proyecto-enfermedad cerebrovascular caracteristicas clinico y factores de dra ana valdez

8/2/2019 Proyecto-Enfermedad Cerebrovascular Caracteristicas Clinico y Factores de Dra Ana Valdez

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UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

TTULO:ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR: CARACTERSTICAS

CLNICO-EPIDEMIOLGICAS Y FACTORES DE RIESGOEN PACIENTES ADMITIDOS EN EL

HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO (2011)

PLAN DE TESIS

Para optar XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

AUTOR:

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

LIMA-PERU

2012

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INDICE

CARATULA

CAPITULO II.- DESCRIPCION DEL PROYECTO

Antecedentes

Problema

Formulacin del Problema

Objetivos

Justificacin e Importancia del Estudio

CAPITULO II

II.- BASES TERICAS

CAPITULO IIIIII.- HIPTESIS

Variables de estudio

CAPITULO IV

IV.- MTODOTipo

Universo y Muestra

Tamao de la Muestra

Tcnicas e Instrumento de la Investigacin

Procesamiento y Anlisis Estadstico

Plan de Anlisis

V.- CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

VI.- PRESUPUESTO

V.- REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

ANEXOS

1. FICHA DE DATOS

2. MATRIZ DE CONSISTENCIA

3. VALIDACIN DE INSTRUMENTOS

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CAPITULO I

I. DESCRIPCIN DEL PROYECTO

1.1 Antecedentes

La Epidemiologa es considerada como una ciencia bsica de la salud

pblica, de la cual no es ajena la enfermedad cerebrovascular en nuestro pas y

en el mundo.

La enfermedad cerebrovascular sbito ocurre como manifestacin clnica

de las alteraciones de la circulacin cerebral; sin embargo hoy en da se prefiere

el trmino Enfermedad cerebrovascular, que no slo se limita a definir el evento

clnico, sino tambin toda la enfermedad de base responsable de l.

En 1991, aproximadamente 500.000 norteamericanos sufrieron un evento

vascular cerebral, de los cuales 400.000 fueron de tipo isqumico y ms de

143.000 murieron. En 1994, los costos econmicos anuales de esta enfermedad

como gastos en el cuidado de la salud y la productivas se estiman en una prdida

de casi 20 billones de dlares. A pesar de estos costos humanos y financieros,

desafortunadamente no se han prestado atencin a los fracasos teraputicos

anteriores y la terapia del infarto cerebral ha sido tomada como una doctrina que

niega los valores de la realidad o la posibilidad de conocerla.

Actualmente se cuenta con la tecnologa para valorar a los pacientes,

establecer diagnsticos tempranos y terapias eficaces para esta enfermedad.

La enfermedad cerebrovascular (ECV) actualmente es una de las

principales causas de ingreso hospitalario y aunque sobreviene a cualquier edad

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su incidencia se incrementa considerablemente a partir de los 55 aos de edad en

la que se concentra la enfermedad aterosclertica, su elevada incidencia (entre

150-350 casos/100.000 habitantes/ao, con amplias variaciones) representa la

primera causa de invalidez, un riesgo elevado de demencia, adems de conllevar

una elevada mortalidad.

En efecto, alrededor de un 10% de las muertes en pases industrializados,

tienen por causa la ECV, as como el elevado nmero de infartos silentes

demostrados por resonancia magntica crneo-enceflica, cifras que justifican el

compromiso de poner en marcha todas las medidas disponibles dedicadas a su

prevencin y tratamiento.

1.2 Problema

Percepcin e identificacin del Problema

La enfermedad cerebrovascular puede manifestarse como Ictus isqumico

puede manifestarse como Icturs isqumico (infarto cerebral agudo) (CEI 10: 163-

9), como hemorragia intracerebral espontnea (CEI 10:161.9) o como hemorragia

subaracnoidea por ruptura de aneurisma (CEI 10:160.0).

La literatura refiere que esta patologa frecuente en el servicio de

emergencia, el 80% corresponden al ictus isqumico, 15% a la hemorragiaintracerebral y 5% a la hemorragia subaracnoidea y que su incidencia se

incrementa con la edad, especialmente a partir de los 65 aos. Se estima que

entre pacientes mayores de 75 aos que superan un primer episodio de isquemia

cerebral, el riesgo de sufrir un segundo ictus alcanza 50-75%. Estos datos indican

la importancia de aplicar medidas estrictas de prevencin actuando sobre factores

de riesgo que podemos identificar.

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La hemorragia cerebral tiene una elevada mortalidad, especialmente

durante las 72 horas siguientes a su inicio. La mortalidad por hemorragia

subaracnoidea e intracerebral se estima entre un 26 y 29%, respectivamente. La

edad media de stos pacientes es menor que la edad media de los ictus en

general (56,6 aos y 72,1 aos, respectivamente). La muerte durante la fase

aguda a menudo depende de complicaciones mdicas. Entre stas se encuentra

la enfermedad cardiaca, trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar,

as como infecciones de las vas respiratorias y tracto urinario.

Los ictus dejan secuelas no solo motoras y cognitivas, sino otras que

pueden empeorar la calidad de vida de aquellos que sobreviven a la fase aguda.

Se incluyen entre estas la depresin, propensin a las cadas derivada de los

dficit motores.

En los ltimos 30 aos se han realizado estudios en el exterior, que han

tratado de demostrar la asociacin de ciertos factores de riesgo con el desarrollo

de la cardiopata isqumica; claro est que para tratar de hacer un programa

preventivo contra la enfermedad, se requiere de un estudio exhaustivo previo del

fenmeno para conocer cules son las caractersticas de los pacientes que

influyen en la presentacin de la ECV (los llamados factores de riesgo coronario

y/o hemorrgicos), y en la evolucin de ste.

En el mbito de las investigaciones de las universidades a nivel de la

especialidad de Medicina Interna y neurologa en nuestro pas son contados los

estudios realizados; sin embargo, hemos podido localizar el trabajo realizado por

el Mdico Neurlogo Herrera M. en el Hospital Nacional Guillermo Almenara

Autor: Herrera Quevedo, M.Ttulo: Historia Natural y Clasificacin de los pacientes con desrden4es cerebrovasculares (ACV)

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Irigoyen, EsSalud en 1999, 1517 pacientes para evaluar la historia natural de los

desrdenes cerebrovascular en el Per, en una recopilacin de informacin desde

1987 a 1998, observando que el ictus ha sido la principal causa de hospitalizacin

en el servicio de neurologa de modo constante y con tendencia a incrementarse

durante los aos de estudios, demostrando que el 38.10 % de estos pacientes fue

hospitalizado por motivo de algn desorden cerebro vascular.

Caldern AM, public un estudio en el Hospital Nacional Dos de Mayo

sobre la enfermedad cerebro-vascular en 62 pacientes atendidos entre Enero a

Diciembre del 2001 con el objetivo de establecer las caractersticas clnico-

epidemiolgicas en estos pacientes que presentan desrdenes cerebro-

vasculares. Fue una revisin documentaria de observacin clnica utilizando la

Ficha de Datos como instrumento validado por para esta investigacin sus

resultados epidemiolgicos, presentan la edad comprometida entre 60 a 69 aos

en un 33.8% y un promedio de edad de 68.15 aos; un 37% tuvieron instruccin

secundaria y un 46.7% fueron trabajadores independientes. Como antecedente

patolgico destacaron la HTA (74.2%) y el alcoholismo (37.10%). Las

caractersticas clnicas fueron: isquemia (75.8%) que comprometieron el

hemisferio derecho (29%) que presentaron edad entre 60 69 aos; hemorrgico

se present en los paciente con edad entre 80 89 aos (8%). El 72.6% de lospacientes con desorden cerebrovascular isqumico, tuvieron presentacin de la

circulacin anterior y 8.05% de la posterior.

Fuente: Rev. Peruana Neurol, 2000; 2 (11): 47-54.

Autor: Caldern, AM.Ttulo: Caractersticas Epidemiolgicas y Clnicas de los pacientes que presentan desrdenes

cerebrovasculares en el Hospital Dos de Mayo. Tesis Espec. Neurolog.

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En el ao 2001 Cachay JU, realiz un estudio en el Instituto Nacional de

Rehabilitacin sobre la Enfermedad Cerebrovascular (ECV) con el objetivo de

conocer las caractersticas clnicas y aspectos relacionados al tratamiento

rehabilitador entre Enero de 1997 a Diciembre de 1998 en 130 pacientes de

ambos sexos. El estudio fue descriptivo-retrospectivo (de revisin documentaria)

con una muestra no aleatoria por conveniencia. La informacin recuperada en una

Ficha de Datos la almacen en una base de datos de donde se procedi a

ordenar la informacin en cuadros y grficos estadsticos, para luego analizar la

informacin respectiva. Los resultados obtenidos concluyen con relacin a las

caractersticas clnico-epidemiolgicas en que los pacientes mayores de 60 aos,

de sexo masculino, de condicin socioeconmica de pobreza no extrema, se

encontraban trabajando al momento del Ictus, presentando como principal factor

de riesgo hipertensin arterial.

