Formation-action

PRISE EN CHARGE DE LA DOULEURPRISE EN CHARGE DE LA DOULEURintervenant Nadine Esnault

Année 2014-2015

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PRÉSENTATION DE LA

FORMATION

3Les Objectifs

Cette formation vise à prendre en compte les spécificités gériatriques dans la prise en soin de la douleur.

Objectifs générauxActualiser ses connaissances sur l’étiologie de la douleur et les traitements médicamenteux de la personne âgée

Reconnaitre et évaluer la douleur dans un contexte de troubles cognitifs.Reconnaitre et évaluer la douleur dans un contexte de troubles cognitifs.

Appréhender les différents traitements antalgiques non médicamenteux.

Objectifs spécifiquesAdapter les outils d’évaluation aux capacités cognitives de la personne âgée.

Développer des compétences relationnelles à l’écoute des personnes âgées douloureuses.

Prévenir les douleurs induites par les soins.

4La structuration de l’intervention

La formation démarre par une étape diagnostique d’évaluation des connaissances avec un quiz et un recensement des pratiques en cours, pour apporter des connaissances utiles et harmoniser le niveau du groupe sur le phénomène douloureux, l’évaluation et la prise en charge.

Puis le groupe travaille sur l’Analyse des pratiques professionnelles en Puis le groupe travaille sur l’Analyse des pratiques professionnelles en s’appuyant sur des cas concrets et l’analyse de situations réelles issus de la pratique des participants ou proposés par le formateur. Dans un second temps les groupes rechercheront des solutions d’amélioration collectives et individuelles

Votre formateur : Dr Jean-Charles GIMBERT

Expérience médicale:Médecin généraliste et médecin du sport en cabinet libéral pendant 35 ansRéférent douleur en MSP depuis 1986Médecin Coordonnateur dans 3 EHPADMédecin Expert en Réparation Juridique du Dommage Corporel

Expérience de formateur:

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Expérience de formateur:Formateur indépendant dans le domaine de la santéFormateur « Douleur » au sein d’un Organisme de Formation Médicale Continue (MG Form) pendant 20 ansChargé d’enseignement au CHR de Metz-Thionville depuis 1977Médecin Départemental de la Croix Rouge chargé de la formation des Secouristes pendant 8 ans

Aucun conflit d’intérêt à déclarer

Petit quiz …

1) Les établissements sanitaires et médico-sociaux ont l'obligation légale de prendre en charge la douleur des accueillis

2) Seul le médecin est habilité à évaluer une douleur et à transmettre cette évaluation3) La douleur possède deux composantes (sensorielle et affective)4) La douleur emprunte les voies nerveuses de la sensibilité, mais avec une intensité 4) La douleur emprunte les voies nerveuses de la sensibilité, mais avec une intensité

sensorielle plus forte5) La douleur peut être déclenchée par un stimulus mécanique, thermique ou chimique6) L’échelle DOLOPLUS est utilisée chez la personne non communicante7) Le tramadol est un opioïde de palier 28) Les allodynies sont caractéristiques des douleurs neuropathiques9) Certaines douleurs peuvent être soulagées par les antiépileptiques10) Chez la personne âgée, il faut souvent augmenter les doses de médicaments et

rapprocher les prises en raison de l’insuffisance hépatique et rénale

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8

UN

PHENOMENE

COMPLEXECOMPLEXE

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INTRODUCTION

L’homme le plus heureux est celui qui parcourt sa vie sans douleurs trop grandes, soit au moral, soit au physique, et non pas celui qui a eu pour sa part les joies les plus vives ou les jouissances les plus fortes.

C’est l’absence de douleur qui est l’échelle du bonheur de la vie.

Arthur SCHOPENHAUER, Aphorismes sur la sagesse dans la vie (1851)

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Aspect philosophique et religieux

Douleur longtemps valorisée et sublimée

Stoïcisme (impassibilité devant la douleur)

Ascétisme (attitude d’abnégation)Ascétisme (attitude d’abnégation)

Hédonisme (recherche du plaisir au prix d’une douleur éventuelle)

Valeur morale ambivalente de la douleur dans la civilisation judéo-chrétienne

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Aspect éthique

La douleur est une expérience humaine qui modifie le rapport au monde et le rapport à l’autre, aussi bien pour le malade que pour le soignant.

La relation soignant / patient s'accomplit en deçà et au delà de la souffrance. C’est non seulement la rencontre d’une souffrance et d’une science, mais aussi celle d’une confiance et d’une conscience. Le patient douloureux a besoin avant tout d’une écoute et d’une et d’une conscience. Le patient douloureux a besoin avant tout d’une écoute et d’une présence bienveillante.

Cette bientraitance peut utiliser plusieurs voies : la suggestion (divertissement temporaire qui détourne l’esprit … sans tomber dans la futilité), la compassion, l'empathie, la consolation. Mais la bonne attitude découlera de la compréhension, laquelle consiste à décrypter le récit de l'autre sur lequel se construit son malaise..

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Aspect médical

La prise en charge de la douleur est un véritable enjeu de santé publique.

Avec la fièvre et la fatigue, la douleur est un des premiers motifs de consultation médicale.

La douleur est le principal symptôme entraînant un recours urgent ou non programmé La douleur est le principal symptôme entraînant un recours urgent ou non programmé à la médecine de ville (75 % des patients - DREES 2007).

En France, près du tiers des patients interrogés présentent des douleurs chroniques, et la moitié d’entre eux les juge d’intensité moyenne à intense.46,3 % d’entre eux ont moins de 60 ans.

14Aspect socioprofessionnel et financier

Une douleur chronique peut avoir des répercussions tellement importantes que la vie du patient va être transformée, entraînant des problèmes professionnels (absentéisme, voire chômage ou licenciement), familiaux (rejet, rupture, divorce ou au contraire besoin de maternage, infantilisme…), psychologiques (anxiété, dépression…), médico-légaux(invalidité, procès…).

Les douleurs chroniques ne vont pas diminuer la durée de la vie (sauf en cas de suicide), mais vont altérer sa qualité.mais vont altérer sa qualité.

L’enquête observationnelle sur les patients atteints de douleurs neuropathiques montre que les 2/3 d’entre eux ont moins de 60 ans et que la majorité d’entre eux sont en arrêt maladie prolongée (>6 mois), voire en invalidité de 1re ou 2e catégorie.

Les répercussions financières sont importantes: 100 milliards de dollars par an aux USA. Il n’y a pas d’étude en France mais on peut l’estimer à une quinzaine de milliards / an.

15Les mots de la douleur, d’hier…

… dans les expressions populaires• « tu enfanteras dans la douleur», • « il faut souffrir en silence», et «prendre son mal en patience»,• « soigner le mal par le mal»,• «il faut souffrir pour être belle»

… dans la littérature… dans la littérature• « pour un plaisir, mille douleurs (Villon) • « rien ne nous rend si grand qu’une grande douleur» (A .De Musset),• « l'Homme est un apprenti, la douleur est son maître, Et nul ne se connaît tant qu'il n'a

pas souffert. » (A .De Musset),• « l'âme résiste bien plus aisément aux vives douleurs qu'à la tristesse prolongée »

(Rousseau),• « la douleur qui se tait n’en est que plus funeste »(Racine),• « les douleurs légères s’expriment, les grandes douleurs sont muettes»(Sénèque),• « les douleurs récentes font reverdir les vieilles douleurs » (Chateaubriand).

16…. à aujourd’hui

• « l’accouchement sans douleur»,• « la douleur n’est plus une fatalité »,• « ne plus ignorer la douleur »,• « la douleur parlons-en ! »,• « traiter votre douleur, c’est possible ».

« Véritable enjeu de santé publique et critère de qualité et d’évolution d’un système de santé, la lutte contre la douleur répond avant tout à un objectif humaniste, éthique et de dignité de l’homme. »

(Plan d’amélioration de la prise en charge de la douleur - 2006 – 2010 Préface Xavier Bertrand)

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CADRE DE RÉFÉRENCE

Pour les établissements

Pour les professionnels

19Pour les établissements

Loi du 04 février 1995 (Article L.710-3-1 du CSP)

« Les établissements de santé mettent en œuvre les moyens propres à prendre en charge la douleur des patients qu'ils accueillent. Ces moyens sont définis par le projet d'établissement ».

Plan de lutte contre la douleur 1998-2001

• Carnet douleur remis au patient à son arrivée,• Systématisation de l'utilisation de réglettes de mesure de la douleur,• Traçabilité de laprise en charge de la douleur dans les documents d'anesthésie,• Attribution de PCA (pompes d’auto-analgésie contrôlée),• Simplification des modalités de prescription des antalgiques majeurs.

20Circulaire DGH/DH de 1999: Mise en place de protocoles de prise en charge de la douleur

Elaboration de protocoles de soins infirmiers visant à la prise en charge rapide des personnes malades qui présentent des douleurs aiguës peuvent être élaborés.

La mise en place de ces protocoles de soins repose sur un travail d’équipe et doit s’intégrer dans l’organisation des soins.

Les actions mises en œuvre par l'infirmier pour la prise en charge de la douleur doivent Les actions mises en œuvre par l'infirmier pour la prise en charge de la douleur doivent faire l'objet de transmissions écrites.

Le protocole établi doit annoncer explicitement: • d'une part, qu'il peut être mis en œuvre sur l’initiative de l'infirmier en précisant les

critères sur lesquels l'infirmier va fonder sa décision d'intervention• et, d'autre part, les conditions dans lesquelles cette initiative de l'infirmier est

autorisée.

21Le programme national de lutte contre la douleur 2002-2005

Ce programme poursuit les axes d'amélioration du plan précédent notamment en ce qui concerne la prise en charge de la douleur chronique rebelle.

Il comporte par ailleurs trois nouvelles priorités :

La douleur provoquée par les soins et la chirurgie,La douleur de l'enfant,La prise en charge de la migraine.

Ces priorités s'articulent autour de cinq objectifs :• Donner une meilleure information aux personnes douloureuse et à leurs proches;• Améliorer l’accès de la personne souffrant de douleurs chroniques à des structures

spécialisées ;• Améliorer la formation des personnels de santé ;• Amener tous les établissements de santé à s'engager dans un programme de prise en

charge de la douleur ;• Renforcer le rôle infirmier notamment dans la prise en charge de la douleur induite.

22Code de la Santé PubliqueLoi n° 2002-303 du 4 mars 2002

Art. L.1110-5, 3e alinéa du code de la santé publique « Toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée et traitée ».

Art. L.1110-9 du code de la santé publique« Toute personne malade dont l’état le requiert a le droit d’accéder à des soins palliatifs et à un accompagnement. » (Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002).et à un accompagnement. » (Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002).

23Plan d’amélioration de la prise en charge de la douleur 2006-2010

Les 4 priorités retenues sont de :

Améliorer la prise en charge des douleurs des populations les plus vulnérables, notamment des enfants et des adolescents, des personnes polyhandicapées, des personnes âgées et en fin de vie.

