Psychopathie in onthechte mensenAnne van den Berg, klinisch psycholoog/psychotherapeutCongres ‘de getergde man’ 21 februari 2014, Heerlen

Overzicht• Contact. Beelden• Gehechtheid• Psychopathie. Algemeen• Psychopathie. Onthecht• Psychopathie. Geweten• Psychopathie. Morele stadia• Psychopathie. Empathie• Psychopathie. Gehechtheid• Psychopathie. Trauma• Gehechtheid ontmoedigende behandeling• Gehechtheid bevorderende behandeling• Separatie

Getergd in beeld 1

Bovengronds ondergronds beeld 2

Maker van beelden boven en ondergronds. beeld 3Philippe Claudel

Een gebouw vol getergde mensen Beeld 4Gevangenis Bologna

BeeldenstormProtocollenRisicotaxatiesPsychopathiescoresSignaleringsplan‘What works’ principesTerugvalpreventieClassificatie DSMCasusconceptualisatie (?)

Gehechtheid 1

• Instinct• Zich hechten• Interactioneel•Ontwikkelingsgericht

Gehechtheid 2

•Veilig-onveilig•Primair, secondair, tertiair•Overgangsobject•Gehechtheidstijl. Deactiverend-

hyperactiverend•Gehechtheidrepresentatie• Intern werkmodel

CAPP Cooke en Hart

Vier subtypes naar Meloy

1. Narcistische type.2. Affectief onthechte roofdier type.3. Misleidende, bedriegende, instrumentele type.4. Impulsieve, onverantwoorde type.

Gemengde types

Onthecht• Extreem vermijdend (van den Berg). • Bescherming tegen kwetsbaarheid. Persoonlijkheidsstoornis.

(Jochemsen)• Kleine zwakke amygdala (Blair)• Hoge CU gecombineerd met CD al vanaf de kleutertijd (Frick)• Zelfbeeld gevuld met vijandbeelden (Meloy)

GewetenAl van heel jongs af aan kunnen baby’s, vanaf 3 maanden, onderscheid maken tussen sociale en niet sociale interacties (Hamlin 2010). a. morele cognities, hetgeen aangeeft hoe personen denken over normen, regels en ethisch gedrag; +b. morele emoties, hetgeen samenhangt met hoe personen zich

over morele kwesties voelen -c. moreel gedrag, hetgeen naar morele keuzes verwijst om zich in

bepaalde situaties op een bepaalde manier te gedragen --

Koshanska 2005, Brugman 2010 en Cima 2014.

Morele stadiaOnvolwassen stadia, waarin moreel redeneren oppervlakkig en egocentrisch is, en gedacht wordt in termen van straf en beloning.Stadium 1: ‘Als je niet gepakt wordt, waarom zou je het dan niet doen’++ Stadium 2: ‘Als jij iets voor mij doet, doe ik ook iets voor jou’ +

Volwassen stadia waarin oppervlakkige overwegingen vervangen worden door gedachtes gevormd op basis van interpersoonlijke relatiesStadium 3: ‘Het zou iemand anders schade kunnen toebrengen’-Stadium 4: ‘Als iedereen zo zou denken, zou de wereld een janboel worden’--

Variabele stadiaGibbs 2003

Empathie• Cognitieve empathie. Gedachtes lezen. +• Emotionele empathie. Reflectie mental states. Angst en pijn en

geluk niet herkennen. Wel woede en afkeer. +-• Wederkerige empathie. Mentaliseren. Interactioneel.

