Psychoak)veMedikamente+Fahrsicherheit

14.Schmerztherapeutentreffen2015UniversitätsklinikumFreiburg

20./21.Nov.2015

HanneloreHoffmann-Born,FrankfurtamMainVerkehrsmedizinischesCompetenz-Centrum

„AlleRechte,auchdiederÜbersetzung,desNachdrucksundderVervielfälOgungderPTT-Folienbzw.derdarauserzeugtenPDF-DateioderTeilendarausbleibenFrauDr.H.Hoffmann-BornvorbehaltenundsindnurmitschriTlicherZusOmmungdurchsiezulässig.SiedürfendiePPT-Folienbzw.PDF-DateiennurzumZweckderpersönlichenInformaOonverwendenundkeinesfallsanDriYeweitergeben!“

Ursachen für Unfälle mit Personenschaden Deutschland 2013

0,9

12

87,7

0 20 40 60 80 100

Fahrzeug

äußere Bedingungen

Mensch

Anteil, %

Quelle:Dekra;dorOgeQuelleStaOsOschesBundesamt,WirtschaTundStaOsOk2011,Unfallursachen,(Mehrfachnennungenmöglich)

nach Erwerb der Fahrerlaubnis lediglich

Selbstüberprüfungspflicht (§ 2 Abs. 1 Satz 1 FeV*)

strenge Vorschriften zur periodischen Überwachung

(HU etc.)

*)„WersichinfolgekörperlicherodergeisOgerMängelnichtsicherimVerkehrbewegenkann,darfamVerkehrnurteilnehmen,wennVorsorgegetroffenist,dasseranderenichtgefährdet.“

Unfallrisiko Krankheit

Quellen: Epilepsy and driving in Europe. Final Report of the Working Group on Epilepsy EU-Projekt IMMORTAL Deliverables R1.1 und R1.2

Odd`s Ratio

0 1 2 3 4 5 6 7 8

männlich<25weiblich<25

Alter>70Alter>75

0,5PromilleSchlafentzug17-19h

EpilepsieSchlaganfallHerzinfarkt

neurologischeErkrankungpsychischeErkrankung

Diabetes

1,1 ‰ à 10-fach 1,6 ‰ à 40-fach

Medikamenteè??

Multimorbidität und Unfallrisiko

Ø  Risiko durch Mehrfacherkrankung deutlich erhöht (BASt- Studie)

Ø  Probleme durch Multimedikation (z.B. durch zentral anticholinerge Nebenwirkung)

Ø  Datenlage unklar (Studien/Realität) Dunkelzifferproblematik

Ø  Besondere Bedeutung der Demenz

Ein seltenes Beispiel (aus dem Internet)!

!!

Unfall auf Rezept!*

Ø  Nach Schätzungen (BASt) sollen mindestens 7 % aller Unfälle durch medikamenten-bedingte Fahruntüchtigkeit verursacht sein. (Das entspricht einer Zahl von ca. 167800 für das Jahr 2014) Ø  Viele Autofahrer unterschätzen den Einfluss von Medikamenten auf die Fahrsicherheit (Umfrage der Apothekerverbände)

Ø  Steigender Arzneimittelkonsum bei Psychopharmaka !

* Titel eines Beitrags der ZEIT ONLINE vom 17.August 2015

Verkehrssicherheit und die Rolle des (Haus)-arztes

Ø  Regelmäßige Fitnesstests für ältere Autofahrer sieht die jetzige Rechtssituation in Deutschland nicht vor.

Ø  Der behandelnde Arzt hat eine Schlüsselrolle bei der Einschätzung und Aufklärung zur Fahrsicherheit seiner (älteren) Patienten

ABER:

Ist die Verkehrsmedizin in der Praxis angekommen ?

Ø  68-jährige Patientin, allein lebend, ländliche Umgebung (!), unfallfreie Vorgeschichte nach Selbstangabe

Ø  Gut eingestellter, kontrollierter insulinpflichtiger Diabetes mellitus, KHK, Niereninsuffizienz und Hypertonie (kompensiert), Z.n. zweimaligen BS-Operationen, Z.n. Nervenwurzelkompressionen, Spondylarthrose und Skoliose der LWS und Gonarthrose

Ø  Dauerverordnung von Fentanyll, Metamizol und Gabapentin neben Insulingaben, Antihypertonika sowie Nitroligual, Furosemid und Kliogest

Ø  Tochter berichtet von 2 Unfällen an einem Tag (gegen Gartenzaun geprallt und Kollision mit Fahrradfahrerin), mit denen die Patientin dissimulierend und unkritisch umgehe!

