psicofarmacologia milena pereira pondé prof a. adjunta ebmsp
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PsicofarmacologiaPsicofarmacologia
Milena Pereira PondéMilena Pereira PondéProfProfaa. Adjunta EBMSP. Adjunta EBMSP
Os antidepressivosOs antidepressivos
Stahl, 2000
Fator neurotrófico derivado do cérebro
Stahl, 2000
Hipótese monaminérgica da ação antidepressiva sobre a expressão gênica
Stahl, 2000
Inibidores da Monoamino Oxidase Inibidores da Monoamino Oxidase - IMAO- IMAO
– Efeitos colaterais: hipotensão ortostática, insônia, disfunção sexual
– Evitar alimentos ricos em tiramina• Queijos envelhecidos• Vinho tinto• Carne defumada - atentar para feijoada• Excesso de chocolate, café, abacate, uva passa
– 15 dias de intervalo para usar outro AD
Quem são?Quem são?
• Tranilcipromina– Parnat - 10 mg
Antidepressivos tricíclicosAntidepressivos tricíclicosEfeitos colaterais - AnticolinérgicoEfeitos colaterais - Anticolinérgico
Antidepressivos tricíclicosAntidepressivos tricíclicosEfeitos colaterais – Antagonismo alfa1-adrenérgicoEfeitos colaterais – Antagonismo alfa1-adrenérgico
Antidepressivos tricíclicosAntidepressivos tricíclicosEfeitos colaterais - AntihistamínicoEfeitos colaterais - Antihistamínico
Antidepressivos TricíclicosAntidepressivos Tricíclicos
– Cardiotoxicidade• Em doses elevadas – aumenta intervalo PR• Dilata o tempo de condução átrio-ventricular
– Contra-indicações• Glaucoma do ângulo fechado• hipertrofia prostática
Quem são?Quem são?• Imipramina
– Tofranil - 25mg - 75 mg• Clomipramina
– Anafranil - 10 mg - 25 mg - 75 mg• Amitriptilina
– Tryptanol - 25 mg - 75 mg• Nortriptilina
– Pamelor - 10 mg - 25 mg - 50 mg - 75 mg• Maprotilina
– Ludiomil - 25 mg - 75 mg
Inibidores seletivos da recaptação Inibidores seletivos da recaptação de serotonina - ISRSde serotonina - ISRS
• Vantagens– Melhor tolerabilidade– Não é letal em overdose– Não tem toxicidade
cardíaca– Maior adesão ao
tratamento
• Problemas– Disfunção sexual– Nausea– Insônia– Ansiedade e agitação– Diarréia e dor de
cabeça
Quem são?Quem são?• Fluoxetina
– Prozac - 20 mg
• Sertralina– Zoloft - 50 mg - 100 mg
• Paroxetina– Aropax - 20 mg
• Fluvoxamina– Luvox - 100 mg
• Citalopram– Cipramil - 20 mg
• Escitalopram– Lexapro – 10 mg
Inibidores seletivos da recaptação de Inibidores seletivos da recaptação de serotonina e noradrenalinaserotonina e noradrenalina - ISRSN - ISRSN
• Venlafaxina– Uso em depressão apática com ganho de
peso, TAG– Problemas: nausea, insônia, agitação,
hipertensão– Efexor, Venlift
• Desvenlafaxina– Pristiq
Inibidores seletivos da recaptação de Inibidores seletivos da recaptação de serotonina e noradrenalinaserotonina e noradrenalina - ISRSN - ISRSN
• Duloxetina– Efeito em sintomas de dor– Efeito na ansiedade– Cymbalta
OutrosOutros
• Mirtazapina– Sonolência– Ganho de peso
• Bupropriona– Efeitos colaterais: agitação, nausea, insônia,
convulsões (4/1000)– Marketing anti-fumo no Brasil
Uso clínicoUso clínico
• Depressão– Esperar o efeito 2-3 semanas
• Pânico e ansiedade– Serotonérgicos - piora no início
• Transtorno afetivo bipolar– Polo depressivo
• Depressão pós-psicótica• Transtorno obsessivo compulsivo
– Serotonérgicos
AnsiolíticosAnsiolíticos
Modulação alostérica GABA/BZDModulação alostérica GABA/BZD
Ômega 1Ômega 2Ômega 3
Receptor GABA A
Receptor BZDReceptor Flumazenil
Receptor barbitúricos
Receptor álcool
GABA
GABA
GABA
Modulação alostérica Modulação alostérica GABA/BZDGABA/BZD
GABA
GABA
GABA
Cl -Cl -
Cl -
Cl -
Cl -
Cl -Cl -Cl -Cl -Cl -Cl - Cl -
Síndrome de abstinênciaSíndrome de abstinência
• Abstinência do 2o até o 10o dia
• Tremores, taquicardia, sudorese, espasmos musculares, hipertensão
• Ansiedade, disforia, hiperacusia
• Gosto metálico na boca
• Insônia, agitação, perda de apetite
• Ideação paranóide, despersonalização
• Convulsões
Quem são?Quem são?
