psicofarmacologÍa: pasado, presente y futuro · “escalas psicométricas de automedición y...
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Julio MoizeszowiczProf. Adjunto Salud Mental. UBA.
www.juliomoizeszowicz.com.arhttp://es.wikipedia.org/wiki/Julio_Moizeszowicz
PSICOFARMACOLOGÍA:PASADO, PRESENTE Y FUTURO
…Quizás el futuro nos enseñe a influir en forma directa,
por medio de sustancias químicas específicas, sobre los
volúmenes de energía y sus distribuciones dentro del
aparato anímico… (1890)
… la percepción inconsciente del temor activa el núcleo
basolateral de la amígdala en proporción directa a la
ansiedad del sujeto… podría ser un indicio de cómo los
sucesos neurales originan un suceso mental que
ingresa a la conciencia… (2000)Eric Kandel
Premio Nobel de
Medicina 2000
Mecanismos moleculares
PREVENCIÓN ENFERMEDAD MANIFESTACIONES CLÍNICASTRATAMIENTOS
Des
arr
ollo
psi
coso
cia
l
Adolescentes↓ Competencia social,
↑ Agresividad
Neonatos↑ Emoción negativa
↓Actividad
Adultos Tr. Mentales “puros”
EsquizofreniaTr. Bipolar I
Tr. Ansiedad (pánico, PTSD, fobias)
Mecanismos genéticos ADN 98.8%
mRNA 1,2%
Sin maternaje
Epigenética
Con maternaje
Tr. Mentales “mixtos”Esquizofreniformes
Tr. Bipolares IITr. Ansiedad (seeking
behaviors)
Predicción de efectividad de tratamientos
Determinaciones genéticas
Neuroimágenes
La enf. de AlzheimerVacunas anti-amiloideas.
La esquizofrenia y el retraso mental Los medicamentos de diseño genético.
Las adicciones Vacuna anti-nicotina, anti-cocaina
La depresión Nuevos antidepresivos farmacogenómicos y métodos de estimulación somáticos (ej. EMTr.; EVM).
Prevención de
los tr. mentales
Nuevas técnicas de Psicoterapias y de Psicoeducación
Steve Jobs(1955-2011)
Steve Jobs:“…Hay una vieja cita de Wayne Gretzky que me encanta:
Wayne Gretzki (1961-)
Wayne Gretzki:“…yo patino hacia donde el disco va a estar, no donde ha estado. …”
Ch. Nemeroff
GRUPO 1: 250 cc de sidra/d
GRUPO 2: 2 cucharadas de vinagre 3/d
GRUPO 3: media pinta (0.568 l) de agua/d
GRUPO 4: 25 gotas de vitriolo (solución acuosa de acido
sulfúrico)/d
GRUPO 5: purga 3/d
GRUPO 6: 2 naranjas y 1 limón /d
n: 430, 10 semanas de navegación, 80 fallecidos
Estudio controlado para el tratamiento del escorbuto
James Lind 1716-1794
Clordiazepóxido1957
Mepobramato1954
Carbonato de Litio1949
Reserpina1951
Imipramina1955
Dopamina1958
Haloperidol
Clozapina
1959 Diazepam
Clorpromazina1952
Serotonina
MAO
GABA1950
1974 Fluoxetina
1993 Venlafaxina
Psicofármacos yNeurotransmisores
CRONOLOGIA
2000 Genética de Transport.: SerT, DAT
2004 Agomelatina
IMAO Iproniazida
2001 Escitalopram
Hamilton Depression Rating Scale
MECANISMOS DE RECOMPENSA(Reforzadores del núcleo accumbens vía Dopamina)
Agua
Actividad sexual
Sustancias tóxicas(alcohol; nicotina; adrenérgicos: cocaína, anfetamina, efedrina; etc.)
Actividad física
Logros
Reconocimiento del otro
Comida (“chatarra”; chocolate: anandadina)
…con deseos de buscar nuevassensaciones…:
Sensation Seeking Behavior(conductas desinhibidas con
riesgos innecesarios)
…con deseos de buscar nuevosplaceres o emocionaes…:
Emotion Seeking Behavior(conductas sin riesgos para sí o
terceros)
ANTIPSICÓTICOS
Aripiprazole2005
Zyprasidona2001Estudios de mortalidad cardiológicos (Zodiac): 2002-2005, 10.000 pacientes
Antipsicóticos Atípicos
CRONOLOGIA
Estudios de mortalidad (Epos, Eses, NCCS, Pem): 1999-2005, 21.536 pacientes.
