psiquiatria caso clinico
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PROTOCOLO DE ENFERMERÍA PSIQUIÁTRICA Y DE SALUD
MENTAL
Integrantes:
Alumnos Sección 142
Profesor(a):
MgSc. Vásquez Yajaira
Cabimas; 08 de Abril del 2015
ESQUIZOFRENIA PARANOIDE
Parte I: Generalidades
PROTOCOLO DE ENFERMERÍA PSIQUIÁTRICA Y DE SALUD MENTAL Fecha 23-03-2015 N°013465 FILIACIONApellidos V. M. Nombre __M_____Edad __38 años____ E. Civil Soltera__ Profesión _Ninguna___Datos proporcionados por _Hermana. J. V. 2. DIRECCIONDirección _El Corozo__ Tfno. De urgencia _0267-9701141_ Nombre y dirección del familiar de referencia J. V.. El corozo estado Zulia 3. AMBIENTE FAMILIARSituación económica __Mala_____Ajuste familiar ___Ninguno______Situación laboral __No trabaja____Nivel educativo ___6to grado____Breve descripción del árbol genealógico Menor de 4 hermanos. Madre de una hija
4. ACTITUD DEL PACIENTE Y LA FAMILIA ANTE LA ENFERMEDAD (Aceptación, rechazo, negación, entre otros…)Paciente ___Negación________Familiares __Aceptación______ Actitud frente a la entrevista __Agitada, evadiendo la entrevista___ 5. MOTIVO DE CONSULTA Y DIAGNOSTICO MULTIAXIAL Motivo de consulta o ingreso _Se trata de paciente femenino de 38 años de edad, la cual ingresa por antecedentes de esquizofrenia Consultas o ingresos anteriores _Agresividad, insomnio_Evaluación multiaxial DSM IV: (o CIE-10)Eje I _Diagnóstico definitivo: Esquizofrenia__
6. TRATAMIENTO MEDICO Y FARMACOVIGILANCIAPauta de tratamiento farmacológico _Sinogan 100mg V.O.__
_Clonac 2mg V.O._____ Lexotanil 6mg V.O. Cumplimiento del tratamiento farmacológico: Bueno____ / Irregular _X__ /Nulo_____
Farmacovigilancia _No hubo reacción __Otros tratamientos biológicos _Ninguno__ 7. COLABORACIONES TERAPEUTICASPsiquiátrica _No existe ____ Psicológica __No existe___ Asistente social _No existe__ Otros servicios _No existe___
Parte II:Proceso de Enfermería
8. VALORACION E IDENTIFICACION DE PROBLEMAS DE ENFERMERIA Área somática (temperatura, pulso, tensión arterial, enfermedades)T.A: 120/80mmhgF.C: 65X’ T: 37°CTalla: 1.59Peso: 54 Seguridad _Irregular__ Respiración _Anormal debido a la ansiedad_ Alimentación _Normal + meriendas__ Eliminación _Normal_ Sueño _Anormal, presenta insomnio_
Aseo personal _Irregular_ Percepción de la realidad _Anormal en su espacio_
Autoestima _Normal____ Actividades generales y ejercicio _Normal, realiza caminatas_
Comunicación _Normal __ Dimensión afectiva-sexual _Ninguna_ Afrontamiento-tolerancia al estrés _Ninguno__ Valores-creencias _Ninguno__
9. OBJETIVOS (o Resultado enfermero)Mantener la buena salud del usuario, ayudar a disminuir la ansiedad para así consolidar el sueño. 10. INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA -Empatía enfermero/paciente -Comodidad y confort-Monitorear constantes vitales -Realizar terapia adecuada (terapia conductual, psicoterapia, entre otros)-Orientar a la familia sobre la enfermedad y las terapias a aplicar-Motivar al descanso-Administrar tratamiento médico
11. EVOLUCION23-03-2015 1 pm. Recibimos usuaria femenina de 38 años de edad en malas condiciones, con signos de ansiedad y estrés, se le realiza contención mecánica, relación verbal, se le monitorea constantes vitales encontrándose estables, se alimenta bien, pasa el día aislado y quedo en observación. se le cumple tratamiento médico
24-03-2015. 8 am. Recibo usuaria en cama, se le realiza aseo personal y baño en cama, presenta malestar, se le monitorea constantes vitales encontrándose estables, se alimenta bien, pasa el día aislado y quedo en observación. Se le cumple tratamiento médico.
25-03-2015. 1 pm. Recibo paciente aseado, tranquilo de buen apetito, pasa el día compartiendo. Se le monitorea constantes vitales encontrándose estables, se alimenta bien, pasa el día aislado y quedo en observación. Se le cumple tratamiento médico.
12. EVALUACION (emitir un juicio sobre los objetivos logrados, diariamente y al final)Continuada Ya que las acciones son a mediano plazo Final _Con las acciones establecidas se logró disminuir la ansiedad del usuario, cumpliendo así el horario de sueño.
VALORACION IDENTIFICACION
de
PROBLEMAS de ENFERMERIA OBJETIVOS INTERVENCIONES
Deterioro del patrón del sueño.
Ansiedad.
Trastorno del pensamiento.
Déficit de autocuidado.
Riesgo de violencia.
- Realizar la valoración del usuario
mediante la entrevista y
observación.
- Formular diagnósticos de
enfermería de acuerdo a los
problemas detectados en el
usuario.
- Planificar acciones de enfermería
dirigidos a satisfacer las
necesidades del usuario.