Améliorer la formation pratique initiale et continue des professionnels de santé pour mieux prendre en compte la douleur des patients.pour mieux prendre en compte la douleur des patients.

Améliorer les modalités de traitement médicamenteux et d’utilisation des méthodes non pharmacologiques pour une prise en charge de qualité.

Structurer la filière de soins de la douleur, en particulier celle de la prise en charge des douleurs chroniques dites rebelles, pour rendre plus efficace le dispositif.

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Pour les professionnels

Code de déontologie médicaleArticle 37 (article R.4127-37 du code de la santé publique)

En toutes circonstances, le médecin doit s'efforcer de soulager les souffrances du malade par des moyens appropriés à son état et l'assister moralement.

Il doit s'abstenir de toute obstination déraisonnable dans les investigations ou la thérapeutique et peut renoncer à entreprendre ou poursuivre des traitements qui apparaissent inutiles, disproportionnés ou qui n'ont d'autre objet ou effet que le maintien artificiel de la vie.

25Décret n°2004-802 du 29 Juillet 2004 relatif aux soins infirmiers

Art. R.4311-2Les soins infirmiers ont pour objet :… De participer à la prévention, à l'évaluation et au soulagement de la douleur et de la détresse physique et psychique des personnes, particulièrement en fin de vie au moyen des soins palliatifs, et d'accompagner, en tant que de besoin, leur entourage.

Art. R. 4311-5Dans le cadre de son rôle propre, l'infirmier ou l'infirmière accomplit les actes ou dispense les soins suivants visant à identifier les risques et à assurer le confort et la sécurité de la les soins suivants visant à identifier les risques et à assurer le confort et la sécurité de la personne et de son environnement et comprenant son information et celle de son entourage :19. Recueil des observations de toute nature susceptibles de concourir à la connaissance de l'état de santé de la personne et appréciation des principaux paramètres servant à sa surveillance : température, pulsations, pression artérielle, rythme respiratoire, volume de la diurèse, poids, mensurations, réflexes pupillaires, réflexes de défense cutanée, observations des manifestations de l'état de conscience, évaluation de la douleur ;41. Aide et soutien psychologique ;42. Observation et surveillance des troubles du comportement.

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Art. R. 4311-8L'infirmier ou l'infirmière est habilité à entreprendre et à adapter les traitements antalgiques, dans le cadre des protocoles préétablis, écrits, datés et signés par un médecin. Le protocole est intégré dans le dossier de soins infirmiers.

Art. R.4311-9L'infirmier est habilité à accomplir, sur prescription médicale écrite, qualitative et L'infirmier est habilité à accomplir, sur prescription médicale écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, les actes et soins suivants, à condition qu'un médecin puisse intervenir à tout moment : injections de médicaments à des fins analgésiques dans des cathéters périduraux et intrathécaux ou placés à proximité d'un tronc ou d'un plexus nerveux, mis en place par un médecin et après que celui-ci a effectué la première injection.

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Arrêté du 22 octobre 2005 relatif au diplôme d’état d’aide-soignantModule 2 - L’état clinique d’une personne

Dans le cadre du rôle propre de l’infirmier, en collaboration avec lui et sous sa responsabilité, être capable :

• D’observer la personne et apprécier les changements de son état clinique,• D’identifier les signes de détresse et de douleur.

Savoir pratiques :• Observation de la douleur et du comportement.

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UN PHENOMENE COMPLEXE

Quelques définitions

Un phénomène multidimensionnel

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Quelques définitions

La douleur

Une définition de la douleur a été donnée par l'IASP (International Association for the Study of Pain) en 1973 : « C'est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle ou décrite dans des termes évoquant une telle à une lésion tissulaire réelle ou potentielle ou décrite dans des termes évoquant une telle lésion ».

Ainsi une douleur peut survenir en l'absence de lésion (douleurs psychiques, mémoire de la douleur…) et toute douleur revêt un aspect multidimensionnel dont il faut tenir compte pour évaluer son importance et conduire le traitement.

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La nociception

La nociception peut se définir comme l’ensemble des mécanismes mis en jeu par l’organisme pour répondre à une stimulation qui menace son intégrité.

La nociception est une fonction défensive, d'alarme.

Elle démarre par l'activation des nocicepteurs (récepteurs à la douleur) cutanés, musculaires Elle démarre par l'activation des nocicepteurs (récepteurs à la douleur) cutanés, musculaires et viscéraux, puis se poursuit avec le transport de l'information sensorielle par les nerfs depuis la périphérie (lieu du ressenti de la douleur) jusqu'à l'encéphale, après un relais au niveau de la moelle épinière.

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La souffrance

« Une association de phénomènes à la fois physiques, psychologiques, sociaux, spirituels,

mettant en jeu tous les mécanismes affectifs, intellectuels et instinctifs qui en font la

particularité dans une existence humaine. Elle varie totalement d’un sujet à un autre et

dépend étroitement du contexte et de la signification accordée à la situation douloureuse. »

Cette définition rejoint celle de la « douleur totale » proposée par Dr C.SAUNDERS en Soins Palliatifs (Hospice St Christopher de Londres 1967).

33Un phénomène multidimensionnel

Composante sensorielle : « ce que sent la personne »

Elle correspond aux mécanismes nerveux qui permettent de décoder les messages douloureux :

Type: brûlure, décharge, torsion …

Intensité

Localisation : absente, imprécise, projetée, irradiations des messages douloureux, Localisation : absente, imprécise, projetée, irradiations des messages douloureux, sensation douloureuse au niveau cérébral.

La durée (Temps) : brève, continue, diurne, nocturne, chronique, récidivante

Elle est liée aux mécanismes neurophysiologiques de la nociception.Elle est + ou – verbalisée selon l’âge et les fonctions cognitives de la personne.Elle varie selon les individus, et chez la même personne, selon le contexte.Elle est mise en avant par la personne surtout dans les DL aigues.

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Composante affective et émotionnelle : « ce que ressent la personne »

Elle confère à la douleur son caractère désagréable, pénible voire insupportable = signal d’alarme indispensable à la survie.Elle est déterminée par la cause de la douleur mais aussi par son contexte (signification de la maladie, inquiétude sur son évolution).Elle peut se prolonger vers des états d’anxiété ou de dépression.Elle nécessite d’évaluer systématiquement la sémiologie émotionnelle chez la personne Elle nécessite d’évaluer systématiquement la sémiologie émotionnelle chez la personne douloureuse.Elle est mise en avant par la personne surtout dans les DL chroniques ou si problèmespsychopathologiques associées.

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Composante cognitive : « quelle est la signification, consciente ou non, de la douleur pour la personne? »

Elle est dépendante :De l’histoire personnelle et familiale : attention, valeur attribuée à la douleur,

anticipation, mémoire des expériences personnelles, langage et savoir sur la douleur,De facteurs socio culturels (pensée chrétienne, pensée coranique, rite initiatique….),Du rapport au corps,Du rapport au corps,De la nature de l’affection responsable (curabilité ou incurabilité),Des circonstances de survenue,Des bénéfices primaires ou secondaires.

36Composante comportementale : « Ce que manifeste la personne »

Elle regroupe : Les réactions neuro-végétatives : pâleur, tachycardie, perte de connaissance,Les manifestations verbales : plaintes (spontanée, à l’interrogation, envahissement

total du langage), gémissements, cris,Les manifestations motrices ou non verbales : grimaces, agitation, évitement,

immobilité ou prostration, position antalgique, déplacements précautionneux, contre-stimulation par massage,

La limitation des activités domestiques, professionnelles, physiques ou ludiques,Le retentissement sur la sexualité, l’appétit, le sommeil.Le retentissement sur la sexualité, l’appétit, le sommeil.

Elle assure aussi une fonction de communication avec l’entourage (compassion, attention, demande de réparation).Elle est influencée par :

Les apprentissages antérieurs (environnement familial et ethno culturel),Les standards sociaux : âge, sexe),Les réactions de l’entourage (famille, collègues, soignants) : rejet, sollicitude,

attention exagérée.

NB : A mécanisme et cause identiques, plainte différente

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En résumé, la douleur possède 4 composantes :

Composante sensorielle : « ce qu’on sent »

Composante affective et émotionnelle : « ce qu’on ressent »

Composante cognitive : « ce qu’on pressent»

Composante comportementale : « Ce qu’on consent (à montrer aux autres)

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39

Le système nerveux est constitué :

• du système nerveux central comportant l'encéphale et la moelle épinière;

• du système nerveux périphérique, lui-même subdivisé en somatique et

Rappel anatomique

même subdivisé en somatique et végétatif (ou autonome);

.

40

Rappel anatomique

41Distribution métamérique radiculaire

42

Cortex primaire moteur et sensitif

43Arc réflexe

44

PHYSIOLOGIE DE LA DOULEUR

Les voies de la douleur

Les systèmes de contrôle

45

RAPPELS de physiologie neurologique de base

L’influx nerveux

Le neuroneLe neurone

La synapse

46La sérotonine, un des neurotransmetteurs principaux du système nerveux, est impliquée à tous les niveaux des voies de transmission et de contrôle de la douleur.

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Les voies de la douleur

La transmission douloureuse, phénomène complexe, implique des mécanismes électro-physiologiques et neurochimiques.

Un processus en trois étapes:

1. Elaboration de l’influx et passage dans la fibre nerveuse périphérique

2. Relais et modulation au niveau de la corne postérieure de la moelle épinière

3. Intégration au niveau du cerveau qui le transforme en un message conscient

48Les nocicepteurs

Le message douloureux résulte de la stimulation des nocicepteurs, terminaisons libres des fibres amyéliniques situées dans la peau, les muscles, les articulations, les viscères.

Ils existent des nocicepteurs superficiels cutanés : ils répondent à plusieurs influx : mécaniques, thermiques et chimiques capables de sensibilisation (la fréquence des décharges augmente quand les stimulations sont répétées), reliés aux fibres C

49Les nocicepteurs

Il existe aussi des nocicepteurs profonds: ils sont présents aux niveau des organes pleins ou viscères creux, des vaisseaux, des muscles et des articulations sont des récepteurs mécaniques, et sont activés par l’ischémie, la distension et la contraction.

50La sensibilisation périphérique

La sensibilisation des nocicepteurs peut être déclenchée par :• La répétition des stimulations,• Des mécanismes inflammatoires impliquant les substances algogènes et les prostaglandines.

Elle entraîne une modification des réponses :• Seuil d’activation plus bas,• Réponses exagérées aux stimuli non nociceptifs.• Réponses exagérées aux stimuli non nociceptifs.

51Les fibres nerveuses

Il existe différents types de ces fibres nerveuses .