Ø  Keine konkret nachweisbare Verschlechterung der gesundheitlichen Situation ggü Vorbefunden

Ø  Wie verhalte ich mich als behandelnder Arzt??

Fallbericht:

Wirkstoff

Dosis

Indiv.Reak)onaufMed.

Therapiephasez.B.stabil

Krankheit/Verlauf

Komedika)on

Pers.Disposi)on

PsychotropeSubstanzen

Applika)onsart

Compliance

Einflussgrößen auf die individuelle Fahrsicherheit z.B. bei Schmerztherapie

d.h. kontinuierliche Aufklärung/Beratung im Verlauf der Behandlung

Unfallrisiko Medikamente (1)

Ø  Pauschale Bewertung der Auswirkung auf der Medikamentengabe NICHT

möglich

Ø  es gibt keine Grenzwerte für Medikamentenwirkstoffe

Ø  Fahreignung ist nicht gegeben ist, wenn die Leistungsfähigkeit zum Führen von Kraftfahrzeugen unter das erforderliche Maß beeinträchtigt ist.

Unfallrisiko Medikamente (2)

Ø  An erster Stelle der Medikamente mit Verkehrsrisiko – Tranquilizer und

Hypnotika (Benzodiazepine = 1,5 bis 5,5 fach erhöhtem Unfallrisiko, abhängig von Dosierung und Halbwertszeit)

Ø  Behandlung von ADHS Patienten mit Methylphenidat zeigt günstige Effekte

Ø  Mit atypischen Antipsychotika behandelte Patienten zeigen Vorteile hinsichtlich Vigilanz und Psychomotorik – ebenso wie Patienten, die mit selektiven Antidepressiva behandelten wurden

z.B. Opioide und Fahrsicherheit

Ø  Werden zunehmend häufig eingesetzt – auch bei nicht tumor-bedingten Schmerzen

Ø  Ausmaß der Beeinflussung des Symptoms „Schmerz“ auf die

Fahrsicherheit lässt sich nicht einschätzen (z.B. bei Unterdosierung)

Ø  Bei stabiler Einstellung häufig keine relevanten Einschränkungen. Aber: Einschätzung „stabile Einstellung“ - nicht definiert

Ø  Keine Fahrsicherheit in Einstellphase, bei Dosisänderung, Wechsel oder Absetzen des Präparats

Ø  Einzelfall-Bewertung wegen hoher interindividueller Variabilität unter Berücksichtigung der Kofaktoren

Verkehrsmedizinisch relevante Arzneimittelgruppen mit hohem Gefährdungsindex

Ø  Psychopharmaka (Antidepressiva, Neuroleptika, Tranquillanzien – cave: Benzodiazepine!)

Ø  Hypnotika, Sedativa Ø  Analgetika (Opioide ...) Ø  Narkosemittel Ø  Stimulantien Ø  Anitepileptika Ø  Antihistaminika Ø  Antihypertonika Ø  Antidiabetika Ø  Ophthalmica

Berghaus, G., Käferstein, H., Rothschild, M., Arzneimittel und Fahrsicherheit. Dtsch. Ärztebl. 103, Nr. 31-32 (2006) A-2104/B-1812/C-1754.

Cave:VigilanzminderungundweitereSymptomedeszentralenan)cholinergenSyndromsbeiÜberdosierungoderaddi)venEffektenan)cholinergwirkenderMedikamente

Ø  Auswirkungen: substanz- und dosisspezifisch

Ø  Können nahezu alle psychiatrischen Symptome hervorrufen Ø  Auswirkungen sind im Einzelfall nicht vorhersagbar

Ø  Cave: Bestimmte Kombination und Polymedikation

Grundsatz: Medikamente können die Fahrsicherheit herstellen aber auch einschränken oder aufheben

Medikamente: (bes. Psychopharmaka u. Arzneistoffe mit anticholinergischer Wirkung)

Med.+Symptom+Person+

Med.-Symptom-Person-

fahrsicher

nichtfahrsicher

Ø  Verkehrsrelevanten Symptome - kompensierbar ? Ø  Auswirkung der Medikamenteneinnahme veränderbar? Ø  Gefährdende Kofaktoren ausschaltbar ? Ø  Ausreichende Selbstkritik und Adhärenz ?