El tiempo de enfermedad rehabilitadota fue prolongado en el INR y estara

relacionado a las caractersticas y tipos de ECV, encontrndose predominio de la

circulacin carotidea y del hemisferio izquierdo. La ECV isqumica y de severidad

moderada fue la ms frecuente. El dficit motor (hemiparesia espstica) fue

predominante en esta poblacin. Otras deficiencias frecuentes fueron alteracin

de la sensibilidad (superficial y profunda), alteraciones del lenguaje (afasia ydisartria) dolor de hombro, compromiso del VII par craneal y trastornos

emocionales (depresin). La discapacidad funcional ms frecuente fue la

discapacidad para caminar. La totalidad de los pacientes recibieron terapia fsica

y ayuda biomecnicas (especialmente para el traslado). Todos los pacientes

mostraron algn grado de recuperacin de la ECV, (principalmente en aquellos

Autor: Cachay, JJ.Ttulo: Enfermedad Vascular Cerebral en el Instituto Nacional de Rehabilitacin.

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con menor edad, menor severidad de la enfermedad), en especial en el rea de

independencia de actividades de la vida diaria.

Aurazo y col. Citado porTorres Ramrez

en la investigacin realizada en

el Hospital de Beln Trujillo entre los aos 1995 y 2004, demuestra que el 25.42%

de pacientes ingresados al Servicio de Neurologa presentaban un diagnstico

clnico y tomogrfico de desorden cerebrovascular.

A diferencia de las ciudades desarrolladas, Per tiene escasos recursos

econmicos, pocos hospitales y mdicos especializados, en la atencin de

pacientes que llegan con ECV en su real dimensin como problema de salud

pblica y mucho menos llevar un registro pormenorizado de la etiologa, factor de

riesgo, tratamiento de secuelas y mortalidad que conlleva esta entidad

cerebrovascular. El costo de capital humano (gastos de recuperacin de salud y

merma por lo que deja de producir el enfermo), motiva una marcada preocupacin

en pases de gran desarrollo econmico, contrastando con la exiqua asignacin

de recursos dedicados a los desordenes cerebrovasculares en pases como el

nuestro; todo esto nos ha motivado a desarrollar un estudio epidemiolgico sobre

la enfermedad cerebrovascular en adultos mayores atendidos en el Hospital

Nacional Dos de Mayo de Lima, considerando como importante la organizacin y

adecuacin de un registro hospitalario de las ECV de sus principales factores de

riesgo.

Autor: Torres L, Mori N.

Ttulo: Enfermedad Cerebrovascular en pacientes jvenes: Revisin en el Instituto de CienciasNeurolgicas

Fuente: Diagnstico (Per); 46(3): 120 -126.

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Entre los estudios internacionales podemos citar el trabajo de Enice

Ramirez M.y colaboradores cuyo objetivo fue determinar la prevalencia de ECV

y los factores de riesgo asociados en una comunidad rural (Salama R, Olancho)

en un estudio casos y controles, utilizando mtodo epidemiolgico de

captura/recaptura (propuesto por la OMS), en 5608 personas del municipio de

Salama, Olancho segn la OMS, mediante cuestionario ya estandarizado y

validado para esta comunidad y utilizando el mtodo epidemiolgico de

captura/recaptura para determinar la prevalencia. Se utiliz 74 controles vs. 17

casos con ECV para determinar los factores de riesgo, emparejados por sexo y

edad.

Los resultados obtenidos concluyen en que la ECV es un problema de

salud pblica en zonas rurales de Honduras con tasas similares encontradas en

Latinoamrica. Con la finalidad de reducir la incidencia y el impacto de ECV, se

encontr que la HTA y la DM, son factores asociados que pueden ser modificados

a travs de polticas pblicas y controles de control y prevencin.

El doctorGmez E. y colaboradores realizaron un estudio explicativo de

tipo caso control en el Hospital Docente 10 de Octubre en el 2004 en 273

pacientes hospitalizados, estando dividida la muestra en 93 casos con ECV y 180

controles. Las variables estudiadas fueron Hipertensin arterial, enfermedad

cardiaca, diabetes mellitus, hiperdislipidemia, alcoholismo, tabaquismo, edad y

Autor: Ramrez E, Medina M, Sierra M, Thompson A, et al.Ttulo: Prevalencia y factores de riesgo asociados a enfermedad cerebrovascular en una red rural de

Honduras: Estudio poblacional de casos y controles.Fuente: Rev. Med. de Postgrado UNAH, 2007; 10(1): 10-26.

Autor: Gmez Alvarez E, Vera A, Pazgos G, Ramos G.Ttulo: Estudio de algunos factores de riesgo de las enfermedades cerebrovasculares.Fuente: Rev. Inst. Sup. de Ciencias Mdicas del Hospital 10 de Octubre, 2008 Cuba;

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sexo. Observaron que la edad y el antecedente previo de ataques isqumicos

constituyen factores de riesgo en la presentacin de la enfermedad.

Fernndez L. y asociados

informaron un estudio analtico realizado en

Mirando, La Habana Cuba en el 2004, con el objetivo de establecer la relacin

entre determinados factores de riesgo y la enfermedad cerebrovascular (ECV). La

muestra compuesta por 82 pacientes con ECV y el grupo control de 82 pacientes

sin ECV, fueron seleccionados a partir de las historias clnicas familiares. Los

datos se completaron con un cuestionario creado al afecto. La informacin

recogida fue sometida a un anlisis de regresin logstica multivariable. Se

compar la frecuencia de determinados factores de riesgo entre los 2 grupos y se

detect que era mayor la del hbito de fumar. Los antecedentes patolgicos

familiares y personales de ECV, la hipertensin arterial, la cardiopata isqumica,

la diabetes mltiples, la dislipidemia y la obesidad en los enfermos con ECV. Se

obtuvo la asociacin estadsticamente significativa de la ECV con la hipertensin

arterial y la obesidad. La ausencia de obesidad se comport como un factor

protector. La frecuencia de ECV aument con la edad y predomin en pacientes

de sexo masculino y de la raza negra.

Formulacin del ProblemaComo pocos estudios demuestran evidencias que permitan establecer la

existencia de riesgos de enfermedad cerebrovascular y la consecuente

morbimortalidad, se plantea la siguiente interrogante de investigacin.

Autor: Fernndez L, Daz N, Guevara JM.

Ttulo: Estudio de Factores de riesgo de la enfermedad cerebrovascular en el Policlnico DocenteDr.Carlos J. Finlay.

Fuente: Rev. Cubana Gen. Integral, 2004; 20 (1): 1-6.

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Problema Principal

Cules son las caractersticas clnico-epidemiolgicas y los factores de

Riesgo de la Enfermedad Cerebrovascular en pacientes atendidos en el Hospital

Nacional Dos de Mayo en el ao 2011?

Problemas Secundarios

Cules son las principales caractersticas epidemiolgicas de los

pacientes con enfermedad cerebrovascular atendidos en el Hospital Nacional Dos

de Mayo, durante el ao 2011?

Cules son las principales caractersticas clnicas de la enfermedad

cerebrovascular en los pacientes atendidos en el Hospital Nacional Dos de Mayo,

durante el ao 2011?

Cules son los factores de riesgo tratables, asociados a la enfermedad


durante el ao 2011?

Cules son los factores de riesgo inalterables, asociados a la enfermedad


durante el ao 2011?

Cules son los factores de riesgo contribuyentes, asociados a la

enfermedad cerebrovascular en los pacientes atendidos en el Hospital Nacional

Dos de Mayo, durante el ao 2011?

Objetivos de Investigacin

Objetivo General

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Determinar las caractersticas clnico-epidemiolgicas y los factores de

Riesgo de la Enfermedad Cerebrovascular en pacientes atendidos en el

Hospital Nacional Dos de Mayo en el ao 2011.

Objetivos Especficos

Presentar las principales caractersticas epidemiolgicas de los

pacientes con enfermedad cerebrovascular atendidos en el


Presentar las principales caractersticas clnicas de la

enfermedad cerebrovascular en los pacientes atendidos en el


Identificar los factores de riesgo tratables, asociados a la



Identificar los factores de riesgo inalterables, asociados a la



Identificar los factores de riesgo contribuyentes, asociados a la



Justificacin e Importancia

Es necesario desarrollar investigaciones que determinen los factores de

riesgo asociados a enfermedad cerebrovascular (ECV), para contribuir a

fortalecer las intervenciones en prevencin y control de esta patologa; pues, al

tener evidencias de factores de riesgo importante, se pueden establecer

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estrategias de prevencin especficas y contribuir a la prevencin y control de esta

enfermedad que desde ya es un problema de salud pblica.

El Hospital Nacional Dos de Mayo maneja una alta tasa de pacientes

adultos mayores tanto a nivel ambulatorio como en hospitalizacin, solo el ao

2008 fueron hospitalizados 4 751 pacientes adultos mayores en los diferentes

pabellones de este hospital; en lo concerniente a la atencin ambulatoria entre el

2,9% y el 3,1% corresponde a pacientes mayores de 65 aos.

Los resultados del presente estudio respondern a los objetivos especficos

relacionadas a propiciar la investigacin en epidemiologa dando prioridad a reas

problema como es la Enfermedad Cerebrovascular.

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II. MARCO TERICO

2.1 Enfoque Terico

Epidemiologa y Salud Pblica

Enfoque clnico versus el enfoque de salud pblica

La comisin para el estudio del futuro de la Salud Pblica, defini la misin

de salud pblica en el informe de una investigacin importante llevada a cabo por

el Instituto de Medicina de la Academia Nacional Norteamericana de Ciencias

como: La realizacin del inters de la sociedad para asegurar las condiciones en

las que las personas pueden ser saludables.

