psychopharmacotheraphy antipsikotik
TRANSCRIPT
1
Psychopharmacology
Dr. Suprihhartini, SpKJDesember 2011
2
Objections
Mengerti, mengartikulasi, mendiskusikan psikofarmaka
3
Agenda
Pendahuluan
Antipsikotik
Antidepresan
Antimania (mood stabilizer)
Antianxietas (anti cemas)
4
Introduction
Assessment in psychiatry: BIO-PSYCHOSOCIAL
Biology: Psychopharmacotheraphy Electroconvulsive Theraphy (ECT)
Psychosocial: Psychotheraphy Terapi okupasi Psikoedukasi pada keluarga dan
lingkungan dll
5
Psychopharmacotheraphy: Obat
Berefek pada proses mental SSP (Pikiran,
Perilaku, Perasaan)
6
7
Antipsychotics
8
PSYCHOSIS Definisi : gangguan pada nilai realitas meliputi:
halusinasi Delusi / waham Pembicaraan yang tidak terorganisasi Perilaku kacau
9
Gangguan Psikotik Schizophrenia Gangguan Schizophreniform Gangguan psikotik akut (< 2 minggu) Gangguan waham Gangguan psikotik karena kondisi
medik umum
10
11
12
Dimulai tahun 1950 dengan chlorpromazine (Thorazine)
Macam antipsikotik Typical – generasi lama
Dopamine receptor antagonists Mengobati simptom positif (waham, halusinasi)
Atypical – generasi baru Dopamine Serotonin reseptor antagonis Mengobati tidak hanya simptom positif tapi juga
negatif (menarik diri, afek tumpul, ide gagasan aneh, hendaya fungsi peran, hendaya perawatan diri dll)
13
Typical Antipsychotics
Dopamine Reseptor Antagonis (DA) Dengan mengeblok reseptor dopamin Antipsikotik generasi pertama
14
Antipsikotik Tipikal
Chlorpromazine (1950) efektif psychopharmacology modern 1958, Paul Janssen mengenalkan Haloperidol 1960, long acting antipsychotics (flufenazine enanthate)
15
Antipsikotik Tipikal – Klasifikasi berdasar struktur kimia
Phenothiazine (Chlorpromazine, trifluoperazine, flufenazine)ThiozantineButirofenon (haloperidol))Dibenzoxapine DihidroindolesDiphenylbutylpiperidine
16
Antipsikotik Tipikal – Aspek farmakologi
farmakokinetikAbsorbsi
Peroral atau parentral Konsentrasi plasma puncak
Peroral: 1-4 jamInjection IM: 30-60 menit
Terganggua oleh:: antasid, kopi, nicotine, makanan berlemakBioavailibilitas >> bila parentral
17
Antipsikotik Tipikal – Aspek farmakologi
Distribusi
Lipophilic: terakumulasi pada lemak
Terikat pada protein -- hati-hati
MALNUTRITION!!
