PROYECTO DE INVESTIGACIONVentajas y desventajas de la atencin del parto vertical en primigestas que acuden al Instituto Materno Perinatal entre octubre y noviembre del 2014.

CAPITULO I: Planteamiento del problema1. Descripcin del proyectoEs un estudio descriptivo retrospectivo de corte transversal, la muestra ser de ABC gestantes seleccionadas del grupo participe a la atencin de parto vertical con criterios de inclusin: purperas que no hayan presentado complicaciones durante el periodo de gestacin, que se encuentren en un buen estado general de salud y que acepten ingresar al estudio mediante la firma de un consentimiento informado.

2. Fundamentacin y formulacin del problema

Fundamentacin: El desarrollo de este proyecto fue motivado por la escasa prctica de la atencin del parto vertical dentro de los establecimientos de salud que se encuentran en la ciudad de Lima y dar a conocer las ventajas y desventajas que se presentan en el grupo que opto por participar en nuestro proyecto de investigacin.

Problema general: Cules son las ventajas y desventajas de la atencin del parto vertical en primigestas que acuden al Instituto Materno Perinatal entre octubre y noviembre del 2014?

3. ObjetivosObjetivo general:Determinar las ventajas y desventajas de la atencin del parto vertical en primigestas que acuden al Instituto Materno Perinatal entre octubre y noviembre del 2014

Objetivos especficos: Identificar las ventajas y desventajas de la atencin del parto vertical en el recin nacido. Identificar las ventajas y desventajas de la atencin del parto vertical en la madre. Identificar las ventajas y desventajas de la atencin del parto vertical para el personal de salud

4. Justificacin

La importancia de este tema es el poder analizar las ventajas y desventajas del parto vertical. Se busca orientar a que las gestantes encuentren otra alternativa al momento del parto, adems de fomentar la capacitacin en el personal de atencin ante este procedimiento y de incluir las costumbres de otras mujeres a este proceso.

5. Alcances y limitaciones

Alcances El fcil acceso a las fuentes de informacin que ayudaron en la elaboracin terica de nuestro proyecto. La cercana del INMP a nuestra universidad. Nuestra constante interrelacin debido a la especialidad comn que nos representa.

Limitaciones No tener un fcil acceso a historias clnicas de las pacientes atendidas en el INMP. No hay muchas gestantes participes en la atencin de parto vertical. No hay muchos centros de salud en los que se incorporado la atencin del parto vertical. La falta de capacitacin del personal de salud para la atencin del parto vertical. La escasa disponibilidad de tiempo para el avance del proyecto de investigacin.

6. Formulacin de hiptesis

Hiptesis general:

Se puede mejorar la difusin del parto intercultural, cambiando la modalidad y mentalidad de muchos aos de conductas rutinarias que han demostrado provocar alteraciones y complicaciones evitables.

Hiptesis especficas:

Se mejora el tiempo de expulsin del recin nacido y as evitar complicaciones innecesarias que se puede realizar en un parto horizontal, adems de su pronta mejora tanto de la madre y del recin nacido. Todo esto se llega a lograr teniendo el personal capacitado y adaptado y as evitar contingencias.

7. Identificacin de variable:Parto vertical

CAPITULO II: Marco terico1. Antecedentes

1. La investigacin realizada por Jorge Caldern (2007), se dedic a determinar si el parto vertical ofrece ventajas frente al parto horizontal. Se logr iniciar con la participacin de 160 gestante, de las cuales 80 tuvieron parto vertical, y las otra 80 parto horizontal, estas gestantes fueron intervenidas entre junio del 2006 y junio del 2007. Realizada para poder tener una comparacin de ambas posturas de parto, el tiempo de expulsin, volumen de sangrado uterino, la necesidad de episiotoma o complicaciones en el transcurso del parto; y llegndose a la conclusin que el parto vertical ofrece ventajas significativas frente al parto horizontal, ofrecindole a la parturienta un expulsivo ms corto, menos doloroso, ms cmodo y ms satisfactorio.

2. El trabajo Posicin de la mujer durante el perodo expulsivo del trabajo de parto de Gupta JK (2007) sobre la evaluacin de los beneficios y riesgos del uso de diferentes posiciones durante el perodo expulsivo del trabajo de parto. El uso de cualquier tipo de posicin lateral o vertical, en comparacin con las posiciones supinas o de litotoma, se asoci con: disminucin en la duracin del perodo expulsivo del trabajo de parto, una reduccin en las episiotomas un aumento en los desgarros perineales de segundo grado, un aumento en la prdida sangunea estimada mayor de 500 ml, se redujo el informe de dolor intenso durante el perodo expulsivo del trabajo de parto. En los hallazgos de esta revisin sugieren numerosos beneficios potenciales para la posicin vertical.

3. El trabajo sobre la posicin vertical durante el parto: el dolor y la satisfaccin de Miquelutti Maria Amelia y colaboradores (2009) evala la posicin vertical adoptada por las mujeres nulparas durante el parto en trminos de dolor y la satisfaccin con el puesto.Y se lleg a la conclusin que la posicin vertical ayud a aliviar el dolor del parto y el aumento de la comodidad y la satisfaccin del paciente, por lo mismo se verific una preferencia de parte ellas para adoptar dicha posicin.

4. La investigacin Actitud hacia el parto vertical en estudiantes de la Facultad de Ciencias Mdicas y la Facultad de Educacin del VII ciclo UCV- Trujillo de Fany espinola (2009) que tuvo como objetivo comparar la actitud hacia el parto vertical por parte de los estudiantes, se observ un desconocimiento sobre el parto vertical, 54.0% en ciencias mdicas y 80.4% en educacin y que los estudiantes del VII ciclo de la facultad de ciencias mdica manifiestan que su actitud hacia el parto vertical es favorable en un 73.0% y los de educacin un 82,1 %.

5. En la investigacin Percepciones de purperas sobre la vivencia durante el parto en la posicin vertical y horizontal de Gayeski y Brggemann (2009), podemos apreciar distintas apreciaciones sobre estos dos tipos de parto. En lo que respecta al parto vertical podemos concluir que son mayores las ventajas que las desventajas, as tenemos como ventajas que esta posicin facilita el trabajo de parto, hacindolo ms rpido, ms fcil y brindando una mayor comodidad para moverse, adems permite participar con mayor facilidad del parto (de esta manera ver el nacimiento de su bebe) y una recuperacin postparto ms rpida.

