psihotropna zdravila s potencialom za razvoj zlorabe in odvisnosti

Psihotropna zdravila s potencialom za razvoj zlorabe in odvisnosti

IRENA RAHNE – OTOREPEC

Psihiatrična klinika Ljubljana

KOMZ

Enota za zdravljenje odvisnih od alkohola

IRO april 17, 2008 2

SKUPINE BZD Glede na aktivne metabolite: Z aktivnimi metaboliti (npr. diazepam, fluzepam) Brez aktivnih metabolitov (npr. lorazepam, oksazepam) Z aktivnimi metaboliti, vendar z majhnim kliničnim

učinkom (npr. alprazolam) Glede na učinek in trajanje delovanja: Visokopotentni kratkodelujoči (alprazolam, lorazepam) Visokopotentni dolgodelujoči (klonazepam) Nizkopotentni kratkodelujoči (oksazepam) Nizkopotentni dolgodelujoči (diazepam, flurazepam)


FARMAKOKINETIČNE LASTNOSTI NEKATERIH BENZODIAZEPINOVGENERIČNO

IME

EKVIVAL.

ODMEREK

ZAČETEK

DELOVANJA

RELATIVNA

LIPOFIL.

AKTIVNI

METABOLIT

ELIMINAC.

T ½ (URE)

METABOL

alprazolam

Xanax, Helex

0,5 mg SREDNJE

HITER

+++ DA 6-20 OKSIDAC.

lorazepam

Loram, Lorsilan

1,0 mg SREDNJE

HITER

++ 10-20 KONJUG.

diazepam

Apaurin

5,0 mg HITER +++++ DA 30-100 (200) OKSIDAC.

oksazepam

Adumbran, Oksazepam, Praxiten 15

15,0 mg POČASEN ++ 3-21 KONJUG.

flurazepam

Fluzepam

30,0 mg HITER DA 0,5-3,5 (120) OKSIDAC.

zolpidem

Sanval

10,0 mg ZELO HITER 2,5 OKSIDAC.


UPORABNOST BZD - 1 PANIČNA MOTNJA – npr. alprazolam ; kratkotrajna

terapija v ustreznem odmerku – 2 do 6 mg GENERALIZIRANA ANKSIOZNA MOTNJA – BZD

(bolje nizko potentni) za zelo izraženo simptomatiko, dolgoročno so ustreznejši AD; pogosto gre za odvisnost, abstinenčno krizo, ne pa za GAM

ANKSIOZNO-DEPRESIVNA MOTNJA - BZD le do začetka delovanja AD – največ 3 tedne

PRILAGODITVENA MOTNJA z zelo izraženo tesnobo PSIHOZE – kadar so bolniki/ce zelo agitirani EPILEPTIČNI STATUS


UPORABNOST BZD - 2 PREMENSTRUALNI SINDROM NESPEČNOST - je simptom, ne pa diagnoza MOTNJE SPANJA – npr. Sindrom nemirnih nog DRUGE INDIKACIJE – katatonija, huda agresija, ... ABSTINENČNA KRIZA – po prekinitvi uživanja alkohola

in drugih PAS, zlasti če so v anamnezi epileptični napadi


NEŽELENI UČINKI BZD

So lahko zelo subtilni in jih ne pogosto ne pripišemo BZD,

ampak drugim dejavnikom. Spominske težave Negativen učinek na psihomotoriko Z BZD povzročena depresija ali aksioznost Vedenjska dezinhibicija Motnje spanja


ZNAČILNOSTI OSEBE, KI POSTAJA ODVISNA OD PSIHOTROPNIH ZDRAVIL Jemlje predpisane terapevtske odmerke, vendar tudi

takrat, ko nima več težav, zaradi katerih jih je prejela. Morda jemlje večje odmerke od predpisanih in ne zmore

prenehati z njihovim jemanjem, ker se vedno znova pojavijo odtegnitveni simptomi.

Potrebuje BZD za opravljanje vsakodnevnih aktivnosti. Morda nosi tablete s seboj, da jih lahko vzame pred

pričakovanimi pomembnimi dogodki. Od svojega zdravnika zahteva vedno nove recepte. Obiskuje več različnih specialistov, da dobi dodatne Rp. Kljub jemanju BZD ima različne duševne simptome.