Metabolisme dan elimination
Metabolisme di hepar
Elimination: renal
18
Antipsikotik Tipikal – Aspek farmakologi
Pharmacodynamics
Menerangkan bagaimana antipsikotik
bekerja di otak
19
Antipsikotik Tipikal – Aspek farmakologi
Antipsikotik tipikal berefek pada reseptor dopamin
20
Antipsikotik Tipikal – Efek samping
SedasiGangguan Extrapyramidal
Akut: distonia, akatisia, syndrome Parkinson (Triad of tremor, bradykinesia and rigidity) Kronik: tardive diskinesia, rabbit mouth
Jaundice Endocrine (gynecomastia, galactorhea)Sindrom metabolik (dislipidemia, hiperkholestrolemi, hiperglikemia)Syndrome neuroleptic maligna
21
Tanda dan gejala SNM bingung, agitasi (gelisah), penurunan kesadaran berkeringat hyperthermia hypertension / Hypotension Tachycardia Incontinence / retention / obstruction Rigiditas otot (kekakuan otot leher,ekstremitas) peningkatan creatinine phosphokinase (CPK) > 1000 IU/L
(controversial) Leukocytosis
22
Sindrom Ekstra Piramidal (1)
Akut Akathisia: restlessness Parkinsonism: rigiditas, bradikinesia,
tremor Distonia akut: spasme otot (kepala
leher, badan)
23
Sindrom Ekstra Piramidal (2)
Kronis Diskinesia tardive: gerakan rithmik,
lidah, rahang dan ekstremitas Tremor perioral: rabbit syndrome
24
Obat yang diberikan
Tidak ada profilaksis, karena efek samping obat tidak selalu muncul
Macam obat:
Benztropine (cogentin)
Trihexifenidil (Artane): Tab 2 mg
Sulfas Atropin: ampul @ 0,25 mg/ml (IM/
IV)
Difenhidramine: ampul 50 mg/ ml
25
Typical Antipsychotics– Efek Samping
Efek samping lain Hipotensi orthostatik Kematian mendadak (aritmia cordis, heat stroke, SNM) Traktus gastrointestinal (dry mouth, dyspepsia, diare, constipation Pregnancy and lactation Seizure Gangguan regulasi temperatur tubuh (poikilothimia)
26
0,5-5 po0,5-20 po--2Pimozide (Orap)
--50mg/1ml--Haloperidol decanoate
-600-1800?-50, 200Sulpiride (Dogmatil)
100-300200-800--50;100Thioridazine
1-20 po5-205mg/1ml2mg/5ml0,5; 1,5Haloperidol (haldol,lodom
er)
Dosis (mg)Injeksi(mg/mL)
Larutan(mg/mL)
Tablet(mg)
Nama
-
2,5-40 po
4-40 po
12-64 po
100-1600po25-400 im
Akut
-25--Flupenazine decanoate (modecate)
1-15 po--2Flupenazine
5-20 po--1; 5Trifluoperazne(stelazine)
8-24 po--4; 8Perfenazine(Trilafon)
50-40025;50-25;100Chlorpromzine(Promactil)
Rumatan
27
Atypical Antipsychotics - History
Dikenalkan pada tahun1990 Clozapine (1970) agranulositosis dihentikan
Atypical efek samping ekstrapiramidal kecil Efektif pada kasus resisten Menurunkan simptom negatif
Agen lainnya: risperidone, olanzapine, quetiapine, ziprazidone, dan aripiprazole
28
Atypical Antipsychotics – Struktir kimia
Berbeda
Clozapine: dibenzodiazepine
Derivat clozapin: olanzapine dan
quetiapine
Risperidone & paliperidone: derivat
benzisoxazol
Ziprazidone: derivat benzisothiazolyl
piperazine
Aripiprazole: derivat quinolon (tidak
terbentik dari antipsikotik lainnya)
29
APG II – Aspek Farmakologi
Clozapine:Farmakokinetik:
Per oral Titik puncak: dua jam Waktu paruh 12 jam Bioavailibilitas antara 27 – 47% Metabolisme di hepar 80% metabolitnya ditemukan pada urine dan feses
30
APG II – Aspek Farmakologi
Clozapine:Farmakodinamik:
Afinitas terhadap D2 rendah efek samping ekstrapiramidal << Clozapine efektif bila okupansi pada reseptor D2 40-60% Penjelasan mengapa clozapine efektif pada okupansi yang lebih rendah belum jelas
31
APG II – Aspek Farmakologi
Risperidone:Farmakokinetik:
Bioavailibilitas 70% Mencapai plasma puncak: 1 - 3 jam “steady state”: 1- 5 hari Makanan tidak mempengaruhi cepat lambatnya penyerapan dalam usus 90% diikat plasma protein Dimetabolisme dalam hepar, dan 70% diekskresi dalam urine
32
APG II – Aspek Farmakologi
Risperidone:Farmakodinamik:
Afinitas yang tinggi terhadap reseptor D2 dan serotonin 5-HT2A Risperidone memblokade 65% reseptor D2 pada dosis 2 mg/ hari. Pada dosis 6 mg per hari, reseptor D2 yang terblokade adalah 80% sindrom ekstrapiramidal (+)
33
APG II – Aspek Farmakologi
Olanzapine:Farmakokinetik:
Absorbsi peroral baik Konsentrasi puncak per oral: 6 jam, intra muskular: 15 - 45 menitWaktu paruh: 31 jam “steady state” sekitar 7 hari Absorbsi olanzapine relatif sedikit terganggu dengan makanan. Dalam distribusi, olanzapine 93% terikat oleh protein.
