Slide 1

PSG Dietetik (Measurement Errors and Validity)Triska Susila NindyaDept Gizi KesehatanFKM-Universitas Airalngga

Dietary Assessment MethodFood Record24 hours food recallFFQDietary History

Setiap metode mempunyai kelebihan dan kelemahanFood Record: Strength - Weaknesses Kelebihan KelemahanTidak mengandalkan ingatanMemerlukan kerjasama yang tinggi dari subyekMemberikan data yang detail ttg porsi yang dikonsumsi, terutama jika weighedResponden dapat mengubah kebiasaan makanUmumnya valid dilakukan sampai dengan 5 hariBeban responden yang tinggi dapat menyebabkan tingkat partisipasi yang rendah dari respondenDapat menilai pola makan dan kebiasaan makan kaitannya dengan sosio-demografi dan lingkunganResponden harus dapat menulis untuk melengkapi form recordDapat meningkatkan interpretasi dari hasil PSG biokimia, antropometri dan klinisPerlu waktu yang lama (Time Consuming)Multiple day lebih representatif untuk mengetahui usual intakeAnalisis membutuhkan tenaga yang intensif dan mahal Significant underreporting masih sering terjadi24-Hour Recalls:Strengths - Weaknesses

Kelebihan KelemahanSederhana, Mudah dan CepatMengandalkan ingatanDapat memberikan gambaran tentang pola makan dan asupan giziTidak cocok untuk anak dan lansiaBerguna untuk menilai rata-rata usual intake pada populasi yang luas, sehingga sering digunakan pada survei besar/luasCenderung terdapat kesalahan pada perkiraan ukuran porsi yang dikonsumsi (subyek melaporkan perkiraan porsi yang lebih kecil atau lebih besar)Dapat digunakan pada orang yang buta aksara ataupun orang yang bisa baca-tulisMungkin tidak dapat menggambarkan usual intake grup jika recall tidak mampu merepresentasi semua hari pada 1 minggu Tidak perlu melatih subyekInterviewer/Enumerator harus terlatihBeban responden kecil, sehingga tingkat partisipasi tinggiTanya jawab yang kontinyu melelahkan bagi enumerator dan responden sehingga dapat menyebabkan error24-Hour Recalls:Strengths Weaknesses Cont

Kelebihan KelemahanResponden tidak mengubah kebiasaan makannyaAda kecenderungan terjadi kesalahan pada saat estimasi ukuran porsi ke ukuran gramCoverage luasAda kecenderunag tjd error pada koding jenis makanan jika food item pada database terbatasRelatif tidak mahalData entry membutuhkan tenaga yang intensifLebih obyektif jika dibandingkan dietary historyDapat digunakan pada setting klinikFood Frequency QuestionnaireStrengths - WeaknessesKelebihan KelemahanMudah dlm pengumpulan data, sederhanaHasil tergantung pada kelengkapan datar makanan yang ada di kuesionerCepat (antara 20 menit s.d 1 jam)Pangan musiman sulit untuk dikuantifikasiBeban responden rendah jika dibanding record methodMengandalkan ingatanDapat diisi sendiri oleh respondenUkuran porsi pada SQ-FFQ mungkin tidak merefleksikan apa yang dimakan subyekData processing relatif sederhanaHanya cocok untuk zat gizi tertentu (tidak dapat digunakan untuk semua zat gizi)Tingkat partisipasi tinggi sehingga dpt digunakan pada sampel yang besarAkurasi pengukuran intake absolute lebih rendah daripda metode lain. FFQ lebih abstrak krn responden hrs berfikir usual frekuensiDapat menggambarkan usual intake untuk kelompok pangan ttt dlm kurun waktu tttDietary HistoryStrengths - WeaknessesKelebihan Kelemahan Dapat mengukur usual nutrient intakeProses interview perlu waktu yang lama (sekitar 2 jam)Dapat mendeteksi seasonal changesMemerlukan interviewers yang sangat terlatihData pada semua zat gizi dapat diperolehSulit dan mahalDapat menunjukkan korelasi yang baik dengan penilaian biokimiaCenderung terjadi over-estimate zat giziMemerlukan kerjasama dari responden untuk mengingat konsumsi biasanya (usual diet)Measurement Error pada Penilaian DietetikMeasurement Error: semua hal yang dapat mengurangi akurasi dan reliabilitas dataAda 2 jenis pada Penilaian Dietetik:Random Measurement Error: mempengaruhi reproducibilitySystematic Measurement Error: mempengaruhi akurasi

Strategi untuk Mengurangi Measurement Error Non Response Biasmenyederhanakan metode penilaian dietetikmailed atau telephone reminder/follow upreward: medical check-up, feedbackmelatih interviewer/enumerator agar mampu menciptakan suasana yang nyaman dan dapat dipercayaStrategi untuk Mengurangi Measurement Error Respondent bias: systematic over-reporting atau under-reportingtrain interviewers to avoid socially desirableanswers from the respondentconduct private interviewscarry out weekend data collection