Sertindol2007
Sertindol1996
Clozapina1970
Risperidona1994
Quetiapina1997
Estudios de mortalidad: hematológicos 1970-Actualidad
Estudios de mortalidad: metabólicos 1996-Actualidad
Estudios de mortalidad: oculares 1997-Actualidad
Olanzapina1996
Estudios de efectosextrapiramidales
2010 Asenapina
2013 Lurasidona
“Long treatment…”.Kane APA, AnnualMeeting S. Francisco,2003
0
10
20
30
40
50
60% de las tasas
de recaídas al
año
TratamientoPermanente
TratamientoDiscontínuo
Carpenter 1990
Hertz 1990
Jooley 1990
Pletzcker 1993
Schooler 1993
TRATAMIENTO DISCONTINUO vs. PERMANENTERecurrencia (%) con antipsicóticos convencionales
Ocupación de Receptores Dopamina y Serotonina por AA en comparación con Haloperidol
Ocu
pac
ión
(%
)
100
80
60
40
20
0
0 50 100 150 200 250 300
Concentración sérica
Dop/Haloperidol
EFECTO Aps.
EFECTO EXTRAPIR.
Dop/AA
5HT2A /AA
“Efficacy and extrapiramidal side effects of the new Antipsychotics…”Leucht;1999; 35: 51-68
ATÍPICOS VS. HALOPERIDOL (Antiparkinsonianos, n: 7.245)
Beasley et al (1996)Beasley et al (1997)Tollefson et al (1997)Olanzapine pooled: r=-0.35; n=2694
Arvanitis et al (1997)Link et al (1996)Peuskens and Link (1997) (vs.chlorp.)Quetiapine pooled: r=-0.38; n=758
Chouinard et al (1993)Marder and Meibach (1994)Peuskens et al (1995)Claus et al (1992)Ceskova and Svestka (1993)Hoyberg et al (1993) (vs. perphenazin)Huttunen et al (1995) (vs. zuclopenthi.)Risperidone pooled: r=0.12; n=1938
Zimbroff et al (1997)Sertindole: r=0.34; n=424
USO DE ANTIPARKINSONIANOS
Olanzapina
Quetiapina
Risperidona
Sertindole
-0.3 -0.2 0 0.2 0.3 0.4 0.6-0.1 0.1 0.5
NO USO DE ANTIPARKINSONIANOS
§Los atípicos tienenuna eficacialevemente superior a los convencionales.
§Son mejortolerados que los convencionalespor sus menoresefectosextrapiramidales.
§Los atípicos tienenuna eficaciasuperior a los convencionalessobre los síntomas.
§Los atípicostienen unaeficacia levementesuperior a los convencionalescon menoresefectos extrapir., comparados con los convencionales endosis bajas.
Davis(EE.UU.)
n: 21.020
Leucht(Alemania,
EE.UU)
n: 7.245
Geedes(Inglaterra)
n: 12.649
ANSIOLÍTICOSBENZODIAZEPINAS
Leo Sternbach1908-2005
“La sustancia posee efectos hipnóticos y sedantes en los ratones, similares a los del meprobamato. En los gatos es dos veces más potente en lo relativo a la relajación muscular y diez veces más potente en el bloqueo del reflejo muscular flexor...”
