPE PROVIDER

PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

1531 JAWA TIMUR SURABAYA KLINIK PHC KEBRAONGriya Kebraon Selatan FA 37-38 RT:001 RW:001 Kec.:

Dati2:KOTA SURABAYA 031 7663816 01/04/2021 31/03/2023 FARMASI,RJ Klinik

1532 JAWA TIMUR SURABAYA KLINIK PHC TANJUNG PERAKJL. PERAK BARAT NO. 239A, SURABAYA, JAWA TIMUR

RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KOTA SURABAYA 0313283158 01/04/2021 31/03/2023 FARMASI,RJ Klinik

1533 JAWA TIMUR SURABAYA KLINIK KIMIA FARMA BANYU URIPJl. Banyu Urip 213, Surabaya RT:00 RW:0 Kec.:

Dati2:KOTA SURABAYA 03199533772 01/10/2017 30/09/2022 FARMASI,RJ Klinik

1534 JAWA TIMUR SURABAYA KLINIK KIMIA FARMA DARMO PANDEGILINGJL RAYA DARMO NO. 2-4 RT:01 RW:01 Kec.:

Dati2:KOTA SURABAYA 0315677777 01/10/2017 30/09/2022 FARMASI,RJ Klinik

1535 JAWA TIMUR SURABAYA KLINIK NAYAKA ERA HUSADA 42JALAN KALIRUNGKUT NO 52 RT:00 RW:00 Kec.:

Dati2:KOTA SURABAYA 03187854565 01/03/2021 28/02/2023 FARMASI,RG,RJ Klinik

1536 JAWA TIMUR SURABAYA KLINIK NAYAKA ERA HUSADA 07JL. TANDES ASRI NO. 64, SURABAYA RT:001 RW:01

Kec.: Dati2:KOTA SURABAYA 0317345641 01/03/2021 28/02/2023 FARMASI,RG,RJ Klinik

1537 JAWA TIMUR SURABAYA KLINIK NAYAKA ERA HUSADA 05JL. PANDEGILING NO 117A, SURABAYA RT:001 RW:01

Kec.: Dati2:KOTA SURABAYA (031) 5624649 28/02/2021 28/02/2023 FARMASI,RG,RJ Klinik

1538 JAWA TIMUR SURABAYA KLINIK NAYAKA ERA HUSADA 03JL. ASEMROWO NO. 1, SURABAYA RT:001 RW:01

Kec.: Dati2:KOTA SURABAYA 0315343154 01/03/2021 28/02/2023 FARMASI,RG,RJ Klinik

1539 JAWA TIMUR SURABAYA KLINIK NAYAKA ERA HUSADA 02JL. RAYA MASTRIP NO 396 KEBRAON, SURABAYA

RT:001 RW:01 Kec.: Dati2:KOTA SURABAYA 03199750803 01/03/2021 28/02/2023 FARMASI,RG,RJ Klinik

1540 JAWA TIMUR SURABAYA KLINIK NAYAKA ERA HUSADA 01JL. CENDRAWASIH NO. 28B, SURABAYA RT:03 RW:10

Kec.: Dati2:KOTA SURABAYA 03199094983 01/03/2021 28/02/2023 FARMASI,RJ Klinik

1541 JAWA TIMUR SURABAYA KLINIK MATA SEC (SURABAYA EYE CLINIC)JL. Raya jemursari 108 Surabaya RT:00 RW:00 Kec.:

Dati2:KOTA SURABAYA 0318433050 01/03/2021 28/02/2023 FARMASI,RJ Klinik

1542 JAWA TIMUR SURABAYA KILINIK GIGI SEHATJl. Mayjend Yono Soewoyo, Ruko Office Park 2 Blok b2

No. 28 Surabaya RT:00 RW:00 Kec.: Dati2:KOTA 0317329177 01/03/2021 28/02/2023 RG Klinik

1543 JAWA TIMUR SURABAYA KLINIK ABDI MULIA SPESIALIS

l. Raya Darmo Permai Timur No. 19D-E, Sonokwijenan,

Kec. Sukomanunggal, Kota SBY, Jawa Timur 60189

RT:00 RW:00 Kec.: Dati2:KOTA SURABAYA

0317314615 01/12/2019 30/11/2021 FARMASI,RG,RJ Klinik

1544 JAWA TIMUR SURABAYA KLINIK ADI HAYATIJl. Ketintang Baru Selatan I No 56 RT:001 RW:01 Kec.:

Dati2:KOTA SURABAYA 03182518407 01/08/2021 31/07/2023 RG,RJ Klinik

1545 JAWA TIMUR SURABAYA KLINIK UTAMA MATA [email protected] darmo no.123-127, wonokromo,surabaya

RT:003 RW:002 Kec.: Dati2:KOTA SURABAYA 0315686111 01/03/2021 28/02/2023 FARMASI,PD,RJ Klinik

1546 JAWA TIMUR SURABAYA KLINIK MATA DR SJAMSU

Jl. Arief Rahman Hakim No.40, Klampis Ngasem, Kec.

Sukolilo, Kota SBY, Jawa Timur 60117 RT:001 RW:001

Kec.: Dati2:KOTA SURABAYA

081357860284 01/06/2021 31/05/2022 RJ Klinik

1547 JAWA TIMUR SURABAYA OPTIK SEIS - JL. TUNJUNGANJL. TUNJUNGAN NO. 23 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA

SURABAYA 0315341339 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

1548 JAWA TIMUR SURABAYA OPTIK SEIS - ROYAL PLAZARoyal Plaza (SISI BARAT), Jl. Ahmad Yani, Wonokromo

RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA SURABAYA 0318271339 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

1549 JAWA TIMUR SURABAYA OPTIK SEIS - GRAND CITY MALLGrand City, Jl. Walikota Mustajab No.1, Ketabang,

SURABAYA RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA SURABAYA 03152405868 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

1550 JAWA TIMUR SURABAYA OPTIK SEIS - CIPUTRA WORLD

Ciputra World, Lantai 1 Unit No. 39 & 40, Jl. Mayjen

Sungkono, SURABAYA RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA

SURABAYA

03151200217 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

1551 JAWA TIMUR SURABAYA OPTIK SEIS - PLAZA TUNJUNGAN 3

TUNJUNGAN PLAZA, Jl. Basuki Rahmat No.8-12,

Kedungdoro, SURABAYA RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA

SURABAYA

0315468217 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

1552 JAWA TIMUR SURABAYA OPTIK SEIS - SUPERMAL PAKUWON INDAHPakuwon Mall, Jl. Mayjen Yono Suwoyo No.2,

Babatan, SURABAYA RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 0317390128 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

1553 JAWA TIMUR SURABAYA OPTIK SEIS - MAL GALAXY

Galaxy Mall Lt. 1 No.153-154, Jl. Dharmahusada Indah

Timur No.37, Mulyorejo, SURABAYA RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA SURABAYA

0315937171 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

1554 JAWA TIMUR SURABAYA OPTIK SEIS - PLAZA TUNJUNGAN 6 SIGNATURE

Tunjungan Plaza 6 Lantai 3 No. 6, Jl. Embong Malang

No.21 - 31, Kedungdoro, SURABAYA RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA SURABAYA

03199244002 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

Page 66: PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis COVERAGE TYPE PROVIDER

PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

1555 JAWA TIMUR SURABAYA OPTIK SEIS - SUPERMAL PAKUWON SIGNATUREGROUND FLOOR NO 47A, JL. PUNCAK INDAH LONTAR

2, WIYUNG SURABAYA RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 03199146275 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

1556 JAWA TIMUR SURABAYA OPTIK SEIS - GALAXY MALL 3 SIGNATUREGalaxy Mall, Jl. Dr. Ir. H. Soekarno No.3, Mulyorejo,

Surabaya RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA SURABAYA 031 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

1557 JAWA TIMUR SURABAYA RS ONKOLOGI SURABAYAAraya Galaxy Bumi Permai A2 No 7 RT:001 RW:001

Kec.: Dati2:KOTA SURABAYA 031-5914855 01/11/2019 31/10/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1558 JAWA TIMUR SURABAYA RS MANYAR MEDICAL CENTREJL. RAYA MANYAR NO 9 SURABAYA RT:01 RW:01

Kec.: Dati2:KOTA SURABAYA 0315999369 01/12/2020 30/11/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1559 JAWA TIMUR SURABAYA RS. MATA UNDAANJL. UNDAAN KULON, NO.19 RT:01 RW:01 Kec.:

Dati2:KOTA SURABAYA 0315343806 01/04/2021 31/03/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1560 JAWA TIMUR SURABAYA RS ISLAM JEMURSARI SURABAYAJL. JEMURSARI NO. 51-57 SURABAYA RT: 001 RW:01

Kec.: Dati2:KOTA SURABAYA 0318471878 01/06/2021 31/05/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1561 JAWA TIMUR SURABAYA RS. MITRA KELUARGA SURABAYAJL SATELIT INDAH II DARMO SATELIT SURABAYA RT:11

RW:03 Kec.: Dati2:KOTA SURABAYA 0317345333 01/04/2021 31/12/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1562 JAWA TIMUR SURABAYA RS PREMIER SURABAYAJL NGINDEN INTAN BARAT BLOK B SURABAYA RT:00

RW:00 Kec.: Dati2:KOTA SURABAYA 0315993211 01/07/2020 30/06/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1563 JAWA TIMUR SURABAYA RS. BUNDA SURABAYAJL. RAYA KANDANGAN NO.23-24 BENOWO RT:001

RW:002 Kec.: Dati2:KOTA SURABAYA 0317442220 01/04/2021 31/03/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1564 JAWA TIMUR SURABAYA RS. PHC SURABAYAJL. PRAPAT KURUNG SELATAN NO 1 TJ PERAK

SURABAYA RT:02 RW:10 Kec.: Dati2:KOTA 03132948013 01/04/2021 31/03/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1565 JAWA TIMUR SURABAYA RS MITRA KELUARGA KENJERANJl. Kenjeran 506 Surabaya RT:001 RW:002 Kec.:

Dati2:KOTA SURABAYA 03199000880 01/04/2021 31/03/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1566 JAWA TIMUR SURABAYA RS. ISLAM DARUS SYIFAJL. RAYA BENOWO NO. 5 SURABAYA RT:00 RW:00

