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PRURITO GENERALIZADO RaquelGarcíaGonzález
MIR1MedicinaFamiliaryComunitaria
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SensaciónnoplacenteraqueinducealdeseoderascarseEntre 10 y 50% de los pacientes conprurito, sin una causa dermatológicaobvia , t iene una enfermedadsistémicasubyacenteLa prevalencia de prurito crónico decualquier origen en la poblacióngeneralesde8.4%.
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FISIOPATOLOGÍA Vía directa: los queratinocitos liberan mediadorestales como neuropéptidos, interleucinas (IL),proteasasycitocinasqueseunendirectamenteconpruritoceptoresVía indirecta: los queratinocitos activan a otrascélulas que liberan sustancias pruritogénicas: elNGF, la NT-4, el LTB4, el TXA2, la ET-1, eCB yendorfina-β. 8 Estas sustancias, estimulan a losmastocitos que liberan histamina, LTB4 , PGD,proteasas,NGFe IL2,activando loseosinófilosparaqueliberenNGFLos mediadores pruritogénicos se unen a los pruritoceptores queactivanalasneuronasespinalesdelastadorsal
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Reacción por vasodilatacióncon prur i to, pápulas yeritema conocida como latriple respuesta de Lewis odeinflamaciónneurogénica.
OtrosmediadoressonlasustanciaP(activaalreceptordelaneuroquinina1,NK1R,de mastocitos y queratinocitos) el péptido vasoactivo intestinal (VIP), lasomatostina,lasecretinaylaneurotensina.
MEDIADORES
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Neurofisiológica:1. Pruritoceptivo: se origina en lapielysetrasmiteporfibrastipoC.2. Neuropático: es causado pordañoalosnerviosperiféricos. 3. Neurogénico: lo generanmediadoresdeorigen central, sindañoneuronal.4. Psicogénico: es originado portrastornospsiquiátricos.
Enbaseenelcuadroclínico:1.Pruritoenpielprimariamenteinflamada.2.Pruritoenpielnormal.3.Pruritoconlesionesporrascadocrónico.
CLASIFICACIÓN
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Síntomacomplejo,importantesuvaloraciónsistémica.
Horario,localización,severidad,procesosqueloexacerbanoalivian
Fármacos,viajes,irritantesexternos,estilodevida.Síntomasextracutáneosyhospitalizacionesprevias
Biometríahemáticacompleta,PFH,renal,tiroidea,glucemia,Fe,LDH,VSG.SOH.Uroanálisis.
PRURITO SISTÉMICO
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Desequilibriodelsistemai nmu n i t a r i o y d e lsistema opioide, conhiperactividad de losreceptoresgammaycongeneracióndeunestadoproinflamatorio
Metabolismo calcio/ fósforo,h i p e r p a r a t i r o i d i s m os e c u n d a r i o , a n e m i a ,concentraciones elevadas dehistamina y neuropatíaperiférica
Generalizadoen60%deloscasos.Si es localizado, lo mas frecuenteeslaespalda Su severidad parece estarrelacionada con la duración de ladiálisisylaxerosisdérmica. E s u n f u e r t e p r e d i c t o rindependiente de la calidad devida de los pacientes y ocasionaalteraciones importantes en losperiodossueño-vigilia
PRURITO DE ORIGEN RENAL
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TransplanteRenal
FototerapiaconluzultravioletaBdebandaamplia
Tratamientossistémicos:Talidomida(100mg/24h),Gabapentina(100-2400mg/24h),Nalfurafine(2,5-5mg/24h).Otros:carbónactivado,colestiramina,ondansetron,
naltrexona
Tratamientostópicos(pruritolevelocalizado):capsaicinaa0.025%
Medidasgenerales:emolientes,evitarlanayfibrasartificiales.Mejoriaenlatécnicadedialisis.Correccionalteracionesmetabolismofosfocalcico.
