Psichikos sveikatos politika ir žmogaus teisės Lietuvoje.

Tarp Rytų ir Vakarų

Dainius Pūras

2013

Svarbiausi psichikos sveikatos priežiūros sistemos raidos etapai

Dekarto (1596-1650) teorija apie dualizmą ir skirtingus kūno bei minties (sielos) tyrinėjimo būdus

Pinelio reforma – psichikos ligonių išlaisvinimo pradžia (apie 1800)

S.Freudo ir jo pasekėjų indėlis: giluminiai psichikos sutrikimų diagnostikos ir psichologinio gydymo būdai (apie 1900)

Psichotropinių vaistų atsiradimas (apie 1950-1960) Deinstitucionalizacija (1960-1980) Naujasis požiūris į visuomenės psichikos sveikatą ir

efektyvią psichikos sveikatos priežiūrą (1995-2001) [Kurie iš šių paradigmų lūžių jau įvykę Lietuvoje?]

Svarbiausi psichikos sveikatos priežiūros sistemos raidos etapai (2) 19-ame amžiuje tikima kad gamtamoksliniai

psichikos ligų tyrinėjimai padės išaiškinti jų priežastis ir jas išgydyti

20-ame amžiuje psichikos norma ir patologija aiškinama psichoanalize, kitomis psichologijos ir sociologijos teorijomis; aiškėja psichikos sutrikimų prigimties kompleksiškumas

20-ame amžiaus pabaigoje Amerikos (ir pasaulio) psichiatrijoje įsivyrauja biologinė psichiatrija

21-ojo amžiaus pradžioje grįžtama prie visuomenės psichikos sveikatos principų ir prie pusiausvyros biopsichosocialinėje paradigmoje

KAS YRA PSICHIKOS SVEIKATA?

TAI NĖRA VIEN PSICHIKOS LIGOS AR SUTRIKIMO NEBUVIMAS

TAI GEBĖJIMAS BŪTI SAVIMI TARP KITŲ

TAI EMOCINĖ IR DVASINĖ BŪSENA, KURI LEIDŽIA ŽMOGUI DŽIAUGTIS GYVENIMO PILNATVE,

BET TAIP PAT IŠGYVENTI SKAUSMĄ IR LIŪDESĮ

TAI GEBĖJIMAS IŠREIKŠTI SAVE TOKIAIS BŪDAIS, KURIE TEIKIA MALONUMĄ PAČIAM INDIVIDUI IR APLINKINIAMS;

TAI GEBĖJIMAS PAČIAM DARYTI SPRENDIMUS IR UŽ JUOS ATSAKYTI

Šiuolaikinė psichikos sveikatos sistema turi remtis šiais principais

Optimalus santykis tarp investicijų į prevenciją, pirminę priežiūrą ir specializuotą gydymą

Tęstinumo ir koordinavimo principas Veiksmingumo principas Prieinamumo principas Visapusiškumo principas Teisingumo principas

Etika ir ekonomika lemia, ar medicinos laimėjimai panaudojami prasmingai

PSICHIKOS SVEIKATĄ IR JOS SUTRIKIMUS LEMIA

BIOLOGINIAI VEIKSNIAI

PSICHOLOGINIAI VEIKSNIAI

SOCIALINIAI VEIKSNIAI

PSICHIKOS SVEIKATA IR JOS SUTRIKIMAI APIMA SUDĖTINGĄ NORMOS IR PATOLOGIJOS VARIANTŲ SPEKTRĄ (KONTINUUMĄ)

BE AIŠKIOS RIBOS TARP NORMOS IR PATOLOGIJOS

PAVYZDŽIAI:SVEIKO ŽMOGAUS SCHIZOIDIŠKUMAS – SCHIZOIDINIS ASMENYBĖS SUTRIKIMAS

– SCHIZOTIPINIS SUTRIKIMAS –SCHIZOFRENIJA (LIGA)

SVEIKO ŽMOGAUS BENDRAVIMO YPATUMAI – ASPERGERIO SINDROMAS – AUTIZMAS (NEGALIA)

SVEIKO ZMOGAUS NUOTAIKOS SVYRAVIMAI – CIKLOTIMIJA – DEPRESIJOS EPIZODAS (LENGVAS, VIDUTINIS, SUNKUS)

– AFEKTINIS SUTRIKIMAS (LIGA)

