proyecto investigación medicina basada en evidencia

i UNIVERSIDAD TECNICA DE MANABÍ

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE MEDICINA

CATEDRA DE MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA

PROYECTO DE INVESTIGACION MATRIZ PICO

Tema: Ulcera péptica por Helicobacter Pylori

DOCENTE: Dr. Jhon Ponce Alencastro

INTEGRANTES: • Sr. Arteaga Reyes Carlos Manuel (pronostico)

• Sr. Mejia Salinas Aaron Francisco (prevención) • Srta. Peñafiel Cevallos Yulexi Peñafiel (tratamiento )

Srta. Romo Chunga Andrea Valeria(diagnostico)

NIVEL: 7mo "a"

2 0 1 4 - 2 0 1 5

l l I l l V l l l l l l l l l l l l l l l l i i l l l l l l l l D l l l l i l i i i m » ! !

MATRIZ PICO

i : S ( L N A R I O

C L I N I C O

1)1 \ ( , \ O S T I ( 0

P R O B L I - M A

P R O N O S T I C O

ULCERA PÉPTICA

R e c u r r e n c i a de

las u l c e r a s y aparición d e

c o m p l i c a c i o n e s

s i e n d o más

f r e c u e n t e la

h e m o r r a g i a

d i g e s t i v a a l t a

I M L R N E N C I O N

M é t o d o s i n v a s i v o s

• Estudio histológico de la biopsia

• Test rápido de la ureasa

• Cultivo M é t o d o s n o i n v a s i v o s

• Serología • Test del aliento con

urea marcada con C

Detección del antígeno de Helicobacter pylori en heces

C O M P A R A C I O N

Administración de IBP por vía intravenosa

Tratamiento endoscópico más empleo de;

• Adrenalina o esclerosantes

Test rápido de la ureasa vs Test del aliento con urea marcada con ' ' C

inyección de epinefrina vs Inyección de epinefrina + y un segundo método endoscópico adicional (esclerosante, hemociips o electi"ocuagulacion)

R K S l I I A D O S

Se ha demostrado que la prueba de la ureasa rápida posee ciertas ventajas sobre el test del aliento con urea marcada con '-̂ C, debido a que es una prueba sencilla, rápida de realizar, que posee una alta sensibilidad y especificidad y es de coste económico, a diferencia de! test del aliento con urea que a pesar de su sensibilidad y especificidad y de un coste razonable, solo está disponible en 70 % de los médicos de atención primaria Se evaluó un total de 376 participantes. La tasa de nuevas hemorragias en el grupo epinefrina fue 32/187 (17,1%) versus 13/189 (6,9%) en el grupo tratamiento combinado. La inyección de epinefrina es

T I P O D E E S T l D I O R E C O M E N D A D O

P R U E B A D I A G N O S T I C A

ESTUDIO TRASNVERSAL REVISION SISTEMATICA

RESViSION SISTEMATICA COHORTE CASOS Y CONTRLES SERIE DE CASOS

• Hemociips (método hemostático mecánico).

• Métodos ténnicos (como la electrocoaguiación)

Indicación quirúrgica: Vagotomía troncular (VT) asociada con piloroplastia (PP)

mejor que la inyección de epinefrina sola en las úlceras pépticas sangrantes. El agregado de un segundo procedimiento endoscópico después de la inyección de adrenalina reduce las tasas de recurrencia en los pacientes con úlcera péptica sangrante de alto riesgo, además parece reducir la necesidad de cirugía y mejoran la supervivencia. El tratamiento combinado se debería considerar como el procedimiento estándar para las hemorragias de las úlceras pépticas recurrentes

U L C E R A P E P T I C A A S O C I A D A A H E L I C O B A C T E R P Y L O R V

• Medidas higieno -dietéticas

• Inhibidores de la bomba de protones

• antagonistas de los receptores Hi de la histamina ( A R H 2 )

• antiácidos • Erradicación de

hihibidores de la bomba de protones VS Antagonistas de los receptores H2 de la histamina ( A R H 2 )

vs Erradicación de Helicobacter pylori ( ibp +anioxic¡!ina+ claritromicina)