TRATAMIENTO DEL PRURITO URÉMICO
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Semanifiestaen20a25%delosenfermosypuedeobservarseenmásde80%de lospacientesquepadecencirrosisbiliarprimaria;es laprimeramanifestaciónen50%deellos
En pacientes con infección crónica por VHC se ha encontrado enmás de 15%, ypuedeserelsíntomadepresentación
Relacionado con colestasis: extrahepática (obstructiva) eintrahepática (colangitis esclerosante primaria, cirrosis biliarprimaria, hepatitis crónica, tumores malignos, embarazo ymedicamentos)
Patogénesisdeeste tipodepruritoesmultifactorialypocoentendida.Norelación con los niveles séricos pero hay cierto alivio con técnicasdesobstructivas
PRURITO DE ORIGEN HEPÁTICO
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MedidasgeneralesFármacosdeprimeralínea
Naloxona 0.2µg/kg/minporvíaintravenosa,infusiónprecedidaporunbolointravenosode0.4mg
Síndrometipoabstinenciadeopioides
Naltrexona Día1:25mgporvíaoraldosvecesaldía;luego50mg/díaporvíaoral
Síndrometipoabstinenciadeopioides.Hepatotoxicidadpotencial
Colestiramina 4-16gr/díaporvíaoral Estreñimiento,hinchazón,síndromedemalabsorción,interacciónfarmacológica
Rifampicina 300-600mg/díaporvíaoral Posiblehepatotoxicidad
Fenobarbital 2-5mg/kg/díaporvíaoral Sedación
Cirugía:endoprótesis,extracción…Siestáindicado.Otros:agentesanticolestásicos(ac.Ursodesoxicólico),cannabinoides,antidepresivos(sertralina),fototerapia,anestésicos(Propofol,lidocaína),antioxidantes,andrógenos.
TRATAMIENTO DEL PRURITO DE ORIGEN HEPÁTICO
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El hipertiroidismo es el que se asocia con mayorfrecuencia.Especialmentelospacientesconenfermedadde Graves y con enfermedad crónica que no hanrecibidotratamiento
No existen estudios que demuestren unaasociación estadísticamente significativaentrelaDMyelprurito
Ladeficienciadehierroesotracausabienconocidadepruritode origen sistémico, (estudio de perfil férrico en pruritocrónico).Supatogénesissedesconoceperolasustitucióndelasconcentraciones séricas de hierro alivia los síntomas. Ante lapresenciadedeficienciadehierrodebenexcluirseotrascausas,comolasneoplasiasmalignas.
PRURITO EN ENFERMEDADES ENDOCRINAS Y DÉFICIT DE HIERRO
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En el síndrome de Sjögren es infrecuente ypuede ser resultado de xerosis generalizada,la asociación con cirrosis biliar primaria ehipergammaglobulinemiaLa dermatomiositis también puede generarprurito, el cual suele ser un síntomaprominente e incluso persistir cuando laenfermedadestéenremisión.Importantehacerun tamizajeparadescartaralgunamalignidadoculta
PRURITO EN ENFERMEDADES REUMATOLÓGICAS
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S.Paraneoplásicoentumoressólidos.Afectaal5-27%delospacientesPatogénesis compleja: sustancias pruritogénicas tumorales y efecto de medicamentos administrados(opioides).Habitualmentegeneralizado,puedeestarrelacionadaconlatopografíadeltumor:
- carcinomas de cuello uterino, recto/sigma y próstata puedenmanifestarse con prurito vulvar, anal yescrotal,respectivamente- tumores cerebrales o espinales pueden manifestarse con prurito nasal o facial o en el dermatomacorrespondiente
Neoplasiashematológicas:enel30%delospacientesconlinfomadeHodgkinyencasi50%delospacientesconpolicitemiavera.Prurito acuagénico/ espontáneo. PV, leucemia linfoblástica aguda,síndromemielodisplásicosolooasociadocon linfomanoHodgkindecélulasT.
PRURITO Y MALIGNIDAD
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Enel10a50%delospacientesquerecibeopioidesporvíaintravenosayen20a100%delospacientesquelosrecibenporvíaepidural.Comúnporpolimedicaciónydisminuciónenlaexcrecióndelfármaco.Eltratamientodelpruritoporopioidesesnalbufina,propofolyondansetrónviaIV.
PRURITO INDUCIDO POR FÁRMACOS
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Origencentral:- Tumores- I n f a r t o scerebrales
No son útiles losa g e n t e santipruriginosos
Origenperiférico:1.Anogenital,porradiculopatíalumbosacra2.Braquiorradial,porcompresióndelaraízocordónespinalcervical.Signodelacompresadehielopatognomónico3.Notalgiaparestésica,placahiperpigmentadaenregióninterescapular4.Meralgia parestésica, se manifiestacon en tumec im ien to s e ve ro ,p a r e s t e s i a , d o l o r y –meno sfrecuentemente– prurito en la caraanterolateraldelmuslo
PRURITO DE ORIGEN NEUROLÓGICO
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En pacientes con VIH es uno de lossíntomas más frecuentes y, en ocasiones,eselprimeroensupresentación
PRURITO DE ORIGEN INFECCIOSO
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- Incremento de la percepciónconscientedelossíntomassomáticosdeansiedadodepresión- Elusión parasitaria, que es un tipod e t r a s t o r no h i p o cond r i a c omonosintomático.-Antipsicóticos,comolarisperidonayolanzapina.