Šiuolaikinė psichikos sveikatos sistema turi remtis šiais principais

Kuo lengvesnis sutrikimas, tuo mažiau jo gydymui reikia finansinių ir žmogiškųjų resursų bei specializuotos pagalbos; ir atvirkščiai

Kuo daugiau psichikos sveikatos priežiūros (ambulatorinių ir stacionaro) paslaugų turi būti integruota į bendrosios medicinos centrus

Kuo daugiau psichikos ir proto negalią turinčių žmonių turi gauti pagalbą ten kur jie gyvena, o ne gyventi ir/ar būti gydomi specialiose uždarose įstaigose

Vienodai dėmesio ir lėšų turi būti skiriama 5 gydymo komponentams: farmakoterapijai, psichoterapijai, psichosocialinei reabilitacijai, profesinei reabilitacijai (užimtumui ir darbui), būsto programoms

Psichikos sveikatos sritis turi būti kompleksiškai tyrinėjama ir vertinama, skiriant lėšas mokslo ir stebėsenos (monitoringo) projektams

Sveikatos priežiūros sistemos efektyvumą nulemia keletas veiksnių

Medikų ir kito personalo kompetencija (ne tik klinikinė). Bet to nepakanka. „5 žvaigždučių gydytojas“ (PSO)

Efektyvi sveikatos sistemos vadyba turi vadovautis naujaisiais viešojo administravimo principais

Sprendimai visuose lygiuose ( individualaus paciento, gydymo įstaigos, regiono ir nacionalinės sistemos) turi būti racionalūs ir paremti sveikatos ekonomikos dėsniais

Sprendimai visuose lygiuose turi būti paremti šiuolaikinės etikos ir ekonomikos principais (ypač svarbu paisyti paslaugų teikimo LYGIŲ kaip svarbių „filtrų“)

Sprendimai sveikatos politikoje turi remtis nepriklausomos analizės rezultatais ir mokslo žiniomis, o ne “istoriniu” biudžeto perskirstymo ar “sveiko proto” principais

Populiariausi mitai apie sveikatos apsaugą

Medicina yra gydymo menas, o ne paslaugų teikimas

Kuo daugiau lėšų skiriama sveikatos apsaugai, tuo ji geresnė

Sveikatos apsauga turi būti nemokama, visiems prieinama ir aukštos kokybės

Sveikatos sektoriui netinka kitoms ūkio ir paslaugų teikimo sritims taikomi dėsniai (rinkos ir konkurencijos būtinybė, privataus ir viešojo sektoriaus partnerystė, kt.)

Svarbiausi psichikos sutrikimai (pagal TLK-10) ir jų reikšmė visuomenės psichikos sveikatai F.0 Organinės kilmės psichikos sutrikimai F.1 Priklausomybės nuo alkoholio ir kt. F.2 Schizofrenija F.3 Depresija ir kt. afektiniai sutrikimai F.4 Neuroziniai sutrikimai F.5 Valgymo ir kt. “fiziologiniai” sutrikimai F.6 Asmenybės sutrikimai F.7 Protinis atsilikimas F.8 Psichologinės raidos sutrikimai F.9.Vaikystėje prasidedantys psichikos ir elgesio

sutrikimai

ŠIUOLAIKINIS POŽIŪRIS Į PSICHIKOS SVEIKATĄ IR PSICHIKOS SVEIKATOS POLITIKĄ

1995 m. susikaupia kritinė masė naujų mokslo žinių apie psichikos sveikatos svarbą ir psichikos sutrikimų naštą

PSO PASAULIO SVEIKATOS PRANEŠIMAS – 2001„PSICHIKOS SVEIKATA: NAUJAS SUPRATIMAS, NAUJA VILTIS“

2005 M. EUROPOS MINISTRŲ KONFERENCIJA:

PSICHIKOS SVEIKATOS DEKLARACIJA IR VEIKSMŲ PLANAS 2005-2010

EUROPOS SĄJUNGOS „ŽALIOJI KNYGA“ 2005

LIETUVOS PSICHIKOS SVEIKATOS STRATEGIJA 2007

EUROPOS PSICHIKOS SVEIKATOS IR GEROVĖS PAKTAS (2008)

