LA PRUEBA DE ESFUERZO EN LA VALORACIÓN DEL PACIENTE

ISQUÉMICO

DR ENRIQUE CAMPOS FRANCOCARDIOLOGIA. HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO

FUNDAMENTOS DE LA PRUEBA DE ESFUERZO

Los principales nutrientes del corazón son el O2 y la glucosa (ciclo aeróbico).

En condiciones normales el flujo coronario está en relación directa y estrecha con el MVO2, esto se denomina suficiencia coronaria.

FUNDAMENTOS: PRUEBA DE ESFUERZO

La medición del VO2mx refleja el aporte de O2 por La medición del VO2mx refleja el aporte de O2 por el aparato respiratorio, el transporte del mismo por el el aparato respiratorio, el transporte del mismo por el aparato cardiovascular y su utilización por el miocito aparato cardiovascular y su utilización por el miocito cardiaco durante el esfuerzo máximo, es decir la cardiaco durante el esfuerzo máximo, es decir la capacidad funcional.capacidad funcional.

Una forma indirecta de medir el VO2mx, es Una forma indirecta de medir el VO2mx, es trasladarlo a unidades de consumo de O2, que se trasladarlo a unidades de consumo de O2, que se denominan METS (unidades metabólicas).denominan METS (unidades metabólicas).

Consumo de Oxígeno en reposoConsumo de Oxígeno en reposo

1 MET = 3,5 ml O2 / Kg / Min

PRUEBA DE ESFUERZO PRUEBA DE ESFUERZO PRUEBA DE ESFUERZO PRUEBA DE ESFUERZO

Consumo Máximo de Oxígeno

VO2 max = GCmax x (a - vO2) max

VO2 max = FCmax x VSmax x (a - vO2) max

FUNDAMENTOS: PRUEBA DE ESFUERZO

En las pruebas de En las pruebas de esfuerzo, cada etapa esfuerzo, cada etapa corresponde a un corresponde a un determinado número de determinado número de METS, en relación a METS, en relación a actividades motoras de la actividades motoras de la vida diaria.vida diaria.

PRUEBAS DE ESFUERZO

La prueba de esfuerzo convencional o electrocardiográfica continúa siendo un procedimiento ampliamente utilizado en la valoración diagnóstica y pronostica de los pacientes con cardiopatía isquemica en estudio o ya conocida.

SENSIBILIDAD, ESPECIFICIDAD Y VALOR PREDICTIVO DE MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

Sensibilidad Especificidad V. PredictivoP. de E. ECG 70% 80% 73%P.de E. Talio 85% 85% 85%

Eco. de Esfuerzo 84% 75% 80%Eco. Dobutamina 88% 84% 86%

LA PRUEBA PUEDE SER:Máxima: limitada por signos o síntomas. En la práctica se calcula restando a 220 la edad del paciente.

Submáxima: <85% o hasta un VO2 equivalente a 5 METS.

CLASE I: Existe evidencia y / o acuerdo general en que el procedimiento o tratamiento es útil y efectivo.

CLASE II: La evidencia es más discutible y/o existen divergencias en las opiniones sobre la utilidad / eficacia del procedimiento o tratamiento.CLASE II a: el peso de la evidencia / opinión está a favor de la utilidad/eficacia. CLASE II b: la utilidad / eficacia está menos fundamentada por la evidencia / opinión.

CLASE III: existe evidencia y / o acuerdo general en que el procedimiento o tratamiento no es útil y efectivo y en algunos casos puede ser peligroso.

Recomendaciones para las pruebas de esfuerzo según la AHA y la ACC

CLASE ICLASE I- Pacientes en evaluación inicial con enfermedad Pacientes en evaluación inicial con enfermedad

coronaria conocida o sospechada, incluyendo coronaria conocida o sospechada, incluyendo aquellos con BRD avanzado, o menos de 1mm aquellos con BRD avanzado, o menos de 1mm de depresión del segmento ST en reposo.de depresión del segmento ST en reposo.

- Pacientes con enfermedad coronaria conocida o Pacientes con enfermedad coronaria conocida o sospechada, previamente evaluados y que sospechada, previamente evaluados y que ahora presentan un cambio significativo en su ahora presentan un cambio significativo en su estado clínico.estado clínico.

