Publicación TrimestralEditor Responsable: Dra. Ma. del Carmen Lara Muñoz

Coeditores: Dr. Jorge Caraveo Anduaga y Dr. Enrique Chávez León

Consejo Editorial: Dr. Lauro A. Castanedo de Alba: Dr. Juan Ramón de la Fuente Ramírez; Dr. Alejandro Díaz Martínez; Dr. Enrique González Ruelas; Dr. Gerardo Heinze Martín; Dr. Miguel Krassoievitch Zibach; Dr. Manuel Isaías López Gómez; Dr. Jesús del Bosque Garza; Dr. Héctor Pérez- Rincón García; Dr. Rafael Salín-Pascual; Dr. Armando Vázquez López-Guerra; Dr. Ricardo Zapata Castellanos; Dra. Ana Luisa Sosa Ortiz; Dra. Ma. Blanca Ramos Rocha.

Certificación de Licitud de Título 8632 y de Contenido 6079Dir. Gral. de Derechos del Autor: Depto. de Reservas. Reserva No. 1185-89.

Publicación indizada en PERIÓDICA, PSYCHOLOGICAL ABSTRACTS PsyINFO y redALyC Y LATINDEX

Psiquiatría es el órgano de la Asociación Psiquiátrica Mexicana. A.C. Los artículos y fotografías son la responsabilidad exclusiva de los autores. La reproducción parcial o total para uso personal podrá hacerse siempre que se cite a la revista y su autor como fuente; para uso publicitario o promocional requiere la autorización del editor. Toda correspondencia debe ser dirigida a: Dra. Ma. del Carmen Lara Muñoz, Periférico Sur 4194 1er. piso, Col. Jardines del Pedregal, Deleg. Álvaro Obregón. C.P. 01900 México D.F. Tels 5652-55-76 y 5652-55-86. psiquiatria.revista.apm@gmail.com. La revista Psiquiatría es diseñada e impresa por Diseño3, Valle de San Juan del Río 10, Colonia Vista del Valle, C.P. 53290, Naucalpan Estado de México, Tels.: 5364 5835 y 5364-6174, e-mail: disenho3@hotmail.com

Suscripción Anual $ 150.00 Favor de enviar solicitud y pago a: Precio por ejemplar $ 50.00 Asociación Psiquiátrica Mexicana, A. C. Suscripción anual a Extranjeros: US $30 Periférico Sur 4194 - 104. Col. Jardines del Pedregal Correo Aéreo (excepto México) US $25 Del. Álvaro Obregón, C. P. 01900 México, D. F. e-mail: aspsiqm@prodigy.net.mx

PSIQuIATRíAÓrgano Oficial de Difusión de la Asociación Psiquiátrica Mexicana, A.C.

Comité Ejecutivo de la Asociación (2008 -2009)

Consejo Nacional

PresidenteDra. Martha Patricia Ontiveros Uribe

Presidente ElectoDr. Fernando López Munguía

Secretario GeneralDr. Eduardo A. Madrigal de León

TesoreroDr. Juan Luis Vázquez Hernández

Vicepresidente de la Región CentroDr. Aldo A. Suárez Mendoza

Vicepresidente de la Región NoresteDr. Rolando de León Luévano

Vicepresidente de la Región NoroesteDr. Dante Manuel Alvear Galindo

Vicepresidente de la Región OccidenteDra. María de Lourdes López Vidal

Vicepresidente de la Región SurDr. Enrique A. Avilés Aceves

SECRETARIAS AuXILIARESActividades AcadémicasDr. Enrique Chávez León Actividades Especiales

Dr. Alejandro Córdova CastañedaAsuntos Interinstitucionales

Dra. Claudia Fouilloux MoralesAsuntos Internos

Dra. Claudia Becerra PalarsEducación Médica Continua

Dr. Juan José Cervantes NavarreteOperación y Organización

Dr. Joaquín Alejandro Soto ChilacaEditora Revista Psiquiatría

Dra. María del Carmen Lara Muñoz

EX-PRESIDENTES: Dr. Ramón de la Fuente Muñiz (Fundador) +; Dr.Guillermo Calderón Narváez; Dr. Darío Urdapilleta Bueno +; Dr. Rafael Velasco Fernández; Dr. Héctor H. Tovar Acosta +; Dr. Carlos Pucheu Regis +; Dr. Raymundo Macías Avilés; Dr. Carlos Campillo Serrano; Dr. Antonio Ruiz Taviel de Andrade; Dr. Alejandro Díaz Martinez; Dr. Salvador González Gutiérrez; Dr. Lauro A. Castanedo de Alba; Dr. Armando Vázquez López-Guerra; Dr. Gilberto Salgado Arteaga; Dr. Enrique González Ruelas; Dr. Luis Guillermo Ruiz Flores +; Dr. Enrique Camarena Robles; Dr. Marco Antonio López Butrón; Dr. Luis Enrique Rivero Almanzor; Dr. Jesús del Bosque Garza.CAPíTuLOS ESTATALES: Aguascalientes, Dr. Marco Aurelio Zamora Lira; Baja California, Dr. Arturo López Bastidas; Baja California Sur, Dr. José Luis Estrada Figueroa; Coahuila, Dr. Jesús David Salazar González; Colima, Dr. Moisés Rozanes Tassler; Chihuahua, Dr. Martín Antonio Silerio Salgado; Guanajuato, Dr. Neftalí de los Santos Ramírez; Jalisco, Dr. Ismael Eduardo Herrera Torres; Nuevo León, Dr. Junipero Méndez Martínez; Querétaro, Dra. Laura Angélica Rivas Martínez; San Luis Potosí, Dr. José Sergio Viera Niño; Sinaloa, Dr. Francisco Javier Medrano Reyes; Sonora, Dr. Ariel Francisco Fierro Ramírez; Tabasco, Dr. José Joaquín Jiménez Alayola; Tamaulipas, Dr. Amadeo de León Carrillo; Veracruz, Dr. Luis David Góngora Espejo; Yucatán, Dra. Ma. Dolores Puerto Cetina; Zacatecas, Dr. José Luis Barrón Contreras.SECCIONES ACADÉMICAS (2008-2009): Representante de Secciones Académicas, Dr. Wazcar Verduzco Fragoso; Psiquiatría Infantil y de la Adolescencia, Dr. Francisco de la Peña Olvera; Farmacodependencia y Alcoholismo, Dra. Esperanza Patricia Sierra Aguilar; Psicoterapia, Dra. Silvia Rosas Reyes; Psicofar-macología, Dra. Soledad Rodríguez Verdugo; Enseñanza, Dra. Silvia Ortiz León; Psiquiatría Familiar, Dr. Jesús Bermeo Méndez; Sexología Médica, Dr. Iván Arango; Mujer y Psiquiatría, Dra. Leticia Madrigal Zamora; Psicogeriatría, Dra. Ma. de la Paz Tino Torres; Psiquiatría Legal, Dra. Ma. Aurora Contreras Garza; Esquizofrenia, Dr. Wazcar Verduzco Fragoso; Trastorno Afectivo Bipolar, Dra. Lilia Marytza Leal Isida; Trastornos de la Conducta Alimen-taria, Dra. Marcela Blum Ortiz; Historia de la Psiquiatría, Dr. César Campos Farfán; Guerra, Trauma y Desastre, Dr. Sergio Sánchez Pintado +.ASESORES: Dr. Jorge Caraveo Anduaga; Dr. Gerardo Heinze Martín; Dra. Ma. del Carmen Lara Muñoz; Dr. Eduardo Nuñez Bernal.COMITÉ CIENTíFICO: Dra. Martha Patricia Ontiveros Uribe; Dr. Fernando López Munguía; Dr. Jesús del Bosque Garza; Dr. Marco Antonio López Butrón; Dr. En-rique Chávez León; Dr. Juan José Cervantes Navarrete; Dr. Joaquín Alejandro Soto Chilaca; Dr. Wazcar Verduzco Fragoso; Dra. María del Carmen Lara Muñoz.PáGINA WEB: Dr. Juan José Cervantes Navarrete, Dr. Enrique Gaspar Barba, Ing. Alejandro Reza.DISTRIBuCIÓN: SEPOMEX.

PSIQuIATRíAOfficial Journal of the Asociación Psiquiátrica Mexicana, A.C.

CONTENTS

2ND EPOCH. VOL. 25 No. 3 July-September, 2009

1

8

14

THE GANSER SYNDROME: HISTORY AND PROBLEMS OF PLANNINGMaría Beatriz Quintanilla Madero

ASSOCIATION OF DEPRESSIVE SYMPTOMS, ANXIOUS SYMPTOMS AND CHARACTERISTICS OF PERSONALITY WITH PERFORMANCE ACADEMIC OF MEDICINE STUDENTS Yanik Osorio Morales, María del Carmen Lara Muñoz, Manuel Alejandro Muñoz Suárez

IDENTIFICATION AND PHARMACOLOGIC TREATMENT OF DEPRESSION IN PRIMARY CAREDavid Mota Rodríguez, Minou Arévalo Ramírez, Héctor Foncerrada, María del Carmen Lara Muñoz

CLINICAL CASE: MEDICALLY INEXPLICABLE SYMPTOMSHamid Vega Ramírez, Yuri Reyes, Ricardo A. Saracco A.

18

PSIQuIATRíAÓrgano Oficial de Difusión de la Asociación Psiquiátrica Mexicana, A.C.

CONTENIDO

ÉPOCA 2 VOL. 25 No. 3 Julio-Septiembre, 2009

ISSN-2001/310

1

8

14

EL SÍNDROME DE GANSER: HISTORIA Y PROBLEMAS DE CONCEPTUALIZACIÓNMaría Beatriz Quintanilla Madero

ASOCIACIÓN DE SÍNTOMAS DEPRESIVOS, SÍNTOMAS ANSIOSOS Y RASGOS DE PERSONALIDAD CON EL DESEMPEÑO ACADEMÉMICO DE ESTUDIANTES DE MEDICINA Yanik Osorio Morales, María del Carmen Lara Muñoz, Manuel Alejandro Muñoz Suárez

IDENTIFICACIÓN Y TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA DEPRESIÓN EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓNDavid Mota Rodríguez, Minou Arévalo Ramírez, Héctor Foncerrada, María del Carmen Lara Muñoz

CASO CLÍNICO: SÍNTOMAS MÉDICAMENTE INEXPLICABLESHamid Vega Ramírez, Yuri Reyes, Ricardo A. Saracco A.

18

EL SíNDROME DE GANSER: HISTORIA Y PROBLEMAS DE CONCEPTuALIZACIÓN

* Departamento de Psiquiatría. Escuela de Medicina. Universidad Panamericana. México.

RESuMEN

Antecedentes: El síndrome de Ganser (SG), definido como un “estado crepuscular histérico”, se reportó por primera vez en 1897. Aunque parecía tener un rasgo distintivo llamado vorbeigehen, o “pasar de largo”, su clasificación, conceptualización y etiología con-tinúan sin ser aclaradas. Objetivo: Revisar la historia del SG y el modo en que ha sido afectado por los cambios en las rutinas diagnósticas y clasificatorias. Método: Se han examinado los casos publicados de SG y se han analizado los puntos de vista de los autores. Resultados: se estudiaron 72 casos diagnosticados como SG; muchos otros casos re-portados como SG no cumplen con los criterios diagnósticos. Conclu-siones: Después de casi 110 años de existencia, el SG continúa siendo una controvertida curiosidad clínica, y existe muy poco consenso sobre su posible valor clínico.

Palabras clave: Respuestas aproximadas, síndrome de Ganser.

SuMMARY

Background: Defined as a “hysterical twilight state”, the Ganser Syndrome (GS) was first reported in 1897. Although it was supposed to have a distinctive feature (vorbeigehen or “to pass by”), its concep-tualisation, classification, and aetiology remain obscure. Objective: To chronicle the history of GS and the way in which it has been affected by changes in diagnostic and classificatory routines. Method: Published cases of GS have been examined and authors’ views analysed. Results: 72 fully described cases of GS were studied; many more, reported as such, did not meet diagnostic criteria. Conclusions: After nearly 110 years of existence, GS remains a controversial clinical curiosity and there is little consensus on its clinical value.

Keywords: Approximate answers, Ganser syndrome.

INTRODuCCIÓN

En 1897, Ganser describió un nuevo síndrome que observó en tres pacientes. Los tres tenían en común el antecedente de ser criminales y haber sido llevados de la prisión al hospital por los síntomas que presentaban (Ganser, 1897). Ganser reportó este nuevo síndrome en la Convención Central de Psiquiatría y Neurología en La Haya, donde dio una conferencia el 23 de octubre de 1897, y publicó dos artículos sobre este nuevo síndrome (uno en 1898 y otro en 1904). El síntoma funda-

María Beatriz Quintanilla Madero*

mental, que se ha querido identificar como el síntoma patognomónico de la enfermedad, es el llamado vorbeireden, que significa hablar con un sentido diverso, hablar pasando el punto o pasado el punto (Goldin y Macdonald, 1955) y fue descrito originalmente por Moeli en 1888 y no por Ganser (Weiner y Braiman, 1955). El origen del término vor-beireden no es claro y parece tratarse de una interpretación posterior y una reconceptualización de la idea original de Ganser y Moeli. El primero utilizó la palabra vorbeigehen (Ganser, 1897), que significa “pasar de largo”, no la palabra vorbeireden. El paciente “pasa de largo” la respuesta correcta y da una respuesta aproximada (Goldin y Mac-donald, 1955).

LA DESCRIPCIÓN ORIGINAL

Ganser describió estas respuestas como la “incapacidad para con-testar correctamente a las preguntas más simples, aunque muchas de estas respuestas indicaban que se había entendido en gran parte el sen-tido de la pregunta, y sus respuestas revelaban de inmediato, una igno-rancia desconcertante y una sorprendente falta de los conocimientos que el paciente seguramente debería haber poseído o debería poseer aún” (Ganser, 1897). Si al paciente no se le preguntaba nada, éste no hacía espontáneamente comentarios absurdos (Ganser, 1897; Weiner y Braiman, 1955). Desde un punto de vista práctico, ya sea que se utilice el término vorbeireden o el de vorbeigehen, todos los autores se refie-ren a lo mismo: a un tipo de respuestas sui generis a las preguntas más elementales, en que se da una contestación aproximada a la respuesta correcta.

Ganser insistió en el hecho importante de que en este tipo de res-puestas existe un vínculo semántico entre la pregunta y la respuesta (Allen y Postel, 1994). Por eso, el tipo de respuesta descrito por él no debe aplicarse o confundirse con cualquier tipo de respuesta incorrecta (Ganser, 1897), con cualquier pararrespuesta ni con la paralogia típica del esquizofrénico. Para evitar confusiones, Anderson y Mallinson, (1941) sugirieron la siguiente definición: una respuesta aproximada –en el sentido que le daba Ganser–: “es aquella respuesta falsa que da el paciente a la pregunta del examinador, donde la respuesta, aunque equivocada, nunca está muy equivocada y conlleva una definitiva y obvia relación con la pregunta, indicando claramente que la pregunta ha sido comprendida” (citados en Scott, 1965). La definición es perti-nente, ya que el tipo de respuestas que da el paciente hace surgir en el entrevistador la duda de si el paciente está fingiendo o no. Asimismo, para calificar una respuesta incorrecta como una respuesta aproxima-da, se requiere el elemento subjetivo de la interpretación por parte del examinador (Lishman, 1987). Ganser tomó también en cuenta la po-sibilidad de que sus pacientes estuvieran fingiendo o simulando una enfermedad, pero la excluyó al definir el síntoma principal como la incapacidad para contestar correctamente. Consideró a sus pacientes

1

como genuinamente enfermos e hizo notar que “la sola apariencia no es suficiente, en ningún caso, para justificar el diagnóstico de simu-lación” (Ganser, 1897).

Ganser no describió solamente un síntoma, sino todo un síndrome en que los pacientes presentaban (Ganser, 1897):

1. Respuestas aproximadas o incapacidad para contestar co- rrectamente.2. Delirio alucinatorio agudo, con alucinaciones auditivas y visuales.3. Desorientación en lugar, fecha y duración del periodo de hospitalización.4. Obnubilación del estado de conciencia.5. Síntomas histéricos de tipo clásico: sensibilidad alterada: analgesia e hiperalgesia. 6. Cambios repentinos en el curso del trastorno: por ejemplo, terminación súbita con remisión total de los síntomas.7. Amnesia del episodio.8. Intervalos lúcidos intercalados con episodios de depresión profunda durante los cuales vuelve a presentarse la pa- noplia completa de los síntomas, incluidas las respuestas aproximadas.

Ganser creyó que la fluctuación del nivel de conciencia, los defec-tos de memoria y los demás síntomas eran característicos de una enfer-medad mental aguda de tipo histérico: “Esta combinación la considero extraordinariamente significativa y fundamental. Y al mismo tiempo, es lo que caracteriza este síndrome como un estado crepuscular histé-rico” (Ganser, 1897). Sin embargo, insistió en el pleomorfismo y en la gravedad de los episodios agudos de la enfermedad, ya que no estaba seguro de que la histeria sola pudiera explicar todos los síntomas (Lish-man, 1987).

La naturaleza del trastornoDesde el momento en que Ganser comunicó este nuevo síndrome,

surgieron dudas acerca de cuál era realmente la naturaleza psicopa-tológica del mismo, ya que si bien Ganser lo describió principalmente como un estado histérico, hay autores (Nissl, el primero) que afirman que es una psicosis, (Bromberg, 1986; Lieberman, 1954; Steinhart, 1980; Weiner y Braiman, 1955; Whitlock, 1967). La situación se con-fundió aún más con el desarrollo subsecuente del concepto de esquizo-frenia. Aún así, más adelante algunos autores continuaron insistiendo en la etiología psicótica. Por ejemplo, Anderson y Mallison (citados por Scott, 1965) y Goldin y Macdonald (1955) han reportado la pre-sencia de síndromes de Ganser en el contexto de psicosis depresivas. Parte del problema estriba en que los límites entre “lo histérico” y “lo psicótico” han cambiado radicalmente desde la Primera Guerra Mun-dial (Scott, 1965).