PSO REKOMENDACIJOS 2001

1.GYDYTI DAUGUMĄ SUTRIKIMŲ PIRMINIAME SVEIKATOS PRIEŽIŪROS LYGYJE

2.TURI BŪTI PRIEINAMI PSICHOTROPINIAI VAISTAI

3.TEIKTI PAGALBĄ BENDRUOMENĖJE

4.ŠVIESTI VISUOMENĘ

5.ĮTRAUKTI BENDRUOMENĘ, ŠEIMĄ IR PASLAUGŲ VARTOTOJUS

6.PARENGTI NACIONALINES STRATEGIJAS, PROGRAMAS IR TEISĖS DOKUMENTUS

7.INVESTUOTI Į ŽMOGIŠKUS IŠTEKLIUS, KOKYBIŠKAI RENGIANT SPECIALISTUS

8.BENDRADARBIAUTI SU KITAIS SEKTORIAIS

9.VYKDYTI VISUOMENĖS PSICHIKOS SVEIKATOS STEBĖSENĄ

10.REMTI IR VYKDYTI TYRIMUS PSICHIKOS SVEIKATOS SRITYJE.

NAUJI MOKSLO DUOMENYSXX AMŽIAUS PABAIGOJE (1995-2001) SUBRANDINO DVI SVARBIAUSIAS ŽINIAS

IPSICHIKOS SUTRIKIMAI 21-AJAME AMŽIUJE TAMPA SVARBIAUSI IŠ VISŲ LIGŲ

GRUPIŲ PAGAL NAŠTĄ VISUOMENEI IR ĮTAKĄ GYVENIMO KOKYBEI

IIĮMANOMA EFEKTYVIAI INVESTUOTI Į PSICHIKOS SVEIKATĄ

IR PSICHIKOS SUTRIKIMŲ GYDYMĄ, BET SU BŪTINA SĄLYGA - KAD PASIKEIS POŽIŪRIAI

PSICHIKOS SVEIKATOS POLITIKOS ĮGYVENDINIMAS BEI FORMULAVIMASREMSIS ŠIUOLAIKINIAIS PRINCIPAIS

BŪTINA IŠVADUOTI PSICHIKOS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS SRITĮ IŠ ILGAMETĖS IZOLIACIJOS

IR MODERNIAIS BŪDAIS INVESTUOTI Į INDIVIDUS, ŠEIMAS, BENDRUOMENES BEI SVEIKUS TARPUSAVIO SANTYKIUS

PASAULIO SVEIKATOS PRANEŠIMAS – 2001

PENKI PRIVALOMI ŠIUOLAIKINIO (SUNKIŲ) PSICHIKOS LIGŲ GYDYMO KOMPONENTAI

FARMAKOTERAPIJA

PSICHOTERAPIJA

PSICHOSOCIALINĖ REABILITACIJA

PROFESINĖ REABILITACIJA IR ĮDARBINIMAS

BŪSTO PROGRAMOS

Psichikos sveikatos priežiūros sistema Lietuvoje

19 a ir 20 a. pirmoje pusėje – pirmieji bandymai vystyti psichiatrijos ir psicho-higienos praktiką ir teoriją. Įkuriamos psichiatrijos ligoninės visuose Lietuvos regionuose. J. Blažio vadovėlis

1940-1990 m. laikotarpiu vystoma psichiatrijos sistema pagal sovietinės ideologijos modelį:

veikia daug psichiatrijos ligoninių, dispanserių, ir psichoneurologinių internatų, ignoruojamos psichikos ligonių teisės, vyrauja primityvios biologinės teorijos psichikos sutrikimų genezei paaiškinti ir gydymui pagrįsti; visuomenės psichikos sveikata tampa psichiatrijos sritimi ir izoliuojama nuo visuomenės, bendruomenės, bendrosios medicinos ir visuomenės sveikatos.

[Ar yra bendras sutarimas vertinant sovietinę sistemą – kad tai buvo ydingais principais veikusi sistema? ]

Psichikos sveikatos priežiūros sistema Lietuvoje

Nuo 1990 m. iki dabar vyksta bandymai pasukti psichikos sveikatos priežiūros sistemą moderniu keliu:

1990 m. įkuriama Lietuvos psichiatrų asociacija

1995 m. Seimas priima Psichikos sveikatos įstatymą

Kuriamas psichikos sveikatos centrų savivaldybėse

tinklas (dabar jų yra jau virš 100)

Gerėja paslaugų kokybė psichiatrijos ligoninėse ir psichoneurologiniuose pensionatuose