Kec.: Dati2:KOTA SURABAYA 0317406293 01/10/2019 30/09/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1567 JAWA TIMUR SURABAYA RS. ORTHOPEDI DAN TRAUMATOLOGYJL. EMERALD MANSION TX 10 CITRALAND, SURABAYA

RT:00 RW:00 Kec.: Dati2:KOTA SURABAYA 03157431299 01/10/2019 30/09/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1568 JAWA TIMUR SURABAYA RS ADI HUSADA UNDAAN WETANJL. UNDAAN WETAN NO 40-44 SURABAYA RT:005

RW:010 Kec.: Dati2:KOTA SURABAYA 0315321256 01/04/2021 31/03/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1569 JAWA TIMUR SURABAYA SILOAM HOSPITALS SURABAYAJL. RAYA GUBENG NO 70 SURABAYA RT:010 RW:05

Kec.: Dati2:KOTA SURABAYA 0315031333 01/10/2020 30/09/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1570 JAWA TIMUR SURABAYA RS. BHAKTI RAHAYU SURABAYAJL. KETINTANG MADYA I NO. 16 RT:01 RW:01 Kec.:

Dati2:KOTA SURABAYA 0318295922 02/12/2019 01/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1571 JAWA TIMUR SURABAYA RSIA KENDANGSARI SURABAYAJL. RAYA KENDANGSARI NO.38 SURABAYA RT:01

RW:01 Kec.: Dati2:KOTA SURABAYA 0318436200 01/04/2021 31/03/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1572 JAWA TIMUR SURABAYA RSIA KENDANGSARI MERRJL. DR. IR. H. SOEKARNO NO. 2, SURABAYA RT:00

RW:00 Kec.: Dati2:KOTA SURABAYA 0313814388 01/08/2021 31/07/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1573 JAWA TIMUR SURABAYA RS. PURA RAHARJAJL. PUNCANG ADI 12-14 SURABAYA RT:00 RW:00

Kec.: Dati2:KOTA SURABAYA 0315019898 01/05/2021 30/04/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1574 JAWA TIMUR SURABAYA RS. DARMOJL. RAYA DARMO, NO.90 RT:00 RW:00 Kec.:

Dati2:KOTA SURABAYA 0315676253 01/04/2021 31/03/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1575 JAWA TIMUR SURABAYA RSIA PUTRI ( RS. KHUSUS OBSTETRI & GINEKOLOGI )JL. ARIF RAHMAN HAKIM, NO.122 RT:00 RW:00 Kec.:

Dati2:KOTA SURABAYA 0315999987 01/04/2021 31/03/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1576 JAWA TIMUR SURABAYA RS. LARASATIJL. MANDILARAS NO.74-80 PAMEKASAN RT:01

RW:002 Kec.: Dati2:KAB. PAMEKASAN 0324328305 01/04/2021 31/03/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1577 JAWA TIMUR SURABAYA RUMAH SAKIT ISLAM SURABAYAJL AHMAD YANI NO 2-4 SURABAYA RT:00 RW:00

Kec.: Dati2:KOTA SURABAYA 0318284505 01/08/2021 31/07/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1578 JAWA TIMUR SURABAYA RSIA PUSURA TEGALSARIJL TEGALSARI 59 SURABAYA RT:00 RW:00 Kec.:

Dati2:KOTA SURABAYA 0315473462 01/03/2021 28/02/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1579 JAWA TIMUR SURABAYA RS. MUJI RAHAYUJL. RAYA MANUKAN WETAN 68 A, SURABAYA RT:01

RW:01 Kec.: Dati2:KOTA SURABAYA 0317404132 01/04/2021 31/03/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1580 JAWA TIMUR SURABAYA RS. WIYUNG SEJAHTERAJl. Raya Menganti Karangan PDAM 1-3 RT:001 RW:01

Kec.: Dati2:KOTA SURABAYA 0317532653 01/10/2019 30/09/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1581 JAWA TIMUR SURABAYA RSIA. LOMBOK DUA DUAJL. FLORES NO. 12 SURABAYA RT:00 RW:00 Kec.:

Dati2:KOTA SURABAYA 0315022044 01/04/2021 31/03/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

Page 67: PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis COVERAGE TYPE PROVIDER

PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

1582 JAWA TIMUR SURABAYA RS HUSADA UTAMAJL PROF. DR. MOESTOPO NO. 31-35 SURABAYA RT:00

RW:00 Kec.: Dati2:KOTA SURABAYA 0315017975 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1583 JAWA TIMUR SURABAYA RS TNI AL DR RAMELANJL. GADUNG NO. 1 SURABAYA RT:01 RW:01 Kec.:

Dati2:KOTA SURABAYA 0318438153 01/10/2019 31/03/2023 GCU,FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1584 JAWA TIMUR SURABAYA RS. VINCENTIUS A.PAULO (RKZ)JL. DIPONEGORO NO 51 SURABAYA RT:001 RW:002

Kec.: Dati2:KOTA SURABAYA 0315677562 01/04/2021 31/03/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1585 JAWA TIMUR SURABAYA NATIONAL HOSPITAL SURABAYABOULEVARD FAMILI SEL KAV 1 GRAHA FAMILI,

SURABAYA RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KOTA 0312975777 01/04/2021 31/03/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1586 JAWA TIMUR SURABAYA RS WIJAYA SURABAYAJL. MENGANTI 398 WIYUNG SURABAYA RT:001

RW:001 Kec.: Dati2:KOTA SURABAYA 0317523087 01/10/2019 30/09/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1587 JAWA TIMUR SURABAYA RS. ROYAL SURABAYAJL. RUNGKUT INDUSTRI I/ 1 SURABAYA RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA SURABAYA 0318476111 01/04/2021 31/03/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1588 JAWA TIMUR SURABAYA RSIA NUR UMMI NUMBI (NUN) SURABAYAJL. MANUKAN TENGAH BLOK 51J/4-6 RT:00 RW:00

Kec.: Dati2:KOTA SURABAYA 0317404391 01/10/2020 30/09/2022 FARMASI,PD,RB,RI,RJ Rumah sakit

1589 JAWA TIMUR SURABAYA RSIA. CEMPAKA PUTIH PERMATA SURABAYAJL. JAMBANGAN KEBON AGUNG NO. 8, SURABAYA

RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KOTA SURABAYA 0318282350 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1590 JAWA TIMUR SURABAYA RS RAHMAN RAHIMJL. RAYA SAIMBANG RT/RW:10/03 KEBON AGUNG,

SUKODONO RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. SIDOARJO 0318830010 01/10/2020 30/09/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1591 JAWA TIMUR SURABAYA RS MATA MASYARAKAT JAWA TIMUR

Jl. Gayung Kebonsari Timur No.49, Ketintang,

Gayungan, Kota SBY, Jawa Timur 60232 RT:01 RW:01

Kec.: Dati2:KOTA SURABAYA

03182010000 01/04/2021 31/03/2023 FARMASI,PD,RI,RJ Rumah sakit

1592 JAWA TIMUR SURABAYA RSIA GRAHA MEDIKA SURABAYAGraha Sampurna Indah E-3, 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18, 20,

22 Surabaya RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA SURABAYA 0317523434 01/10/2019 30/09/2021 FARMASI,PD,RB,RI,RJ Rumah sakit

1593 JAWA TIMUR SURABAYA RS UNIVERSITAS AIRLANGGAKAMPUS C UNAIR MULYOREJO RT:01 RW:01 Kec.:

Dati2:KOTA SURABAYA 03158208280 01/10/2019 30/09/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1594 JAWA TIMUR SURABAYA KLINIK KIMIA FARMA 164 GRESIKJL. RA KARTINI NO. 150 - 152 GRESIK RT:01 RW:01

Kec.: Dati2:KAB. GRESIK 0313984783 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RJ Klinik

1595 JAWA TIMUR SURABAYA KLINIK NAYAKA ERA HUSADA 15

Jl. Raya Krikilan No.259, Dusun Semambung,

Driyorejo, Kec. Driyorejo, Kabupaten Gresik RT:001

RW:001 Kec.: Dati2:KAB. GRESIK

03199026462 01/03/2021 28/02/2023 FARMASI,RJ Klinik

1596 JAWA TIMUR SURABAYA KLINIK NAYAKA ERA HUSADA 24

Jl. R.A. Kartini No.236, Injen Barat, Tlogobendung, Kec.

Gresik, Kabupaten Gresik, Jawa Timur 61122 RT:001

RW:001 Kec.: Dati2:KAB. GRESIK

0313978551 01/03/2021 28/02/2023 FARMASI,RJ Klinik

1597 JAWA TIMUR SURABAYA KLINIK PETROKIMIA GRESIK UNIT IIJl Kalimantan No. 29-31 Perum Gresik Kota Baru,

Gresik, Jawa Timur RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. GRESIK 0313959889 01/06/2021 31/05/2023 RJ Klinik

1598 JAWA TIMUR SURABAYA OPTIK SEIS - ICON MALL ICON MALL GRESIK, Jl. Dr. Wahidin S.H. No.788,

Kembangan, GRESIK RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. 03130002558 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

1599 JAWA TIMUR SURABAYA OPTIK SEIS - GRESS MALLGRESS MALL, Jl. Sumatera, Gn. Malang, Randuagung,

GRESIK RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. GRESIK 03139929208 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

1600 JAWA TIMUR SURABAYA RS. SURYA MEDIKAJL. LABAN KULON NO. 58 MENGANTI GRESIK 61174,

JAWA TIMUR RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KAB. GRESIK 0317914025 01/06/2021 31/05/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1601 JAWA TIMUR SURABAYA RS PETROKIMIA GRESIK GRAHA MEDIKAJL JEND AHMAD YANI NO.69 GRESIK RT: 001 RW: 001

Kec.: Dati2:KAB. GRESIK 0313978658 01/06/2021 31/05/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1602 JAWA TIMUR SURABAYA RS SEMEN GRESIKJL RA KARTINI NO. 280 GRESIK RT: RW: Kec.:

Dati2:KAB. GRESIK 0313987840 01/04/2021 31/03/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1603 JAWA TIMUR SURABAYA RS. PETROKIMIA GRESIK DRIYOREJO JL. RAYA LEGUNDI KM 5 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. 0318986701 01/06/2021 31/05/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1604 JAWA TIMUR SURABAYA RS. WATES HUSADA