6. Segn Franco Ninoska (2010) quien describe sobre los beneficios y riesgos fisiolgicos de la atencin del parto vertical en el hospital Manuel Ascencio Villaroel de Punata, en Bolivia. Se realiz la investigacin con la participacin de gestantes sanas que se encontraban en trabajo de parto en posiciones vertical y horizontal, logrndose una comparacin. Se concluy que las gestantes tuvieron una mayor preferencia a la posicin vertical que la horizontal, la posicin vertical est relacionada a una disminucin de episiotoma y de complicaciones hemorrgicas infecciosas, una menor frecuencia de desgarros perineales

7. En el trabajo de investigacin Ventajas y desventajas del parto vertical versus parto horizontal atendidos por parteras y mdicos en el rea de salud n 10, en las comunidades indgenas de Las lagunas, Gunudel, Tuncarta, Tambopamba, amarin de Cartuche (2011) tambin muestra resultados favorables hacia el parto vertical (en comparacin al parto horizontal). Podemos concluir que por parte de las mujeres indgenas existe una mayor inclinacin hacia el parto vertical, teniendo como ventajas un menor tiempo en el periodo de expulsin, favorece un ambiente familiar, menos hemorragias, mayor desplazamiento y es menos el dolor que presentan.

8. El trabajo sobre complicaciones del parto vertical en el Instituto Nacional Materno Perinatal de Lima, Per; realizado por Castillo Ayarza Marco y colaboradores (2012) determina las complicaciones ms frecuentes durante la atencin del parto vertical y como conclusiones se lleg que es semejante a la atencin horizontal. No se observ efecto nocivo del parto en posicin vertical. Sin embargo se recomienda estudiar muestras ms grandes con registro de datos diferenciados que permita conocer la variable: personal de salud.

9. El trabajo Parir en libertad: en busca del poder perdido de Raquel Schallman (2012) trata sobre el estudio donde se da la opcin a la madre de poder elegir, de acuerdo a sus costumbre y/o cultura la manera de cmo dar a luz, durante el trabajo de parto y en el periodo expulsivo donde observaron que hay muchas formas de parir, como en el agua (mayormente durante el trabajo de parto), en cuclillas (es ms fisiolgico y produce menos desgarros), etc., pero lo importante es que sea para el beneficio de la madre y el bebe.

10. El trabajo realizado por el Dr. Miguel (2012) nos muestra las diferentes posiciones adoptadas por las mujeres durante el parto, estas posiciones como decbito supino, de pie, decbito lateral, cuclillas, etc realizando una breve revisin sobre las principales posiciones de la gestante en el trabajo de parto y el parto a travs de la historia, que se encuentran sustentadas por criterios cientficos, histricos y culturales, en donde podemos percibir que la costumbre ha tenido gran influencia en muchas partes del mundo, tambin influenciada por las normas establecidas en cada pas. Estas diferentes posturas existentes son buenas y validas ya que cada una tiene su beneficio, por lo tanto es ideal que la gestante elija la posicin en la que se sienta ms cmoda.

11. La tesis de Jilly Rendon (2012 2013) tiene por objetivo determinar los beneficios y riesgos del parto vertical semisentado de mujeres gran multparas en el hospital Dr. Vicente Pino Moran del Cantn Daule, con el fin de acortar el tiempo de trabajo de parto y lograr una mejor recuperacin del paciente, valindose de estudios realizados a 322 gestantes, se lleg a la conclusin que en muchas gestantes que tuvieron un parto vertical, les resulto ms beneficioso ya que permiti un descenso ms rpido, el cual disminuye la observacin ciantica del recin nacido y los sntomas de asfixia, y no presentaron desgarros irreversibles que comprometan el bienestar y la descompensacin materna.

12. El trabajo de investigacin Complicaciones maternas y neonatales entre parto vertical y horizontal deVillacs (2013), demostr que no existen amplias ventajas entre el parto vertical y horizontal, concluyendo que existe una disminucin de casos de episiotoma en el parto vertical, y entre las desventajas existe un mayor riesgo que el neonato presente cefalohematomas por cada, lo cual es posible evitar con una adecuada preparacin previa.

13. El trabajo La verticalidad durante el trabajo de parto: Una revisin de evidencias de Estefana Bueno Montero (2013) sobre el conocimiento de las ventajas basadas en la evidencia cientfica de la posicin vertical de la madre a la hora del parto frente a la posicin dorsal. Los factores que influyen directamente sobre la posicin materna a la hora del parto es la administracin de la analgesia epidural, ya que las posiciones verticales slo pueden ser empleadas en mujeres que no se administren la epidural. En esta revisin queda demostrado que se debe mover en la hora del parto. La posicin en cuclillas se conoce como la posicin ms natural dentro de la variedad existente dentro de las posiciones verticales y con frecuencia las mujeres la utilizan si se les deja solas para elegir su propia posicin para el parto.

14. El trabajo comparacin de resultados obsttricos y perinatales del parto en postura vertical versus supina de Calvo Aguilar Omar y colaboradores (2013), compara los resultados perinatales y obsttricos entre la postura supina y la vertical en el parto llegando como conclusin que la postura vertical durante el parto no brinda mejores resultados perinatales ni disminuye las complicaciones obsttricas. Acorta el segundo periodo de trabajo de parto, pero es factor de riesgo de desgarros vaginales. La mejor postura durante el parto es con la que la paciente se siente cmoda.

15. Segn Buitrn vera A. y Del Pozo Suiga M (2013) desarrollo una investigacin sobre las ventajas del parto vertical comparado con el parto horizontal y los factores asociados a desgarros perineales. Durante la investigacin participaron gestantes las cuales se distribuyeron para la posicin vertical y la posicin horizontal. Se concluy que el parto vertical produce menor dolor, menor complicaciones, menores sangrados, menores desgarros a comparacin con el parto horizontal, el parto vertical es elegido mayormente por las mujeres multparas indgenas que son mayores de 25 aos, no se encontr alguna ventaja en el periodo expulsivo con relacin al parto horizontal. Los desgarros se van a producir mayormente en mujeres menores de 25 aos y que est relacionado con las medidas antropomtricas del recin nacido.