Strategi untuk Mengurangi Measurement Error Respondent Memory LapsesSupply picture chart of staple foodsMultiple-pass recall interviewsProbing questions; standard promptsMemory aids: simulated foods; actual foods; graduated food models or photographsMinimizing time between actual intake and its recallStrategi untuk Mengurangi Measurement Error Incorrect Estimation of Portion Sizeuse of measurement aidsabstract graduated food modelssalted replicas of staple foodsgraduated food models, drawings, or photographshousehold measures : measuring cups, spoonsfor meat: sausage diagram; ruler plus thickness measures- train interviewers and respondentsDefinisi Validitas PSG DietetikValiditas: mengukur apa yang memang menjadi tujuan untuk diukur:intake saat ini atau masa lampau (selama berapa lama?)intake makanan/zat gizi?intake kelompok atau individu

Relative validity: perbandingan antara metode test dengan metode reference validitas yang diketahui Merancang Relative Validity StudiesSubjectsama jenis kelamin, SES, ras, umur, geografis, representative pada populasi studiRespons Self-selected subjects mungkin lebih akurat, mempunyai diet yang lebih baik krn lbh sadar terhadap kesehatanpenyakit dapat mempengaruhi intakeTujuan penelitian dan time framesesuaikan dengan 4 level tujuanmetode reference harus mengukur parameter yang sama dalam time frame yg samaSekuens dan JedaIndependent errors4 Level Tujuan Level 1: Rata-rata intake pada group/kelompoksingle 24-h recall/record per orangsemua hari dalam seminggu harus terepresentasi scr keseluruhanBesar sampel: ditentukan oleh tk presisi yg diinginkan dan within-subject variation4 Level Tujuan Level 2: Proporsi populasi at risk intake yg inadaquateRepeat 24-h recall/records pada sub sample (30 40 per stratum)Pengulangan dilakukan pada hari non-consecutive selama 2 hari, atau jika tdk memungkin 3 hari consecutive (berurutan)4 Level Tujuan Level 3 dan 4: Usual intake individu untuk ranking dan korelasimultiple replicates of 24-h recall/recordsJumlah hari ditentukan untuk tujuan ranking atau korelasi, serta within-subject variationFFQ / Dietary historyMengukur Absolute Validity: 24-hr recallsHanya dapat dilakukan di setting institusional atau rumah sakit dengan:Waskatpenimbangan yang telitivideotaping

Hasil:Kesesuaian antara rata-rata intake energy dapat diterima, kecuali pada lansia dan anakKesesuaian intake zat gizi kurang konsisten

Absolute validity: perbandingan antara observed intake dengan recalled intake pada remaja putri di metabolic unit RS

Absolute validity: underestimation of intake pada 33 wanita selama 24 h recall di fasilitas metabolik

Kombinasi metode test dan metode reference dalam relative validityTEST METHODREFERENCE METHODSingle 24-h recallSingle 1-day weighed recordMultiple 24-h recallsMultiple 1-d weighed recordsFood frequency questionnaire over 1 yearFour 7-d weighed records at 3 months intervals over 1 year and spaced to account for seasonal variationDietary history over 1 month Single 1-d weighed records spaced evenly over 1 mos, the number days depending on the nutrientMean correlation for FFQ compared with reference methodsMean correlation: tertinggi untuk Ca dan total fat; paling rendah untuk vitamin A dan VegetablesSehingga, tidak dapat diasumsikan bahwa satu FFQ dapat digunakan untuk semua zat gizi

Analisis statistik validitas dan reproduksibilitas: level group/kelompokMembandingkan (compare) means dengan paired t-testMembandingkan (compare) medians dengan Wilcoxons signed rank test untuk paired data

Analisis statistik validitas dan reproduksibilitas: level individuKorelasi: Pearsons; Spearmans; intraclass- mengukur kuat hubungan antara 2 variabel, bukan kesesuaian antar variabel tersebut- energy-adjusted nutrient intakesCross-classification: digunakan untuk data rankingLinear regression: sering digunakan dengan biomarkersBland-Altman method: mengukur kesesuaian range intake- berdasar mean difference (mengindikasikan jika 1 metode cenderung over atau under-estimate)- menghitung 95% CI (mean difference 2 SD). Disebut juga dengan limits of agreement (LOA)

Analisis Bland-Altman: perbedaan mean & antara FFQ dan 7-d weighed recordData dari metode test diplot dengan metode reference dn garis equality (at zero)Plot menunjukkan terdapat outliers dan bias pada metode testHitung mean difference 2 SD = LOAPada gambar ini, mean difference TIDAK mendekati zero dan perbedaan cenderung meningkat , SEHINGGA 2 metode ini TIDAK BISA SALING MENGGANTIKAN

Analisis Bland-Altman: Intake dari Repeated FFQ (n=22) r = Spearmans correlation

Interpretasi:95% CI include 0 untuk semua zat gizi (tidak ada perbedaan) sehingga FFQ dapat digunakan sebagai metode untuk mengukur intake zat gizi tersebut