JL. RAYA WATES UTARA KEDUNGPRING,

BALONGPANGGGANG - GRESIK RT:01 RW:01 Kec.:

Dati2:KAB. GRESIK

0317922351 01/06/2021 31/05/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1605 JAWA TIMUR SURABAYA RS PETRO GRHA HUSADAJalan Padi Nomor 3 Perumahan PT. Petrokimia Gresik

RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KAB. GRESIK 0313984465 01/06/2021 31/05/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1606 JAWA TIMUR SURABAYA RS MUHAMMADIYAH GRESIK Jl. Kh. Kholil No.88 RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KAB. 0313981275 01/06/2021 31/05/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1607 JAWA TIMUR SURABAYA KLINIK CITRA GADING MEDIKAJL. BRIGJEN KATAMSO BLOK A 408-409 REWIN WARU

RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. SIDOARJO 0318679727 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

Page 68: PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis COVERAGE TYPE PROVIDER

PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

1608 JAWA TIMUR SURABAYA KLINIK MEDIS GELORAPERUM TAMAN PINANG INDAH B7/N0 3-3A RT:01

RW:01 Kec.: Dati2:KAB. SIDOARJO 0318929139 01/03/2021 28/02/2023 FARMASI,RG,RJ Klinik

1609 JAWA TIMUR SURABAYA KLINIK GRAHA MEDIKAJL. BRIGJEN KATAMSO NO.7 WARU RT:01 RW:01

Kec.: Dati2:KAB. SIDOARJO 0318554910 01/04/2021 31/03/2023 FARMASI,RG,RJ Klinik

1610 JAWA TIMUR SURABAYA KLINIK MEDIS PUSURA SIDOARJOJL. RAYA CANDI NO. 49 SIDOARJO RT:0 RW:0 Kec.:

Dati2:KAB. SIDOARJO 0318966345 01/03/2021 28/02/2023 FARMASI,RJ Klinik

1611 JAWA TIMUR SURABAYA KLINIK & APOTEK KF 124JL.RAYA SEDATI, NO.59, SIDOARJO RT:01 RW:01 Kec.:

Dati2:KAB. SIDOARJO 0318667929 01/11/2018 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

1612 JAWA TIMUR SURABAYA KLINIK IBU & ANAK PONDOK JATIPONDOK JATI AK 9-13 PAGERWOJO BUDURAN,

SIDOARJO RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KAB. SIDOARJO 0318052062 01/06/2021 31/05/2023 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

1613 JAWA TIMUR SURABAYA KLINIKITA CABANG KAHURIPANJl. Raya Kahuripan Nirwana Village Blok B-3A RT:0

RW:0 Kec.: Dati2:KAB. SIDOARJO 03199701718 01/11/2019 31/10/2021 RG,RJ Klinik

1614 JAWA TIMUR SURABAYA KLINIK NURANIJL RAYA KEBON AGUNG NO. 48 SIDOARJO RT:0 RW:0

Kec.: Dati2:KAB. SIDOARJO 03158834697 01/03/2021 28/02/2023 FARMASI,RI,RJ Klinik

1615 JAWA TIMUR SURABAYA KLINIK NAYAKA HUSADA 61JL. KALIJATEN SEPANJANG TOWN HOUSE C1-C3,

SIDOARJO RT:001 RW:01 Kec.: Dati2:KAB. SIDOARJO 0317871672 01/03/2021 28/02/2023 FARMASI,RG,RJ Klinik

1616 JAWA TIMUR SURABAYA KLINIK ALMIRA MEDIKA

Jl. Raya Sedati Agung III No. 73 Sedati, Sidoarjo,

Dukuh, Sejati Agung, Kec Sedati Kab. Sidoarjo Jawa

Timur 61253 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. SIDOARJO

0318672732 01/11/2019 31/10/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RJ Klinik

1617 JAWA TIMUR SURABAYA OPTIK SEIS - SUNCITY

SUNCITY MALL, Jl. Pahlawan, Kawasan Suncity Plaza

Lantai 1 Blk. A, 35, Sidokumpul, Sidoarjo RT: RW:

Kec.: Dati2:KAB. SIDOARJO

0318070977 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

1618 JAWA TIMUR SURABAYA RS ISLAM SITI HAJARJL .RADEN PATAH NO 70-72 SIDOARJO RT:01 RW:01

Kec.: Dati2:KAB. SIDOARJO 0318921233 01/04/2021 31/03/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1619 JAWA TIMUR SURABAYA RSIA. SOERYA JL. RAYA KALIJATEN, NO.11-15, TAMAN SEPANJANG

RT:005 RW:001 Kec.: Dati2:KAB. SIDOARJO 0317885011 01/05/2021 30/04/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1620 JAWA TIMUR SURABAYA RS. MITRA KELUARGA WARUJL LETJEN S PARMAN NO 8 SIDOARJO RT:001 RW:01

Kec.: Dati2:KAB. SIDOARJO 0318543111 01/04/2021 31/12/2022 GCU,FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1621 JAWA TIMUR SURABAYA RS.SITI KHODIJAH JL. PAHLAWAN NO.260 SEPANJANG SIDOARJO RT:001

RW:01 Kec.: Dati2:KAB. SIDOARJO 0317881130 01/04/2021 31/03/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1622 JAWA TIMUR SURABAYA RS ANWAR MEDIKAJL. RAYA BY PASS KM 33 KRIAN Semawut Balong

Bendo Sidoarjo RT:10 RW:04 Kec.: Dati2:KAB. 0318972052 01/08/2020 31/07/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1623 JAWA TIMUR SURABAYA RS. CITRA MEDIKA SIDOARJOJL. RAYA SURABAYA, KM.44, KRAMAT TUMENGGUNG

RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KAB. SIDOARJO 0321361000 01/08/2021 31/07/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1624 JAWA TIMUR SURABAYA RSU. BUNDA SIDOARJOJL. KUNDI NO.70 KEPUH KIRIMAN, WARU SIDOARJO

RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KAB. SIDOARJO 0318668880 01/04/2021 31/03/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1625 JAWA TIMUR SURABAYA RS DELTA SURYA Pahlawan no.9 RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KAB. 0318962531 01/04/2021 31/03/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1626 JAWA TIMUR SURABAYA RS ARAFAH ANWAR MEDIKA SUKODONOJL. SAWO NO. 2 DUNGUS, SUKODONO, SIDOARJO

RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KAB. SIDOARJO 0318830989 01/02/2020 31/01/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1627 JAWA TIMUR SURABAYA RS AL ISLAM H.M MAWARDIJL. KYAI MOJO NO. 77 & 12A JERUK GAMPING KRIAN

SIDOARJO RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KAB. SIDOARJO 0318971869 01/09/2021 31/08/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1628 JAWA TIMUR SURABAYA RS MITRA KELUARGA PONDOK TJANDRAjl. raya taman asri kav. dd no 1-8, tambak sumur,

waru, sidoarjo RT:00 RW:00 Kec.: Dati2:KAB. 03199691000 01/05/2021 30/04/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1629 JAWA TIMUR TUBAN RS. AISYIYAH BOJONEGOROJL. HASYIM ASHAARI, NO.17 BOJONEGORO RT: RW:

Kec.: Dati2:KAB. BOJONEGORO 0353881748 01/08/2021 31/07/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1630 JAWA TIMUR TUBAN RS MEDIKA MULIA TUBANJL. MOJOPAHIT NO.699 TUBAN RT:1 RW:1 Kec.:

Dati2:KAB. TUBAN 0356322744 01/04/2020 31/03/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1631 JAWA TIMUR TUBAN RS NAHDLATUL ULAMAJL. LETDA SUCIPTO NO 211 TUBAN RT: 001 RW:003

Kec.: Dati2:KAB. TUBAN 0356328244 01/04/2020 31/03/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1632 JAWA TIMUR TUBAN RS MUHAMMADIYAH LAMONGANJL. JAKSA AGUNG SUPRAPTO NO. 76 LAMONGAN RT:

RW: Kec.: Dati2:KAB. LAMONGAN 0322322834 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1633 JAWA TIMUR TUBAN RS NASHRUL UMMAHJL. MERPATI NO. 62 LAMONGAN RT: RW: Kec.:

Dati2:KAB. LAMONGAN 0322321522 01/10/2020 30/09/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

Page 69: PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis COVERAGE TYPE PROVIDER

PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

1634 JAWA TIMUR TUBAN RS. KH. ABDURRAHMAN SYAMSURI (ARSY)JL. RAYA DEANDLES KM. 74 PACIRAN KAB.

LAMONGAN RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. LAMONGAN 0322662637 01/10/2020 30/09/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1635 JAWA TIMUR MADIUN KLINIK & APOTEK KF 76JL. JAWA NO.14 MADIUN RT:001 RW:001 Kec.:

Dati2:KOTA MADIUN 035453381 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RJ Klinik

1636 JAWA TIMUR MADIUN KLINIK TELKOMEDIKA HEALTH CENTER MADIUNJL. MANGGIS NO. 9 MADIUN RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA MADIUN 0351476697 01/07/2021 30/06/2023 FARMASI,RG,RJ Klinik

1637 JAWA TIMUR MADIUN KLINIK PRATAMA NSM ARGOSARIJl. Raya Solo No 63 Madiun RT:001 RW:001 Kec.:

Dati2:KOTA MADIUN 0351497175 01/03/2021 28/02/2023 FARMASI,RJ Klinik

1638 JAWA TIMUR MADIUN RS. GRIYA HUSADA MADIUNJL MAYJEN DI PANJAITAN NO 22 MADIUN RT:011

RW:008 Kec.: Dati2:KOTA MADIUN 0351472801 01/04/2020 31/03/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1639 JAWA TIMUR MADIUN RS. SITI AISYAH MADIUNJL. MAYJEN SUNGKONO NO.38-40 MADIUN RT:001

RW:001 Kec.: Dati2:KOTA MADIUN 0351464822 01/04/2021 31/03/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1640 JAWA TIMUR MADIUN RS. SANTA CLARAJL. BILITON NO.15 Madiun RT:01 RW:01 Kec.:

Dati2:KOTA MADIUN 0351462688 01/04/2021 31/03/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1641 JAWA TIMUR MADIUN RS. AT-TIN HUSADAJL. RAYA NGAWI-SOLO KM 4 NGAWI RT:01 RW:01