La Salud Pblica fue definida como: Los esfuerzos comunitarios

organizados para la prevencin de la enfermedad y la promocin de la salud, que

vincula muchas disciplinas y se basa en el ncleo cientfico de la

epidemiologa.21,22

La historia moderna de salud pblica ha sido moldeada para los avances

en el conocimiento y tecnologa cientfica, el crecimiento de la aceptacin pblica

de que el control de la enfermedad es posible y por ende la responsabilidad

pblica; stos avances contribuyen a una mayor expansin de la investigacin y

entrenamientos epidemiolgicos.22

Por cierto, la epidemiologa contina siendo la

disciplina que lleva a cabo la vigilancia de las enfermedades de la poblacin,

identificando y priorizando las amenazas a la salud, as como diseando medidas

de control y prevencin y la evaluacin de su efectividad. En este rol, la

investigacin epidemiolgica tiene fuertes vnculos con las necesidades de las

autoridades de salud pblica y una aplicabilidad directa a necesidades de

importancia como problema de salud pblica.23

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Importancia de la epidemiologa

La epidemiologa ha desarrollado un papel importante como ciencia

bsica y una posicin de respeto creciente entre los investigadores acadmicos.

Este rol es de fundamental importancia para la salud pblica, dado que las

mejores oportunidades para prevenir la enfermedad y mejorar la salud a menudo

surgen de avances en la comprensin bsica de las causas de la enfermedad, el

desarrollo de nuevos mtodos para estudiarlas y la evaluacin de medidas de

prevencin y control; sin embargo, existe una preocupacin permanente sobre eldebilitamiento de la vinculacin entre los que ejercen salud pblica y los

epidemiolgicos acadmicos, los desequilibrios entre la adjudicacin de

financiacin para investigacin y la importancia de los problemas de salud pblica

y las fuerzas que lleva los esfuerzos de los epidemilogos hacia lo que se percibe

como cientfica y acadmicamente de valor pero ms alejado de las necesidades

de salud pblica.

Los enfoques individual y poblacional tambin han sido encontrados con

respecto a la epidemiologa y la prevencin de enfermedades. Por cierto, hay una

considerable superposicin entre los dos enfoques, que en el mejor de los casos,

da muchas oportunidades para los servicios de cooperacin y complementacin y

en el peor de los casos permite acusaciones de duplicacin y luchas por espacios.

Desde el punto de vista clnico, la importancia de la prevencin se enfatiza cada

vez ms en atencin primaria; desde el punto de vista de la salud pblica, las

intervenciones dirigidas al individuo (p.ej., vacunaciones, deteccin temprana y

tratamiento, manejo de factores de riesgo), tpicamente se llevan a cabo en el

mbito clnico en forma individual. La pediatra en particular tiene una fuerte

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orientacin a la prevencin y tambin existen las disciplinas de medicina

comunitaria, pediatra comunitaria y medicina social.

Existen muchas otras actividades y organizaciones que combinan los

enfoques clnicos y de salud pblica, como por ejemplo, las clnicas de salud, los

servicios comunitarios, la educacin de los pacientes, la diettica clnica, la

epidemiologa clnica y los temas de disponibilidad, efectividad, calidad y costos

de servicios de salud.

Es obvio que ambos abordajes (el clnico y el de salud pblica), son

esenciales. Sin atencin de salud en el mbito individual, habra mucho

sufrimiento; sin salud pblica, las enfermedades pueden abrumar insidiosa y

fcilmente los recursos de tratamiento; sin embargo, hay una preocupacin cada

vez mayor de que el enfoque clnico ha estado ganando importancia al confrontar

las necesidades de salud en forma desproporcional con respecto a las

necesidades de salud pblica, sobre todo a nivel mundial.

Entre los factores que favorecen el enfoque clnico sobre el de salud

pblica se encuentran:

Los sntomas y el malestar tienden a motivar la accin mucho ms que las

preocupaciones tericas sobre riesgos leves en el futuro.

Las vctimas individuales de una enfermedad pueden ser (o hacerse) muy

visibles y provocar un deseo de ayudar; en contraste, los beneficios de una

salud pblica efectiva tienden a ser invisibles y abstractos.

El tratamiento efectivo de una enfermedad temida o incapacitante es muy

visible y puede ser dramtico; por el contrario, los beneficios de las

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medidas efectivas de salud pblica no consideran que han estado en

riesgo ni haber recibido ningn beneficio.

Grupos de individuos que han sido afectados por una enfermedad pueden

ejercer gran influencia en los procesos polticos; por el contrario, la salud

pblica beneficia grandes grupos, de manera que no hay individuos

especficos que tomen acciones.

Los sistemas de seguros de salud dan muchos recursos econmicos para

apoyar los servicios clnicos, por el contrario la salud pblica tiene que

competir con numerosos otros temas gubernamentales para obtener

fondos.

Hay mucho ms gente en las profesiones clnicas que en las de salud

pblica, lo cual significa mayor visibilidad, ms potenciales escritores de

cartas y ms participacin de los miembros en las organizaciones

profesionales. Gran parte de la atencin mdica es realizada por el sector privado, que

tiene mucho ms posibilidad de promocionar sus servicios y perspectivas.

De esta manera, no debe sorprender que los recursos dedicados a los

servicios de atencin a la salud son de magnitudes mucho mayores que los

dedicados a salud pblica; pero, los pases difieren en cuanto al gasto relativo en

servicios pblicos y privados de salud y hay oportunidades para influir en el

balance a travs de campaas de educacin pblica (conocidas como marketing).

Por cierto, la epidemiologa contina siendo la disciplina que lleva a cabo la

vigilancia de las enfermedades en las enfermedades en la poblacin, identificando

y priorizando las amenazas a la salud, diseando medidas de control y prevencin

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evaluando su efectividad. En este rol, la investigacin epidemiolgica tiene fuertes

vnculos con las necesidades de las autoridades de salud pblica y una

aplicabilidad directa a necesidades de importancia de sta.21

Epidemiologa de la Enfermedad Cerebrovascular (ECV)

En el ao 1990 la ECV fue la segunda causa de muerte a nivel mundial,

cobrando las vidas de ms de 4,3 millones de personas.24 Actualmente la cifra de

muerte por ECV supera los 5 millones anuales, lo que equivale a 1 de cada 10

muertes.25 Las enfermedades cerebrovasculares ocupan el tercer lugar como

causa de muerte en el mundo occidental, despus de la cardiopata isqumica y

el cncer26 y la primera causa de invalidez en personas adultas mayores de 65

aos.27 Cuando menos la mitad de todos los pacientes neurolgicos, (en trminos

generales), tiene algn tipo de enfermedad de esta ndole. De todas las causas de

enfermedades cerebrovascular, la isquemia cerebral es la entidad, ms incidente

y prevalerte entre todas las enfermedades cerebrovasculares.

La ECV fue tambin la quinta causa principal de prdida de productividad

por razn de muerte o distintos grados de discapacidad. En 1990, las ECV

causaron 38,5 millones de aos de vida ajustados por incapacidad en todo el

mundo,26 siendo las mujeres las ms propensas a padecer ECV, sobre todo

cuando han perdido el factor protector estrognico.

Factores de riesgo para ECV

Muchos estudios observacionales sugieren que la ECV se debe en parte a

factores ambientales potencialmente modificables y algunos ensayos clnicos han

demostrado que el controlar algunos de esos factores modificables, reduce el

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riesgo de tener y morir por una ECV. 28 El consumo de cigarrillos es el factor de

riesgo modificable ms poderoso que contribuye a la enfermedad

cerebrovascular, independiente de otros factores de riesgo29 como la hipertensin

arterial y la diabetes mellitus. Por su parte, las dislipidemias suelen ser factores de

riesgo ms importantes en la enfermedad coronaria que en la ECV.30

De acuerdo con la OPS, ha habido un aumento en la cantidad de casos y

en la gravedad de la ECV en las Amricas.

2.2 Enfermedades cerebrovasculares

Definicin

El trmino Enfermedad Cerebrovascular es sinnimo de Desorden

Cerebrovascular que es un trmino genrico bastante amplio que incluye

cualquier entidad que resulte de afeccin de los vasos sanguneos cerebrales,

independientemente del cuadro clnico que se presente. As, estn incluidos los

pacientes con estenosis carotdea asintomtica y los pacientes con demencia

multiinfarto. Algunos incluyen a los hematomas subdural y epidural, e incluso

anteriormente se inclua el sncope.21

Las enfermedades cerebrovasculares llamadas predominan en las edadesmedia y avanzadas de la vida. En Estados Unidos causan cada ao

aproximadamente 200,000 muertes, as como importantes secuelas

neurolgicas.32

La incidencia de desrdenes cerebrovasculares aumenta con la edad y

afecta a mucha gente en sus aos dorados, un segmento de la poblacin de

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rpido crecimiento en los pases occidentales. Estas enfermedades producen

isquemia, infarto o hemorragia intracraneal. Muchas de las enfermedades

cardacas o arteriales que subyacen a los desrdenes cerebrovasculares pueden

evitarse, la morbilidad y mortalidad de estas enfermedades ha disminuido en los

ltimos aos, debido en gran medida a un mejor reconocimiento y tratamiento de

la hipertensin.

