psicofármacos, embarazo y lactancia
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PSICOFÁRMACOS, EMBARAZO Y LACTANCIA
LA MUJER EMBARAZADA Y LA ENFERMEDAD MENTAL Los grandes cuadros psiquiátricos
pueden aparecer durante la edad fértil de la mujer
Las enfermedades mentales ya no son un factor que excluye al individuo de la sociedad
Los tratamientos cada vez producen menos afección de la fertilidad
Las pacientes con trastorno mental grave tienen mayor frecuencia de embarazos no planeados que la población general
Embarazada
psiquiatríaGinecología
pediatría
DEPRESIÓN EN EL EMBARAZO La posibilidad de sufrir depresión
estando embarazada es similar a la población general
Se asocia a efectos fetales, obstétricos y neonatales adversos, y es factor de riesgo de depresión periparto
La depresión en el periparto se asocia a alteraciones en el cuidado del niño, peor alimentación, peor atención a sus demandas, mayor maltrato.
DEPRESIÓN PERI PARTO Sintomatología depresiva que se
enmarca en el periparto 70% mujeres sufre tristeza periparto 10% depresión peri parto, generalmente
en las siguientes 4 semanas Psicosis periparto: 1/500-1/1000
Especialmente si: antecedentes de psicosis periparto
Antecedentes de trastorno bipolarAntecedentes de episodio psicótico previo
TRATAMIENTO ANTIDEPRESIVO EMBARAZO
¿DEBEMOS RETIRAR UN TRATAMIENTO ANTIDEPRESIVO POR EL EMBARAZO?
Si no ha tenido síntomas o han sido muy leves en los últimos 6 meses, se puede intentar una retirada, reduciendo dosis un 25% cada 2 semanas
No retirar si ha habido intentos de suicidio, sintomatología severa, trastorno bipolar, psicosis
Interrumpir el tratamiento supone un riesgo 5 veces mayor de recaída
De las que recae, un 50% es en el primer trimestre.
FÁRMACOS ISRS
Paroxetina: asociación leve con alteraciones cardiovasculares en el primer trimestre. Si iniciamos tratamiento durante el embarazo,
no es de primera elección salvo fracaso de los demás o efectividad en ocasiones anteriores
Si venía tomándolo, se debe continuar. Se puede plantear el cambio de fármaco, valorando el riesgo de recaída, especialmente si otros han fallado
Sertralina, citalopram y fluoxetina han mostrado seguridad en el embarazo
Todos los ISRS pueden producir sintomatología de retirada en el neonato.
La relación con hipertensión pulmonar es dudosa
Bupropion no muestra aumento del riesgo de malformación. Útil para la deshabituación del tabaco.
Venlafaxina. No hay estudios que muestren aumento de riesgo de malformación
Desvenlafaxina. No se han encontrado efectos teratogénicos en animales
Mirtazapina. Aumento de muerte en cachorros de rata suministrando a la madre 20 veces la dosis correspondiente a humanos
Duloxetina. Hay evidencias de teratogenicidad en animales. Evitar en primer trimestre
Amitriptilina. Aunque se han reportado casos de afectación de extremidades, no se ha demostrado asociación
Nortriptilina. Se considera seguro, aunque se han reportado casos de afectación de extremidades, no se ha demostrado asociación.
Ojo efectos anticolinérgicos
SÍNDROME DE RETIRADA Aparece hasta en el 30% de los casos Aparece en las horas siguientes y puede
llegar a las 2 semanas Los niños expuestos deben estar
controlados al menso 48 horas y alertar a los familiares sobre los signos de alarma
¿se debe a la retirada o a la propia toxicidad del fármaco?
PRECAUCIÓN. Los antidepresivos se pueden
metabolizar más rápidamente durante el tercer trimestre.
Tener siempre en cuenta el reajuste de dosis en el post parto
La depresión peri parto debe manejarse como la depresión en el embarazo
Buscar siempre la monoterapia Avisar siempre del riesgo de interrumpir
bruscamente el tratamiento
¿Y SI NO TRATO LA DEPRESIÓN EN EL EMBARAZO?
