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Pruebas de función respiratoria
Espirometría
Volúmenes pulmonares estáticos y dinámicos
Gasometría arterial
Test de broncoprovocación
Programa AGER. Modulo 2. Test de la función pulmonar
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Metodología
PREGUNTA
Explicación
RESPUESTA
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Espirometría, Volúmenes estáticos y dinámicos
Puntos clave
Utilidad en la práctica clínica:
• Diagnóstico de afecciones pulmonares
• Pronóstico de EPOC y EPI
• Evaluación de candidatos a CRV pulmonar
• Evaluación de la respuesta broncomotora a constrictores, dilatadores y/o
ejercicio físico
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PREGUNTA
3.-Marque cuál/cuales de los siguientes enunciados se puede considerar en relación
con los volúmenes pulmonares:
a.- El volumen de gas depende de la elasticidad pulmonar
b.- Es independiente del estado de los músculos respiratorios
c.- El volumen de gas depende de la elasticidad de la pared torácica
d.- En reposo, el volumen residual representa el punto de equilibrio entre las fuerzas
elásticas de ambos componentes del sistema
e.- La posición corporal no es un factor de variabilidad
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Tanto en condiciones fisiológicas como en condiciones patológicas, el volumen de gas que ocupa los pulmones en reposo, o
entra y sale de ellos tanto en respiración normal como forzada, depende de las características de los pulmones, de las
características de la caja torácica y de la interacción entre ellos, así como de la función de los músculos respiratorios en
reposo y a lo largo del ciclo de la respiración
El aparato ventilatorio puede considerarse como un sistema elástico formado por dos estructuras en serie, que ejercen
fuerzas opuestas: la caja torácica y los pulmones. El volumen pulmonar en reposo, la capacidad residual funcional, representa
el punto de equilibrio entre las fuerzas elásticas de ambos componentes del sistema
Aparte de las características mecánicas, otros factores van a modular la magnitud de los volúmenes pulmonares
Introducción
DETERMINANTES DE LOS VOLÚMENES
Músculos respiratorios
Elasticidad de la pared torácica
Elasticidad pulmonar
Interacción tóraco-pulmonar
FACTORES DE VARIABILIDAD
Edad
Peso y Talla
Sexo
Raza
Posición corporal
Sueño
Ejercicio
Entrenamiento
Altitud 6
RESPUESTA
3.-Marque cuál/cuales de los siguientes enunciados se puede considerar en relación
con los volúmenes pulmonares:
a.- El volumen de gas depende de la elasticidad pulmonar
b.- Es independiente del estado de los músculos respiratorios
c.- El volumen de gas depende de la elasticidad de la pared torácica
d.- En reposo, el volumen residual representa el punto de equilibrio entre las fuerzas
elásticas de ambos componentes del sistema
e.- La posición corporal no es un factor de variabilidad
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Existen 4 volúmenes y 4 capacidades
Las capacidades pulmonares corresponden a la
suma de 2 o más volúmenes
VOLÚMENES Y CAPACIDADES PULMONARES
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PREGUNTA
2.-Marque la respuesta falsa:
a.- El volumen de reserva inspiratorio (IRV) representa el volumen adicional que puede
introducirse en los pulmones al realizar una inspiración máxima desde volumen
corriente.
b.- El volumen de reserva espiratorio (ERV) es el volumen de gas adicional que puede
exhalarse del pulmón tras espirar a volumen corriente.
c.- El volumen corriente (VT) es el volumen de gas que entra y sale del pulmón durante
un movimiento respiratorio máximo.
d.- La capacidad funcional residual (FRC) es el volumen de gas pulmonar existente al
final de una espiración tranquila.
e.- La capacidad inspiratoria (IC) es el volumen de gas inspirado como consecuencia de
un esfuerzo inspiratorio máximo realizado a continuación de una espiración
tranquila.
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El volumen corriente (VT) es el volumen de gas que entra y sale del pulmón con cada movimiento respiratorio. Es un
volumen dinámico que depende de las condiciones elásticas del pulmón y de la caja torácica y de la función de los
músculos respiratorios. Al ser un volumen no forzado la dependencia de estos factores depende de la influencia que
ejerzan sobre el patrón ventilatorio
El volumen de reserva inspiratorio (IRV) representa el volumen adicional que puede introducirse en los pulmones al
realizar una inspiración máxima desde volumen corriente. También es dependiente de las características elásticas
del sistema respiratorio y de la función de los músculos inspiratorios
El volumen de reserva espiratorio (ERV) es el volumen de gas adicional que puede exhalarse del pulmón tras espirar a
volumen corriente. Esta determinado, fundamentalmente, por la función de los músculos espiratorios pero, también,
por las características elásticas y por el grado de colapsabilidad de la vía aérea
El volumen residual (RV) es la cantidad de aire que permanece en el interior del pulmón una vez que se ha realizado
un esfuerzo espiratorio lento forzado. Es una cantidad de aire intrapulmonar no movilizable, independientemente del
esfuerzo espiratorio que se realice. Impide la colapsabilidad total del pulmón y asegura el mantenimiento de un
intercambio gaseoso estable
VOLÚMENES PULMONARES
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RESPUESTA
2.-Marque la respuesta falsa:
a.- El volumen de reserva inspiratorio (IRV) representa el volumen adicional que puede
introducirse en los pulmones al realizar una inspiración máxima desde volumen
corriente.
b.- El volumen de reserva espiratorio (ERV) es el volumen de gas adicional que puede
exhalarse del pulmón tras espirar a volumen corriente.
c.- El volumen corriente (VT) es el volumen de gas que entra y sale del pulmón durante
un movimiento respiratorio máximo.
d.- La capacidad funcional residual (FRC) es el volumen de gas pulmonar existente al
final de una espiración tranquila.
e.- La capacidad inspiratoria (IC) es el volumen de gas inspirado como consecuencia de
un esfuerzo inspiratorio máximo realizado a continuación de una espiración
tranquila.
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PREGUNTA
1.-En relación a los volúmenes pulmonares:
a.- La capacidad residual funcional representa el punto de equilibrio entre las fuerzas
elásticas del pulmón y la caja torácica
b.- El sexo y la posición corporal son factores de variabilidad de los volúmenes
pulmonares
c.- La interacción tóraco-pulmonar es un determinante clave de los volúmenes
pulmonares
d.- Existen cuatro volúmenes y cuatro capacidades pulmonares.
e.- Todas son ciertas
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La capacidad funcional residual (FRC) es el volumen de gas pulmonar existente al final de
una espiración tranquila, suma del ERV y el VR. Se considera el volumen de reposo del
sistema tóraco-pulmonar, representando el punto de equilibrio de las fuerzas elásticas
opuestas de caja torácica y pulmones. En respiración espontanea, no relajado, la FRC está
determinada por las fuerzas elásticas centrípetas pulmonares y las fuerzas de oposición
formadas por la suma de la fuerzas elásticas centrífugas de la caja torácica y la ejercida por
la actividad basal de los músculos inspiratorios (tono inspiratorio basal)
La capacidad inspiratoria (IC) es el volumen de gas inspirado como consecuencia de un
esfuerzo inspiratorio máximo realizado a continuación de una espiración tranquila, es decir,
cuando el sujeto se encuentra a FRC
Representa la suma del VT y IRV. Depende de las características elásticas de los pulmones y
de la caja torácica y de la fuerza de los músculos inspiratorios
CAPACIDADES PULMONARES (I)
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RESPUESTA
1.-En relación a los volúmenes pulmonares:
a.- La capacidad residual funcional representa el punto de equilibrio entre las fuerzas
elásticas del pulmón y la caja torácica
b.- El sexo y la posición corporal son factores de variabilidad de los volúmenes
pulmonares
c.- La interacción tóraco-pulmonar es un determinante clave de los volúmenes
pulmonares
d.- Existen cuatro volúmenes y cuatro capacidades pulmonares
e.- Todas son ciertas
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PREGUNTA
4.-Con respecto a la capacidad vital pulmonar, cual o cuales de las respuestas son
correctas:
a.- La capacidad vital (VC) es el máximo volumen de gas pulmonar movilizable.
b.- La capacidad vital lenta (SVC) se define como la cantidad de aire exhalado con un
esfuerzo espiratorio máximo forzado, realizado al término de una inspiración
máxima.
c.- La capacidad vital forzada (FVC) corresponde a la mayor cantidad de aire que
puede ser exhalado con un esfuerzo espiratorio lento máximo, al término de un
esfuerzo inspiratorio máximo.
d.- En condiciones de normalidad existen diferencias entre las distintas modalidades de
capacidad vital.
e.- Todas son falsas.