Allen y Postel sugieren la interesante hipótesis de que el SG cam-bió debido al desarrollo del concepto de esquizofrenia y a los cambios en la noción sobre la histeria (Allen y Postel, 1994). De este modo, varios síntomas del SG (que fue descrito originalmente en la era prees-quizofrénica) se atribuyeron después a la esquizofrenia, por lo que el SG se fue reduciendo gradualmente. Los psiquiatras empezaron a referirse a las respuestas aproximadas como a un “síntoma” que podía observarse en otros trastornos psiquiátricos que, en algunos casos, como en la esquizofrenia, acabaron por predominar, mientras que otros trastornos desaparecieron de la nosología. Al ser desprovisto de casi todos sus síntomas, el síndrome original acabó por reducirse primero a un síndrome y posteriormente a un solo síntoma. De este modo, el

síndrome primitivo se ha “diluido nosológicamente” (Sizaret, 1989). Estos hechos podrían explicar también los distintos nombres que se le han dado: Ganser State, Ganser complex, Ganser-like symptoms, Ganser response, Ganser syndrome, etc.

Asimismo, se expresaron dudas sobre la genuinidad del síntoma principal (Goldin y Macdonald, 1955). El propio Ganser escribió que las respuestas aproximadas podían “naturalmente hacer que uno se pre-guntara si los pacientes deberían ser realmente tomados en serio, o si estaban intentando fingir la enfermedad” (Ganser, 1897). Ganser con-cluyó que el síndrome es resultado de una enfermedad, y que aunque los pacientes puedan dar en un inicio la impresión de estar fingiendo, ello no es suficiente para establecer el diagnóstico de simulación (Gan-ser, 1897). El hecho de haberse descrito originalmente en prisioneros que aguardaban ser juzgados ha provocado que el síndrome se haya buscado poco en otro tipo de pacientes. Así, hay autores que creen que el SG es un síndrome raro que se presenta casi exclusivamente en prisioneros (quienes según algunos autores tendrían más razones para fingir que otros sujetos) y que estas respuestas sólo se presentan en pacientes que simulan una enfermedad (Carney et al., 1987; Gol-din y Macdonald, 1955; Kerbeshian y Burd, 1987; Tsoi, 1973). Ganser aclaró expresamente que los pacientes no fingían y que los síntomas eran resultado de una enfermedad real (Lishman, 1987). El hecho de que durante el último siglo hayan variado marcadamente los límites entre lo que es y no consciente ha impedido solucionar este problema.

Aspectos clínicosWhitlock y Lishman han hecho notar que, aunque representa un

trastorno definido, el SG completo es extremadamente raro. Asimismo, refieren que el síntoma de respuestas aproximadas se encuentra más comúnmente en asociación con otros trastornos psiquiátricos (tanto orgánicos como funcionales) (Lishman, 1987; Whitlock, 1967). Desde entonces se han reportado varios casos de SG, pero el diagnóstico suele hacerse basándose únicamente en la presencia del síntoma central, sin la presencia de los otros síntomas del síndrome y sin importar qué otra sintomatología presente el paciente, la cual suele ser una mezcla de sín-tomas de naturaleza neurótica, psicótica u orgánica. Así, con frecuencia dejan de cumplirse los criterios diagnósticos y existe un marcado de-sacuerdo sobre la naturaleza psicopatológica de la enfermedad.

Desde hace algún tiempo, se ha sugerido que se trata de una forma de trastorno disociativo perteneciente a la categoría de los trastornos histéricos (la mayoría de las veces). Para otros, el síndrome representa más bien un trastorno psicótico o un trastorno de naturaleza orgánica. También ha llegado a ser confundido con la pseudodemencia (Goldin y Macdonald, 1955; Steinhart, 1980; Whitlock, 1967), a pesar de que ha quedado claro que el examen continuo es útil para establecer el diag-nóstico diferencial. Mientras que la fatiga hace que la pseudodemencia empeore porque se incrementa la falta de cooperación del paciente y las respuestas se hacen cada vez más incoherentes, la fatiga hace que las respuestas de los simuladores sean cada vez más normales, lo que puede aclarar el diagnóstico de simulación (Scott, 1965). Además, el principal modo de diferenciar entre la pseudodemencia y el SG es la ausencia de obnubilación de la conciencia en los casos de pseudode-mencia histérica (Lishman, 1987; Steinhart, 1980; Whitlock, 1967). 37). A pesar de todo lo anterior, aún hay quienes insisten en que se trata de un trastorno ficticio (Whitlock, 1967).

Consideraciones actualesLa opinión que ha prevalecido es la de considerar el síndrome de

Ganser como un trastorno disociativo (Goldin y Macdonald, 1955; Steinhart, 1980; Whitlock, 1967), de manera que actualmente se en-

2

cuentra clasificado en la CIE-10 (WHO, 1994) y en el DSM-IV (APA, 1994) junto con otros trastornos disociativos, a pesar de que ambos sistemas de clasificación difieren en el modo en que conceptualizan el mecanismo relevante. La CIE-10 considera los trastornos disocia-tivos como trastornos “conversivos”, que forman parte de los trastor-nos “neuróticos” cuya etiología es una situación estresante de origen psicógeno, y clasifica el síndrome de Ganser dentro del epígrafe “otros” trastornos disociativos (conversivos).

El DSM-IV (APA, 1994, 1995) omite la terminología de neurosis y no la utiliza como principio clasificatorio. Los trastornos disocia-tivos, según el DSM-IV y el DSM-IV-TR (APA, 1994, 2002), com-prenden el trastorno de identidad; la fuga y la amnesia disociativas; el trastorno por despersonalización; y los trastornos disociativos “no especificados”, dentro de los que se encuentra el SG, al que reduce a un solo síntoma: las respuestas aproximadas (por ejemplo: “dos más dos son cinco”). La reducción introducida por el DSM-IV del SG a las respuestas aproximadas y la exclusión de la amnesia y la fuga –que fueron parte de la definición original del SG–- imposibilita actualmente el diagnóstico del síndrome completo si se utilizan estos criterios diag-nósticos, y ha llevado a que se diagnostique el SG únicamente si se presentan respuestas aproximadas.

Tal reducción marca también un alejamiento de la definición espe-cificada en el DSM-III-R (APA, 1987), donde se describía el SG como un conjunto de síntomas o síndrome en que: “el individuo suele dar ‘respuestas aproximadas’ a las preguntas y hay otros síntomas asocia-dos, como amnesia, desorientación, alteraciones perceptivas, fuga y síntomas de conversión”. Sin embargo, en el DSM-IV y DSM-IV-TR (APA, 1994, 2002) queda amputada la definición y se aclara que el SG se caracteriza solamente por la presencia de respuestas aproximadas y que no hay asociación con amnesia o fuga disociativas. Tales am-bigüedades han afectado además a algunas traducciones del DSM-IV; por ejemplo, la versión española se refiere inexplicablemente al SG no como a un síndrome, sino como a la “pérdida” de Ganser (APA, 1995). Y la versión española de la CIE-10 no utiliza siquiera el término de “respuestas aproximadas”, sino el de “pararrespuestas” (OMS, 1992).

Según el DSM-III-R y el DSM-IV, la sintomatología de los tras-tornos disociativos, consiste en una alteración de las funciones inte-gradoras de la identidad, la memoria o la conciencia (APA, 1987) y de la percepción del entorno (APA, 1994, 1995) […] Cuando el trastorno se presenta primariamente en el área de la memoria se hace imposible recordar acontecimientos personales importantes (como en la amnesia y la fuga psicógenas) (APA, 1987). De igual forma, la CIE-10 conside-ra que el rasgo común que comparten los trastornos disociativos es la “pérdida parcial o completa de la integración normal entre ciertos re-cuerdos del pasado, la conciencia de la propia identidad”; pero también considera la dificultad para integrar “ciertas sensaciones inmediatas y el control de los movimientos corporales”, y aclara que “[…] por lo general es muy difícil averiguar hasta qué punto parte de los déficits funcionales están bajo un control voluntario” (OMS, 1992).

La CIE-10 describe un mayor número de trastornos disociativos específicos e incluye en las pautas para el diagnóstico la “evidencia de una génesis psicógena, en la forma de una clara relación temporal con acontecimientos biográficos estresantes y problemas o relaciones per-sonales alterados (aunque sean negados por el enfermo”, y considera el SG como un trastorno “complejo, descrito por Ganser y caracteri-zado por pararrespuestas, por lo general acompañadas de varios otros síntomas disociativos, y que suelen presentarse en circunstancias que sugieren una etiología psicógena” (OMS, 1992).

Con los criterios diagnósticos anteriormente mencionados, vemos que el diagnóstico de SG podría hacerse –y de hecho se hace– sólo

porque se encuentra algún tipo de respuesta errónea. El hecho de que la CIE-10 utilice el término de “pararrespuesta”, en vez de “respuesta aproximada”, aumenta la confusión. Debe tomarse en cuenta, como ya se ha hecho notar más arriba, que no basta con que la respuesta sea errónea, pues es necesario que ésta tenga una relación semántica con la pregunta (Ganser, 1897), ya que sólo en este caso se obtiene la evidencia clínica de que el paciente ha comprendido lo que se le ha preguntado aunque dé una respuesta aproximada. Este punto reduce también el valor de los estudios basados en datos retrospectivos porque es muy difícil asegurar la relación semántica sin examinar directamente al paciente (Sigal et al., 1992).

En el campo del SG, los estudios prospectivos, como el llevado a cabo por Tsoi (Tsoi, 1973) –quien utilizó como control a un grupo de pacientes esquizofrénicos– son la excepción y no la regla. Este autor encontró que, a pesar de su enfermedad, el grupo control dio respuestas correctas a excepción de las preguntas que se les hicieron acerca del tiempo.

MATERIAL Y MÉTODO

Se estudiaron los trabajos publicados por más de 40 autores sobre el síndrome de Ganser. Algunos han publicado el mismo caso más de una vez o han publicado un nuevo artículo después de muchos años para darle seguimiento (Adler, 1981; Adler y Touyz, 1989; Burd y Ker-beshian, 1985; Kerbeshian y Burd, 1987). Se escogieron 32 trabajos en que se describen con mayor detalle los pacientes reportados como síndrome de Ganser. Como se aprecia en el cuadro 1, aunque se han reportado 137 casos, sólo 72 de ellos ofrecen suficientes detalles clíni-cos para llevar a cabo un diagnóstico retrospectivo adecuado. A excep-ción del trabajo del propio Ganser, que data de 1897 (Ganser, 1897), los demás trabajos estudiados aquí se publicaron entre 1953 y 2001, y tres de ellos no se escribieron originalmente en inglés (González et al., 1985; Hoffman y Siegel, 1982; Sizaret, 1989). También se estudiaron autores que no reportan ni describen ningún caso, pero que han hecho una amplia revisión del tema o cuyas obras constituyen importantes li-bros de texto (Allen y Postel, 1994; Hoffman y Siegel, 1982; Lishman, 1987; Scott, 1965; Sizaret, 1989). Por último, se tomaron en cuenta las descripciones y criterios diagnósticos de los dos principales sistemas de clasificación internacionales: el Manual Diagnóstico y Estadístico para los Trastornos Mentales (DSM), de la Asociación Psiquiátrica Americana, y la Clasificación Internacional de Enfermedades, de la Organización Mundial de la Salud.

Descripción de la muestraSe encontraron 137 casos diagnosticados como síndrome de Gan-

ser: 120 hombres (87.6%) y 17 mujeres (12.4%). De ellos, 72 casos (52.56%) se describieron ampliamente y conforman la muestra sobre la que se basó este trabajo: 57 hombres (79.2%) y 15 mujeres (20.8%) (cuadro 1). Sólo 40.28% (29 sujetos) tenían problemas con la ley. El rango de edad osciló de los 10 a los 69 años, con una media de 33.22 años; en los hombres fue de 10 a 62 años (media de 32.54 años), y en las mujeres, de 15 a 69 años (media de 37.33 años). Los factores precipitantes fueron: orgánico (30 pacientes, 41.7%); estrés psicoso-cial (35 pacientes, 48.6%); y ninguno identificado (7 pacientes, 9.7%). Los factores orgánicos incluyeron daño cerebral traumático (19 casos, 26.39%); convulsiones (3 casos, 4.17%); accidente vascular cerebral (2 casos, 2.77%); y un caso de cada uno de los siguientes: neurosífilis; alcoholismo; tifus; psicosis aguda, depresión e intento de suicidio, y finalmente intoxicación por monóxido de carbono (cuadro 2).

3

Los síntomas más frecuentes se presentan en el cuadro 3. En la mayoría de los pacientes (n=64, 88.88%) se reportaron respuestas aproximadas. Los otros síntomas fueron: alucinaciones (35 pacientes, 48.61%); enturbiamiento de la conciencia (38 pacientes, 52.78%); de-sorientación temporo-espacial (37 casos, 51.39%); amnesia del episo-dio (32 pacientes, 44.44%); dificultad para nombrar objetos (23 casos, 31.94%); síntomas y signos histéricos (21 casos, 29.17%); síntomas neurológicos (15 casos, 20.34%); remisión súbita o repentina (14 casos, 19.44%); pérdida de la identidad (9 casos, 12.5%); y amnesia postraumática (8 casos, 11.11%). Esta última se presentó principal-mente en pacientes que tuvieron algún traumatismo o accidente con pérdida de la conciencia durante el mismo.

Año Autor Reportados Descritos

1897 Ganser (Ganser, 1897) 3 3

1953 Laing (Laing, 1994) 1 1

1954 Lieberman (Lieberman, 1954) 5 5

1955 Goldin (Goldin y Macdonald, 1955) 1 1

1955 Weiner (Weiner y Braiman, 1955) 6 3

1956 Tyndel (Tyndel, 1956) 25 0

1960 May (May et al., 1960) 3 3

1967 Whitlock (Whitlock, 1967) 6 6

1973 Tsoi (Tsoi, 1973) 10 5

1977 Nardi (Nardi y Scipio, 1977) 1 1

1977 Mc Evoy (McEvoy y Campbell, 1977) 1 1

1978 Latchman et al. (Latcham et al., 1978) 1 1

1980 Steinhart (Steinhart, 1980) 1 1

1981 Good (Good, 1981) 3 3

1981 Adler (Adler, 1981) 1 1

1982 Hoffman(Hoffman y Siegel, 1982) 4 4

1984 Cocores (Cocores et al., 1984) 2 2

1985 González et al. (González et al., 1985) 1 1

1985 Burd y Kerbeshian (Burd y Kerbeshian, 1985) 1 1

1986 Knobloch (Knobloch, 1986) 30 0

1986 Bromberg (Bromberg, 1986) 1 0

1987 Dabholkar (Dabholkar, 1987) 1 1

1987 Carney (Carney et al., 1987) 1 1

1987 Kerbeshian*+ (Kerbeshian y Burd, 1987) 1 0

1988 Feinstein (Feinstein y Hattersley, 1988) 1 1

1988 Weller* (Weller, 1988) 1 1

1990 Mahadevappa (Mahadevappa, 1990) 1 1

1992 Sigal et al. (Sigal et al., 1992) 15 15

1993 Haddad (Haddad, 1993) 1 1

1993 Apter et al. (Apter et al., 1993) 2 2

1997 Miller (Miller et al., 1997) 1 1

2000 Dalfen y Feinstein (Dalfen y Feinstein, 2000) 4 4

2001 Lee y Koening (Lee y Koening, 2001) 1 1

137 72

Cuadro 1. Número de casos reportados y descritos por autor

*+ Kerbeshian habla de dos pacientes, pero uno de ellos ya fue reportado con Burd.* Weller describe cuatro pacientes pero sólo uno de ellos presenta SG.

N %

Traumatismo craneoencefálico 19 26.38

Neurosífilis 1 1.38

Alcoholismo 1 1.38

Convulsiones 3 4.16

Tifus 1 1.38

Accidente cerebrovascular 2 2.77

Intoxicación 1 1.38

Psicosis aguda 1 1.38

Intento de suicidio 1 1.38

TOTAL 30 41.59

Cuadro 2. Factores orgánicos precipitantes

Síntoma N %

Respuestas aproximadas 64 88.88

Alucinaciones 35 48.61

Obnubilación de conciencia 38 52.78

Desorientación temporo-espacial 37 51.39

Amnesia del episodio 32 44.44

Dificultad para nombrar objetos 23 31.94

Síntomas histéricos 21 29.17

Síntomas neurológicos 15 20.84

Remisión súbita 14 19.44

Pérdida de la identidad personal 9 12.5

Amnesia postraumática 8 11.11

Cuadro 3. Síntomas

Los diagnósticos más frecuentes se presentan en el cuadro 4. El diagnóstico de síndrome de Ganser como único diagnóstico se reportó solamente en 13 casos (18.05%); en el resto, el diagnóstico princi-

4

pal fue: depresión (12 casos, 16.67%, 11 de ellas fueron depresiones psicóticas); esquizofrenia (11, 15.28%); trastorno de personalidad (15, 20.83%); histeria (8, 11.11%); daño orgánico cerebral (9, 12.5%); trastorno de ansiedad (3, 4.17%); y trastorno ficticio o simulación (1, 1.39%). Además, como diagnóstico secundario, se reporta pseudode-mencia en seis casos (3 con depresión psicótica y 3 con histeria).