Droga Meia-vida
Diazepam - Valium Longa
Bromazepam - Lexotan Intermediária
Alprazolam - Frontal Intermediária
Clonazepam - Rivotril Intermediária
Lorazepam HIP - Lorax Curta/Intermediária
Midazolam HIP - Dormonid Curta
Uso clínicoUso clínico
• Ansiedade– Ansiedade fásica– Quadros agudos– Transtorno de ansiedade generalizada
• Crises de pânico– Uso agudo
• Transtorno de pânico– Auxiliar
• Fobia Social– Associado a TCC
Estabilizadores do humorEstabilizadores do humor
Estabilizadores do humorEstabilizadores do humor
• Carbonato de lítio– Primeira opção– Litemia entre 0,6 a 1,2 mEq/l– Toxicidade
• Sedação, diarréia, disartria, tremores, convulsão• Tireóide – Aumento TSH, diminuição T3 e T4• Leucocitose, aumento de plaquetas
Estabilizadores do humorEstabilizadores do humor
• Anticonvulsivantes– Valproato de sódio
• Depakene• Depakote
– Carbamazepina• Tegretol
– Oxicarbazepina• Trileptal
– Topiramato• Topamax
– Lamotrigina• Lamictal
Controlar enzimas hepáticasRisco de ovário policístico
Risco de redução de granulócitos
Risco de hiponatremia
Lesões de peleRush cutâneo
Anti-psicóticosAnti-psicóticos
Hipótese Dopaminérgica da EsquizofreniaHipótese Dopaminérgica da Esquizofrenia
Via mesolímbica hiperativa
Sintomas positivos
Vias mesocortical hipoativa
Sintomas negativos
Fase agudaFase aguda
• Escolha da medicação– Experiência anterior.
– Dosagem.• 2-4 semanas para resposta inicial.• Até seis meses para resposta total. • Efeitos terapêuticos máximos e colaterais mínimos.• Titular pelos efeitos colaterais e aguardar duas
semanas.
Fase estávelFase estável
• Antipsicóticos– Reduz a recaída em 30% por ano.– Sem AP -> 80% recaída em 5 anos.– Dose de manutenção.
• Limite para SEP.• 2ª geração – pode usar doses maiores -> menos recaída.
– Manutenção contínua da medicação.• Menos recaída.• Múltiplos surtos ou dois surtos em 5 anos.
– Pode suspender após um ano de remissão.• Reduzir em 10% por mês.
Classificação dos antipsicóticosClassificação dos antipsicóticos
• Antipsicóticos de 1ª geração – típicos– Fenotiazinas
• Alifáticas– Clorpromazina– Levomepromazina
• Piperidínicas– Tioridazina
• Piperazinicas– Trifluoperazina– Flufenazina
– Butirofenonas• Haloperidol
SEDAÇÃO
DOPAMINA
Antipsicóticos de 1ª geraçãoAntipsicóticos de 1ª geraçãoBloqueio das quatro viasBloqueio das quatro vias
Via mesocorticalSem melhora
sintomas negativos Via tuberoinfundubular (inibe liberação de prolactina)
Via nigroestriatal (SEP)
Via mesolímbicaMelhora sintomas
positivos
Antipsicóticos de 1ª geraçãoAntipsicóticos de 1ª geração
• Eficazes para a maioria dos sintomas.– Positivos.
• Alucinações.• Falta de cooperação.• Hostilidade.• Ideação paranóide.
– Melhora: 60% x 20% placebo.– Início de melhora: seis semanas.
• Negativos.– Apatia.– Embotamento afetivo.– Avolição.