Clasificacin

La clasificacin de los pacientes que presentan desrdenescerebrovasculares, se realiza segn el criterio clnico evolutivo, el criterio

fisiopatolgico y el criterio etiopatognico.14

a) De acuerdo al criterio clnico evolutivo

Aqu se incluye al paciente exclusivamente en base al perfil evolutivo, es

decir, en base al desarrollo de las manifestaciones a travs del tiempo. Para ello,

aunque con algunas modificaciones, hemos seguido a Ortiz y Alfaro. (1992) 33

a.1) Pacientes con desorden cerebrovascular progresivo o evolutivo (DCV

o ACV en evolucin, Ictus progresivo)

A pesar que en la literatura est claro que este tipo de paciente es

aquel cuyos sntomas neurolgicos sin incluir el estado de conciencia-

progresan en varias horas, es necesario enfatizar que el trmino se refiere

precisamente a ello, y no a un empeoramiento del estado general o el

estado de conciencia. Esto tiene implicancias diagnsticas y de manejo, ya

que en el paciente que empeora por el avance de su dficit neurolgico por

un presumible crecimiento del tamao del trombo y por consiguiente del

infarto, existe la posibilidad de tratamiento anticoagulante; mientras en el

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paciente que empeora sobre todo en su estado general y de conciencia, no

procede la anticoagulacin pues es probable que tenga un gran infarto con

edema o un hematoma intracerebral en expansin. Adems, incluir al

paciente en esta categora significa que el caso debe ser atendido en un

hospital de III o IV nivel, debe estar a cargo del especialista en Neurologa,

debe procurarse con carcter de urgencia estudios de imgenes y el caso

debe ser de conocimiento del neurocirujano.

a.2) Paciente con ACV establecido (ACV estable, ACV completo)

Aqu el trmino (establecido) hace referencia al paciente que tiene

pocos o ningn cambio en el dficit neurolgico, sobre todo durante las

primeras 24 horas de observacin clnica. En general tienen un dficit que

no progresa ms all de las 6 horas. Estos pacientes son usualmente

portadores de infarto cerebral por embolia arterio-arterial o cardiognica; o

hemorragia cerebral hipertensiva.

a.3) Paciente con DCV transitorio

En esta categora se incluirn aquellos pacientes cuyo dficit

neurolgico revierte totalmente. Si ello ocurre en menos de 24 horas, se

tratar de un accidente isqumico transitorio, aunque sin olvidar que se han

descrito casos de pequeas hemorragias con cuadro clnico indiferenciable

de un cadente isqumico transitorio. Si la desaparicin ocurre en 1 a 3

semanas corresponde al llamado dficit neurolgico isqumico reversible

(DNIR).

Esta categora correlaciona con ausencia de lesin estructural o

lesiones pequeas subcorticales e implica llevar a efecto medidas

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diagnsticas y teraputicas orientadas a disminuir el riesgo de un infarto

cerebral mayor que como es sabido es alto para esta poblacin en los

siguientes 5 aos. Browns y cols.34 han planteado recientemente un

algoritmo muy til para estos casos.

b) De acuerdo al criterio fisiopatolgico

Aqu se clasifica al paciente atendiendo a los cambios fisiopatolgicos

subyacentes que se deducen a partir de las manifestaciones clnicas y de los

exmenes auxiliares. Los pacientes se agruparn segn el tipo de lesin, los

mecanismos de produccin de la misma (fenmenos que median entre los

procesos patolgicos causales y la presentacin de las manifestaciones clonicas)

y la localizacin de la lesin.34

b.1) Segn el tipo de lesin

Los diversos procesos causales o patognicos, llevarn a que en

determinado momento se produzca o bien una oclusin o una ruptura del

vaso. A partir de all se inician en cada caso diferentes procesos

fisiopatolgicos que derivan en isquemia o hemorragia cerebral

respectivamente, ya que como se sabe pueden requerir aproximaciones

teraputicas diferentes.

Por lo tanto, segn el tipo habr solamente dos posibilidades.

Pacientes con Desorden Cerebrovascular (DCV) Isqumico.

Pacientes con Desorden Cerebrovascular (DCV) Hemorrgico.

Es necesario sealar que en realidad la terminologa debera ser

DCV por isquemia, o DCV por hemorragia, ya que en sentido estricto y de

22


23/68

acuerdo a la definicin de DCV como sndrome clnico, no podra ser ni

isqumico ni hemorrgico. Pero, considerando que dichos trminos han

sido consagrados por el uso, se prefiere mantener como tales con la

mencionada Astingencia.

b.2) Segn el mecanismo de lesin

Uno de los puntos de mayores confusin, particularmente en el rea

de los problemas isqumicos es el relacionado con los trminos trombosis

cerebral, embolia cerebral, infarto aterotrombtico, infarto tromboemblico.

De hecho, en la prctica hay quienes utilizan los trminos (Trombosis en la

Cerebral Media), Trombosis carotdea o Trombosis de la Basilar a

secas, casi como entidades clnicas. En este caso, es mejor retomar el

trmino trombosis en su acepcin anatomopatolgica original, es decir,

oclusin de un vaso por trombo (cogulo sanguneo que permanece en el

punto de su formacin) sin implicancia alguna de causa, de modo que en el

caso de un paciente con DCV, la trombosis es slo un mecanismo que

obedecer a diversas causas y que el clnico debe precisar durante la

evaluacin diagnstica.34

Lo mismo ocurre con el trmino embolia cerebral. Aunque se habla

de ella como segunda causa de DCV es en realidad un mecanismo

fisiopatolgico que responde tambin a diversas causas.

Como es obvio que los mecanismos en las lesiones isqumicas,

difieren de los mecanismos de las lesiones hemorrgicas, resultar lgico

que para clasificar a un paciente segn los mecanismos de lesin, ellos se

ordenen de acuerdo a la presuncin o la certeza de que se trate de un

23


24/68

paciente con DCV isqumico o un paciente con DCV hemorrgico de la

siguiente manera:

Segn los mecanismos de lesinEn el paciente con DCV isqumico

Por Trombosis arterial.

Por embolia.

- Cardiognica.

- Arterioarterial.

- Perifrica.

Por vasoespasmo.

Por hipotensin sistmica.

Por compresin vascular extrnseca.

Por diseccin arterial.

Por Trombosis venosa.

No determinado.

En el paciente con DCV hemorrgico

Por ruptura vascular.

Por estasis sanguneo.

Por necrosis vascular.

Por trastorno de la coagulacin.

Segn la localizacin de la lesin

Una vez incluido el paciente en alguna de las categoras de isquemia o

hemorragia, y sus respectivos mecanismos, ya sea en calidad de sospecha o en

forma definitiva, se proceder a clasificarlo de acuerdo a la ubicacin de la lesin

24


25/68

en el sistema nervioso. Ello tiene implicancias de diagnstico, tratamiento y

pronstico. As, en un paciente con desorden cerebrovascular isqumico por

trombosis arterial en grandes vasos del territorio carotideo, la causa subyacente

ms frecuente es la enfermedad vascular aterosclertica, en la mayora de casos

agravada y acelerada por la hipertensin arterial; en cambio cuando la trombosis

arterial se produce en los vasos pequeos, la causa ms frecuente es la

enfermedad vascular hipertensiva. No est dems recordar que en cada caso, los

cambios anatomopatolgicos en las arterias difieren notablemente. Por otro lado,

localizar un infarto en las llamadas terminales o divisorias de las aguas, orienta a

mecanismos de hipotensin sistmica, generalmente en presencia de enfermedad

carotdea.14,34

De igual modo, el pronstico de recuperacin inmediata es mejor en el

compromiso de pequeos vasos (en donde estn incluidos los infartos lacunares)

que en el de grandes vasos. As mismo, precisar que la hemorragia intracerebral

es lobar en ganglios basales puede significar la diferencia entre realizar o no una

arteriografa.

Uno de los problemas en la terminologa relacionada con la localizacin ha

sido toma de diversos puntos de referencia para un mismo caso y muchas veces

independientemente del tipo de lesin. Para resolver este problema, primero se

debe considerar que el paciente ha sido previamente categorizado segn el tipo

de lesin en isquemia o hemorragia, y a continuacin, en cada una de estas

categoras, utilizando los diversos puntos de referencia conocidos pero de una

manera ordenada y secuencial. As se tiene: 14,34

En el paciente con DCV isqumico

25


26/68

Segn el territorio vascular afectado, puede ser:

Del territorio carotdeo

- De grandes vasos.

- De pequeos vasos.

Del territorio vrtebro-basilar

- De grandes vasos.

- De pequeos vasos.

De las zonas lmite o terminales.

26


27/68

De territorio venoso.

Segn la localizacin tisular.- Aqu se emplean los trminos habituales

que describen la estructura anatmica afectada: de Lbulos cerebrales, de

sustancia blanca, de ganglios basales, de tlamo, de tronco cerebral, de

cerebelo, etc.

Como se puede ver, aqu los puntos de referencia son el territorio vascular

comprometido y la estructura anatmica afectada. Se puede usar

cualquiera de ellos o ambos a la vez. En la mayora de casos se prefiere el

primero por las relaciones existentes entre un vaso, su territorio, y las

manifestaciones clnicas, lo que es ampliamente conocido.14,35

c) De acuerdo al criterio etiopatgenico

Finalmente empleamos el criterio etiopatognico, es decir, la categorizacin

de acuerdo a los procesos causales subyacentes, entendindolos como aquellos

que por sus caractersticas patogenticas propias son capaces por s solos de

provocar una oclusin o una ruptura vascular. Los desrdenes cerebrovasculares

oclusivos pueden ser directamente atribuidos a la aterosclerosis de las arterias

crvico-craneales; en tanto que la hipertensin arterial produce cambios

peculiares en las arterias penetrantes de la circulacin cerebral que pueden dar

lugar tanto a oclusin como a ruptura.14

c.1) En pacientes con ACV isqumico por trombosis arterial

Esta puede ser:

- Por enfermedad vascular aterosclertica.

- Por enfermedad vascular hipertensiva.