2. Bases tericas

1. Historia del parto vertical:A lo largo de la historia la mujer pudo elegir parir en diferentes posiciones de pie, una clara demostracin se puede encontrar en los grabados, cermicos y esculturas de casi todas las culturas del mundo.En la edad media ya se fabricaban sillas para el parto en posicin vertical. No podemos dejar de mencionar a nuestro pas, Per, donde la cultura moche nos dej una clara evidencia mediante sus cermicos.Engelman, describi en 1882, las diferentes posiciones erectas que utilizaban las mujeres, con la ayuda de palos, hamacas, muebles, suspensin con cuerdas, en posicin de rodillas, de cuclillas, sentadas, semisentadas, usando piedras o bancos de parto.Los egipcios tenan curiosas formas de parir, no solamente se tena en cuenta la posicin durante el parto, sino otros aspectos, como el cabello. Las mujeres que paran tenan el pelo suelto sin nudos, ni ataduras, porque estaba relacionado con posibles complicaciones. Adems en el antiguo Egipto era normal el parto vertical, lo cual qued plasmado en sus imgenes.Las culturas andinas, mayas y aztecas, en sus cermicas muestran que los gestos de las diosas que paren en posicin vertical son un reflejo de las prcticas y tradiciones de las mujeres de ese tiempo.El exceso de peso y la falta de ejercicio en las mujeres de la nobleza, la cual llevaban una vida sedentaria, impidi que estas mujeres en el momento del parto resistieran la posicin vertical, lo cual llev a que se mantengan echadas, como se senta cmoda esta posicin, entonces se implement las camas obsttricas. En la actualidad, la mayora de las mujeres tienen sus partos en posicin horizontal, lo cual permite al mdico monitorear al feto y a la madre. Entonces se ha cambiado la tradicional forma de parir, que estaba dominada por la movilidad y verticalidad, a la pasividad y horizontalidad.

2. Concepto:Se refiere a la posicin que adopta la gestante, en este caso es la posicin vertical, ya sea sentada, apoyndose en una o dos rodillas, cogida de sogas, o en cuclillas. El personal que atiende el parto debe colocarse adelante o detrs de la gestante. La postura vertical durante el parto se ha incluido en diferentes programas de salud institucionales como mtodo de eleccin, con base en el proceso de interculturalidad, acatando las recomendaciones emitidas por la organizacin mundial de la salud en 1985.Histricamente, el parto vertical ha sido documentado por grabados y esculturas como un mtodo de parto utilizado por varias culturas alrededor del mundo. Desde 1996, la OMS ha rectificado la seguridad del parto vertical y ha recomendado que el tipo de parto que se practique dependa en las preferencias de la madre.En el Per, las prcticas del parto vertical fueron institucionalizadas en el 2005, por el ministerio de salud (estrategia sanitaria de salud sexual y reproductiva. Norma tcnica para la atencin del parto vertical).Desde el 2007 hasta el 2013, se inform que ms de 1,200 partos verticales se atendieron en el instituto nacional materno perinatal (INSMP).Las indicaciones para el parto vertical son similares a cualquier parto natural: no complicaciones obsttricas, presentacin ceflica, no incompatibilidad plvico-fetal. Del mismo modo, sus contraindicaciones: cesrea anterior, incompatibilidad plvico fetal, sufrimiento fetal, feto en podlico, embarazo gemelar, distocias, prematuridad, hemorragia del tercer trimestre, ruptura prematura de membranas, pre eclampsia severa, antecedente de parto complicado y embarazo pos trmino.

3. Beneficios:En diversos estudios los hallazgos encontrados coinciden en los beneficios que este tipo de parto proporciona. Entre estos tenemos la reduccin del dolor, mayor satisfaccin por parte de la gestante, facilita la rotacin y descenso del feto, tasas ms bajas de necesidad de cesrea, analgesia y oxitocina, as como menor duracin del periodo expulsivo. La posicin vertical tiene otras ventajas: 1. Potencia los efectos de la gravedad2. Disminuye el riesgo de comprensin aorta-cava y mejora el equilibrio cido-base en los recin nacidos3. Facilita contracciones uterinas fuertes y ms eficientes4. Mejora el paso del feto a travs de la pelvis 5. Agranda, con evidencia radiolgica, los dimetros antero-posterior, transverso y de salida, lo que incrementa el rea total de salida del feto.

4. Riesgos:As como existen beneficios tambin se hall diversos riesgos que pueden suceder, como es la prdida sangunea, pues estudios relacionan el parto vertical con una mayor prdida sangunea, sin embargo esto es cuestionable ya que en otros estudios seala que se observ un menor sangrado. As tambin encontramos el riesgo de una episiotoma hasta un posible desgarro, el principal sitio de desgarro fue el perin, seguido de la vagina y por ltimo se encontr presencia de lquido meconial.

5. Protocolo de la atencin del parto vertical:

Componente de organizacinComprende el conjunto de procesos y acciones que permiten adecuar y cubrir las necesidades de las mujeres de poblaciones andinas y amaznicas con el fin nico de brindar una atencin de calidad en el parto vertical.

Recursos humanosEl personal de salud debe contar con competencia tcnica y reunir un conjunto de habilidades que le permita establecer desde un inicio una relacin emptica con las parturientas y familiares, propiciando un clima de confianza y seguridad. El servicio deber contar con: Mdico gineco-obstetra o mdico general con competencias para la atencin obsttrica. Mdico pediatra o mdico general con competencias para la atencin neonatal. Obstetra. Enfermera con competencias para la atencin neonatal. Tcnico de enfermera con competencias para apoyar la atencin obsttrica y neonatal.

Infraestructura Acondicionamiento del ambiente con luz tenue y temperatura agradable (aproximadamente 24 grados Centgrados), proporcionando calor con estufas u otro sistema de calefaccin. Proteccin de ventanas con cortinas de colores y material adecuados a la realidad local. Paredes pintadas con colores no claros.