DISCuSIÓN Y CONCLuSIONES

Un problema enfrentado al realizar el estudio es que de 1897 a 2002 cambiaron tanto los conceptos sobre la enfermedad mental como los criterios utilizados para establecer el diagnóstico. Los investiga-dores se apoyan en diferentes sistemas de clasificación, y en ocasiones no utilizan ninguno. Existen diferencias dependiendo de qué versión del sistema se haya empleado. Asimismo, a pesar de que se apoyan en los manuales internacionales, difiere lo que entienden los distintos autores. En parte, esto depende también del marco conceptual y del momento histórico en que se llevó a cabo el estudio. Casi todos los autores dan un diagnóstico concomitante de muy diversa naturaleza. Algunos proponen varios diagnósticos dentro del mismo Eje I.

Por otra parte, 30% de los investigadores que reportan y describen casos no han leído a Ganser, por lo que sus observaciones y conclu-siones se basan, sobre todo, en las clasificaciones internacionales que toman en cuenta fundamentalmente la presencia de respuestas aproxi-madas, o en lo que otros autores han definido como SG.

DISCuSIÓN

Desde 1897, los límites nosológicos y la estabilidad clínica del SG se han alterado periódicamente debido a los cambios en la definición del trastorno mental (en general, no sólo del SG) y también por los constreñimientos de criterio impuestos por las clasificaciones en boga como el DSM-IV y la CIE-10 (Gorman, 1982). Tales cambios han pro-vocado distorsiones en el reconocimiento clínico y en la comorbilidad del SG, así como en el modo en que se registran los datos empíricos. Otra fuente de baja especificación es el hecho sorprendente de que hasta 30% de los artículos revisados sobre el SG no parecen referirse al artículo original escrito por Ganser (ni siquiera lo citan). Esto podría explicar por qué muchos autores consideran el síntoma de las respues-tas aproximadas como patognomónico del SG (Dalfen y Feinstein, 2000, Lishman, 1987). Por otro lado, hasta 12% de los pacientes fue-ron diagnosticados como SG sin que existiera tal síntoma. Del mismo modo, en 18% fue posible diagnosticar el SG en su forma pura, esto es, sin que fuese parte de otro diagnóstico psiquiátrico más amplio. Aún así, hay que reconocer que en la mayoría de los casos, bien como un síntoma solitario o como un cluster de síntomas, el SG se encuentra con mayor frecuencia asociado a otros trastornos mentales.

También es importante destacar que con mucha frecuencia ha varia-do el significado del síntoma de respuestas aproximadas desde la des-cripción original hecha por Ganser. Así, los autores han reportado una gran variedad de respuestas distintas; por ejemplo, 31.94% de los pa-cientes tuvieron dificultad para nombrar objetos, lo que en un momento dado puede dificultar distinguir una respuesta tipo Ganser de una afasia (la dificultad para encontrar la respuesta correcta puede ocurrir en otras variedades de afasia, pero en la afasia nominal es el síntoma prepon-derante) (Hamilton, 1985; Whitlock, 1967). Las causas reportadas de las respuestas aproximadas fueron daño cerebral traumático (26.38%) y esquizofrenia o depresión psicótica (30.56%).

El efecto de la edad, el sexo, la personalidad y los antecedentes de criminalidad del SG permanecen poco claros. Aparentemente, has-ta 1965 no se habían reportado casos de SG en niños y adolescentes (Scott, 1965). Sin embargo, en nuestra muestra, 13.88% de los suje-tos eran menores de 20 años (uno de 10 años). El 20% de la muestra eran mujeres y sólo una de ellas tenía historia forense. Esto difiere del grupo de hombres donde se encontró, con una diferencia significativa, mayor número con antecedentes penales: p=0.003 (Fisher’s exact test [2 tails]). El 59.72% de la muestra carecía de historia previa de antece-dentes penales, lo que vuelve insostenible el punto de vista que sugiere

N %

Trastornos psicóticos 22 30.56 Depresión psicótica 11 15.28 Esquizofrenia 11 15.28 Trastornos neuróticos 12 16.67 Depresión neurótica 1 1.39 Histeria 8 11.11 Trastorno de ansiedad 3 4.17 Trastorno ficticio 1 1.39 Trastorno de personalidad 15 20.83 Trastorno orgánico cerebral 9 12.5 Síndrome de Ganser 13 18.05 Total 72 100

Cuadro 4. Diagnóstico

En el cuadro 5 se enlistan los mecanismos etiológicos subyacentes según los diferentes autores: 10 (31.25%) lo consideran como esen-cialmente de naturaleza histérica, y en esto coinciden con los siste-mas internacionales de clasificación actuales. Sin embargo, siete au-tores (21.88%) lo consideran fundamentalmente como un trastorno de naturaleza psicótica. Otros lo consideran como una entidad polimorfa y multideterminada (6, 18.75%); tres autores (9.38%) piensan que es de naturaleza exclusivamente orgánica; cinco autores (15.62) no se de-finen, y por último un autor (3.12%) lo considera como un trastorno del comportamiento anormal.

Naturaleza del trastorno N %

Histérico 10 31.25

Psicótico 7 21.88

Orgánico 3 9.38

Multicausal 6 18.75

Sin definir 5 15.62

Otro 1 3.12

Total 32 100

Cuadro 5. Consideraciones etiológicas del SG

5

que el SG es exclusivo o se relaciona con mayor frecuencia con sujetos en prisión en espera de ser juzgados. El rol de la personalidad en la pre-cipitación del GS también permanece oscuro. De hecho, solo un estudio aludió a este aspecto y en él se basaron de forma retrospectiva las notas clínicas del expediente. Además, como ya se mencionó antes, 60% de los pacientes no tienen antecedentes penales, hecho que podría conside-rarse indirectamente como un índice de trastorno de personalidad.

Un 30% de la muestra tenía psicosis concomitante, 16% trastornos neuróticos y 12% daño cerebral. Dado que se afirma que el SG es un trastorno disociativo, el hecho de que una tercera parte de los pacientes haya presentado un entorno psicótico hace surgir un aspecto interesante relacionado con la pregunta de Whitlock acerca de si el SG era una forma de histeria o un trastorno psicótico de corta duración (Whitlock, 1967). Debido a que no existen estudios de seguimiento de los casos reportados de pacientes con SG y esquizofrenia, es difícil decidir si estos pacientes presentaban ambos trastornos (SG y esquizofrenia), o solamente una psicosis transitoria en que una de sus manifestaciones fue el SG. En el caso de daño cerebral, encontramos menos problemas ya que se ha reportado que el trauma puede liberar síntomas disocia-tivos, y el síntoma de las respuestas aproximadas puede considerarse dentro de este grupo (Dalfen y Feinstein, 2000).

Nosología y mecanismos del SGEl SG se describió antes de que se hubiera definido por completo

el actual concepto kraepeliniano de psicosis, y por ello, sus límites y etiología se establecieron en relación con las ideas del siglo XIX. Además, Ganser estableció esta entidad clínica basándose únicamente en tres casos. Lo anterior significa que los autores encontraron muy difícil diagnosticar el SG en el mundo poskraepeliniano, simplemente porque han cambiado las definiciones de histeria, psicogenicidad y psicosis. Por ello, los estados clínicos que antes se diagnosticaban como “fenómenos crepusculares histéricos” se diagnosticaron poste-riormente como psicóticos (Allen y Postel, 1994). De este modo, se desintegró el cluster de síntomas descritos originalmente por Ganser (Parker, 1989), y con el fin de salvar el valor de la descripción original (que parece reflejar un estado que realmente puede encontrarse en la práctica clínica), el llamativo síntoma de las respuestas aproximadas se tomó como su representante más importante.

Lo que hemos dicho anteriormente puede aplicarse también a los probables mecanismos subyacentes al síndrome. La muestra estudiada nos indica que el SG puede encontrarse en una gran variedad de esta-dos clínicos (los que en la actualidad se considera que tienen diferente etiología), para los cuales se han sugerido tanto mecanismos orgánicos como psicógenos. Con frecuencia, es imposible distinguir tales me-canismos de aquellos que causan el SG. En principio, no hay ningún problema en considerar que el SG es el resultado de mecanismos psicógenos (OMS, 1992; Whitlock, 1967; WHO, 1994), a condición de que se diferencien siempre de aquellos considerados relevantes para el trastorno. Después de todo, respuestas tipo Ganser (Ganser-like) se observan con frecuencia en pacientes que tienen que enfrentar situa-ciones difíciles (Sigal et al., 1992) o situaciones en que podrían ob-tener una ganancia secundaria o una compensación monetaria (Apter et al., 1993; Goldin y Macdonald, 1955; Haddad, 1993; Knobloch, 1986; Mahadevappa, 1990; Tyndel, 1956). Sin embargo, el problema surge sólo en casos reportados como SG cuya etiología es orgánica y en que no puede excluirse el hecho de que las alteraciones puedan ser producidas por una disfunción cerebral orgánica o por una enferme-dad de base psicótica, que podrían haber servido principalmente como liberadores de los síntomas y no como los determinantes primarios del trastorno (Goldin y Macdonald, 1955; Lishman, 1987; Steinhart, 1980; Whitlock, 1967). En las lesiones cerebrales pueden presentarse algu-nos síntomas disociativos aislados asociados a la ansiedad que produce

la enfermedad orgánica, lo que puede explicar la presencia de las res-puestas aproximadas en estos pacientes.

A favor de una etiología disociativa del SG podríamos decir que se trata de un mecanismo adaptativo en contra de una amenaza emocional interna o externa (Latcham et al., 1978; Lieberman, 1954), o un meca-nismo de defensa de regresión destinado a proteger como un escudo al ego ante una amenaza (Lieberman, 1954). Quienes afirman que el SG es de naturaleza psicótica, se enfocan en el tipo de confusión mental o desintegración que muestran algunos de estos pacientes, lo que los lleva a dar respuestas incorrectas (Whitlock, 1967).

No es fácil responder a la pregunta acerca de si todavía existe o no el SG. La dificultad proviene no sólo de todo lo que se ha dicho antes, sino también del hecho de que las respuestas aproximadas, su síntoma patognomónico, pueden ser muy difíciles de diferenciar de respuestas aleatorias, bromistas, groseras o auténticamente paralógicas, donde no se sabe si el paciente entiende la pregunta, padece una afasia nominal u otra cosa. Otro factor es que algunos de los demás síntomas del sín-drome son fenómenos clínicos inespecíficos que desde entonces fueron reconceptualizados como algo diferente al SG, de modo que se hizo una falsificación histórica del mismo (Allen y Postel, 1994).

Tal vez el modo de ayudar a que sobreviva el SG consista en llamar síndrome de Ganser (SG) solamente a aquellos casos en que se identi-fique el cluster completo de síntomas, y por otra parte, llamar síntoma de Ganser (Sg) a las respuestas aproximadas. También habría que asegu-rarse de que éste último (el síntoma) se diagnostique únicamente cuando se haya comprobado que existe un vínculo semántico entre la pregunta y la respuesta aproximada. En tales casos tendría que llevarse a cabo más investigación sobre la neurobiología del fenómeno de Ganser, y sería mejor tener falsos negativos que falsos positivos. Asimismo, hay que subrayar que se ha utilizado la etiqueta diagnóstica de SG para incluir muchos tipos distintos de enfermedades psiquiátricas, de manera que el diagnóstico ha perdido toda especificidad (Parker, 1989), o se emplea mal y se llama SG a algo distinto que no lo es (Knobloch, 1986).

CONCLuSIONES

El síndrome completo es muy raro (Lishman, 1987). Para establecer el diagnóstico, han de encontrarse todos los síntomas asociados descri-tos originalmente por Ganser, y no sólo las respuestas aproximadas (Steinhart, 1980). El síntoma de Ganser, o de respuestas aproximadas, es relativamente frecuente en otras entidades nosológicas, y la presencia del síntoma aislado no justifica el diagnóstico de SG ya que esta práctica genera confusión. Se recomienda evitar utilizar términos como Ganser-complex, Ganser-like symptoms, Ganser-state u otros, y llamar síndro-me de Ganser (SG) al síndrome completo y síntoma de Ganser (Sg) a las respuestas aproximadas. Este último debe ser propiamente diferenciado de aquellas respuestas donde no se encuentra clara evidencia para un vínculo semántico entre la pregunta y la respuesta. Tanto el SG como el Sg pueden encontrarse solos o formando parte de una variedad de trastornos mentales. No existe evidencia para afirmar que se encuentra exclusivamente ni de modo preferente en criminales o en pacientes que esperan conseguir una ganancia secundaria y ambos (síndrome y sínto-ma) pueden presentarse en mujeres y niños con mayor frecuencia de la que se cree. Tampoco existe evidencia suficiente para creer que el SG y el Sg son resultado de una simulación, de modo que no representan un trastorno ficticio ni tampoco una pseudodemencia. Finalmente, la posibilidad de que ambos sean resultado de mecanismos psicogénicos (disociativos) continúa siendo importante, pero hace falta mucho más investigación para que esto se convierta en una hipótesis firme.

Agradecimientos: La autora desea agradecer al Prof. Dr. German E. Berrios por sus comentarios y la revisión del manuscrito.

6

REFERENCIAS

ADLER, R. (1981). Pseudodementia or Ganser Syndrome in a Ten Year Old Boy. The Australian and New Zealand journal of Psychiatry 15, 339-342.

ADLER, R. & TOUYZ, S. (1989). Ganser Syndrome in a 10 year old boy- an 8 year follow up. The Australian and New Zealand journal of Psychiatry 23, 124-126.

ALLEN, D. F. & POSTEL, J. (1994). For S.J.M. Ganser of Dresden. A much mis-represented man. History of Psychiatry V, 289-319.

APA (1987). DSM-III-R. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales.Tercera edición revisada. Masson: Barcelona.

APA (1994). Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorders. (DSM-IV). American Psychiatric Association: Washington, D.C.

APA (1995). DSM-IV. Breviario. Criterios Diagnósticos. Masson: Barcelona.APA (2002). DSM-IV-TR. Breviario. Criterios Diagnósticos. Masson: Barcelona.APTER, A., RATZONI, G., IANCU, J., WEIZMAN, R. & S.TYANO (1993).

The Ganser Syndrome in Two Adolescent Brothers. Journal of the Ameri-can Academy of Child and Adolescent Psychiatry 32, 582- 584.

BROMBERG, W. (1986). The Neglect of Ganser Syndrome. American Journal of Psychiatry 143, 937- 938.

BURD, L. & KERBESHIAN, J. (1985). Tourette Syndrome, Atypical Pervasive Developmental Disorder and Ganser Syndrome in a15-year-old, Visually Im-paired, Mentally Retarded Boy. Canadian Journal of Psychiatry 30, 74-76.

CARNEY, M. W. P., CHARY, T. K. N. & ROBOTIS, P. (1987). Ganser Syn-drome and Its Management. British Journal of Psychiatry 151, 697-700.

COCORES, J. A., SANTA, W. G. & PATEL, M. D. (1984). The Ganser Syn-drome: evidence suggesting its classification as a dissociative disorder. International Journal of Psychiatry in Medicine 14, 47-56.

DABHOLKAR, P. D. (1987). Ganser Syndrome. A case report and discussion. British Journal of Psychiatry 151, 256-258.

DALFEN, A. K. & FEINSTEIN, A. (2000). Head injury, dissociation and the Ganser Syndrome. Brain Injury 14, 1101-1105.

FEINSTEIN, A. & HATTERSLEY, A. (1988). Ganser Symptoms, Dissociation, and Dysprosody. Journal of Nervous and Mental Disease 176, 692-693.

GANSER, S. J. M. (1897). The Ganser Syndrome. A Peculiar Hysterical State. Translated by Schorer C.E.(1965) British Journal of Criminology 5, 120-126.

GOLDIN, S. & MACDONALD, J. E. (1955). The Ganser State. Journal of Mental Science 101, 267-280.

GONZÁLEZ, J. C., ARANDA, A., BERDULLAS, M. & GARCÍA-BLANCO, M. J. (1985). Pseudodemencia Histérica o Síndrome de Ganser. Informa-ciones Psiquiátricas 100, 172-176.

GOOD, M. I. (1981). Pseudodementia and Physical Findings Masking Signifi-cant Psychopathology. American Journal of Psychiatry 138, 811-814.

GORMAN, W. F. (1982). Defining Malingering. Journal of Forensic Sciences 27, 401-407.

HADDAD, P. M. (1993). Ganser Syndrome Followed by Major Depressive Epi-sode. British Journal of Psychiatry 162, 251-253.

HAMILTON, M. (1985). Fish’s Clinical Psychopathology. John Wright and Sons: Bristol.

HOFFMAN, H. & SIEGEL, E. (1982). The Ganser Syndrome. Psychiatrie, Neurologie, und Medizinische Psychologie (Leipz) 34, 276-281.

KERBESHIAN, J. & BURD, L. (1987). More on Ganser’s Syndrome and DSM III. American Journal of Psychiatry 144, 119-120.

KNOBLOCH, F. (1986). Ganser Syndrome and DSM III. American Journal of Psychiatry 143, 393.

LAING, R. D. (1994). An instance of the Ganser Syndrome. From Journal of Royal Army Medical Corps, xcix(1953). History of Psychiatry, 169-172.

LATCHAM, R., WHITE, A. & SIMS, A. (1978). Ganser Syndrome: The aetio-logical argument. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 41, 851-854.

LEE, H. B. & KOENING, T. (2001). A case of Ganser Syndrome: organic or hysterical? General Hospital Psychiatry 23, 230-231.

LIEBERMAN, A. A. (1954). The Ganser Syndrome in psychoses. Journal of Nervous and Mental Disease 120, 10-16.

LISHMAN, W. A. (1987). Organic Psychiatry. The Psychological Consequen-ces of Cerebral Disorder. Blackwell Scientific Publications: England.