34
APG II – Aspek Farmakologi
Olanzapine:Farmakodinamik:
Afinitas tinggi sebagai antagonis 5-HT2A/2C, 5-HT6, D1-4, dan adrenergik α1 -reseptor Afinitas sedang reseptor antagonis M1-5 dan 5-HT3 Studi PET : 10-20 mg okupansi D2 sebanyak 68-84% Peningkatan berat badan (+)
35
APG II – Aspek Farmakologi
Quetiapine:Farmakokinetik:
Konsentrasi maksimum peroral: 1,5 jam Waktu paruh 6 jam “Steady state level” : 48 jam Dimetabolisme dalam hepar, dan hanya sedikit metabolit yang aktif.
36
APG II – Aspek Farmakologi
Quetiapine:Farmakodinamik:
Antipsikotik multitransmiter Afinitas yang tinggi untuk reseptor 5-HT2, Histamin H1, α1, dan α2 Afinitas sedang untuk reseptor 5-HT1A dan D2 Afinitas rendah untuk reseptor D1 dan reseptor cholinergik M1 dan D4Meltzer kejadian sindrom ekstrapiramidal pada quetiapine ikatan 5-HT 2A relatif kuat dibandingaktivitasnya pada reseptor D2.
37
APG II – Aspek Farmakologi
Aripiprazole:Farmakokinetik:
Diabsorbsi per oral baik Konsentrasi plasma puncak: 3-5 jam (peroral), 1-3 jam (per parentral) Bioavailibilitas per oral: 87%. Absorbsi tidak terganggu oleh makanan. Bioavailibilitasnya adalah 100% 99% lebih terikat dalam serum protein. Eliminasi waktu paruh aripiprazole adalah 75 jamAripiprazole dimetabolisme di hepar.
38
APG II – Aspek Farmakologi
Aripiprazole:Farmakodinamik:
Parsial agonis Keuntungan: menstabilkan sistem neurotransmiter dengan menurunkan jumlah pensinyalan ketika terdapat banyak ligan dan menaikkan mensinyalan ketika terdapat penurunan aktivitas Aripiprazole, D2 parsial agonis dapat diubah menjadi agen yang bekerja dapat antagonis fungsional dibawah kondisi hiperdopaminergik dan sebagai agonis bila dalam kondisi hipodopaminergik.
39
APG II – Aspek Farmakologi
Paliperidone:Farmakokinetik:
Konsentrasi plasma puncak paliperidon lepas lambat: 24jam setelah dosis tunggal Waktu paruh: 23 jam Konsentrasi “steady state”: 4 – 5 hari setelah pemberian obatAbsorbsi meningkat sekitar 60% ketika paliperidone diminum bersama makanan Lima puluh sembilan persen paliperidone diekskresi dalam urine tanpa diubah
40
APG II – Aspek Farmakologi
Paliperidone:Farmakodinamik:
Paliperidone merupakan metabolit aktif dari risperidone. Keduanya memiliki afinitas reseptor dan mekanisme yang sama. Paliperidone merupakan antagonis reseptor dopamine D2 dan serotonin 5-HT2A. Okupansi reseptor D2 paliperidone lepas lambat 6 mg adalah 65% 22 jam setelah pemberian dosis tunggal dan okupansi reseptor 5-HT2A adalah 65% setelah 4,5 jam pemberian peroral.