Ligoniai gydomi naujos kartos psichotropiniais vaistais, kurie didele dalimi kompensuojami

Ruošiami ir tobulinami psichikos sveikatos specialistai

Psichikos sveikatos priežiūros sistema Lietuvoje

Tačiau esminės permainos ir paradigmos lūžis vis dar neįvyko:visuomenės psichikos sveikatos rodikliai yra labai prasti (savižudybės – virš 30/100.000, daug prievartos, alkoholizmo ir girtavimo, nepasitikėjimo, bejėgiškumo, socialinės atskirties, kt.);nėra veiksmingų tęstinių prevencinių programų;išlieka labai aukštas institucionalizacijos lygis tiek vaikų, tiek suaugusiųjų tarpe;prioritetiškai remiama tradicinė atskirų psichiatrijos įstaigų sistema ir nepakankamai remiama nauja nuostata – integruoti psichikos sveikatos priežiūrą į bendrąją mediciną ir bendruomenę; sutrikusi bio-psicho-socialinio modelio pusiausvyra – labai daug spragų teikiant psichosocialines paslaugas; dėl to esant bent kiek sudėtingesniam atvejui sistema „nesuveikia“;

neveikia nepriklausomos stebėsenos mechanizmai, vertinant : a) psichikos sveikatos priežiūros sistemos rezultatus; b) žmogaus teisių padėtį uždarose įstaigose ir apskritai; sistema iki šiol vengia save reikliai ir savikritiškai analizuotineremiami mokslo ir stebėsenos projektai psichikos sveikatos srityje.

Lietuvos psichikos sveikatos strategija

LR Seimo patvirtinta 2007 04 03 Remiasi naujais PSO, ES ir kt . tarptautiniais dokumentais,

pripažintais mokslo ir vertybių principais ir prioritetais Pripažįsta kad psichikos sveikata tapo centrine sveikatos ir

socialinės politikos ašimi Įtvirtina visus šiuolaikinius efektyvios psichikos

sveikatos sistemos principus ir išteklių panaudojimo prioritetus

Siekia išvaduoti psichikos sveikatos sritį iš ilgametės politinės, geografinės ir profesinės izoliacijos

Šios strategijos įgyvendinimas yra rimtas išbandymas Lietuvai

LIETUVA: PSICHIKOS SVEIKATOS STRATEGIJA (2007). PRINCIPAI

Žmogaus teisių užtikrinimas Modernių į vartotojų poreikius nukreiptų paslaugų spektro

plėtra Pusiausvyros atstatymas biopsichosocialinėje paradigmoje

teikiant ir apmokant paslaugas Autonomijos ir dalyvavimo skatinimas Nesunkių psichikos sutrikimų gydymas nespecializuotame

lygyje Psichikos sveikatos stiprinimas ir sutrikimų prevencija NVO vaidmens stiprinimas

Pagrindinės strategijos kryptys

Psichikos sveikatos svarbos demonstravimas ir įtvirtinimas valstybės politikoje

Psichikos sveikatos stiprinimas ir sutrikimų prevencija

Lanksčių bendruomeninių paslaugų tinklo plėtra Modernių paslaugų finansavimo mechanizmo

sukūrimas Žmogaus teisių apsauga ir stebėjimas Psichikos sveikatos rodiklių ir visuomenės

psichikos sveikatos rodiklių mokslinis vertinimas ir stebėjimas

Psichikos sveikatos sistemos reformos ratas

Psichikos sveikatos strategijos formulavimas

Psichikos sveikatos strategijos įgyvendinimas

Psichikos sveikatos strategijos įvertinimas

Psichikos sveikatos sistemos įvertinimas

PSO Psichikos sveikatos sistemos auditas

Šalies profilio klausimynas (Country profile, 2001-2002, Rėmėjai - Geneva Initiative on Psychiatry, Atviros Lietuvos fondas, Kvynslendo universitetas)

Valstybinės psichikos psichikos ligų profilaktikos programos įvertinimas (2002-2003, Rėmėjas - Atviros Lietuvos fondas)

Žmogaus teisių stebėjimo uždarose institucijose projektas (2004-2005, Rėmėjai - Europos komisija, JAV ambasada)

2013 m. atlikta studija (doc. A.Germanavičiaus vadovaujama mokslininkų grupė)

Žmogaus teisės psichiatrinėse ligoninėse (PL) ir psichoneurologiniuose pensionatuose (PP) Dalis asmenų šiose institucijose atsiranda ne dėl prastos psichikos

būklės, o dėl kitų, paprastai socialinių priežasčių (pvz. neturi namų)

Dalis neveiksnių asmenų PP psichikos sveikatos specialistų ir administracijos buvo be abejonių vertinami kaip veiksnūs; jų neveiksnumas buvo apiformintas dėl turtinių ar kitų interesų

Yra tiktai vienos krypties judėjimas į PP. Ypač retas atvejis yra asmens išvykimas iš PP.

