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Prurito en pacientes con enfermedad renal crónica
Síntoma desagradable y angustiante.
Reto terapéutico: Subestimación en la práctica diaria.
Presente en 46-52% de los pacientes con ERC en estadíos avanzados y aquellos sometidos a hemodiálisis.
El prurito en enfermedad renal crónica
Daniel Gutiérrez Sánchez , Juan P. Leiva-Santos, María José Macías López, Antonio I. Cuesta Vargas. Symptomatic profile of patients with Chronic Kidney Disease Stage 4 and 5. Enferm Nefrol vol.20 no.3 Madrid jul./sep. 2014
Suele a ser de moderado a grave en el 20-34% de los pacientes1
La prevalencia del prurito ha disminuido en la última década -> Membranas biocompatibles
Más frecuente en pacientes en hemodiálisis hace >1 año y aparición durante o inmediatamente finalizada la sesión
1K. Ramakrishnan et al. Clinical characteristics and outcomes of end-stage renal disease patients with self-reported pruritus symptoms. International Journal of Nephrology and Renovascular Disease. 2014; 7 1-12.
El prurito en enfermedad renal crónica
EXTREMIDADES >>> TRONCO > cuero cabelludo
Es muy variable: puede ser constante o intermitente; localizado o generalizado; agudo o crónico.
Se encuentran excoriaciones sin lesiones primarias, ulceraciones e incluso infecciones sobreagregadas.
El prurito en pacientes en hemodiálisis se asoció con un mayor riesgo de hospitalización y mortalidad en un 23%¹ y 17%2
¹Kimata N, Fuller DS, Saito A, Akizawa T, Fukuhara S, Pisoni RL, et al. Pruritus in hemodialysis patients: Results from the Japanese Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (JDOPPS). Hemodial Int Int Symp Home Hemodial 20142Pisoni RL, Wikström B, Elder SJ, et al. Pruritus in haemodialysis patients: International results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) Nephrol Dial Transplant. 2006; 21:3495–3505. doi: 10.1093/ndt/gfl461.
El prurito en enfermedad renal crónica
Alteración del sueño
InfeccionesDepresiónREDUCCIÓN DE LA CALIDAD DE VIDA
Fisiopatología del prurito
Sistema nervioso cutáneo
- Receptores sensitivos (corpúsculos de Paccini, de Meissner, de Ruffini y de Krause)
- Fibras sensitivas con terminaciones nerviosas finas y numerosas: de conducción rápida (fibras A delta) o lenta (fibras C).
El prurito y el dolor
Vía neuroanatómica común (nocicepción)
El prurito se origina en epidermis y unión dermo-epidérmica y se transmite por las fibras C
Luego del estímulo, un complejo juego entre las células T, mastocitos, neutrófilos, eosinófilos y células nerviosos (con liberación de neurotransmisores: histamina, serotonina, neuropéptidos) ocasiona la exacerbación del prurito.
★ El impulso viaja por el asta dorsal
de la médula espinal, hacia el tálamo contralateral y corteza
cerebral.
★ El rascado es la respuesta motora g e n e r a d a p o r e l e s t í m u l o
pruriginoso y anula, durante
algunos minutos, funcionalmente a las terminaciones nerviosas
libres.
El prurito en enfermedad renal crónica
1 Relacionados con la ERC
↠ Prurito urémico↠ Xerosis (atrofia de las glándulas
sudoríparas y sebáceas)↠ Anemia de la ERC (déficit de
EPO)↠ Alteraciones en CaxP↠ Hiperparatiroidismo secundario
(liberación de histamina)↠ Falta de acceso a membranas
biocompatibles
2 No relacionados con la uremia
↠ Hipersensibilidad a medicamentos↠ Senidad (alteraciones vasculares
periféricas)↠ Hipervitaminosis A↠ Neuropatía periférica↠ Psicosomática↠ Diabetes mellitus↠ Hipotiroidismo↠ Cáncer↠ Enfermedad hepática↠ Maligna (Leucemia, LNH, LH)
Hipótesis inmunológica
● Se cree que las células Th1 causan prurito al liberar citocinas proinflamatorias: La fototerapia con UVB produce diferenciación
de los linfocitos desde Th1 a Th2 disminuyendo la producción de IL-2.
● Estado proinflamatorio en el paciente ERC
● Valores de PCR e IL-6 están aumentadas
● El número de mastocitos y las concentraciones plasmáticas de histamina - serotonina están aumentadas en los ERC
● El prurito urémico es un marcador del síndrome inflamación-desnutrición (asociado a mayor morbimortalidad)
Hipótesis opioide
● Desequilibrio en el sistema opioide endógeno:
Sobreexpresión de los receptores opioides mu, por acumulación de opioides endógenos y endorfinas, en las células
de la piel y linfocitos y subexpresión de los receptores k, produciendo un aumento de beta-endorfina sobre la
dinorfina A en pacientes con ERC.