41
APG II – Mekanisme Kerja
Disfungsi sistem neurotransmiter serotonin menyumbang patogenesis skizofrenia dan psikosis lainnya 5-HT, indolamin neurotransmiter, berkontribusi dalam fungsi fisiologi (seperti kognisi, persepsi, memori, emosi, agregasi platelet, kontraksi otot polos) Antipsikotik generasi kedua, kecuali aripiprazol, memiliki afinitas 5-HT2A/D2 yang tinggi
42
APG II – Mekanisme Kerja
Dosis terapeutik: Okupansi clozapine dan quetiapine pada reseptor D2 adalah 40-60% Okupansi olanzapine dan risperidone, pada dosis terapeutik 10 dan 6 mg/ hari, 55 11% dan 69 8% APG I, okupansinya adalah lebih dari 75%
43
Nama Nama dagang Range dosis (mg/ hari)
Dosis awal (mg/harii)
Aripiprazole Abilify 10-30 10-15
Clozapine Clozaril, Clorilex, Clopin, dll
150-450 12,5
Olanzapine Zyprexa, Olandoz, dll
10-20 5-10
Quetiapine Seroquel 200-800 25 mg dua kali sehari
Risperisone Risperdal, Persidal, Neripros dll
2-8 0,5
Paliperidone Invega 6- 12 6
44
APG II – Efek Samping
KardiovaskularTakikardi dan hipotensi orthostatikPerubahan gelombang ST-T, pendataran gelombang T dan inversi
Miokarditis: meningkat pada penggunaan Clozapine
Gatrointestinal: mulut kering, mual, dispepsia, shialorhea, diare
UrogenitalClozapine: enuresis, hesitancy, retensi urine, dan impotensi.Risperidone: inkontinensia urine, infeksi genitourinaria, gangguan ejakulatori, priapismus, dan disfungsi seksual
45
APG II – Efek Samping
HematologiAgranulositosis pada clozapineNeutropenia pada quetiapineTrombositopenia pada paliperidone
Kematian mendadak
Aritmia ventrikuler Studi: APG I dan II memiliki risiko kematian mendadak tetapi obat terbaru memiliki risiko lebih besar
46
APG II – Efek Samping
Peningkatan berat badan, hiperlipidemia, hiperkolestrolemia, hiperglikemia
Umum pada APG II Aripiprazole memiliki efek minimal pada lipid dan glukosa Paliperidone, ia tidak berhubungan dengan perubahan glukosa, kolestrol dan insulin dibandingkan plasebo
Sindrom ekstrapiramidalclozapine dan quetiapine paling rendah dibandingkan APG II lainnya
47
APG II – Efek Samping
Sindrom neuroleptik maligna
Sistem EndokrinRisperidone meningkatkan prolaktin
Black Box Warning
48
ANTIDEPRESAN
49
ANTI DEPRESAN
Depression ~ MOOD DISORDER:
Mood depresif Apathy /kehilangan minat dan
kegembiraan ggn tidur Rasa lelah Rasa besalah Ide bunuh diri berubahan berat
badan dan nafsu makan Ggn fungsi eksekutif Retardasi atau kegelisahan
psikomotor
50
Anti-Depresan
Tipe antidepresan Trisiklik (amitriptiline, imipramin,
clomipramin, tianeptine, opiramol) Tetrasiklik (Maprotiline, Mianserin,
amoxapine) MAOI reversible (moclobemide) Atypikal (trazodone, tianeptine,
mirtazapine) Selective Serotonin Re uptake Inhibitor
(sertraline, fluvoxamine, Fluoxetine, citalopram)
51
Indikasi Depresi Nyeri kronik Enuresis (mengompol) Gangguan makan Obsession -compulsive sindrom premenstruasi
52
Anti depresan
Side Effects
Sedasi
Efek Cholinergic (mulut kering, retensi
urine,pandangan mata kabur, konstipasi,
sinus takikardi)
Perubahan gelombang EKG, hipotension