POTENCIAL BENZODIAZEPINOV ZA RAZVOJ ODVISNOSTI

1. Utrjevalni učinki (“reinforcing”)

2. Toleranca

3. Odvisnost

4. Odtegnitev


1. UTRJEVALNI UČINKI BZD so zlasti “utrjevalci” pri osebah z anamnezo

zlorabe zdravil, ter pri osebah, ki sicer zmerno pijejo, so pa tesnobni ali imajo težave z nespečnostjo.

Abstinentni alkoholiki in otroci alkoholikov imajo okrepljen odgovor na BZD.

Hiter odgovor BZD pospeši te kapacitete. Barbiturati so močnejši utrjevalci kot BZD. Najbolj izraziti med BZD so:diazepam, lorazepam,

alprazolam, triazolam… zato imajo večji potencial za zlorabo in razvoj odvisnosti!

IRO april 17, 2008 10

2. TOLERANCA - 1 Je običajen pojav pri klinični rabi barbituratov. Za sedativne učinke BZD se razvije v 2-4 tednih, zlasti

pri jemanju tistih s kratkim razpolovnim časom. Samo delna toleranca za učinke na spomin in

psihomotoriko pri dolgotrajnem jemanju BZD in odvisnikih!

Nevrokemična osnova: spremembe na vezavi na BZD receptor, gostoti receptorjev, spremembe receptorskih podenot, nivoja GABA v možganih, delovanja glutamatnega sistema…

IRO april 17, 2008 11

2. TOLERANCA - 2 Navzkrižna toleranca med barbiturati, sedativnimi BZD

in etanolom! Moški in ženske, ki bodisi zlorabljajo ali so odvisni od

alkohola, zelo pogosto jemljejo zdravila na recept, vendar brez medicinske indikacije!

Dolgotrajna raba lorazepama (1-20 let) - pojav tolerance za sedativne učinke.

Pri triazolamu je jasen razvoj tolerance, “rebound” nespečnosti in odtegnitve, manj pri zolpidemu.

Učinki BZD na spomin in anksioznost trajajo kljub kronični rabi!

IRO april 17, 2008 12

NEMEDICINSKA RABA ZDRAVIL NA RECEPT (%) GLEDE NA STIL PITJA (preteklo leto)

0

5

10

15

20

25

30

abstinenca

18-24 let(n=5199)

25 -et in več(n=37894)

izgubakontrole

kontrolapitja

F10.1 F10.2

McCabe, et al.Drug and Alcohol Dependence 84(3):281-288,2006

IRO april 17, 2008 13

NAČINI PROBLEMATIČNE RABE BZD Nemedicinska (rekreacijska) raba (nelegalno

pridobljeni BZD, politoksikomani!): pogosta intoksikacija, intermitentna ali kronična raba

visokih odmerkov, motiv je doseči občutek privzdignjenosti

Kronična “kvazi”terapevtska raba (legalno pridobljeni BZD, lahko pri več zdravnikih):

starejši, pogosto z anamnezo SOA, s kroničnim bolečinskim sindromom, motiv je doseči olajšanje simptomov

IRO april 17, 2008 14

3. ODVISNOST Telesna odvisnost je glavni dejavnik, ki pripomore k

adiktivnem potencialu zaradi negativnega ojačevanja, ki ga sproži odtegnitev, in je pogosto glavni razlog neuspeha pri ukinitvi BZD.

Diagnostični kriteriji za odvisnost – glej MKB 10 (F13.2): Nepremagljiva želja po tableti (“craving”) Oslabljen nadzor nad količino zaužitih tablet Povečana toleranca Odtegnitveni simptomi

IRO april 17, 2008 15

4. ODTEGNITEV -1 Pogosti simptomi: anksioznost, razdražljivost,

disforičnost, nespečnost, utrujenost, glavobol, mišični krči, tremor, potenje, vrtoglavica, motnje zbranosti - podobno kot pri anksioznih stanjih

Drugi: slabost, bruhanje, izguba apetita, depresivno razpoloženje, apatičnost, občutljivost na zunanje senzorne dražljaje, tinitus, zmedenost, težave s koncentracijo, spominom, psihotični simptomi (halucinacije, derealizacija,..), epileptični napadi, delirij

Večina (>90%) oseb, ki dolgotrajno (>8 mesecev) jemljejo BZD, ima odtegnitveno krizo!