PRURITO DE ORIGEN PSICÓGENO
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• Anamnesisdetalladaque,enocasiones,puedesersuficienteparallegaraldiagnóstico.• Topografía:eccemasencuelloporbisutería,enpárpadospor lacadeuñas,enplieguespor dermatitis atópica, en cuero cabelludo por dermatitis seborreica, en espalda poramiloidosiscutáneamacular,enextremidadesinferioresporliquenamiloide.• Periodicidad. Tardes: cirrosis biliar primaria. Noches: escabiosis. Después del baño:policitemiavera.Tercertrimestredelembarazo:pruritogravídico.Mesesfríos(invernal):xerosis,pruritosenil,urticariaafrigore.• Intensidad. Evaluar el aspecto de las lesiones por rascado: erosiones y/o petequiaspuntiformesydedisposiciónlinealenzonasdeltegumentoaccesiblesalamano.• Númerodelesiones.• Aspectodelasuñas.• Precipitantes. Lavados frecuentes, baños en piscinas muy cloradas, viajes a zonasendémicas,causaslaborales,fármacos,contactoconanimales.• Investigar posibles síntomas que orienten a enfermedad sistémica: hepatobiliar, renal,neurológica…
PRURITO EN ATENCIÓN PRIMARIA
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• Lesioneselementalesdermatológicasespecíficasoinespecíficas(lesionesderascado,discromíasresiduales...).• Colordelapiel(palidez,ictericia)yestadodehidrataciónyelasticidad• Aspectodelasuñas:bordesromos,desgastadosybrillantesconfirmanunrascadocrónico.Otrasalteraciones:coiloniquia,uñasenvidriodereloj...
Enlapalpacióndebenconsiderarse:• Cadenasganglionares(laterocervicales,axilares,inguinales).• Hígadoybazo.• Sistemavenosoperiférico.Conunacuidadosahistoriaclínicayexploraciónfísica,sonmínimaslaspruebascomplementariasquenecesitaremosparaconfirmareldiagnósticodefinitivoeiniciartratamientoetiológicoysintomático.
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Exploracionescomplementarias- Hematología completa, perfil bioquímico(glucemia, transaminasas, bilirrubina, urea,creatinina,sideremia),T-4yTSH.
-Parásitosenheces(oxiuros)-Radiografíadetórax.
Solounpequeñoporcentajedepacientesnecesitaráserderivado
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Picadura:lavarconaguayjabón+povidonayodada
- Analgesia con AINES o paracetamol y antihistamínicos : difenhidramina 50 mg/6 horas hastamáximode300enadultos;hidroxicina25-100mg/8horas-Ciclocortodecorticoidesorales3días-Sihayanafilaxia:adrenalina0.3-0.5(repetiralos15min),hidrocortisona100-200mglentamentevíaIVconlíquidosymedidasdesoportevitalsifueranecesario
PRURITO EN URGENCIAS
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UrticariayangioedemaHabón, maculo pápula eritematosa con centro blanquecino. Apariciónbrusca y duración autolimitada. Puede aparecer en cualquier parte delcuerpoyacualquieredad.Nodejanlesiónresidual
D i a g n ó s t i c o :fundamentalmente clínicocon anamnesis y exploraciónfísica.
Tratamiento:-Antihistamínicosdesegundageneración,corticoides,ciclosporina,Omalizumab.-CIinhibidor,inhibidoresdelakalikreínaplasmática(ECALLANTIDE),antagonistasdelreceptorB2delabradiquinina(ICATIBANT)
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SARNAAcaroSarcoptesscabieivariedadhominis.El prurito puede ser generalizado o localizadollegandoaaparecerde4a6semanasdespuésdelainfestación.EmpeoraporlasnochesydificultaeldescansonocturnoPermetrinaal5%entodoelcuerpoyseretiraalas8-14horas.Sintomático con corticoides/antihistamínicostrasterminartratamientoantiescabicida
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BIBLIOGRAFÍA
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• Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J.Harrison principios de medicina interna. Vol. 1. 18a ed. España:McGraw-Hill.2012
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GRACIAS