Toutes relient les organes périphériques à la moelle épinière, mais leur diamètre diffère ainsi que l'épaisseur de la gaine de myéline qui les entoure.Or le diamètre et la myélinisation influencent tous deux la vitesse de conduction de l'influx nerveux : plus le diamètre d'une fibre est grand, plus elle est myélinisée, et plus cette fibre conduira l'influx nerveux rapidement.

52Rappel sur les voies ascendantes de la sensibilité

Il existe deux grandes voies ascendantes.

La voie lemniscale véhiculant la sensibilité tactile et proprioceptive

La voie extra-lemniscale véhiculant la sensibilité algique et thermique

Les deux sont des chaines de 3 neurones:Le premier part du récepteur

jusqu’à la moelle (voie extra-lemniscale) ou le bulbe (voie lemniscale)

Le second prend le relai jusqu’au thalamus

Le dernier aboutit au cortex

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Les systèmes de contrôle

En parallèle des récepteurs et des voies spécifiques de la nociception, ces 50 dernières années ont permis de mettre en évidence des contrôles inhibiteurs modulant le message nociceptif aux divers relais de la transmission.

54Au niveau spinal

La théorie du GATE CONTROL dit que les fibres sensitives de gros calibre (tact, mouvement) pouvaient bloquer les messages nociceptifs au niveau de la moelle en établissant des relations avec le les neurones nocicepteurs par l’intermédiaire d’un inter neurone intermédiaire.

Cette sédation permettrait de faire cesser la contracture musculaire réflexe, le réflexe d’axone… Ce phénomène sert de support au rôle antalgique des stimulations cutanées (massage, neurostimulation...).

55

56Au niveau supra spinal

Contrôles inhibiteurs descendants

Il existe des voies descendantes qui provoquent des effets inhibiteurs des neurones nociceptifs de la moelle.

Les études récentes montrent que l’âge pourrait s’accompagner d’un déclin fonctionnel des faisceaux inhibiteurs descendants. Ceci pourrait expliquer, au moins en partie, l’hyperalgie secondaire et plus durable

CERVEAU

BULBE

moins en partie, l’hyperalgie secondaire et plus durable observée chez la personne âgée après un stimulus douloureux.

Inhibition

57

58Selon le mécanisme physiopathologique

59

Excès de nociception Neuropathiques

MécanismeActivation des nocicepteurs par lésion

tissulaire, articulaire ou distension/compression des viscères

Lésion nerveuse périphérique (atteinte d’un plexus, d’une racine, d’un tronc)

Lésion nerveuse centrale (atteinte des voies sensitives ou des systèmes de contrôle de la douleur)

EtiologieDL aigüe post opératoire, traumatique,

infectieuse, dégénérativePériphériques : post traumatique, post chirurgie,

post zona, arthrose ou hernie discale, amputation,

Douleurs par excès de nociception et douleurs neuropathiques

infectieuse, dégénérative post zona, arthrose ou hernie discale, amputation, Neuropathies liées au diabète, aux anti mitotiques, au SIDA, à l’éthylisme, compressions ou infiltrations cancéreuses

Centrales: encéphale : lésions vasculaires

moelle épinière : post traumatiques, SEPCliniqueDL mécanique : provoquée par la mobilité

DL inflammatoire : réveil nocturne

Voir diapo suivante

60

Douleur spontanée Douleur provoquée Sensations anormales

Continue / Paroxystique

SuperficielleBrûlure Décharges

Allodynie : sensation douloureuse provoquée par une stimulation tactile normalement indolore

Hyperpathie : sensation douloureuse

Anesthésie, hypoesthésies

dysesthésies, paresthésies(fourmillements, picotements, démangeaisons ….)

Clinique des douleurs neuropathiques

ProfondeElancementsEtau Coups de poignard[souvent associés]

anormalement intense et prolongée provoquée par une stimulation douloureuse.

61Excès de nociception | Neuropathiques

Topographie

Dépend de l’organe lésé :régionale - non neurologique,projection douloureuse

Liée au site lésionnel :

Tronculaire (radial, cubital, sciatique), radiculaire (nerf intercostal, racines cervicales ou lombaires),

Plexique (plexus brachial, lombaire)

DLNC : bilatérale à niveau supérieur dans la paraplégie, hémicorps dans leslésions encéphaliques

Examen clinique

Neurologique normal

Douleur séquellaire : quelques jours à plusieurs années après la lésioncausale.Toujours associée à un déficit sensitif.+ ou - troubles moteurs, vasomoteurs, trophiques.

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Douleurs idiopathiques

Il s’agit d’une douleur fonctionnelle inexpliquée qui rentre dans un tableau stéréotypé, ce qui permet de porter un diagnostic : douleur myofasciale, céphalée de tension, fibromyalgie….Le mécanisme physiopathologique reste encore mal connu.

63Douleurs psychogènes

Ce sont des douleurs en rapport avec une problématique psychologique (deuil, événement de vie…) ou une psychopathologie sous-jacente (dépression, troubles anxieux, conversion hystérique…).

Cette douleur « morale » ou « souffrance » est associée à un cortège de manifestationsémotionnelles et affectives comme la tristesse, un sentiment d’insécurité ou de danger, de la peur, de la colère vis-à-vis de soi-même ou d’autrui…

Le diagnostic ne doit pas être porté par défaut de causes somatiques tangibles mais sur le profil psychopathologique du patient (conversion hystérique, dépression, somatisation, hypocondrie)

Ces douleurs imposent un traitement spécifique et une prise en charge en psychothérapie.

La forme psychogène pure est rare, la composante psychogène est le plus souvent associée à un tableau douloureux somatique.

Attention à ne pas confondre douleur psychogène et conséquences psychologiques d’une douleur chronique sur le patient.

64Selon la durée de l’évolution

Douleur aiguë Douleur chroniqueInstallation < 3 mois, d’apparence brutale > 3 mois, d’installation plutôt progressive

FinalitéUtile : protectrice = signal d’alarme del’organisme.

Inutile : la douleur est persistante après laguérison du traumatisme ou de la lésion de l'originede la douleur et devient la maladie.

MécanismeUnifactoriel, le plus souvent liée à une lésiontissulaire

Pluri factoriel (facteurs somatiques, psycho-affectifs, sociaux et spirituels intriqués)Accompagnant souvent une maladie chroniqueévolutive ou une lésion définitive.

Réaction d’habituation, de résignation « vivreRéactions Manifestations réactionnelles

Réaction d’habituation, de résignation « vivre

avec» voire même entretien du phénomène.

C. émotionnelle Anxiété Dépression

Modèle Médical classiquePluri dimensionnelSomato-psycho-social

Objectif

Curatif. Le traitement de la cause et de ladouleur elle-même doivent être concomitants etrespecter la règle que le traitement de la douleurne doit pas masquer d'autres symptômes oul'évolution d'une pathologie potentielle.

Réadaptatif, dans le sens de vivre le mieuxpossible, avec une douleur à un seuil acceptablepour le sujet en l’absence de guérison possible.

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Les facteurs de chronicisation

L’hyperalgésie

Consécutive aux décharges nociceptives intenses et répétées :Ex. : douleurs intenses post opératoires insuffisamment traitées, douleurs induites par

les soins, douleurs rhumatismales, douleurs des brûlés…

Hyperalgésie centrale neurogène :Hyperalgésie centrale neurogène :• Compression ou lésion des nerfs,• Atteinte neuropathique iatrogène (radiothérapie, chirurgie, chimiothérapie).

Ex. : douleurs lombosciatique, lésions nerveuses chirurgicales (Amputation,

thoracotomie, mastectomie, hernie inguinale), Zona…

Hyperalgésie centrale psychogène :• Rôle de l’anticipation anxieuse, de l’attention accordée à la douleur et du sens du symptôme pour le sujet (attirer l’attention de l’entourage, bénéfices secondaires en général liés au statut de « malade ».

66Les facteurs comportementauxPeur de la douleur évitement kinésiophobie désinvestissement physique et psychologique,Comportement « maladie » plaintes, mimiques, postures mode de communication,Nomadisme médical, recherche désespérée d’un diagnostic méconnu, d’un traitement ou d’une chirurgie miraculeuse,Conduite toxicomaniaque.

Les facteurs cognitifsAttention du patient centrée ++ sur sa douleur,Attentes, représentations, compréhension,Attentes, représentations, compréhension,Anticipation anxieuse (douleur liée aux soins, migraine).

Les problèmes psychiatriquesAnxiété,Dépression : 50 % des DC : Cause ou conséquence de la douleur ?,Somatisation : le sujet peut « utiliser » la douleur comme système de protection intrapsychique afin de préserver au maximum son économie psychique.

La plainte douloureuse demande à être entendue et décodée… avant d’être traitée.

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68

LES DOULEURS INDUITES

Définitions

Quelques chiffres

69Définitions

Douleur provoquée C’est une douleur intentionnellement provoquée par le médecin ou un soignant dans le but d’apporter des informations utiles à la compréhension de la douleur.

Douleur iatrogèneLa douleur est causée par le médecin ou un traitement, de manière non intentionnelle, sa fréquence est aléatoire, sa prévention est souvent plus difficile.fréquence est aléatoire, sa prévention est souvent plus difficile.Ex : effets des anti mitotiques, des antalgiques eux-mêmes, de la radiothérapie...

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Définition

Se dit d’une douleur de courte durée, causée par le médecin ou un soignant dans des circonstances de survenue prévisibles et susceptible d’être prévenue.

La symptomatologie peut évoluer vers des douleurs spontanées par des phénomènes de sensibilisation.de sensibilisation.

Les catégories de soins ressentis comme douloureux peuvent varier en fonction de l’âge et de l’état clinique du sujet. De nombreuses études ont permis de catégoriser les soins concernés, en soins techniques et soins d’hygiène et d’entretien de la vie.

De nombreux facteurs favorisants ont été identifiés, liés au degré d’information, à la relation avec les soignants, à l’endroit du corps concerné ou encore à l’ancienneté de la maladie ou de la prise en charge et à la mémoire des expériences douloureuses....

71Les étiologies

La chirurgie : La composante nociceptive initiale est suivie souvent en postopératoire d’une composante hyperalgique secondaire (réponse augmentée) à la libération des neuromédiateurs, avec allodynie sur la zone cicatricielle DL à la mobilisation, à la toux, lors de la kinésithérapie les premiers jours.

Choix de la voie d’abord, de la position des drains, des postures.

Les actes de soins :•Ponctions :veineuse, artérielle, I.M., S.C., chambre implantée, lombaire, pleurale, d’ascite, •Ponctions :veineuse, artérielle, I.M., S.C., chambre implantée, lombaire, pleurale, d’ascite, de moelle osseuse...•Mise en place de sonde vésicale, gastrique, trachéale, drain pleural...•Mise en place de cathéters veineux, artériels.•Soins d’escarres, d’ulcères variqueux, de plaiescutanéo-muqueuses... ou ablation de drains....•Kinésithérapie, mobilisations et soins corporels...