Equipos, medicamentos y materiales

Equipo completo de atencin de parto. Tensimetro. Estetoscopio. Equipo de reanimacin neonatal. Una balanza peditrica. Una lmpara cuello de ganso. Camilla para parto vertical. Un asiento de madera circular de 30 x 45 de altura. Dos sillas. Vitrina para guardar medicamentos. Fuente de calor: estufa o calefaccin. Dos cojines de 30 cm de dimetro. Banquito pequeo o taburete de 50 cm de alto. Argolla de metal o madera instalada en el techo. Una soga gruesa de 5 metros. Una colchoneta en el piso, cubierta con campos sobre los cuales nacer el beb. Un balde para la recepcin de la sangre. Bolsas de agua caliente. Rollete de tela u ovillo de lana de 10 x 5 de ancho. Botas de tela para la parturienta con el propsito de evitar contaminar al RN. Campos para recepcin del nio. Batas amplias para cubrirlas adecuadamente. Set de medicamentos para el parto. Medicinas tradicionales ( timolina, agua florida, aceite rosado, agua del carmen, naranja, agua siete espritus, mates calientes como mua, cedrn, ruda, mtico organo, apio) todos estos elementos son considerados por la poblacin andina y amaznica como necesarios para evitar las complicaciones.

Componente de provisinComprende el conjunto de atenciones y cuidados que el equipo de salud y la propia persona, familia y comunidad, brindarn a la parturienta.

La gestante para la atencin del parto vertical debe contar con atencin prenatal segn las guas nacionales de atencin integral de la salud sexual y reproductiva.El establecimiento de salud debe propiciar que la mujer andina y amaznica exprese su voluntad respecto de la posicin en que desea se le atienda durante el parto, a travs del desarrollo de un plan de parto, el cual debe elaborarse con la participacin de la gestante para lograr que ella y su familia se interesen en dar solucin a los aspectos crticos que enfrentan en el embarazo y en el parto, a partir de los recursos familiares y comunitarios disponibles.

La informacin de la ficha de plan de parto debe consignar los siguientes datos: Datos de filiacin de la gestante. Fecha probable de parto. Establecimiento en la que realiza su atencin prenatal. Resultados de los anlisis. Lugar donde se atender el parto. Qu posicin prefiere para dar a luz. Medio de transporte disponible en su comunidad. Personas que la ayudaran en el traslado. En caso de requerir sangre quien har la donacin. Si har uso de la casa de espera.18Los profesionales de la salud debern observar las indicaciones clnicas y contraindicaciones para proceder a la atencin de un parto vertical.

Indicaciones: Gestante sin complicacin obsttrica Presentacin ceflica del feto. Compatibilidad feto plvicaContraindicaciones:Las contraindicaciones para la atencin del parto vertical son todas aquellas complicaciones que pueden tener como indicacin la cesrea, entre ellas las ms frecuentes son: Cesrea anterior, una sola vez si es de tipo corporal. Cesrea iterativa. Incompatibilidad feto plvica. Sufrimiento fetal. Feto en podlico. Embarazo gemelar. Distocia de presentacin. Distocia de cordn. Distocias de contraccin Macrosoma fetal. Prematurez. Hemorragia del iii trimestre (placenta previa o desprendimiento prematuro de placenta). Ruptura prematura de membranas con cabeza alta. Embarazo post trmino. Pre eclampsia severa, eclampsia. Antecedente de parto complicado.

Recepcin de la gestanteEl personal de salud debe brindar a la gestante una clida bienvenida, explicarle los procedimientos de manera sencilla, respetando sus creencias, costumbres y evaluando la posibilidad de considerarlas para mejorar la relacin del profesional de salud con la gestante. A continuacin proceder a:

Verificar la informacin respecto a su gestacin en la historia clnica y tarjeta de atencin pre natal (antecedentes de la gestacin). Identificar signos de alarma. Controlar las funciones vitales: presin arterial, pulso, temperatura. Realizar la evaluacin obsttrica (maniobras de leopold, altura uterina, latidos fetales, contracciones uterinas) y el examen plvico. Determinar el inicio de trabajo de parto.

Acompaamiento: Permitir el ingreso de un acompaante elegido por la parturienta; de no contar con el acompaamiento de un familiar, se podr involucrar a los integrantes de las redes sociales de apoyo a la gestante si as lo desea. El personal de salud informar al familiar o acompaante sobre su rol y responsabilidades durante la permanencia de la gestante, en particular durante el momento del parto.

Alimentacin: El personal debe permitir que la mujer pueda tomar algunos alimentos ligeros durante e inmediatamente despus del parto y de preferencia calientes que le proporcionen energa.Se recomienda: T o leche con canela y clavo de olor. Una taza de chocolate caliente. Un mate de albahaca. Tres a cuatro hojitas de ruda por taza de agua. Una cucharadita de toronjil.

El personal debe conocer la accin de algunas hierbas y prevenir el uso de aquellas que acenten las contracciones uterinas.

Atencin del periodo de dilatacinEl personal de salud de acuerdo a sus competencias y funciones asignadas realizar lo siguiente:

Procedimientos: Control de funciones vitales cada hora. Evaluar la frecuencia cardiaca fetal cada 30 a 45 minutos (al inicio e inmediatamente despus de cada contraccin). Llevar un registro estricto del partograma, el mismo que permitir tomar las medidas necesarias en caso de identificarse complicaciones (tomar en cuenta que el registro del partograma CLAP-OMS permite monitorizar el parto en posicin vertical).

Examen vaginal: Slo debe ser realizado por personal de salud capacitado, con manos limpias, cubiertas por guantes estriles. El nmero de exmenes vaginales se debe limitar al estrictamente necesario; durante la fase de dilatacin, una vez cada cuatro horas es suficiente. Salvo los siguientes casos: Cuando la intensidad y frecuencia de las contracciones decrece. Cuando hay signos de que la mujer quiere pujar. Tratar en lo posible de realizar los tactos vaginales explicando siempre el porqu de los mismos y ganarse la confianza de la parturienta y familiares, ser prudentes y tolerantes al realizar este procedimiento.

Manejo del dolor: El personal de salud debe proporcionar soporte emocional, con el apoyo del familiar elegido por la parturienta. Brindar libertad de expresin y accin a la mujer de acuerdo a sus costumbres. Evaluar tcnicas de relajacin y masajes. Ingesta de infusiones de hierbas segn las costumbres locales

Monitoreo del progreso del parto: La evaluacin del progreso del parto se realiza observando a la mujer: apariencia, conducta, contracciones y el descenso de la cabeza fetal. La medida ms exacta es la dilatacin del cuello. Una desviacin sobre el ndice de dilatacin normal -1cm por hora- debera ser una indicacin para revisar los planes del manejo del parto y referir a la parturienta lo ms pronto posible a la instancia hospitalaria de mayor complejidad.

