Pseudoaneurisme til besvær..• 14. Okt: Kvinne født `45 innkjem med infeksjon ukjent fokus, rtg thorax neg. Beh.

Med Apocillin i regi av fastlege med god effekt men forverring siste dagar (hoste, slapp, kvalm og nedre magesmerter). CRP 97, ikkje septisk prega. Klinisk ingen aktuelle funn. Innl til OBS.

• 15. okt: RF 16, sat 96%, puls 86, afebril, BT 176/98. OK klinisk. Spontant fallende CRP til 89, leuk 11,2.

• 16. okt: klinisk uendra, obs til neste dag, da utskreve.

• 7. nov: Vert beh for antatt diverticulitt sidan sist (Ciproxin i regi av fastlege). CRP 18 ved avslutta kur. Obstipert. Innkjem med nedre magesmerter, relativt fin klinisk. Rtg abd; obstipasjon. CRP 34, leuk 13. Utskreve med Movicol.

• 15. nov: økande nedre magesmerter, slapp, uvel. Starta ny kur Ciproxin hos FL med mistanke om oppbluss av diverticulitt. Normal avf og urin. Klinisk undersøkelse u.a. Henvises til CT abd/bekken med mistanke om diverticulitt.

• CT abd/bekken viser dekka perforasjon av aorta i nivå med avgangen av visceralkar. Vurdert ustabil. Ingen kandidat for åpen kirurgi; slag som barn med betydelig sequele samt slag av nyare dato, storrøyker (vurdert av vaktahvendekarkir.)

Dordi Stensvåg Midelfart 1

Link til angiografibilder og CTA (video) i Dropbox: https://www.dropbox.com/sh/2yc3eev3z0yd1i9/AABk6DO4FZTBSGCDcj49bq0ga?dl=0

Dordi Stensvåg Midelfart 2

1. For liten lumendiameter for T-branch grenet stentgraft

2. Mogeleg med fenester til AMS og truncus, men flere uker leveringstid

3. Legge cuff med distale duk heilt ned på høgre nyrearterie og slik legge over både AMS og truncus med in-situ fenestrering til AMS via lapratomi og retrograd tilgang fra perifere AMS (*). Chimney stentgraft til truncus coeliacus (tilgang fra høyre arm da venstre er spastisk etc)

* Pasienten vert orientert om at løysing 3 er den som potensielt kan hjelpe henne i denne akutte settinga og ho samtykker til behandling. Ho vert meldt som raudpasient til OP og sett opp som 1. pasient påfølgande morgon.

Dordi Stensvåg Midelfart 3

• 16. nov: Pasienten vert tatt til hybridstua og operert med kombinert teknikk.Kirurgisk laparatomi med retrograd innstikk i AMS. Kirurgisk tilgang høgre lyske, percutan tilgang venstre lyske. Introducer i AMS vert kobla til innlagt introducer i lysken (shunt til periferien av AMS i håp om å minske risikoen for visceral ischemi). Åpen tilgang høgre a. brachialis. Det vart lagt wire til AMS og truncus fra armen. Cufffra Cook (28-28-70) vert ført opp fra høgre lyske. Denne vert lagt med nedre begrensning like cranialt for høgre hoved-nyrearterie (cranial polarterie her som er planlagt dekket). Før prosedyren demonteres ein OutBack reentry-device og nåla vert teken ut for å brukes til å lage in-situ fenester til AMS. Etter at cuffen er lagt, stikk einretrograd i AMS med nåla fra OutBack og ein får etterkvart etablert 0,014`` wire til aorta. Gjentatte PTA med aukande diamter gjer at ein får inn macroutstyr til aorta. Wire fra AMS vert snara fra armen og ein legg stentgraft antegrad til AMS (AdvantaV12 6 x 22 mm forsterka med Epic 6 x 40). Deretter legg ein stentgraft til truncus (V12 6 x 58mm). Angio viser fortsatt fylning av pseudoanerismet og det vert beslutta å forlenge med ein cuff proksimalt (Cook 32-32-49). Påfølgande forlenging av chimneytil truncus (V12 6 x 38), forsterka med Epic 8 x 60 mm og 8 x 40 mm selvekspanderende stenter. Angio viser persisterande lekkasje. Ein kanulerer gutters langs chimney til truncus og emboliserer direkte i pseudoaneurimet samt langs gutters med microcoils. Angio viser fortsatt fylning, men tydeleg avtagande. Kirurgisk lukkning av tilgang i AMS, laparatomi samt høgre lyske.

Dordi Stensvåg Midelfart 4

• ANGIO

Dordi Stensvåg Midelfart 5

Dordi Stensvåg Midelfart 6

Dordi Stensvåg Midelfart 7

Dordi Stensvåg Midelfart 8

Dordi Stensvåg Midelfart 9

• 17. nov: ok form, ingen tarmischemi. På overvåkning til 17. nov.

• 21. nov: CTA tidlig kontroll viser fortsatt litt kontrast i pseudoaneurismet, men beslutta å avvente med tiltenkt kontroll etter 4 veker.

Dordi Stensvåg Midelfart 10

• CTA

Dordi Stensvåg Midelfart 11

• 22. nov: utskreve

• 28. nov: reinnlagt pga aukande smerter siste dagar, redusert AT og diare. Hb 10,4, lact 0,5, CRP 174, ustix neg.