MAHADEVAPPA, H. (1990). Ganser Syndrome: a case report. Journal of Cli-nical Psychiatry 51, 167.

MAY, R. H., VOEGELE, G. E. & PAOLINO, A. F. (1960). The Ganser Syn-drome: a report of three cases. Journal of Nervous and Mental Disease 130, 331-339.

MCEVOY, J. & CAMPBELL, T. (1977). Ganser-like Signs in Carbon Mono-xide Encephalopathy. Am J. Psychiatry 1977;134(12):1448-9. American Journal of Psychiatry 134, 1448-1449.

MILLER, P., BRAMBLE, D. & BUXTON, N. (1997). Case Study: Ganser Syn-drome in Children and Adolescents. Journal of the American Aca-demy of Child and Adolescent Psychiatry 36, 112-115.

NARDI, T. J. & SCIPIO, W. J. D. (1977). The Ganser Syndrome in an Adolescent Hispanic-Black Female. American Journal of Psychiatry 134, 453-454.

OMS (1992). CIE-10: Trastornos Mentales y del Comportamiento. Descrip-ciones clínicas y pautas para el diagnóstico. Meditor: Madrid.

PARKER, N. (1989). Ganser Syndrome. The Australian and New Zealand jour-nal of Psychiatry 23, 308.

SCOTT, P. D. (1965). Scott PD. The Ganser Syndrome. Commentary. British Journal of Criminology 5, 127-131.

SIGAL, M., ALTMARK, D., ALFICI, S. & GELKOPF, M. (1992). Ganser Syn-drome: a review of 15 cases. Comprehensive Psychiatry 33, 134-138.

SIZARET, P. (1989). Le syndrome de Ganser et ses avatars. Annales medico-psychologiques 147, 167-179.

STEINHART, M. J. (1980). Ganser State. A case of hysterical pseudodementia. General Hospital Psychiatry 3, 226-228.

TSOI, W. F. (1973). The Ganser Syndrome in Singapore: A report on ten cases. British Journal of Psychiatry 123, 567-572.

TYNDEL, M. (1956). Some aspects of the Ganser State. Journal of Mental Science 102, 324-329.

WEINER, H. & BRAIMAN, A. (1955). The Ganser Syndrome. American Jour-nal of Psychiatry 111, 767-773.

WELLER, M. P. I. (1988). Hysterical Behaviour in Patriarchal Communities. Four cases, one with Ganser-like symptoms. British Journal of Psychiatry 152, 687-695.

WHITLOCK, F. A. (1967). WHITLOCK FA. The Ganser Syndrome. British Journal of Psychiatry 113, 19-29.

WHO (1994). ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders, with Glossary and Diagnostic Criteria for Research. Pocket Guide. Churchill Livingstone. Elsevier Limited.

7

ASOCIACIÓN DE SíNTOMAS DEPRESIVOS, SíNTOMAS ANSIOSOS Y RASGOS DE PERSONALIDAD CON EL DESEMPEÑO

ACADÉMICO DE ESTuDIANTES DE MEDICINA

Yanik Osorio Morales* **, María del Carmen Lara Muñoz***, Manuel Alejandro Muñoz Suárez*

*Instituto Nacional de Psiquiatría**Universidad Panamericana*** B. Universidad Autónoma de PueblaAutor correspondiente: Yanik Osorio Morales: yanik_om@yahoo.com

RESuMEN

En estudiantes de medicina se reportan con frecuencia síntomas depresivos y ansiosos que se asocian negativamente con su desem-peño académico. También se ha propuesto que algunos rasgos de la personalidad podrían predecir cómo será este desempeño. Objetivo: Determinar la asociación de síntomas depresivos, síntomas ansiosos y rasgos de personalidad con el desempeño académico de un grupo de estudiantes de medicina. Método: Participaron 202 alumnos de primer año a Internado médico de la Escuela de Medicina de una universidad privada; a todos ellos se les siguió durante un semestre. Se aplicaron el IDB, el IDARE y el NEO PI-R; las calificaciones fueron reportadas por la universidad. Resultados: La presencia de síntomas depresivos y an-siosos fluctuó entre 3.7 y 12.4%, sin correlacionarse con el desempeño académico. Los rasgos de personalidad asociados con éste, ya sea en la evaluación basal o final, fueron el factor de Responsabilidad y las fa-cetas C1-Competencia, C2-Orden, C4-Necesidad de logro y E2-Gre-garismo. La faceta C5-Autodisciplina se asoció con las calificaciones basal y final. Conclusiones: Aunque la sintomatología afectiva de los estudiantes tiende a ser la principal preocupación de las autoridades académicas, en este estudio no parece producir el mayor impacto en el aprovechamiento de los alumnos. Los resultados sugieren que algunos rasgos de personalidad, como la Responsabilidad, predicen más acer-tadamente el desempeño de los alumnos.

Palabras clave: Depresión, ansiedad, personalidad, desempeño académico, estudiantes de medicina.

SuMMARY

Depressive and anxiety symptoms are frequently reported in medi-cal students. These are associated with poor academic performance, the latter of which can also be predicted by personality measurements. Objective: To assess the relationship between depressive and anxiety symptoms, personality traits and academic performance in medical stu-dents. Method: A total of 202 medical students from first to fifth grade from the Universidad Panamericana Medical School were followed up for one semester. They were asked to complete the BDI, STAI and NEO PI-R, and grade averages were reported by the school. Results: Depressive and anxiety symptoms were found in 3.7% to 12.4% of the students, with no association with their academic performance. Perso-nality traits associated with any of the academic assessments were the domain of Conscientiousness and the facets C1-Competence, C2-Or-der, C4-Achievement-striving and E2-Gregariousness, while the facet C5-Self-discipline associated with both grades. Conclusion: While medical students’ affective symptoms are the main concern for aca-

demic authorities, it seems they play no key role in their performance. Findings suggest that the personality domain of Conscientiousness is the best predictor of success in medical training.

Key words: Depression, anxiety, personality, academic perfor-mance, medical students.

INTRODuCCIÓN

Además de representar una remuneración económica y conferir una posición social, el trabajo permite realizar una actividad que brinda variedad a los días, mantener una estructuración del tiempo y establecer contactos sociales (De la Fuente et al., 1997). Los objetivos del entre-namiento médico son formar graduados que promuevan la salud, para lo cual deben prepararse en una carrera intelectualmente estimulante y socialmente significativa. Por lo anterior, se podría especular que el periodo de formación representa un tiempo de crecimiento y aumento de la salud. Sin embargo, los estudiantes de medicina experimentan altos índices de tensión, con potenciales consecuencias adversas para el desempeño académico, la competencia, el profesionalismo y la salud.

El estrés se ha asociado con aumentos de los síntomas depresivos y del uso de alcohol y sustancias psicoactivas, así como con dificulta-des en las relaciones sociales, ansiedad y suicidio. Los estudiantes de áreas básicas presentan niveles elevados de estrés debido a factores como presión académica, problemas económicos y exceso de horas de trabajo, todo lo cual produce problemas personales e interpersonales (Finkelstein et al., 2007).

En México se realizó un estudio con alumnos de primer ingreso a licenciatura en la Universidad Nacional Autónoma de México en el ciclo 1986-1987. Se les aplicó el Cuestionario General de Salud de Goldberg, y se encontró un 13% de alumnos con probable psicopato-logía (Díaz Martínez et al., 1996).

En 2002 se realizó una investigación con alumnos de los primeros años de la Facultad de Medicina de la UNAM. En este caso se usó también el Cuestionario de Goldberg y se encontraron 10.5% sujetos con psicopatología, con un 23% de casos probables. En la segunda medición aumentó a 26% y en la tercera disminuyó a 19%. Los sín-tomas más frecuentes fueron: disminución de la concentración, estado de ánimo depresivo, ansiedad y contenido del pensamiento depresivo (Fouilloux, 2002).

En un estudio realizado con internos de pregrado de la carrera de medicina de la Facultad de Medicina de la UNAM se concluyó que el estrés grave era derivado de la falta de tiempo para la familia, in-seguridad sobre el futuro profesional, horarios laborales extensos, obligaciones frecuentes, poco estímulo, poca supervisión, falta de re- troalimentación, discriminación por género y preocupación por las ca-lificaciones (Arechavaleta et al., 2005).

A pesar de lo anterior, son pocos los estudiantes de medicina que utilizan los servicios de salud mental y en su lugar confían en el apoyo de familiares o amigos. Las barreras más frecuentes para utilizar estos servicios son la falta de tiempo, la percepción de riesgo académico, la

8

preocupación sobre la confidencialidad, el estigma de la enfermedad mental y el costo (Givens y Tija, 2002).

Síntomas depresivos y desempeño académicoAunque no se ha encontrado que las calificaciones de los dos pri-

meros años de formación se correlacionen significativamente con los síntomas depresivos reflejados en el Inventario de Depresión de Beck, se ha descrito que, cuanto menor es la depresión, mejores son los pun-tajes obtenidos en el Examen de Licencia Médica aplicado en Estados Unidos (Clark et al., 1988; Clark y Zeldow, 1988).

Síntomas ansiosos y desempeño académicoSe ha descrito que la ansiedad se presenta en dos formas: el estado

y el rasgo ansioso. La ansiedad de estado se define como una condición momentánea del organismo, de tipo fluctuante, que presenta estrés si-tuacional y es una emoción no placentera ante el peligro o una demanda amenazante. A su vez, la ansiedad de rasgo se refiere a la tendencia individual y relativamente estable de propensión a la ansiedad de una manera anticipatoria. Unos altos niveles de ansiedad de rasgo pero no los de estado, medidos al momento de admisión a la Facultad de Me-dicina, se asocian de manera negativa con el desempeño académico obtenido hasta un año después (Anson et al., 1984). También se ha descrito que el desempeño en los exámenes se relaciona con altos nive-les de ansiedad durante la formación preclínica (Tooth et al., 1989). Por otro lado, se ha reportado que el desempeño académico en los dos primeros años de formación aumenta directamente los niveles de los síntomas ansiosos y depresivos en ese periodo de tiempo (Stewart et al., 1999).

Rasgos de personalidad y desempeño académicoSobre la asociación entre los rasgos específicos de la personalidad y

el desempeño académico se sabe que, en tanto que la habilidad cognitiva refleja lo que puede hacer un individuo, los rasgos de personalidad refle-jan lo que hará este individuo (Furnham y Chamorro-Premuzic, 2004).

Modelo de los Cinco FactoresEste Modelo incluye cinco grandes factores que representan el más

alto nivel de la jerarquía de personalidad. Cada uno de estos se com-pone de rasgos más específicos que se encuentran en un nivel inferior de la jerarquía. Los cinco factores son:

l Neuroticismo (N). Ajuste o estabilidad emocional ante situacio-nes de estrés.

l Extroversión (E). Sociabilidad, asertividad, actividad, energía y optimismo.

l Apertura a la experiencia (O). Curiosidad intelectual e inde-pendencia de juicio.

l Amabilidad (A). Altruismo y solidaridad.l Responsabilidad (C). Autocontrol, planificación, organización

y ejecución de tareas. Las investigaciones más recientes sobre la relación entre rasgos de

personalidad y desempeño académico incluyen en general la estructura de personalidad propuesta por este modelo. La Responsabilidad es el factor asociado más consistentemente con el desempeño académico posterior a la educación secundaria (r=.24 y un intervalo de confianza de 90% entre r=.12 y r=.36) (O’Connor y Paunonen, 2007). Esta rela-ción se ha interpretado comúnmente en términos de motivación, ya que se piensa que los estudiantes escrupulosos están más motivados para desarrollarse mejor académicamente que los que no lo son.

Entre las facetas de Responsabilidad, las de Necesidad de logro (C4) y Autodisciplina (C5) son las que predicen de manera más fuerte y consistente el desempeño académico (O’Connor y Paunonen, 2007).

La faceta de Necesidad de logro incluye el ser ambicioso, diligente y persistente. Por su parte, la de Autodisciplina se refiere a la motivación para terminar las tareas y resistir las distracciones. La magnitud de co-rrelación se encontró entre r=.15 y r=.39 para la faceta de Necesidad de logro y entre r=.18 y r=.46 para la de Autodisciplina (Chamorro- Premuzic y Furnham, 2003; De Fruyt y Mervielde, 1996; Gray y Wat-son, 2002; Lievens et al., 2002).

El Sentido del Deber (C3), otra faceta del rasgo de Responsabi-lidad, implica poner énfasis en cumplir las obligaciones morales. Se describe también como un predictor importante para el desempeño académico, con magnitudes de correlación que van de r=.25 hasta r=.38 (Chamorro-Premuzic y Furnham, 2003; De Fruyt y Mervielde, 1996; Gray y Watson, 2002). La faceta Búsqueda de emociones (E5), correspondiente al factor de Extroversión, se asocia también negativa-mente con el desempeño académico (r=-.14) (Chamorro-Premuzic y Furnham, 2003).

Por otro lado, dos facetas del factor de Neuroticismo, la Ansiedad (N1) y la Impulsividad (N5), se asocian también con el desempeño académico con magnitudes de asociación entre r=-.14 y r=-.22, para la primera, y r=-.26 para la segunda (Chamorro-Premuzic y Furnham, 2003; De Fruyt y Mervielde, 1996). Estos hallazgos sugieren que no ser capaz de controlar los propios apetitos implica consecuencias nega-tivas para el desempeño académico y que los sujetos ansiosos, tensos o nerviosos pueden tener un bajo desempeño académico.

El objetivo de este estudio fue determinar la asociación entre los síntomas depresivos, los síntomas ansiosos y los rasgos de personali-dad con el desempeño académico en estudiantes de Medicina de una universidad privada de la Ciudad de México.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó un estudio descriptivo longitudinal (Feinstein, 1985) aprobado por el Comité de Investigación y el Comité de Ética de Inves-tigación de la universidad donde se realizó el estudio. El proyecto fue aprobado también por los Comités de Ética e Investigación del Instituto Nacional de Psiquiatría “Ramón de la Fuente”.

SujetosSe invitó a todos los alumnos inscritos en el semestre escolar julio–

diciembre 2008 en la Escuela de Medicina de esta universidad privada. Los alumnos pertenecían a los primeros cuatro años de formación e Internado Médico. La participación fue voluntaria mediante un consen-timiento informado por escrito. A los estudiantes que aceptaron partici-par, se les solicitó contestar instrumentos autoaplicables para evaluar síntomas depresivos, síntomas ansiosos y rasgos de personalidad. El promedio académico se obtuvo de los registros escolares en una escala del 1 al 10.

Variables e instrumentos de mediciónSíntomas depresivosSe utilizó el Inventario de Depresión de Beck (IDB) de 21 reactivos

para evaluar síntomas depresivos. Cada reactivo consiste en un grupo de cuatro afirmaciones que reflejan la gravedad del malestar producido por los síntomas depresivos y se califican de 0 (mínimo) a 4 (grave). La pun-tuación total de la escala se obtiene sumando los 21 reactivos, siendo 0 la mínima puntuación y 64 la máxima. Los puntos de corte de la escala se emplean para hacer una categorización de la gravedad de la depresión. Así, una puntuación de 0 a 9 refleja la ausencia o presencia mínima de síntomas depresivos; de 10 a 16 indica una depresión media; de 17 a 29 refleja una depresión moderada y de 30 a 63 indica una depresión grave. El tiempo de aplicación de la escala varía de 5 a 8 minutos (Beck et al., 1961; Beck et al., 1988; Torres-Castillo et al., 1991).

9

Síntomas ansiososPara los síntomas ansiosos se utilizó el Inventario de Ansiedad

Rasgo-Estado (IDARE), un instrumento autoaplicable que contiene dos escalas para medir el estado ansioso (A-estado) y el rasgo ansioso (A-rasgo); ambas consisten en 20 reactivos. La primera escala mide la intensidad del sentimiento ansioso en un momento particular en el tiempo, mientras que la escala de rasgo mide la tendencia general de la persona a percibir como amenazantes un amplio rango de situaciones (Ramanajah et al., 1983). La puntuación de los reactivos va de 0 a 3, y los criterios operativos se establecen según la intensidad (0 nada; 1 algo; 2 bastante; 3 mucho). La puntuación total oscila entre 0 y 60 puntos en cada una de las subescalas. No existen puntos de corte pro-puestos, sino que las puntuaciones directas se obtienen en centiles en función del sexo y la edad (García-Portilla et al., 2006).

Rasgos de personalidad.Para evaluar los rasgos de la personalidad se utilizó el Inventario de

Personalidad NEO Revisado-NEO PI-R (Derechos Reservados © por PAR Pshychological Assessment Resources, Odessa, Florida; derechos reservados de la versión española © por TEA Ediciones, S. A., Madrid, España).

Este inventario ofrece una medida abreviada de las cinco principales dimensiones o factores de la personalidad y de los rasgos o facetas que definen cada dimensión. En conjunto, las cinco escalas fundamentales y las 30 escalas parciales del NEO PI-R permiten hacer una evaluación global de la personalidad del adulto (Costa y McCrae, 2002). El NEO PI-R consta de 240 frases a las que el sujeto responde eligiendo cinco alternativas que van desde “muy en desacuerdo” a “muy de acuerdo”. La obtención de puntuaciones se realiza de forma electrónica por me-dio del editor del manual (Costa y McCrae, 2002).

Se elaboraron cuadernillos con los instrumentos por aplicar, así como hojas de respuesta para cada una de las evaluaciones. Cada res-puesta se capturó posteriormente en una base de datos mediante el pro-grama Fox Pro.