Se pudo observar mediantes revisiones sistemáticas que los IBP (monodosis) logran mayor inhibición de la secreción acida al ser administrados a dosis estándar una vez al día. además tienen la ventaja de no presentar fenómeno de tolerancia al ser administrados a largo plazo , y tienen mayor efecto en la cicatrización de la ulcera (OR 0,53; IC del 95%: 0,31 a 0,91); en comparación con

ESTUDIO CLINICO U L C E R A P E P T I C A A S O C I A D A A H E L I C O B A C T E R P Y L O R V








SERIE DE CASOS

U L C E R A P E P T I C A A S O C I A D A A H E L I C O B A C T E R P Y L O R V








REVISION SISTEMATICA

l l i i i V i l l l l I I l l l i i i V V V V V l l l l l l I I I l i l i l i l i I l i V I l l l

Helicobacter pylori (ibp -f-amoxicilina+ claritromicina Cirugía laparoscópica

antagonistas H2 que son menos efectivos para lograr la cicatrización de la UP ya que inhiben en menor proporción la secreción acida, además que produce tolerancia farmacológica. Frente a la erradicación de H. Pylori se pudo comprobar mediante ensayos clínicos que el tratamiento erradicador del H. pylori es superior a la monoterapia de ios IBP (34 ensayos, 3 910 pacientes, riesgo relativo [RR] de úlcera persistente ^ 0,66; intervalo de confianza [IC] del 95% - 0,58 a 0,76) y ningún Uatamiento (2 ensayos, 207 pacientes. RR = 0,37; IC del 95%: 0,26 a 0,53). E n conclusión la monoterapia con IBP redujeron las recidivas de U.P en comparación con ios ARH2; pero no son mas efectivos que la erradicación del H.pylori en la que se utilizo la combinación de IBP +amoxicilina+ claritromicina. ya que estos efectivi dad en de la ulcera.

lograji mayor la cicatrización

P R K V I I N C I O N Uso de terapias coadyuvantes VS vigilancia cndoscópica y dietética

C A M B I O S E N E S T I L O D E V I D A Y C O N T R O L E S E N D O S C O P I C O S D E L A U L C E R . \ P E P T I C A

Medidas higiénico -dietéticas V^igilancia endoscópica Terapias coadyuvantes

Actualmente existe un gran avance en el manejo precoz de las complicaciones de la Ulcera péptica, a pesai- de esto es claro el esfuerzo que se está haciendo en su prevención, se ha natado de implenientar terapias a partir de toxinas fabricadas por bacterias como la E. Coli brindan protección contra el H. P>'!ori, mostrando una efectividad limitada ya que su administración gásnñca directamente reduce su efectividad más la sublingual ha demostrado una mejor tasa de eficiencia, en contra a esto juega un rol importante las medidas higiénico dietéticas las cuales han demostrado una efectividad de aproximadamente el 86 % en la prevención el estudio analizado mostraba un (IC 95%), a su vez es importante el manejo endoscópico que se de a los pacientes con UP con el fm de prevenir las complicaciones demostrándose un seguimiento cada 3 meses hasta evidenciar ta obvia cicatrización en un índice superior al 92,7%

CASOS Y CONTRLES ESTUDIOS CLINICOS SERIE DE CASOS REVISION SISTEMTICA

REVISIÓN SISTEMATICA Tratamiento con inhibidores de la bomba de protones para úlcera

péptica

R E S U M E N

A n t e c e d e n t e s

Los ensayos controlados aleatorios (ECA) que evaluaron el efecto clínico de los inhibidores de la bomba de protones (IBP) en la hemorragia por úlcera péptica muestran resultados contradictorios.

O b j e t i v o s

Evaluar la eficacia de los IBP en el tratamiento de la hemorragia aguda por úlcera péptica mediante la utilización de pruebas obtenidas de los ECAs.

E s t r a t e g i a d e búsqueda

Se hicieron búsquedas en C E N T R A L , The Cochrane Librar)' (número 4, 2004), MEDLINE (1966 hasta noviembre 2004), E M B A S E (1980 hasta noviembre 2004), resúmenes de los principales congresos hasta noviembre 2004, y listas de referencias de aniculos. Se estableció contacto con empresas farmacéuticas y expertos en el tema.