- Por enfermedad vascular aterosclertica hipertensiva.

27


28/68

- Por angiopata amiloide.

- Por enfermedad vascular inflamatoria:

* Infecciones: Meningitis bacteriana, tuberculosis, sfilis, etc.

* Colagenopatas: Lupus eritematoso sistmico.

- Por trastorno de la coagulacin: sndrome antifosfolipdico, drogas,

diversos trastornos de la coagulacin.

- Miscelnea.

- De causa no determinada.

c.2) En pacientes con DCV isqumico por embolia

Si es cardiognica

Puede ser:

- Por fibrilacin auricular.

- Por valvulopata: prolapso de vlvula mitral, valvulopata

reumtica, aterosclertica, infecciosa, etc.

- Por infarto agudo de miocardio.

- Por aneurisma cardaco.

- Otras.

Si la embolia es arterio-arterial

Puede ser:

- Por enfermedad vascular aterosclertica.

- Otras.

Si la embolia es perifrica

Puede ser:

28


29/68

- Por enfermedad venosa perifrica (embolia paradjica).

- Otras.

c.3) En pacientes con DCV isqumico por vasoespasmo

ste puede ser: 14

- Por Hemorragia Subaracnoidea.

- Por Migraa.

- Por las llamadas Angiopatas cerebrales reversibles. (Herrera

2000)

c.4) En pacientes con ACV isqumico por hipotensin sistmica

sta puede ser por causas especficas diversas que debern identificarse y

sealarse expresamente.

c.5) En pacientes con DCV isqumico por compresin vascular extrnseca

sta puede deberse a:

- Espondilosis cervical.

- Tumores.

- Otros.

c.6) En pacientes con ACV isqumico por diseccin arterialsta puede ser causada por:

- Trauma.

- Causa no conocida.

c.7) En pacientes con DCV isqumico por trombosis venosa

Las causas pueden ser:

29


30/68

- Infecciones.

- Deshidratacin.

- Trastornos de la coagulacin.

- Otros.

Lo propio hacemos con el paciente que ha sufrido un ACV hemorrgico.

c.8) En pacientes con ACV hemorrgico por ruptura vascular

- Aneurismas: congnitos, infecciosos.

-

Malformacin arteriovenosa.- Vasos lesionados por hipertensin arterial.

- Vasos lesionados por Angiopata amiloide.

- Causa no determinada.

c.9) En pacientes con DCV hemorrgico por coagulopata

Las causas ms frecuentes son:

- Leucemias.

- Hemofilias.

- Anticoagulacin.

- Otras.

Factores de riesgo cerebrovascular21,36

Ciertos problemas mdicos pueden aumentar el riesgo de sufrir un

accidente cerebrovascular. Se denominan factores de riesgo. Algunos de ellos

responden a tratamiento y otros no. El conocimiento de los factores de riesgo

puede ayudarnos a evitar un accidente cerebrovascular, porque muchos de ellos

pueden tratarse con cambios en el estilo de vida, medicamentos o ciruga.

30


31/68

Factores de riesgo tratables21,36

Presin arterial alta (hipertensin arterial). La presin arterial alta es el

principal factor de riesgo cerebrovascular. Segn la Asociacin Americana del

Corazn (AHA), la hipertensin afecta a casi 1 de cada 3 estadounidenses

adultos. Generalmente no presenta sntomas. Es ms, la mayora de las personas

no descubren que sufren de hipertensin hasta despus de haber tenido un

accidente cerebrovascular o un ataque al corazn. El control de la

hipertensin reduce el riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular. La

hipertensin puede a menudo controlarse con ejercicio fsico, una alimentacin

sana y ciertos medicamentos.

Enfermedad cardiovascular(tal como la enfermedad arterial coronaria, la

enfermedad valvular cardaca y las alteraciones del ritmo cardaco). Las personas

que sufren de una enfermedad cardiovascular tienen el doble del riesgo de

padecer un accidente cerebrovascular que las personas con corazones sanos. El

control de los tres principales factores de riesgo cardiovascular (el hbito de fumar

cigarrillos o tabaco, el colesterol elevado en sangre y la hipertensin arterial)

puede tambin reducir el riesgo cerebrovascular.

Aterosclerosis. La aterosclerosis, a menudo denominada endurecimiento

de las arterias, es una enfermedad que se caracteriza por la acumulacin de

materias grasas, colesterol y calcio en las paredes internas de las arterias. Esta

acumulacin de grasa puede obstruir los vasos sanguneos.

Recuento elevado de glbulos rojos. Incluso una elevacin moderada en

el recuento de glbulos rojos puede constituir un factor de riesgo cerebrovascular.

31
http://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/Cond/hbp_span.cfmhttp://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/Cond/cad_span.cfmhttp://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/Cond/valvedis_sp.cfmhttp://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/Cond/arrhy_sp.cfmhttp://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/HSmart/cholspan.cfmhttp://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/Cond/hbp_span.cfmhttp://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/Cond/cad_span.cfmhttp://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/Cond/cad_span.cfmhttp://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/Cond/valvedis_sp.cfmhttp://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/Cond/arrhy_sp.cfmhttp://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/HSmart/cholspan.cfmhttp://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/Cond/hbp_span.cfmhttp://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/Cond/cad_span.cfmhttp://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/Cond/hbp_span.cfm


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Un nmero elevado de glbulos rojos hace ms espesa la sangre, lo cual puede

dar lugar a la formacin de cogulos.

Ataques isqumicos transitorios (AIT). Los AIT generalmente se

producen cuando un cogulo sanguneo obstruye transitoriamente una arteria del

cerebro o del cuello. Esto impide que una parte del cerebro reciba la sangre que

necesita. Los AIT son un claro sntoma de advertencia de un posible accidente

cerebrovascular. De las personas que han sufrido uno o ms AIT, ms de un

tercio sufrir un accidente cerebrovascular. Los sntomas son similares a los de

un accidente cerebrovascular grave. Consulte inmediatamente al mdico si usted

o alguien que usted conoce tiene alguno de los sntomas de un AIT.

Apnea del sueo. La apnea del sueo es uno de los principales factores

de riesgo cerebrovascular. Se trata de un trastorno que se caracteriza por

episodios en que la persona deja de respirar (a veces durante tanto como 10

segundos) durante el sueo profundo. La apnea del sueo aumenta la presin

arterial. Los estudios tambin han demostrado que los que sufren de apnea del

sueo tienen niveles muy bajos de oxgeno en la sangre, lo cual favorece la

formacin de cogulos sanguneos. Si cree que pueda usted sufrir de apnea del

sueo, consulte inmediatamente al mdico.

Agujero oval persistente (AOP). Un AOP es una abertura entre las

aurculas izquierda y derecha (las cavidades superiores) del corazn. Todos

tenemos un AOP antes de nacer, pero generalmente se cierra al poco tiempo del

nacimiento. Los mdicos creen que las personas mayores que tienen un AOP

pueden tener un mayor riesgo de ataque cerebral, porque tienen ms

probabilidades de formar cogulos en las venas de las piernas. Estos cogulos

32
http://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/Cond/strok_sp.cfmhttp://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/Cond/strok_sp.cfmhttp://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/Cond/sleepapnea_sp.cfmhttp://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/Cond/pfo_sp.cfmhttp://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/Cond/strok_sp.cfmhttp://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/Cond/strok_sp.cfmhttp://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/Cond/sleepapnea_sp.cfmhttp://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/Cond/pfo_sp.cfm


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pueden desplazarse por el torrente sanguneo desde las piernas hasta el corazn.

Si una persona tiene un AOP, un cogulo podra pasar por la abertura, del lado

derecho del corazn al izquierdo. Desde all, el cogulo puede llegar al cerebro y

causar un ataque cerebral.

Factores de riesgo inalterables21,36

Edad. El riesgo cerebrovascular aumenta con la edad. A partir de los 55

aos de edad, las probabilidades de sufrir un accidente cerebrovascular se

ms que duplican cada diez aos.

Sexo. La incidencia de accidentes cerebrovasculares es aproximadamente

un 19 % mayor en los hombres que en las mujeres. Como las mujeres en

los Estados Unidos viven ms que los hombres, la mayora de los

sobrevivientes de un accidente cerebrovascular mayores de 65 aos de

edad son mujeres.

Raza. Segn la Asociacin Americana del Corazn (AHA), los

afroamericanos tienen un mayor riesgo cerebrovascular que los blancos.

Esto se debe principalmente al hecho de que los afroamericanos tienen un

mayor riesgo de sufrir de hipertensin arterial, diabetes y obesidad.

Diabetes. Aunque la diabetes puede controlarse, las personas que

padecen esta enfermedad tienen mayores probabilidades de sufrir un

accidente cerebrovascular. Esto se debe principalmente a los problemas

circulatorios ocasionados por la diabetes. Y si el nivel de glucosa (azcar)

en sangre es elevado, el dao cerebral causado por el accidente

cerebrovascular puede ser ms grave y extenso. La incidencia de

33
http://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/Cond/diabetes_sp.cfmhttp://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/Cond/diabetes_sp.cfm


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accidentes cerebrovasculares es mayor en las mujeres diabticas que en

los hombres diabticos.

Accidente cerebrovascular previo. El riesgo de sufrir un accidente

cerebrovascular aumenta considerablemente si la persona ya ha sufrido

uno. Si la persona ha sufrido un ataque cardaco, tambin tiene un mayor

riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular.

Herencia. El riesgo cerebrovascular es mayor en las personas que tienen

antecedentes familiares de accidente cerebrovascular o AIT.