Krankheitssymptome, Medikation, Patient

Regelwerke für die ärztliche Bewertung der Fahreignung

Ø  Begutachtungsleitlinien zur Kraftfahreignung in der gültigen Fassung!

Ø  BGL - Kommentar

Ø  Beurteilungskriterien in der gültigen Fassung

Ø  Voraussetzung: Kenntnis des aktuellen Stands der medizinischen Wissenschaft: z.B. Wissenschaftliche Leitlinien – ICD, DSM-IV

Gruppe1 Gruppe2

Beratung – Qualifikationspflicht !

v.med.Befundlage

Person

Verlauf

Prognose: med +

psych.??

Krankheitskonzept?Veränderungs-moOvaOon?

SymptomeKomorbiditätMedikaOon...

Ärztliche Aufklärung: Faktoren des individuellen Gefährdungspotential*

* in den Leitlinien und im StreetReadyTool®

Co-faktor Alkohol: Trinkmengen bei 1,6 %o Um 1,6 Promille zu erreichen kann ein ca. 80 Kg schwerer Mann in ca. 5 Std. 8 halbe Bier (0,5 l)

oder 24 Schnäpse (2 cl) trinken!!!

oder knapp 8 Viertel Wein (0,25 l)

Bei Gefährdungsaspekten: - Aufklärung des Patienten

Ø  Mitteilung und Begründung der Einschätzung

Ø  ggf. unter Bezug auf weitere Fachdisziplinen z.B. Augenarzt

Ø  Verweise auf - psychophysische Leistungstests - Fahrverhaltensbeobachtung - alternative Mobilität

Ø  Ausreichend individualisierte

Dokumentation !

Bewertung der Fahrsicherheit durch Fitness-Checks z.B. in Begutachtungsstellen für Fahreignung

….. klären Mobilitätsrisiken und -chancen

- freiwillig - anonym (Schweigepflicht) - objektiv - ggf. mit Fahrverhaltensbeobachtung

….. unterstützen die Selbstüberprüfungspflicht des Patienten ..... Entlasten den Arzt von Haftungsrisiken

Leistungstest am Art 2020

Misst u.a. Belastbarkeit, Orientierung, Konzentration, Aufmerksamkeit, Reaktionsfähigkeit

Fahrverhaltensbeobachtung

Ø  Kann bei Hinweisen auf Leistungseinschränkungen z.B. nach unzureichenden Testergebnisse durchgeführt werden

Ø  1-stündige Fahrt unter standardisierten Bedingungen (Autobahn, Stadtverkehr)

Ø  im Fahrschulwagen mit Fahrlehrer und Verkehrspsychologen Soll folgende Fragen beantworten: Ø  Zeigen sich Hinweise auf Leistungseinbußen auch im konkreten

Fahrverhalten bzw. Ø  Können ggf. vorhandene Leistungseinschränkungen durch

sicherheitsorientierte Fahrweise kompensiert werden?

Ø  Opiate/Opioide der WHO-Stufe III in der Schmerzbehandlung Morphin, Fentanyl ...( ggf mit Co-Analgetika wie Antikonvulsiva, Antidepressiva Sedativa, Neuroleptika, Kortikoide...)

Ø  Opiate zur Substitution (Methadon, Levomethadon, Buprenorphin)

Ø  Aus Cannabis hergestellte Fertig-Arzneimittel z.B. Dronabinol® oder Sativex®, Sonderfall (auch in der Bewertung): Cannabisblüten bei Ausnahmeerlaubnis nach § 3 Abs. 2 BTMG

Ø  Methylphenidat zur Behandlung ADHS.

Klare Unterscheidung zwischen missbräuchlicher und ärztlich verordneter Einnahme!

Fahreignung unter Arzneimitteln, die unter das BTMG fallen???: z.B.