Kec.: Dati2:KAB. NGAWI 0351747888 01/04/2020 31/03/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1642 JAWA TIMUR MADIUN RSU. AISYIYAH PONOROGOJL. DR SOETOMO NO. 18-24 PONOROGO RT:001

RW:001 Kec.: Dati2:KAB. PONOROGO 0352481784 01/05/2020 31/03/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1643 JAWA TIMUR MADIUN RS. DARMAYU PONOROGOJL. Dr. Soetomo No.44 PONOROGO RT:001 RW:001

Kec.: Dati2:KAB. PONOROGO 0352481320 01/04/2021 31/03/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1644 JAWA TIMUR KEDIRI RS. KATOLIK BUDI RAHAYU BLITARJL. JEND. A.YANI NO. 18 BLITAR RT:01 RW:01 Kec.:

Dati2:KOTA BLITAR 0342801066 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1645 JAWA TIMUR KEDIRI RSU AMINAH BLITARJalan Veteran Nomor 39 RT:001 RW:001 Kec.:

Dati2:KOTA BLITAR 0342816304 01/06/2021 31/05/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1646 JAWA TIMUR KEDIRI RSI AMINAH BLITARJalan Kenari Nomor 54 RT:001 RW:004 Kec.:

Dati2:KOTA BLITAR 0342801662 01/06/2021 31/05/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1647 JAWA TIMUR KEDIRI RS AN-NISAAJL SUPARYONO TIMUR NO 1 BLITAR RT:01 RW:01

Kec.: Dati2:KAB BLITAR 0342692999 01/04/2019 30/04/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1648 JAWA TIMUR KEDIRI RS. ERA MEDIKAJL. RAYA PULOSARI, NGUNUT, TULUNGAGUNG, JAWA

TIMUR RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KAB. 0355398706 01/04/2019 31/03/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1649 JAWA TIMUR KEDIRI RS PUTRA WASPADAJL JAYENG KUSUMA NO 66 TULUNGAGUNG RT:002

RW:006 Kec.: Dati2:KAB. TULUNGAGUNG 0355335550 01/04/2019 31/03/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1650 JAWA TIMUR KEDIRI KLINIK KIMIA FARMA 75JL.JAKSA AGUNG SUPRAPTO 25, KEDIRI RT:002

RW:002 Kec.: Dati2:KOTA KEDIRI 0354773384 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RJ Klinik

1651 JAWA TIMUR KEDIRI KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN SURYAJL. TUNGGUL WULUNG NO. 15 RT:01 RW:01 Kec.:

Dati2:KOTA KEDIRI 085216577778 01/11/2019 31/10/2021 FARMASI,RG,RJ Klinik

1652 JAWA TIMUR KEDIRI OPTIK SEIS KEDIRI TOWN SQUAREjl. hasanudin lt. gf no. 10 RT:01 RW:01 Kec.:

Dati2:KOTA KEDIRI 0354673834 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

1653 JAWA TIMUR KEDIRI RS HVA TOELOENGREDJOJL. AHMAD YANI NO. 25 RT:01 RW:01 Kec.:

Dati2:KAB KEDIRI 0354391047 01/04/2021 31/03/2023 GCU,FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1654 JAWA TIMUR KEDIRI RS MUHAMMADIYAH SITI KHODIJAH GURAHJL. DR SOETOMO NO.322 SUKOREJO GURAH RT:01

RW:01 Kec.: Dati2:KAB KEDIRI 0354545481 01/09/2021 31/08/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1655 JAWA TIMUR KEDIRI RS BHAYANGKARA KEDIRIJL KOMBESPOL DURYAT 17 RT:01 RW:01 Kec.:

Dati2:KOTA KEDIRI 0354671100 01/12/2020 30/11/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1656 JAWA TIMUR KEDIRI RS AURA SYIFAJL JOYOBOYO NO 42 DLOPO KEDIRI RT:01 RW:01

Kec.: Dati2:KAB KEDIRI 0354671939 01/12/2020 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1657 JAWA TIMUR KEDIRI RS MUHAMMADIYAH AHMAD DAHLAN KEDIRIJL GATOT SUBROTO NO 84 KEDIRI RT:01 RW:01 Kec.:

Dati2:KOTA KEDIRI 0354773115 01/06/2021 31/05/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1658 JAWA TIMUR KEDIRI RS BAPTIS KEDIRIJL. BRIGJEN I.B.H PRANOTO (MAUNI) NO. 1-7 KEDIRI

RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KOTA KEDIRI 0354682170 01/05/2021 30/09/2022 GCU,FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1659 JAWA TIMUR KEDIRI RSIA MELINDA KEDIRIJl. Balowerti Gg. 2 No.59, Kediri Jawa Timur RT:005

RW:002 Kec.: Dati2:KOTA KEDIRI 0354691016 01/10/2019 30/09/2021 FARMASI,PD,RB,RI,RJ Rumah sakit

1660 JAWA TIMUR KEDIRI RSI. AISYIYAH NGANJUKJL. IMAM BONJOL NO. 20 NGANJUK RT:001 RW:001

Kec.: Dati2:KAB. NGANJUK 0358324024 01/02/2020 31/01/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

Page 70: PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis COVERAGE TYPE PROVIDER

PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

1661 JAWA TIMUR SURABAYA RS ISLAM HASANAH MUHAMMADIYAH MOJOKERTO

JL. HOS. COKROAMINOTO NO.26 - 28, MAGERS.

ARI,MOJOKERTO, JAWA TIMUR 61313 RT:01 RW:01

Kec.: Dati2:KOTA MOJOKERTO

0321321635 01/10/2019 30/09/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1662 JAWA TIMUR SURABAYA RS. KARTINI MOJOKERTOJL. ERLANGGA, NO.137, MOJOSARI RT: RW: Kec.:

Dati2:KAB MOJOKERTO 0321592261 01/08/2021 31/07/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1663 JAWA TIMUR SURABAYA RS. GATOEL MOJOKERTOJL. RADEN WIJAYA NO.56 RT:001 RW:01 Kec.:

Dati2:KOTA MOJOKERTO 0321321681 01/01/2019 31/12/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1664 JAWA TIMUR SURABAYA RS. MUTIARA HATIJL. RAYA KEMANTREN WETAN 49, TERUSAN,GEDEG,

MOJOKERTO RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KOTA 03217223400 01/06/2021 31/05/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1665 JAWA TIMUR SURABAYA RS ISLAM SAKINAHJL. RA BASOENI NO. 12 SOOKO MOJOKERTO RT: 001

RW: 001 Kec.: Dati2:KOTA MOJOKERTO 0321321922 01/12/2020 30/11/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1666 JAWA TIMUR SURABAYA RS. REKSA WALUYAJL. MOJOPAHIT, NO.422 RT:01 RW:01 Kec.:

Dati2:KOTA MOJOKERTO 0321322170 01/06/2021 31/05/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1667 JAWA TIMUR SURABAYA RS. SIDO WARASJL RAYA SAWAHAN KM 10 BANGSAL, MOJOKERTO

RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KOTA MOJOKERTO 0321598621 01/04/2021 31/03/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1668 JAWA TIMUR SURABAYA RS. EMMAJL. RAYA IJEN WATES NO.67 RT:01 RW:01 Kec.:

Dati2:KOTA MOJOKERTO 0321328737 01/07/2021 30/06/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1669 JAWA TIMUR KEDIRI RS. PELENGKAP MEDICAL CENTERJL. IR. H. JUANDA NO. 03 JOMBANG RT:001 RW:001

Kec.: Dati2:KAB. JOMBANG 0321877945 01/04/2019 31/03/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1670 JAWA TIMUR KEDIRI RS. AIRLANGGA JOMBANGJL. AIRLANGGA NO 50 C JELAKOMBO JOMBANG

RT:001 RW:001 Kec.: Dati2:KAB. JOMBANG 0321861577 01/02/2020 31/01/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1671 JAWA TIMUR KEDIRI RS. KRISTEN MOJOWARNOJL. MERDEKA NO.59, MOJOWARNO RT:01 RW:01

Kec.: Dati2:KAB. JOMBANG 0321495093 01/05/2021 30/04/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1672 JAWA TIMUR KEDIRI RSIA. MUSLIMAT JOMBANGJL. URIP SUMOHARJO NO 34 JOMBANG RT:001

RW:001 Kec.: Dati2:KAB. JOMBANG 0321872200 01/04/2019 31/03/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1673 JAWA TIMUR KEDIRI RS. DR. MOEDJITO DWIDJOSISWOJOJL. HAYAM WURUK NO.9 JOMBANG RT:01 RW:01

Kec.: Dati2:KAB. JOMBANG 0321864308 01/12/2020 30/11/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1674 JAWA TIMUR KEDIRI RS NAHDLATUL ULAMA JOMBANGJL. KH. HASYIM ASYARI NO. 211 RT:001 RW:001 Kec.:

Dati2:KAB. JOMBANG 0321878700 01/06/2021 31/05/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1675 JAWA TIMUR MALANG KLINIK KIMIA FARMA 53 BROMOJL. KAWI NO.22 A MALANG RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA MALANG 0341362301 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RJ Klinik

1676 JAWA TIMUR MALANG KLINIK RAWAT INAP MALANG EYE CENTREJL. DR CIPTO NO. 3 MALANG RT:010 RW:1 Kec.:

Dati2:KOTA MALANG 0341341666 01/06/2021 31/05/2023 FARMASI,RJ Klinik

1677 JAWA TIMUR MALANG KLINIK TELKOMEDIKA HEALTH CENTER MALANGJL. DANAU SENTANI BLOK IV STO TELKOM SAWOJAJAR

MALANG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA MALANG 0341720655 01/07/2021 30/06/2023 FARMASI,RG,RJ Klinik

1678 JAWA TIMUR MALANG KLINIK BUNGA MELATIJl. Jaksa Agung Suprapto No.23 Malang RT:010 RW:1

Kec.: Dati2:KOTA MALANG 0341336271 01/01/2019 31/12/2021 FARMASI,RG,RJ Klinik

1679 JAWA TIMUR MALANG KLINIK MATA SMEC MALANGJl. Sunandar Priyo Sudarmo No. 55 Kota Malang

RT:014 RW:007 Kec.: Dati2:KOTA MALANG 03414373333 01/10/2019 30/09/2021 FARMASI,PD,RI,RJ Klinik