72Quelques chiffres

Plaies considérées comme les plus douloureuses (1)

Plaies considérées comme les plus douloureuses FranceAutres pays

Ulcères de jambe 47 % 49 %

Brûlures superficielles 38 % 36 %

Escarres 35 % 13 %

Brûlures profondes 33 % 22 %Brûlures profondes 33 % 22 %

Plaies de l’enfant 13 % 12 %

Coupures et abrasions 10 % 14 %

Plaies infectées 9 % 30 %

Plaies cavitaires 7 % 10 %

Autres 4 % 5 %

Plaies de nature fongiques 1 % 6 %

[1]Soins 2003 : « Traumatisme des plaies et douleurs au retrait du pansement », S. Meaume.

Enquête par questionnaire : 14 657 envoyés / 3 918 traités / 11 pays concernés.

73Chez la personne âgée : L'étude REGARDS (3)

Etude réalisée en février 201024 patients inclus pendant 5 joursMoyenne d’âge : 85 ans ; 80% de femmes95% de patients très fragiles capables de s’auto évaluer pour 80% d’entre eux Gestes effectués : 868 gestes évalués Tous les professionnels sont impliqués76% des gestes réalisés de jour et 24% de nuit 44% sont des soins d’hygiène 24% sont des piqûres 24% sont des piqûres 2% des soins de plaies

[3]Recueil Epidémiologique en Gériatrie des Actes Ressentis comme Douloureux et Stressants (REGARDS)) est destinée à identifier età évaluer toutes les sources de douleur lors des soins quotidiens chez les personnes âgées. Cette étude a débuté en janvier 2010.

74

Les moyens de prévention

Pharmacologiques

• Topiques locaux,• MEOPA,• Antalgiques administrés avant le soin nécessité de respecter les délais d’action,• Prémédication anxiolytique,• Prémédication anxiolytique,

Elles doivent faire l’objet d’un protocole de prévention systématique puisque l’étiologie de ces douleurs est souvent liée au manque de reconnaissance, d’anticipation et de prévention de la douleur lors de soins très douloureux ou souvent répétés.

75

Non pharmacologiques

Le soignant

• La lutte contre nos a priori : « Syndrome méditerranéen », « patiente hystérique »…,• La communication avec la personne : Information, explication claire, rendre le patient acteur…,• L’organisation des soins : Programmer, installer confortablement, respecter • L’organisation des soins : Programmer, installer confortablement, respecter les temps d’action des antalgiques, disposer du nombre de personnes suffisantes, évaluer avant/après,• L’attitude face à la personne : Calme, écoute, respect de l’intimité même dans la technicité…,• La compétence technique : Expertise, douceur du geste, choix des matériaux, pansements,• L’utilisation de tout matériel facilitant la mobilisation de la personne et son installation.

76Les autres méthodes

• L’utilisation de thérapeutiques non médicamenteuses : la relaxation, la RESC, l’hypnose, la sophrologie, le toucher/massage, la distraction, le conditionnement positif…• Chez le nouveau-né ou nourrisson : le saccharose, l’allaitement.• Chez les enfants : la présence des parents, la distraction.

77

UNE

PRISE EN CHARGE

DIFFICILEDIFFICILE

78

79

80

81

LE REPERAGE

Concerne tous les professionnelsConcerne tous les professionnels

S’appuie sur certains signes

82

Concerne tous les professionnels :

Importance ++ chez la personne non communicante devant tout changement de comportement,

Nécessite une volonté des soignants et l’absence d’a priori,

S’appuie sur une observation pendant les soins (toilette, habillage, repas), les examens, les séances de kiné, …

83

S’appuie sur certains signes

• Les réactions neuro végétatives : pâleur, tachycardie, perte de connaissance,• les manifestations verbales : plaintes (spontanée, à l’interrogation, envahissement total du langage), gémissements, cris,• Les manifestations motrices ou non verbales : grimaces, agitation, évitement, immobilité ou prostration, position antalgique, déplacements précautionneux, contre-stimulation par massage,stimulation par massage,• La limitation des activités domestiques, professionnelles, physiques ou ludiques,• Le retentissement sur l’appétit, le sommeil, la sexualité

Chez la personne âgée, penser à la douleur devant tout signe de confusion, agitation, régression, dépression.

84

85

L’EVALUATION

Le principe

Les outils d’évaluation

86

L’évaluation doit être mise en place de manière immédiate, dès le diagnostic et rapidement reproduite après le début du traitement; elle sera régulièrement reconduite dans le temps.

Elle comporte :L’entretien avec la personne chaque fois que cela est possible (mais aussi avec la

famille),L’utilisation d’un outil d’évaluation,

Le principe

L’utilisation d’un outil d’évaluation,L’examen médical,La transcription.

87

Pourquoi évaluer ?

Parce qu'il n'y a pas de relation proportionnelle entre l'importance de la lésion et la douleur exprimée par le patient,

Parce qu'il n'y a pas de marqueur spécifique de la douleur

Parce que les critères d’amélioration sont différents entre les soignants.Parce que les critères d’amélioration sont différents entre les soignants.

88La médiation d’une relation soignant/soigné

89

Evaluer pour quoi ?

Reconnaître les patients douloureux = rendre la douleur VISIBLE.

Développer une écoute «objective » de la subjectivité du patient en restant vigilant à la nôtre.

Rendre une observation TRANSMISSIBLE – REPRODUCTIBLE – OBJECTIVE

Traiter et contrôler l’efficacité des thérapeutiques.

Améliorer la relation soignant – soigné : se sentir reconnu dans sa plainte.

Avoir un langage commun entre les professionnels et avec la personne.

Répondre à l’exigence de traçabilité +++

90

Evaluer quoi ?

Évaluation quantitative

Intensité : auto ou hétéro évaluation

Retentissement sur les activités ou la qualité de vie

Degré de soulagement

Anxiété et dépressionAnxiété et dépression

Évaluation qualitative

Topographie

Qualité de la douleur : description

Mécanismes

91L’entretien

En ce moment ressentez-vous de la douleur ?Non noter O

Oui Où avez-vous mal ?

Depuis quand ressentez-vous cette douleur ?Votre douleur ressemble à … ?Votre douleur est-elle continue, intermittente, continue avec des paroxysmes, déclenchée par quelque chose de particulier ?Nous allons évaluer l’intensité de votre douleur …Nous allons évaluer l’intensité de votre douleur …

Le questionnement PQRST

(Casadevall, Delmas, Cloutier, Dall’ava, La revue de l’infirmière, N°173, 2011)

– P : ce qui Provoque le symptôme et ce qui, part ailleurs, y Pallie

– Q : Quantité ou Qualité

– R : Région principale et irradiation dans les autres régions

– S : Symptômes et Signes associés

– T : Temps depuis lequel le symptôme dure et fréquence d’apparition

92Le TILT

931ère transmission

94Transmissions suivantes

Risque de douleur

95

AUTO EVALUATION

Evaluation par le patient

HETERO EVALUATION

Evaluation par les soignants, la famille

•Si communication verbale limitée

Evaluer comment?

AUTO EVALUATION

Evaluation par le patient

HETERO EVALUATION

Evaluation par les soignants, la famille

•Si communication verbale limitée•A préférer chaque fois que cela est possible

•Si communication verbale limitée•Enfant de 0 à 4-5 ans•Troubles cognitifs (personnes âgées, démentes, polyhandicapées).

•A préférer chaque fois que cela est possible•Si communication verbale limitée•Enfant de 0 à 4-5 ans•Troubles cognitifs (personnes âgées, démentes, polyhandicapées).

96

Evaluer quand?

L’évaluation de la douleur pour tout patient algique et non algique est obligatoire lors :d’une admission aux urgences,d’une admission en hospitalisation classique,d’une admission en hospitalisation de jour,d’une entrée en EHPAD.

L’évaluation de la douleur devrait être réaliséeà chaque relevé des constantes (toutes les 4 heures ou toutes les 8 heures),avant et après chaque soin douloureux pour les patients algiques.

Et en fait systématiquement, en ville comme en établissement, chaque fois que la personne se plaint ou au moindre doute

97

Les outils d’évaluation

La douleur est un phénomène subjectif qui s'analyse habituellement par le biais d'un entretien semi-dirigé et par des outils qui nécessitent un minimum de compréhension au niveau du langage (français...) et du rapport entre les chiffres et une expérience subjective ressentie (les meilleurs outils restent en effet « une chaise et une bonne paire d’oreilles »).

98Auto-évaluation de l’intensité chez l’adulte

Les échelles verbales (Echelle Visuelle Analogique, Echelle Verbale Simple, Echelle Numérique) sont les plus simples d'utilisation, les plus performantes et sont largement validées, mais elles nécessitent une bonne coopération de la personne soignée.

99L'échelle visuelle analogique (EVA)

100L’échelle verbale simple (EVS)

101L'échelle numérique simple (ENS)

Pouvez-vous donner une note de 0 à 10 pour situer le niveau de votre douleur ?La note 0 correspond à pas de douleur,La note 10 correspond à la « douleur maximale imaginable »,Méthode validée en douleur aiguë et chronique.

102Le questionnaire DN4

Le DN4 permet de rechercher des signes de douleur neuropathique (HAS / Service des

recommandations professionnelles / Mai 2007).

103L’hétéro-évaluation / Echelles multidimensionnelles

Les échelles d’hétéro-évaluation sont à proposer chez les personnes ayant des troubles de la communication verbale ou quand une auto-évaluation fiable n’est pas praticable.

104Algoplus

L’échelle doit permettre aux soignants d’évaluer la présence et si possible l’intensité d’une douleur aiguë chez des patients âgés ayant des troubles de la communication verbale (Cf. annexes)

5 items :Visage,Regard,Plaintes orales,Corps,Comportement.

105

106

Doloplus

Evaluation comportementale de la douleur (Cf. annexes) basée sur :

Lien vers DOLOPLUS

107

108

109Échelle Comportementale Personne Agée (ECPA)

Évaluation de la douleur pendant et en dehors des soins :8 items avec 5 modalités de réponses cotées de 0 à 4 (score de 0 à 32).Cotation possible par une seule personne (temps estimé 1 à 5 min).min).

110

111

112

113

LES TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX

Les 3 paliers de l’OMSAntalgiques non-opioïdesAntalgiques non-opioïdesLes opioïdesLes coanalgésiques Les anesthésiques locauxLes anesthésiques locauxMélange Equimolaire Oxygène Protoxyde d'Azote

115

116

Antalgiques non-opioïdes

Paracétamol

Propriétés :Antalgique, antipyrétique, sans effet anti-inflammatoire.Permet une épargne morphinique de 30% et efficacité accrue si association aux morphiniques.