Klassen: A,A1,B,BE,M,L,T C, C1, CE, C1E,D,D1,DE,D1E,FzF

Einnahme von Betäubungs-mitteln i. S. des BtmG ( Mit Ausnahme von Cannabis)

Nein Nein

Regelmäßige Einnahme von Cannabis

Nein Nein

Gelegentliche Einnahme von Cannabis

Ja, wenn Trennung von Konsum und Fahren und kein zusätzlicher Gebrauch von Alkohol oder anderen psychotropen Substanzen, keine Störung der Persönlichkeit, kein Kontrollverlust

Ja, wenn Trennung von Konsum und Fahren und kein zusätzlicher Gebrauch von Alkohol oder anderen psychotropen Substanzen, keine Störung der Persönlichkeit, kein Kontrollverlust

Die Anlage 4 FeV unterscheidet bei Eignung zum Führen von KFZ (1)

Missbräuchliche Einnahme von psychoaktiven Arzneimitteln und anderen psychoaktiven Substanzen

Nein Nein

Nach Entgiftung und Entwöhnung

Ja, Nach einjähriger Abstinenz

Ja, Nach einjähriger Abstinenz

Dauerbehandlung mit Medikamenten Vergiftung Nein Nein

Beeinträchtigung der Leistungsfähigkeit unter das erforderliche Maß

Nein Nein

Die Anlage 4 FeV unterscheidet bei Eignung zum Führen v. KFZ (2)

FeV Anlage 4 (zu den §§ 11, 13 und 14) Nr. 9.1 Einnahme von Betäubungsmitteln – keine Eignung Nr. 9.2.1 Die regelmäßige Einnahme von Cannabis schließt die Eignung und zum Führen von Kraftfahrzeugen aus. § 24 a StVG (2) Ordnungswidrig handelt, wer unter der Wirkung eines in der Anlage zu dieser Vorschrift genannten berauschenden Mittels im Straßenverkehr ein Kraftfahrzeug führt. Eine solche Wirkung liegt vor, wenn eine in dieser Anlage genannte Substanz im Blut nachgewiesen wird. Satz 1 gilt nicht, wenn die Substanz aus der bestimmungsgemäßen Einnahme eines für einen konkreten Krankheitsfall verschriebenen Arzneimittels herrührt.

Droge versus Medikament

Ø  Kontrolle auf der BAB – war nicht angeschnallt. „Auffällig“ im Gespräch, positiver Schnelltest, Blutentnahme positiv: TCH 8,0ng/ml – Hydroxy-THC 6,3 ng/ml – THC-carbonsäure 152,0 ng/ml

Ø  Einlassung: Cannabisblüten zur Schmerztherapie; Dokument vom Arzt (Ausnahmegenehmigung Bundesopiumstelle) – Rückenschmerzen, x Bandscheibenvorfälle etc...

Ø  Wie ist der weitere Verlauf? Problem: bestimmungsgemäße Einnahme...

Fahreignung mit Arzneimitteln, die unter das BTMG fallen???:

Ø  In Deutschland ist Cannabis („Pflanzen und Pflanzenteile der zur Gattung Cannabis gehörenden

Pflanzen“) ein verkehrs- und verschreibungsfähiges Arzneimittel – sofern es „in Zubereitungen, die als Fertigarzneimittel zugelassen sind“ zur Anwendung kommt. 25. Verordnung zur Änderung betäubungsmittelrechtlicher Vorschriften 2011.

Ø  D.h. Medikamente auf Cannabisbasis können auf Betäubungsmittelrezept verordnet werden (Dronabinol, Nabilon, Sativex)

Ø  In anderen Formen (Cannabisblüten) ist Cannabis lediglich für die Arzneimittelherstellung, jedoch nicht für die therapeutische Verwendung, verkehrsfähig

Cannabis als Arzneimittel:

Ø  Antispastische Wirkung bei MS und spastischen Lähmungen Ø  Antiemetische Wirkung bei Übelkeit und Erbrechen im Zusammenhnag mit

Chemo- und Strahlentherapie und mit HIV-Medikation Ø  Schmerzlindernde Wirkung bei chronisch neuropathischen Schmerzen und

bei Tourette-Syndrom Ø  Positive Wirkung in der Palliativmedizin Ø  ... in der Diskussion für viele Einsatzgebiete (Rheuma, Depressionen, Glaukom

Cannabis als Arzneimittel: (2) Indikationen

Therapie mit Cannabisblüten mit Ausnahmegenehmigung

Ø  Antrag bei der Bundesopiumstelle des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) nach § 3 Abs. 2 BtMG zum Erwerb von Medizinal-Cannabisblüten im Rahmen einer ärztlich begleiteten Selbsttherapie.*

Ø  Patient muss darlegen, dass andere Therapien nicht hinreichend wirksam und eine Behandlung mit anderen Cannabismedikamenten nicht möglich ist (Kosten, die von KK nicht übernommen werden (?). Ärztliche Stellungnahme muss den Antrag befürworten.