1680 JAWA TIMUR MALANG KLINIK PRATAMA NSM MAHAKAM MALANGJl. Mahakam No 4 Malang, Jawa Timur RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA MALANG 0341470805 01/03/2021 28/02/2023 FARMASI,RJ Klinik

1681 JAWA TIMUR MALANG KLINIK MUTIARA SEHAT MALANGPerum PTP 23 Blok I/27 Karanglo - Malang RT: RW:

Kec.: Dati2:KOTA MALANG 0 01/10/2019 30/09/2021 FARMASI,RJ Klinik

1682 JAWA TIMUR MALANG OPTIK SEIS MALANG TOWN SQUAREJL. VETERAN No. 2 kota malang RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA MALANG 0341 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

1683 JAWA TIMUR MALANG OPTIK SEIS MAL OLYMPIC GARDENJL. KAWI NO. 22-26 KOTA MALANG RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA MALANG 0341 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

1684 JAWA TIMUR MALANG RUMAH SAKIT PRASETYA HUSADAJL. RAYA NGIJO NO. 025 RT:025 RW:029 Kec.:

Dati2:KOTA MALANG 0341460558 01/02/2020 31/01/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1685 JAWA TIMUR MALANG PERSADA HOSPITALJl. Panji Suroso Araya Business Center Kav II - IV RT:01

RW:01 Kec.: Dati2:KOTA MALANG 03412996333 01/08/2019 31/10/2021 GCU,FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1686 JAWA TIMUR MALANG RS MARSUDI WALUYOJL RAYA MONDOROKO KM.9 SINGOSARI MALANG

RT:03 RW:06 Kec.: Dati2:KOTA MALANG 0341458974 01/04/2020 31/03/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

Page 71: PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis COVERAGE TYPE PROVIDER

PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

1687 JAWA TIMUR MALANG RS BAPTIS BATUJL RAYA TLEKUNG NO 1 BATU RT:01 RW:02 Kec.:

Dati2:KOTA BATU 0341594161 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1688 JAWA TIMUR MALANG RSU HERMINA TANGKUBANPRAHU MALANGJLN TAKUBANPRAHU NO 31-33 RT:01 RW:02 Kec.:

Dati2:KOTA MALANG 0341325082 22/10/2020 21/10/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1689 JAWA TIMUR MALANG RS LAVALETTEJL. W.R. SUPRATMAN, NO.10 RT: 002 RW:003 Kec.:

Dati2:KOTA MALANG 0341470805 01/08/2020 30/09/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1690 JAWA TIMUR MALANG RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK HUSADA BUNDAJL. PAHLAWAN TRIP NO. 2, ORO-ORO DOWO RT:01

RW:01 Kec.: Dati2:KOTA MALANG 0341566972 01/10/2019 30/09/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1691 JAWA TIMUR MALANG RS ISLAM AISYIYAH JL. SULAWESI NO. 16 MALANG RT:001 RW:001 Kec.:

Dati2:KOTA MALANG 0341326773 01/06/2019 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1692 JAWA TIMUR MALANG RS. PERMATA BUNDA MALANGJL. SOEKARNO HATTA NO. 75, LOWOKWARU RT:01

RW:02 Kec.: Dati2:KOTA MALANG 0341487487 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1693 JAWA TIMUR MALANG RS PANTI NIRMALAJL. KEBALEN WETAN NO. 2-8 MALANG RT:009

RW:001 Kec.: Dati2:KOTA MALANG 0341362459 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1694 JAWA TIMUR MALANG RS. PANTI WALUYA SAWAHANJL. NUSAKAMBANGAN NO.5 RT:01 RW:01 Kec.:

Dati2:KOTA MALANG 0341362017 01/07/2021 30/06/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1695 JAWA TIMUR MALANG RSIA. MELATI HUSADAJL. KAWI NO 32 MALANG RT:02 RW:01 Kec.:

Dati2:KOTA MALANG 0341325249 01/04/2020 31/03/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1696 JAWA TIMUR MALANG RS WAVA HUSADAJL. PANGLIMA SUDIRMAN NO 99A KEPANJEN

MALANG RT:01 RW:02 Kec.: Dati2:KAB MALANG 0341393000 01/10/2019 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1697 JAWA TIMUR MALANG RS ISLAM MALANGJL. MT HARYONO NO. 139 DINOYO, LOWOK WARU

RT:01 RW:02 Kec.: Dati2:KOTA MALANG 0341551356 01/08/2020 31/07/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1698 JAWA TIMUR MALANG RSIA MARDI WALOEJA RAMPALJL. WR. SUPRATMAN NO.01 MALANG RT:001 RW:004

Kec.: Dati2:KOTA MALANG 0341364756 01/10/2019 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1699 JAWA TIMUR MALANG RSIA GALERI CANDRAJL. BUNGA ANDONG NO.3 MALANG 65141 RT:01

RW:01 Kec.: Dati2:KOTA MALANG 0341478570 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1700 JAWA TIMUR MALANG RS. MUTIARA BUNDA MALANGJL. CIUJUNG NO 19, MALANG JAWA TIMUR RT:01

RW:02 Kec.: Dati2:KOTA MALANG 0341400403 01/10/2019 30/09/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1701 JAWA TIMUR MALANG RS UMMJL RAYA TLOGOMAS NO. 45 MALANG RT:002 RW:002

Kec.: Dati2:KOTA MALANG 0341561666 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1702 JAWA TIMUR MALANG RS PRIMA HUSADA MALANG

Jl. Banjararum Selatan No. 3B Singosari (Perum

Banjararum Selatan No. 3-7) RT:003 RW:012 Kec.:

Dati2:KAB MALANG

0341458679 01/04/2021 31/03/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1703 JAWA TIMUR MALANG RSIA PURIJL. TAMAN SLAMET NO.20 MALANG RT:01 RW:01

Kec.: Dati2:KOTA MALANG 0341325329 01/10/2019 30/09/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1704 JAWA TIMUR MALANG RS LAWANG MEDIKAJl. Dr Cipto No. 8 Lawang RT:01 RW:01 Kec.:

Dati2:KOTA MALANG 03417057623 01/06/2021 31/05/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1705 JAWA TIMUR MALANG RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK PURI BUNDAJL. SIMPANG SULFAT UTARA NO. 60A, MALANG, JAWA

TIMUR RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA MALANG 0341480047 01/10/2019 30/09/2021 FARMASI,RB,RI,RJ Rumah sakit

1706 JAWA TIMUR MALANG RSIA MELATI CHILDREN HOSPITALJl Suropati nomor 12 Rt. 01 Rw. 01 RT:01 RW:01 Kec.:

Dati2:KOTA MALANG (0341) 340033 01/08/2021 31/07/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1707 JAWA TIMUR PASURUAN RS. MITRA SEHAT MEDIKAJL. BY PASS NO.6 PANDAAN RT:01 RW:01 Kec.:

Dati2:KOTA PASURUAN 0343636064 01/11/2019 31/10/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1708 JAWA TIMUR PASURUAN RS ASIH ABYAKTA

Jl. Raya Surabaya – Malang KM.42 Nomor

88,Kepulungan Gempol,Kabupaten Pasuruan RT:02

RW:03 Kec.: Dati2:KOTA PASURUAN

0343671936 01/06/2020 31/05/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1709 JAWA TIMUR PASURUAN RS GRAHA SEHAT MEDIKAJl. Ahmad Yani No. 15 Kel. Karangketug Kec.

Gadingrejo, Pasuruan RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 03435611000 01/11/2019 31/10/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1710 JAWA TIMUR PASURUAN RS. ISLAM MASYITHOHJL AHMAD YANI NO 6 BANGIL PASURUAN RT:01

RW:01 Kec.: Dati2:KAB PASURUAN 0343741018 01/01/2015 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1711 JAWA TIMUR PASURUAN RS PRIMA HUSADA SUKOREJO

JL. RAYA SURABAYA - MALANG KM. 54 DS.

LEMAHBANG, KEC. SUKOREJO, KAB. PASURUAN RT:01

RW:01 Kec.: Dati2:KAB PASURUAN

(0343) 6745000 01/04/2021 31/03/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

Page 72: PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis COVERAGE TYPE PROVIDER

PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

1712 JAWA TIMUR JEMBER KLINIK & APOTEK KF 62 JEMBERJL. GAJAH MADA 171, JEMBER RT:01 RW:01 Kec.:

Dati2:KAB. JEMBER 0331489020 01/10/2017 30/09/2022 FARMASI,RJ Klinik

1713 JAWA TIMUR JEMBER OPTIK SEIS JEMBERJalan Gajah Mada No. 175 RT:001 RW:007 Kec.:

Dati2:KAB. JEMBER 0331-5102909 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

1714 JAWA TIMUR JEMBER RSU. KALIWATES PT PERKEBUNAN NUSANTARA XIIJL. DIAH PITALOKA NO 1 JEMBER RT: RW: Kec.:

Dati2:KAB. JEMBER 03313137525 20/04/2018 19/04/2022 GCU,FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1715 JAWA TIMUR JEMBER RS BINA SEHATJL. JAYANEGARA NO. 7 JEMBER RT:004 RW:009 Kec.:

Dati2:KAB. JEMBER 0331422701 01/04/2020 31/03/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1716 JAWA TIMUR JEMBER RS. PERKEBUNAN (PTPN) X JEMBERJL. BEDADUNG, NO.2 JEMBER RT: RW: Kec.:

Dati2:KAB. JEMBER 0331487104 01/05/2021 30/04/2023 GCU,FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1717 JAWA TIMUR JEMBER RS. CITRA HUSADAJL. TERATAI NO.22 JEMBER RT:001 RW:001 Kec.:

Dati2:KAB. JEMBER 0331486200 01/05/2020 30/04/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1718 JAWA TIMUR JEMBER SILOAM HOSPITALS JEMBERJl. Gajah Mada no. 104 RT:001 RW:001 Kec.:

Dati2:KAB. JEMBER 03312861900 01/10/2020 30/09/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1719 JAWA TIMUR JEMBER KLINIK PRATAMA NSM JATIROTOJl. PB Sudirman No 81/A2, Lumajang RT:001 RW:001