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La capacidad vital (VC) es el máximo volumen de gas pulmonar movilizable. Es la suma del VT, ERV y
IRV. Se puede expresar como capacidad vital inspiratoria (VC o IVC) que es el volumen de gas que puede
ser introducido en el pulmón con un esfuerzo inspiratorio máximo, tras una espiración máxima lenta. La
capacidad vital lenta (SVC) corresponde a la suma de los mismos volúmenes pero expresado como la
mayor cantidad de aire que puede ser exhalado con un esfuerzo espiratorio lento máximo, al término de
un esfuerzo inspiratorio máximo. La más utilizada es la capacidad vital forzada (FVC) que se define como
la cantidad de aire exhalado con un esfuerzo espiratorio máximo forzado, realizado al término de una
inspiración máxima, es decir, desde capacidad pulmonar total. En condiciones de normalidad, apenas
existen diferencias entre las distintas modalidades de capacidad vital, pero en situaciones de enfermedad
si que pueden existir variaciones significativas
La capacidad pulmonar total (TLC) es la máxima cantidad de aire que pueden contener los pulmones.
Corresponde a la suma de RV, ERV, VT y IRV. Se puede entender también como la suma de la capacidad de
aire movilizable (VC), y el volumen de aire no movilizable (RV). Depende de las características elásticas
tóraco-pulmonares y de las fuerzas musculares inspiratorias
CAPACIDADES PULMONARES (II)
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RESPUESTA
4.-Con respecto a la capacidad vital pulmonar, cual o cuales de las respuestas son
correctas:
a.- La capacidad vital (VC) es el máximo volumen de gas pulmonar movilizable.
b.- La capacidad vital lenta (SVC) se define como la cantidad de aire exhalado con un
esfuerzo espiratorio máximo forzado, realizado al término de una inspiración
máxima.
c.- La capacidad vital forzada (FVC) corresponde a la mayor cantidad de aire que
puede ser exhalado con un esfuerzo espiratorio lento máximo, al término de un
esfuerzo inspiratorio máximo.
d.- En condiciones de normalidad existen diferencias entre las distintas modalidades de
capacidad vital.
e.- Todas son falsas.
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PREGUNTA
10.-¿Cuál/cuales de las siguientes afirmaciones en relación a los volúmenes
pulmonares en patología obstructiva son correctas?:
a.- El aumento de la FRC tiene como desventaja que disminuye la capacidad
inspiratoria (IC) que provoca que sea mayor el incremento del volumen corriente
que puede alcanzarse durante el ejercicio.
b.- La reducción del tiempo espiratorio durante el ejercicio provoca hiperinsuflación
dinámica.
c.- La FRC elevada facilita el flujo espiratorio mediante una disminución de la
retracción elástica.
d.- En general, el aumento de la TLC es menor que el aumento del RV (RV/TLC
aumentado)
e.- Todas son correctas
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Las enfermedades pulmonares obstructivas mantienen elevada su FRC para
facilitar el flujo espiratorio mediante un incremento de la retracción elástica
El aumento de la FRC tiene como desventaja que disminuye la capacidad
inspiratoria (IC) que provoca que sea menor el incremento del volumen corriente
que puede alcanzarse durante el ejercicio, reduciéndose el tiempo espiratorio y
desarrollando hiperinsuflación dinámica
Durante la espiración, la obstrucción de las vías aéreas aumenta la resistencia
(Raw), haciéndose que se cierren a volúmenes pulmonares altos y que quede
atrapado el aire, produciendo un aumento en el RV
En general, el aumento de la TLC es menor que el aumento del RV (RV/TLC
aumentado) lo que provoca el descenso de la VC
VOLÚMENES PULMONARES EN PATOLOGÍA OBSTRUCTIVA
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RESPUESTA
10.-¿Cuál/cuales de las siguientes afirmaciones en relación a los volúmenes
pulmonares en patología obstructiva son correctas?:
a.- El aumento de la FRC tiene como desventaja que disminuye la capacidad
inspiratoria (IC) que provoca que sea mayor el incremento del volumen corriente
que puede alcanzarse durante el ejercicio.
b.- La reducción del tiempo espiratorio durante el ejercicio provoca hiperinsuflación
dinámica.
c.- La FRC elevada facilita el flujo espiratorio mediante una disminución de la
retracción elástica.
d.- En general, el aumento de la TLC es menor que el aumento del RV (RV/TLC
aumentado)
e.- Todas son correctas
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Las enfermedades que cursan con un patrón funcional restrictivo se caracterizan por una
reducción de la VC y de la TLC, con una reducción más tardía del RV. La reducción de la TLC
es proporcionalmente menor que la de la VC y el cociente RV/TLC suele ser normal o alto, sin
que signifique presencia de obstrucción de las vías aéreas
La restricción parenquimatosa, como la fibrosis pulmonar idiopática, la reducción de los
volúmenes no es uniforme en todos sus componentes, la TLC desciende menos que la VC y el
RV puede mantenerse relativamente normal. La existencia de espacioso quistes aéreos
pobremente ventilados podrían mantener relativamente poco afectados el RV y la FRC,
aunque contribuyen a un marcado descenso de la capacidad inspiratoria
En la restricción parenquimatosa con lesión asociada de vías aéreas, como en la
sarcoidosis, pueden producirse incrementos del RV hasta patrones propios de obstrucción
como la reducción del cociente FEV1/FVC
VOLÚMENES PULMONARES EN PATOLOGÍA RESTRICTIVA (I)
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PREGUNTA
5.-En relación a los volúmenes pulmonares en patología restrictiva, cuál de las siguientes
afirmaciones es falsa:
a.- La restricción extra-parenquimatosa (paquipleuritis) provoca incrementos de la presión de
retracción elástica con reducción de la IC y la FVC.
b.- En la espondilitis anquilopoyética se puede desarrollar atrapamiento aéreo con incrementos del
RV y la FRC.
c.- La cifoescoliosis provoca un aumento de la VC y la TLC proporcional a la curvatura de la
deformidad.
d.- En los casos de debilidad muscular generalizada el descenso de la VC es la anomalía funcional
más frecuente.
e.- En los casos de debilidad muscular generalizada, la reducción de la VC pude ser mayor en la
posición de supino que en posición vertical.
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La restricción extra-parenquimatosa, como la paquipleuritis, provoca incrementos de la
presión de retracción elástica con reducción de la IC y la FVC
La fijación de la caja torácica en posición inspiratoria que se produce en la espondilitis
anquilopoyética hace que se desarrolle atrapamiento aéreo con incrementos del RV y la FRC y
con reducción del ERV y de la VC, mientras que la TLC varía muy poco
La distorsión de la caja torácica que se produce en la cifoescoliosis provoca una reducción de
la VC y la TLC proporcional a la curvatura de la deformidad. Cuando la reducción de la TLC es
importante puede aparecer insuficiencia respiratoria hipercápnica y cor pulmonale. La relación
RV/TLC puede mantenerse normal, aunque en algunos casos, el RV puede elevarse como
consecuencia de que la espiración queda limitada por la deformidad y por el cierre precoz de las
zonas pulmonares pobremente expandidas
En los casos de debilidad muscular generalizada existe una disminución de la IC, VC y TLC,
siendo el descenso de la VC la anomalía funcional más frecuente. La reducción de la VC pude ser
mayor en la posición de supino que en posición vertical. El RV suele permanecer normal o
elevado, por lo que los cocientes RV/TLC y FRC/TLC están aumentados sin que implique la
presencia de obstrucción
VOLÚMENES PULMONARES EN PATOLOGÍA RESTRICTIVA (II)
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RESPUESTA
5.-En relación a los volúmenes pulmonares en patología restrictiva, cuál de las siguientes
afirmaciones es falsa:
a.- La restricción extra-parenquimatosa (paquipleuritis) provoca incrementos de la presión de
retracción elástica con reducción de la IC y la FVC.
b.- En la espondilitis anquilopoyética se puede desarrollar atrapamiento aéreo con incrementos del
RV y la FRC.
c.- La cifoescoliosis provoca un aumento de la VC y la TLC proporcional a la curvatura de la
deformidad.
d.- En los casos de debilidad muscular generalizada el descenso de la VC es la anomalía funcional
más frecuente.
e.- En los casos de debilidad muscular generalizada, la reducción de la VC pude ser mayor en la
posición de supino que en posición vertical.