Ø  Nach Erteilung der Erlaubnis wird das im Auftrag des niederländischen Gesundheitsministeriums von einem niederländischen Unternehmen hergestellte Cannabiskraut an eine vom Patienten benannte deutsche Apotheke geliefert.

Ø  Die Kosten für die Behandlung müssen vom Patienten getragen werden. Cannabisblüten aus der Apotheke kosten ~15-25 € pro Gramm= ~ 450,00/Mo. (Dronabinol® ) ~ 250,00 bis 500 €/Mo

Ø  Konsum erfolgt zwar unter ärztlicher Begleitung, ist jedoch keine ärztliche Verschreibung. Einnahme ist nicht kontrolliert....

*Erlaubnis nach Gesetz nur für wissenschaftliche oder im öffentlichen Interesse liegende Zwecke, aber Urteil BVerwG 2005: Medizinische Versorgung der Bevölkerung stellt auch ein „öffentliches Interesse“ dar.

Therapie mit Cannabisblüten mit Ausnahmegenehmigung & Fahreignung

Ø  Feststellung einer bestimmungsgemäßen Einnahme??

Ø  Ärztliche Verordnung/Verschreibung?? Nur ärztliches Attest ...

Ø  Feststellung zusätzlicher Einnahme von Cannabis ??

Ø  Ärztliche Kontrolle von Dosis und Wirkung ??

Ø  Auswirkung der (i.d.R. schweren) Grunderkrankung auf Fahrsicherheit ??

Ø  Bei Eigentherapie durch Blütenbezug oder Selbstanbau: i.d.R. keine Fahreignung ( ist verkehrsmedizinisch und toxikologisch von freier Einnahme nicht zu differenzieren)

Ø  BÄK begrüßt den leichteren Zugang von Cannabispräparaten als

Therapeutikum

Ø  Fahreignung ist unter cannabinoidhaltiger Medikation Einzelfallwürdigung: (Auswirkung der Grunderkrankung + Auswirkung der Medikation)

Ø  Bei Eigentherapie durch Blütenbezug oder Selbstanbau: keine Fahreignung

Cannabis als Arzneimittel

Substitutionsgestützte Behandlung Drogenabhängiger ist geregelt:

Bedingte Eignung für Personen mit stabiler Substitution, unter sicherem Nachweis der Freiheit von Beigebrauch über mindestens 1 Jahr bei sozialer Integration und Fehlen von verkehrsrelevanten psychiatrischen und psychophysischen Störungen unter weiterer und individueller Verlaufsbeobachtung.

Fazit: Medikamente und Fahrsicherheit

Ø  Die Schmerz- und Psychopharmakatherapie ist individuell auf die Bedürfnisse der Patienten ausgerichtet – wenn möglich auch unter dem Fahrsicherheitsaspekt

Ø  Die individuelle Reaktion der Patienten i.S. fahrsicherheitsrelevanter Leistungseinbußen ist nicht absehbar – keine Grenzwerte für Medikamentenwirkstoffe – multiple Determinanten!

Ø  Die adäquate, dokumentierte Beratung und Aufklärung der Patienten richtet sich nach den individuellen Gegebenheiten, begleitet die Patienten in der gesamten Therapiephase und vermeidet ärztliche Haftungsrisiken

2. Fazit: Reglungsbedarf

Ø  Notwendigkeit der Verbesserung verkehrsmedizinischer Kompetenz aller behandelnder Ärzte u.a. wegen der demographischen Entwicklung und wegen rechtlicher Anforderungen (Aufklärungs- und Dokumentationspflicht (PatientenrechteG)

Ø  durch entsprechende Fortbildungs- und Informationsangebote z.B. durch die Landesärztekammern

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !

Infoline

Dr. Hannelore Hoffmann-Born Verkehrsmedizinisches Competenz-Centrum

Georg-Speyer-Straße 21 D-60487 Frankfurt am Main

0049-0-177-3127771 info@street-ready.de