Ontmoeting, maar ook kunnen afgrenzen. -

Trauma en psychopathie/ASP• ASP adolescenten. Trauma door emotionele verwaarlozing en

seksueel misbruik in de Hartelborght in Spijkenisse (Burnet, 2006)• Delictplegers met zowel hoge als lage mate van psychopathische

trekken rapporteren in relatie tot een gezonde controle groep meer traumatische ervaringen tijdens de jeugd (Cima e.a. 2008)

• Fysiek en seksueel misbruik correleerden positief met de 4 facetten van Hare voor Mexicaanse delictplegers in Californie (Reavis e.a., 2013) en mannelijke delinquente adolescenten in Keulen (Krischer & Sevecke, 2008)

• Sterke negatieve correlatie tussen hoge scorers op de interpersoonlijke en gevoelsmatige facetten van de PCL-R en het ervaren van posttraumatische stress bij mannelijke gedetineerden met een hoge PCL-R score geeft (Willemsen, De Ganck & Verhaeghe, 2012). De onderzoekers concluderen dat de persoonlijkheidsstoornis psychopathie beschermt tegen het voelen van posttraumatische stress

Gehechtheid en psychopathieOorzaken van ASP volgens onderzoek Dozier, Stovall-McClough en Albus (2008)1. Langdurige verlating door een of beide ouders2. Antisociaal gedrag van vader3. Kil verwaarlozend gedrag van moeder4. Minachting van gehechtheidsgedrag 5. Onverwerkte psychotrauma’sVan den Berg, metastudie 2011 over 12 studies:• meest voorkomende gehechtheidstijlen zijn vermijdend (DS) en

‘Cannot Classify/Unresolved’ (CC/U).• Hoe hoger de mate van psychopathie, hoe minder DS maar meer

CC/U.• Unresolved door trauma’s vanuit de (vroege) jeugd en Cannot

Classify vanwege het onthecht zijn.

Behandeling

Patiënten met psychopathie en ASP veelal:• Onveilig, vermijdend en gedesorganiseerd gehecht• Veel psychotrauma’s opgedaan in kinder- en jeugdtijd• Impliciet geheugen vol met niet bewuste agressieve angstige

beelden• Gebrek aan morele ontwikkeling, niet geleerd te differentiëren

en te overwegen• Gebrek aan emotionele empathie en wederzijds relatie

aangaan

Hoe behandeling in te richten?

Gehechtheid ontmoedigende behandeling

Start behandeling:• Eerst patiënt verantwoordelijkheid voor delict laten erkennen terwijl hij

verminderd toerekeningsvatbaar is.• Vastpinnende diagnoses en testen afnemen en communiceren. • Opstellen van casusconceptualisaties, delictscenario en

terugvalpreventieplan.Behandeltraject:• Regelmatig en standaard wisselen van persoonlijk begeleider.• Wisselende afspraaktijden op steeds andere kamers.• Patiënt gezichtsverlies laten leiden.• Wantrouwende posities innemen zoals de te verwachten manipulatie.Programma, milieu en team:• Weinig sociale interacties in behandelingsprogramma.• Los, gesplitst, chaotisch behandelingsteam. Regieprobleem.

Gehechtheid bevorderende interventies

Gehechtheid kan gaan groeien vooral door ervaringen van wederzijdsheid en in veel mindere mate door expliciete leerdoelen:Preverbaal, primaire relatie:• Aansluiten bij zintuigelijke gevoeligheden. Groot belang van vaktherapieën. • Impliciete interventies, vooral preverbaal.• Alternatieve transitional objects aanbieden.• Veilig klinisch milieu• Structuur en grenzen in afspraken en milieuOverdrachtsrelatie:• Narratief evenwichtig levensverhaal maken• Speltherapie voor volwassenen. ‘Alsof situatie’.• ‘Complementair’ reageren met als doel relatie in stand houden. Werkrelatie:• Winstsituatie creëren.• Voorzichtig complimenteren als dat oprecht is.• Patiënt positie geven van meedenken.• Geen voorschriften geven maar voorstellen doen.• Mentaliseren en mediteren.

Wederzijds contact

• anne@berg-op.nl• www.berg-op.nl

Boek 2011: Gehechtheid en antisociale relatievorming. Anne van den BergDe bijdrage van de gehechtheidtheorie aan de behandeling van de antisociale persoonlijkheidsstoornis en psychopathie.ISBN 978-90-818070-0-5