Uso de antagonista de receptores mu Uso de agonista kappa
Evaluación del paciente con prurito
ANAMNESIS
Evaluar topografía
Patrón horario
Duración
Características del prurito
Factores de exacerbación/alivio
Historial detallado de medicación y
costumbres
Tratamientos probados
EXÁMEN FÍSICO
Evaluación de presencia de lesiones primarias
AdenopatíasVisceromegalias
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Laboratorio completo
Evaluación dermatológica
Evaluación psicológica (causa psicógena)
★ Generales: Evitar irritantes (jabones, detergentes, perfumes), restringir consumos de HdC, uso de cremas
hidratantes, baños cortos y con agua tibia, restringir alimentos relacionados con la histamina (quesos,
legumbres, alcohol, tomate, café, frutillas), uso de ropas de algodón.
★ Tópico: Emolientes: Actúan sobre la xerosis y las alteraciones de la barrera del estrato córneo.
★ Sistémico: Antihistamínicos orales (inhibe la liberación de histamina), Talidomida, Gabapentín (post-
diálisis), Naltrexona o Nalbufina (antagonista opiáceo)
★ Fototerapia (disminuye el número de mastocitos en la piel). Sin embargo, el uso de la fototerapia es objeto
de debate ya que se desconoce si su utilización a largo plazo puede estar asociada a tumores malignos
★ Alternativo: Acunpuntura, homeopatía, sauna seco.
Tratamiento
Algunos estudios...
Una de las principales conc lus iones de la revisión fue la baja calidad de la evidencia. Los tratamientos más comúnmente probados fueron gabapentina y pregabalina, que fueron mejores que el placebo para reducir la picazón.
Algunos estudios...
En 2017 se realiza un e n s a y o c o n t r o l a d o aleatorizado de Nalbufina (agonista opioide κ) versus placebo, demostrando que la Nalbufina a dosis de 120 mg dos veces al día era superior para reducir la intensidad del prurito.
★ Optimización de la eficacia de la diálisis (Kt/V - PRU)#
★ Uso de membranas biocompatibles
★ Mejorar estado nutricional
★ Tratamiento del síndrome anémico
★ Control estrecho de los niveles de calcio y fósforo
★ Tratamiento del hiperparatiroidismo secundario
★ Manejo interdisciplinario (nutrición, psicología, dermatología)
#Ko MJ et. Al. Uremic pruritus, dialysis adequacy, and metabolic profiles in hemodialysis patients: a prospective 5-year cohort study.PLoS One. 2013; 8(8): e71404. Published online 2013 Aug 6. doi:
10.1371/journal.pone.0071404
Tratamiento dirigido en diálisis
● Estudio multicéntrico (56 sitios de E.E.U.U.), aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo● Estudio en Fase III
● Incluye una fase de doble ciego de 12 semanas y una fase de extensión de etiqueta abierta de 52 semanas
● Financiado por Cara Therapeutics, Connecticut.● Fecha estimada de finalización del estudio en marzo de 2020.
● Participaron 378 pacientes. ● Se asignaron al azar pacientes sometidos a hemodiálisis que tenían prurito de moderado a severo
Difelikefalina endovenosa (CR845) (agonista
opiode kappa) a dosis de 0.5 μg/kg administrada
después de cada sesión de diálisis vs placebo
tres veces por semana durante 12 semanas
Criterios de inclusión:
1. Paciente con enfermedad renal en etapa terminal y en hemodiálisis 3 veces por semana durante al menos 3 meses antes del
inicio de la detección del mismo
2. Tiene al menos:
2 mediciones de Kt / V ≥1.2, o al menos 2 mediciones de relación de reducción de urea ≥65%
ó
1 medición de Kt / V de grupo único ≥1.2 y 1 medición de relación de reducción de urea ≥65% en diferentes días de diálisis
durante el período de 3 meses antes de la selección
1. Tiene un valor basal medio de prurito urémico moderado a severo.
Un WI-NRS por encima de 4 indica picazón moderada a severa.
Numerical Rating Scale
(NRS)
Escala visual
Criterios de exclusión:
1. Incumplimiento conocido del tratamiento de diálisis
2. En lista de espera de trasplante renal durante el estudio
3. Nuevo tratamiento recibido para la picazón incluyendo antihistamínicos y corticosteroides (oral, IV o tópico) dentro de los 14 días previos a la detección
4. Recibió otro medicamento en investigación dentro de los 30 días previos al inicio de la detección o está planeando participar
en otro estudio clínico mientras está inscrito en este estudio
Criterios de exclusión:
5. Tiene prurito solo durante la sesión de diálisis (por informe del paciente)
6. Está recibiendo tratamiento ultravioleta B en curso y prevé recibir dicho tratamiento durante el estudio
7. Participó previamente en un estudio clínico con CR845
Con una escala numérica de intensidad del prurito (NRS), en el 49,1% de los pacientes que recibieron el fármaco se objetivó una disminución de por lo menos tres puntos en la gravedad del prurito vs el 27,9% con placebo y de cuatro
puntos en, respectivamente, el 37,1% y el 17,9% de ambos grupos.
A Phase 3 Trial of Difelikefalin in Hemodialysis Patients with Pruritus
A Phase 3 Trial of Difelikefalin in Hemodialysis Patients with Pruritus
¡Muchas gracias!