Las variables sociodemográficas, los síntomas depresivos, los sín-tomas ansiosos y los rasgos de personalidad se vaciaron de forma di-recta. Los reactivos de personalidad se evaluaron a través de la página de Internet específica para ello, proporcionada por la editorial del Inven-tario NEO PI-R. Aunque el perfil de personalidad muestra puntuaciones directas y puntuaciones T baremadas según estudios poblacionales, para los efectos de esta tesis se utilizaron las de tipo directo. La descripción de las características demográficas y clínicas se realizó con frecuencias y porcentajes para las variables categóricas y con medianas y rangos para las variables ordinales.

La relación entre las variables clínicas (síntomas depresivos, sín-tomas ansiosos, factores y facetas de personalidad) y el desempeño académico se determinó mediante coeficientes de correlación por ran-gos de Spearman. A su vez, la diferencia entre grados académicos se estableció mediante el análisis de varianza unifactorial por rangos de Kruskal-Wallis. El nivel de significancia estadística se fijó en p≤0.05. El análisis estadístico se realizó con el paquete SAS.

RESuLTADOS

En la Escuela de Medicina donde se realizó el estudio, al inicio del semestre escolar julio-diciembre 2008 había 221 alumnos regulares inscritos en los grados que comprenden los primeros cuatro años de formación y el Internado Médico. De estos, 169 (76.5%) aceptaron par-ticipar en la primera evaluación.

Al final del semestre, nueve alumnos (4.1%) se habían dado de baja académica, por lo que quedaban 212 alumnos regulares inscritos en di-

chos grados. De éstos, 164 (77.4%) aceptaron participar en la segunda evaluación.

Del total de alumnos inscritos, 202 participaron en al menos una de las dos evaluaciones. En el cuadro 1 se observa que la mayoría eran mujeres, solteros, originarios del Distrito Federal, con una edad prome-dio de 21.04 años (DE 5.82).

Cuadro 1. Características sociodemográficas de los sujetos estudiados

Variables N %

Sexo Hombres 95 47.03 Mujeres 107 52.87

Estado civil Soltero 200 99.01 No contestó 2 0.99

Lugar de origen Distrito Federal 149 73.76 Otro estado de la República 47 23.27 Extranjero 4 1.98 No contestó 2 0.99

Edad x 21.04 DE 5.82

En relación con los síntomas depresivos, 169 alumnos completaron adecuadamente el Inventario de Depresión de Beck (IDB) en la prime-ra evaluación. Así se encontró que 12.43% (n=21) de ellos presentaba síntomas depresivos moderados y ninguno presentaba síntomas graves (mediana 6, mínimo 0, máximo 28). En la segunda evaluación, comple-tada adecuadamente por 157 alumnos, se obtuvieron puntuaciones si-milares (mediana 6, mínimo 0, máximo 30). En esta evaluación, 8.28% (n=13) de los alumnos mostraron síntomas depresivos moderados, mientras que 1.27% (n=2) presentaban síntomas graves.

En la primera evaluación, 168 alumnos completaron adecuada-mente el Inventario de Ansiedad Rasgo-Estado (IDARE). Al final del semestre, hicieron lo mismo 163 alumnos para el apartado de Estado ansioso y 162 para el de Rasgo ansioso. Del total de alumnos, 5.36% (n=9) y 4.07% (n=5) se encontraron por arriba del centil 85 de Estado ansioso en la primera y segunda evaluaciones, respectivamente. Para Rasgo ansioso fueron 5.95% (n=10) y 3.7% (n=6) en el mismo orden. Se encontró una mediana de 26 puntos para Estado ansioso al inicio del semestre (mínimo 7, máximo 43) y de 25 para el final del semestre (mínimo 12, máximo 43). En cuanto al Rasgo ansioso, tampoco hubo diferencia al inicio del semestre (mediana 23, mínimo 15, máximo 45) en relación con el final de éste (mediana 23, mínimo 11, máximo 36).

Al inicio del curso escolar, los alumnos obtuvieron una calificación mediana de 8.7 (mínimo 6.9, máximo 9.8), que fue similar a la obtenida al final del semestre (mediana 8.65, mínimo 4, máximo 9.7).

No fueron estadísticamente significativas las correlaciones de los síntomas depresivos y los síntomas ansiosos con las calificaciones ob-tenidas a lo largo del curso escolar.

10

En relación con la diferencia de las variables clínicas por año esco-lar, se encontró que algunas de ellas se comportaban de forma diferente de acuerdo con los grupos de alumnos por generación. En el cuadro 4 se muestran los estadísticos para los síntomas depresivos al inicio del semestre (p=0.03). No hubo diferencias por grupo en cuanto a síntomas depresivos o ansiosos en la segunda evaluación.

Cuadro 2. Correlación de factores de personalidad con desempeño académico

Calificación CalificaciónFactor inicial final n=172 n=163

r p r p

Neuroticismo -0.012 0.87 0.086 0.27

Extroversión 0.057 0.45 0.021 0.78

Apertura a la 0.107 0.16 -0.023 0.76experiencia

Amabilidad 0.060 0.43 0.038 0.63

Responsabilidad 0.231 0.002 0.0844 0.28

Al correlacionar cada una de las facetas de personalidad con las calificaciones obtenidas a lo largo del curso escolar, cinco facetas co-rrelacionaron de manera significativa. Estas fueron E2-Gregarismo, C1–Competencia, C2–Orden, C4–Necesidad de logro y C5–Autodisci-plina. Los resultados se presentan en el cuadro 3.

Cuadro 3. Correlación de facetas de personalidad con desempeño académico

Calificación CalificaciónFaceta inicial final n=172 n=163

r p r p

E2–Gregarismo -0.01 0.90 0.156 0.04

C1–Competencia 0.206 0.006 0.078 0.32

C2–Orden 0.171 0.02 0.033 0.67

C4–Necesidad de logro 0.217 0.004 0.140 0.07

C5–Autodisciplina 0.215 0.004 0.160 0.04

Las facetas de personalidad que resultaron diferentes por grupo de forma significativas fueron N6–Vulnerabilidad (p=0.03), E1–Cordia-lidad (p=0.03), E3–Asertividad (p=0.04), O5–Ideas (p=0.01) y A1–Confianza (p=0.03). El resto de las facetas arrojó estadísticos seme-jantes para los diferentes grupos de alumnos.

Cuadro 4. Síntomas depresivos iniciales por semestre académico

Variable n Mediana Mínimo-máximo p*

Primer semestre 41 5 0–25

Tercer semestre 40 5.5 0–26

Quinto semestre 38 5 0–26 0.03

Séptimo semestre 15 11 2–27

Internado Médico 33 8.5 0–28*Prueba de Kruskal–Wallis

Cuadro 5. Facetas de personalidad por semestre académico

Variable n Mediana Mínimo-máximo p*

N6–Vulnerabilidad

Primer semestre 41 10 0–17 Tercer semestre 40 8 0–17 Quinto semestre 38 9 1–24 0.03 Séptimo semestre 15 12 1–31 Internado Médico 33 11 1–26

E1–Cordialidad Primer semestre 41 25 13–32 Tercer semestre 40 25 18–32 Quinto semestre 38 23 8–32 0.03 Séptimo semestre 15 20 7–29 Internado Médico 33 24 10–32

E3–Asertividad Primer semestre 41 21 4–29 Tercer semestre 40 23 12–30 Quinto semestre 38 22 10–30 0.03 Séptimo semestre 15 18 10–27 Internado Médico 33 19 8–30

O5–Ideas Primer semestre 41 20 8–32 Tercer semestre 40 18 7–29 Quinto semestre 38 22 15–32 0.03 Séptimo semestre 15 17 11–29 Internado Médico 33 21 8–30

A1–Confianza Primer semestre 41 22 13–31 Tercer semestre 40 23 12–32 Quinto semestre 38 21 9–28 0.03 Séptimo semestre 15 18 10–25 Internado Médico 33 20 5–30*Prueba de Kruskal–Wallis

En cuanto a los factores de personalidad, sólo el de Responsabili-dad se asoció significativamente con la calificación del inicio de semes-tre (r=0.231, p=0.002, n=172). Lo anterior se muestra en el cuadro 2.

11

En cuanto a las calificaciones obtenidas en las diferentes gene-raciones, en el cuadro 6 se muestran estas diferencias para las califica-ciones de inicio (p≤0.0004) y las del final de semestre (p≤0.0001).

El análisis de correlación se dividió de acuerdo con los semestres académicos. De este modo se encontraron asociaciones específicas entre las variables estudiadas en cada grupo de alumnos. El cuadro 7 muestra que, para el grupo de Primer semestre, A2–Franqueza se asocia positi-vamente con las calificaciones iniciales (r=0.389, p=0.01, n=41) y con las finales (r=0.415, p=0.01, n=34). Por su parte, C3–Sentido del deber (r=0.364, p=0.03, n=34) y C4–Necesidad de logro (r=0.475, p=0.004, n = 34) se asocian solamente en relación con la calificación final.

No se encontraron asociaciones estadísticamente significativas en-tre los alumnos de Quinto semestre.

DISCuSIÓN

La proporción de alumnos que presentaron síntomas depresivos moderados o graves y síntomas ansiosos de importancia fue la espera-da de acuerdo con estudios epidemiológicos previos (Clark y Zeldow, 1988; Díaz Martínez et al., 1996; Dahlin et al., 2005; Hysenbegasi et al., 2005). Ambas variables clínicas se mantuvieron constantes a lo lar-go del semestre escolar, sin cambios relacionados al final del semestre académico. Lo mismo se observó en relación con el desempeño aca-démico, reflejado en las calificaciones que también fueron semejantes en ambas mediciones.

Contrario a lo reportado por otros autores (Blumberg y Flaherty, 1985; Chandavarkar et al., 2007), no se encontró correlación entre los síntomas depresivos o ansiosos con el desempeño académico. Una posible explicación es que los síntomas depresivos y ansiosos fueron leves para la mayor parte de los alumnos, lo que quizá no repercuta de manera importante en sus calificaciones. Además, la poca variabilidad limita la posibilidad de establecer correlaciones estadísticamente signi-ficativas.

De la misma manera, la diferencia encontrada entre las califica-ciones de las distintas generaciones puede sustentarse en que los alum-nos de Internado Médico pasan de un sistema escolarizado a otro de tipo práctico y asistencial en que su desempeño académico no se mide sólo con evaluaciones teóricas escritas, sino también en el desempeño clínico en cada una de sus rotaciones clínicas.

Las facetas N1–Ansiedad y N5–Impulsividad no mostraron ningu-na correlación estadísticamente significativa en ninguno de los análisis. A su vez, la faceta E2–Gregarismo presentó una asociación negativa débil sobre la calificación final cuando se analizó el conjunto total de alumnos, pero no se encontró esta asociación al analizar por separado los grupos académicos.

Similar a lo reportado por otros autores (Ferguson y Sanders, 2000; Lievens et al., 2002; Ferguson et al., 2003, O’Connor y Paunonen, 2007), las facetas del factor Responsabilidad fueron las que se corre-lacionaron principalmente con las calificaciones. La faceta C3–Sentido del deber presentó asociaciones positivas débiles a moderadas con la calificación inicial y positiva débil en la calificación final. La faceta C4–Necesidad de logro se relacionó también positivamente de forma moderada a débil con la calificación inicial y positiva débil con la final. La faceta C5–Autodisciplina mostró también una asociación positiva débil con la calificación final y moderada con la inicial.

Se encontraron además otras facetas que se correlacionaron en los diferentes análisis. La faceta C1–Competencia mostró una asociación débil a moderada con la calificación inicial, lo mismo que la faceta C2–Orden.

Las facetas A2–Franqueza, O1–Fantasía y C6–Deliberación pre-sentaron una asociación positiva débil con la calificación inicial; esta asociación no se encontró en el análisis por grupos. La faceta O3–Sen-timientos se encontró asociada en dos grupos diferentes de forma posi-tiva débil con la calificación final de los alumnos. Por último, la faceta

Cuadro 6. Calificaciones por semestre académico

Iniciales Finales

n Mediana Mínimo Mediana Mínimo máximo máximo

Primer semestre 41 8.8 7.7–9.8 7.9 4–9Tercer semestre 40 8.4 7.1–9.2 8.65 7.7–9.5Quinto semestre 38 8.85 7.6–9.4 8.6 7–9.7 Séptimo semestre 15 8.3 7.6–8.9 8.8 7.5–9.3 Internado Médico 33 8.9 6.9–9.4 9.1 8–9.5

Cuadro 7. Correlación de facetas de personalidad con desempeño académico por semestre

Calificación Calificación inicial final

Primero n=41 n=34 r p r pA2–Franqueza 0.389 0.01 0.415 0.01 C3–Sentido del deber 0.084 0.60 0.364 0.03C4–Necesidad de logro 0.027 0.86 0.475 0.004

Tercer n=40 n=38 r p r pO1–Fantasía -0.442 0.004 -0.216 0.19O3-Sentimientos 0.155 0.34 0.344 0.03 C1–Competencia 0.370 0.01 0.192 0.24C2–Orden 0.401 0.01 0.314 0.05C4–Necesidad de logro 0.531 0.0004 0.270 0.10C5–Autodisciplina 0.501 0.001 0.367 0.02 C6–Deliberación 0.453 0.003 0.166 0.31

Séptimo n=15 n=15 r p r pE3–Asertividad 0.820 0.0002 0.475 0.07C1–Competencia 0.700 0.003 0.306 0.026C2–Orden 0.633 0.01 0.473 0.07C3–Sentido del deber 0.485 0.06 0.629 0.01 C4–Necesidad de logro 0.619 0.01 0.433 0.10

Internado médico n=33 n=33 r p r pO3–Sentimientos 0.146 0.41 0.399 0.02 C1–Competencia 0.419 0.01 0.240 0.17C3–Sentido del deber 0.373 0.03 -0.015 0.93C5–Autodisciplina 0.584 0.0004 0.210 0.24

12

E3–Asertividad mostró una asociación positiva fuerte con la calificación inicial, lo cual se encontró solamente en el grupo de Séptimo semestre.

Con los resultados de esta investigación se concluye que los estu-diantes de Medicina participantes presentaron una baja frecuencia de síntomas depresivos y ansiosos. Asimismo, cuando estuvieron pre-sentes, los síntomas fueron de tipo leve a moderado. En tanto que estos síntomas no se encontraron asociados al desempeño académico de los alumnos, las facetas de personalidad propias del factor de Res-ponsabilidad sí presentaron una asociación débil a moderada con sus calificaciones. Esto sugeriría que características como el autocontrol, la planificación, la organización y la ejecución de tareas resultan bené-ficas para el desempeño académico de los estudiantes.

Aunque la sintomatología afectiva de los estudiantes tiende a ser la mayor preocupación de las autoridades académicas, parece no ser la que produce el mayor impacto en el rendimiento de los alumnos de esta universidad. A partir de los resultados encontrados, podemos sugerir que son los rasgos de personalidad tendientes a la Responsabilidad los que pueden predecir de una forma más acertada un mejor desempeño en los alumnos.

Los resultados anteriores ponen en discusión la posibilidad de que los procesos de selección de alumnos consideren evaluar los rasgos de personalidad de una forma más completa, lo mismo que se hace con las habilidades cognitivas. Todo esto obedece a que en los procesos de selección se recibe gran cantidad de candidatos y se busca aceptar a aquellos que tengan mayores posibilidades de obtener éxito en su formación profesional.

Este estudio muestra las características específicas de alumnos de medicina de una universidad privada de la Ciudad de México, con lo cual se amplía el conocimiento referente al desgaste que implica el es-tudio de esta carrera y su impacto en la salud mental de los alumnos.

Dentro de la literatura revisada, no se encontró otro estudio que se haya realizado con una población similar de estudiantes de medicina en alguna universidad privada en México, por lo que se inicia una línea de investigación en este grupo de estudiantes que poseen características diferentes a las de alumnos de universidades públicas en el país.

Aunque es necesario reproducir estos resultados, estos indican que los rasgos de una personalidad responsable se asocian con un mejor desempeño académico, lo cual se puede traducir en un predictor de éxito en los alumnos desde el momento mismo de los procesos de se-lección. Aun cuando lo anterior resultaría benéfico para la formación de personal médico en nuestro medio, entraña conflictos éticos para la selección de alumnos.

Debido a que el estudio necesitó un seguimiento y la participación voluntaria de los estudiantes en ambas evaluaciones, la muestra se vio disminuida por los alumnos que no fueron evaluados más que en una de ellas, por lo que pudo resultar afectada la significancia estadística.

REFERENCIAS

ANSON O, BERNSTEIN J, HOBFOLL S: Anxiety and Performance in Two Ego Threatening Situations. Journal of Personality Assessment. 1984; 48(2):168-172.

ARECHAVALETA B, ORTIZ S, FOUILLOUX C: Detección de psicopatología en estudiantes de internado rotatorio de pregrado de la facultad de Me-dicina de la UNAM. Psiquis. 2005; 14(5): 130-133.

BECK AT, WARD CH, MENDELSON M, MOCK J, ERBAUGH J: An inven-tory for measuring depression. Archives of General Psychiatry. 1961; 4:561-571.

BECK AT, STEER RA, GARBIN MG: Psychometric properties of the BDI: 25 years of evaluation. Clinical Pshychology Review. 1988; 8(1):77-100.

BLUMBERG P, FLAHERTY JA.: The influence of noncognitive variables in student performance. Journal of Medical Education. 1985; 60(9):721-723.

CLARK D, DAUGHERTY S, ZELDOW P, GOTTERER G, HEDEKER D: The relationship between academic performance and severity of depressed mood during medical school. Comprehensive Psychiatry. 1988; 29(4):409-420.

CLARK D, ZELDOW P: Vicissitudes of depressed mood during four years of medical school. JAMA. 1988; 260 (17):2521-2528.