Posiciones durante la fase de dilatacin: La mujer debe elegir la posicin que prefiera. No se recomienda la posicin supina durante la fase de dilatacin porque presenta una serie de problemas desde el punto de vista fisiolgico: La compresin de los grandes vasos sanguneos dorsales interfiere con la circulacin y disminuye la presin sangunea con la consiguiente disminucin de la oxigenacin fetal. La actividad contrctil uterina tiende a ser ms dbil, menos frecuente y la necesidad de pujar se toma ms dificultosa debido al mayor esfuerzo de no estar favorecida por la fuerza de la gravedad. El descenso ms lento incrementa el uso de tcnicas que aceleran el proceso y estimulan el sufrimiento fetal. El cccix es comprimido contra la cama, que lo fuerza hacia delante estrechando la salida plvica, con mayor dificultad y alargamiento de la expulsin. La mujer durante su trabajo de parto puede moverse y cambiar de posicin las veces que lo necesite y quiera. La posicin vertical, es ms fisiolgica y acorta el tiempo de trabajo de parto en un 25%. El caminar o la misma posicin de pie estimula las contracciones, favorece el descenso del feto y la dilatacin del cuello uterino, haciendo que las contracciones sean ms eficientes y menos dolorosas, por lo cual muchas mujeres sienten la necesidad de caminar asistidas por sus acompaantes. La nica excepcin que apoya la posicin supina durante el perodo de dilatacin es cuando las membranas se han roto estando la cabeza alta.

Relajacin y masajes: Para dar masajes el personal o los familiares deben tener las manos tibias, realizarlos lentamente con la palma de la mano y la yema de los dedos, la utilizacin de un aceite o talco ayuda a deslizar las manos por la piel y ejercer una presin suave y pareja en la zona lumbar. Esto permitir disminuir los niveles de ansiedad, controlar el estrs fsico y emocional que implica el trabajo de parto, renovar las energas para las prximas contracciones, reducir la tensin muscular y ayudar de este modo a contrarrestar la fatiga.

Atencin del perodo expulsivoEl personal de salud de acuerdo a sus competencias y funciones asignadas realizar lo siguiente: Verificar los materiales y medicamentos bsicos necesarios para la atencin de la parturienta y recin Nacido. Acondicionar o verificar que la sala de partos cuente con: Con calor producido por calefactores. Camilla o silla adecuada para el parto vertical Soga colgada de una viga. Una colchoneta en el piso, cubierta con campos sobre los cuales nacer el beb. Se colocar el instrumental estril y materiales necesarios en una mesita de mayo acondicionada Para ste propsito.

Asepsia e higiene: Verificar las condiciones de higiene y limpieza del ambiente. Verificar que el instrumental para la atencin del parto est debidamente descontaminado, lavado y esterilizado. Lavarse las manos cuidadosamente con agua y jabn antes de colocarse los guantes estriles. Poner gran atencin en la higiene personal de la parturienta. Realizar un lavado perineal con agua tibia y si fuera costumbre con agua de hierbas, al inicio y repetirlo si fuera necesario. En caso necesario se colocar a la mujer botas de tela para proteger la limpieza de los campos.

Posiciones en el periodo expulsivoEn las posiciones verticales, la intervencin del personal de salud en el periodo expulsivo est limitada a la recepcin del beb, a realizar las maniobras correspondientes cuando hay circular de cordn, a detectar y atender cualquier complicacin que pudiera surgir en estos momentos.Debe permitirse que la posicin de la mujer cambie buscando aquella en la cual pueda tener la mayor fuerza para la expulsin del feto.El personal de salud que atiende el parto deber adecuarse a la posicin elegida. Las posiciones que puede adoptar la parturienta son las siguientes:

A.Posicin de cuclillas: variedad anterior.B.Posicin de cuclillas: variedad posterior.C.Posicin de rodillas.D.Posicin sentada.E.Posicin semisentada.F.Posicin cogidas de la soga.G.Posicin pies y manos (cuatro puntos de apoyo).

Posicin de cuclillas: variedad anteriorEs una de las posiciones de mayor preferencia por las mujeres de la zona rural, facilita la separacin de las articulaciones entre los huesos pelvianos, lo cual aumenta los dimetros plvicos, favoreciendo el descenso del feto por el canal del parto.

El personal de salud realizar los procedimientos obsttricos del periodo expulsivo adoptando una posicin cmoda (arrodillado, en cuclillas o sentado en una banquito bajo) y posteriormente se adecuar para realizar el alumbramiento dirigido. Se debe verificar que la parturienta mantenga las piernas hiperflexionadas y separadas para mejorar la amplitud de los dimetros transversos de la pelvis. La partera o familiar acta como el soporte de la parturienta, sentada en un banquito bajo, coloca la rodilla a nivel de la parte inferior de la regin sacra de la parturienta, la sujeta abrasndola por la regin de los hipocondrios y epigastrio; este procedimiento permite ir acomodando al feto y orientndolo en el eje vertical, esta prctica favorece la accin de la prensa abdominal.

Posicin de cuclillas: variedad posterior El personal de salud realizar los procedimientos obsttricos del periodo expulsivo adoptando una posicin cmoda que le permita proteger el perin colocando su rodilla en la regin inferior del sacro de la parturienta y posteriormente se adecuar para realizar el alumbramiento dirigido.22 El acompaante debe estar sentado en una silla o al borde de la tarima, abrazar a la parturienta por debajo de la regin axilar, colocando su rodilla al nivel del diafragma actuando como punto de apoyo, permitiendo que la gestante se sujete colocando los brazos alrededor del cuello del acompaante.

Posicin de rodillas El personal de salud realizar los procedimientos obsttricos del periodo expulsivo estando cara a cara con la gestante y posteriormente se adecuar para realizar el alumbramiento dirigido. El acompaante debe estar sentado en una silla o al borde de la tarima, con las piernas separadas, abrazar a la parturienta por la regin del trax permitiendo a la gestante apoyarse en los muslos del acompaante. En esta posicin la gestante va adoptando una postura ms reclinada a medida que el parto se hace inminente, con el fin de facilitar los procedimientos obsttricos y por su propia comodidad.