Soplo carotdeo asintomtico. Este sntoma generalmente indica la

presencia de aterosclerosis. Un soplo es un sonido anormal que se detecta

al colocar un estetoscopio sobre una arteria obstruida, en este caso la

arteria cartida en el cuello. El soplo carotdeo tpicamente indica que la

persona tiene un mayor riesgo cerebrovascular.

Enfermedad de las arterias cartidas. La acumulacin de materia grasa

en la arteria cartida (la principal arteria entre el corazn y el cerebro)

puede obstruir esta importante fuente de irrigacin sangunea. Segn el

grado de la obstruccin, podra realizarse una intervencin quirrgica

(endarterectoma carotdea) para cortar y extraer la materia grasa

acumulada.

Factores contribuyentes21,36

34
http://www.texasheart.org/HIC/Anatomy_Esp/head_sp.cfmhttp://www.texasheart.org/HIC/Anatomy_Esp/head_sp.cfm


35/68

Estos factores aumentan de forma indirecta el riesgo cerebrovascular. La

implementacin de cambios en el estilo de vida puede prevenir o disminuir

considerablemente el riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular.

El hbito de fumar. Segn la Asociacin Nacional de Ataque Cerebral de

los Estados Unidos (NSA), fumar duplica el riesgo de padecer un accidente

cerebrovascular.

Consumo excesivo de alcohol. Se recomienda limitarse a un consumo

moderado de alcohol. Segn la Asociacin Americana del Corazn (AHA),

el consumo moderado es un promedio de una o dos bebidas por da para

los hombres y de una bebida por da para las mujeres. Una bebida se

define como 1,5 onzas lquidas (44 ml) de bebidas espirituosas de una

graduacin alcohlica de 40 (80 proof) (tal como whisky americano o

escocs, vodka, ginebra, etc.), 1 onza lquida (30 ml) de bebidas

espirituosas de una graduacin alcohlica de 50 (100 proof), 4 onzas

lquidas (118 ml) de vino o 12 onzas lquidas (355 ml) de cerveza. El beber

ms de esta cantidad por da aumenta el riesgo de hipertensin arterial y

puede dar lugar a un accidente cerebrovascular.

Uso de drogas ilcitas. El uso de drogas intravenosas aumenta el riesgocerebrovascular. El uso de cocana tambin ha sido vinculado a ataques

cardacos y cerebrales.

Inactividad fsica. La inactividad fsica no es slo uno de los principales

factores de riesgo coronario sino que tambin puede causar hipertensin

arterial, niveles bajos de lipoprotenas de alta densidad (HDL o colesterol

35


36/68

bueno) y diabetes. El hacerejercicio fsico durante 30 o 40 minutos por lo

menos 3 o 4 veces por semana disminuye la presin arterial, eleva los

niveles de HDL y ayuda a regular la cantidad de insulina que el organismo

necesita.

Obesidad. Segn el Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades

Digestivas y Renales de los Estados Unidos, la obesidad duplica el riesgo

de sufrir hipertensin arterial, uno de los principales factores de riesgo

cerebrovascular. Actualmente, muchos mdicos miden la obesidad

mediante el ndice de masa corporal (IMC), que se calcula dividiendo los

kilogramos de peso por el cuadrado de la talla en metros (IMC = kg / m 2).

Una persona se considera obesa si tiene un IMC superior a 30.

Pldoras anticonceptivas (anticonceptivos orales). Los anticonceptivos

orales, independientemente, no constituyen un factor de riesgo significativo.

Pero si se los combina con otros factores de riesgo, tales como el hbito de

fumar, el riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular aumenta.25

Comportamiento Epidemiolgico de la Enfermedad Cerebro Vascular

(ECV)

La Organizacin Mundial de la Salud define la enfermedad cerebrovascular

(ECV) como el rpido desarrollo de signos focales (o globales) de compromiso de

la funcin cerebral, con sntomas de 24 horas o ms, o que lleven a la muerte sin

otra causa que el origen vascular. 26 Esta definicin ha permanecido vigente en

las ltimas dcadas a pesar de los avances tecnolgicos en imgenes

diagnsticas que han permitido identificar de manera ms temprana los cambios

36
http://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/HSmart/exercis1_sp.cfmhttp://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/HSmart/obesity_sp.cfmhttp://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/HSmart/bmi_calculator_span.cfmhttp://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/HSmart/exercis1_sp.cfmhttp://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/HSmart/obesity_sp.cfmhttp://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/HSmart/bmi_calculator_span.cfm


37/68

por isquemia cerebral. La severidad del compromiso del ataque isqumico

transitorio (AIT) vara desde la discapacidad severa y muerte hasta la

recuperacin parcial a casi completa.27

La manera ms simple de clasificar la ECV es dividirla en isqumica y

hemorrgica. La ECV isqumica incluye el infarto cerebral y la isquemia cerebral

transitoria (ICT).28 En la ECV hemorrgica estn incluidas la hemorragia

intraparenquimatosa y la hemorragia subaracnoidea espontnea. Otra entidad

que tambin hace parte de la ECV es la trombosis de senos venosos y venas

cerebrales.29

El comportamiento epidemiolgico de la ECV vara en las diferentes

poblaciones como se ha demostrado por el proyecto MONICA (Monitoring of

Trends and Determinants in Cardiovascular Disease), de la Organizacin Mundial

de la Salud (OMS).30 Los estudios epidemiolgicos sobre la ECV en

Latinoamrica se han visto limitados por diferentes razones como escasos

recursos humanos y econmicos y sus resultados podran subestimar el

verdadero impacto de esta enfermedad. A pesar de esto la OPS ha considerado

la ECV como una verdadera epidemia.

Incidencia

Las diferencias en la incidencia de la ECV dependen de la edad, el gnero,

la mezcla de razas en la poblacin, los factores de riesgo para cada una de las

poblaciones y los criterios diagnsticos utilizados.

37


38/68

La incidencia en diferentes poblaciones vara desde las reportadas en

Shangai con 76.1/100.000,31 158/100.000 en Nueva Zelanda,32 hasta 940/100.000

en Rtterdam en personas mayores de 55 aos.

33

En Estados Unidos

aproximadamente ocurren 700.000 casos nuevos por ao.34

Las cifras de incidencia varan inclusive dentro de un mismo pas; en China

se reportan diferencias importantes en la incidencia en Shangai que contrasta con

la encontrada en Changsha de 150/100.000. 31 Se calcula que la incidencia global

para Europa es de 235/100.000, es decir cerca de 1.070.000 nuevos casos por

ao, lo que hace del ECV un serio problema de salud pblica en el mundo.35

Llamativamente, la incidencia del ECV ha mostrado una tendencia a la

disminucin en algunas poblaciones del primer mundo.36 En el estudio de

Rochester, al comparar los perodos de 1945 a 1949 y de 1975 a 1979, hay una

disminucin del 54 por ciento de nuevos casos de ECV y en Nueva Zelanda se

encontr una disminucin del 11 por ciento al comparar los aos 1992 y 2003. 32,37

La incidencia calculada para Amrica Latina vara entre 5 y 183/100.000,

cifra menor a las reportadas en pases de Europa y Asia.31,33

Si bien no se conocen datos de incidencia del ECV en la poblacin

peruana, en trminos generales se puede decir que la incidencia ajustada hallada

38


39/68

para la poblacin de Sabaneta,38 se encuentra dentro de lo esperado para un pas

latinoamericano.

El 75 por ciento de los casos de ECV isqumico ocurren como primer

episodio y el 25 por ciento restante son casos recurrentes. La tasa de recurrencia

de la enfermedad es del 7 al 10 por ciento por ao; siendo ms alta durante el

primer ao. Se reporta un riesgo de recurrencia entre el 30 y el 50 por ciento para

los sobrevivientes a cinco aos.39,40

Prevalencia

La prevalencia de la ECV es funcin de la relacin entre la incidencia y la

mortalidad. Los estudios muestran prevalencias para Europa de 13.37/1000 y se

estim que en USA para el ao 2001, existan 4,800,000 personas que haban

sobrevivido a una ECV.34

Pese a los problemas de salud pblica en casi todos los pases de

Latinoamrica, se reportan prevalencias entre 1.74 y 6.51/1000 cifra sorprendente

para el concierto mundial.29 Posiblemente existan algunos factores como el

subregistro entre otros, que pudieran explicar estas cifras.

Mortalidad

El ECV causa en los pases desarrollados entre el 10 y 12 por ciento del

total de las muertes, ocupando el tercer lugar como causa de muerte despus de

39


40/68

la enfermedad coronaria y el cncer. 41,42 El 88 por ciento de las muertes se

presentan en los mayores de 65 aos entre el 10 y 40 por ciento son muertes

prehospitalarias. 42 La tasa de mortalidad en USA en 1993 fue de 26.6/100.000 y

en Japn en 1987 de 131/100.000. 36

El riesgo de muerte es mayor durante el primer mes del evento (17-34%) y

est asociado con la edad, las condiciones de salud de la poblacin y el tipo de

ECV. Es mayor en los eventos hemorrgicos. En el estudio Rtterdam al final delos primeros 28 das de ocurrido un ataque cerebrovascular, el 12.4 por ciento de

los casos isqumicos haban fallecido frente a un 33 por ciento de ataques

hemorrgicos, y al cabo del primer ao la mortalidad alcanz el 23.6 por ciento en

los ECV isqumicos y el 62.9 por ciento en los hemorrgicos.33 La mitad de estas

muertes son una consecuencia directa de las secuelas neurolgicas. En un

estudio que incluy 978 personas con un primer ECV, el 15.1 por ciento de los

casos sobreviven cinco aos.43 Otros estudios, muestran que slo el 35 por ciento

de los pacientes sobreviven 10 aos.