COSTA PT & MCCRAE R: Inventario de Personalidad NEO revisado (NEO PI-R) e inventario reducido de Cinco Factores (NEOFFI). Manual. Segunda Edición. Madrid, 2002. TEA Ediciones.

CHAMORRO-PREMUZIC T, FRUNHAM A: Personality traits and academic examination performance. European Journal of Personality. 2003; 17:237-250.

CHANDAVARKAR U, AZZAM A, MATHEWS C: Anxiety symptoms and per-ceived academic performace in medical students. Depression and Anxiety. 2007; 24:103-111.

DAHLIN M, JONEBORG N, RUNESON B: Stress and depression among medi-cal students: a cross sectional study. Medical Education. 2005; 39:594-604.

DE FRUYT F, MERVIELDE I: Personality and interests as predictors of educa-tional streaming and achievement. European Journal of Perso-nality. 1996; 10: 405-425.

DE LA FUENTE R, MEDINA-MORA ME, CARAVEO J. Salud Mental en México. 1997. Instituto Mexicano de Psiquiatría-Fondo de Cultura Económica. 213-231.

DÍAZ MARTÍNEZ A, ROMERO A, GÓMEZ C: Mental health in a sample of first-year university students. A descriptive study of Mexican population. New Trends in Experimental and Clinical Psychiatry. 1996; 4:231-241.

FEINSTEIN: Clinical Epidemiology. The architecture of Clinical Research. 1985. Sunders. 14-21.

FERGUSON E, SANDERS A, O’HEHIR F, JAMES D: Pilot study of the roles of personality, references, and personal statements in relation to performance over the five years of a medical degree. BMJ. 2003; 326:429-431.

FERGUSON E, SANDERS A: Predictive validity of personal statements and the role of the five-factor model of personality in relation to medical training. Journal of Occupational and Organizational Psychology. 2000; 73:321-344.

FINKELSTEIN C, BROWNSTEIN A, SCOTT C, LAN Y: Anxiety and stress reduction in medical education: an intervention. Medical Education. 2007; 41:258-264.

FOUILLOUX C: La salud mental del estudiante de medicina de la UNAM. 2002. Tesis de Maestría en Psiquiatría. Facultad de Medicina. Departamento de Psiquiatría y Salud Mental. UNAM.

FURNHAM A, CHAMORRO-PREMUZIC T: Personality and intelligence as predictors of statistics examination grades. Personality and Individual Diffe-rences. 2004; 37:943-955.

GARCÍA-PORTILLA et al: Banco de instrumentos básicos para la práctica de la psiquiatría clínica. Ars Medica. Cuarta edición, 2006. España.

GIVENS J, TIJA J: Depressed medical students’ use of mental health services and barriers to use. Academic Medicine. 2002; 77(9):918-921.

GRAY EK, WATSON D: General and specific traits of personality and their relation to sleep and academic performance. Journal of Personality. 2002; 70;177-206.

HYSENBEGASI A, HASS S, ROWLAND C: The impact of depression on the academic productivity of university students. Journal of Mental Health Policy and Economics. 2005; 8(3):145-151.

LIEVENS F, COETSIER P, DE FRUYT F, DE MAESENER J: Medical stu-dent’s personality characteristics and academic performance: a five-factor model perspective. Medical Education. 2002; 36:1050-1056.

O’CONNOR M., PAUNONEN S: Big Five personality predictors of post-se-condary academic performance. Personality & Individual Differences. 2007; 43:971-990.

RAMANAJAH N., FRANZEN M., SCHILL T.: A psychometric study of the State-Trait Anxiety Inventory. Journal of Personality Assessment. 1983; 47(5):531-535.

STEWART S.M., LAM T.H., BETSON C.L., WONG C.M., WONG A.M.P.: A prospective analysis of stress and academic performance in the first two years of medical school. Medical Education. 1999; 33:243-250.

TOOTH D, TONGE K, MCMANUS IC: Anxiety and study methods in preclini-cal students: causal relation to examination performance. Medical Educa-tion. 1989; 23:416-421.

TORRES-CASTILLO et al: Validez y reproducibilidad del inventario para depresión de Beck en un hospital de Cardiología. Salud Mental. 1991; 14(2):1-6.

13

IDENTIFICACIÓN Y TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA DEPRESIÓN EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN

David Mota Rodríguez* **, Minou Arévalo Ramírez*, Héctor Foncerrada*, Ma. del Carmen Lara Muñoz* ***

* Facultad de Medicina, B. Universidad Autónoma de Puebla.**Instituto Mexicano del Seguro Social, Puebla.***Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México.Correspondencia: Ma. del Carmen Lara Muñoz, carmen.lara@fmed.buap.mx

RESuMEN

Introducción. La depresión es uno de los trastornos mentales más frecuentes. A pesar de ello, la literatura actual sugiere que, en atención primaria, el médico familiar detecta con baja frecuencia los trastor-nos depresivos, por lo que entre un tercio y la mitad de los mismos permanecen subdiagnosticados. Objetivo. Determinar la concordancia en el diagnóstico de la depresión entre el médico y la CES-D. Com-parar a los pacientes identificados y no identificados con depresión por el médico del primer nivel de atención y la CES-D y describir el tratamiento prescrito. Material y método. Escrutinio realizado en dos partes: un estudio piloto para determinar la prevalencia de pacientes con diagnóstico de depresión en una unidad de medicina familiar y describir el tratamiento prescrito, y una segunda parte en que se aplicó la CES-D a los pacientes de entre 18 y 65 años de edad que acudieron a consulta externa. Resultados. La concordancia en el diagnóstico de depresión por el médico familiar y la CES-D es muy baja. Los médicos familiares establecen el diagnóstico de depresión con una frecuencia significativamente menor a la observada con la CES-D. El tratamiento farmacológico prescrito a los pacientes con depresión es inadecuado, tanto en el tipo de medicamento como en su dosis diaria.

SuMMARY

Introduction. Depression is one of the most common mental di-sorders. Nevertheless, the current literature suggests that primary care physicians detect a low frequency of depressive disorders, remaining under-diagnosed between one third and a half of them. Objective. To compare depressed patients identified and not identified by primary care physicians with the CES-D instrument and to describe the pres-cribed treatment. Design. Observational study performed in two parts, a pilot study to know the depression prevalence in the primary care center and treatment prescribed. The CES-D instrument was applied in a second stage to patients between 18 and 65 years old. Results. The concordance in the diagnosis of depression between primary care phy-sicians and the CES-D is very low. Physicians diagnose depression at a rate significantly lower than the CES-D. The pharmacological treat-ment prescribed is inadequate both in type and its daily dose.

INTRODuCCIÓN

La depresión es uno de los trastornos mentales más frecuentes y uno de los más importantes por el grado de incapacidad y dolor que

causa al ser humano. La depresión genera también un alto riesgo de suicidio (Ciurana, 2002).

Entre los resultados del estudio multicéntrico que efectuó la OMS en 14 países para identificar los problemas de salud mental más fre-cuentes en la práctica médica general, se encontró que uno de cada cuatro adultos que acudía a consulta general padecía un trastorno men-tal, y sólo 1% de esas personas recibía atención especializada (Katon et al., 1995). En el mundo existen 340 millones de personas con trastorno depresivo, y se pronostica que para 2020 los trastornos psiquiátricos y neurológicos se incrementarán en 10.5%, con lo que llegarán a consti-tuir cerca de 15% de la carga total de discapacidad (Unützer, 2001).

En México, la prevalencia de la depresión no difiere de la reportada a nivel mundial, pues es, en promedio, de 3.3%. También se reporta que la depresión es más frecuente entre las mujeres que entre los hombres, y que las edades en que se presenta con mayor frecuencia son los 17, los 32 y los 65 años (Medina Mora et al., 2003). Lo mismo ocurre con alrededor de 40% de los derechohabientes de 60 años o más del Insti-tuto Mexicano del Seguro Social (Caraveo et al., 1997).

La depresión es frecuente entre los pacientes que acuden a consulta de medicina familiar. Debido a que una gran cantidad de pacientes con depresión no llegan a ser atendidos por especialistas en salud mental, es esencial el reconocimiento temprano de este padecimiento por parte de los médicos familiares. Diversos estudios apoyan los programas de manejo de enfermedades crónicas, como la depresión, en el primer nivel de atención, ya que se ha visto que producen resultados benéficos como la reducción de los síntomas, una mejor adherencia al tratamiento y la remisión de la depresión (Van Steenbergen-Weijenburg et al., 2010).

A pesar de que al menos la cuarta parte de los pacientes que acu-den a los servicios médicos de primer nivel en México y en todo el mundo podrían presentar un trastorno depresivo, las fallas en su detec-ción oportuna y atención adecuada ocasionan serias consecuencias a la salud pública, como sufrimiento innecesario, discapacidad, necesi-dad de cuidados por parte de terceros y otros padecimientos derivados (Caraveo, 1997).

Aunque la literatura sugiere que la prevalencia de cuadros depre-sivos en los servicios médicos del primer nivel de atención es elevada, la identificación por parte del médico familiar es muy baja, por lo que permanecen subdiagnosticados entre un tercio y la mitad de los casos (Gabarrón, 2002). Esto se ha atribuido a características de los pacientes, del médico familiar y de la infraestructura o disponibilidad de medios en el área de la salud (Gabarrón, 2002). En cuanto a los pacientes, el diagnóstico se dificulta por la pluripatología por la que acuden a con-sulta, que incluye múltiples síntomas somáticos que también forman parte de los criterios diagnósticos de la depresión. Son pacientes que consultan por síntomas físicos y omiten mencionar los síntomas psi-cológicos (Balestrieri, 2004).

En un estudio realizado para identificar los problemas en la de-tección y manejo de la depresión en adultos mayores en clínicas de primer nivel de Salford y Manchester, en el Reino Unido, se encontró

14

que, de 268 pacientes que presentaban depresión, sólo 36% (n=98) fue-ron detectados por el médico de primer nivel; a 62% (n=170) no se les diagnosticó como deprimidos sino con “problemas producidos por el estrés”. De los pacientes diagnosticados con depresión, el médico familiar dio seguimiento a 40% sin tratamiento farmacológico, 6% re-cibieron manejo farmacológico, y ninguno fue enviado a algún servicio de salud mental. De este modo, los investigadores concluyeron que: a) en las unidades de primer nivel de atención, la detección de problemas mentales en el adulto mayor por parte de los médicos es baja, b) es posible ayudar a los médicos con la inclusión de cuestionarios sencillos para la detección de la depresión, y c) deben implementarse programas de capacitación a los médicos de primer nivel de atención para mejorar la detección y manejo de los pacientes con problemas mentales (Watts et al., 2002).

El objetivo de este estudio fue comparar a los pacientes identifica-dos con depresión por el médico familiar y a los identificados con la CES-D, escala ampliamente utilizada para la detección de depresión, y describir el tratamiento prescrito por los médicos familiares.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó un escrutinio, comparativo y transversal, precedido por un estudio piloto.

Estudio pilotoSe realizó una búsqueda en el Sistema de Información de Atención

Integral de la Salud de la Unidad de Medicina Familiar para identi-ficar la frecuencia del diagnóstico de depresión en la clínica. De los pacientes con diagnóstico de depresión se obtuvieron los datos gene-rales, otros diagnósticos y el tratamiento farmacológico prescrito para la depresión. Se tomaron en cuenta los 19 consultorios de consulta ex-terna de ambos turnos de la Unidad de Medicina Familiar en un periodo de cuatro meses. Se seleccionaron los expedientes de pacientes, hom-bres y mujeres, de entre 18 y 65 años de edad, a quienes se les hizo el diagnóstico de depresión, síndrome depresivo, síndrome ansioso depresivo o trastorno afectivo.

La segunda parte de este estudio se llevó a cabo del 1 de marzo al 13 septiembre de 2005. El tamaño de la muestra se calculó con base en la prevalencia de pacientes con diagnóstico de depresión obtenida en el estudio piloto (N= n/[1-{n/población}]).

SujetosPacientes que acudieron a consulta externa de una unidad de medi-

cina familiar, de entre 18 y 65 años de edad.

InstrumentoEl diagnóstico de depresión se determinó mediante la Escala de

Depresión del Centro de Estudios Epidemiológicos (CES-D, por sus si-glas en inglés) (Radloff, 1997; Reyes Ortega et al., 2003). También se recabó el diagnóstico de depresión establecido por el médico familiar.

ProcedimientoSe realizó un sorteo del consultorio y turno que se evaluarían dia-

riamente. En el consultorio seleccionado se invitó a todos los pacientes a contestar la CES-D mientras esperaban la consulta del médico fami-liar. Por medio del software instalado en las computadoras del consul-torio seleccionado, al término de la consulta se identificó a los pacientes a quienes el médico había diagnosticado con depresión. Se anotó el

número de pacientes consultados. Se buscó el expediente clínico de los que tenían diagnóstico de depresión y se registraron los datos demo-gráficos, clínicos y del tratamiento farmacológico.

El grado de acuerdo en el diagnóstico de depresión entre el médico familiar y la CES-D se calculó mediante kappa. El medicamento y la dosis prescrita se compararon con la guía de la Asociación Psiquiátrica Americana.

RESuLTADOS

Estudio pilotoDurante los cuatro meses previos al estudio principal, acudieron a la

consulta externa de medicina familiar 71,821 pacientes. De estos, 124 (0.17%) fueron diagnosticados con depresión. El promedio de edad de estos pacientes fue de 50 años; la mayoría eran mujeres (n=120). Los motivos de consulta fueron hipertensión arterial sistémica, depresión y molestia faríngea; los principales diagnósticos secundarios fueron hipertensión arterial controlada, faringitis, síndrome climatérico y dia-betes mellitus controlada (cuadro 1).

Edad Promedio 50 años Mínima-máxima 25–65 años

Motivo de consulta(n=124)

Diagnósticos secundarios(n=124)

Hipertensión arterialDepresiónMolestia faríngeaMolestia abdominalDiabetes mellitusDolorOtros

Hipertensión arterial FaringitisSíndrome climatéricoDiabetes mellitusGastritisCefaleaHipotiroidismoNeurosis de ansiedadOsteoartritisTrastornos del sueñoObesidadOtros

Frecuencia %

38 30.630 24.214 11.3 12 9.68 6.56 4.816 12.9

40 32.313 10.512 9.610 8.19 7.34 3.23 2.4 3 2.43 2.43 2.42 1.616 13.0

Cuadro 1. Características de los pacientes diagnosticados con depresión por el médico familiar en el estudio piloto

De los 124 pacientes diagnosticados con depresión, 85 (68%) fueron manejados con antidepresivos, 24 con medicamentos no anti-depresivos y 15 no recibieron tratamiento farmacológico. La imipra-mina y la paroxetina fueron los antidepresivos más utilizados, ambos en una dosis promedio por debajo de la recomendada por la Asocia-ción Psiquiátrica Americana (cuadro 2).

15

Estudio principalEn la segunda parte del estudio, en un total de 114 días acudieron

2572 pacientes a los consultorios y turno seleccionados. Se aplicó la escala CES-D a 1094 pacientes (42.53%), que aceptaron participar y que cubrían los criterios de selección. De los pacientes entrevistados, la mayoría fueron mujeres. Los diagnósticos asignados por el médico familiar con mayor frecuencia fueron control de hipertensión arterial, control de diabetes mellitus y control prenatal. De los 1094 pacientes a quienes se aplicó la encuesta, 10 (0.91%) fueron diagnosticados con depresión por el médico familiar (cuadro 3).

El motivo de consulta por el que acudieron los pacientes a quienes se les diagnosticó con depresión fue: hipertensión arterial, revisión médica y control de la depresión. Sólo siete pacientes recibieron tratamiento farmacológico para la depresión. La imipramina fue el único antidepresivo prescrito a dosis subterapéuticas; cuatro pacientes recibieron benzodiazepinas (cuadro 4).

Medicamento Frecuencia Dosis promedio Rango mg/día mg/día

Antidepresivos Imipramina 47 39.55 25-275 Paroxetina 21 18.57 10-20 Sertralina 9 30 20-40 Fluoxetina 8 66.7 50-100 Medicamentos no Diazepam 11antidepresivos Clonazepam 5 Levomepromazina 4 Olanzapina 2 Alprazolam 1 Flunitrazepam 1

Cuadro 2. Medicamento prescrito a pacientes con diagnóstico de depresión

Diagnóstico del médico familiar Frecuencia (N= 1094) %

Control hipertensión arterial 242 22.12Control diabetes mellitus 179 16.36Control prenatal 98 8.95Faringitis aguda 66 6.03Infección vías urinarias 61 5.57Colitis 46 4.20Gastritis 43 9.93Rinofaringitis 39 3.56Sin diagnóstico 39 3.56Dermatosis 38 3.47Cervicovaginitis 37 3.38Gastroenteritis 35 3.19Lumbalgia 30 2.74Insuficiencia venosa periférica 23 2.10Obesidad 23 2.10Faringoamigdalitis 22 2.01Esguinces 21 1.91Síndrome depresivo 10 0.91Neurosis ansiedad 5 0.45Otros diagnósticos 37 3.38

Cuadro 3. Diagnósticos más frecuentes asignados a los pacientes entrevistados

Cuadro 4. Medicamentos prescritos por los médicos familiares a los pacientes con diagnóstico de depresión

Medicamento n=7 Dosis mg/día

Clonazepam e imipramina 2/25

Clonazepam 2

Diazepam 5

Diazepam 10

Imipramina (n=3) 50

La diferencia del porcentaje de mujeres y hombres a quienes el médico diagnosticó depresión no fue significativa (8/786 vs. 2/298, 1% vs. 0.6%)

De los 1094 pacientes, 121 se identificaron con depresión con la CES-D. Cuatro pacientes fueron diagnosticados por el médico con depresión y no fueron identificados con la CES-D. Se detectaron seis pacientes con depresión tanto con la CES-D como por el médico fami-liar (cuadro 5).