Valorar riesgo de suicidio (y suicidio ampliado) e infanticidio
Peor control prenatal, malnutrición, mayor estrés, alteración del sueño, poca adherencia a la medicación, hábitos tóxicos
Complicaciones como aborto, hipertensión, preeclampsia, parto prematuro, necesidad de cuidado en UCI…
Afectación del vínculo y de la capacidad de cuidado
Niños más irritables, menos estimulados, con menor expresividad
Mayor agresividad hacia el niño, y más violencia en la adolescencia
Mayor riesgo de embarazo antes de los 2 años en adolescentes embarazadas deprimidas
Niños percibidos como “difíciles”
MÁS COSAS QUE HACER EN DEPRESIÓN: Psicoterapia interpersonal, cognitivo
conductual TEC Ejercicio y técnicas de relajación
BENZODIACEPINAS Clásicamente se les ha atribuído potencial
teratogénico, especialmente en el primer trimestre
Actualmente, los datos indican una teratogenicidad muy baja. Si hay relación es con alteraciones del cierre de la cavidad oral
En el tercer trimestre, especialmente cerca del fin del embarazo, se ha de tener precaución con la aparición de hipotonía en el neonato y con sintomatología de privación.
Mantener en estrecha vigilancia al recién nacido expuesto
BENZODIACEPINAS Tratar de usar la dosis mínima eficaz A ser posible, de vida media corta,
especialmente al final del embarazo Si se ha de retirar, hacerlo
progresivamente En caso de insomnio, zolpidem El lorazepam ha mostrado ser seguro Tratar de reducir PAULATINAMENTE la
dosis al acercarse al parto
EUTIMIZANTES Litio
La retirada del tratamiento con litio durante el embarazo produce un riesgo de recaída similar a las no embarazadas, del 50-60%
Sin embargo, en el post parto, el riesgo es 3 veces mayor.
Más frecuencia de cuadros depresivos o mixtos
100 veces más riesgo de sufrir psicosis periparto (10%)
El uso del litio durante embarazo y post parto, reduce el riesgo de 3 a 5 veces
El potencial teratogénico del litio parece haber estado sobrevalorado (hasta 400 veces el riesgo de alteraciones cardiacas)
NNH 1 de cada 1000-2000 niños cuyas madres toman litio sufrirán alteraciones cardiacas por esta razón
Indicaciones de la Asociación Americana de Obstetricia y GinecologíaMujeres con síntomas leves y bajo riesgo de
recaída, disminuir progresivamente el litio antes del embarazo
Mujeres con síntomas moderados y riesgo de recaída moderado, reducir el litio antes de la concepción y reintroducir en el 2ndo trimestre
Mujeres con síntomas severos, continuar tomando el litio tras informar a la paciente.
En el tercer trimestre se asocia a alteraciones tiroideas en el neonato, cianosis, arritimias… que tienden a resolverse espontáneamente
El aumento de volumen plasmático y del aclaramiento renal obligan a un seguimiento estrecho de las litemias
Reducir dosis antes del parto Asegurar una buena hidratación durante
el parto, especialmente si es prolongado Reajustar la dosis en el post parto
ÁCIDO VALPROICO Hasta el 10% de los niños expuestos al
ácido valproico durante el primer trimestre sufrirán alteración del tubo neural
El riesgo de espina bífida es 50 veces mayor que en la población general y 4 veces mayor que con cualquier otro anticonvulsionante
El riesgo es dosis dependiente y mayor en politerapia
Si la mujer queda embarazada tomando valproico o si no hay opción de retirarlo, suplementar con ácido fólico, aunque no está demostrada su efectividad.
Si se ha de usar, en monoterapia, en dosis fraccionada y la mínima dosis efectiva
En todo caso, no retirar de modo brusco, por el riesgo de desencadenar un estatus epileptico.