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PATRONES DE LOS VOLÚMENES PULMONARES
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La espirometría convencional es útil para medir algunos volúmenes pulmonares como son el volumen
corriente (VT), el volumen de reserva inspiratorio (IRV), el volumen de reserva espiratorio (ERV), la
capacidad inspiratoria (IC) y la capacidad vital (VC)
Detección y evaluación de disfunción:
Detectar enfermedades
Establecer gravedad
Identificación del fumador de alto riesgo. Estudios epidemiológicos
Control evolutivo de la enfermedad y valorar la intervención terapéutica
Estudio de HRB
Monitorización del paciente: PEF en asma
Evaluación preoperatoria
Incapacidad laboral
Detección y localización de estenosis de vías aéreas altas
Indicaciones de la espirometría:
MEDICIÓN DE LOS VOLÚMENES PULMONARES (I)
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Contraindicaciones para la realización de la espirometría:
Enfermedades cardiovasculares:
Ángor inestable
Infarto miocardio reciente (1 mes)
Aneurisma torácico
Enfermedades respiratorias:
Hemoptisis reciente
Neumotórax reciente
Aneurisma cerebral
Desprendimiento de retina o cirugía de cataratas reciente
Imposibilidad de realizar la maniobra correctamente:
Niños < 6 años, falta de colaboración/compresión de la maniobra
Problemas bucales, hemiparesias, intolerancia a la boquilla
MEDICIÓN DE LOS VOLÚMENES PULMONARES (II)
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Criterios para una maniobra espirométrica correcta:
Inicio rápido de la maniobra, identificado por un volumen de extrapolación retrógrada menor del 10% de la FVC y de 100 ml
Trazo continuo sin artefactos
Sin amputaciones al final de la maniobra
Tiempo de espiración superior a 6 segundos, menores de 10 años 3 segundos
La maniobra debe finalizar cuando el cambio de volumen por segundo es < 25 ml
Se deberá de repetir la maniobra hasta conseguir un mínimo de 3 técnicamente correctas (máximo de 8 intentos), 2 de ellas reproducibles
Criterios de reproducibilidad de la maniobra: diferencia de la FVC y del FEV1 <150 mL o 5%; 100 si FVC <1000mL, entre las dos mejores maniobras
MEDICIÓN DE LOS VOLÚMENES PULMONARES (III)
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PREGUNTA
9.-En relación a la medición de los volúmenes pulmonares: ¿Cuál de los siguientes
enunciados es falso?
a.- Debemos considerar una espirometría “normal” si los valores se encuentran en el margen
de referencia, 100% y sus márgenes de confianza (FEV1, FVC y FEV1/FVC)
b.- Una alteración ventilatoria “obstructiva” se define por un cociente FEV1/FVC reducido
(menor del percentil 5º del valor de referencia)
c.- La definición de obstrucción a partir de un cociente FEV1/FVC menor del 70% da lugar a
falsos negativos en jóvenes y falsos positivos en ancianos
d.- Para la definición de obstrucción se recomienda la utilización del límite inferior de
normalidad (LIN) que se define como aquel que presentan menos del 10% de los
individuos sanos no fumadores
e.- Una alteración ventilatoria “no obstructiva” se define por un cociente FEV1/FVC normal o
superior al valor de referencia
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Interpretación de la espirometría:
Espirometría “normal”: valores en el margen de referencia, 100% y sus márgenes de confianza (FEV1, FVC y
FEV1/FVC)
Alteración ventilatoria “obstructiva”: FEV1/FVC reducido (menor del percentil 5º del valor de referencia)
Se recomienda la utilización del LIN (aquel que presentan menos del 5% de los individuos sanos no fumadores)
En la práctica clínica, el valor observado suele expresarse como porcentaje del valor de referencia (%Vref = Vobs/Vref
x 100). De esta forma, el uso ha impuesto la definición de obstrucción a partir de un cociente FEV1/FVC < 70%,
aunque este criterio es menos preciso y da lugar a falsos negativos en jóvenes y falsos positivos en ancianos
Alteración ventilatoria “no obstructiva”: FEV1/FVC normal o superior al valor de referencia
Se debe de sospechar un trastorno restrictivo cuando la FVC esté reducida, el FEV1/FVC sea normal y la curva F/V
presente una morfología convexa. Esta circunstancia solo se puede confirmar por una reducción de la TLC
MEDICIÓN DE LOS VOLÚMENES PULMONARES (IV)
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RESPUESTA
9.-En relación a la medición de los volúmenes pulmonares: ¿Cuál de los siguientes
enunciados es falso?
a.- Debemos considerar una espirometría “normal” si los valores se encuentran en el margen
de referencia, 100% y sus márgenes de confianza (FEV1, FVC y FEV1/FVC)
b.- Una alteración ventilatoria “obstructiva” se define por un cociente FEV1/FVC reducido
(menor del percentil 5º del valor de referencia)
c.- La definición de obstrucción a partir de un cociente FEV1/FVC < 70% da lugar a falsos
negativos en jóvenes y falsos positivos en ancianos
d.- Para la definición de obstrucción se recomienda la utilización del límite inferior de
normalidad (LIN) que se define como aquel que presentan menos del 10% de los
individuos sanos no fumadores
e.- Una alteración ventilatoria “no obstructiva” se define por un cociente FEV1/FVC normal o
superior al valor de referencia
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REPRESENTACIÓN GRÁFICA DE LA ESPIROMETRÍA
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PREGUNTA
7.-En relación a la medición de los volúmenes pulmonares estáticos: Marque la
única correcta:
a.- La espirometría no nos permite medir el volumen residual (RV)
b.- Para la realización de la técnica de dilución en circuitos cerrados se suele utilizar el
helio
c.- Para la realización de la técnica de dilución en circuitos abiertos se suele utilizar el
nitrógeno
d.- Para el RV el intervalo de normalidad estaría entre el 60 y el 160%
e.- Todas son correctas
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La espirometría no nos permite medir otros volúmenes, como el RV, ni capacidades como la FRC
ni la TLC. Para medir estos parámetros se utilizan otros métodos como son:
Técnicas de dilución:
a) en circuitos cerrados: helio
b) en circuitos abiertos: nitrógeno
Pletismografía corporal
En general, los resultados obtenidos con ambos métodos son similares; sin embargo en pacientes
con limitación al flujo aéreo los resultados obtenidos con la técnica de dilución de gases inertes
tiende a infravalorar el volumen de gas intratorácico, ya que no es capaz de medir el volumen de
aire que no se comunica con la boca (quistes, bullas). También se detecta volúmenes más altos por
pletismografía en embarazadas
Como en la espirometría, en la interpretación es más apropiado usar desviaciones para el 95% de
intervalo de confianza, pero normalmente se usan %. Mientras que en la TLC se suele aceptar 80-
120% como el intervalo de normalidad, en el RV los valores estarían entre el 60 y el 160%
MEDICIÓN DE LOS VOLÚMENES PULMONARES (V)
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RESPUESTA
7.-En relación a la medición de los volúmenes pulmonares estáticos: Marque la
única correcta:
a.- La espirometría no nos permite medir el volumen residual (RV)
b.- Para la realización de la técnica de dilución en circuitos cerrados se suele utilizar el
helio
c.- Para la realización de la técnica de dilución en circuitos abiertos se suele utilizar el
nitrógeno
d.- Para el RV el intervalo de normalidad estaría entre el 60 y el 160%
e.- Todas son correctas
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Indicaciones:
Establecer con seguridad el diagnóstico de una alteración ventilatoria restrictiva y la
magnitud de la restricción real en los patrones espirométricos de alteración mixta
Caracterizar el patrón de alteración funcional en enfermedades restrictivas
Detectar precozmente limitación al flujo aéreo. En pacientes de riesgo se ha observado un
aumento del RV con una espirometría normal
Monitorizar respuestas a intervenciones terapéuticas y detectar respuestas a
broncodilatadores
Combinando las medidas pletismográficas y de dilución se puede cuantificar el espacio
aéreo no ventilado. Cuantificar el gas atrapado
Evaluar la evolución y el pronóstico (EPOC, fibrosis pulmonar)
MEDICIÓN DE LOS VOLÚMENES PULMONARES (VI)
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Transferencia de gases
Puntos clave
La TLCO es una medida de función alveolar
La TLCO es el producto de KCO y VA
KCO (TL/VA) es un índice más específico de integridad alveolar
TLCO y KCO están disminuidas en enfisema y en fibrosis pulmonar
TLCO está baja pero la KCO elevada en las restricciones extraparenquimatosas
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PREGUNTA
23.-La TLCO es, junto con la espirometría, la exploración funcional
respiratoria más utilizada en la práctica clínica habitual, pero
¿qué parte del sistema respiratorio estudia específicamente?