La frecuencia de depresión diagnosticada con la CES-D fue signifi-cativamente superior en las mujeres respecto a los hombres (114/794, 14%, mujeres, 13/300 hombres, 4%, χ=21.3, p< 0.0001). En el grupo la prevalencia fue de 11%.

La concordancia observada fue de 88.6% con una kappa de 0.07. Hubo concordancia en el diagnóstico de depresión en seis casos (0.55%) y de ausencia de depresión en 963 casos (88%) (cuadro 5).

Cuadro 5. Concordancia del diagnóstico de depresión de médicos familiares y CES-D

Diagnóstico del médico familiar

Sin depresión Con depresión

Diagnóstico CES-D N % N %

Sin depresión 963 88.03 4 0.37

Con depresión 121 11.06 6 0.55

Total 1084 99.09 10 0.91 1094

Kappa = 0.0719; IC 95% = 0.0117–0.1320

La puntuación promedio en la CES-D fue mayor en algunas pre-guntas en los pacientes detectados con la escala (cuadro 6).

16

yoría de los pacientes no recibieron el medicamento adecuado para su trastorno. Se les prescribieron benzodiazepinas con frecuencia, y las dosis de los que recibieron antidepresivos estaban por debajo de las recomendadas.

Lo anterior es consistente con lo reportado en la literatura, donde encontramos que las dosis, sobre todo de tricíclicos, se prescriben muy por debajo de las dosis/día recomendada (Poluzzi et al., 2003); otras posibilidades son que el tratamiento farmacológico de la depresión se inicie tardíamente, se descontinúe prematuramente o se dé en dosis que no son efectivas (Donoghue y Taylor, 2000).

Con el instrumento CES-D, en la población estudiada se detectaron 11% de pacientes con depresión, porcentaje mucho más elevado que el 0.91% detectado sólo por el médico familiar y semejante al reportado en la literatura, lo que indicaría que este instrumento posee la validez adecuada para emplearse como instrumento de tamizaje de la depresión en el primer nivel de atención.

REFERENCIAS

BALESTRIERI M, CARTA M, LEONETTI S, SEBASTIÁN G. Recognition of depression and appropriateness of antidepressant treatment in Italian pri-mary care. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2004; 39: 171-176.

BYRAM T, GELENBERG A, MERRIAM A, WANG P. Practice guidelines for the treatment of patients with major depressive disorder: Practice Guide-lines for the Treatment of Psychiatric Disorders. Second edition. Arlington Virginia: American Psychiatric Association; 2004; 441-612.

CARAVEO AJ. Epidemiología de los trastornos depresivos. Psiquiatría 1997; 13 (supl.): 2-5.

CIURANA MR. Detectar la depresión: el primer paso hacia un tratamiento más eficaz. Aten Primaria 2002; 29(6): 329-337.

DONOGHUE J., TAYLOR D. Suboptimal Use of Antidepressants in the Treat-ment of Depression. CNS Drugs 2000; 13 (5) 365 – 383.

GABARRÓN H.E., VIDAL R.J.M., HARO A.J.M., BOIX S.I., JOVER B.A., ARENAS P.M. Prevalencia y detección de los trastornos depresivos en atención primaria. Aten Primaria 2002; 29(6): 329-337.

KATON W., VON KORFF M., LIN E., WALKER E., SIMON G., BUS T., ROBIN- SON P., RUSSO J. Collaborative management to achieve treatment guide-lines. Impact on depression in primary care. JAMA 1995; 273: 1026-1031.

MEDINA MORA M., BORGES G., LARA C., BENJET C., BLANCO J., FLEIZ C., VILLATORO J., ROJAS E., ZAMBRANO J., CASANOVA L., AGUILAR-GAXIOLA S. Prevalencia de trastornos mentales y uso de ser-vicios: Resultados de la encuesta Nacional de Epidemiología Psquiátrica en México. Salud Mental 2003; 26(4): 1-16.

POLUZZI E., MOTOLA D., SILVANI C., DE PONTI F., VACCHERI A., MONTANARO N. Prescriptions of antidepressants in primary care in Ita-ly: pattern of use after admission of selective serotonin reuptake inhibitors for reimbursement. Eur J Clin Pharmacol 2004; 59: 825 – 831.

RADLOFF L. The CES-D Scale: A self-report depression scale for research in the general population. Applied Psychological Measurement. 1977;1:385–401.

REYES-O M., SOTO-H A., MILLA K.J., GARCÍA R.A., HUBARD V.L., MEN-DOZA S.H., MEJÍA G.L., GARCÍA P.M., WAGNER E.F. Actualización de la escala de Depresión del Centro de Estudios Epidemiológicos (CES-D). Salud Mental, 26 (1); 2003: 59-68.

UNÜTZER J., RUBENSTEIN L., KATON W., TANG L., DUAN N., LAGO-MASTINO I., WELLS K. Two year effects of quality improvement pro-grams on medication management for depression. Arch Gen Psychiatry 2001; 58: 935-942.

VAN STEENBERGEN-WEIJENBURG K., VAN DER FELTZ-CORNELIS C., HORN E., VAN MARWIJK H., BEEKMAN A., RUTTEN F., HAK-KAART-VAN ROIJEN L. Cost-effectiveness of collaborative care for the treatment of major depressive disorder in primary care. A systematic re-view. BMC health Services Research 2010: 10 – 19.

WATTS S., BHUTÁN G., STOUT, I., DUCKER G., CLEATOR, P., MCGA-RRY J., DAY M. Mental health in older adult recipients of primary care services: is depression the key issue? Identification, treatment and the gene-ral practitioner. Int J Geriatr Psychiatry 2002; 17: 427-437.

WORLD HEALTH ORGANIZATION. Mental Health Resources in the world. Results of Project Atlas. Geneve. WHO. 2001;No. 260.

DISCuSIÓN

La depresión es uno de los trastornos mentales más frecuentes en la patología psiquiátrica.

En el estudio piloto se encontró una prevalencia de 0.17% y en el estudio prolectivo fue de 0.91%, una prevalencia muy por debajo de la reportada para la República Mexicana en la Encuesta Nacional de Epi-demiología Psiquiátrica, que fue de 3.3% (Medina Mora et al., 2003) y que asciende a 4% en todo el mundo (OMS, 2001).

Si se analiza el tratamiento farmacológico para el manejo del pa-ciente depresivo, en ambas partes del estudio encontramos que la ma-

Cuadro 6. Puntuación promedio en CES-D

En sombreado p<0.05

1 Le molestaron cosas que usualmente no le molestan 0.94 0.80

2 No se sentía con ganas de comer; tenía mal apetito 1.19 0.30

3 Sentía que no podía quitarse de encima la tristeza 2.25 1.80 aun con la ayuda de su familia o amigos

4 Sentía que usted era tan buena como 0.88 0.70 cualquier otra persona

5 Tenía dificultad en mantener su mente en lo 1.71 1.00 que estaba haciendo

6 Se sentía deprimida 2.51 1.70

7 Sentía que todo lo que hacía era un esfuerzo 1.64 0.40

8 Se sentía optimista sobre el futuro 1.36 1.50

9 Pensó que su vida había sido un fracaso 1.57 0.70

10 Se sentía con miedo 1.79 0.90

11 Su sueño era inquieto 1.96 1.30

12 Estaba contenta 1.58 1.10

13 Habló menos de lo usual 1.36 1.00

14 Se sintió solo (a) 2.09 1.80

15 La gente no era amistosa 0.50 0.20

16 Disfrutó de la vida 0.99 0.90

17 Pasó ratos llorando 1.94 1.70

18 Se sintió triste 2.19 1.80

19 Sentía que no le caía bien a la gente 1.13 0.40

20 No tenía ganas de hacer nada 1.33 0.90

Preguntas CES-DDiagnóstico

de depresión por CES-DN = 121

Diagnóstico de depresión por

médico familiarN = 10

17

Rodrigo es un comerciante de 28 años, casado, que estudió hasta secundaria. La información es directa e indirecta (madre, esposa y ex-pediente clínico), completa y parcialmente confiable. Acudió a con-sulta “porque está peor” [esposa].

PADECIMIENTO ACTuAL

Rodrigo ubica el inicio de su padecimiento actual en junio de 2007 después de un accidente de motocicleta. En él sufrió traumatismo cra-neoencefálico con pérdida del estado de alerta durante aproximada-mente tres segundos, así como contusión abdominal. El paciente refirió que esto se debió a que la motocicleta le cayó encima. No recibió aten-ción médica, a lo que la esposa comentó: “Él me contó que ni siquiera le cayó encima, se quedó parado y dejó que la moto siguiera y se de-rrapara”. Durante los siguientes dos meses, Rodrigo continuó con sus actividades cotidianas, pero el dolor persistía con intensidad de leve a moderada en la región lumbar. El dolor cedía al acostarse y aumentaba al subir escaleras, así como al cargar cosas. “Me dolía hasta [al] cargar una Coca de dos litros” [paciente]. Decidió hacer ejercicio para tratar de disminuir las molestias y acudió a clases de natación durante un mes. Sin embargo, se lastimó aún más al realizar un clavado, con lo que aumentó el dolor lumbar. A éste se sumó un dolor en la región cer-vical que le dificultó la movilización. Presentó además cefalea, dolor en miembros superiores y parestesias en miembros inferiores, lo cual provocó que dejara de laborar como comerciante. Desde entonces ha cursado con lumbalgia recurrente y se le ha tratado con AINES sin aparente mejoría. Debido a sus síntomas, inició con preocupación ex-cesiva, ansiedad flotante, inquietud, incapacidad para relajarse, irrita-bilidad y tensión muscular generalizada. Aunado a lo anterior, refirió que en cuatro o cinco ocasiones presentó por las mañanas, de forma súbita, episodios de ansiedad intensa, que duraban de dos a tres horas, acompañados de sensación de ahogo, palpitaciones, hiperhidrosis pal-mar y temblor en miembros superiores. Todo ello duró un periodo de tres meses. Posteriormente, por consejo de sus padres, permaneció en reposo absoluto: “Se le metió a la cabeza que si estaba acostado se le quitaba el dolor” [esposa]. Permaneció en cama durante seis meses, levantándose solamente para ir al baño y sentándose durante algunos momentos a lo largo del día, lo que le provocó deterioro global de la funcionalidad.

Debido a que la lumbalgia no cedía, acudió a múltiples médicos generales, quienes le indicaron un tratamiento a base de AINES, ben-zodiacepinas (como diacepam a dosis no especificada), sin presentar mejoría. Acudió entonces al Instituto Nacional de Rehabilitación,

CASO CLíNICO: SíNTOMAS MÉDICAMENTE INEXPLICABLES

Hamid Vega Ramírez, Yuri Reyes, Ricardo A. Saracco A.

Instituto Nacional de Psiquiatría “Ramón de la Fuente Muñiz”Correspondencia: Ricardo Saraccoe-mail: dr_saracco@yahoo.com.mx

donde se le trató con opiáceos (Tramadol) a dosis no especificada. Este medicamento lo tomaba frecuentemente al presentar aumento de la ansiedad, irritabilidad, dolor muscular e insomnio inicial. Al respecto comentó: “Es lo único que me calma el dolor y la ansiedad, por lo que me la tomo cada que me siento mal; a veces tomo de cuatro a seis tabletas” [paciente]. Lo anterior le disminuyó el dolor por un periodo de seis semanas.

Además del tratamiento farmacológico, le indicaron terapia de rehabilitación física con ejercicios dentro del agua, de lo que refirió: “Cuando me metieron en unas tinas de agua caliente, volvió el dolor más fuerte” [paciente]. Por esta razón, en dos ocasiones requirió blo-queos epidurales con medicamento no especificado.

Por todo lo anterior, en abril de 2008 Rodrigo empezó a sentir tristeza la mayor parte del día casi todos los días, además de presen-tar labilidad afectiva, disminución de la capacidad para experimentar placer, insomnio global, pérdida del interés para realizar casi cualquier actividad, enlentecimiento psicomotor, ideas de minusvalía, culpa y fantasías de muerte. A causa de ello, en junio de 2008 se internó en un hospital privado donde recibió un tratamiento no especificado para control del dolor. Se le practicaron además resonancia magnética de columna lumbar y torácica, potenciales evocados somatosensoriales, electromiografía y velocidad de conducción nerviosa. Fue valorado por un neurólogo, quien descartó una patología neurológica de columna vertebral y emitió el diagnóstico de mielitis secundaria a inmovili-zación prolongada. “Le dijo que no tenía nada, que sólo tenía mielitis porque no se movía” [esposa]. Por ello fue tratado con medidas gene-rales y ejercicios de rehabilitación.

También fue valorado por el servicio de psiquiatría, donde le diag-nosticaron TDM e indicaron clonazepam 5 mg/día y paroxetina 40 mg/día. Gracias a ello presentó mejoría importante de los síntomas ansio-sos y el dolor, pero continuó con los síntomas depresivos. Fue egresado por mejoría después de una semana de internamiento. Un mes después regresaron los síntomas ansiosos y el dolor lumbar. Rodrigo atribuyó el reinicio de estos síntomas al hecho de que un niño le hubiera brin-cado sobre el abdomen. Manifestó además dificultad para la marcha y para levantar los brazos, así como disminución de la energía, dificultad para moverse y pérdida ponderal de 10 kilogramos. Incluso refirió un adelgazamiento en miembros torácicos y pélvicos, con disminución del aliño e higiene personal. “No me movía porque me iba a doler más” [paciente]. Este estado lo llevó a un grado de disfunción tal que sólo comía si era alimentado por sus familiares.

Posteriormente fue necesario bajar su cama a la planta baja de la casa “para que no hiciera esfuerzo y no subiera las escaleras” [esposa]. Al mismo tiempo presentó aislamiento social, con miedo persistente a salir a la calle por temor a la exacerbación de la sintomatología ansiosa y física. Al cuadro se agregaron dolor abdominal, nauseas, vómito, dia-rrea y distensión abdominal, Por ello, en agosto del mismo año, fue internado nuevamente en un hospital privado durante cinco días con el diagnóstico de colitis medicamentosa y nerviosa, más TDM. Fue

18

tratado con sulpiride 150 mg/día, carbamazepina 200 mg/día, bromaze- pam 3 mg/día e imipramina 25 mg/día, con mejoría parcial durante tres meses. Después de este periodo de recuperación, manifestó nueva-mente la sintomatología ansiosa y afectiva, por lo que se aumentaron las dosis del esquema antes descrito.

De noviembre de 2008 hasta su internamiento en el Instituto Nacio-nal de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz (INPRFM), el 5 de abril de 2009, cursó con miedo persistente a contagiarse de alguna enferme-dad infecciosa. “Me daba miedo enfermarme de gripe y [que] esto me hiciera empeorar” [paciente]. Esta idea le rondaba aproximadamente 12 horas al día, era intrusiva, egodistónica, le causaba ansiedad y no la consideraba absurda en ese momento. “Sé que no era lógico que yo me preocupara por eso, pero en ese momento no lo veía así” [pa-ciente]. Carecía de control y resistencia ante ella. Esto le provocaba la necesidad de lavarse las manos con agua tibia por periodos de un minuto cada vez que saludaba a alguien o tocaba objetos que consi-deraba contaminados (puertas, manijas, cama, etc.). Además, empezó a usar guantes para manipular los objetos y abrir las puertas con el fin de evitar tocarlos directamente y contaminarse. Procedió así durante un periodo de seis semanas. Al mismo tiempo, despertaba motivado por el pensamiento mágico de ponerse primero el zapato derecho ya que: “Pensaba que si hacía esto, era de buena suerte y entonces no iba a sentir dolor” [paciente]. Esta idea le causaba un intenso malestar al no realizarla y la consideraba exagerada.

Rodrigo refiere que durante los periodos de dolor intenso sentía el impulso de proferir groserías. “Eran blasfemias a Dios, como si una parte de mi quisiera decirle groserías y no las quiero decir porque me va a castigar” [paciente]. Para disminuir la ansiedad generada por di-chos impulsos, rezaba, siempre de forma distinta y sin seguir un patrón especifico.

En diciembre de 2008 acudió con otro psiquiatra, quien agregó al tratamiento biperideno a dosis no especificada, olanzapina 5 mg/día y paroxetina 20 mg/día, que tomó durante dos meses. Como no presentó mejoría significativa, cambió a risperidona 1 mg/día y bromazepam 3 mg/día. En marzo de 2009 se le exacerbó la sintomatología ansiosa antes descrita. Además, en varias ocasiones llegó a recurrir a conductas autolesivas como arañarse y jalarse el cabello con fines ansiolíticos. También se hizo muy evidente el abandono del autocuidado. “No se cortaba las uñas, porque decía que no podía solo” [esposa], siendo la esposa y la mamá quienes lo bañaban y alimentaban; los hijos del pa-ciente, de 7 y 11 años, ayudaban a su movilización.

Por indicación del psiquiatra, Rodrigo suspendió el tratamiento farmacológico el 2 de abril de 2009 por motivos no especificados. Su esposa se enteró de los servicios del INPRFM, por lo que acudió por iniciativa propia al servicio de urgencias y preconsulta, donde se reinició paroxetina 60 mg/día y clonazepam 3 mg/día. Debido al dete-rioro funcional se ofreció internamiento.

SALuD MENTAL PREVIA

Durante el interrogatorio dirigido, Rodrigo negó haber sufrido antes episodios depresivos o sintomatología ansiosa. A decir de la madre, du-rante la infancia no se enfermaba frecuentemente: “Lo normal, a veces de gripe o diarrea, pero nada grave, y como una a dos veces por año”.