C r i t e r i o s d e selección

ECA sobre el tratamiento con ÍBP (oral o intravenoso) en comparación con placebo o antagonistas de los receptores H2 (ARH2) en pacientes con hemorragia aguda por úlcera péptica.

Recopilación y análisis d e d a t o s

Dos revisores extrajeron ios datos de fonna independiente, evaluaron la validez de los estudios, resumieron los datos y realizaron el metanálisis. Se examinó la influencia de las características de ios estudios en ios resultados mediante análisis de subgrupos y metarregresión.

R e s u l t a d o s p r i n c i p a l e s

Se incluyeron 24 E C A con un total de 4 373 participantes. Se encontró heterogeneidad estadística entre los ensayos para las nuevas hemorragias (P = 0,04), pero no para la mortalidad por todas las causas (P = 0,24) o la intervención quirúrgica (P = 0,45). No se o b s e n a r o n diferencias significativas en las tasas de mortalidad por todas las causas entre el tratamiento con IBP y el tratamiento de control; las tasas agrupadas fueron del 3 ,9% para los IBP versus 3,8% para el control (odds-ratio [OR] 1,01; iC del 95%.: 0,74 a 1,40). Los IBP redujeron significativamente las nuevas hemorragias en comparación con el control; las tasas agrupadas fueron del un 10,6%o con los IBP versus el 17,3%) con el tratamiento de control (OR 0,46; IC del 9 5 % : 0,37 a 0,65). El tratamiento con IBP redujo significativamente las tasas de intervenciones quirúrgicas en comparación con el tratamiento de control; las tasas agrupadas fueron del 6,l%o para los IBP versus el 9,3%o para el control (OR 0,61; IC del 95%o: 0,48 a 0,78). N o hubo pruebas que indicaran que los resultados para las tasas de mortalidad y de nuevas hemorragias dependieran de la calidad de los estudios, vía de administración de los IBP, tipo de tratamiento de control o aplicación de tratamiento hemostático endoscópico inicial. Los ÍBP redujeron significativamente las intervenciones quirúrgicas en comparación con el placebo pero no en comparación con los A R H 2 . N o hubo pruebas que indicaran que la calidad de los estudios, vía de administración de ios IBP o aplicación del tratamiento hemostático endoscópico inicial influyeran sobre los resultados de la cirugía. El tratamiento con IBP fue más eficaz en los estudios realizados en Asia en comparación con los estudios realizados en otros sitios. La mortalidad por todas las causas se redujo sólo en los estudios asiáticos; las reducciones en las intervenciones quirúrgicas y las nuevas hemorragias fueron cuantitativamente mayores en los estudios asiáticos. Entre los pacientes con hemorragia activa o vasos visibles no sangrantes, el tratamiento con IBP redujo la mortalidad (OR 0,53; IC del 9 5 % : 0,31 a 0,91), nuevas hemorragias e intervenciones quirúrgicas.

Conclus iones de los a u t o r e s

El tratamiento con IBP en la hemorragia por úlcera péptica reduce las tasas de nuevas hemorragias y de intervenciones quirúrgicas en comparación con el placebo o los ARH2, pero no existen pruebas de un efecto global sobre la mortalidad por todas las causas.

Tratamiento de la ulcera péptica duodenal mediante erradicación del H. pylori

A B S T R A C T

La infección por Helicobacter pylori, representa un importante factor causal en el desarrollo de la úlcera péptica duodenal, en vista de lo cual se han desarrollado diversos esquemas terapéuticos encaminados a la eficaz erradicación del microorganismo.