Neurotoxic ( tremor, agitation, insomnia)
53
54
Antimania
55
Clinical Manifestations
56
Bipolar Disorder Is Multidimensional
Subsyndromal Mania (Hypomania)
Mania
Depression
Mania
Maintenance
Subsyndromal Depression(Dysthymia)
57
Bipolar Disorder – Classical Clinical ManifestationsDSM-IV Manic episode
• Perubahan mood yaitu meningkat, meluap, atau
iritabel setidaknya menetap selama 1 minggu:
• Peningkatan kepercayaan diri; penurunan
kebutuhan tidur; banyak bicara; pikiran yang susul
menyusil; pecahnya kemampuan konsentrasi;
peningkatan aktivitas
• Terganggunya fungsi psikososial
• Tidak dikarenakan ggn psikiatri lainnya atau organik
DSM-IV Hypomanic episode: gejala lebih ringan
dari mania, kurang dari 4 hari
58
Bipolar Disorder Clinical Manifestations
DSM-IV Major depression episode
• Mood depresif atau iritabel menetap paling
tidak 2 minggu dan:
○ Gangguan motivasi, gangguan tidur, gangguan
nafsu makan dan berkurngnya energi
○ Rasa bersalah, pikiran dan perilaku bunuh diri
○ Gangguan pada fungsi psikososial
• Tidak dikarenakan gangguan psikotik
lainnya ataupun organik
5959
Farmakoterapi yang umum pada gangguan bipolar
Note: Some of these agents are not approved for treatment of bipolar disorder
Mood Stabilisers Tradisional
• Lithium• Divalproex• Lamotrigine• Carbamazepine
Antipsikotik atipik
• Aripiprazole• Clozapine• Olanzapine• Quetiapine• Risperidone• Ziprasidone
Antipsikotik tipik
• Haloperidol• Chlorpromazine• Thiothixine
Antidepresan
• Bupropion• Monoamine oxide inhibitors
(MAOIs) • Selective serotonin reuptake
inhibitors (SSRIs)• Serotonin and norepinephrine
reuptake inhibitors (SNRIs)
60
Mood Stabilizer
Mempertahankan stabilitas suasana perasaan, mencegah munculnya kondisi manik
Klasifikasi:
Lithium carbonat
Carbamazepine
Asam Valproat
Natrium Divalproat
61
Indication Mood Stabilizer
Bipolar Disorder Mania episode bipolar disorder
62
Side Effects
Narrow terapeutic window renal toxic Tremor Fatique and vertigo Diare and vomitus Ataksia Delirium Konvulsi Oliguria, anuria Edema
63
Anti-anxietas
64
Anxiety
DIAGNOSIS Gangguan anxietas fobik Agorafobia Fobia sosial Fobia khas (terisolasi) Gangguan anxietas laninya Gangguan panik Gangguan anxietas menyeluruh Gangguan campuran anxietas dan depresi Gangguan obsesif kompulsif Reaksi terhadap stres berat dan gangguan penyesuaian
65
Anti Cemas dan Hipnotik Sedatif
Mengatasi kecemasan dan biasanya memiliki efek sedasi, relaksasi otot, amnestik dan epileptik
Cara kerja: pengikatan spesifik
terhadap reseptor GABAJenis:
Benzodiazepin Non benzodiazepinbenzodiazepin paling banyak digunakan
66
benzodiazepin
Alprazolam (xanax) Clobazam (friusium) Diazepam (valium) Lorazepam (ativan) Bromazepam (lexotan)
67
Non Benzodiazepin
Derivat Gliserol Meprobamat
Derivat barbiturat Fenobarbital
Antipsikotik (dosis kecil)
68
Indikasi
Anxietas
Sindrom putus alkohol akut
Menurunkan spasme otot
69
Efek sampingsedationamnesia anterogradetoleransi dan adictionnafas pendekiritabilitas/ exitation
70