Effets secondaires:Allergie cutanéeToxicité hépatique et rénaleAugmentation 20% du risque de maladies cardiovasculaires, notamment les infarctus et les accidents vasculaires cérébraux (AVC)

117Les AINSKétoprofène, Ibuprofène, Acide niflumique, Diclophénac

PropriétésAnti-inflammatoires, antalgiques et antipyrétiques.Ils diminuent la synthèse des prostaglandines (action centrale et périphérique).Il existe une synergie d’action entre AINS et opiacés, et une action additive avec le paracétamol. De plus, ils ont un effet épargneur morphinique (risque respiratoire diminué).Leur puissance analgésique en IM dépasse celle des agents du palier 1.Leur puissance analgésique en IM dépasse celle des agents du palier 1.

Effets indésirablesTroubles gastro intestinaux : nécessite si prescription prolongée celle d’IPP.Syndromes hémorragiques : à ne pas associer avec anticoagulants.Accidents rénaux : rétention sodée, hypertensionComplications obstétricales et néonatales (risque hémorragique).Les AINS ne doivent jamais être associés entre eux.

120Les opioïdes

Mécanisme d’action de la morphine : Action centrale, active les récepteurs opioïdes :

La mise en évidence des récepteurs opioïdes endogènes, dans les sites impliqués dans l’intégration et le contrôle de la douleur a permis de préciser l’action antalgique des opioïdes et de distinguer 4 groupes d’opioïdes dont 3 ont des actions antalgiques.

121Palier 2 : Antalgiques opioïdes faibles

Codéine

PropriétésElle peut être prescrite seule (CODENFAN, DICODIN) ou en association avec du paracétamol. Son action antalgique serait liée à sa transformation hépatique en morphine, très variable chez les individus et même absente chez certains.

La codéine est contre indiquée :Chez les insuffisants respiratoires [effet dépresseur sur les centres

respiratoires.En cas d’insuffisance hépato-cellulaire

.Effets indésirables :Nausées.Constipation (à prévenir).

122

Tramadol

PropriétésLe tramadol est un analgésique central dont l'efficacité est due à la synergie, aux doses thérapeutiques, d'un effet opioïde dû à la fixation sur les récepteurs opioïdes et d'un effetmonoaminergique central dû à une inhibition du recaptage de la sérotonine.

Effets indésirables : • Nausées.• Nausées.• Vomissements.• Sensation vertigineuses.• Sédation.

123

Palier 3 : Antalgiques opioïdes forts

Indications

S’ils sont les antalgiques de référence dans le traitement des douleurs cancéreuses, l’ANSM a rappelé que seule la morphine est indiquée pour les douleurs persistantes intenses ou rebelles aux antalgiques de niveau plus faible.La buprénorphine, le fentanyl, l’hydromorphone et l’oxycodone sont réservés aux douleurs La buprénorphine, le fentanyl, l’hydromorphone et l’oxycodone sont réservés aux douleurs intenses d’origine cancéreuse.Traitements brefs en cas de douleurs aigues intenses : (infarctus, fractures très douloureuses, …).Douleurs aigues post opératoires.Ils pourraient s’inscrire dans la stratégie thérapeutique de certaines douleurs neuropathiques.

124

Contre-indications

Elles sont multiples mais à considérer en fonction du besoin d’effet antalgique :• Insuffisance respiratoire, asthme.• Insuffisance hépatique.• Insuffisance rénale.• HTA intracrânienne.• Etat convulsif.• Etat convulsif.

125

Effets indésirables par ordre de fréquence Prévention et traitements

Effets indésirables

La plupart des effets indésirables sont dose-dépendants ajustement strict de la posologie.Il existe une grande variabilité individuelle aux opioïdes, les personnes âgées étant souvent plus sensibles.Ils doivent être expliqués à la personne.

Constipation (constante) avec risque de sub-occlusion par fécalome

Surveillance des selles

Laxatifs systématiques

Régime riche en fibres + hydratation

Rétention urinaire Sondage

NéostigmineNausées, vomissements

(surtout en début de traitement)

Traitement anti émétique

126

Effets indésirables par ordre de fréquence Prévention et traitements

Sédation et troubles cognitifs(euphorie, confusions, hallucinations)

Somnolence excessive = premier signe de surdosage.

Echelle de sédation :

0 = patient bien réveillé

1 = patient somnolent éveillable par stimulation verbale

2 = patient somnolent éveillable par stimulation physique

3 = patient difficilement éveillable

Diminuer si besoin un traitement hypnotique ou anxiolytique préexistant Diminuer si besoin un traitement hypnotique ou anxiolytique préexistant

Diminuer la posologie

Changer d’opioïde

Dépression respiratoire Est précédée de somnolence

FR < 8 / mn

Naloxone

Prurit Changer d’opioïde

127Les agonistes pursEn augmentant les doses, l’effet augmente.

Morphine Elle existe sous 2 formes :

Le sulfate : voie orale LI – LP.

Le chlorydrate : buvable, injectable.

128

Morphine

Utilisation en Analgésie Contrôlée par le Patient

Cette méthode, par l'intermédiaire d'une pompe, permet au patient de répondre lui-même à ses besoins en morphine.Elles sont munies de système de sécurité sophistiqué permettant la programmation par le médecin :

d’une quantité de morphine délivrée par 24 heures, de manière continue à la

recherche d’une posologie minimale efficace,recherche d’une posologie minimale efficace,

d'un bolus que le patient déclenchera en appuyant sur un bouton,

d'une période réfractaire pendant laquelle aucune réinjection ne sera possible et

qui correspond au délai nécessaire à l'efficacité du bolus.

L'apparition de phénomènes douloureux paroxystiques sur un fond continu douloureux, lui-même bien traité par les morphiniques, fait nécessiter la prescription de bolus (c'est ici tout l'intérêt de l'utilisation des pompes de type PCA). D'autre part, le bolus peut être utilisé avant un geste ou un soin douloureux.Ce système peut être utilisé par voie IV, péridurale, sous-cutanée.

130Fentanyl Dispositif transdermique (DUROGESIC)

Indications thérapeutiques :Traitement transdermique des douleurs chroniques intenses, en relais des opioïdes forts, après que leur efficacité ai été établie.PropriétésDélivrance continue assurant une durée d’action de 72 heures.Intéressant si :Voie orale impossible, ou risque occlusif ou malabsorption digestive.Attention : Les concentrations plasmatiques pharmaceutiques peuvent augmenter si hyperthermie.Précautions d’emploi :Application sur une peau saine, lavée et bien séchée, non rasée, non irradiée, non pileuse, emplacement différent pour chaque dispositif.Maintenir une pression pendant 30 secondes Il ne doit pas être coupéLe site d’application est à changer à chaque pose.Évaluation par palier de 24-72 h. Lors de la mise en place du premier dispositif, nécessité de co-prescription avec antalgique d’action immédiate (il faut 24 h d’application).

131

Si pas de morphine avant.Commencer par patch de 25 µg/h

Lorsque la réponse au fentanyl, n’est pas bien

connue, le dosage initial ne doit dépasser

12,5 µg/h

Augmentation par palier de 12,5 ou 25 µg/h.

Adaptation posologie individuelle par paliers

de 3 jours.

Si antécédent de prise de morphine :Calcul des besoins analgésiques sur les 24

dernières heures,

Convertir cette quantité en équivalent

morphine orale : 10 mg de morphine IM =

30 mg orale.

A noter: il est possible d’utiliser plusieurs patchs.

132

Dosage recommandé en fonction des doses de morphine orale/24 heures :

Voie orale de morphine par 24h (mg/j)

Dispositif transdermique

30–60 12

61–90 25

91–150 50

151–210 75151–210 75

211–270 100

271–330 125

331–390 150

391–450 175

451–510 200

133

Fentanyl Comprimé avec applicateur buccal (ACTIQ)Comprimé sublingual (ABSTRAL, RECIVIT)

Propriétés

Opioïde d’action immédiate.Traitement des accès douloureux paroxystiques chez des patients recevant déjà un traitement de fond morphinique pour des douleurs chroniques d’origine cancéreuse.traitement de fond morphinique pour des douleurs chroniques d’origine cancéreuse.

134Fentanyl Comprimés gingivaux (EFFENTORA)

Propriétés

Traitement des accès douloureux paroxystiques chez des patients adultes, ayant un cancer et recevant déjà un traitement de fond morphinique pour des douleurs chroniques d’origine cancéreuse.Le comprimé doit être placé dans la partie supérieure de la cavité buccale le Le comprimé doit être placé dans la partie supérieure de la cavité buccale le temps de se désagréger, généralement de 14 à 25 minutes. Il ne doit pas être sucé, mâché ou avalé ; l’effet du médicament pourrait être diminué.

135

Fentanyl (Citrate de) Solution pour pulvérisation nasale(INSTANYL, PECFENT)

Présentation :Flacon pulvérisateur délivrant, à chaque prise, une dose de Fentanyl de 50, 100 ou 200 microgrammes selon la présentation et absorbée à travers la muqueuse nasale.

Indications :Indications :Est indiqué pour le traitement des accès paroxystiques chez des patients adultes recevant déjà un traitement de fond pour des douleurs chroniques ou cancéreuses.Les patients doivent recevoir un traitement de fond opioïde depuis au moins une semaine.

136Hydromorphone (SOPHIDONE) Analgésique opioïde de type agoniste dans le traitement des douleurs intenses d'origine cancéreuse en cas de résistance ou d'intolérance à la morphine (rotation des opioïdes).Durée d’action 12 heures.

Oxycodone (OXYCONTIN, OXYNORM, OXYNORMORO)A fait preuve de son action dans des douleurs neuropathiques post zostériennes.

137

Les agonistes partielsEfficacité limitée à un certain niveau (effet plafond) même si on augmente les doses.

Buprenonorphine (SUBUTEX)

Durée d’action 6 à 12 h.Douleurs intenses post opératoires et néoplasiques.Pour mémoire, la Buprénonorphine) est utilisé dans le traitement substitutif des Pour mémoire, la Buprénonorphine) est utilisé dans le traitement substitutif des pharmacodépendances aux opiacés.

138

Les agonistes antagonistes

Nalbuphine (NUBAIN)

S’utilise pour les douleurs aigues post opératoires, néoplasiques, obstétricales ou lors de l’infarctus.lors de l’infarctus.Induit des troubles psychiques et une dyspnée plus fréquemment que la morphine.Pas d’action spasmodique au niveau du muscle lisse.Pas de modification significative de la mobilité du tube digestif.Le risque de dépression respiratoire est parallèle à l’analgésie avec un effet plafond.Antidote spécifique : naloxone IV Effets dysphorisants [hallucination, agitation] surtout chez le vieillard.

139

Naloxone (NARCAN)

Propriétés :Traitement des dépressions respiratoires (≤ 8 cycles respiratoires/mn) secondaires aux morphiniques.Ce n'est pas un stupéfiant.Ce n'est pas un stupéfiant.La Naloxone n'a pas d'effet sur la dépression respiratoire d'origine non opiacée.

Précautions d’emploi :Attention aux poussées T.A. et tachycardie chez les patients à risque cardio-vasculaire : la naloxone doit toujours être administrée à des doses progressives pour éviter l'hypertension et la tachycardie.