Ecografía de control, amniocentesis, alfafetoproteína materna…
LAMOTRIGINA Se describe afectación de cavidad oral
en 1/100 niños expuestos Se considera un fármaco seguro en su
balance riesgo beneficio El embarazo supone un aumento del
aclaramiento de lamotrigina de mas del 50% y un aumento del volumen plasmático, que se reduce rápidamente en el post parto, lo que requiere un control estrecho de dosis
CARBAMACEPINA Supone el doble de riesgo sobre la
población general de malformaciones congénitas
Menor peso al nacer, con hasta 250 gramos
Riesgo aumentado de muerte fetal Es el que menor riesgo muestra en una
comparación entre carbamacepina, fenitoína y fenobarbital
TOPIRAMATO Y GABAPENTINA Estudios insuficientes Ensayos en animales muestra efecto
teratogénico. En general se desaconseja su uso.
ANTIPSICÓTICOS Tanto típicos como atípicos se han
mostrado, por lo general, seguros en su uso durante el embarazo
Los estudios en atípicos son mas escasos, con tamaño muestral menor y resultados menos consistentes
Si encontramos sintomatología en el neonato que puede incluir síntomas extrapiramidales que pueden prolongarse más allá de las 2 semanas
Por la mejora en los tratamientos, la mejor recuperación funcional, la menor afectación en la fertilidad y el uso más extenso de antipsicóticos, encontramos más pacientes embarazadas
Pese al riesgo de sintomatología de retirada y de clínica extrapiramidal al nacer, el riesgo de no tratar a una paciente embarazada con clínica psicótica parece ser mayor que el del fármaco
HALOPERIDOL Y CLORPROMAZINA se muestran seguros como antipsicóticos durante todo el embarazo
ARIPIPRAZOL no ha mostrado teratogenicidad, aunque los estudios son escasos, por lo que es adecuado como continuación de tratamiento en paciente que estaba estabilizada con él, pero no como inicio.
CLOZAPINA. Existen pocos datos. Dado el riesgo de afectación hematológica, no es indicado como primera línea en el embarazo
OLANZAPINA Tampoco hay estudios que muestren teratogenicidad. Pasa más la barrera placentaria que otros y parece presentar más complicaciones en el neonato que otros.
Quetiapina: El que menos paso placentario presenta, y el que mejor mantiene los niveles plasmáticos durante el embarazo. De elección para iniciar un tratamiento
Risperidona: no ha mostrado más potencial teratogénico, aunque se ha reportado algún caso de afectación neurológica que no ha podido demostra relación
Ziprasidona. Pocos estudios, pero ha mostrado teratogenicidad en animales a dosis inferiores a las habituales
Asenapina: pocos datos, pero también ha mostrado aumento de muerte fetal en animales a dosis baja y bajo peso al nacer
Paliperidona: A ocho veces la dosis recomendada en humanos, no ha mostrado afectación en fetos animales.
En caso de usar presentaciones depot, continuarlas.
MANEJO DE LOS ANTIPSICÓTICOS EN EL EMBARAZO Si la paciente estaba estabilizada con un
antipsicótico concreto, continuar con él. El embarazo no es el momento de hacer experimentos
Si comienza la clínica psicótica durante el embarazo, probar lo más seguro, quetiapina
En todo caso, todos los antipsicóticos pueden producir sintomatología de retirada y síntomas extrapiramidales, por lo que se debe hacer un control estrecho en el post parto
Se puede intentar reducir la dosis durante el último trimestre de embarazo.
OPIÁCEOS El embarazo no es el momento de
intentar una retirada brusca de opiáceos La metadona se ha mostrado útil en el
tratamiento de sustitución de opiáceos, aunque,como con otros, hay de un 60 a un 90% de posibilidades de que el neonato muestre síntomas de abstinencia
Para evitarlo, se puede intentar una reducción PROGRESIVA antes del parto.
En todo caso, es más segura que la heroína.
La buprenorfina se asocia a malformaciones fetales en animales, abortos y alteraciones esqueléticas. No hay datos controlados en humanos
La naloxona cruza rápidamente la placenta. No muestra potencial teratogénico, pero puede producir síndrome de abstinencia tanto en madre como en feto.