Kec.: Dati2:KAB. LUMAJANG 0334321323 01/03/2021 28/02/2023 FARMASI,RJ Klinik

1720 JAWA TIMUR JEMBER RS. ISLAM LUMAJANGJL. KYAI MUKSIN 19 LUMAJANG RT:001 RW:001 Kec.:

Dati2:KAB. LUMAJANG 0334887999 01/03/2021 28/02/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1721 JAWA TIMUR JEMBER RS WIJAYA KUSUMAJL AHMAD YANI NO 149 LUMAJANG RT:001 RW:001

Kec.: Dati2:KAB. LUMAJANG 0334891325 01/05/2021 31/03/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1722 JAWA TIMUR JEMBER RS BHAYANGKARA LUMAJANGJL. KYAI ILYAS NO. 7 LUMAJANG RT:05 RW:08 Kec.:

Dati2:KAB. LUMAJANG 0334887999 01/08/2021 31/03/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1723 JAWA TIMUR JEMBER KLINIK PRATAMA SEBELAS MEDIKA SITUBONDOJl. Wijaya Kusuma No 77 Situbondo RT:001 RW:001

Kec.: Dati2:KAB. SITUBONDO 03383892458 01/03/2021 28/02/2023 FARMASI,RJ Klinik

1724 JAWA TIMUR JEMBER RS ELIZABETH PTP NUSANTARA XIJl. Wr. Supratman No.2A RT:01 RW:01 Kec.:

Dati2:KAB. SITUBONDO 0338671174 01/04/2020 31/03/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1725 JAWA TIMUR JEMBER RUMAH SAKIT MITRA MEDIKAJL. HOS COKROAMINOTO 98, BONDOWOSO RT: RW:

Kec.: Dati2:KAB. BONDOWOSO 0332421981 01/05/2018 30/04/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1726 JAWA TIMUR JEMBER RS NAHDLATUL ULAMA BANYUWANGIJL. RAYA MANGIR NO. 09 KEC. ROGOJAMPI KAB.

BANYUWANGI RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. 0333632965 01/10/2020 30/09/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1727 JAWA TIMUR JEMBER RS YASMIN BANYUWANGIJL LETKOL ISTIQLAH NO 80-84 BANYUWANGI RT:1

RW:4 Kec.: Dati2:KAB. BANYUWANGI 0333424671 01/04/2020 31/03/2022 GCU,FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1728 JAWA TIMUR JEMBER RS ISLAM FATIMAH BANYUWANGIJL JEMBER NO 25 BANYUWANGI RT:01 RW:01 Kec.:

Dati2:KAB. BANYUWANGI 0333421451 01/03/2021 28/02/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1729 JAWA TIMUR JEMBER RS AL-HUDAJL RAYA GAMBIRAN NO.225 BANYUWANGI RT:02

RW:06 Kec.: Dati2:KAB. BANYUWANGI 0333842033 01/04/2018 31/03/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1730 JAWA TIMUR JEMBER RSU PKU MUHAMMADIYAH ROGOJAMPIJL. PANGERAN DIPONEGORO NO. 20, ROGOJAMPI RT:

RW: Kec.: Dati2:KAB. BANYUWANGI 0333631149 01/09/2018 31/03/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1731 JAWA TIMUR SURABAYA RS. LUKASJL. KH.MOH.KHOLIL 36A RT:01 RW:002 Kec.:

Dati2:KAB. BANGKALAN 0313095148 01/05/2021 30/04/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1732 JAWA TIMUR PASURUAN KLINIK PRATAMA SEBELAS MEDIKA PROBOLINGGOJl. Raya Dringu No. 70-72 Probolinggo RT:01 RW:05

Kec.: Dati2:KOTA PROBOLINGGO 0335421304 01/03/2021 28/02/2023 FARMASI,RG,RJ Klinik

1733 JAWA TIMUR PASURUAN RS RIZANIJL. RAYA SURABAYA SITUBONDO KM 135, KEL

SUMBEREJO, KEC PAITON RT:01 RW:01 Kec.: 0335773444 01/06/2020 31/05/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1734 JAWA TIMUR PASURUAN RS. DHARMA HUSADAJL. SOEKARNO HATTA NO.10 RT:01 RW:02 Kec.:

Dati2:KOTA PROBOLINGGO 0335422176 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1735 JAWA TIMUR PASURUAN RSU WONOLANGAN PROBOLINGGOJL. RAYA DRINGU NO.118 RT:12 RW:09 Kec.:

Dati2:KAB PROBOLINGGO 0335424007 01/09/2021 31/08/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1736 KALIMANTAN TENGAH PALANGKARAYA RS. ISLAM PKU MUHAMMADIYAH PALANGKARAYAJL. RTA MILONO KM 2,5 palangkaraya RT:0 RW:0

Kec.: Dati2:KOTA PALANGKARAYA 053632444 01/03/2021 28/02/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1737 KALIMANTAN TENGAH PALANGKARAYA PRIMAYA HOSPITAL BETANG PAMBELUM PALANGKARAYAJl. Tjilik Riwut km 6,5 RT 002/ RW 011 PALANGKA

RAYA RT:002 RW:011 Kec.: Dati2:KOTA 05364281888 01/09/2020 31/08/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

Page 73: PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis COVERAGE TYPE PROVIDER

PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

1738 KALIMANTAN TENGAH PALANGKARAYA SILOAM HOSPITALS PALANGKARAYA

Jl. RTA Milono Km. 4,5, Langkai, Pahandut, Palangka

Raya, Kalimantan Tengah RT:0 RW:0 Kec.:

Dati2:KOTA PALANGKARAYA

05368001100 01/10/2020 30/09/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1739 KALIMANTAN TENGAH SAMPIT KLINIK HARAPAN INSANI

Jl. Iskandar No. 88 RT 07/Kel. Madurejo Kec. Arut

selatan Kab. Kotawaringin Barat, Pangkalan Bun, Kal -

Teng RT:007 RW:0 Kec.: Dati2:KAB. KOTAWARINGIN

05322067332 01/11/2019 31/10/2021 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

1740 KALIMANTAN TENGAH SAMPIT RS. CITRA HUSADA PANGKALAN BUNjl Malijo ,PANGKALAN BUN (KOTAWARINGIN BARAT)

RT:14 RW:0 Kec.: Dati2:KAB. KOTAWARINGIN BARAT 05322070777 01/04/2020 31/03/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1741 KALIMANTAN BARAT PONTIANAK KLINIK & APOTEK KF 32 PONTIANAK

TANJUNG PURA NO. 419, KEL. BENUA MELAYU LAUT,

KEC. PONTIANAK SELATAN, KOTA PONTIANAK RT:0

RW:0 Kec.: Dati2:KOTA PONTIANAK

0561731658 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RJ Klinik

1742 KALIMANTAN BARAT PONTIANAK KLINIK KF 371 A. YANI

JALAN AHMAD YANI, KEL.BANGKA BELITUNG LAUT,

KEC. PONTIANAK TENGGARA, KOTA PONTIANAK RT:0

RW:0 Kec.: Dati2:KOTA PONTIANAK

0561713988 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RJ Klinik

1743 KALIMANTAN BARAT PONTIANAK KLINIK KF 477 SUNGAI RAYA DALAM

Sungai Raya Dalam Ruko B1, KEL.SUNGAI RAYA, KEC.

SUNGAI RAYA, KABUPATEN Kuburaya RT:0 RW:0

Kec.: Dati2:KAB. KUBU RAYA

0561737797 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RJ Klinik

1744 KALIMANTAN BARAT PONTIANAK KLINIK KF AMPERA

JALAN AMPERA NO.30, KEL. SUNGAI BANGKONG, KEC.

PONTIANAK KOTA, KOTA PONTIANAK RT:01 RW:30

Kec.: Dati2:KOTA PONTIANAK

0561-8182360 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RJ Klinik

1745 KALIMANTAN BARAT PONTIANAK KLINIK KF SUNGAIJAWI

H Rais A Rahman No. 168 C Kel Sungai Jawi dalam,

KEC. PONTIANAK BARAT, KOTA PONTIANAK RT:0

RW:0 Kec.: Dati2:KOTA PONTIANAK

0561775696 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RJ Klinik

1746 KALIMANTAN BARAT PONTIANAK OPTIK SEIS AYANI MEGAMALL PONTIANAK

JALAN AHMAD YANI, KEL. BANGKA BELITUNG LAUT,

KEC. pontianak tenggara, kota pontianak RT:0 RW:0

Kec.: Dati2:KOTA PONTIANAK

0561762711 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

1747 KALIMANTAN BARAT PONTIANAK RS. SANTO ANTONIUS

JL. KH. WAHID HASYIM NO. 249 KEL. MARIANA, KEC.

PONTIANAK KOTA, KOTA PONTIANAK RT:0 RW:0

Kec.: Dati2:KOTA PONTIANAK

0561732101 01/12/2019 30/11/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1748 KALIMANTAN BARAT PONTIANAK RS ANUGERAH BUNDA KHATULISTIWA

JL AHMAD YANI, KEL. BANGKA BELITUNG LAUT, KEC.

PONTIANAK TENGGARA, KOTA PONTIANAK RT:003

RW:016 Kec.: Dati2:KOTA PONTIANAK

0561581818 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1749 KALIMANTAN BARAT PONTIANAK KLINIK KELUARGA

PEMBANGUNAN, DESA LONAM, KEC. PEMANGKAT,

KABUPATEN SAMBAS RT:01 RW:07 Kec.: Dati2:KAB.

SAMBAS

081382018063 01/07/2021 30/06/2023 FARMASI,PD,RB,RJ Klinik

1750 KALIMANTAN BARAT PONTIANAK KLINIK DR VINCENTIUS SUPARDI

LUMBANG SARI No.66, KEL.PASAR MELAYU, KEC.

SAMBAS, KABUPATEN SAMBAS RT:10 RW:5 Kec.:

Dati2:KAB. SAMBAS

081256211277 01/10/2021 30/09/2023 FARMASI,PD,RB,RJ Klinik

1751 KALIMANTAN BARAT PONTIANAK RS. SENTRA MEDIKA SANGGAU

JL. CEMPAKA KEL. ILIR KOTA RT.014/RW.OO3, KEC.