Solo una respuesta es verdadera.
a.- El grado de obstrucción de los bronquios
b.- La distensibilidad pulmonar
c.- La integridad funcional del parénquima alveolar
d.- La relación ventilación-perfusión (V/Q)
e.- La distribución regional de la ventilación
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Introducción
La medida de la transferencia de CO (TLCO) o test de difusión (DLCO) es, junto con la
espirometria, la EFR realizada de forma más habitual en la práctica clínica
Completa, junto con la determinación de los gases respiratorios en sangre arterial, el estudio
del intercambio pulmonar de gases
La TLCO ayuda a conocer la integridad de la anatomía de la región alveolar y puede detectar
alteraciones limitadas a la microcirculación pulmonar
No sólo informa del estado funcional de la membrana alveolo-capilar, sino también del
conjunto de factores que determinan la TLCO desde el pulmón hasta la Hb
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RESPUESTA
23.-La TLCO es, junto con la espirometría, la exploración funcional
respiratoria más utilizada en la práctica clínica habitual, pero
¿qué parte del sistema respiratorio estudia específicamente?
Solo una respuesta es verdadera.
a.- El grado de obstrucción de los bronquios
b.- La distensibilidad pulmonar
c.- La integridad funcional del parénquima alveolar
d.- La relación ventilación-perfusión (V/Q)
e.- La distribución regional de la ventilación
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Principios fisiológicos -I-
Mide la cantidad de CO que es transferido desde el alvéolo a la sangre, por unidad de tiempo y unidad de presión parcial del CO
Unidades de medida • ml/min/mmHg • moles/seg/kPa (unidades S.I.)
Se emplea CO en vez del O2 por varias razones: • Dificultad para estimar la PO2 del capilar pulmonar • Alta afinidad con la Hb (presión capilar constante y cercana a 0) • Atraviesa barrera alveolo-capilar de forma similar al O2
El gradiente de difusión del CO puede estimarse con solo medir la presión del CO alveolar
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PREGUNTA
21.-¿Cuál de los siguientes factores no interviene en la difusión de
CO? Solo una respuesta es verdadera
a.- Hemoglobina
b.- La membrana alveolar
c.- El volumen alveolar
d.- El capilar pulmonar
e.- El surfactante
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Principios fisiológicos-II- Determinantes de la captación de CO
Conductividad de membrana (Dm)
Propiedades de la membrana
alveolo-capilar
Componente capilar (ΘVc)
Tasa de reacción química del CO
con la Hb (Θ)
Volumen de sangre capilar (Vc)
1/DLCO=(1/Dm)+1/ΘVc
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RESPUESTA
21.-¿Cuál de los siguientes factores no interviene en la difusión de
CO? Solo una respuesta es verdadera
a.- Hemoglobina
b.- La membrana alveolar
c.- El volumen alveolar
d.- El capilar pulmonar
e.- El surfactante
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Principios fisiológicos-III-
Factores implicados
El valor de la TLCO depende del sexo, edad y talla (valores de referencia)
Factores que afectan a la medición de la TLCO y es necesario corregir:
Volumen alveolar
Concentración de hemoglobina
Alteraciones hemodinámicas
Otros factores menos importantes
Ritmo circadiano
Cambios en la postura
Espacio muerto
Retrotensión de CO (fumadores)
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PREGUNTA
24.-¿En cuál de los siguientes procesos no cabe esperar encontrar
una disminución de la TLCO?. Solo una respuesta es verdadera.
a.- Enfisema
b.- Asma
c.- Vasculitis
d.- Embolismo graso
e.- Anemia
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RESPUESTA
24.-¿En cuál de los siguientes procesos no cabe esperar encontrar
una disminución de la TLCO?. Solo una respuesta es verdadera.
a.- Enfisema
b.- Asma
c.- Vasculitis
d.- Embolismo graso
e.- Anemia
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PREGUNTA
22.-¿En qué enfermedades podemos encontrar un aumento de la
TLCO?
a) Síndrome de Goodpasture
b) Histiocitosis
c) En estadios iniciales de una estenosis mitral
d) Beriliosis
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RESPUESTA
22.-¿En qué enfermedades podemos encontrar un aumento de la
TLCO?
a) Síndrome de Goodpasture
b) Histiocitosis
c) En estadios iniciales de una estenosis mitral
d) Beriliosis
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Transferencia de CO
Causas patológicas de alteración
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RESPUESTA
22.-¿En qué enfermedades podemos encontrar un aumento de la
TLCO?
a) Síndrome de Goodpasture
b) Histiocitosis
c) En estadios iniciales de una estenosis mitral
d) Beriliosis
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Técnicas de medida
Existen varias técnicas y procedimientos para medir la difusión alveolo-capilar
Método del estado estable (en desuso)
Reinhalación
Necesita un analizador rápido de gases
No está estandarizada
Puede ser útil cuando la capacidad vital está disminuida y durante el ejercicio
Respiración única o single breath test (la más utilizada)
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Introducido por Foster y Ogilvie (1957)
Es el más estandarizado y utilizado en la práctica clínica
El paciente respira un volumen conocido de una mezcla
gaseosa (aire ambiente, CO y He)
PREGUNTA
27.-¿Cuál de los siguientes enunciados sobre el método de medida
de la difusión de CO mediante respiración única no es cierto?
Solo una respuesta es verdadera.
a.- Es necesario que el paciente realice una inspiración máxima.
b.- El paciente respira un volumen conocido de una mezcla gaseosa
(aire ambiente, CO y He).
c.- Hay que hacer una espiración lenta y completa.
d.- Es necesario un tiempo de apnea de 10 segundos.
e.- El intervalo entre pruebas debe ser de al menos 4 minutos.
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Método de la respiración única-I-
(single breath test)
Inspiración máxima
Tras la inspiración efectúa una apnea de 10 segundos
Finaliza con una espiración rápida
Se recoge el aire espirado y se analiza la concentración de CO y He
La diferencia entre la concentración de estos gases antes y después de la apnea es la cantidad de CO transferida la sangre en ese tiempo
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RESPUESTA
27.-¿Cuál de los siguientes enunciados sobre el método de medida
de la difusión de CO mediante respiración única no es cierto?
Solo una respuesta es verdadera.
a.- Es necesario que el paciente realice una inspiración máxima.
b.- El paciente respira un volumen conocido de una mezcla gaseosa
(aire ambiente, CO y He).
c.- Hay que hacer una espiración lenta y completa.
d.- Es necesario un tiempo de apnea de 10 segundos.
e.- El intervalo entre pruebas debe ser de al menos 4 minutos.