Metilfenidato: su uso se asocia en el primer trimestre a alteraciones cardivasculares mayores. Categoría C de la FDA
Atomoxetina. No hay estudios en humanos, en animales ha mostrado fetotoxicidad y letalidad. Categoría C de la FDA
LACTANCIA MATERNA Y PSICOFARMACOS
RIESGOS DE LA LACTANCIA ARTIFICIAL Peor adaptación intestinal Aumento de incidencia y duración de procesos
infecciosos Mayor riesgo de hospitalización Mayor riesgo de mortalidad postneonatal. Dificultades de alimentación a medio y largo plazo Peor desarrollo neurológico Incremento del riesgo de obesidad, cáncer,
enfermedades autoinmunes y alergicas. Peor involución uterina en la madre Peor recuperación del peso Mayor incidencia de artritis reumatoide Aumento del riesgo de algunos tipos de cáncer y
diabetes
LA PROLACTINA Y LA CONDUCTA MATERNAL La prolactina facilita el maternaje Tiene efecto ansiolítico. Las madres que
amamantan puntúan más bajo estrés y depresión. Especialmente en madres con trastornos afectivos.
Promueve el desarrollo de conductas de protección.
OXITOCINA Favorece la eyección de leche Media en el vínculo madre hijo Aumenta sentimientos de confianza y
bienestar materno Ansiolítico Mejora las relaciones sociales. Produce los mismos efectos en el
lactante
OTRAS VENTAJAS Económicas: sobre unos 600€ años Ecológica OMS: lactancia exclusiva durante los
primeros 6 meses de vida y mixta durante al menos 2 años.
El destete fisiológico se situa entre los dos años y medio y los 7 años
ENFERMEDAD MENTAL Y LACTANCIA MATERNA La enfermedad mental dificulta de por si
la lactancia materna La enfermedad mental dificulta la
relación madre hijo La lactancia materna en la madre con
enfermedad mental debe ser valorada y apoyada, y su ausencia, respetada.
En todo caso, la lactancia favorece el contacto madre hijo, que ya puede estar alterado de base.
ANTIDEPRESIVOS La mayoría son seguros durante la
lactancia. Todos pueden pasar a leche, pero eso no supone riesgo para el lactante.
Paroxetina: Riesgo 0. Seguro, no pasa o pasa en muy pequeña
cantidad a leche materna. No se detectan metabolitos en plasma del neonato.
Sertralina Riesgo 0, seguro, no pasa o pasa en muy pequeña
cantidad. Ausencia de efecto en el sistema central del neonato.
Fluoxetina Se han comunicado casos en los que el lactante presenta
nerviosismo, irritabilidad y alteraciones del sueño y la alimentación, sin que se haya podido establecer unar elación directa. Se excreta en leche más que otros. Nivel 1. Bastante seguro.
Citalopram Nivel 0. Seguro. Se describe un caso en un neonato con
problemas de sueño. Cedió al bajar la dosis de citalopram Escitalopram. Nivel 0, hay menos estudios pero no se han observado
efectos adversos
Bupropion Nivel 1, bastante seguro. Precaución en
madres epilépticas. Puede producir hipogalactia, por lo que es mejor evitar hasta el establecimiento de la lactancia, más allá de los 3 meses.
Venlafaxina Nivel 0, seguro, compatible Desvenlafaxina Nivel 0, seguro, compatible Mirtazapina Nivel 1, bastante seguro. Amitriptilina Nivel 0, no se detecta en suero de lactante Nortriptilina Nivel 0, no detectable en suero del lactante
BENZODIACEPINAS Es adecuado evitar el uso de las de vida media
más larga como el diazepam y el clonazepam, puesto que hay algunos casos de sedación, letargia y pérdida de peso.
El Lorazepam es el de elección, también el oxazepam o temazepam.
En general, se sugiere las de vida media corta o moderada y siempre de manera puntual.