Efeitos colateraisEfeitos colaterais
• Sistema nervoso autônomo– Anticolinérgico - muscarínico
• Levomepromazina, clorpromazina e tioridazina
• Perda da acomodação visual
• Boca seca
• Constipação e dificuldade de urinar
– Bloqueio alfa 1 adrenérgico• Levomepromazina, clorpromazina e tioridazina
• Hipotensão ortostática
• Disfunção erétil e retardo na ejaculação
Efeitos colateraisEfeitos colaterais
• Sistema neuroendócrino– Bloqueio dopaminérgico tuberoinfundibular
• Hiperprolactinemia
• Amenorréia
• Galactorréia
• Diminuição da libido
• Infertilidade
– Bloqueio dopaminérgico meduloperiventricular• Aumento do apetite
• Obesidade
Efeitos colateraisEfeitos colaterais
• Sistema nervoso central
– Anticolinérgico muscarínico: Psicose tóxica
– Bloqueio dos receptores histamínicos: Sedação
– Convulsões
Efeitos colateraisEfeitos colaterais
• Distonia aguda– Efeitos agudo
– Espasmos musculares do pescoço, faringe e língua
– Protusão da língua
– Contraturas musculares em região cervical
– Atenção para metoclopramida (Plasil)
• Discinesia tardia– Efeito tardio
– Movimentos bucolinguomastigatórios involuntários e repetitivos.
Antipsicóticos de 2ª geraçãoAntipsicóticos de 2ª geração
• Doses eficazes não causam SEP.
• Antagonismo central com receptores de dopamina e serotanina.
AP – 2AP – 2aa geração geração
• Clozapina– Risco de agranulocitose
• 1 a 2 %, Brasil 0,3%• Uso monitorado pelo HMG
– Convulsão 3 a 4 %– Miocardiopatia.– Tratamento de discinesia tardia.– Pacientes refratários.– Reduz ideação e tentativas de suicídio.– Hostilidade e agressividade perisistentes.– Leponex - 25 e 100 mg.– Efeito: 6 a 12 semanas – até 1 ano.
AP – 2AP – 2aa geração geração
• Risperidona– Melhor ou igual ao haloperidol – sintomas globais.– Melhora superior ao haloperidol na neurocognição
global (Bilder et al., 2002).– Não há evidências de ação direta nos sintomas
negativos.– Hiperprolactinemia.– Hipotensão postural.– Maior risco de AVCI em idosos.– Risperdal, Zargus – 0,25; 1; 2; 3 mg; solução.
AP – 2AP – 2aa geração geração
• Olanzapina– Melhor ou igual ao haloperidol – sintomas
globais. – Não há evidências de ação direta nos
sintomas negativos.– Eficácia no déficit neurocognitivo superior ao
haloperidol (Purdon et al., 2000; Bilder et al., 2002).
– Melhora de sintomas do humor.– Zyprexa – 2,5; 5 e 10 mg.
AP – 2AP – 2aa geração geração
• Quetiapina– Eficácia semelhante aos AP 1ª geração.– Não há evidências de ação direta nos sintomas
negativos.– Eficácia no déficit neurocognitivo superior ao
haloperidol (veligan et al., 2002).– Melhora de sintomas depressivos.
AP – 2AP – 2aa geração geração
• Ziprasidona– Ingestão com alimentos aumenta a absorção.– Eficácia semelhante aos AP 1ª geração.– Não há evidências de ação direta nos sintomas
negativos.– Risco de aumento de intervalo QTc.– Arritmia ventricular – torsade point.– Geodon – 40 e 80mg.
AP – 2AP – 2aa geração geração
• Aripiprazol– Eficácia semelhante aos AP 1ª geração.– Não há evidências de ação direta nos sintomas
negativos.– Não induz ganho de peso.– Casos relatados de reagudização de psicose.
• Melhora associando 1ª geração.
– Abilify – 15, 20 e 30 mg.
DosesDoses
Medicamento Dose Meia vidaClorpromazina 300 a 1000 6
Flufenazina 5 a 20 33
Tioridazina 300 a 800 24
Trifluoperazina 15 a 50 24
Haloperidol 5 a 20 21
Aripiprazol 10 a 30 75
Clozapina 150 a 600 12
Olanzapina 10 a 30 33
Quetiapina 300 a 800 6
Risperidona 2 a 8 24
Ziprasidona 120 a 200 7
EletroconvulsoterapiaEletroconvulsoterapia• Indicações
– Depressão grave com risco de suicídio– Depressão refratária– Esquizofrenia refratária– Esquizofrenia catatônica
• Contra-indicações– Infarto recente.– Cardiopatia grave.– Hipertensão intracraniana.
Estimulação magnética Estimulação magnética transcranianatranscraniana
• Indicação– Depressões
PsicocirurgiaPsicocirurgia• Agressividade refratária• TOC refratário• Depressão refratária
• Manuela G. Lima – 9977-1254• Milena Pondé – 8882-2505,
[email protected]• Esdras Moreira – 9988-5788