KAPUAS ,KABUPATEN SANGGAU RT:013 RW:003

Kec.: Dati2:KAB. SANGGAU

056424240 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1752 KALIMANTAN BARAT PONTIANAK KLINIK KIMIA FARMA KETAPANG

H. Agus salim no.31, DESA SAMPIT, KEC. DELTA

PAWAN, KABUPATEN KETAPANG RT:030 RW:008

Kec.: Dati2:KAB. KETAPANG

0534 - 3035532 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RJ Klinik

1753 KALIMANTAN BARAT PONTIANAK RS. FATIMA KETAPANG

Jenderal Sudirman No 31, Kelurahan Mulia Baru,

Kecamatan Delta Pawan, Kabupaten Ketapang RT:24

RW:18 Kec.: Dati2:KAB. KETAPANG

053432814 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1754 KALIMANTAN BARAT PONTIANAK KLINIK KF SAIGON

Tanjung Raya II Samping komp. cendana indah blok

c/d, KEL. SAIGON, KEC. PONTIANAK TIMUR, KOTA

PONTIANAK RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA

05616710735 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RJ Klinik

1755 KALIMANTAN BARAT PONTIANAK RS. SANTO VINCENTIUS SINGKAWANG

JL. PANGERAN DIPONEGORO NO. 5, KEL PASIRAN,

KEC. SINGKAWANG BARAT, KOTA SINGKAWANG

RT:046 RW:019 Kec.: Dati2:KOTA SINGKAWANG

0562631008 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

Page 74: PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis COVERAGE TYPE PROVIDER

PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

1756 KALIMANTAN BARAT PONTIANAK RSU. HARAPAN BERSAMA

JL PULAU BELITUNG NO.61, DESA PASIRAN, KEC.

SINGKAWANG BARAT, KOTA SINGKAWANG RT:0

RW:0 Kec.: Dati2:KOTA SINGKAWANG

0562631791 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1757 KALIMANTAN BARAT PONTIANAK RSIA WEMPE SINGKAWANG

Gunung Sari No.10, Kelurahan Pasiran, Kecamatan

Singkawang Barat, Kota Singkawang RT:54 RW:013

Kec.: Dati2:KOTA SINGKAWANG

05624644000 01/10/2019 30/09/2021 FARMASI,PD,RB,RI,RJ Rumah sakit

1758 KALIMANTAN BARAT PONTIANAK RS. CITRA HUSADA MELAWI

Jl. Dharma Bakti No. 45C, kelurahan Tanjung niaga,

KEcamatan NANGA PINOH, KabUPATEN MelAWI

RT:001 RW:004 Kec.: Dati2:KAB. MELAWI

056822355 01/05/2020 30/04/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1759 KALIMANTAN BARAT PONTIANAK RS. KASIH BUNDA JAYA

JL. JUANG KM.1 NANGA PINOH, TANAH TINGGI

RT.003/004, KEC.NANGA PINOH, KABUPATEN MELAWI

RT:003 RW:004 Kec.: Dati2:KAB. MELAWI

056822885 01/10/2019 30/09/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1760 KALIMANTAN BARAT PONTIANAK KLINIK NUSA SEHATRaya Jurusan Pontianak-Sungai Pinyuh RT:002

RW:003 Kec.: Dati2:KABUPATEN MEMPAWAH 089691009100 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

1761 KALIMANTAN TIMUR SAMARINDA KLINIK SPESIALIS MATA SMECJl. Letnan Jend. Suprapto (ruko grand samarinda) no

11 b 01 RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA SAMARINDA 05412086286 01/07/2021 30/06/2023 FARMASI,RJ Klinik

1762 KALIMANTAN TIMUR SAMARINDA KLINIK & APOTEK KF 385 (PPO)Jalan PM Noor No. 04 SAMARINDA RT:50 RW: Kec.:

Dati2:KOTA SAMARINDA 0541220286 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RJ Klinik

1763 KALIMANTAN TIMUR SAMARINDA KLINIK & APOTEK KF 114 SAMARINDAJL P.HIDAYATULLAH NO 46 SAMARINDA RT:0 RW:0

Kec.: Dati2:KOTA SAMARINDA 0541742198 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RJ Klinik

1764 KALIMANTAN TIMUR SAMARINDA KLINIK & APOTEK KF 105JL.DR.SUTOMO, NO.36-37, SAMARINDA ULU RT: RW:

Kec.: Dati2:KOTA SAMARINDA 0541741639 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

1765 KALIMANTAN TIMUR SAMARINDA KLINIK KUMALA SAMARINDA

JL. P. ANTASARI NO. 33 B RT. 02, AIR PUTIH,

SAMARINDA, KALIMANTAN TIMUR RT:02 RW: Kec.:

Dati2:KOTA SAMARINDA

0541735602 01/01/2021 31/12/2021 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

1766 KALIMANTAN TIMUR SAMARINDA KLINIK MEDIKA META UTAMAJl. KH. Wahid Hasyim I, No. 10, Samarinda-Kaltim RT:0

RW:0 Kec.: Dati2:KOTA SAMARINDA 0541765275 01/11/2020 31/10/2022 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

1767 KALIMANTAN TIMUR SAMARINDA OPTIK SEIS JAYA PLAZA MULIA

Jl. Bhayangkara, Bugis, Kec. Samarinda Kota, Kota

Samarinda, Kalimantan Timur 75242 RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA SAMARINDA

0541-7770897 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

1768 KALIMANTAN TIMUR SAMARINDA OPTIK SEIS JAYA BIG MALLJalan Untung Suropati No. 8, Samarinda 75126. RT:

RW: Kec.: Dati2:KOTA SAMARINDA 0541-6294773 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

1769 KALIMANTAN TIMUR SAMARINDA OPTIK SEIS JAYA MALL LEMBUSWANA

Jl. Mayor Jendral S. Parman No.28, Kec. Samarinda

Ulu, Kota Samarinda, Kalimantan Timur 75243 RT:

RW: Kec.: Dati2:KOTA SAMARINDA

0541-201166 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

1770 KALIMANTAN TIMUR SAMARINDA OPTIK SEIS JAYA SAMARINDA CENTRAL PLAZA

Jl. Pulau Irian No.1, Karang Mumus, Kec. Samarinda

Kota, Kota Samarinda, Kalimantan Timur 75113 RT:

RW: Kec.: Dati2:KOTA SAMARINDA

0541-741591 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

1771 KALIMANTAN TIMUR SAMARINDA RS. SAMARINDA MEDIKA CITRAJL KADRIE ONIENG NO 81 SAMARINDA RT:35 RW:

Kec.: Dati2:KOTA SAMARINDA 05417273000 01/06/2021 31/05/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1772 KALIMANTAN TIMUR SAMARINDA RS. DIRGAHAYUJL GUNUNG MERBABU NO 62 SAMARINDA RT:0

RW:0 Kec.: Dati2:KOTA SAMARINDA 0541742161 01/04/2021 31/03/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1773 KALIMANTAN TIMUR SAMARINDA RUMAH SAKIT SIAGA AL MUNAWWARAH SAMARINDAJL. RAMANIA 3 ( JL. JEND. SOEPARTO) SAMARINDA,

KALTIM RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA SAMARINDA 0541739772 11/08/2021 10/08/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1774 KALIMANTAN TIMUR SAMARINDA RS HERMINA SAMARINDAJL. TEUKU UMAR SAMARINDA RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA SAMARINDA 05412090707 22/10/2020 21/10/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1775 KALIMANTAN TIMUR SAMARINDA RSUD. A. WAHAB SJAHRANIE SAMARINDA

JL. PALANG MERAH INDAH NO. 1, KALTIM, KEC

SAMARINDA ULU, KELURAHAN SIDODADI RT:0 RW:0

Kec.: Dati2:KOTA SAMARINDA

0541738118 01/01/2021 31/12/2021 GCU,FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1776 KALIMANTAN TIMUR SAMARINDA RSIA AISYIYAH SAMARINDA

Jl. P. Hidayatullah No.64, Pelabuhan, Samarinda Kota,

Kota Samarinda, Kalimantan Timur RT:0 RW:0 Kec.:

Dati2:KOTA SAMARINDA

0541734533 01/01/2021 31/01/2022 FARMASI,PD,RB,RI,RJ Rumah sakit

1777 KALIMANTAN TIMUR SAMARINDA KLINIK MITRA SEHAT SEJAHTERA SANGA-SANGAJl. Mada Rt. 14 Kel. Sangasanga Dalam, Kalimantan

TImur RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA SAMARINDA 0541671050 01/03/2021 28/02/2023 FARMASI,PD,RB,RJ Klinik

Page 75: PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis COVERAGE TYPE PROVIDER

PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

1778 KALIMANTAN TIMUR BALIKPAPAN KLINIK & APOTEK KF 68JL. JEND.SUDIRMAN NO.2-3 PERTOKOAN KLANDASAN

RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA BALIKPAPAN 0542422691 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RJ Klinik

1779 KALIMANTAN TIMUR BALIKPAPAN RUMAH SAKIT MATA SMEC BALIKPAPANRUKO SENTRA EROPA BLOK AA 2B NO.16 BALIKPAPAN

BARU RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BALIKPAPAN 0542876732 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,PD,RI,RJ Klinik

1780 KALIMANTAN TIMUR BALIKPAPAN KLINIK & APOTEK KF 136 BALIKPAPANJL.MT.HARYONO NO.72, BALIKPAPAN RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA BALIKPAPAN 0542763962 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

1781 KALIMANTAN TIMUR BALIKPAPAN KLINIK MEDIKA UTAMA ( KMU SETIARA )

JL. MULAWARMAN RT 007 NO 24 KELURAHAN

MANGGAR BARU BALIKPAPAN RT:007 RW:0 Kec.:

Dati2:KOTA BALIKPAPAN

0542770846 01/05/2021 31/01/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Klinik

1782 KALIMANTAN TIMUR BALIKPAPAN KLINIK & APOTEK KF 329JL.SOEKARNO HATTA KM 5 / 86, BPN RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA BALIKPAPAN 0542860024 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

1783 KALIMANTAN TIMUR BALIKPAPAN PANACEA CLINICKOP. MALL FANTASI BLOK AB 2 NO. 17-20,

BALIKPAPAN BARU RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 0542877898 01/06/2021 31/05/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Klinik