No debemos olvidar el soporte familiar, la psicoterapia y “descargar” a la madre de otros conflictos
Alprazolam Nivel 1. Bastante seguro. Se ha descrito un síndrome de
retirada al dejar la madre el alprazolam a los 9 meses y algunos casos de sedación. Mientras que la mayoría de las benzodiacepinas reducen el nivel de prolactina, el alprazolam lo aumenta.
Lormetazepam Nivel 1. Bastante seguro. Usado como hipnótico. Se ha de
recordar a los padres que, si bien el colecho en sí no aumenta el riesgo de muerte súbita del lactante, está contraindicado cuando alguno de los progenitores toma hipnóticos.
Diazepam Nivel 1. Bastante seguro. Puede producir sedación y es
de vida media prolongada, por lo que es adecuado usar otros
Midazolam Nivel 0. A las 4 horas no hay rastro en plasma materno,
por lo que, en caso de necesitar dosis alta (inducción anestésica) se puede posponer la lactancia sin problemas.
LITIO Tradicionalmente se ha desaconsejado su
uso durante lactancia y el embarazo. En estudios recientes se observa que los
niveles de litio en leche y en seuro plasmático son bajos y bien tolerados por lo que está pendiente de revisión las recomendaciones internacionales.
Las recomendaciones en lactante, leche materna y plasma materna siguen la regla de los medios.
Hay una alta variabilidad en el paso a leche materna, con lo que requiere una monitorización estrecha.
ANTIEPILÉPTICOS Carbamazepina.Pasa a leche materna y,
aunque la mayoría de los lactantes no presentan problemas clínicos, se han reportado casos de somnolencia y síntomas de retirada al eliminar la lactancia
Valproico. Hay reportado un caso de complicaciones hematológicas. Sin embargo, el paso a leche materna y a plasma del lactante es muy bajo, por lo que tiene un nivel de riesgo 0
ANTIPSICÓTICOS Clorpromazina: Nivel 1. Es el más estudiado. Pasa a leche
materna y a suero de lactante, pero en estudio de seguimiento a 5 años no se detectó ningún efecto secundario atribuible al fármaco. A dosis de 200mg no se ha encontrado efecto secundario en lactantes
Haloperidol Riesgo 0. El lactante recibe entre el 1 y el 10% de
la dosis plasmática materna sin que presenten repercusión clínica
Perfenazina Riesgo 0. No se reportan complicaciones
Asenapina Nivel 1. Pocos datos pero su nivel elevado de unión a
proteínas hace improbable el paso a leche materna Aripiprazol Nivel 1. Muy bajo paso a leche materna Clozapina Nivel 1. Muy bajo paso a leche materna Olanzapina Nivel 0, muy bajo paso a leche materna y no se han
observado efecto en lactantes Quetiapina Nivel 0, Se excreta en cantidades no significativas y sin
repercusiones en el lactante Risperidona Nivel 0, niveles no significativos en plasma de lactante Paliperidona Nivel 0, niveles no significativos en plasma de lactante
ESTIMULANTES MetilfenidatoNivel 0, paso mínimo a leche materna, no
consecuencias clínicas AtomoxetinaPasa a leche materna, nivel 2, no
indicado.
OPIÁCEOS MetadonaNivel 0, paso mínimo a leche materna. BuprenorfinaNivel 0, paso mínimo a leche materna.
Ambos pueden producir un síndrome de abstinencia menor al retirar la lactancia materna de modo brusco.
En todo caso, son mejores que la alternativa.
CONSIDERACIONES GENÉRICAS
Ginecólogos
Psiquiatras
Padres implicados
pediatras
Es necesaria la información adecuada a los padres
Alertar sobre posibles secundarismos Establecer un control pediátrico
estrecho No es necesario medir niveles
plasmáticos del fármaco Mantener un adecuado seguimiento por
parte de psiquiatría, respetando las decisiones maternas.
RECURSOS ONLINE: E-LACTANCIA.ORG
DRUGS.COM