Ro 5-0690:
JAMA Marzo, 1960 Vol 172, No. 11
Clordiazepóxido
Eugene Roberts
GABA
Acciones clínicas
Sedante
Ansiolítica
Anticonvulsiva
Miorrelajante
Hipnófora
Amnésica
Acción deshinibidora de conductas estresantes
Acción anti-agresiva
Receptor GABA
Corteza, hipotálamo
Amígdala Hipocampo
Corteza
SRA
SRA
SRA, hipocampo
CortezaCorteza
ACCIONES CLÍNICAS EN HUMANOS DE LAS BENZODIAZEPINAS
Trends in Pharmacological Sciences November 2012, Vol. 33, No. 11Review
Anxioselective anxiolytics: on a quest for the
Holy Grail
Feature Review
Phil SkolnickDivision of Pharmacotherapies and Medical Consequences of Drug Abuse, National Institute on Drug Abuse, National Institutes of Health, 6001 Executive Boulevard, Suite 4123, Bethesda, MD 20892, USA
“Escalaspsicométricasde automedicióny técnicasProyectivas de lapersonalidaddel enfermo coronario”Aptecar, Vazquez, Moizeszowicz1977,45: 295-306
0
5
10
15
20
25
30
35
40
E. Depresión de Zung(de autoadministración)
E. Ansiedad de Taylor (de autoadministración)
% p
ac. c
on
pu
nta
jes
aum
en
tad
os
en la
s Es
cala
s
Controles (n=40)
Coronarios estables(n=77)
Coronarios inestables(n=57) 25-40% IAM
ANTIDEPRESIVOS
1er. Estudio clínico antidepresivo IRSS enel largo plazo de Prevención de la recaída
% P
rob
abili
dad
acu
mu
lad
ad
e P
reve
nci
ón
de
la R
ecaí
da
Días de tratamiento
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0 28 56 84 112 140 168 196 224 252 280 308
Placebo(n:110)
54 %
Sertralina(n:185)
87 %
“Sertraline in de prevention of depression”
Doogan 1992; 160: 217-222
27%
Yoshimura R.: Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry 2010; 34: 308-312
DEPRESIÓN RESISTENTE (n:31, tratados con ISSR + AA) :
EN ADULTOS MAYORES AUMENTO DEL BDNF
RespondedoresNo Respondedores
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
B D
N F
(n
g/m
L)
Antes de
potenciación con AA
p=0,0367N.S.
Después de
potenciación con AA
Todos (n:17.036)
Venlafaxina (n:8.659)
Duloxetina (n:2.143)
Milnacipran (n:1.083)
Mianserina (n:1.292)
Mirtazapina (n:2.653)
Moclobemida (n:1.207)
Tasa de Respuesta Pacientes (%)806040200
Irss
Duales
META-ANÁLISIS DE DUALES Vs. IRSSN=17,036
Are Antidepressant Drugs That
Combine Serotonergic and
Noradrenergic Mechanisms of
Action More
Effective Than the Selective
Serotonin Reuptake Inhibitors
in Treating Major Depressive
Disorder?
A Meta-analysis of Studies of
Newer Agents George I.
Papakostas, Michael E. Thase,
Maurizio Fava, J. Craig Nelson,
and Richard C. Shelton BIOL PSYCHIATRY 2007;62:1217–1227
Mano izquierda + guante derecho
Mano derecha + guante izquierdo
(del griego kiros = manos)
Átomo de carbono“Centro quiral”
Los enantiómeros tienen
propiedades físico-químicas
idénticas, excepto que desvían el
plano de vibración de la luz
polarizada en uno u otro sentido (a
la derecha: dextrógiros; a la
izquierda: levógiros)
Antidepresivos clasificadospor su estereoisomería
• Fluoxetina (1974)
Sólo 1 de los isómeros se
convierte en norfluoxetina
• Fluvoxamina (1975)
• Citalopram (1976)
• Mianserina
• Mirtazapina
• Reboxetina
• Venlafaxina
• Milnacipram
Racémicos Enantiómeros puros
• Paroxetina (1973)
• Sertralina (1979)
El isómero es un inhibidor
de la recaptación
dopaminérgica
• Escitalopram (2001)
• Duloxetina (2006)
Aumento de la secreción de Hormona de Crecimiento (GH) con Agomelatina durante la fase de sueño en sujetos normales de edad madura (n:8, 51-76 años)
HORAS DEL DÍA
14 18 22 02 06 10 14 14 18 22 02 06 10 14
GH (µg/l)8
6
4
2
0
8
6
4
2
0
AgomelatinaPlacebo
GH (µg/l)
…Pacientes con depresión mayor presentaron un
decremento de la GH a expensas del período nocturno...