57
Método de la respiración única-II-
Parámetros estandarizados Recomendaciones ATS-ERS
Condiciones No ejercicio extenuante
No comida copiosa previa
Reposo sentado 5 min antes prueba
Tabaco No fumar 24 horas antes
% O2 en gas inspirado 21% de oxigeno (ERS), 17% (ATS)
Volumen inspiratorio VC > 90% y 4< seg
Apnea Glotis abierta, no Müller ni Valsalva
Tiempo de apnea (TA) Duración de apnea: 10 seg ± 2
Cálculo TA Jones y Meade
Maniobra espiratoria La espiración debe ser rápida, sin indecisión o interrupción
Volumen de lavado de espacio
muerto
0,75 – 1.0 L
Tamaño de muestra alveolar 0,5 y 1 L
Intervalo entre pruebas > 4 min 58
Interpretación-I-
El test de difusión se altera cuando hay pérdida de parénquima pulmonar funcionante, ya
sea de manera global o selectiva capilar
La alteración puede producirse con un VA disminuido (fibrosis), normal (patología vascular) o
aumentado (enfisema)
La disminución de la difusión, siempre que se efectúe a una pO2 alveolar estándar y una vez
descartado que se deba a una anemia o a disminución del volumen alveolar, implica una
alteración en la Dm, en el Vc o en ambos
59
Interpretación-II-
La constante de Krogh (KCO)
La DLCO se interpreta mejor en función de sus dos componentes y la fórmula que los
relaciona:
Volumen alveolar (VA)
Eficiencia alveolar (KCO)
DLCO=Va x KCO ; KCO=DLCO/VA
La KCO (constante de Krogh) informa del volumen alveolar y sólo es una variable de
eficiencia
La utilidad de la KCO es debatida, pues la relación DLCO/VA no es lineal y no hay valores
de referencia adecuados
60
Interpretación-III-
Circunstancias que alteran la DLCO
Alteraciones en el factor de membrana (DM)
Alteraciones tanto en la propia membrana como en el mezclado de gases por difusión dentro del alveolo
Mecanismo responsable de la alteración el algunos tipos de enfisema
Alteraciones en el volumen capilar pulmonar (VC)
Por destrucción de parénquima, obstrucción capilar, anemia, distensión intracapilar, poliglobulia,
hiperpresión intracapilar
Principal implicado en las alteraciones de la difusión
Alteraciones en la Θ (tasa de combinación del gas con la Hb)
Depende de la PpO2 ya que éste compite con el CO por la Hb
61
Test de difusión de CO
Utilidad en la clínica
Valoración y diferenciación fenotípica de las enfermedades obstructivas (enfisema)
Diagnóstico y valoración pronóstica de las enfermedades restrictivas parenquimat.
Diagnóstico y valoración pronóstica de enfermedades vasculares
Predicción del riesgo quirúrgico en la cirugía de resección pulmonar
62
Gasometría arterial
63
Ventilación alveolar
vco2*863
VA=
PACO2
Si PaCO2 < 35 mmHg Hiperventilación
Si PaCO2 > 45 mmHg Hipoventilación
Valor normal PaCO2: 40 ± 5 mmHg
64
Oxigenación
65
Aproximación a la hipoxemia
66
Equilibrio ácido-base
67
Acidosis metabólica: ↓ HCO3 y pH
Acidosis respiratoria: ↑ PaCO2 y ↓ pH
Alcalosis metabólica: ↑ HCO3 y pH
Alcalosis respiratoria: ↓ PaCO2 y ↑ pH
Trastornos simples:
Un trastorno mixto es la coexistencia de dos o más trastornos simples
Trastornos simples y mixtos
PREGUNTA
49.-Señale los diagnósticos que considera compatibles con la siguiente gasometría
arterial: pH 7,26, PaCO2 69 mmHg, PaO2 53 mmHg, HCO3 31 mEq/L:
a.-Acidosis respiratoria crónica agudizada
b.-Acidosis respiratoria + acidosis metabólica
c.-Acidosis metabólica + alcalosis respiratoria aguda
d.-Alcalosis metabólica + acidosis respiratoria aguda
e.-Alcalosis metabólica + alcalosis respiratoria aguda
69
RESPUESTA
49.-Señale los diagnósticos que considera compatibles con la siguiente gasometría
arterial: pH 7,26, PaCO2 69 mmHg, PaO2 53 mmHg, HCO3 31 mEq/L:
a.-Acidosis respiratoria crónica agudizada
b.-Acidosis respiratoria + acidosis metabólica
c.-Acidosis metabólica + alcalosis respiratoria aguda
d.-Alcalosis metabólica + acidosis respiratoria aguda
e.-Alcalosis metabólica + alcalosis respiratoria aguda
70
Mecanismos de compensación
Intentan mitigar la variación del pH cuando se produce una alteración del
equilibrio ácido-base
Procesos metabólicos:
Modificación de la PaCO2 en la misma dirección que el cambio del HCO3
Mecanismo rápido
Procesos respiratorios:
Modificación del HCO3 en la misma dirección que el cambio de la PaCO2
Mecanismo lento
71
PREGUNTA
45.-¿Cuál de los siguientes enunciados es falso respecto a la gasometría que se
muestra? pH 7,20, PaCO2 80 mmHg, PaO2 51 mmHg, HCO3 28 mEq/L:
a.- Es una acidosis respiratoria aguda
b.- El gradiente alveolo-arterial de O2 está elevado
c.- Existe insuficiencia respiratoria
d.- Una causa posible es la sobredosificación de opiáceos
e.- La hipoxemia probablemente se corrija con oxigenoterapia a baja FiO2
72
Elevación de PaCO2 que tiende a disminuir el pH (0,05 por cada 10 mmHg de
aumento de la PaCO2)
En la acidosis respiratoria aguda:
Aumento de 1 mEq/L de HCO3 por cada 10 mmHg de aumento de la PaCO2
En la acidosis respiratoria crónica:
Aumento de 3,5-5 mEq/L de HCO3 por cada 10 mmHg de aumento de la PaCO2
Mecanismo de compensación:
Acidosis respiratoria
RESPUESTA
45.-¿Cuál de los siguientes enunciados es falso respecto a la gasometría que se
muestra? pH 7,20, PaCO2 80 mmHg, PaO2 51 mmHg, HCO3 28 mEq/L:
a.- Es una acidosis respiratoria aguda
b.- El gradiente alveolo-arterial de O2 está elevado
c.- Existe insuficiencia respiratoria
d.- Una causa posible es la sobredosificación de opiáceos
e.- La hipoxemia probablemente se corrija con oxigenoterapia a baja FiO2
74
Disminución de PaCO2 que tiende a aumentar el pH (0,1 por cada 10 mmHg de disminución
de la PaCO2)
En la alcalosis respiratoria aguda:
Disminución de 2 mEq/L de HCO3 por cada 10 mmHg de caída de la PaCO2
En la alcalosis respiratoria crónica:
Disminución de 4-5 mEq/L de HCO3 por cada 10 mmHg de caída de la PaCO2
Mecanismo de compensación:
Alcalosis respiratoria
Aumento del HCO3 que tiende a aumentar el pH
Aumento de 0,8 mmHg en la PaCO2 por cada mEq/L de aumento del HCO3
Mecanismo de compensación:
Vómitos
Diuréticos de asa o tiazidas
Hiperaldosteronismo primario
Alcalosis posthipercapnia
Hipopotasemia
Causas más frecuentes:
Alcalosis metabólica
Disminución del HCO3 que tiende a disminuir el pH
Disminución de 1,2 mmHg en la PaCO2 por cada mEq/L de disminución del HCO3
Mecanismo de compensación:
PaCO2 esperada = ([HCO3*15])+ 8 ± 2
Si PaCO2 real > PaCO2 esperada: acidosis respiratoria concomitante
Si PaCO2 real < PaCO2 esperada: alcalosis respiratoria concomitante
Acidosis metabólica
Diarrea
Inhibidores de anhidrasa carbónica
Acidosis tubular renal
Acidosis metabólica con AG normal:
Acidosis láctica
Cetoacidosis
Insuficiencia renal
Intoxicación por salicilato
Acidosis metabólica con AG elevado:
Acidosis metabólica: anion gap (AG)
ΔAG/ΔHCO3 = 1,6 Acidosis láctica:
ΔAG/ΔHCO3 = 1 Cetoacidosis:
• Concurrencia de alcalosis metabólica
• Coexistencia de acidosis respiratoria crónica
Si ΔAG/ΔHCO3 es mayor de lo esperado:
Relación ΔAG/ΔHCO3
Algunas causas frecuentes de trastornos mixtos son:
Acidosis metabólica + acidosis respiratoria:
Edema pulmonar grave
Parada cardiorrespiratoria
Acidosis metabólica + alcalosis respiratoria:
Intoxicación por salicilato
Insuficiencia hepática grave
Acidosis metabólica + alcalosis metabólica:
Insuficiencia renal y vómitos
Cetoacidosis alcohólica y vómitos
Alcalosis metabólica + acidosis respiratoria:
EPOC y diuréticos de asa o tiazidas
EPOC y vómitos
Causas de trastornos mixtos
pH 7,33, PaCO2 71 mmHg, HCO3 36 mEq/L, PaO2 56 mmHg
Acidosis respiratoria crónica
Alcalosis metabólica + acidosis respiratoria aguda
pH 7,27, PaCO2 70 mmHg, HCO3 31 mEq/L, PaO2 52 mmHg
Acidosis respiratoria crónica agudizada
Alcalosis metabólica + acidosis respiratoria aguda
Acidosis respiratoria crónica + acidosis metabólica aguda
Acidosis respiratoria aguda en evolución
pH 7,52, PaCO2 46 mmHg, HCO3 30 mEq/L, PaO2 48 mmHg
Acidosis respiratoria crónica + alcalosis respiratoria aguda
Ejemplos representativos
pH 7,24, PaCO2 24 mmHg, HCO3 11 mEq/L, PaO2 94 mmHg
Acidosis metabólica simple
pH 7,29, PaCO2 15 mmHg, HCO3 10 mEq/L, PaO2 103 mmHg
Acidosis metabólica aguda + alcalosis respiratoria
pH 7,41, PaCO2 61 mmHg, HCO3 40 mEq/L, PaO2 51 mmHg
Acidosis respiratoria crónica + alcalosis metabólica
Ejemplos representativos
Pruebas de broncoprovocación
83
Introducción: La hiperrespuesta bronquial (HRB)
Reacción exagerada de las vías aéreas frente a una amplia variedad de estímulos (físicos,
químicos o biológicos), que se manifiestan por limitación al flujo aéreo
Fenómeno fisiopatológico característico del asma que, sin embargo, puede estar presente en
otras enfermedades
Fenómeno complejo y de origen multifactorial, determinado por factores herediatrios,
disfunción neurorreguladora, inflamación y cambios estructurales presentes a nivel bronquial
Se identifica mediante las pruebas de provocación bronquial (PPB)
Se reduce con tratamiento antiinflamatorio, sin que desaparezca totalmente
84
Introducción II: Componentes de la HRB
Modelo simplificado:
Componente “persistente”: cambios
estructurales: remodelación bronquial
Componente “variable”: fenómenos de
inflamación variables en el tiempo
Ambos están interrelacionados: ciclo “inflamación-
remodelación”
Las PPB con estímulos directos reflejan mejor el
componente persistente
Las PPB con estímulos indirectos reflejan mejor el
componente variable
PREGUNTA 65.-De los siguientes estímulos utilizados en la provocación
bronquial cuál es de tipo directo:
a.- Manitol
b.- Metacolina
c.- Adenosina monofosfato (AMP)
d.- Ejercicio
e.- Alérgenos
86
Pruebas de provocación bronquial (PPB)
Permiten verificar la presencia o ausencia de HRB
Se dividen según el estímulo utilizado en: específicas e inespecíficas
Las PPB específicas utilizan alérgenos o agentes ocupacionales
Las PPB inespecíficas utilizan agentes farmacológicos o estímulos físicos y se dividen según el mecanismo mediante el cual se induce la broncoconstricción en:
Directos: actúan directamente sobre el músculo liso bronquial
• Metacolina, histamina, prostaglandinas
Indirectos: actúan sobre células efectoras capaces de liberar mediadores que provocan la broncoconstricción.
• Estímulos físicos: ejercicio físico, hiperventilación voluntaria isocápnica simple o con aire seco y frío
• Estímulos farmacológicos: adenosina monofofato (AMP), propanolol, kininas, factor activador de plaquetas, ozono, aspirina, alérgenos
RESPUESTA 65.-De los siguientes estímulos utilizados en la provocación
bronquial cuál es de tipo directo:
a.- Manitol
b.- Metacolina
c.- Adenosina monofosfato (AMP)
d.- Ejercicio
e.- Alérgenos
88
PREGUNTA 62.-Una de las siguientes es una contraindicación absoluta de la
provocación bronquial:
a.- Tener un FEV1 < 60%
b.- Embarazo
c.- Arritmia severa
d.- Hipertensión arterial no controlada
e.- Epilepsia que requiere tratamiento
89
Indicaciones y contraindicaciones de las PPB
Indicaciones:
Diagnóstico de pacientes con historia clínica indicativa de asma y espirometría normal con PBD negativa
Evaluación de medidas preventivas en enfermedades con HRB
Estudio de atopia y NH
Descartar HRB en pacientes con infección respiratoria o inmunización reciente
Estudio de HRB en fumadores o expuestos a otros tóxicos
Estudio de HRB en otras enfermedades diferentes al asma (EPOC, sarcoidosis, FQ, ETC, etc.)
Valoración de HRB secundaria a enfermedades de la infancia (fístula traqueoesofágica corregida quirúrgicamente, displasias broncopulmonares secundarias a ventilación mecánica por distrés, etc.)
Estudio epidemiológicos de agentes laborales y polucionantes, estudios médico legales
Contraindicaciones absolutas:
Limitación severa al flujo aéreo medido como un FEV1 < 40% del teórico
Cardiopatía isquémica, IAM o ANGOR inestable, o ACV en los últimos 3 meses
Arritmias severas
Aneurisma arterial
Hipersensibilidad a histamina o fármacos colinomiméticos
Contraindicaciones relativas:
Limitación moderada al flujo aéreo (FEV1<60%)
Agudización asma
HTA no controlada
Embarazo
Infección reciente del tracto respiratorio superior (4-6 semanas)
Epilepsia que requiere tratamiento
* Tomado de Valencia et al.
RESPUESTA 62.-Una de las siguientes es una contraindicación absoluta de la
provocación bronquial:
a.- Tener un FEV1 < 60%
b.- Embarazo
c.- Arritmia severa
d.- Hipertensión arterial no controlada
e.- Epilepsia que requiere tratamiento
91
Fundamentos técnicos de las PPB
Administrando el estímulo por vía inhalatoria (aerosolización generada por nebulización)
Factores que más van a influir en que los aerosoles lleguen adecuadamente a la vía aérea:
diámetro de la mediana de la masa aerodinámica (1-5 µm)
débito de salida o cantidad de aerosol generada por unidad de tiempo (6-8 l/min)
Preparar las disoluciones con una solución salina tamponada (0.5% de ClNa, 0.275% de CO3HNA
y 0.4% de fenol) a pH entre 6.8-7.3, y conservarse en frigorífico
Procedimiento de las PPB (I)
Personal cualificado y supervisión de un médico
Evitar factores que alteran la respuesta bronquial: exposición ambiental, sensibilización ocupacional, infección respiratoria, polución aérea, humo del cigarrillo e irritantes químicos
Los métodos de aerosolización más utilizados son:
El método con reservorio o de inhalación intermitente de Chai
• 5 inhalaciones profundas de las concentraciones preparadas utilizando un sistema de generación de aerosol, conectado a un reservorio que actúa como dosímetro. Es el método más preciso y reproducible
El método de generación continua o de respiración a volumen corriente de Cockcroft
• inhalación continua a volumen corriente durante dos minutos, de concentraciones progresivamente crecientes de una sustancia broncoconstrictora, duplicándose las dosis. Método más simple
Protocolos abreviados para acortar el procedimiento, cuadruplicando en vez de duplicando la dosis, en función de la clínica del paciente y su tratamiento, así como la respuesta obtenida en cada concentración administrada
* Tomado de Valencia et al.