O B J E T I V O :

Evaluar en pacientes portadores de úlcera péptica duodenal, el efecto de un esquema acortado de doble terapia antibiótica asociado a famotidina, sobre la erradicación del Helicobacter pylori, así como sobre la cicatrización de la lesión ulcerosa y los cambios histológicos tras el tratamiento. M A T E R I A L y M E T O D O S :

Se incluyeron a 40 pacientes portadores de úlcera duodenal e infección por Helicobacter pylori, y se distribuyeron aleatoriamente en dos grupos, el grupo 1 recibió tetraciclina 2 gr./día más furazolidona 400 mg./día por una semana; y famotidina 40 mg./día por 4 semanas. El grupo II recibió sólo famotidina 40 mg./día por 6 semanas. En la endoscopía inicial se tomaron 4 biopsias del antro gástrico para estudio histológico y determinación de Helicobacter pylori. La endoscopía se repitió entre 6 a 8 semanas de iniciado el tratamiento antibiótico, momento en que de nuevo se tomaron 4 biopsias a nivel del antro gástrico con el mismo propósito, y se compararon los resultados. R E S U L T A D O S :

Veintiocho pacientes completaron el estudio, 14 del grupo 1 y 14 del grupo El. Se logró erradicar el Helicobacter pylori en el 85,7 por ciento de pacientes del grupo I, y en O por ciento del grupo ll(p^O.00002). Se consiguió cicatrización de la úlcera en el 100 por ciento de pacientes del grupo 1, en comparación al 85,7 por ciento del grupo H (p=0,48). El grado histológico de gastritis tras el tratamiento, mejoró significativamente en los pacientes del grupo 1, en relación a los parámetros histológicos de severidad (p "^0,002), actividad (p = 0.00002) y presencia de folículos linfoides (p ^0.02) . N o se obser\'ó modificación significativa de los mismos parámetros en los pacientes del grupo 11..(AU)

Indicaciones en el Recomendaciones de la H Conferencia Española de Consenso

RESLMEN

Se resumen los resultados de la 11 Conferencia Española de Consenso para la práctica más idónea en cuanto a las indicaciones de erradicación, métodos diagnósticos y pautas de tratamiento de la infección por Helicobacter pylori. La conferencia se basó en la búsqueda bibliográfica con la base de datos de "Medline", los resúmenes de tres congresos internacionales y de los congresos nacionales. Los resultados fueron consensuados y aprobados por todo el grupo. Los resultados se complementan indicando los grados de evidencia y el nivel de recomendación, de acuerdo con la clasificación utilizada en las Guías de Práctica Clínica editadas con la Colaboración Cochrane. Se analizan las indicaciones convincentes de la erradicación del H. pylori (úlcera péptica, erosiones duodenales sin antecedentes de AAS o AINE, linfoma MALT) y las indicaciones menos convincentes (dispepsia funcional, pacientes en tratamiento con AAS a dosis bajas como antiagregante plaquetario, muñón de gastrectomía en operados de cáncer gástrico, familiares de primer grado de pacientes con cáncer gástrico, gastritis linfocítica y enfermedad de Menétriér). Se exponen recomendaciones diagnósticas de la infección ante diversas situaciones clínicas (úlcera péptica, hemorragia digestiva secundaria a úlcera, control de erradicación, pacientes en tratamiento antibiótico o antisecretor actual o reciente), así como los métodos diagnósticos que requieren toma de biopsia (histología, test rápido de la ureasa y cultivo) cuando se necesita endoscopía para el diagnóstico clínico y los métodos no invasivos que no requieren biopsia (test de aliento con '-^C-urea, tests serológicos y test de antígenos en heces) cuando la endoscopía es innecesaria. En cuanto al tratamiento se priorizan aquellos de primera elección (triple terapia con un IBP y dos antibióticos), la duración del tratamiento, la cuádruple terapia y algunas nuevas alternativas antibióticas como tratamiento de "rescate", se documenta que es innecesario prolongar el tratamiento con IBP después de erradicación eficaz en pacientes con úlcera duodenal pero no en todas las úlceras gástricas, así mismo se indica que en la práctica clínica habitual es innecesario el cultivo con antibiograma en

cualquier tratamiento erradicador y finalmente se considera adecuada, pero sólo en ciertas circunstancias, la estrategia "test and treat".