140Equivalence morphine par voie orale

Codéine 60mg 10mg de Morphine

Tramadol 60mg 10mg de Morphine

Morphine IV 3,33mg de morphine IV = 10mg de Morphine orale

Morphine SC 5 mg de morphine S/C = 10mg de Morphine orale

Oxycodone 5 mg d’Oxycodone = 10mg de Morphine orale

Hydromorphone 4 mg d’Hydromorphone = 10mg de Morphine orale

Durogesic 25µg = 60mg de Morphine per os

Buprénorphine 1 mg per os (5 glossettes 0,2mg) = 30 mg Morphine

Nalbuphine 1 amp/20 mg =20 mg Morphine

141

La rotation des opioïdes

Le changement d’un opioïde par un autre se justifie lorsqu’il y a :du ratio bénéfice / risque :

Survenue d’effets indésirables rebelles malgré un traitement symptomatique adéquat,Survenue (rare) d’un phénomène de résistance aux opioïdes.Absence d’efficacité.Absence d’effets indésirables malgré une des doses.Absence d’effets indésirables malgré une des doses.

Elle peut être réalisée : morphine, fentanyl, hydromorphone, oxycodone. avec tous les agonistes purs

Elle doit prendre en compte les doses équi-analgésiques.

142Les coanalgésiques

Les antidépresseurs

Action antalgique prouvée : Gate control pharmacologique, potentialise les opiacés.Ils sont utilisés à titre antalgique pour soulager la composante de fond des douleurs neuropathiques, en particulier quand la douleur est insomniante (effet sédatif).Leur intérêt a été évoqué dans la fibromyalgie, la migraine.Ils sont contre indiqués en cas de glaucome, adénome prostatique et certaines pathologies cardiaques.Leurs effets indésirables sont nombreux (sécheresse buccale, constipation, dysurie, hypotension orthostatique…orthostatique…L’effet antalgique n’est pas lié à un effet antidépresseur. Il faudra toujours l’expliquer clairement au patient, sous peine de non observance et de disqualification du prescripteur.Le traitement est débuté à de faible doses surtout chez la personne âgée, les insuffisants rénaux et hépatiques, afin d’évaluer la tolérance et de limiter les effets secondaires.

Amitriptyline (LAROXYL)Clomipramine (ANAFRANIL) Duloxetine (CYMBALTA)

143

Les antiépileptiques

Ils sont indiqués dans la composante fulgurante de la douleur neuropathique.

Carbamazépine (TEGRETOL)

Clonazépam (RIVOTRIL)

Gabapentine (NEURONTN)

Pregabalin (LYRICA)

144

Les antispasmodiques

Ils trouvent leur place dans les douleurs viscérales spasmodiques d’intensité modérées.En raison des des risques d'agranulocytose, ces associations doivent être considérées comme traitement de seconde intention.

Phloroglucinol (SPASFON)

145

Les anesthésiques locaux

Ils bloquent la conduction de l’influx nerveux dans la fibre nerveuse.

Ils peuvent être administrés :Localement sous forme de gel ou de spray.Sous forme d’infiltrations.En post opératoires surtout, en administration loco régionale :En post opératoires surtout, en administration loco régionale :

oPériphérique : blocs,oCentrale : rachianesthésie ou analgésie péri durale en post opératoire.

146

Lidocaïne + Prilocaïne

Propriétés :Anesthésie par voie locale de la peau saine :Ponctions veineuses ou sous-cutanées, chambres implantables, ponctions lombaires, myélogrammes.Anesthésie locale des muqueuses génitales.Détersion des ulcères de jambe.Temps d’application/profondeur d’anesthésie : 1h/3 mm, 2h/5mm.Temps d’application/profondeur d’anesthésie : 1h/3 mm, 2h/5mm.A noter: La durée d’application du patch chez les patients à la peau noire doit être de 2 heures minimum

Anesthésie présente pendant une à deux heures.

Conseils d’utilisation :Lors de l’application du patch, ne pas appuyer au centre de celui-ci, mais seulement en périphérie.Lors de l'utilisation du tube, prévoir une couche épaisse sur la peau.Pour les muqueuses génitales, temps de pose conseillé : 5 à 10 min.Pour les détersions mécaniques d'ulcères de jambe, prévoir 10 cm² maximum en couche épaisse pendant 30 min avec un film protecteur.

147

Lidocaïne

Contre-indications :Hypersensibilité aux anesthésiques locaux de type amide (bupivacaïne, ropivacaïne).Porphyrie.Troubles de la conduction auriculo-ventriculaire.Épilepsie non contrôlée par un traitement adapté.Antécédents d'hyperthermie maligne.Antécédents d'hyperthermie maligne.

Attention : la cimétidine augmente les taux plasmatiques de lidocaïne, de même avec

certains bétabloquants.

Les signes de toxicité :Nervosité, agitation, bâillements, tremblements, nystagmus, logorrhée, nausées, bourdonnements d'oreille.Tachypnée, puis apnée.Tachycardie, bradycardie, hypotension artérielle, troubles du rythme et de la conduction.

148

Lidocaïne patchs .

Indications : Traitement des douleurs neuropathiques post zostériennes en cas d’échec, de contre indications ou d’intolérance a à un traitement anti dépresseur et anti épileptique.Application sur peau saine, poils coupés, de 1 à 3 patchs, pendant 12 H. Attendre 12 h avant de renouveler.

Capsaïcine crème (QUTENZA)

L'application de capsaicine sur la peau donne une sensation de brûlure (dans le cas présent atténuée par la lidocaine) qui précède l'effet analgésique.Elle est utilisée dans le traitement des douleurs des neuropathies diabétiques et des douleurs post-zostériennes.

149Les anesthésiques locaux pour anesthésie locorégionale

L’anesthésie locorégionale peut être utilisée seule ou en association avec une anesthésie générale.Selon le site d’injection on distingue :

Les blocs rachidiens centraux (rachianesthésie),Les blocs péri médullaires (péridurale),Les blocs péri neuraux périphériques.

Les blocs péri médullaires et péri neuraux permettent l’utilisation de cathéters qui Les blocs péri médullaires et péri neuraux permettent l’utilisation de cathéters qui prolongent l’effet analgésique. Les anesthésiants sont administrés en perfusion continue, à partir de diffuseur adapté.

Ropivacaïne (NAROPEÏNE)Bupivacaïne (SENSORCAÏNE)Mépivacaïne (CARBOCAÏNE)

151Mélange Equimolaire Oxygène Protoxyde d'Azote

MEOPALe MEOPA est un gaz analgésique inodore conditionné en bouteille et administré par inhalation. Les indications retenues par l'AMM (2001) regroupent des actes douloureux de courte durée chez l'adulte et l'enfant.

Effets cliniquesEtat de conscience modifié (sédation consciente) : le sujet reste vigile, réagit avec l’environnement et peut dialoguer, les perceptions sensorielles sont modifiées.Action anxiolytique, euphorisante et effet antalgique. L’efficacité du antalgique se manifeste pleinement après 3 min d’inhalation.Action réversible

152Indications et utilisation thérapeutiqueAnalgésie lors de l’aide médicale d’urgence : traumatologie, brûlés, transports de patients douloureux.Réalisation d’actes douloureux de courte durée chez l’enfant et l’adulte : ponction lombaire, myélogramme, petite chirurgie, pansements, réductions de fractures ou de luxations, ponctions veineuses chez l’enfant.Soins dentaires en milieu hospitaliers.Obstétrique (attente d’une péridurale ou impossibilité de celle-ci.)

Contre-indicationsContre-indicationsPatients nécessitant une ventilation en O2 pur.Hypertension intra- crânienne.Altération de l'état de conscience.Emphysème, pneumothorax.Grossesse débutante (1er trimestre).

153Précautions Patients sous morphiniques ou benzodiazépines.En ambulatoire, si conduite automobile : surveillance jusqu’à retour à l’état de vigilance antérieur.

Effets secondairesTransitoires : euphorie, rêve, paresthésie, approfondissement de la sédation, nausées, vertiges.

Précautions d’emploiToute utilisation se pratique sous prescription médicale.Toute utilisation se pratique sous prescription médicale.L’administration doit être faite dans des locaux adaptés, par un personnel médical ou paramédical spécifiquement formé et dont les connaissances sont périodiquementréévaluées (AMM).Le masque doit être adapté à la taille et à la morphologie du patient.Une antalgie de complément ne sera pas systématique.Les bouteilles ne pourront pas être utilisées si leur pression est < 10 bars (< 15 min d'utilisation).La durée de l’inhalation ne doit pas dépasser 30’.En cas de répétition, ne pas dépasser 15 jours.

154

LES MOYENS NON MEDICAMENTEUXL’activité physique

La relaxation

La physiothérapie

La neurostimulation transcutanée (TENS)

La Résonance Énergétique par Stimulation Cutanée (RESC)La Résonance Énergétique par Stimulation Cutanée (RESC)

Le toucher et le confort

Les soins relationnels

L’hypno analgésie

L’aromathérapie

L’homéopathie

L’acupuncture

155

L’activité physique

Elle semble faire l'unanimité (Ferrel 1991, Thomas 1990, Thorsteinsson 1987, Workman1989). Elle est sous la responsabilité du kinésithérapeute et de l’éducateur sportif.Parce qu'elle est souvent réalisée dans un cadre social plaisant, elle peut jouer un rôle positif sur le moral des participants. De plus, son apport sur le plan musculo-squelettique est indéniable. Elle prévient une diminution excessive de la masse musculaire et osseuse, renforce et assouplit les muscles, diminution excessive de la masse musculaire et osseuse, renforce et assouplit les muscles, mobilise les articulations, améliore l'équilibre et la coordination motrice.Il en résulte une diminution ou une disparition de certaines contractions musculaires génératrices de douleurs, une mobilité améliorée, des chutes moins nombreuses.

L'ergothérapie peut aussi apporter sa contribution. En concevant des aides pour la marche, des ustensiles adaptés ou tout autre outil permettant de mieux réaliser certaines activités quotidiennes, elle permet également une meilleure autonomie, un moral amélioré et, par conséquent, une douleur perçue comme moins intense.

156La relaxation

Permet de diminuer l’anxiété, le stress et la douleur. Appartient au domaine du rôle propre infirmier dans le cadre de la relation d’aide. Néanmoins nécessite du personnel formé et des patients coopérants.

Les méthodes actives

Le chef de file des méthodes actives est Jacobson, qui revendique la paternité de la méthode de relaxation musculaire progressive. méthode de relaxation musculaire progressive. Cette méthode s'appuie sur l'existence d’un lien très étroit entre la tension musculaire et l'état psychoaffectif. Elle exploite une alternance de contractions et de relâchements de certains groupes musculaires pour parvenir à l'état de détente souhaité.