- Ejecutar las acciones planificadas.
- Evaluar las acciones de
enfermería aplicados al usuario.
-Empatía enfermero/paciente.
- Mantener la comunicación del usuario lo
mejor posible.
-Comodidad y confort.
-Monitorear constantes vitales.
-Aplicar contención farmacológica indicada de
ser necesario.
-Incentivar al descanso.
-Administrar tratamiento médico.
-Verificar la toma del tratamiento.
-Mantener ambiente supervisado
-Realizar terapias indicadas.
-Orientar a la familia sobre los cuidados
generales del usuario sobre la enfermedad y
las terapias a aplicar
Realizado por el Grupo de la Sección 142
HOJA DE EVOLUCION FECHA: 23/03/2015
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍANombre del Paciente:
V.M.M
CI
10.151.650
Edad:
38 años
Fecha de Ingreso:
Servicio: Psiquiatría Habitación:
7Cama: 10
Fecha de Egreso:
Dx. Medico: Esquizofrenia
Objetivo: DISMINUIR LA ANSIEDAD DEL USUARIO
Nombre de Alumno: Didgleidys Perozo Marín C.I.- 20.456.129
ValoraciónDiagnostico de
Enfermería
Planificación EjecuciónEvaluación
Objetivos Generales
Acciones de Enfermería
Si No
El paciente presenta signos de alucinaciones, habla sin significado.-El paciente no es capaz de prestar atención, está distraído. -Presenta agitación, desorientación y estrés.-T.A: 120/80MMHG-F.C: 70X’ -T:37°C-Talla: 1.59-Peso: 54
-ANSIEDAD. (00146)
-Aplicar el proceso de atención de enfermería a usuario con diagnóstico médico de esquizofrenia para disminuir la
ansiedad y así conciliar el sueño Objetivo MetaRestablecerá el estado emocional del usuaria disminuyendo la ansiedad a corto plazo
-Empatía E/P-Comodidad y confort-Monitorear constantes vitales-Realizar labor de terapias.-Motivar al descanso.-Fomentar al autocuidado.-Ayudar en el aseo personal-Fomentar la comunicación afectiva.-Administrar tratamiento médico.
C
C
C
EP
EP
CCCC
P
RH: ProgresaFR: DisminuidoIE: Apropiada
ObservaciónCon el proceso de atención de enfermería la usuaria disminuyo la ansiedad en el tiempo establecido.
Identificación del Paciente: V.M.M CI: 10.151.650 Edad: 38 años Fecha de Ingreso:Servicio: Psiquiatría Habitación:
7Cama: 10
Fecha de Egreso:
Diagnostico Medico x. Medico: EsquizofreniaDirección: El Corozo, estado Zulia
Inicio de Implementación del Plan:05 de noviembre de 2014
Fecha de Finalización del Plan:07 de noviembre de 2014
Diagnostico de Enfermería: ANSIEDAD (00146)
Relacionado con: ESTRÉS Manifestado Por: AGITACIÓN, DESORIENTACIÓN.
Objetivo: Disminuir la ansiedad del usuario durante su estadía hospitalaria
MetasActuaciones de Enfermería
(Actividades Realizadas)Evaluación
Disminuirá la ansiedad del usuario en un corto plazo
-Empatía enfermero/paciente-Establecer comunicación con el usuario.-Comodidad y confort.-Monitorear constantes vitales.-Ambiente supervisado.-Cumplir terapias médicas indicadas (psicoterapia de apoyo, técnicas conductistas).-Estimular al usuario a compartir con otras personas.-Incentivar al usuario al descanso.-Orientar a la familia sobre los cuidados del usuario y cómo actuar ante un episodio de ansiedad.-Administrar tratamiento médico (sinogan, clonac, Lexotanil)-Realizar exámenes indicados.
RH: ProgresaFR: DisminuidoIE: Apropiada
ObservaciónCon el proceso de atención de enfermería la usuaria disminuyo la ansiedad en el tiempo establecido.
PLAN DE ACCIÓN DE ENFERMERÍA
PLAN DE ACCIÓN DE LAS NECESIDADES
Problema TeorizanteCriterio de
EvaluaciónAcción de Enfermería Evaluación
ANSIEDAD
Peplau, basa su modelo en
la enfermería
psicodinámica que ella
define como la utilización
de la comprensión de la
conducta de uno mismo
para ayudar a los demás a
identificar sus dificultades.
Aplicar el proceso de atención de enfermería a usuario con diagnóstico médico de esquizofrenia para disminuir
la ansiedad y así conciliar el sueño Objetivo MetaRestablecerá el estado emocional del usuaria disminuyendo la ansiedad a corto plazo
-Relación interpersonal
enfermero/paciente.
-Realizar labor de terapias.
-Animar al usuario a que participe en
diferentes actividades con otras personas
que tengan mismo interés común.
-Fomentar la comunicación afectiva,
tratando un tema específico.
-Ayudar a la familia a identificar la
sintomatología del usuario debido a su
enfermedad de forma a resolver
problemas que pudieran aparecer en el
domicilio.
-Valorar la comprensión de la familia
acerca de la enfermedad del usuario y
sus consecuencias
RH: ProgresaFR: DisminuidoIE: Apropiada
ObservaciónCon el proceso de atención de enfermería la usuaria disminuyo la ansiedad en el tiempo establecido.
Fuente: Alumnos Sección: F142
Por Su Atención