- Pacientes con angina inestable de bajo riesgo, Pacientes con angina inestable de bajo riesgo, 8-12h después de su presentación, libres de 8-12h después de su presentación, libres de isquemia activa o síntomas de IC.isquemia activa o síntomas de IC.

Recomendaciones para las pruebas de esfuerzo según la AHA y la ACC

CLASE IIaCLASE IIa- Pacientes con angina inestable de riesgo Pacientes con angina inestable de riesgo

intermedio en pacientes que tienen intermedio en pacientes que tienen marcadores cardiacos normales marcadores cardiacos normales inicialmente, EKG repetidos sin cambios inicialmente, EKG repetidos sin cambios significativos y marcadores cardiacos significativos y marcadores cardiacos normales 6-12h después del normales 6-12h después del establecimiento de los síntomas y ninguna establecimiento de los síntomas y ninguna evidencia de isquemia durante el evidencia de isquemia durante el monitoreo.monitoreo.

Recomendaciones para las pruebas de esfuerzo según la AHA y la ACC

CLASE IIbCLASE IIb- Pacientes con las siguientes anormalidades electrocardiográficas:Pacientes con las siguientes anormalidades electrocardiográficas: 1. Sx WPW1. Sx WPW 2. Ritmo ventricular de marcapaso2. Ritmo ventricular de marcapaso 3. 3. ≥≥1mm de depresión del ST1mm de depresión del ST 4. Bloqueo completo de rama izquierda o cualquier otro defecto de la 4. Bloqueo completo de rama izquierda o cualquier otro defecto de la

conducción interventricular que tenga una duración > a 120ms del conducción interventricular que tenga una duración > a 120ms del QRSQRS- Pacientes con curso clínico estable quienes están bajo monitoreo - Pacientes con curso clínico estable quienes están bajo monitoreo

periódico para guiar su tratamientoperiódico para guiar su tratamiento

CLASE IIICLASE III- Pacientes con enfermedad asociada severa que limite su

expectativa de vida y/o candidatos a revascularización- Pacientes con angina inestable de alto riesgo

Recomendaciones para las pruebas de esfuerzo según la AHA y la ACC

PRUEBA DE ESFUERZO: PRUEBA DE ESFUERZO: CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS

PRUEBA DE ESFUERZO: PRUEBA DE ESFUERZO: CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS

Infarto agudo del miocardio (< 3 días)Angina inestable, no controlada farmacologicamente.Arritmias cardíacas no controladas que causan síntomas o compromiso hemodinámico.Estenosis aortica severa sintomática.Insuficiencia cardíaca no controlada.Embolia pulmonar aguda o infarto pulmonarMiocarditis aguda o pericarditisDisección aórtica agudaIncapacidad física o psíquica para realizar la prueba

PRUEBA DE ESFUERZO: PRUEBA DE ESFUERZO: CONTRAINDICACIONES RELATIVAS

Estenosis del tronco principal de la coronaria izquierda

Estenosis valvular moderada Anormalidades electrolíticas Hipertensión arterial severa (PAS >200

mmHg y/o PAD>110 mmHg) Taquiarritmias o bradiarritmias. Miocardiopatía hipertrófica u otras formas de

obstrucción al tracto de salida del ventrículo izquierdo.

Bloqueo AV de segundo o tercer grado.

PRUEBA DE ESFUERZO

Parámetros evaluables: Electrocardiográficos. Hemodinámicos Clínicos Capacidad Funcional

INDICADORES DE ISQUEMIA

Dolor Precordial Cambios del Segmento ST Arritmias Falla Cardíaca

PRUEBA DE ESFUERZOPRUEBA DE ESFUERZOPRUEBA DE ESFUERZOPRUEBA DE ESFUERZO

CLASIFICACION FUNCIONAL

Clase I: ≥ 7 METS

Clase II: 5 - 6 METS

Clase III: 2 - 4 METS

Clase IV: < 2 METS

Prueba de esfuerzo:

Ausencia de angina durante la prueba

Incremento progresivo y adecuado de la FC y TA

Ausencia de elevación o de depresión significativas del segmento ST

Ausencia de arritmias significativas inducidas por el esfuerzo

Capacidad funcional concordante con el nivel de entrenamiento del individuo

Criterios de normalidad

Prueba de esfuerzo:

ClínicoClínico Angina durante la pruebaAngina durante la pruebaSignos de disfunción VI (<PA, mareo, palidez, sudor frío,Signos de disfunción VI (<PA, mareo, palidez, sudor frío,náuseas)náuseas)

ECGECG Descenso del punto J >0,1 mV seguido de ST horizontal o Descenso del punto J >0,1 mV seguido de ST horizontal o descendente a los 60-80 msdescendente a los 60-80 msElevación del segmento ST >0,2 mV ( salvo necrosis previaElevación del segmento ST >0,2 mV ( salvo necrosis previay aVR)y aVR)Inversión de la onda UInversión de la onda U

Criterio Condiciones

Criterios de anormalidad

1.1. Síntomas (disnea o angina) limitantes del ejercicio a cargas bajas (estadío I en Síntomas (disnea o angina) limitantes del ejercicio a cargas bajas (estadío I en

el protocolo de Bruce o menor a 6 mets para la mayoría de los pacientes)el protocolo de Bruce o menor a 6 mets para la mayoría de los pacientes)

2.2. Incompetencia cronotrópica (FC < 100 lat/min al comienzo de los signos o Incompetencia cronotrópica (FC < 100 lat/min al comienzo de los signos o

síntomas limitantes) en ausencia de tratamientos conotrópicos negativossíntomas limitantes) en ausencia de tratamientos conotrópicos negativos

3.3. Parámetros en relación con el ST:Parámetros en relación con el ST:

-- Comienzo de la depresión del ST a una FC espontánea < 100 lat/min o 4-5Comienzo de la depresión del ST a una FC espontánea < 100 lat/min o 4-5

mets (nivel variable según características del paciente)mets (nivel variable según características del paciente)

-- Magnitud de la depresión del ST > 0,2 mV (salvo situaciones especiales)Magnitud de la depresión del ST > 0,2 mV (salvo situaciones especiales)

-- Duración de la depresión del ST > 6 min de la recuperaciónDuración de la depresión del ST > 6 min de la recuperación

-- Depresión del ST en múltiples derivacionesDepresión del ST en múltiples derivaciones

- Elevación del ST (salvo infarto previo y aVR)- Elevación del ST (salvo infarto previo y aVR)

4.4. Inversión de la onda UInversión de la onda U

5.5. Desarrollo de taquicardia ventricularDesarrollo de taquicardia ventricular

6.6. Disminución de la PAS < 10 mmHg que se mantiene a pesar de incrementar la Disminución de la PAS < 10 mmHg que se mantiene a pesar de incrementar la

intensidad del ejercicio o presión máxima alcanzada < 130 mmHgintensidad del ejercicio o presión máxima alcanzada < 130 mmHg

Prueba de esfuerzo:Criterios de severidad y mal pronóstico

PRUEBA DE ESFUERZO: VALOR PRONÓSTICOPRUEBA DE ESFUERZO: VALOR PRONÓSTICO: PRUEBA DE ESFUERZO: VALOR PRONÓSTICOPRUEBA DE ESFUERZO: VALOR PRONÓSTICO:

INDICE DE DUKE:

Rango: - 25 hasta + 15

•Alto Riesgo: ≤ -11•Moderado Riesgo: ≥ -10 hasta ≤ +4•Bajo Riesgo: ≥ + 5

Duración del ejercicio en minutos

-5 x máxima desviación del ST durante o después del ejercicio en mm

4 x indice de angina*-

* Puntuación: 0, si no hay angina; 1, si la angina no es limitante; y 2, si la angina es limitante.

GRACIASGRACIAS

BIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍA Fernando Arós et al.– Guías de práctica clínica de la Sociedad

Española de Cardiología en pruebas de esfuerzo. Rev Esp Cardiol Vol. 53, Núm. 8, Agosto 2000.

Gibbons RJ,et al. ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing: summary article. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines). J Am Coll Cardiol. 2002;40:1531-40.

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Mark, D.B N Engl J Med 1991;325;849-53 http://www.americanheart.org http://www.revespcardiol.org/home