157Les méthodes passives

Les méthodes centrées sur les sensations corporelles. Toutes les méthodes qui ont comme point commun l'atteinte passive d'une réponse de relaxation sont généralement dérivées du training autogène de Schultz (1968).Elles consistent en la recherche de sensations corporelles, telles la chaleur et la lourdeur, associées à la relaxation.

Les méthodes méditatives basées sur l’imagerie mentale (visualisation…)Elles visent à atténuer les contraintes de la réalité en faisant appel aux ressources Elles visent à atténuer les contraintes de la réalité en faisant appel aux ressources de l’imaginaire et du rêve éveillé. Ces méthodes utilisent l’orientation de l’attention, la technique consiste à imaginer une scène agréable dans laquelle le sujet prend place. Bien que cette approche puisse sembler simpliste, elle a l'avantage de s'adapter à chacun et donne, avec de la pratique, de bons résultats.

158La physiothérapie

C’est l’utilisation d’agents physiques tels que :

L’eau : la balnéothérapie, les bains bouillonnants, les couloirs de marche immergés ….

Les variations thermiques :

oLe chaud : réduit la contracture musculaire, facilite la circulation, modifie le seuil de perception de la douleur. Attention au risque de brûlure en protégeant la peau et en limitant l’utilisation dans les cas de troubles de la sensibilité.en limitant l’utilisation dans les cas de troubles de la sensibilité.

oLe froid : anti inflammatoire, réduit l’œdème, ralentit la conduction nerveuse. Intérêt en phase aigue d’un traumatisme, en post opératoire en orthopédie, pour lutter contre la spasticité.

L’électricité : ionisations, Tens.

L’énergie électromagnétique : infra rouges, ondes courtes.

Les phénomènes mécaniques : ultra sons.

159La neurostimulation transcutanée (TENS)

C’est une thérapie non médicamenteuse qui consiste à émettre des impulsions électriques au niveau des nerfs ou des muscles, par l’intermédiaire d’électrodes posées sur la peau et reliées à un générateur (ou stimulateur).La neurostimulation transcutanée est née des progrès de la connaissance des mécanismes de la douleur, notamment, grâce à Melzack et Wall en 1965 avec la description de la théorie de la porte (gate control).La neurostimulation transcutanée sert à augmenter ou à rétablir l’activité d’un système de contrôle inhibiteur de la douleur. Elle créée une contre stimulation.contrôle inhibiteur de la douleur. Elle créée une contre stimulation.Elle est utile dans :

oLes douleurs majeures neuropathiques (amputation, zona …).oLes douleurs chroniques non neurologiques (lombalgies, arthrose, myofascialgies).oLes douleurs aigues musculaires traumatiques ou ligamentaires.

Elle est contre indiquée :Si pace maker.Chez la femme enceinte.Dans la zone en regard du sinus carotidien.

160

La Résonance Énergétique Par Stimulation Cutanée (RESC)

La RESC est une méthode de prise en charge de la douleur et des phénomènes émotionnels. Cette méthode consiste en une application, avec l’extrémité des doigts, d’un « contact / perte de contact» sur la peau, comme sur une membrane « contact / perte de contact» sur la peau, comme sur une membrane acoustique, suivant des trajets énergétiques appelés « méridiens ».La séance dure 20minutes, et ne présente aucun risque connu à ce jour.

161

Le toucher et le confort

Installation et toucher : travail essentiel sur la qualité des gestes auprès de l’enfant douloureux dans une approche Gestalt selon James Kepner.

Massages de confort.

Bain relaxant.

Installation avec du matériel spécifique : mousse à mémoire, attelles…

162

Les soins relationnels

La relation d’aide mise en place à partir d’un entretien infirmier, dont le but est de déterminer les préoccupations majeures de la personne douloureuse et les facteurs qui influencent ses comportements face à la douleur.

Ils sont à consigner sur le dossier du patient et font l’objet d’une démarche de soins, de transmissions ciblées. de soins, de transmissions ciblées.

La relation d’aide peut alors être programmée en fonction des besoins, au même titre que les soins de base et techniques.

Le recours à un spécialiste en cas de besoin, quand l’approche psychologique devient trop lourd et complexe pour être pris en charge par l’équipe soignante (équipe d’algologie, psychologue, psychiatre…).

163L’hypno analgésie

Qu’est ce que l’hypnose ?

L’hypnose est un état naturel que chacun d’entre nous expérimente dans la vie courante et durant lequel nous passons d’un état de conscience ordinaire à un état de conscience particulier.

Les exemples de cette « transe spontanée » sont multiples comme l’absorption par un livre ou un film, être « dans la lune », la conduite automatique…

L’hypnose est aussi un état provoqué par une personne grâce à des techniquesapprises. On parle alors de transe induite ou provoquée. Dans le domaine médical ou de la psychosomatique elle est qualifiée d’hypnose médicale ou thérapeutique.

164L’hypno analgésie

L'analgésie est une suppression de la douleur, mais en gardant la sensation du toucher. Elle ne soigne pas la cause de la douleur, mais atténue seulement la douleur. L'analgésie en hypnose est purement locorégionale.

L’hypno analgésie consiste à utiliser l’intérêt de l’hypnose pour prévenir et limiter la douleur lors de certaines situations douloureuses : au cours des soins, en pré, per et post-opératoire.

Dans le contexte de soins répétés, le sujet peut s’entraîner à l’autohypnose, c’est à dire à se mettre lui-même en état hypnotique.

Les techniques hypnotiques agissent sur les composantes sensori-discriminative et Les techniques hypnotiques agissent sur les composantes sensori-discriminative et émotionnelle ou affective.

Les études neurophysiologiques expliquent le regain d’intérêt pour l’hypnose car elles ont permis de montrer l’efficacité de cette technique.

165

166Hynoanalgesie : communiquer et soigner autrement

Il existe deux modes d’utilisation de l’hypnose médicale : -direct ou formel, il s’agit de la séance d’hypnose -indirect ou informel, il s’agit de l’hypnose conversationnelle

La séance d’hypnose succède à une information donnée au patient sur son procédé et son objectif et se réalise suivant un « protocole » usuel (Induction, dissociation, phase de travail, retour).

L’hypnose conversationnelle consiste à se servir de principes de communication L’hypnose conversationnelle consiste à se servir de principes de communication couramment utilisés en hypnose (suggestions indirectes, images métaphoriques, confusion de langage…) mais sans qu’il y ait eu au préalable de phase formelle où l’état hypnotique aura été induit. Cette forme d’hypnose peut prendre place dans tout entretien avec un patient.

L’utilisation de ces principes va faire progressivement entrer le patient dans une « transe légère », c’est-à-dire qu’il va commencer à percevoir autrement le monde. Si l’état hypnotique n’est pas induit formellement, il va être suscité au cours de la conversation par l’utilisation des procédés communicationnels.

167

L’aromathérapie

Diffuseur utilisé en aromathérapie

L’aromathérapie est l'utilisation médicale des extraits aromatiques de plantes (essences et huiles essentielles). Cela la différencie de la phytothérapie qui fait usage (essences et huiles essentielles). Cela la différencie de la phytothérapie qui fait usage de l'ensemble des éléments d'une plante.

Le terme a été utilisé pour la première fois par le chimiste René Maurice Gattefossé en 1935.

Dans une approche traditionnelle, branche de la phytothérapie, elle s'apparente à la naturopathie. Elle est alors classée parmi les médecines non conventionnelles.

Dans une approche scientifique, elle résulte de la pharmacognosie.

168

Les huiles essentielles analgesiques / antalgiques

Camomille noble ou romaineNom botanique : Anthemis nobilis

Névrites, névralgies, conjonctivite, poussée dentaire du nourisson.Névrites, névralgies, conjonctivite, poussée dentaire du nourisson.

Pré-anesthésiante

Aigreur d'estomac, colite, lenteur digestive, parasitose intestinale.

Asthme d'origine nerveuse.

Courbatures grippales

Prurit, urticaire, zona, conjonctivite, irritation et infection de la paupière.

169

CitronnelleNom botanique: Cymbopogon citratus et cymbopogon

nardus

calmante et anti-inflammatoire (douleurs rhumatismales et articulaires).

Girofle (clous de)Girofle (clous de)Nom botanique: Eugenia caryophyllata

douleurs dentaires

Gingembre frais (de Madagascar)Nom botanique: Zingiber officinale

douleurs musculaires et articulaires

170

Lary (de Madagascar)Nom botanique : Psiadia altissima

anti-inflammatoire,respiratoire,contre les démangeaisons, le psoriasis et pour adoucir la peau.

Katafray (de Madagascar)Nom botanique : Cedrelopsis grevei

excellent anti-inflammatoire (douleurs rhumatismales)problèmes circulatoires.

171Laurier noble (propriétés antalgiques et antinévralgiques +++)Nom botanique: Laurus nobilis L.

Affections virales : grippe, hépatite virale, entérocolite, névrite virale

Arthrite, polyarthrite, rhumatismes ostéomusculaire et déformant

Adénites, maladie de Hodgkin

Stomatite, aphtose, odontalgie (mal de dents), gingivite

Affections cutanées : acné, furoncles, ulcères

Mycoses cutanées.

172Lavande AspicNom botanique: Lavandula latifolia

anti-inflammatoire et anti-infectieuse,

brûlures sévères,

piqûres et morsures d'insectes (abeille, guêpe, moustique, araignée, scorpion, puce, méduse ...),

piqûres d'orties,

névralgies,

rhinites, bronchites, trachéites.

173Noix de muscadeNom botanique: Myristica fragrans

combat la douleur en cas de rhumatismes chroniques et aigus, d’entorses, de névralgies dentaires, de courbatures, de torticolis.

Menthe poivréeNom botanique: Mentha piperita L.

Névralgie, sciatique, arthrite, rhumatismes, tendinitetendinite

Rhinite, sinusite, laryngite,

Hypotension

Choc, traumatisme

Nausées, vomissements, indigestion

Zona

Céphalée, vertige

Varicelle, urticaire, eczéma, acné

174

Poivre noirNom botanique: Piper nigrum L.

Odontalgies.

Angines.

Insuffisances digestives et hépatopancréatiques.

Rhumatismes.

Fièvres.

175Sarriette des montagnesNom botanique: Satureja Montana

Infections intestinales bactériennes ou parasitaires : entérite, entérocolite, amibiase, dysentrie- Infections pulmonaires virales ou bactériennes, tuberculose

Infections parasitaires et fongiques cutanées

Cystite, urétrite, prostatite

Adénites

Arthrite, rhumatismes, polyarthrite rhumatoïde.

Wintergreen (ou Gaulthérie)Nom botanique : gaultheria fragantissima

anti-inflammatoire

douleurs musculaires et articulaires (élongation, bursite, tendinite, crampes, arthrite, épicondylites, sciatiques...).