IRO april 17, 2008 16

4. ODTEGNITEV - 2 Odtegnitveni simptomi niso bistveno bolj izraženi pri

tistih, ki jemljejo BZD eno leto ali več let (? obstoja praga, preko katerega ima farmakokinetika BZD malo vpliva na simptomatiko odtegnitve)

Če traja jemanje BZD do 2 tedna – malo odtegnitvenih simptomov

Pri GAM, če 8 tedensko zdravljenje – obvladljivi simptomi odtegnitve

IRO april 17, 2008 17

4. ODTEGNITEV - 3 Tudi z zelo postopnim ukinjanjem BZD (več kot 30 dni)

je več kot 1/3 bolnikov, ki ne zmorejo vzpostaviti abstinence!

Shema pri takih bolnikih: 50% zmanjšanje dnevnega odmerka v 2-4 tednih, nato vzdrževanje odmerka več mesecev in ukinjanje, možna dodatna terapija z karbamazepinom, imipraminom, valproatom.

Če je odtegnitev uspešna, jih bo ¾ abstiniralo vsaj 3 leta; pri 50% odtegnitvi, pa bo zmoglo v 3 letih opustiti BZD zgolj 39% bolnikov/ic.

IRO april 17, 2008 18

4. ODTEGNITEV - 4 Tisti, ki so abstinirali vsaj 3 leta, so imeli manj

depresivnih in anksioznih simptomov, od tistih, ki so ostali na terapiji z BZD.

Kognitivno-vedenjska terapija je zelo učinkovita pri opuščanju BZD in preprečevanju recidiva.

Zmanjšanje strahu pred anksioznimi simptomi je najboljši napovedni dejavnik bolnikove sposobnosti za doseganje in vzdrževanje abstinence.

IRO april 17, 2008 19

4. ODTEGNITEV - 5

Farmakološke spremenljivke (lahko napovedo izraženost odtegnitvene krize in (ne)sposobnost ukinitve:

1. Dolžina zdravljenja 2. Visoki dnevni odmerki BZD (oz. visok plazemski nivo)3. Kratek razpolovni čas BZD (bolj pomemben pri hitrem

ukinjanju kot pri postopnem)4. Prehitro zniževanje BZD – zlasti končnih 50% odmerka5. Najbolj izražena odtegnitvena kriza pri hitrem ukinjanju

visokopotentnih BZD (alprazolam, lorazepam, triazolam), najblažja pri postopnem ukinjanju nizkopotentnih (diazepam..)

IRO april 17, 2008 20

4. ODTEGNITEV - 6 Bolnikove spremenljivke:

1. Panična motnja

2. Visok nivo anksioznosti in depresivnosti pred zdravljenjem z BZD

3. Prisotna zloraba, odvisnost od alkohola ali druge PAS

4. Visok nivo psihopatologije Nefarmakološke spremenljivke enako pomembno

vplivajo kot farmakološke!

IRO april 17, 2008 21

TOKSIČNOST/NEŽELENI UČINKI Učinki na spomin Učinki na kognitivne funkcije Učinki na psihomotoriko Teratogenost in učinki na plod Druga psihopatologija

IRO april 17, 2008 22

UČINKI BZD NA SPOMINSKE FUNKCIJE Anterogradna amnezija (pri višanju odmerka, hitrejši

absorbciji, i.v., visokopotentnih BZD) Izraženost simptomov je v korelaciji s plazemskim

nivojem BZD. Starejši bolniki so bolj dovzetni. Po ukinitvi BZD se lahko spomin izboljša.

IRO april 17, 2008 23

UČINKI BZD NA KOGNITIVNE FUNKCIJE BZD okvarijo kognitivne in motorične funkcije z akutno

in kronično rabo. Simptomi: sedacija, zaspanost, ataksija, motnje

koordinacije, vrtoglavica,… Po ukinitvi pogosto ne pride do popolnega izboljšanja.

IRO april 17, 2008 24

UČINKI BZD NA PSIHOMOTORIKO Vpliv na vozniške sposobnosti Padci – frakture kolka (starejši!) Raba BZD v prvih tednih po možganski kapi ima zelo

škodljive učinke na izboljševanje motorike!