Factores que alteran la dinámica bronquial Factor Intervalo libre recomendado
Humo de tabaco 2 h
Betaadrenérgicos inhalados
Acción rápida y corta 12 h
Acción prolongada 24 h
Betaadrenérgicos orales 24 h
Bromuro de ipatropio 12 h
Teofilinas (vía oral)
De acción corta 24 h
De acción prolongada 48 h
Cromonas 48 h
Antihistamínicos H1 72 h
Terfenadina, ceterizina, loratadina 5 días
Astemizol 30 días
Contaminantes atmosféricos 1 semana
Vacunas con virus atenuados 3-6 semanas
Infecciones virales respiratorias 6 semanas
Sensibilizantes ocupacionales 3 meses
94
La PPB con metacolina o histamina:
Se efectúan las inhalaciones del disolvente previamente determinadas a través de la boquilla
o mascarilla. Los valores espirométricos, observados a los 3 min, servirán de punto de
referencia para subsiguientes comparaciones
Diluciones: 0.03; 0.06; 0.125; 0.25; 0.50; 1; 2; 4; 8; 16 mg/ml
Se inicia la inhalación del fármaco comenzando por la concentración inferior y repitiendo la
espirometría a los 3 minutos de la inhalación
Cuando los parámetros de función pulmonar muestren una respuesta significativa (descenso
del 20% del FEV1), ésta deberá confirmarse de nuevo a los 3 minutos
Cuando no sea significativo, se proseguirá utilizando las concentraciones del fármaco hasta
alcanzar la concentración máxima o la dosis acumulada superior
Si no se alcanza el descenso del 20% del FEV1, la prueba se informa como negativa
Una vez finalizada la prueba, se administrarán dos o más inhalaciones de simpaticomiméticos
beta-2 en forma de aerosol para revertir la broncoconstricción provocada
Procedimiento de las PPB (II)
95
Procedimiento de las PPB (III)
En la PPB con Manitol, sigue el mismo procedimiento que la metacolina o la histamina, pero se realizan inhalaciones de una cápsula de polvo seco con las diferentes concentraciones
Para PPB con ejercicio: Se puede utilizar: tapiz rodante, bicicleta ergométrica o test incremental
Se debe tener en cuenta: la forma de ventilación nasal o bucal, la intensidad y duración del trabajo, el intervalo con que se repite el ejercicio, si existe premedicación y/o entrenamiento previo
Se realiza 4-6 min de ejercicio máximo, alcanzando una frecuencia cardiaca entre el 80-90% de la teórica y una ventilación minuto entre el 40-60% de la MMV (calculada como FEV1 x 35), al menos durante 4 minutos
Después del ejercicio se realizan espirometrías a los 5,10,15, 20 y 30 minutos para evaluar la respuesta
Para PPB con hiperventilación voluntaria isocápnica simple:
Requiere de un equipo más sofisticado
Se realizan 4-6 min de hiperventilación voluntaria máxima, inspirando una mezcla con un 5% de CO2 para evitar la hipocapnia, a un ritmo que mantenga una ventilación minuto del 80% de la MMV
La respuesta se mide a los 5, 10, 15, 20 y 30 min
El FEV1 se considera el mejor parámetro de medida de la respuesta
La interpretación de la provocación bronquial se lleva a cabo relacionando la intensidad del estímulo y la respuesta observada mediante la construcción de una curva dosis-respuesta (CDR). Medida de la “sensibilidad”
• Representada por la PD20 o PC20
Medida de la respuesta I
97
Medida de la respuesta I
Medida de la “reactividad”
• Representada por los “índices de reactividad bronquial” • índice de distribución normalizada (iPDR)
• “dose-response slope” (pendiente de la curva dosis-respuesta DRS)
DRS = % Descenso FEV1 / dosis acumulada final
• “continuous index of responsiveness” (índice continuo de respuesta CIR) CIR = log DRS
• “bronchial reactivity index” (índice de reactividad bronquial BRI) BRI = 10 + (log % descenso FEV1 / dosis acumulada final)
98
Medida de la respuesta II
En la HRB debemos tener en cuenta dos hechos bien
definidos:
SENSIBILIDAD:
• contracción ante concentraciones de
estímulo más bajas que en condiciones
de normalidad
• diferenciaría a un sano de un asmático
REACTIVIDAD:
• mayor caída del FEV1 o descenso más
acusado que traduce una respuesta
exagerada (mayor contracción)
• mayor respuesta contráctil ante un
mismo estímulo
• mayor o menor gravedad de la respuesta
PREGUNTA 67.-En la interpretación de los resultados de las diferentes PPB, es
cierto:
a.-La prueba con manitol se calcula el PD15
b.-La prueba con hiperventilación voluntaria isocápnica, se calcula un
descenso del 10% del FEV1
c.-La prueba con histamina se calcula la PD15
d.-La prueba con metacolina se calcula la PD20
100
Interpretación de resultados I
Tras determinar la dosis que produce un cambio dos veces superior al coeficiente de variación del parámetro de medida empleado (habitualmente el FEV1)
Metacolina, histamina y AMP: punto de corte el descenso del 20% (PD20 FEV1) tras la administración del broncoconstrictor
Manitol; el punto de corte es el descenso del 15% del FEV1 (PD15)
Hiperventilación voluntaria isocápnica: se calcula un descenso del 10% del FEV1
* Tomado de Perpiñá. 101
RESPUESTA 67.-En la interpretación de los resultados de las diferentes PPB, es
cierto:
a.-La prueba con manitol se calcula el PD15
b.-La prueba con hiperventilación voluntaria isocápnica, se calcula un
descenso del 10% del FEV1
c.-La prueba con histamina se calcula la PD15
d.-La prueba con metacolina se calcula la PD20
102
Interpretación de resultados II
Tener en cuenta:
La probabilidad pre-test de asma, en función de sus síntomas actuales
Presencia y grado de obstrucción basal al flujo aéreo
Calidad de las maniobras espirométricas realizadas por el sujeto
Existencia de factores que alteren la dinámica bronquial
Sintomatología referida por el paciente al finalizar la prueba
Grado de mejoría tras aplicar un broncodilatador
Sensibilidad y especificidad de la prueba.