Yra ilgos eilės patalpinti asmenį į PP

Pakankamai dažnai asmenys nedalyvauja teismo posėdyje, kuriame sprendžiamas jo neveiksnumo klausimas. Apie jam nustatytą veiksnumą asmuo gali sužinoti jį atsidūręs pensionate

Psichikos sveikatos specialistai galvoja, kad paciento supažindinimas su ligos istorija pablogintų jo būklę (nepasitaikė specialisto, kuris supažindina pacientus su ligos istorija)

Žmogaus teisės psichiatrijos ligoninėse (PL) ir psichoneurologiniuose pensionatuose (PP) Prievartinė ir masinė nėštumo kontrolė, prievartinis kontracepcijos

naudojimas, prievartiniai abortai

Administracija slepia fizinio ir seksualinio smurto atvejus

PP dažnai įkurti toli nuo miestų, kai kur viešasis transportas važiuoja vieną kartą per dieną. Didžiausias PP įkurtas buvusioje koncentracijos stovykloje, kur dalis asmenų gyvena koncentracijos stovyklos ‘barakuose’

Dalyvavimas teisme suvokiama kaip paciento sveikatai kenkiantis dalykas, todėl priverstinės hospitalizacijos klausimas sprendžiamas be paciento

Priverstinės hospitalizacijų beveik nebūna, nes aktyviai prieštaraujantis asmuo po tam tikro laiko “sutinka” gydytis

Tiksliausias sveikatos sistemos veiklos įvertinimo būdas – kaip ši sistema teikia integruotas paslaugas pažeidžiamoms

grupėms

IŠTEKLIAIPsichikos sveikatos priežiūros paslaugų finansavimas iš PSDF (mln. Lt)

De-institucionalizacija: galimybės ir kliūtys

Vis stiprėjančios PSO ir EK rekomendacijos atsisakyti institucinės globos kaip ydingos praktikos

Dvi vienodai svarbios sritys - vaikų globa ir suaugusiųjų (su psichikos ir proto negalia) globa. Lietuvoje – neleistinai per daug vaikų (4000) ir suaugusiųjų (6000) nuolatinės globos įstaigose. Pradedant nuo kūdikių namų (apie 400), piliečiai keliauja per šias įstaigas, tokiai socialinei atskirčiai stiprinti naudojant didžiules mokesčių mokėtojų lėšas

Strateginė linija – sukurti tvirtą alternatyvių paslaugų (nukreiptų į šeimą ir bendruomenę) tinklą, kad internatinių įstaigų nebereikėtų

Naujausios žinios iš Gruzijos, Bulgarijos, Serbijos, Kroatijos demonstruoja, kad tai yra absoliučiai įmanoma.

Lietuvoje strateginio lygmens sprendimai šia kryptimi iki šiol nepadaryti

Savinaikos epidemija ir jos įveikimo būdai

Savižudybės (apie 1000 per metus) sudaro iki ¼ mirčių dėl išorinių priežasčių

Mirtys dėl išorinių priežasčių – didžiausia Lietuvos sveikatos politikos problema. Tai kad per 20 metų nesiimta strateginio lygmens sprendimų šiai epidemijai įveikti, atspindi visuomenę ir sistemą apėmusį bejėgiškumą

Biomedicininis modelis neskaidrioje kovoje už resursus iki šiol nesunkiai įveikia visuomenės sveikatos modelį. Pamirštama, kad savižudybės yra visų pirma visuomenės sveikatos (o ne klinikinės psichiatrijos problema)

2013 m: SAM vadovybės pozicija teikia vilčių, tačiau lieka neaišku, ar to pakaks esminiam persilaužimui pasiekti

Aukštos rizikos atvejų išaiškinimas ir pagalba (High-risk approach)

Žema Aukštasavižudybės rizika

Mirtingumo slenkstis

Gyv

ent

ojų

skč

. Išaiškinti ir gydyti aukštos rizikos atvejus

Prevencija populiacijos lygyje (savižudybių kaipvisuomenės sveikatos problemos sprendimas)

Population-based approach

Žema aukšta

Savižudybės rizika

Mirtingumo slenkstis

Gyv

ent

ojų

skč

.