CTA: aukande lekkasje og diameter på psuedoaneurimet

Dordi Stensvåg Midelfart 12

• CTA: aukande lekkasje og diameter på psuedoaneurimetDordi Stensvåg Midelfart 13

Tatt til embolisering av restlekkasje. Tilgang fra høyre lyske, Aptus (styrbar introducer). Vellykka embolisering med Onyx via gutters langs chimney til truncus heilt ned i pseudoaneurismet. Hematom lyske, Hb fall, 2 SAG.

Dordi Stensvåg Midelfart 14

• Angio

Dordi Stensvåg Midelfart 15

• 2. des: CTA viser tilfredstillande forhold med avtagande diameter (41 mm, 59 mm sist). Mulig marginal restlekkasje men avtagande diameter. Na 133, K 3,4, Hb 10,9, leuk 8,7, CRP 168 så CRP 261, deretter fallande.

CTA

Dordi Stensvåg Midelfart 16

Dordi Stensvåg Midelfart 17

• Utskreve 3. des: Tazocin tom 4. des. Hb 10,7, leuk 8,2, tromb 782, CRP 94. Lagt til antihypertensjons behandling.

• 8. januar: karkirurgisk poliklinikk viser upåfallande klinisk status. Satt på 2. profylaxe.

I samarbeid med Frode Aasgaard (karkirurg), Frode Manstad-Hulaas (radiolog) og Martin Herje (radiolog)

Dordi Stensvåg Midelfart 18

16.11.2019 Rtg. Arteriografi Aorta Abd. med intervensjon (Aasgaard/Manstad-Hulaas/Stensvåg Midelfart)

Pasient med dekket perforasjon i suprarenale aorta baktil mot høyre i nivå med avgangen av truncus coeliacus. Omkringliggende reaksjon og vital indikasjon for behandling. Ikke umiddelbart tilgjengelig for åpen kirurgi. Ikke tilgjengelig for konvensjoneltstentgraft.

Kirurgisk blottlagt arteria brachialis høyre overarm. Kirurgisk blottlagt høyre arteria femoralis communis. Percutant innstikk i venstre arteria femoralis communis. Etterhvert laparotomi og blottlagt av arteria mesenterica superior, retrograd innstikk her, og microsystem, 6 French introducer.

Man legger wire fra arm til både arteria mesenterica superior og truncus coeliacus. Wire fra venstre lyske til den mest caudaltavgående høyre nyrearterie (to stk). Deretter føres stentgraftscuff opp fra høyre lyske i riktig nivå. Denne løses ut slik at den dekker craniale høyre nyrearterie. Deretter perforerer man stentgraftsduken vha nål fra demontert Outback via Lind kateter i 6F introducer retrograd i AMS. Får etterhvert dilatert opp til 6 mm i avgangen av AMS, legger dekket stentgraft her og forsterker/runder av med åpen nitinolstent etterhvert. Også innlagt stentgraft fra cranialt til truncus coeliacus som forsterkes med åpen stent. Angio viser fortsatt fylt ulcerasjon i høyde med diafragma, forlenger med ny stentgraftscuff proksimalt. Fortløpende forlengelse av stenter i arteria mesenterica superior og truncus coeliacus. Etterdilatasjon med Reliant ballong samtidig med ballong i truncus coeliacus. Ikke gjort PTA over avgangen av stenter til AMS. Ny angio viser fortsatt fylning til ulcerasjon, men betydelig forsinket. Kommer greit ned parallelt med stentgraftsben til truncus og ut i ulcerasjonen med mikroutstyr, coiler dette samt gutters i cuffen langs aortaveggen mot proksimalt.

Vellykket prosedyre. Pasienten har fått antibiotikaprofylakse samt tromboseprofylakse underveis.

R: Vellykket behandling av dekket perforasjon i aorta med stentgraftscuffer og stentgraft til truncus coeliacus samt arteriamesenterica superior (in situ fenester ved hjelp av nål fra Outback fra retrograd innstikk perifert i AMS med perforasjon av stentgraftduk og stentgraft til AMS). Coilet ulcerasjonen og gutters før avslutning.

Stensvåg Midelfart

Følgende komponenter er implantert: Medtronic cuff; 28-28-70 ned mot øvre polarterie høyreEtterhvert forlenga med Medtronic cuff 32-32-49V12 6x22 mm i AMS deretter Epic 6x40mmV12 6x58 deretter 6x38 proksimalt langs den siste cuffen som chimney. Lagt Epic også i disse for å glatte ut kinker (Epic 8x60 distalt, 8x40 proksimalt)

Dordi Stensvåg Midelfart 19

Dordi Stensvåg Midelfart 20

28.11.2019 Rtg. Arteriografi Aorta Abd. med intervensjon

Retrograd innstikk høyre lyske, anleggelse av 10 French introducer.

Med Aptus 7 French styrbart kateter, mikromandreng og mikrokateter kommer man

ut i pseudoaneurysme på høyde med visceralkarene. Tilgang ventralt for chimney til

truncus coeliacus. Verifiserer leie under gjennomlysning og angiografi.

Setter ca 2ml Onyx under gjennomlysning. Kontrollangiografi viser opphørt

sirkulasjon til pseudoaneurysme. Ingen endolekkasje ved angiografi fra aorta.

AngioSeal høyre lyske, tilkommet noe sivblødning hematom proksimalt på låret.

Legger Femostop.

R: Brukt Onyx for embolisering av gutters høyre side av stentgraft og ut mot

pseudoaneurysme. Vellykket.

Herje