S E R I E D E C A S O

Tratamiento del Helicobacter Pylori con Omcprazol, Amoxilina y Claritromicina en esquemas de 7 y 10 días

RESLMEN

O B J E T I V O : La terapia de un inhibidor de la bomba de protones más dos antibióticos es el tratamiento más aceptado para la infección por el Helicobacter pylori. Sin embargo, no hay consenso sobre su duración. El objetivo fue comparar los porcentajes de erradicación de! esquema de omeprazol+claritromícina+amoxicilina administrados durante 7 vs 10 días.

METODOLOGÍA: Seleccionamos pacientes del Hospital Militar Central y Policlínico Peruano-Japonés con síntomas del tracto gastrointestinal superior y Helicobacter pylori. Excluimos aquéllos con úlcera péptica. Para el diagnóstico se tomaron biopsias para la prueba de la ureasa, PCR, cultivo y coloración con plata. Empleamos omeprazol-í-claritromicina+ amoxicilina, durante 7 días versus 10 días. Realizamos endoscopía control al mes de terminado el tratamiento, y utilizamos técnicas de biología molecular para diferenciar las recurrencias de las reinfecciones. Evaluamos la susceptibilidad a claritromicina.

R E S U L T A D O S : Incluimos 36 pacientes en cada grupo. En ambos la erradicación fue igual: 8 6 . 1 % (31/36). En varios pacientes en que persistió la bacteria se identificó la misma cepa que la inicial. El 91.18%» de nuestras muestras fueron sensibles a claritromicina.

CONCLUSIONES: En el Perú la combinación de omeprazol+clari tromicina+amoxicil ina para erradicar la infección por el Helicobacter pylori da resultados superiores al 80%). El esquema de 7 y 10 días erradicó a la bacteria en el 8 6 % de nuestros pacientes.

B I B L I O G R A F Í A S

Alvarez, A., A m e c h e , D (2002). Diagnóstico de infección por Helicobacter pylori en niños y adolescentes mediante determinación de IgG. Revista de la Sociedad Venezolana de Microbiología 22, (2).

Azpeitia Adriana, Almazán Eduardo (2013). Eficacia diagnóstica de Helicobacter Pylori comparando prueba de Ureasa contra Biopsia Histopatológica. Revista Biomédícas Latinoamericana I, (3).

Banegas Jessica (1998). Enfermedad acido péptica por helicobacter pylori como causa de dolor abdominal recurrente en niños. Revista Médica Post UNAH, 3, (1).

Cáceres, Pablo (2009). Utilidad de los métodos diagnósticos para la detección de Helicobacter pylori en pediatria. Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría, 23 , (90).

Carreño, Yuli (2009). Comparación de la prueba de antígenos fecales (Elisa) y test de aliento de la urea frente a histología para el diagnóstico de Helicobacter pylori. Revista Colombiana de Gastroenterología 24, (4).

Cedeño Alicel (2002). Característica diagnostica de una prueba que detecta antígenos específicos de Helicobacter pylori en heces fecales. Revista Médica, 63, (2)

Ferrer Joan, Cuadrench Mireia (2013). Evaluación de la utilización del test de aliento por Helicobacter pylori en un centro de atención primaria. Butlleti 3 1, (2)

Hernández Ania, Sánchez Julio, García Ibis (2010). Frecuencia de helicobacter pylori en pacientes diabéticos tipo2. Revista Médica Electrónica 32, (5).

Leal, Flores Cedillo, R, Torres J. (2012). Test del aliento (urea-C13) para el diagnóstico de la infección por Helicobacter pylori (H. pylori) en niños: revisión sistemática y meta-análisis. Evidencias en Pediatna 8, (4).

Mones, J., Gisbert, J. (2005). Indicaciones, métodos diagnósticos y tratamiento erradicador deHelicobacter pylori. Recomendaciones de la 11 Conferencia Española de Consenso. Revista Española de Enfermedades Digestivas 97, (5)

Ortiz, Nayeli y Moran, S. (2007). Validación de método simplificado de la prueba en aliento con urea-13C para diagnóstico de infección por Helicobacter pylori. Revista Española de Enfennedades Digestivas, 99, (7).

Páez M. (2006). Infección por Helicobacter pylori {^'^C-\JBT) y factores nutricionales y socioeconómicos asociados en escolares de estratos bajos de la ciudad de Valencia. Revista Sociedad Latinoamericana de nutrición, 56, (4).