- r value above 0.4 indicate good agreementBiomarkers untuk mengukur validitasDefinisi: indeks biokimia yang dapat memberikan predictive response terhadap komponen dietetik tertentuTidak bebas error TETAPI punya potensi untuk lebih valid dan tepat dibanding PSG dietetikPengukuran lebih objektif yang dapat merefleksikan intakeTETAPI: biasanya lebih mahal, invasif, time consuminghanya dapat memvalidasi 1 jenis zat gizi pada suatu waktutidak dapat mengidentifikasi komponen error pada perkiraan intakeMengapa menggunakan biomarker untuk mengukur validitas PSG dietetikProses untuk perkiraan intake zat gizi pada tingkat individu sulit dan kompleksMengandalkan motivasi responden dan kemampuan untuk mendeskripsikan makanan secara akuratAda kecenderungan untuk mengubah kebiasaan makan saat pemantauan dietetikTerutama kesulitan untuk mengukur usual intake pada waktu lampauKriteria untuk memilih dan mengevaluasi biomarkerValidity- biomarker mampu merefleksikan parameter dietetik- Harus punya hubungan kuat langsung dengan dietary parameterReproducibility- tergantung within-subject variation- tergantung pada stabilitas diet respondenSpecificity: kemampuan biomarker untuk mengidentifikasi intake yang tinggi atau rendahSensitivity: kemampuan untuk merefleksikan peubahan pada parameter dietetikTemporal relationship with dietary intakeShort term biomarkers: in serum, urine, breast milkMedium-term: in erythrocytesLong-term: in hair, fingernails, toenails, adipose tissue (fatty acids)

Faktor yang mempengaruhi BiomarkerBiological Confounders- menyebabkan variasi biomarker yg tidak terkait dgn komponen dietarySampel (pengumpulan, transport, penyimpanan)- harus sesuai dgn biomarker yg dipilihWithin-subject variation: may be large for nutrients in serum

Biological ConfoundersGenetic backgroundCo-existing nutrient deficienciesEnvironment: workplace, smokingHomeostatic regulationEffect of digestion, absorption, uptake, utilization, metabolism, excretionMedication or drug use: HRTDisease states: effect of infection serum ferritin; zinc

Confounding effects of sample collection, transport, and/or storage

Confounding effects of sample collection, transport, and/or storage

Confounding effects of sample collection, transport, and/or storage

Contoh BiomarkersEnergy Intake- Total energy expenditure via doubly labeled waterProtein Intake- 24-h urinary excretion with PABA untuk mengkonfirmasi kelengkapan of pengumpulan urineSodium intake- urinary sodium: high within subject variation, sehingga 15 24 jam pengumpulan urin diperlukan Potasium intake: 77% K excreted in urine- under-reporters: ratio < 1 for dietary K x 0.77/urine K- Biomarker of diet rich in fruit and vegetablesIodine excretion: 90% excreted in urineLinier Regresi antara linoleic acid pada diet dengan konsentrasi pada adipose tissueAdipose linoleic acid (essential n-6 PUFA) adalah biomarker yang baik terhadap level intake dlm dietLinoleic acid pada diet dapat diprediksikan dari komposisi linoleic acid pada adipose tissue

Comparing energy expenditure dan reported energy intakeBMR sbg biomarker untuk intake energiGoldberg cutoff method: membandingkan antara intake energi yg dilaporkan (EIrep) dgn FAO/WHO/UNU recommended dietary intake for a sedentary life style (BMRest)Intake di bawah level menandakan hasil reported energy intake tidak sesuai dgn habitual intakeHitung Eirep dibanding BMRestBandingkan dengan tabel predicted cutoff for assessing reported energy intakeA plausible energy intake derived from recall/record BMRest x predicted cutoff valueCara Menghitung BMRestAgeBasal Metabolic Rate (Kcal)Men 10 - 1816W +77H +572 18 - 3015.4W - 27H +717 30 - 6011.3W + 16H + 901 > 608.8W +1128H - 1071Women 10 - 187.4W + 482H + 217 18 - 3013.3W + 334H +35 30 - 608.7W 25H +865 > 60 9.2 W + 637 H - 302Predicted cutoff for assessing reported energy intake

Contoh SoalSeorang mahasiswi dengan umur 20 tahun mempunyai berat badan 49 kg dengan tinggi 155 cm telah di-recall selama 24 jam. Diketahui bahwa Intake energi yang dilaporkan dari hasil recall tsb sebesar 1040 KcalPertanyaan:Apakah intake energi mahasiswi tersebut telah menggambarkan aktual intake?Saran apakah yang dpt anda berikan jika hasil recall tsb tidak menggambarkan intake energi aktual?Any Question?Comments?Feedback?

If you still do not understand, do not hesitate to ASK and DISCUSS, Please..ReferencesFahmida U, Dillon DHS. 2007. Handbook Nutritional Assessment. SEAMEO-TROPMED RCCN, JakartaGibson, RS. 2005. Principles of Nutrition Assessment 2nd edition. Oxford University PressGibson, RS. 2011. Handout Validity. Regional Training on Nutritional Status Assessment SEAMEO RECFON University of Indonesia.