Reproducibilidad de la prueba
Clasificar la severidad de la HRB:
Hiperrespuesta leve: PC20 entre 8 y 2mg/dl
Hiperrespuesta moderada: PC20 entre 0,25 y 2mg/dl
Hiperrespuesta grave: PC20 <0,25mg/dl
* Tomado de Perpiñá. 103
Muestran su utilidad en:
Diagnóstico diferencial de asma
Diagnóstico de asma
• Tests directos:
• elevada sensibilidad. En pacientes con síntomas un test negativo, excluye asma con un grado de certeza razonable
• Un test de metacolina positivo es consistente con pero no diagnóstico de asma
• Su VPP aumenta cuando mayor es la probabilidad clínica pretest
• Tests indirectos:
• En comparación con los directos, son más específicos y sirven para confirmar asma
• Son de elección ante la sospecha de AIE
• Responden con mayor rapidez a los corticoides inhalados
• Probablemente más útiles en el diagnóstico y monitorización del asma ocupacional
Control y monitorización del tratamiento en el asma
• La HRB a agentes directos mejora pero no desaparece totalmente con el tratamiento con corticoides inhalados
• Una estrategia de tratamiento basada en el seguimiento de la HRB con metacolina, ha demostrado ser más eficaz que la práctica clínica habitual pero a costa de utilizar el doble de dosis de corticoides inhalados
• La HRB a agentes indirectos responde en menor tiempo al tratamiento con corticoides inhalados
• Aportan ventajas frente al esputo inducido o el FENO en la monitorización de la respuesta terapéutica en el asma
Relevancia clínica de las PPB
104
* Modificado de Cockcroft D. Chest. 2010;138(2 Suppl):18S-24S. # Asma inducida por ejercicio
Ventajas y desventajas de las diferentes PPB
Medida Directos Indirectos
Contracción músculo liso ++++ ++
Calibre vía ++++ ±
Inflamación ++ ++++
Dosis necesaria baja alta
Limitación dosis No si
Sensibilidad alta baja
Especificidad Pre-test alta
Diagnóstico excluye confirma
(específico para AIE#)
105
La metacolina no es tan sensible como se creía para identificar la HRB
Un test de metacolina positivo, en ausencia de respuesta positiva a un test indirecto, podría reflejar la existencia de una lesión en la vía aérea o la presencia de remodelación mas que un asma activo
El manitol es más sensible que el test de ejercicio para identificar la HRB
El manitol no es tan sensible como se creía para identificar asma inducida por ejercicio
El 20% de los pacientes con test negativos para metacolina o manitol pueden aún tener una broncoconstricción inducida por ejercicio
La HRB a manitol está presente incluso en ausencia de un valor aumentado de FENO o de eosinófilos en esputo inducido y, como en la broncoconstricción inducida por ejercicio, puede ser un signo temprano de asma pudiendo beneficiarse del tratamiento con corticoides inhalados
Se requiere de ambas pruebas (directas e indirectas) en algunos pacientes para confirmar o excluir un diagnóstico de asma
*Anderson SD
PPB: futuro
106
Pruebas de esfuerzo en
Neumología
107
Introducción
Cuantifican la intolerancia al ejercicio y detectan anomalías en
los sistemas implicados
Utilidad cuando las pruebas en reposo son normales
Claves en el laboratorio de función pulmonar
108
Tipos de pruebas
Prueba de marcha de los seis minutos (PM6M)
Prueba de lanzadera o “shuttle test”
Prueba de ejercicio cardiopulmonar
109
PM6M: Metodología Espacio físico y equipo:
Pasillo plano con una longitud > 30m
Pulsioxímetro
Cronómetro
Conos
Preparación del paciente:
No realizar ejercicio previo
Medicación: anotar dosis y hora de administración
Instrucciones de la prueba
Anotar FC, SatO2 y grado de disnea basal
Procedimiento:
Prueba de práctica
Recorrer la mayor distancia posible en 6 minutos
Anotar FC, SatO2 y grado de disnea cada minuto y
al finalizar la prueba
Anotar la distancia recorrida
110
PM6M: Interpretación e indicaciones
Prueba submáxima
Distancia recorrida en metros
Medir estado funcional
EPOC
Fibrosis quística
Fallo cardíaco
Comparación pre y postratamiento
Transplante pulmonar
Resección pulmonar
Cirugía de reducción de volumen
Rehabilitación respiratoria
Hipertensión pulmonar
Predictor de mortalidad
EPOC
Hipertensión pulmonar
Fallo cardíaco
111
Prueba de lanzadera
Ventajas
Bien estandarizada y altamente reproducible
Comparable a las pruebas de laboratorio
Correlación con el consumo de oxigeno y calidad de vida
Sensible a cambios pre y postratamiento
Inconvenientes
Requiere un reproductor de sonido
Es necesaria una motivación elevada
112
Pruebas de esfuerzo cardiopulmonar
Determinar si la capacidad de esfuerzo de un individuo es normal
Si esta disminuida analizar el factor o factores limitantes:
Limitación ventilatoria
Limitación cardiovascular
Factores periféricos
113
PEC: Metodología
Historia clínica y EF
Monitorización ECG
Registro de TA
Oximetría
Mascarilla
Carro de parada
114
PEC: Metodología y protocolos
115
PEC: Variables de medida
Ventilatorias
1. Consumo máximo de oxigeno (VO2 máx) VO2máximo: valor de VO2 que se mantiene
constante a pesar de que se aumente la carga física
La comparación del VO2máx con el teórico informa
sobre la tolerancia al esfuerzo
VO2 máx. > 85% --- Normal
< 85% ---- Disminuido
2. Producción de CO2 (VCO2)
3. Cociente respiratorio (R)
Relación entre la VCO2 y la VO2
Valor normal en reposo es 0.80
116
PEC: Variables de medida
Ventilatorias
4. Ventilación máxima (VE máx)
La comparación de la VE en ejercicio máximo (VEmáx)
con la VVM (FEV1 x 40) permite conocer el grado de
reserva ventilatoria
Si es igual o superior al 85% existe una limitación
ventilatoria
5. Volumen corriente (VT)
6. Frecuencia respiratoria (FR)
7. Relación tiempo inspiratorio y espiratorio(TI/TE)
8. Equivalentes ventilatorios y pendiente VE/VCO2
117
PEC: Variables de medida
Umbral láctico
Transición entre ejercicio moderado y ejercicio intenso
Permite validar los resultados de un test de esfuerzo
Estimaciones:
Directas
Indirectas
118
PEC: Variables de medida
Hemodinámicas
Registro ECG y FC máxima
Pendiente FC/VO2
Pulso de oxigeno (VO2/FC)
Presión arterial
119
PEC: Variables de medida
Intercambio gaseoso
Presiones de gases arteriales
Diferencia alveoloarterial de oxígeno
Espacio muerto
Lactato
120
PREGUNTA
57.-El patrón de respuesta al ejercicio en el paciente cardiológico no suele
presentar:
a.- Descenso del consumo de oxígeno
b.- Disminución de la reserva ventilatoria
c.- Disminución de la reserva cardiaca
d.- Umbral anaeróbico bajo
e.- Disminución del pulso de oxígeno
121
PEC: Patrones de respuesta
Variable EPOC Enfermedades
intersticiales
Enfermedad
vascular pulmonar
Insuficiencia
cardiaca
VO2máx o pico Disminuido Disminuido Disminuido Disminuido
Umbral anaeróbico Normal o disminuido Normal o disminuido Disminuido Disminuido
Reserva cardiaca Aumentada Aumentada Escasa Variable
Pulso de oxigeno Normal o disminuido Normal o disminuido Disminuido Disminuido
Reserva ventilatoria Disminuida Disminuida Normal Normal
PaO2 en ejercicio Variable Disminuida Disminuida Normal
A-aO2 Aumentado Aumentado Aumentado Normal
VD/VT Aumentado Aumentado Aumentado Aumentado
122
RESPUESTA
57.-El patrón de respuesta al ejercicio en el paciente cardiológico no suele
presentar:
a.- Descenso del consumo de oxígeno
b.- Disminución de la reserva ventilatoria
c.- Disminución de la reserva cardiaca
d.- Umbral anaeróbico bajo
e.- Disminución del pulso de oxígeno
123
PEC: Patrones de respuesta
1. Limitación ventilatoria y de intercambio gaseoso
EPOC y esfuerzo:
Aumento de la demanda ventilatoria
Incremento de la pCO2
La pO2 puede ser normal o incluso aumentar
EPID y esfuerzo:
Aumento de la VE, con aumento de Fr y disminución del Vc
Notable descenso de la pO2
Variación mínima o nula de la pCO2
Enfermedades vasculares pulmonares y esfuerzo:
Aumento de la VE
Disminución del gasto cardiaco
Falta de disminución del cociente VD/VT con el ejercicio
124
PEC: Patrones de respuesta
2. Limitación cardiocirculatoria
Insuficiencia cardiaca
HTA sistémica de esfuerzo
Arritmias durante el ejercicio
Alteraciones de la respuesta cronotrópica
3. Limitación periférica Transporte de oxigeno anómalo:
Anemia
Carboxihemoglobinemia
Enfermedad vascular periférica
Miopatías
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PEC: Aplicaciones clínicas 1. Valoración de la tolerancia al ejercicio y de los factores limitantes del mismo
1.1. Objetivación de la limitación de la capacidad de esfuerzo
1.2. Análisis de los factores limitantes de la capacidad de esfuerzo
1.3. Distinción entre disnea de origen respiratorio o cardiaco
1.4. Estudio de disnea no explicable por las pruebas en reposo
2. Valoración funcional y pronóstica de enfermedades pulmonares crónicas
2.1. EPOC
2.2. Enfermedades intersticiales
2.3. Hipertensión pulmonar
2.4. Fibrosis quística
3. Valoración de discapacidad en enfermedades respiratorias
4. Programas de rehabilitación
5. Diagnóstico de broncoespasmo inducido por esfuerzo
6. Valoración pre y postoperatoria en el trasplante pulmonar
7. Valoración preoperatoria en la cirugía de resección pulmonar
8. Valoración de intervenciones terapéuticas 126