IRO april 17, 2008 25

TERATOGENOST IN UČINKI NA PLOD V ZDA naj bi 2% nosečnic jemalo BZD (50% nosečnosti

nenačrtovanih) Metaanaliza (Dolovich, Addis,1998): Ni povezave med

izpostavitvijo “in utero” ter izraženimi malformacijami. Poročila o sedaciji novorojenčkov, nizki porodni teži Odsvetovana je raba BZD v prvem trimesečju.

IRO april 17, 2008 26

DRUGA PSIHOPATOLOGIJA Vedenjska dezinhibicija (visoki odmerki BZD in

impulzivna osebnost) Delirij v pooperativnem obdobju BZD poslabšajo depresijo in anksioznost Uporaba BZD v suicidalne namene Pogosto jih zlorabljajo odvisniki (od alkohola,

nedovoljenih drog)

IRO april 17, 2008 27

RABA BZD IN USPAVAL PRI MLADOSTNIKIH Določene razvojne značilnosti mladostnikov (občutki,

praznine, nezadovoljstvo, neustrezni načini pomiritve) lahko vplivajo na večjo nevarnost zlorabe.

15% mladostnikov ima psihične težave, ki so pogosto neprepoznane in neustrezno zdravljene!

Rezultati slovenske ankete med srednješolci (1995-1996):

10,4% jih je že jemalo pomirjevalo, od teh: 35% po navodilu zdravnika 37% po lastni presoji 11,5% jih je dobilo zdravila od staršev!!

IRO april 17, 2008 28

RABA BZD PRI STAROSTNIKIH Dejstva: Manjša absorbcija zdravil, podaljšani razpolovni časi, večji

delež maščevja, manjša vezava na albumine in zato večja nihanja koncentracije zdravil. Vse našteto poveča volumen razporeditve zdravila.

Posledice: anterogradna amnezija, nižja toleranca za sedativne učinke - možni padci, akutna intoksikacija (načrtna/nenačrtna), odvisnost

Smernice predpisovanja BZD in uspaval: Majhni začetki odmerki, počasno večanje odmerka, režim

odmerjanja, preverjanje jemanja, učinka, neželenih učinkov, sočasno vplivanje drugih zdravil!

IRO april 17, 2008 29

NESPEČNOST Ni bolezen, ampak simptom! Oblike: Nespečnost uspavanja (nepravilna higiena spanja,

anksioznost, sindrom nemirnih nog…) Števila nočna prebujanja (kronična bolečina, nikturija,

gastroezofagealni refluks, periodični gibi nog v spanju, sindrom obstruktivne apneje…)

Zgodnje jutranje prebujanje (depresija, Parkinsonova bolezen…)

Trajanje: prehodna (jet lag), kratkotrajna (stres), dolgotrajna (več kot mesec dni) – 7-20% oseb

IRO april 17, 2008 30

USPAVALA (HIPNOTIKI) - 1 Manj varna od BZD Visok potencial za razvoj tolerance in odvisnosti Blokirajo dihalni center Pri višjih odmerkih povzročajo nevarne motnje srčnega

ritma Vrste: Barbiturati (Fenobarbiton- za zdravljenje epilepsije) Nebenzodiazepinski hipnotiki (zolpidem) Sedativno-hipnotični BZD (triazolam, flurazepam) AD s sedativno-hipnotičnim učinkom (TCA, mirzaten)

IRO april 17, 2008 31

USPAVALA - 2 Preden predpišemo uspavalo, moramo vedeti, kaj je

vzrok nespečnosti. Simptomatsko zdravljenje neizbežno vodi v zlorabo

in odvisnost! Vsi hipnotiki nimajo po 6 mesecih rednega jemanja

nobenega učinka več!

IRO april 17, 2008 32

GLAVOBOL ZARADI ANALGETIKOV (GZA) - 1 3% populacije trpi zaradi glavobolov. GZA ima 50-82% bolnikov s primarnim glavobolom Povprečno trajanje primarnega glavobola je 20 let,

kronično jemanje analgetika pa vsaj 10 let! Analgetiki: nespecifični t.j. nesteroidni analgetiki,

opioidni analgetiki, specifični – za zdravljenje migrene – tudi po Zomigu!