1784 KALIMANTAN TIMUR BALIKPAPAN KLINIK & APOTEK KF SEPINGGANJL.MARSMA ISWAHYUDI NO 702 BALIKPAPAN RT:0

RW:0 Kec.: Dati2:KOTA BALIKPAPAN 05427210391 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik

1785 KALIMANTAN TIMUR TANAH GROGOT KLINIK KUSUMA MEDICAL CENTER

JL. Negara RT. 21 Desa Batu Kajang Kecamatan Batu

Sopang Kabupaten Paser Propinsi Kalimantan Timur

RT:021 RW:0 Kec.: Dati2:KAB. PASER

05435230262 01/01/2020 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Klinik

1786 KALIMANTAN TIMUR BALIKPAPAN KUSUMA MEDICAL CENTERJL. MAYJEND SUTOYO NO 38 BALIKPAPAN RT:0 RW:0

Kec.: Dati2:KOTA BALIKPAPAN 05428800020 01/09/2021 31/08/2023 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

1787 KALIMANTAN TIMUR BALIKPAPAN KLINIK DENTAL SPECIALIST BALIKPAPAN

RUKO NAMIRAH MULTI SARANA BALIKPAPAN BARU

NO. A3, JL. BELAKANG MALL FANTASY, BALIKPAPAN,

KALIMANTAN TIMUR RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA

BALIKPAPAN

05428510937 01/09/2020 31/08/2022 RG Klinik

1788 KALIMANTAN TIMUR BALIKPAPAN KLINIK IBU DAN ANAK JUANSONJl Letkol HM. Asnawi Arbain Ruko Rubiz Center No 18-

19 RT:51 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA BALIKPAPAN 085361611611 01/09/2021 31/08/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RJ Klinik

1789 KALIMANTAN TIMUR BALIKPAPAN PAM CLINIC

Jl. Jenderal sudirman no. 47, damai bahagia,

balikpapan selatan, kalimantan timur RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA BALIKPAPAN

05428218888 01/08/2021 31/07/2023 FARMASI,PD,RJ Klinik

1790 KALIMANTAN TIMUR BALIKPAPAN OPTIK SEIS E-WALKJalan Jendral Sudirman Komplek Balikpapan Super

Blok. RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA BALIKPAPAN 0542-7213780 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

1791 KALIMANTAN TIMUR BALIKPAPAN OPTIK SEIS PENTACITYJalan No. 48, Jalan Jendral Sudirman, Kelurahan

Damai, Balikpapan Timur RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 0542-8521029 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

1792 KALIMANTAN TIMUR BALIKPAPAN OPTIK SEIS PLAZA BALIKPAPAN

Jl. Jenderal Sudirman No.1, Klandasan Ilir, Kecamatan

Balikpapan Selatan, Kota Balikpapan, Kalimantan

Timur 76113 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BALIKPAPAN

0542-413881 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

1793 KALIMANTAN TIMUR BALIKPAPAN OPTIK SEIS MALL BALIKPAPAN BARUJalan MT. Haryono, Komp. Balikpapan Baru RT:0

RW:0 Kec.: Dati2:KOTA BALIKPAPAN 0542-877268 01/06/2020 31/05/2022 OPT Optik

1794 KALIMANTAN TIMUR BALIKPAPAN RS. RESTU IBUJL JENDRAL AHMAD YANI NO.12 BALIKPAPAN RT:0

RW:0 Kec.: Dati2:KOTA BALIKPAPAN 0542427342 01/02/2020 31/01/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1795 KALIMANTAN TIMUR BALIKPAPAN SILOAM HOSPITALS BALIKPAPAN (RS BALIKPAPAN HUSADA)JL. MT HARYONO DALAM NO. 23 RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA BALIKPAPAN 05428862999 01/10/2020 30/09/2022 GCU,FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1796 KALIMANTAN TIMUR BALIKPAPAN RS. BALIKPAPAN BARUJL MT HARYONO KOMP BALIKPAPAN BARU BLOK A-3A

NO7-9 BPN RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BALIKPAPAN 0542877330 01/05/2020 30/04/2022 GCU,FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1797 KALIMANTAN TIMUR BALIKPAPAN RS MEDIKA UTAMA PERMATAJL. IMAM BONJOL NO.1 RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA

BALIKPAPAN 0542413932 01/04/2020 31/03/2022 FARMASI,PD,RB,RI,RJ Rumah sakit

1798 KALIMANTAN TIMUR BALIKPAPAN RS. PERTAMINA BALIKPAPAN

JL JENDRAL SUDIRMAN NO. 1 KECAMATAN

BALIKPAPAN KOTA KELURAHAN PRAPATAN

BALIKPAPAN RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA

05427517485 01/05/2021 30/11/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1799 KALIMANTAN TIMUR BONTANG RS.MEDIKA SANGATTAJL YOS IV NO 01 SANGATTA RT:0 RW:0 Kec.:

Dati2:KAB. KUTAI TIMUR 054923417 01/03/2020 28/02/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1800 KALIMANTAN TIMUR BALIKPAPAN RS. HERMINA BALIKPAPAN

JL. MT. HARYONO NO 45 RT 45 KELURAHAN

SEPINGGAN BARU BALIKPAPAN RT:45 RW:0 Kec.:

Dati2:KOTA BALIKPAPAN

05428532525 22/10/2020 21/10/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

Page 76: PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis COVERAGE TYPE PROVIDER

PROVIDER INDEMNITY PER AGUSTUS 2021

1801 KALIMANTAN TIMUR BALIKPAPAN RSIA ASIH BALIKPAPANJL SEPINGGAN NO 104 BALIKPAPAN RT:0 RW:0 Kec.:

Dati2:KOTA BALIKPAPAN 05428521666 01/05/2021 31/01/2022 FARMASI,PD,RB,RI,RJ Rumah sakit

1802 KALIMANTAN TIMUR BALIKPAPAN RSUD DR. KANUJOSO DJATIWIBOWO JL MT. HARYONO NO 656 BALIKPAPAN RT:0 RW:0

Kec.: Dati2:KOTA BALIKPAPAN 0542873901 01/05/2021 28/02/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1803 KALIMANTAN TIMUR BALIKPAPAN RSUD BERIMAN BALIKPAPANJL. MAYJEND SUTOYO NO. 30 BALIKPAPAN RT:0 RW:0

Kec.: Dati2:KOTA BALIKPAPAN 0542792022 01/01/2021 31/12/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1804 KALIMANTAN TIMUR BALIKPAPAN RUMAH SAKIT DR. R HARDJANTO

JL. TANJUNGPURA VI BALIKPAPAN KELURAHAN

KLANDASAN ULU KECAMATAN BALIKPAPAN KOTA

Kode Pos 76111 RT:- RW:- Kec.: Dati2:KOTA

0542423407 01/09/2021 31/08/2023 Rumah sakit

1805 KALIMANTAN TIMUR BONTANG RS. MELOY SANGATTAJL. YOS SUDARSO II NO.101 SANGATTA KUTIM RT:0

RW:0 Kec.: Dati2:KAB. KUTAI TIMUR 05492026258 01/03/2020 28/02/2022 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1806 KALIMANTAN UTARA TARAKAN KLINIK BUNYU MEDIKA

JALAN EMPLASMEN BUNYU TIMUR, BUNYU,

KABUPATEN BULUNGAN, KALIMANTAN UTARA RT:07

RW:03 Kec.: Dati2:KAB. BULUNGAN

05112055374 01/08/2021 31/07/2023 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

1807 KALIMANTAN TIMUR SAMARINDA KLINIK MAJU SEJAHTERA

JL M HATTA HANDIL III ,KELURAHAN MUARA JAWA

ULU KECAMATAN MUARA JAWA KUTAI

KERTANEGARA RT:00 RW:00 Kec.: Dati2:KOTA

0541691891 01/12/2018 30/11/2022 FARMASI,PD,RI,RJ Klinik

1808 KALIMANTAN UTARA TARAKAN RS PERTAMINA TARAKAN

JALAN MULAWARMAN NO. 99 KARANG ANYAR

PANTAI, TARAKAN BARAT, KOTA TARAKAN,

KALIMANTAN UTARA RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA

055131665 01/01/2021 31/12/2021 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1809 KALIMANTAN UTARA TARAKAN RSUD TARAKAN PROVINSI KALIMANTAN UTARA

JALAN PULAU IRIAN NO 40, KAMPUNG I SKIP,

TARAKAN TENGAH, KOTA TARAKAN, KALIMANTAN

UTARA RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA TARAKAN

055121166 01/04/2021 31/03/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1810 KALIMANTAN TIMUR BONTANG RS. AMALIA BONTANGJL.R.Soeprapto NO.22 BONTANG RT:0 RW:0 Kec.:

Dati2:KOTA BONTANG 054825050 01/07/2021 30/06/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1811 KALIMANTAN TIMUR BONTANG RSI. BONTANG ( YABIS )JL. BRIGJEN KATAMSO NO. 40, BONTANG RT:0 RW:0

Kec.: Dati2:KOTA BONTANG 054822644 01/04/2021 31/03/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1812 KALIMANTAN TIMUR BONTANG RS LNG BADAK

Jl.Raya Kutai No.1 Komplek PT Badak NGL Kelurahan

Satimpo Kecamatan Bontang Selatan Kota Bontang

RT:001 RW: Kec.: Dati2:KOTA BONTANG

0548552992 01/06/2021 31/05/2023 FARMASI,PD,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1813 KALIMANTAN SELATAN BANJARMASIN KLINIK SPESIALIS SARI MULIAJLN PANGERAN ANTASARI NO 139 BANJARMASIN

RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA BANJARMASIN 05113254341 01/08/2020 31/07/2022 FARMASI,PD,RG,RJ Klinik

1814 KALIMANTAN SELATAN BANJARMASIN KLINIK & APOTEK KF 61JL. VETERAN NO. 51, kuripan, banjarmasin timur RT:0

RW:0 Kec.: Dati2:KOTA BANJARMASIN 05113250682 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RJ Klinik

1815 KALIMANTAN SELATAN BANJARMASIN KLINK & APOTEK KF 188JL. S. PARMAN NO. 42, PASAR LAMA, BANJARMASIN

TENGAH RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA BANJARMASIN 05113354020 01/10/2019 30/09/2022 FARMASI,RG,RJ Klinik