Posicin sentada y semisentada El personal de salud realizar los procedimientos obsttricos del periodo expulsivo y posteriormente se adecuar para realizar el alumbramiento dirigido. El acompaante debe estar sentado en una silla con las piernas separadas o arrodillado sobre la tarima, abrazar a la parturienta por la regin del trax permitiendo a la gestante apoyarse en los muslos o sujetarse del cuello del acompaante, en esta posicin la gestante se encontrar sentada en una silla baja (debe encontrarse en un nivel ms bajo en relacin a la posicin del acompaante) o sentada al borde la tarima, cuidando que la colchoneta este ubicada debajo de la gestante. En la posicin semi sentada la gestante se apoyar sobre almohadas o sobre el acompaante. Puede sentarse derecha o doblarse hacia delante en el piso o en el borde de la cama, esta posicin relaja y permite que la pelvis se abra.

Posicin cogida de la sogaEsta posicin dificulta las maniobras correspondientes cuando hay circular de cordn o para detectar cualquier complicacin que pudiera surgir de momento.

El personal de salud realizar los procedimientos obsttricos del periodo expulsivo y posteriormente se adecuar para realizar el alumbramiento dirigido. La gestante se sujeta de una soga que est suspendida de una viga del techo. El favorecido es el feto, quien ayudado por la fuerza de gravedad, avanza por el canal parto suave y calmadamente.

Posicin pies y manos Es preferida por algunas mujeres, especialmente por las que experimentan dolor en la parte baja de la espalda. El personal de salud realizar los procedimientos obsttricos del periodo expulsivo y posteriormente se adecuar para realizar el alumbramiento dirigido. Otras prefieren arrodillarse sobre una colchoneta, apoyada hacia delante en su acompaante o en la cama. Probablemente en el momento en que el parto es inminente se deber adoptar una posicin ms reclinable con el fin de facilitar el control del parto. La recepcin del beb se realizar por detrs de la mujer.

El personal de salud que atiende el parto vertical en cualquiera de las posiciones verticales deber instruir a la parturienta para que realice jadeo superficial, relajar el cuerpo y respirar por la boca; y en el momento del pujo, hacerlo con la boca cerrada, para incrementar la fuerza con los msculos del abdomen.

6. Programa de capacitacin regional bajo la modalidad de pasantas en: parto vertical Plantea consolidar los avances alcanzados en la reduccin de la muerte materna y continuar apoyando la implementacin de estrategias que contribuyan a este objetivo.Norma tcnica para la atencin del parto vertical con adecuacin intercultural- RMN 598-2005/MINSA.Objetivo: desarrollar las capacidades tcnicas e interculturales, en el personal de salud que laboran en los establecimientos FONB, a travs de la ejecucin de la pasanta, aplicando los mdulos para la atencin del parto en posicin vertical con enfoque intercultural del MINSA.Se desarrolla en 9 regiones: amazonas, Ayacucho, Apurmac, Cajamarca, cusco, Hunuco, Huancavelica, puno, Ucayali.Sedes para las pasantas en FONB y FONE priorizados Cusco Centro de salud Belenpampa Centro de salud Catcca

Huancavelica Centro de salud Churcampa

Cajamarca Centro de salud San marcos

Ayacucho Centro de salud Vilcashuamn Hospital regional Centro de salud San Jos de Secce Centro de salud Vinchos

Ucayali Hospital amaznico

Metodologa:Aprender haciendo en servicio partiendo de la reflexin de una realidad concreta considerando al trabajo como una fuente de creacin e investigacin, entre prctica y teora e integra lo intelectual, valorativo y afectivo.Estructura curricular: Mdulo 1: fundamentos tericos y tcnicos del parto vertical Mdulo 2: condiciones del establecimiento de salud para la atencin del parto vertical con enfoque intercultural Mdulo 3: atencin prenatal con adecuacin cultural, plan de parto, psicoprofilaxis y estimulacin prenatal Mdulo 4: monitoreo de trabajo de parto en posicin vertical Mdulo 5: atencin del periodo expulsivo en el parto vertical Mdulo 6: el alumbramiento en posicin vertical Mdulo 7: resolucin de complicaciones ms frecuentes en el parto y puerperio Mdulo 8: atencin inmediata del recin nacido de parto en posicin vertical Mdulo 9: cuidados postparto en la madre atendida por parto vertical Mdulo 10: bioseguridad en los servicios de salud materna. Mdulo 11:elabracion de un plan de capacitacinLa pasanta parto vertical con adecuacin cultural busca que el pasante desarrolle competencias en la atencin del parto en posicin vertical y sobre todo mejorar su actitud ante la atencin de la salud de una gestante priorizando el enfoque de derechos e interculturalidad, sin ningn factor de discriminacin.Reconozca que el parto vertical no es un tema exclusivo de poblaciones indgenas.Comprenda a la interculturalidad como proceso social de comunicacin entre diferentes culturas que buscan revalorar y reafirmar su identidad, establecer y sostener una situacin de respeto, tolerancia, intercambio y dilogo productivo entre los diferentes grupos tnicos y culturales.Comprenda que es una interaccin social equitativa entre personas, conocimientos y prcticas diferentes.

7. Interculturalidad en el parto en posicin verticalEntendemos por interculturalidad como un proceso de comunicacin entre grupos en el que no hay cultura superior, favoreciendo en todo momento la integracin y convivencia entre culturas, en estas se va establecer una relacin basado en el respeto y la horizontalidad. En estas relaciones interculturales se quiere favorecer que dos personas de diferente cultura se puedan comprender ya que la interculturalidad basada en el dialogo donde ambas partes escuchan y dicen es donde se pueden tomar decisiones de ambas partes. Como futuros obstetras buscamos adecuarnos a nuestros pacientes incluyendo sus costumbres a un proceso en comn; por eso reconocemos la necesidad de implementar los servicios con pertinencia intercultural, informarnos sobre la atencin de parto en posicin vertical para ser profesionales capacitados y abordar bien esta tcnica.La interculturalidad busca reconocer las brechas interculturales con el fin nico de eliminarlas as; buscando un enfoque de derechos y deberes de los ciudadanos indgenas en la atencin en salud, adems de identificar las diferencias y los puntos de encuentro entre el sistema de medicina formal y el tradicional.La comunicacin intercultural es indispensable ya que podremos establecer un dialogo y escucha, expresndonos bien el personal de salud y ciudadanos, tambin de establecer relaciones respetuosas y sinrgicas con agentes de medicina tradicional y ciudadanas y ciudadanos indgenas.De las herramientas y tcnicas educativas damos informacin mediante actividades teniendo muy en cuenta la educacin de cada ciudadano adems de siempre orientar nuestras actividades hacia la promocin y prevencin en salud.