Al igual que la prevalencia, algunos estudios han mostrado una tendencia

clara de disminucin anual en la mortalidad, comportamiento que se ha observado

en diferentes estudios en pases desarrollados. Sin embargo, esta tendencia ha

disminuido en los ltimos aos y la curva de descenso de la mortalidad se ha

aplanado.36

40


41/68

Frecuencias de los distintos tipos de ECV

Segn resultados del estudio de Framingham, el 45 por ciento de los casos

de ECV correspondi a infartos por aterosclerosis, 19 por ciento por embolismocerebral, 19 por ciento a isquemias cerebrales transitorios, 4 por ciento por

hemorragias intracerebrales y 4 por ciento a hemorragia subaracnoidea.44 En el

estudio de Rtterdam 56.9 por ciento correspondi a eventos isqumicos, 9 por

ciento hemorrgicos y 37 por ciento indeterminados.33

Un estudio en poblacin China con ms de tres mil casos de ECV, encontr

que 54 por ciento correspondi a infartos cerebrales, 38.4 por ciento a

hemorragias intracerebrales, 1.1 por ciento a hemorragia subaracnoidea y 6.0 por

ciento de origen indeterminado.31 Esta elevada proporcin de eventos

hemorrgicos puede deberse a una susceptibilidad particular de esta poblacin a

eventos cerebrales hemorrgicos, a la alta prevalencia de HTA no controlada, a

los hbitos nutricionales, al uso de medicamentos que predisponen a hemorragias

y al abuso de alcohol entre otras.45

La mayora de los estudios realizados en Sudamrica muestran que la

forma ms frecuente de presentacin es el infarto de vaso pequeo con 42 por

ciento. En Ecuador en un estudio de ms de 500 casos de ECV, 37.4 por ciento

correspondi a hemorragias y 62.6 por ciento a eventos isqumicos. En Brasil en

ms de 400 casos 73.4 por ciento fueron atribuidos a eventos isqumicos y el

25.9 por ciento correspondieron a eventos hemorrgicos.45

41


42/68

En Sabaneta la prevalencia de ECV isqumicos fue 3.1/1000, hemorragia

intraparenquimatosa 3.6/1000 y hemorragia subaracnoidea 2.2/1000. Un estudio

realizado en poblacin Colombiana hospitalaria de tercer nivel no encontr

diferencias entre los subtipos de la clasificacin TOAST: 19 por ciento de ECV de

arteria grande, 18 por ciento ECV cardioemblico, 19 por ciento ECV de pequeo

vaso y 32 por ciento de origen indeterminado.46

El peso de la enfermedad

La muerte, el deterioro fsico, el grado de discapacidad, y las alteraciones

en la calidad de vida son desenlaces importantes en la historia natural del ECV. El

ECV tiene consecuencias negativas en la vida de los pacientes que sobreviven a

un evento. La institucionalizacin, la prfida de independencia fsica y mental y las

dificultades en la comunicacin hacen parte del resultado de padecer un ataque

cerebrovascular. Adicionalmente a los factores personales, en el plano econmico

se ha estimado en Europa que los costos mdicos directos por persona alcanzan

cerca de 13 mil euros al ao, cifra que aumenta a ms de 20 mil al sumar los

costos indirectos. Sin embargo, en estos estudios no se cuantifican las prdidas

de productividad por parte de los pacientes como de sus familias o cuidadores

(costos intangibles). Se estima que en Estados Unidos, el 25 a 50 por ciento delos sobrevivientes de un episodio de ECV presentan una dependencia funcional

parcial o completa de acuerdo con las escalas utilizadas para evaluar las

actividades de la vida diaria.47

42


43/68

Extrapolando resultados de un estudio realizado en Nueva Zelanda, se

estima que por cada milln de habitantes, 1.250 presentarn un primer ECV y 350

presentarn un episodio recurrente por ao. De stos, 880 que sobrevivirn 6

meses, 72.8 por ciento retornarn a sus viviendas y la poblacin restante, con

mayores edades y discapacidad, perdern su independencia y autocuidado. En

un estudio australiano se encontr que el 20 por ciento de pacientes que

sobreviven 5 aos a un ECV tenan puntajes de escalas de calidad de vida

(AQoL) menores de 0.1.46

Definicin de trminos

Enfermedad Cerebrovascular.- Las enfermedades cerebrovasculares o

ictus estn causados por un trastorno circulatorio cerebral que altera

transitoria o definitivamente el funcionamiento de una o varias partes del

encfalo.

Isquemia cerebral.- Se incluyen todas las alteraciones del encfalo

secundarias a un trastorno del aporte circulatorio, ya sea cualitativo o

cuantitativo. Hablamos de isquemia cerebral focal cuando se afecta slo

una zona del encfalo y de isquemia cerebral global cuando resulta

afectado todo el encfalo.

Isquemia cerebral focal.- Se consideran dos tipos de isquemia cerebral

focal: el ataque isqumico transitorio y el infarto cerebral.

Ataque isqumico transitorio.- El ataque isqumico transitorio (AIT) se

defina clsicamente como un episodio de disfuncin cerebral focal o

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monocular de duracin inferior a 24 horas, causado por una insuficiencia

vascular debida a una trombosis o por una embolia arterial asociada a

cualquier enfermedad arterial, cardiaca o hematolgica.

Infarto cerebral o ictus isqumico.- Est ocasionado por la alteracin

cualitativa o cuantitativa del aporte circulatorio a un territorio enceflico, lo

cual produce un dficit neurolgico durante ms de 24 horas y,

consecuentemente, indica la presencia de una necrosis tisular.

Infarto aterotrombtico o arteriosclerosis de grandes vasos.- Infarto

generalmente de tamao medio o grande, de topografa cortical o

subcortical, carotdea o vertebrobasilar, en un paciente con uno o varios

factores de riesgo vascular cerebral.

Infarto cerebral de tipo lacunar o enfermedad arterial de pequeos

vasos.- Infarto de pequeo tamao lesional (


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Infarto cardioemblico.- Infarto generalmente de tamao medio (1,5 a 3

cm) o grande (>3 cm), de topografa cortical, con inicio de los sntomas en

vigilia, presentacin instantnea (en minutos) o aguda (en horas) de la

focalidad neurolgica y mximo dficit neurolgico en las primeras fases de

la enfermedad. Es imprescindible la presencia de una cardiopata

embolgena demostrada y la ausencia de oclusin o estenosis arterial

significativa de forma concomitante.

Isquemia cerebral global.- Est originada por un descenso importante,

rpido y normalmente breve del aporte sanguneo total al encfalo, como el

que ocurre despus de un paro cardiaco o durante episodios de

hipotensin sistmica grave o de arritmia cardiaca. La disminucin del flujo

sanguneo cerebral por debajo de los niveles mnimos necesarios para el

funcionamiento cerebral afecta a todo el encfalo de forma simultnea. El

dao anatmico no se limita al territorio de arterias especficas, sino que

compromete a los hemisferios cerebrales de forma difusa, con o sin lesin

asociada del tronco enceflico y el cerebelo.

Ictus hemorrgico.- Entre las enfermedades cerebrovasculares, el grupo

patolgico de las hemorragias supone en torno al 20% de los casosincidentes de ictus (32), excluyendo las derivadas del trauma

craneoenceflico, por lo cual en adelante nos referiremos a las

hemorragias intracraneales espontneas (no traumticas).

Hemorragia intracerebral.- La etiologa ms frecuente es la hipertensin

arterial (34). Las otras causas, exceptuando la angiopata amiloide (propia

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de ancianos y probablemente la ms frecuente despus de la

hipertensin), son similares en los nios y los adultos jvenes respecto a

las de los ancianos.

Hemorragia o hematoma profundo.- Subcortical, sobre todo en los

ganglios basales y el tlamo. El 50% de estas hemorragias se abren al

sistema ventricular. Su principal factor de riesgo es la hipertensin arterial.

Hemorragia o hematoma lobular.- Cortical o subcortical, en cualquier

parte de los hemisferios, aunque de cierto predominio en las regiones

temporoparietales. De etiologa ms variada que las hemorragias

profundas, cabe considerar las malformaciones vasculares.

Hemorragia o hematoma cerebeloso.- La presentacin clnica usual es la

cefalea sbita occipital o frontal, sndrome vestibular agudo y ataxia.

Hemorragia o hematoma del tronco cerebral.- La protuberancia es el

asiento ms comn de las hemorragias del tronco, y el bulbo la topografa

que se da ms raramente.

Hemorragia intraventricular.- Se considera secundaria si se debe a la

irrupcin de una hemorragia procedente del parnquima cerebral, casisiempre por hematomas hipertensivos de los ganglios de la base o del

tlamo.

Hemorragia subaracnoidea.- La hemorragia subaracnoidea (HSA)

primaria se debe a la extravasacin de sangre primaria y directamente en

el espacio subaracnoideo. Esto la diferencia de la HSA secundaria, en la

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cual el sangrado procede de otra localizacin, como el parnquima cerebral

o el sistema ventricular. Aqu nos referiremos a la HSA primaria.

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III. Hiptesis

3.1 Hiptesis Principal

La enfermedad cerebrovascular presenta caractersticas clnico-

epidemiolgicas y factores de riesgo que se pueden identificar para establecer

estrategias de prevencin.