176L'homéopathie

L'homéopathie peut obtenir de bons résultats, parfois même très rapidement en ce qui concerne la douleur. Ainsi arnica montana soulage chocs, hématomes, entorses, etc. Cuprum metallicum a également une efficacité spectaculaire contre les contractures, courbatures et autres crampes (y compris les crampes abdominales). Mais l'homéopathie soulage aussi le mal de dents, et pas seulement celui des enfants (Chamomilla 9 CH toutes les 2 heures), ou encore les maux de tête (Belladonna 5 CH quand la douleur est pulsatile).

177

L‘acupuncture

L'acupuncture est une branche proche de la médecine, d'origine chinoise, à la fois naturelle et empirique. L'acupuncture travaille sur l'ensemble du corps et s'appuie sur les grands principes de la médecine asiatique : yin et yang, utilisation des méridiens énergétiques, etc. Cette méthode consiste à introduire sous la peau des aiguilles en Cette méthode consiste à introduire sous la peau des aiguilles en métal, qui vont piquer le corps à des endroits bien précis pour provoquer l'action souhaitée sur l'organisme et rétablir l'équilibre énergétique du corps. Elle pourrait s'avérer efficace dans la prévention de troubles fonctionnels ou pour lutter contre des douleurs, des allergies, des eczémas, la dépression et aiderait à l'arrêt du tabac. L'acupuncture est aujourd'hui considérée comme une thérapie complémentaire efficace dans le traitement de nombreux troubles.

178

L‘acupuncture

Les pathologies concernées sont les suivantes :

les douleurs liées à des troubles articulaires (exemple: arthrose, arthrite, rhumatismes)

les douleurs liées à des troubles musculo-squelettiques et à des pathologies osseuses: sciatiques, tendinites, torticolis.

les douleurs liées à des problèmes bucco-dentaires (caries, abcès, gingivites, dents de les douleurs liées à des problèmes bucco-dentaires (caries, abcès, gingivites, dents de sagesse)

les douleurs des troubles gastro-intestinaux,

les douleurs thoraciques,

les douleurs de la tête : maux de tête, migraine, névralgies,

les douleurs post-opératoires,

et un cas particulier : celui de l'accouchement (qui n'est pas une pathologie mais dont la douleur peut être atténuée par des séances d'acupuncture).

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Douleur et personne âgée

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Quelques cas cliniques

Formation-action

PRISE EN CHARGE DE LA DOULEURPRISE EN CHARGE DE LA DOULEURintervenant Nadine Esnault

Année 2014-2015

194

En résumé, la douleur possède 4 composantes :

Composante sensorielle : « ce qu’on sent »

Composante affective et émotionnelle : « ce qu’on ressent »

Composante cognitive : « ce qu’on pressent»

Composante comportementale : « Ce qu’on consent (à montrer aux autres)

195Selon le mécanisme physiopathologique

196

Le questionnaire DN4

Le DN4 permet de

Repérer les douleurs neuropathiques

Le DN4 permet de rechercher des signes de douleur neuropathique (HAS /

Service des

recommandations

professionnelles / Mai

2007).

197Les douleurs induites

Les actes de soins :•Ponctions :veineuse, artérielle, I.M., S.C., •Mise en place de sonde vésicale, gastrique, trachéale, drain pleural...•Mise en place de cathéters veineux, artériels.•Soins d’escarres, d’ulcères variqueux, de plaiescutanéo-muqueuses... ou ablation de drains....•Kinésithérapie, mobilisations et soins corporels...

198

Les moyens de prévention

Pharmacologiques

• Topiques locaux,• MEOPA,• Antalgiques administrés avant le soin nécessité de respecter les délais d’action,• Prémédication anxiolytique,• Prémédication anxiolytique,

Elles doivent faire l’objet d’un protocole de prévention systématique puisque l’étiologie de ces douleurs est souvent liée au manque de reconnaissance, d’anticipation et de prévention de la douleur lors de soins très douloureux ou souvent répétés.

199

Non pharmacologiques

Le soignant

• La lutte contre nos a priori : « Syndrome méditerranéen », « patiente hystérique »…,• La communication avec la personne : Information, explication claire, rendre le patient acteur…,• L’organisation des soins : Programmer, installer confortablement, respecter • L’organisation des soins : Programmer, installer confortablement, respecter les temps d’action des antalgiques, disposer du nombre de personnes suffisantes, évaluer avant/après,• L’attitude face à la personne : Calme, écoute, respect de l’intimité même dans la technicité…,• La compétence technique : Expertise, douceur du geste, choix des matériaux, pansements,• L’utilisation de tout matériel facilitant la mobilisation de la personne et son installation.

200Auto-évaluation de l’intensité chez l’adulte

Les échelles verbales (Echelle Visuelle Analogique, Echelle Verbale Simple, Echelle Numérique) sont les plus simples d'utilisation, les plus performantes et sont largement validées, mais elles nécessitent une bonne coopération de la personne soignée.

201

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203

204Le TILT

205

L'échelle visuelle analogique (EVA)

AUTO EVALUATION

206HÉTÉRO-ÉVALUATION

207La sérotonine, un des neurotransmetteurs principaux du système nerveux, est impliquée à tous les niveaux des voies de transmission et de contrôle de la douleur.

208Start low and go slow

Rotation des opïodes

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210

LES MOYENS NON MEDICAMENTEUXL’activité physique

La relaxation

La physiothérapie

La neurostimulation transcutanée (TENS)

La Résonance Énergétique par Stimulation Cutanée (RESC)La Résonance Énergétique par Stimulation Cutanée (RESC)

Le toucher et le confort

Les soins relationnels

L’hypno analgésie

L’aromatothérapie

L’homéopathie

L’acupuncture

Petit quiz …

1) Les établissements sanitaires et médico-sociaux ont l'obligation légale de prendre en charge la douleur des accueillis

2) Seul le médecin est habilité à évaluer une douleur et à transmettre cette évaluation3) La douleur possède deux composantes (sensorielle et affective)4) La douleur emprunte les voies nerveuses de la sensibilité, mais avec une intensité

sensorielle plus forte5) La douleur peut être déclenchée par un stimulus mécanique, thermique ou chimique6) L’échelle DOLOPLUS est utilisée chez la personne non communicante7) Le tramadol est un opioïde de palier 28) Les allodynies sont caractéristiques des douleurs neuropathiques9) Certaines douleurs peuvent être soulagées par les antiépileptiques10) Chez la personne âgée, il faut souvent augmenter les doses de médicaments et

rapprocher les prises en raison de l’insuffisance hépatique et rénale

Formation-action

PRISE EN CHARGE DE LA DOULEURPRISE EN CHARGE DE LA DOULEURintervenant Nadine Esnault

Année 2014-2015

La démence la plus fréquente et la mieux connue est la maladie d’Alzheimer:

L’épreuve des 5 mots de DUBOIS5 mots de DUBOIS

222APPRENTISSAGE

Je vais vous montrer 5 mots. Je voudrais que vous me les lisiez et que vous essayiez de les retenir car je vous les redemanderai après.

MimosaChemisetteAbricotÉléphantAccordéonAccordéon

Une fois la liste lue, dire au patient :« Pouvez-vous, tout en regardant la feuille, me dire quel est le nom : du fruit(attendre la réponse), du vêtement (idem), de l’instrument de musique (idem),

de l’animal (idem) et de la fleur (idem)? »

223RAPPEL IMMEDIAT

Pouvez-vous me les répéter ?

Rappel libre

Pour les mots non rappelés et seulement ceux-ci, demander : Quel était le nom… de fleur, ou vêtement, ou fruit, ou animal, ou instrument de musique ?

Rappel indicé

Additionner le nombre de points obtenus au rappel libre avec celui obtenu au rappel indicé, vous obtenez un score total de rappel immédiat de 5 points maximum.

Si le score était inférieur à 5, recommencer l’apprentissage jusqu’à ce que les 5 mots soient appris. Mais attention, le score total de rappel immédiat qu’on considérera à la fin du test reste le 1er qui a été obtenu.

224ÉPREUVE D’ATTENTION

Pourriez-vous compter à l’envers à partir de 100 jusqu’à 80 ?

RAPPEL DIFFÉRÉPouvez-vous me dire quels étaient les 5 mots que je vous ai demandés de répéter tout à l’heure ?

Rappel libre

Pour les mots non rappelés et seulement ceux-ci, demander : Quel était le nom… Pour les mots non rappelés et seulement ceux-ci, demander : Quel était le nom… de fleur, ou vêtement, ou fruit, ou animal, ou instrument de musique ?

Rappel indicé

Rappel totalLe rappel total maximal est de 10. Il doit être normalement au-dessus de 8.

Le test de l’horlogel’horloge

Il consiste à donner à la personne une feuille de papier et de lui demander d’y dessiner un cercle ou de le faire pour lui

Dites lui ensuite : « Imaginons que ce cercle représente le cadran d’une horloge (ou

d’une montre)- Vous allez dessiner les chiffres représentant les heures dans ce cercle

comme vous les verriez sur le cadran d’une horloge »

Donnez au patient un crayon et une gomme et attendez qu’il inscrive les chiffres de 1 à 12.

226

Donnez au patient un crayon et une gomme et attendez qu’il inscrive les chiffres de 1 à 12.On lui demande ensuite de représenter une heure précise : par exemple 11 heures 10 sans préciser qu'il faut dessiner des aiguilles.

L’évaluation porte sur différents items : les nombres sont présents, dans le bon ordre, bien placés, deux aiguilles sont présentes, leurs proportions sont correctes, …

RESULTATS

Compter un point pour chaque item exact :1) Les chiffres de 1 à 12 sont présents2) Les chiffres sont placés dans le bon ordre3) Les chiffres sont bien positionnés4) Les deux aiguilles sont dessinées5) L'aiguille indiquant l'heure est bien positionnée6) L'aiguille indiquant les minutes est bien positionnée7) Les tailles différentes des deux aiguilles sont respectées et exactes

227

Le score normal est 7/7Tout point perdu est pathologiqueLe test à une bonne sensibilité de détection de démence mais pas de spécificité pour la maladie d'Alzheimer. Il semble assez bien corrélé au MMS nettement plus long à pratiquer

228

Le Mini Mental Statede Folsteinde Folstein

(version Gréco)

Le MMS Folstein et Al. 1975, adaptation Greco, 1996.230

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Fréquence des SPCD Symptômes Psychologiques et Comportementaux des Démences (MA et apparentées)

Le NPI-ES…. Qu’est-ce que c’est ??

244texte

On étudie successivement chaque symptôme.

Si le symptôme est présent, il faut le quantifier en « fréquence » de 1 à 4 et en « gravité » de 1 à 3, « fréquence » de 1 à 4 et en « gravité » de 1 à 3,

puis faire le produit des deux (de 1 à 12),

et enfin mesurer son retentissementpour le personnel soignant coté de 1 à 5

Suite de l’exemple

Suite de l’exemple

Suite de l’exemple

251

UN PETIT FILM POUR BIEN COMPRENDRE

LE NPI-ES

252

Formation-action

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