Secreción pulsátil diaria en Depresivos Mayores (n:10) y Normales (n:4)
(Fiasche, Fideleff, Moizeszowicz, Frieder, Pagano, Holland, Psiconeuroendocrinology 1995)
GH:
1600
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
GH ng/24 hs
Nocturna Diurna
“PRIMERA LÍNEA”ANTIDEPRESIVOSclasificación por acción farmacológica
Citalopram
Escitalopram
ISRS (Irss)Inhibidores Selectivos Recaptación Serotonina
Sertralina
*Vilazodone
Vortioxetine
Fluoxetina
Fluvoxamina
Paroxetina
ISRS-NA (Duales)Inhibidores Selectivos Recaptación Ser/NA
Desvenlafaxina
Duloxetina
Venlafaxina*Levomilnacipran
Milnacipran
NaSSAsModuladores de Serotonina y Noradrenalina(Noradrenergic and Specific Serotonergic Antidepressives)
Mirtazapina
SARIModuladores de la Serotonina
(Serotonin-2 Antagonist-Reuptake Inhibitors)
Nefazodone Trazodone ISRDA-NAInhibidores de la Recaptación de Dopamina y Noradrenalina
Amineptino Bupropión
Agonistas Melatoninérgicos (M1, M2)
Agomelatina
SSREPotenciadores de Serotonina y Dopamina(Selective Serotonin Reuptake Enhancer)
Tianeptina
TRICÍCLICOS Y CUATROCÍCLICOS
Amitriptilina, Clorimipramina, Doxepina, Desimipramina, Imipramina, Maprotilina, Nortriptilina
IMAOInhibidores selectivos irreversibles / reversibles de MAO A/BFenelzina, Isocarboxazida, L-deprenyl, Moclobemida, Rasigilina, Tranilcipromina
* en venta en el extranjero
ANTIDEPRESIVOS EN DESARROLLO
ANTI-GLUTAMATÉRGICOS
ANTI-GLUCO-CORTICOIDES
INHIBIDORES DE TRIPLE REUPTAKE(NA, 5-HT, DA)
ANTAGONISTAS NEUROKININA 1
ANTAGONISTAS NICOTÍNICOS
FÁRMACO LABORATORIO MEC. DE ACCIÓN
Mifepristone CorceptTherapeutics
ACTH III
FASE
AZD6765 AstraZeneca NMDA IIb
Esketamine Janssen II
Mecamylamine Targacept Antagonista nicotínico II
Aprepitant Merck Neurokinina1(sustancia P)
II
Nature Reviews. Drug Discovery, Volume 12, June 2013, 415
GLYX-13 Naurex NMDA (glicina) II
RG1578 Roche mGluR2 II
RG7090 Roche mGluR5 II
Bicifadine Dov NA, 5-HT, DA II
Teosofensine Neurosearch NA, 5-HT, DA III
CLASIFICACIÓN
NMDA
ANTI-GLUTAMATÉRGICOS
(clasificación por acción farmacológica)
FORMULACIONESGALÉNICAS DE EFECTOS
PROLONGADOS
El ingrediente activo está:- Incrustado: en una matriz de sustancia insoluble (acrílicos,
sustancias patentadas)- Encerrado: en tabletas basadas en polímeros con un agujero
perforado con láser en un lado y una membrana porosa en el otro lado.
- Microencapsulado: produce perfiles de disolución complejos. A través de revestimiento de un ingrediente farmacéutico activo en torno a un núcleo inerte
Liberación sostenida [RS], Liberación prolongada [ER, XR,XL],Liberación controlada [CR]
Anticonvulsivantes…..“Estabilizadores del
ánimo”
¿Por qué son
útiles los
Estabilizadores
del ánimo?
Disminuyen el umbral a la
excitabilidad del sistema
límbico.
Disminuyen el kindling por
“traumas emocionales” del
desarrollo infantil.
ESTABILIZADORES DEL ÁNIMO
Carbamazepina
Clonazepam
Gabapentin
Lamotrigina
Oxcarbazepina
Topiramato
Valproato
Anticonvulsivantes2.
(Tegretol®)
(Rivotril®)
(Neurontin®)
(Lamictal®)
(Trileptal®)
(Topamac®)
(Valcote®)
Ceglution®, Eskalit XR 450®
Sales de Litio1.
(Anticiclantes y Anticonvulsivantes)
Impulsividad, Ira
R.Interpersonales,ira
R.Interpersonales,
depresión
Pregabalina(Lyrica®)
Epigenética
estudio de cambios heredables en la función génica
que se producen sin un cambio en la secuencia del ADN
Dr. Pablo Gejman, Profesor de Psiquiatría, Director del Centro de Psiquiatría Genética, Northwestern University, I. of Neuroscience, Chicago, EE.UU.
CAPÍTULO 18. PABLO GEJMAN: Principios epidemiológicos
y moleculares de la genética de las enfermedades mentales
Pág.