8. Adecuacin cultural del parto verticalLa oms, hace desde una dcada viene difundiendo el parto vertical, con una finalidad de devolver a la mujer el rol activo en el momento del parto. En el per, el ministerio de salud, en agosto del 2005, emiti la norma tcnica de atencin del parto vertical con adecuacin intercultural, la cual propone un puente de enriquecimiento mutuo entre el modelo occidental y el modelo tradicional ancestral, dndole opciones a la mujer la forma de parir, respetando sus costumbres, creencias y tradiciones. Con esto se busca lograr la asistencia de las mujeres de las poblaciones rurales a los establecimientos de salud, la atencin de partos en los establecimientos de salud y la reduccin de la mortalidad materna y perinatal. Con la emisin de esta norma, se est logrando la implementacin del parto vertical en los establecimientos de salud en las diferentes regiones de las poblaciones rurales y amaznicas.El objetivo de esta norma, es establecer el marco normativo para la atencin del parto vertical con adecuacin intercultural en los diferentes niveles de atencin de la red prestadora de servicios de salud. Adems el sistema de salud ha implementado y ha difundido algunas innovaciones para la atencin de las mujeres de las regiones, respetando sus tradiciones y su forma de participacin de la comunidad, como las casas de espera y el acompaamiento. Esto se implement por las grandes distancias que hay de las casas de las mujeres con el establecimiento, las casas de espera fueron creadas para albergar a las gestantes que tenan casas muy alejadas del establecimiento de salud, estas casas se encuentran cerca de los establecimientos, se crearon con la finalidad de reducir la mortalidad materna y poder controlar las complicaciones de la gestacin.Los promotores de la salud o agentes comunitarios son como intermediarios de la poblacin con los establecimientos de salud, estos son muy importantes ya que son capacitados para educar a la poblacin a que acuda a los establecimientos de salud. Estos establecen una confianza entre la poblacin y el personal de salud.

9. Tipos del parto vertical segn cada reginEl cuerpo de la mujer est hecho para alumbrar en forma vertical. La evidencia cientfica as lo determina. Parada, en cuclillas o sentada, la pelvis de la madre se ampla al mximo, lo que no sucede cuando est acostada (parto horizontal). Quiz para las mujeres de la ciudad esta modalidad de parto suene a novedad y hasta la puedan considerar perjudicial; sin embargo, las mujeres del campo (andinas y amaznicas) pueden dar fe de que no es as porque ellas y las madres de sus madres han dado a luz de esta manera desde tiempos inmemorables. En comparacin al parto horizontal es de 25% menos que el tiempo promedio demora el alumbramiento vertical.Lucy del Carpio Ancaya, coordinadora nacional de la estrategia sanitaria de salud sexual y salud reproductiva del ministerio de salud, explica que en la actualidad el parto vertical es prctica comn en cusco, Cajamarca, Hunuco, Ayacucho, Huancavelica, san Martn y amazonas. Pero advierte que la mayora de las gestantes no dan a luz en los establecimientos de salud, sino en sus viviendas, con la sola asistencia de sus parteras o comadronas.La ex decana del colegio de obstetras del Per, Rosa Elena Lara Valderrama, asegura que el parto vertical disminuye el riesgo de infecciones pues en caso se rompan las membranas, los lquidos fluyen. Adems, permite que la cabeza del beb se apoye en el anillo cervical y la madre dilate ms rpido.No hay cifras de cuntas son las mujeres peruanas que alumbran a travs de esta modalidad, pues repito no lo hacen en hospitales, sino en sus casas.Lamentablemente muchas mujeres rurales no sobreviven a este tipo de alumbramiento. La tasa de mortalidad es alta, una de las ms dramticas de amrica latina. Para revertir esta situacin, el ministerio de salud viene realizando una campaa que tiene por objetivo ofrecer el parto vertical en los centros de salud ms lejanos del pas.La prctica del parto vertical en las zonas rurales ha motivado al personal del ministerio de salud (MINSA) a aprender de las parturientas. El objetivo es que las gestantes ya no den a luz clandestinamente, sino que asistan a un establecimiento de salud debidamente adecuado a sus costumbres (interculturalidad). Es por eso que el MINSA ha elaborado la "norma tcnica para la atencin del parto vertical con adecuacin cultural".Conocimientos del pasadoSegn un estudio realizado por el fondo de las naciones unidas para la infancia (UNICEF), organizacin panamericana de la salud (OPS) y fondo de poblacin de las naciones unidas (UNFPA) se produciran 410 muertes maternas por cada 100 mil nacidos vivos. Es decir, en el Per una mujer fallece cada cuatro horas a consecuencia del embarazo, durante el parto o despus de l.Conocimiento actualEn el Per, la tasa de mortalidad materna disminuy de 31.6 muertes por cada 100,000 mujeres en 1996 a 8.5 en 2009. Por su parte, el parto institucional aument significativamente en la ltima dcada, de menos de 50 por ciento en 2000 a 80 por ciento en 2009, pero todava diversos grupos del pas se encuentran marginalizados debido a las notables desigualdades existentes. Las mujeres que viven en las reas rurales y en la selva y las mujeres pobres y sin escolaridad presentan una tasa de partos institucionales significativamente inferior a la del resto de la poblacin.Si bien la atencin prenatal es esencial, no debe dejarse de lado la atencin durante el alumbramiento. Casi el 99% de todas las muertes relacionadas con el embarazo y el alumbramiento se produce en el mundo en desarrollo. A pesar de la importancia ampliamente reconocida de la asistencia capacitada, casi la mitad de todas las mujeres en el mundo siguen dando a luz sin la ayuda de profesionales, utilizando en vez de ella a miembros de la familia o a parteras tradicionales sin capacitacin. Los peligros del embarazo pueden reducirse mucho si la mujer se encuentra en buen estado de salud y est bien alimentada antes de quedar embarazada, si se somete a un reconocimiento mdico al menos cuatro veces durante el embarazo, y si el parto es asistido por un mdico, una enfermera o una partera calificada.