3.2 Hiptesis Secundarias

- La Enfermedad Cerebrovascular presenta caractersticas epidemiolgicas

que se pueden comprobar en los pacientes que fueron atendidos en el

Hospital Arzobispo Loayza en el ao 2011.

- La Enfermedad Cerebrovascular presenta caractersticas clnicas que se

pueden comprobar en los pacientes que fueron atendidos en el Hospital

Nacional Dos de Mayo en el ao 2011.

- Existen factores de riesgo tratables asociados a Enfermedad

Cerebrovascular que se pueden identificar en los pacientes que fueron

atendidos en el Hospital Nacional Dos de Mayo en el ao 2011.

- Existen factores de riesgo inalterables asociados a Enfermedad



- Existen factores de riesgo contribuyentes asociados a Enfermedad



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Variables de estudio

Variables Independientes

- Caractersticas epidemiolgicas.

- Factores de riesgo.

Variables dependientes.

- Enfermedad Cerebrovascular (ICTUS).

* Tipos.

- Caractersticas clnicas de ECV:

* Patologas personales.

* Mortalidad.

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Operacionalizacin de las variables

Variables Tipo Forma deMedicin

Indicadores Criterios de Medicin Escala deMedicin

Fuente/Instrumento

Demogrficas:Edad

Sexo

Raza

Procedencia

Herencia

Caractersticasclnicas

Cuantitativa

Cualitativa

Cualitativa

Cualitativa

Cualitativa

Cualitativa

Indirecta

Directa

Directa

Directa

Directa

Directa

Aos vividos al momento de laadmisin.

Caractersticas fenotpicas

Tipo tnico del paciente

Zona o distrito de residencia

Transmisin gentica de laenfermedad

Territorio vascular

Hemisferio cerebral

Grupos etreos

MasculinoFemenino

BlancoNegroMestizo

Lima MetropolitanaDistritos perifricosOtras provincias de Lima

SNo

CarotdeoVertebralNo especificado

IzquierdoDerechoTroncoNo especificado

De razn

Nominal

Nominal

Nominal

Nominal

Nominal

Nominal

Historia clnica

Historia clnica

Historia clnica

Historia clnica

Historia clnica

Historia clnica

Historia clnica

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Variables Tipo Forma deMedicin

Indicadores Criterios de Medicin Escala deMedicin

Fuente/Instrumento

Factores de

riesgo:

Tratables

Inalterables

Contribuyentes

Cualitativa

Cualitativa

Cualitativa

Indirecta

Indirecta

Indirecta

Tipo de ECV

Severidad de la ECV

Factores de riesgo que sepueden controlar y/o modificar

Factores de riesgo nomodificables

Factores de riesgorelacionados a la calidad yhbitos de vida del paciente

IsqumicoHemorrgicoMixtoNo especificado

LeveModerado

Severo

- H.T.A.- Enf. Cardiovascular- Ateroesclerosis- Apnea del sueo- Ataques iqumicos

- Edad = > 60 aos- Sexo masculino- Raza negra- Herencia

- Hbito de fumar- Consumo de alcohol- Uso de drogas ilcitas

- De pldorasanticonceptivas orales- Obesidad

Nominal

Nominal

NominalNominalNominalNominalNominal

De raznNominalNominalNominal

NominalNominalNominal

NominalNominal

Historia clnica

Historia clnica

Historia clnica

Historia clnica

Historia clnica

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IV. MTODO

Tipo y nivel de la investigacin

Se presenta un estudio de tipo descriptivo y el nivel de la investigacin

es Aplicativo por que los resultados que se obtengan con el presente

trabajo estn orientados a mejorar estrategias de prevencin de las

enfermedades cerebrovasculares (ECV).

Mtodos y Diseo de la investigacin

Para la realizacin del presente estudio de investigacin, el mtodo

utilizado es el Descriptivo Simple y de corte transversal por que la

variable de estudio es descriptivo y ser aplicada en un momento

determinado y en un lugar especifico, favoreciendo con ello la veracidad

de los hallazgos, as como las conclusiones de la investigacin, para

comprobar el factor de riesgo para ECV, se realizar una investigacin

tipo Caso-Control y se someter a una sistema de regresin logstica

multivariable.

Universo y muestra de la investigacin

Poblacin

Historia clnica de todos los pacientes con diagnstico de ECV,

hospitalizados en los pabellones de Medicina del Hospital Nacional Dos

de Mayo durante el ao 2011 que segn informacin de la Oficina de

Investigacin y Estadstica correspondi a 303 pacientes.

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Unidad de Anlisis

Paciente con diagnstico de Enfermedad Cerebrovascular (ECV).

Muestra

La muestra comprender todas las historias clnicas de pacientes con

ECV de diferente edad y sexo, que fueron admitidos en los pabellones

de medicina del Hospital Nacional Dos de Mayo durante los meses de

Agosto, Setiembre y Octubre 2011 y que cumplan con los criterios de

inclusin/exclusin para su participacin en este estudio epidemiolgico.

Se presentar as un muestreo no probabilstico, aleatorizado y por

conglomerados.

Criterios de inclusin

Sern incluidos en la muestra aquellos pacientes que cumplan los

siguientes criterios:

Pacientes de cualquier edad tanto de sexo femenino como

masculino con diagnstico de ECV mediante estudios clnicos, de

imagen y/o anatomopatolgicos.

Pacientes con cuadro neurolgico de instalacin rpidacaracterizado por signos de dficit enceflico focal.

Pacientes cuyas historias clnicas consignen todos los datos

necesarios para el cumplimiento de los objetivos de este estudio.

Criterios de exclusin

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Se excluirn del estudio a aquellos pacientes que cumplan algunos de

los siguientes criterios:

Paciente con ms de 72 horas de inicio del evento y que no

cumplan con las variables establecidas.

Paciente con accidente isqumico transitorio, tumoracin, infeccin

y/o hematomas cerebrales.

Pacientes con enfermedades terminales como carinomatosis, falla

multiorgnica.

Tamao de la muestra

La muestra de estudio post criterios de seleccin (Inclusin/Exclusin)

para los meses de estudio quedar conformada por pacientes con diagnstico

de ECV atendidos en el hospital de estudio, para tres meses de estudio del

presente ao, la muestra ser de 98 pacientes con diagnstico de ECV,

tomando como criterio de muestreo el mtodo de seleccin no probabilstica o

emprico intencional.

Tcnicas e instrumentos de recoleccin de datos

La modalidad de recojo de datos ser la ficha de datos que ser

recuperada de manera directa e indirecta por el investigador. De manera

indirecta ya que previo a la entrevista se revisar la historia clnica del paciente,

de ella se extraern datos como los diagnsticos de cada uno de los pacientes,

as como sus caractersticas clnico/epidemiolgicas para obtener la

informacin de los factores de riesgo asociados a ECV de cada paciente.

La ficha de datos ser el instrumento principal de estudio.

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Otros instrumentos complementarios lo constituirn los informes

diagnsticos (clnicos, TMC, laboratorio, etc.)

Procesamiento y Anlisis Estadstico

La base de datos obtenidos en Microsoft Office Excel 2007, sern

posteriormente procesadas en el paquete estadstico SPSS Vs. 12. Previo al

anlisis se realizar un control de la base de datos a fin de detectar y eliminar

valores fuera del rango previsto (outliers).

Plan de Anlisis

Anlisis descriptivo de todas las variables (frecuencia, promedio, ds,

lmites o rangos).

Para la asociacin de los factores de riesgo de ECV se utilizar el Chi

Cuadrado (x2) y el Odds ratio > 1 y p < 0.05 donde el factor constituye un riesgo

real del suceso para un IC al 95%.

Aspectos ticos

Correspondiendo este estudio a una revisin documentaria los aspectos

ticos estarn vinculados a un compromiso del autor para proteger el

anonimato integral de los pacientes consignados en las historias clnicas, paralo cual a cada paciente se le asignar un cdigo o nmero referencial que

reemplazar a sus nombres y apellidos.

Otro aspecto tico estar relacionado al compromiso del autor de

consignar la informacin verdica de los autores de las referencias

bibliogrficas correspondientes a este estudio.

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V. CRONOGRAMA

Actividades

Ao 2011

Setiembre Octubre Noviembre Diciembre

- Elaboracin y presentacin y aprobacin del proyecto

- Revisin bibliogrfica

- Elaboracin del material recolector de datos

- Capacitacin del personal de apoyo

- Distribucin del material y trabajo

- Ejecucin del trabajo

- Procesamiento de los datos y Anlisis de los Resultados

- Elaboracin del Informe Final

- Publicacin del informe

X

X

X

X X

X

X

X X

X

X

X

X

X

X X

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VI. PRESUPUESTO

Los gastos que demande este proyecto, la investigacin en s, el informe

de tesis y los derechos de evaluacin universitaria, sern por cuenta y riesgo

del autor, contando con la autorizacin y apoyo acadmico de la Direccin del

Hospital Nacional Dos de Mayo.

Ingresos S/. 2,800.00

Egresos

Gastos directos:

- Material de Oficina S/. 400.00

- Material de Impresin 300.00

- Otros gastos no previstos 350.00

Gastos con terceros:

- Digitacin del Proyecto e Informe 400.00

- Asesora Anlisis estadstico 400.00

- Fotocopias, anillados y empastados 350.00

- Imprevistos 250.00

- Pasajes y viticos (personal de apoyo) 350.00

Total S/. 2,800.00 S/. 2,800.00

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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Documents