Najpogosteje v starostnem obdobju med 30-40 letom 3đ pogosteje pri ženskah V 80% še komorbidna motnja - depresija

IRO april 17, 2008 33

GZA - 2 Značilnosti: je dnevni glavobol, pojavi se najpogosteje v

zgodnjih jutranjih urah, je tiščeč in pulzirajoč Spremljajoči simptomi: splošno slabo počutje, slabost,

nemir, razdražljivost, motnje spomina in koncentracije, zelo pogosta je nespečnost

Bolniki imajo ob prekinitvi jemanja analgetika odtegnitvene simptome, ki trajajo v povprečju 3-4 tedne, (največja jakost glavobola je 1. in 2. dan)

Ugoden učinek TCA – amitriptilin – Amyzol) – ob močni odtegnitveni simptomatiki

IRO april 17, 2008 34

PROBLEM BOLEČINE 2 komponenti: Senzorno-diskriminativna Motivacijsko-afektivna Opioidi so najbolj učinkoviti pri blokadi motivacijsko-

afektivne komponente bolečine.

IRO april 17, 2008 35

ANALGETIKI Skupine: Opiatni analgetiki (tramadol – opioidni agonist; za

kronične bolečinske sindrome) – zloraba, odvisnost! Nesteroidni analgetiki (npr. ibuprofen; možna zloraba

F55!) Antidepresivi (amitriptilin) Antikonvulzanti (karbamazepin, gabapentin) Opiatni analgetiki se od ostalih analgetikov ločijo zlasti

po njihovi psihotropni komponenti.

IRO april 17, 2008 36

GLAVNA NAČINA DELOVANJA OPIOIDOV

1. V limbičnem sistemu zmanjšajo negativni afektivni odgovor, ohranjena pa je prepoznava in lokalizacija bolečine. Močni opiati povzroče občutek evforičnosti.

2. Aktivacija descendentnih inhibitornih poti v hrbtenjači in periakveduktalni sivini povzroči inhibicijo ascendentnega bolečinskega procesiranja na spinalni in supraspinalni ravni. Klinični pomen te inhibicije se kaže preko učinkovitosti tramadola (opioidni agonist, dodatno pa inhibira ponovni privzem NA in D, ki sta pomembna nevrotransmiterja te inhibitorne dsescendentne poti).

IRO april 17, 2008 37

PRIPOROČILA ZA IZOGIBANJE RAZVOJA ZLORABE/ODVISNOSTI Pogovor z bolnikom o racionalnem jemanju BZD,

pričakovanem trajanju zdravljenja, učinkih, neželenih učinkih ( spomin, vožnja..), potencialu za razvoj tolerance, odvisnosti

Redno preverjanje načina jemanja Uporaba najnižjega odmerka za želeni učinek Intermitentna in fleksibilna shema zdravljenja Postopno zniževanje in ukinjanje BZD Ni potrebe, da (p)ostanemo soudeleženi pri zlorabi ali

odvisnosti od tablet!

IRO april 17, 2008 38

OVIRE ZDRAVNIC/ZDRAVNIKOV PRI PREPOZNAVI ZLORABE/ODVISNOSTI Pomanjkanje treninga obravnave bolnikov/is s

problematiko odvisnosti v procesu izobraževanju Skepticizem glede učinkovitosti zdravljenja odvisnosti

(morebiti zaradi premajhnega stika z realnimi dometi zdravljenja odvisnosti?)

Lastni predsodki ali morebitne težave na tem področju Slabo sodelovanje zaradi odpora bolnikov/ic do

opuščanja tablet

IRO april 17, 2008 39

ZAKLJUČKI Čeprav imajo BZD dober terapevtski učinek –

anksioliza in sedacija, se (preveč) rutinsko predpisujejo v klinični praksi, mora postati uporaba omejena zaradi potenciala zlorabe in odvisnosti!

Zdravniki/ce smo odgovorni pri predpisovanju zdravil – pri tem procesu so udeležena naša prepričanja in sposobnost komunikacije, strokovno znanje o indikacijah, odmerkih in dolžini zdravljenja, vse do zavedanja, da kemične snovi, ki jih predpisujemo, pogosto niso nenevarne, včasih prav nasprotno!

psihotropna zdravila s potencialom za razvoj zlorabe in odvisnosti

Documents