RevistaMedicaElectronicaPortalesMedicos.com. (2014). Revisado el 28 de Noviembre de 2014 de URL: http://mvw.rev¡sta-portalesmedicos.coi 'n/revista-medica/determinacion-helicobacter-pylori-ulcera-peptica-gastroduodenal/

Rojas Paulo (2011). Endoscopía. Revista Elseiver 23 , (1).

Salazar Luis (1998). Valor del test de elisa en el diagnóstico de infección por Helicobacter Pylori. Revista de Gastroenterología del Perú, 18, (1).

Gisbert JP, Khorrami S, Carballo F, Calvet X , Gene E, Domínguez-Muñoz JE. Tratamiento de erradicación del H. pylori versus tratamiento antisecretor sin erradicación (con o sin tratamiento antisecretor de mantenimiento prolongado) para la prevención de hemorragias recurrentes por úlcera péptica (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: ht tp: / /mvw.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Librar>% 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

(2010, I I ) . Tratamiento de erradicación de la úlcera péptica en pacientes con pruebas positivas para el Helicobacter pylori . Resúmenes Cochrane. Recuperado 12, 2014, de http:/ /es.summaries.cochrane.org/CD003840/tratamiento-de-erradicacion-de-la-ulcera-peptica-en-pacientes-con-pruebas-positivas-para-el-helicobacter-pylori

Malki, Al Ahmed (2013, Junio), Anli secretor gástrico y actividad antiuJcerosa de la Hemoglobina Bovina, World Journal of Gastroenteroiog>', 19 (1) 3291 - 3299, Recuperado 12, 2014 de: http://v\av\v.ncbi . ni m. nih.gov/pmc/articles/PMC3671081 /

Sjókvist Ottsjó, Louise (2013, Mayo) , Un doble muíante toxina lábil al calor de Escherichía coli , LT (R192G / L211A), es una de las mucosas adyuvante eficaz para la Vacunación contra el Helicobacter pylori infección, Infection and Inmunity, Vol 81 (5) 1532 - 1540 recuperado 12, 2014 de: http://vv\nv. ncbi .nlm.nih.gov/pmc/art icles/PMC3647992/

Bhatt DL, Cryer BL, Contant CF, et al. El clopidogrel con o sin omeprazol en la enfennedad arterial coronaria. N Engl J Med. 2010; 363 (20): 1909-1917. doi:. 1 0 . 1 0 5 6 / N E J M o a l 0 0 7 9 6 4

Andersen TF, Madsen M, J Jorgensen, Mellemkjoer L, OIsen JH. El Registro Nacional de Hospitales danés. Una valiosa fuente de datos para las ciencias de salud modernos. Dan Bull Med. 1999; 46 (3): 263-268.

M a L, Elliott SN, Girino G, Buret A, Ignarro LJ, Wallace JL. Las plaquetas modulan la cicatrización de la úlcera gástrica: papel de endostatina y la liberación del factor de crecimiento endotelial vascular. Proc Nati Acad Sci EE.UU. A. 2 0 0 1 ; 98 (11): 6470-6.475. doi:. 10.1073 / pnas.l 11150798

Lerkevang, Erick (2013, Febrero), Eventos gastrointestinales con clopidogrel: un estudio de cohorte de base poblacional a nivel nacional, National Journal of Intern Medicine, Vol 28 (2), 216 - 222, Recuperado 12, 2014 de: http: / / \vwv.ncbi .nlm.nih.gov/pmc/art icles/PMC3614150/

Creagh EM, Cannody RJ, Cotter TG. Proteína de choque ténnico 70 inhibe la caspasa-dependiente y apoptosis -independiente en células T Jurkat. Experimental Ce/I Research . 2000; 257 (1):. 58-66

Clarke AR. Las chaperonas moleculares en el plegamiento de proteínas y la translocación. Current Opinión in Structural Biology . 1996; 6 (1): 43-50, Recuperado 12, 2014 de; http://mvvv.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedy'8696972

proyecto investigación medicina basada en evidencia

Health & Medicine