Al interrogatorio sobre la reacción ante la pérdida de la salud, su esposa mencionó que, cuando Rodrigo se enfermaba, dejaba de labo-rar. “Aunque sea de gripe dura como dos semanas sin trabajar; él es el único que puede hacerlo, si nosotros nos enfermamos como quiera trabajamos” [esposa].

Antecedentes heredo-familiares

Abuelo materno: con dependencia a etanol.Abuela materna: finada por homicidio con arma de fuego por parte de su esposo (abuelo materno).Madre: viva de 50 años aparentemente sana, con antecedente de trastorno afectivo.Padre: vivo de 50 años, con dependencia a etanol.Primo paterno: con dependencia a polisustancias.Hijos de 7 y 10 años aparentemente sanos.

Antecedentes personales patológicosTraumatismo cráneo-encefálico con pérdida del estado de alerta en

tres ocasiones: al caer de una barda sin especificar su altura a los 9 años sin recibir atención médica, así como a los 20 y 27 años de edad secun-darios a accidentes automovilístico y de motocicleta, respectivamente. En 2001, al jugar futbol, sufrió un esguince de tercer grado en el tobillo derecho; tardó en recuperarse tres meses (por un periodo de cinco años ha presentado cinco veces la misma lesión secundaria a jugar futbol).

Personalidad“Soy una persona tranquila, afectiva, no soy enojón, y cuando le

pasa algo a alguien me pongo triste” [paciente].“Es bueno, cariñoso, pero ahorita es como un niño pequeño, y,

como es hijo único, sus papás le hacen todo lo que quiere” [esposa].

Interrogatorio por aparatos y sistema

S. Gastrointestinal: refiere leve dolor en ambos flancos.S. Músculo-esquelético: refiere dolor de moderada intensidad en

región cervical y lumbar, así como en ambos miembros superiores.S. Neurológicos: refiere parestesias en miembros superiores e infe-

riores de forma ocasional.

Exploración física (tomada de la nota de ingreso)

FR: 22 rpm TA 120/80 mmHg FC: 89 lpm.Temp: 36.6°C Peso: 59 kg Talla: 167 cmIMC: 21

Tenemos el caso de un paciente masculino de 28 años que, desde el inicio de su padecimiento actual, presentó una serie de síntomas afecti-vos, ansiosos y somáticos, que lo han llevado a un grado de disfunción importante. Los síntomas predominantes a lo largo de la evolución han sido: lumbalgia, dolor en cuatro regiones (cervical, abdominal, cabeza y miembros superiores e inferiores) y los congruentes con un tras-torno de ansiedad generalizada, crisis de angustia, depresivo mayor y obsesivo-compulsivo de contaminación/lavado. Dicha sintomatología tuvo como consecuencia tres hospitalizaciones con disfunción global en todas las áreas de su vida, con lo que llegó incluso a tener que ser alimentado por sus familiares.

Cuando tenemos un paciente que presenta tanto síntomas somáti-cos como psiquiátricos, estamos obligados a realizar una evaluación clínica completa (interrogatorio y exploración física). Ésta se debe completar con los estudios de laboratorio y gabinete necesarios para llegar a un diagnóstico integral que explique el cuadro clínico (Turner, 2006). En el caso que se presenta, el paciente fue sometido a todo estos procedimientos. Los resultados fueron normales o fueron hallazgos que no explicaban la magnitud de su sintomatología. Nos encontramos ante un paciente que presenta síntomas médicamente inexplicables (SMI).

19

Laboratorio y gabinete

EKG 07-abril-2009 BIRDHH; normal, por lo demás.

RMN cráneo 07-abril-2009 Asimetría ventricular.

Rx tórax 06-abril-2009 Estudio sin alteración cardio-pulmonar.

Perfil completo 06-abril-2009 Normal.

Perfil tiroideo parcial 06-abril-2009 Normal.

EGO 06-abril-2009 Normal.

EMIT canabinoides, cocaína, anfetaminas 13-abril-2009 Negativo.

BEAM 06-abril-2009 Los mapas topográficos de potencia muestran incremento de energía

de la banda lenta theta en las regiones frontotemporales.

Velocidad de conducción nerviosa 03-junio-2008 En la onda F de nervio mediano se observa baja amplitud en forma

bilateral. Resto de características normales.

Electromiografía 03-junio-2008 Normal.

Potenciales evocados somatosensoriales 03-junio-2008 Estudio anormal que por los hallazgos anteriormente descritos en su

conjunto son indicativos de una radiculopatía de C5-C7 en forma

bilateral con predominio izquierdo. Se sugiere correlación clínica

correspondiente.

RM Columna lumbar y torácica. 02-junio-2008 Hacia el segmento L5-S1, mínimo abombamiento discal

posterocentral, que no compromete el saco dural ni los agujeros

de conjunción donde se observa trayecto libre de las emergencias

de las raíces nerviosas.

Desgarro de las fibras internas del anillo fibroso en dirección anterior

hacia L3-L4, L4-L5.

Cambios artrosicos facetarios hacia L4-L5, L5-S1, derrame articular

que se extiende desde L2-L3 hasta L4-L5 con afección de las

articulaciones interapofisiarias.

Como hallazgo incidental, presencia de compresión de la superficie

ventral del saco dural y de la médula espinal hacia el segmento T8-T9,

con leves cambios por mielopatía compresiva.

ESTuDIOS REALIZADOS

20

Los SMI representan entre 25 y 50% de las consultas médicas generales, siendo los de somatización los más frecuentes, aunque la gran mayoría de ellos son transitorios. Sin embargo, se ha observado que pueden causar una gran disfuncionalidad en el paciente. Hasta 2.5% de ellos tienden a la cronicidad y tienen diversas comorbilidades psiquiátricas (Verhaak et al., 2006). Los pacientes con este tipo de sín-tomas son sometidos a un gran número de procedimientos diagnósticos y terapéuticos con la finalidad de encontrar una explicación causal de los mismos, pero muy pocas veces sucede así. Se ha descrito que los SMI se presentan con mayor frecuencia en mujeres de entre 35 y 45 años, y que de 50 a 75% presentan mejoría. También se ha observado que cuantos más SMI se padezcan, peor será el pronóstico para el pa-ciente. Cuando los SMI están asociados a la hipocondriasis, de 50 a 70% de las pacientes no tienen una mejoría significativa. Asimismo, cuando están en comorbilidad con el trastorno de somatización, la me-joría es variable.

En la figura 1 se muestra una propuesta de abordaje clínico para los SMI; permite saber si se trata de un trastorno somatomorfo, facticio o simulación. En el caso del paciente en cuestión se puede sospechar que se trata del primero.

Los trastornos somatomorfos tienen características importantes que deben considerarse para su manejo, como: trastornos de ansiedad, excesiva preocupación por los síntomas, creencias exageradas sobre síntomas (a veces irreales), discapacidad desproporcionada, emociones negativas hacia los trabajadores de salud, expectativas irreales y resis-tencia a diagnósticos y tratamientos otorgados; así como la presencia del miedo y ansiedad extremos que facilitan, exacerban y mantienen este tipo de trastornos (Barsky et al., 2005). Estos trastornos presentan una gran dificultad diagnóstica, y llegan a representar un gasto público de hasta 100,000 millones de dólares (Oyama et al., 2007). Por eso se recomienda evaluar al paciente de una forma clínica minuciosa para evitar procedimientos diagnósticos y terapéuticos innecesarios. El pa-ciente en cuestión estuvo hospitalizado dos veces en instituciones pri-vadas, donde se le realizaron estudios de gabinete con un alto costo, sin resultados concluyentes sobre la sintomatología.

Otro aspecto importante de los trastornos somatomorfos es su alta comorbilidad con trastornos por uso de sustancias. Ambos trastornos comparten una gran variedad de síntomas que deben considerar los clínicos, como ansiedad, insomnio, inquietud, temblor, hipersomnia, retraso psicomotor y ánimo bajo. En diversos estudios se ha encontrado una prevalencia de 33.3% de dependencia a etanol y mayor uso de nicotina en los trastornos somatomorfos (Hasin y Katz 2007).

En el caso en cuestión observamos un abuso (probable depen-dencia) de opiáceos que pueden complicar aún más el manejo del padecimiento principal. Con base en su sintomatología, tenemos que sospechar dos trastornos somatomorfos principales: el de somatización y el de dolor. Por la historia familiar descrita en la historia clínica, tam-

Clinimetría intrahospitalaria

Escala 07/04/09 15/04/09 22/04/09 28/07/09

Hamilton A 34 22 8 -

Hamilton D 28 12 8 -

Yale Brown 28 12 4 -

Índice de Discapacidad - - - 54% dede Oswestry incapacidad

bién debemos considerar el trastorno facticio. Congruente con el tras-torno por somatización, observamos que el paciente presenta varias características del mismo, como el inicio antes de los 30 años, cuatro síntomas dolorosos (lumbalgia, cefalea, dolor abdominal y en miem-bros superiores e inferiores), dos gastrointestinales (náusea y vómito), uno sexual (deseo sexual hipoactivo) y uno pseudoneurológico (difi-cultad en la deambulación). Si pensamos en el trastorno por dolor, en él está presente el dolor como síntoma predominante (lumbalgia), está asociado a factores psicológicos y médicos, existía una respuesta anti-cipada a recibir tratamiento y así podía ser excusado de las actividades cotidianas. La comorbilidad con el trastorno depresivo mayor está pre-sente en 25-50% de estos pacientes (Oyama et al., 2007). Finalmente, si sospechamos que el paciente pudiera padecer un trastorno facticio, tenemos datos que podrían orientarnos hacia este diagnóstico, como el asumir el rol de enfermo, ausencia de incentivos externos evidentes y su comorbilidad con otro trastorno del Eje I (presente en 50% de los casos con este trastorno) (Eastwood y Bisson, 2008). Sin embargo, es difícil establecer este tipo de diagnóstico, ya que sólo se podría hacer con la observación directa del comportamiento del sujeto la mayor parte del tiempo. Por lo mismo, en la mayoría de los pacientes se queda sólo como una alta sospecha.

Independientemente del diagnóstico final, para estos tres trastor-nos, el tratamiento y pronóstico es reservado, según se observa por lo reportado en la literatura. Lo que hasta ahora se tiene como ma-yor evidencia clínica (hasta un grado de evidencia B) para favorecer el pronóstico es un abordaje clínico y psicológico completo (como la relación médico-paciente efectiva con un solo médico), la farmacotera-pia para las comorbilidades y la terapia cognitivo-conductual (Fallon, 2004; Wessely y White, 2004; Goldstein et al., 2005). También se ha sugerido el uso de terapias alternativas, como la acupuntura, el uso de analgésicos locales y no sistémicos para evitar el abuso o dependencia a ellos, o incluso la corroboración del engaño médico para el caso del trastorno facticio (Feldman, 2004).

REFERENCIAS

BARSKY A.J., ORAV E.J., BATES D.W. Somatization increases medical utili-zation and costs independent of psychiatric and medical comorbidity. Arch Gen Psychiatry 2005; 62:903-10.

EASTWOOD S., BISSON J.I. Management of factitious disorders: a systematic review. Psychother Psychosom 2008; 77:209-18.

FALLON B.A. Pharmacotherapy of somatoform disorders. J Psychosom Res 2004; 56:455-60.

FELDMAN M.D. Munchausen by proxy and malingering by proxy. Psychoso-matics 2004; 45:365-6.

GOLDSTEIN D.J., LU Y., DETKE M.J., LEE T.C., IYENGAR S. Duloxe-tine vs. placebo in patients with painful diabetic neuropathy. Pain 2005; 116:109-18.

HASIN D., KATZ H. Somatoform and substance use disorders. Psychosom Med 2007; 69:870-5.

OYAMA O., PALTOO C., GREENGOLD J. Somatoform disorders. Am Fam Physician 2007; 76:1333-8.

TURNER M.A. Factitious disorders: reformulating the DSM-IV criteria. Psy-chosomatics 2006; 47:23-32.

VERHAAK P.F., MEIJER S.A., VISSER A.P., WOLTERS G. Persistent presen-tation of medically unexplained symptoms in general practice. Fam Pract 2006; 23:414-20.

WESSELY S., WHITE P.D. There is only one functional somatic syndrome. Br J Psychiatry 2004; 185:95-6.

21

PSIQuIATRíAÓrgano Oficial de Difusión de la Asociación Psiquiátrica Mexicana, A.C.

INSTRuCCIONES PARA LOS AuTORES

La revista Psiquiatría, Órgano Oficial de Difusión de la Asociación Psiquiátrica Mexicana, A. C., publica artículos previamente aceptados por su Comité Editorial, escritos por sus socios o profesionistas afines a la psiquiatría y cuyo contenido esté en relación con la salud mental. La publicación se hará en sus diferentes secciones: contribuciones origi-nales, revisiones, ensayos o casos clínicos. La revista cuenta con una sección de Cartas al Editor, en la que se publicará correspondencia que resulte de interés, además de otra en la que se publicarán los eventos relevantes de la vida de la Asociación.

Sobre los manuscritos. Las contribuciones deberán ser escritas en español, en un lenguaje sencillo, preciso y claro que esté de acuerdo con las normas de la Real Academia de la Lengua. Se acompañará de un re-sumen en español e inglés no mayor de 150 palabras y título en inglés.

Se enviarán al Editor en versión electrónica, en fuente courier new número 12 a doble espacio. Las páginas se numerarán en forma con-secutiva empezando por la del título. La primera página contendrá los nombres de los autores y las instituciones de adscripción.

Los cuadros y las figuras irán en hojas separadas, se numerarán den-tro del texto con número arábigos. El título de los cuadros y el pie de las figuras deben ser breves, claros y acompañarse siempre del número que les corresponda.

Las figuras que vayan fotografiadas deberán estar bien contrastadas, impresas en papel mate y no ser mayores de 20.3 x 25.4 cm. Las fo-tografías en color sólo se publicarán cuando el (los) autor(es) pague(n) el costo. Las figuras en formato eletrónico se podrán enviar por e-mail o entregar en CD como archivos JPG o TIF.

Los manuscritos de las contribuciones originales deberán incluir, además de los resúmenes con título tanto en español como en inglés, las siguientes secciones: 1) introducción, 2) material y métodos, 3) re-sultados, 4) discusión y conclusiones y 5) referencias bibliográficas. Su longitud no debe ser mayor de 20 cuartillas. Los agradecimientos deben escribirse en hoja aparte.

Las referencias bibliográficas se anotarán en el texto con apellido del autor y año de publicación. Se ordenarán alfabéticamente de acuer-do con el apellido del primer autor. El(los) autor(es) deberá(n) apegarse estrictamente al orden y puntuación de las referencias bibliográficas que a continuación se dan como ejemplo.

(a) Cita de revistas científicas:ENDICOTT J, SPITZER R L: What, Another rating scale? The Psy-

chiatry Evaluation Form. J Nerv Mental Disord 1972; 154: 88-104.(b) Cita de Libros. Llevarán el nombre de los autores o de la corpo-

ración autora, del editor o recopilador y de la institución que la publica. Ejemplo:

EASTWOOD M R: Psychiatric Morbidity and Physical State in General Practice Population. En: Hare E H y Wing J K, (eds). Psychia-tric Epidemiology, Londres y Nueva York, Oxford University Press, 1959, pp 253-261.

Toda correspondencia debe ser dirigida a la Dra. María del Carmen Lara Muñoz, Editora Responsable, a la siguiente dirección electrónica: psiquiatria.revista.apm@gmail.com

Se dará acuse de recibo al autor y se le enviará, posteriormente, el informe del dictamen rendido por el Consejo Editorial. Todo material aceptado para su publicación quedará en propiedad de la revista, por lo que la reproducción del texto o sus partes y las ilustraciones, en otras publicaciones, requerirá de la autorización previa del Editor.

Las instrucciones precedentes se sujetan a los “Nuevos requisitos para la publicación de manuscritos en las revistas bio-médicas” que aparecieron en Annals of Internal Medicine, 1988; 108: 258-273 y dis-ponibles en la página electrónica://www.icmje.org/.

Los ensayos clínicos controlados deberán presentarse de acuerdo a los estándares consolidados para el reporte de ensayos clínicos (JAMA. 1996; 276(8):637-9,). Los estudios de pruebas diagnósticas deberán seguir los estándares para el reporte de estas pruebas (BMJ. 2003; 326(7379):41-4).

Se sugiere a los autores cumplir satisfactoriamente con los requisi-tos de publicación.

El autor y el coautor recibirán dos ejemplares de la revista en la que aparezca su artículo sin costo. Si desean más ejemplares o la elaboración de separatas, deberán contactar al Editor para ordenarlas. El costo de-penderá del tamaño del artículo y el número de ejemplares.

CuOTAS ASOCIACIÓN PSIQuIáTRICA MEXICANACifras en pesos moneda nacional

CATEGORíASOCIOS

Activo $ 600.00 $600.00 $750.00

Afiliado $350.00 $350.00 $440.00

En Adiestramiento $350.00 $350.00 $440.00Médicos residentes

INSCRIPCIÓN CuOTA ANuAL En los primeros 6

meses del año

CuOTA ANuAL A partir del mes

de julio 25% más

CuOTAS DE INSCRIPCIÓN A CONGRESOSCifras en pesos moneda nacional

CATEGORíA

Socios activos $2,500.00Socios afiliados $ 500.00Socios en adiestramiento $ 500.00(Médicos residentes)Médicos No Socios $4,000.00Profesionistas afines No Socios $1,000.00Médicos Residentes No Socios $1,000.00Estudiantes $ 500.00

Cursos Precongreso $ 350.00

CONGRESONACIONAL

22

Clave IPPKEAR-083300415B0041/RM 2008

Reg. SSA267M99 SSA

Tivanyl

HR_AnuncioAhoraCUR.indd 1 6/8/09 12:09:05 PM