18-1 Introducción 1097
18-2 Metodología epidemiológica 1097
18-3 Concepto de enfermedad multifactorial 1100
18-4 Método de investigación genética molecular 1101
18-5 Genética de la esquizofrenia: Un paradigma de la genética de las
enfermedades mentales
1105
18-6 Genética del trastorno bipolar 1110
18-7 Ética de la aplicación del conocimiento genético 1110
18-8 Glosario de términos y abreviaturas en psiquiatría genética 1111
Dr. Alejandro Schinder, Director del Laboratorio de Plasticidad Neuronal del Instituto Leloir, Bs.AsPlasticidad
neurogénesis en el cerebro adulto
“Neuronal Differentiation in the Adult Hippocampus RecapitulatesEmbryonic Development”.Journal of Neuroscience 2005; 25, 10074-10086
Nuevos diseños psicofarmacológicos
Exámenes para predecir eficacias de
tratamientos psicofarmacológicos
Predicción de tratamiento con el Poliformismo del Transportador de NoradrenalIna G1287 ANET G1287A
(Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale
Yoshida K.: American J Psychiatry 2004; 161; 1575-1580
PSICOFÁRMACOS:
- ANTIDEPRESIVOS (Irss/Irss-Na)
- ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS
pueden proteger las neuronas ( apoptosis)
dendritas BDNF
Capítulo 5
Neurotrofinas (NT1,3,4)
Factor de Crecimiento Neuronal
(Nerve Growth Factor)
Factores pro-apoptóticos(Bad- Associated Death promoter)
Factor de crecimiento epidérmico
Factor NeurotróficoDerivado del Cerebro (Brain-Derived Neurotrophic Factor)
Fu C.: “Predictive neural biomarkers of clinical response in depression …“ Neurobiology of Disease 2013; (52) 75–83
RESPUESTA A PSICOFÁRMACOS (RMNf)
Activación de corteza cingulada:Activación de la amígdala derecha,
estriado y corteza cingulada:
Predicción de mala respuesta Predicción de buena respuesta
Tratamiento de los deterioros cognitivos
D E T E R I O R O S C O G N I T I V O S
Tratamientos Farmacológicos TratamientosPreventivos
• Donepezil
• Galantamina
• Rivastigmina
Inhibidores de la A.colinesterasa1/
(Imao-B+Inh.AchE):
• Ladostigil®
Precursores Aminérgicos3/
• Memantina
Antagonistas del Glutamato(receptor NMDA: N-Metil-D-Aspartato)
2/
Vacunas Anti-Alzheimer(Anti- Proteína Amiloidea)
Affiris Affitope;
Merck MK-8931;
Novartis CAD-106Roche Crenezumab
Tratamiento de los síntomas conductuales (Antipsicóticos, Antidepresivos, Anticiclantes, etc.)
4/
Yarumal, Antioquia
La vacuna dAd5GNE, basada en el
GNE análogo de cocaína vinculada a
las proteínas de la cápside del
adenovirus serotipo 5 (diseñados para
evocar anticuerpos anti-cocaína que
secuestran cocaína en la sangre,
impidiendo el acceso al SNC).Cocaína IV 1mg/kg
PET para medir la ocupación del
transportador de dopamina (DAT) en
primates no humanos. Antes y después de inyectar cocaína
Aminomethylnicotine conjugado con Pseudomonas recombinante(exoproteína A AmNic-rEPA, NabiBiopharmaceuticals, Rockville). Tiene alta afinidad por la nicotina y prolonga su eliminación
Dra. C. LupoDr. C. Morra
POSTERS 2014
www.fundopsi.comar
Dr. Alberto Kornblihtt, Depto. de Fisiología, Biología, IFIBYNE-CONICET, Fac. de Ciencias Exactas y Naturales, UBA.
Sobre genes, genomas, lo heredado y lo adquirido.
2006;19:2365-2641
www.inhn.org
2006; 21: 139-1491976; 45: 301-303
Conclusiones
En nuestro medio, donde existe un “marco Psi”, la
subjetividad médico-paciente, puede mejorar la
adherencia del tratamiento (compliance), en contraste
con la prescripción automática de que “todo los
psicofármacos y/o potenciadores son similares”.
El Psiquiatra, en un futuro cercano, podrá recurrir a Guías de Tratamiento y estudios complementarios que lo ayudarán a orientar y “educar” a sus pacientes sobre los peligros de la no- y si- medicación para pautar y decidir el tratamiento “caso” por “caso”.
Estas evidencias médicas, deberán ser trasladadas al paciente del “Mundo Real”, para efectuar una “traducción y transferencia” apropiada.
Julio MoizeszowiczProf. Adjunto Salud Mental. UBA.
www.juliomoizeszowicz.com.arhttp://es.wikipedia.org/wiki/Julio_Moizeszowicz
PSICOFARMACOLOGÍA:PASADO, PRESENTE Y FUTURO
Muchas gracias!!!!!