Sumažinti populiacinęriziką

Aukštos rizikos atvejų išaiškinimas ir pagalba (High-risk approach)

Žema Aukštasavižudybės rizika

Mirtingumo slenkstis

Po

pulia

cija

Išaiškinti ir gydyti aukštos rizikos atvejus

Vaikų psichikos sveikata: konteksto analizė

Veiksmingų prevencinių ir klinikinių paslaugų plėtra buvo sustabdyta jos užuomazgoje apie 1996 m.

Vaiko raidos centro patirtis: jis tampa „savo sėkmės auka“ nes neveikia paslaugų infrastruktūra bendruomenės lygyje ir regionuose

Pasipriešinimas modernių požiūrių ir paslaugų atėjimui į Lietuvą susijęs su stiprėjančiu Lietuvoje pasipriešinimu Europos (liberalios demokratijos) vertybėms.

Moralinės panikos priepuoliai (šeimos politikos koncepcija, „juvenalinė justicija“, „genderizmas“, Garliavos fenomenas, kt.) sukelia politinės valios paralyžių, kai reikia įgyvendinti modernias programas ir įtvirtinti šiuolaikinius požiūrius

Grėsmės vaiko teisei visapusiškai vystytis Pirmi bandymai telkti pajėgas: NVO neformali koalicija vaikų teisių

apsaugos srityje (svarbiausias fokusas – vaiko teisė gyventi šeimoje)

Lietuvos Mokslo Tarybos remiamas projekto „Iššūkiai, įgyvendinant Lietuvos psichikos sveikatos politiką 1990-

2010“ preliminarūs rezultatai

Psichikos sveikatos politikos formulavimo lygyje pasiekimų yra, tačiau įgyvendinimo lygyje iki šiol nepasiektas lūžis daugumoje kritiškai svarbių sričių.

Nesėkmingai įgyvendinami šie psichikos sveikatos politikos komponentai: a) savižudybių ir kitų išorinių mirčių priežasčių prevencija; b) psichikos sveikatos stiprinimo bei svarbiausių problemų prevencijos tęstinių programų plėtra; c) vaikų psichikos sveikatos priežiūros paslaugų plėtra; d) de-institucionalizacija ir veiksmingų bendruomeninių paslaugų plėtra.

Netinkamai išnaudojamos geros galimybės (ES fondai ir kt.) įveikti ydingą ratą ir pasiekti negrįžtamą proveržį. Kol tai neįvyko, ydingo rato principu finansiniai ir žmogiškieji ištekliai didele dalimi naudojami ydingai – palaikant ir skatinant stigmos, socialinės atskirties, prievartos ir priklausomybės kultūrą

LIETUVA-2030. KAIP ĮVEIKTI GAUSIAS KLIŪTIS

KELIUI Į SĖKMĘ?

PASITELKTI UŽSIENIO VALSTYBIŲ PATIRTĮ TINKAMAI PASINAUDOTI NARYSTE EUROPOS SĄJUNGOJE TELKTI KOALICIJAS, IEŠKANT KAS VIENIJA, O NE KAS

SKIRIA KANTRIAI IR NUOSEKLIAI DIRBTI SU VISUOMENE IR

POLITIKAIS, AUGINANT GEBANČIĄ REFLEKTUOTI KRITINĘ MASĘ

ATSISAKYTI MINTIES, KAD VALSTYBĖ IŠSPRĘS VISAS PROBLEMAS (AKTYVIAI NEDALYVAUJANT VISUOMENEI). SVARBIAUSIA KAD VALSTYBĘ ATSTOVAUJANČIOS INSTITUCIJOS BENT JAU NETRUKDYTŲ PERMAINOMS

TIKĖTI, KAD POZITYVIOS PERMAINOS ĮMANOMOS, IR ŠIAME PROCESE AKTYVIAI DALYVAUTI

SELF-FULFILLING PROPHECY: LIETUVAI LAIKAS PERSIPROGRAMUOTI