10. Parto vertical en otros pases:La posicin para el parto que adoptan las mujeres est influenciada por varios factores, incluida la conducta instintiva y las normas culturales. En algunos pases en vas de desarrollo (como en algunas partes de Asia, frica y amrica), la posicin de cuclillas, por ejemplo, es una posicin habitual para sentarse. En la repblica unida de Tanzania, por ejemplo, las mujeres que tienen el parto en sus casas con la ayuda de comadronas o familiares utilizan la posicin de cuclillas u otras posiciones verticales elegidas por la mujer. Contrariamente a esta prctica cultural, casi todas las mujeres que tienen el parto en los centros de salud lo hacen en posicin decbito dorsal. Es concebible que la falta de opciones de posiciones para el parto en los centros de salud pueda contribuir a la eleccin de las mujeres a tener el parto en sus casas con personas no capacitadas, en vez de hacerlo en los centros de salud. Slo el 47% de las mujeres de Tanzania tienen el parto en un centro de salud. En los pases desarrollados donde el parto es medicalizado, se considera que las intervenciones maternas clnicas y de monitoreo durante el trabajo de parto limitan las opciones de las posiciones de las mujeres para el parto. En el hospital ms grande de mujeres en Europa, por ejemplo, los datos de auditora locales demuestran que el 86% de las mujeres tienen el parto en posicin decbito dorsal o semiacostada. La identificacin de una posicin ptima con la posibilidad de mejorar los resultados clnicos es, por consiguiente, sumamente importante para todas las mujeres.

11. Parto vertical en el Per:Contribuye a mejorar la salud y reducir la mortalidad maternaEn el Per, existe una importante experiencia en la atencin del parto en posicin vertical, en la cual el/la obstetra ha contribuido significativamente. Su implementacin ha sido progresiva ms en las poblaciones rurales como una estrategia para facilitar el acceso a los servicios de atencin materna y ha generado un notable cambio en diversos indicadores de salud. La mayora de mujeres andinas y amaznicas prefieren la posicin vertical (cuclillas, sentada, arrodillada y otras), sin embargo los/las obstetras y mdicos con especialidad eran entrenados para atender el parto en posicin horizontal y, posean limitadas competencias en materia intercultural. Estas prcticas ocasionaban desencuentros y las mujeres preferan no acudir a la red sanitaria del estado, existiendo poca cobertura parto institucional y muy elevada mortalidad materna (mm) perinatal e infantil. Los obstetras que trabajaban en las zonas rurales (1998--2004) vean la necesidad de integrar las costumbres progresivamente y el parto vertical se fue implementado en dichas poblaciones. El 2005, el ministerio de salud (MINSA), emiti la norma tcnica de atencin de parto vertical con adecuacin cultural. El MINSA, para reducir el mm, impulsa la atencin calificada del parto en los establecimientos de salud (EESS) con capacidad resolutiva, adems combina acciones para la estrategia intercultural de atencin: creacin de casas de espera, parto vertical y adecuacin de los EESS. MINSA, reporta un aumento de partos verticales. En el primer trimestre 2009 se atendi 13,997 partos verticales a cargo de obstetras Cusco, San Martn, puno, Hunuco, Loreto y amazonas son lugares que se atiende mayor nmero de partos verticales.Nuestro pas es uno de los lugares pioneros en la atencin del parto vertical, cuyas iniciativas han sido seguidas y puestas en prctica por pases como ecuador, Colombia, Mxico, argentina, entre otros.Se han desarrollado normas que promueven atencin de la gestante respetando las posiciones que desee adoptar, siempre que no exista contraindicacin mdica. El parto vertical, que antes se atenda muy poco, se ha incrementado en el pas, sobre todo en departamentos como Ayacucho, cusco y Hunuco, entre otros. Si antes se atendan mil partos de tipo vertical, en los ltimos aos se increment llegando a 20 mil partos de este tipo. En el caso de lima, el parto vertical an no est muy difundido, pero ya se practica en varias clnicas privadas y hospitales, destacando entre estos ltimos el instituto materno perinatal (ex maternidad de lima), donde se ha instalado una sala especial para atender este tipo de alumbramiento.Son pocas las universidades nacionales y privadas en las que se preparan profesionales de la salud para este tipo de alumbramientos. Se logr que se incluyera el parto vertical en la currcula de estudios de universidades de lima, Ayacucho, cusco, entre otros. De esta manera, se logra que los profesionales de la salud que egresan de las universidades conozcan esta modalidad de parto y lo practiquen durante el servicio rural y urbano marginal en salud (SERUMS).

3. Definicin de trminos

InterculturalidadProceso de comunicacin e interaccin entre personas y grupos con identidades culturales especficas, donde no se permite que las ideas y acciones de una persona o grupo cultural est por encima del otro, favoreciendo en todo momento el dilogo, la concertacin y con ello, la integracin y convivencia enriquecida entre culturas. Las relaciones interculturales se basan en el respeto a la diversidad y el enriquecimiento mutuo. Sin embargo, no es un proceso exento de conflictos, estos pueden resolverse mediante el respeto, la generacin de contextos de horizontalidad para la comunicacin, el dilogo y la escucha mutua, el acceso equitativo y oportuno a la informacin pertinente, la bsqueda de la concertacin y la sinergia. Es importante aclarar que la interculturalidad no se refiere tan solo a la interaccin que ocurre a nivel geogrfico sino ms bien, en cada una de las situaciones en las que se presentan diferencias.Adecuacin cultural Es adecuar los servicios a la cultura de la zona, es acercarnos ms a realidad de nuestra poblacin para disminuir la brecha, logrndose una mejor interrelacin entre el usuario interno y externo, articulando la medicina tradicional y cientfica, con la finalidad de brindar una atencin de calidad con enfoque social y humano.