psykiatrinen hoito: mistÄ ja mihin …jultika.oulu.fi/files/isbn9514258460.pdfmielonen,...
TRANSCRIPT
PSYKIATRINEN HOITO: MISTÄ JA MIHIN SUUNTAAN?Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan muutoksen historia ja sen arviointi
MARJA-LEENAMIELONEN
Psykiatrian klinikka,Oulun yliopisto
OULU 2000
MARJA-LEENA MIELONEN
PSYKIATRINEN HOITO: MISTÄ JA MIHIN SUUNTAAN?Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan muutoksen historia ja sen arviointi
Esitetään Oulun yliopiston lääketieteellisen tiedekunnansuostumuksella julkisesti tarkastettavaksi psykiatrianklinikalla Väinö Pääkkösen salissa, Peltolantie 5, 8.joulukuuta 2000 kello 12.
OULUN YLIOPISTO, OULU 2000
Copyright © 2000University of Oulu, 2000
Käsikirjoitus vastaanotettu 22 marraskuuta 2000Käsikirjoitus hyväksytty 23 marraskuuta 2000
EsitarkastajatProfessori Heimo ViinamäkiProfessori Juhani Nikkilä
ISBN 951-42-5846-0 (URL: http://herkules.oulu.fi/isbn9514258460/)
ALSO AVAILABLE IN PRINTED FORMATISBN 951-42-5845-2ISSN 0355-3221 (URL: http://herkules.oulu.fi/issn03553221/)
OULU UNIVERSITY PRESSOULU 2000
Mielonen, Marja-Leena, Psychiatric care: from where and in which direction? Adescription and assessment of the history of change in the Department of Psychiatryin Oulu University HospitalDepartment of Psychiatry, University of Oulu, P.O.Box 5000, FIN-90014 University of Oulu,Finland2000Oulu, Finland
Abstract
Major administrative and practical changes at both the national and the local level took place inpsychiatry in the 1990s. In Northern Ostrobothnia in Northern Finland, specialised psychiatric carewas integrated as part of the health care district in 1988. Three separate psychiatric hospitals -Heikinharju Hospital, Oulunsuu Hospital and the Department of Psychiatry in Oulu UniversityHospital - were merged in 1990. The purpose of this case study is to describe and assess the historyand current status of the new amalgamated Department of Psychiatry in Oulu University Hospital.Change is here approached from the viewpoints of the operating environment, the history precedingthe change and the actors operative in the process of change.
The report is divided into threes section: history, assessment and instrument testing. The historicalsection describes the operation of the three independent hospitals before their amalgamation in 1990.The assessment section aims to evaluate the change and overall situation of the Department ofPsychiatry in Oulu University Hospital based on data collected in 1993 – 1997 and also to analyse thechange in terms of public control and legislation. In the third section, the theoretical structure of theinstrument is evaluated.
Both published and unpublished sources were used in the historical analysis. The data were furthersupplemented by interviewing medical professionals, patients and relatives in the three hospitals.Data for the assessment survey were collected using a questionnaire, which included an instrument.The instrument consisted of 20 questions evaluating the status of the key subfunctions of the careorganisation. Five groups of informants - staff, patients, relatives, line management and partners -responded to the inquiries arranged in 1993, 1995 and 1997. The material comprised a total of 2,176responses. Frequency and percentage distributions, variation and mean values and cross-tabulationwere used to outline the results. The responses to open-ended questions were analysed with methodsof content analysis. The theoretical structure of the instrument was evaluated with explorative andconfirmatory factor analysis.
The individual histories of the three hospitals were visible in the operation of the amalgamatedclinic of psychiatry. The impacts of the merger were manifested as tensions between the old operatingcultures in practical routines, management, professional identity and tasks. The simultaneous majorupheavals: the merger of two psychiatric hospitals, the close-down of one hospital and the dischargeof nearly a thousand psychiatric inpatients into community care altered the operating environmentand the unit’s relationships with health care centres. The changes in the operating system were firstfelt to be contradictory, and the rapid change caused feelings of uncertainty. The overall status of theDepartment of Psychiatry was considered quite satisfactory, however, and its operation improvedduring the follow-up period. An analysis of the instrument indicated that the basic subfunctions of acare organisation are care, atmosphere and management.
The Department of Psychiatry in Oulu University Hospital survived the drastic change relativelywell. The final stage resembled a “top organisation”, which typically has a self-orienting staff andawareness of the results combined with high-standard competence. The established professionalidentity of the staff in the Department of Psychiatry and their goal awareness in implementing thechange were reflected in the competent work with the patients, the active development of care andthe anticipation of changes.
Keywords: management, change, psychiatry, care
Mielonen, Marja-Leena, Psykiatrinen hoito: mistä ja mihin suuntaan? Oulunyliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan muutoksen historia ja sen arviointiPsykiatrian klinikka, Oulun yliopisto, P.O.Box 5000, FIN-90014 University of Oulu, Finland2000Oulu, Finland
Tiivistelmä
Psykiatriassa tapahtui suuria hallinnollisia ja sisällöllisiä muutoksia 1990-luvulla sekävaltakunnallisesti että paikallisesti. Pohjois-Pohjanmaalla alueellinen psykiatrinenerikoissairaanhoito integroitiin osaksi sairaanhoitopiiriä vuonna 1988. Kolme erillään toiminuttapsykiatrista sairaalaa - Heikinharjun sairaala, Oulunsuun sairaala ja Oulun yliopistollisenkeskussairaalan psykiatrian klinikka - yhdistettiin vuonna 1990. Tässä tapaustutkimuksessa kuvataanja selitetään syntyneen Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan historiaa ja nykytilaa.Muutosta tarkastellaan toimintaympäristön, muutosta edeltäneen historian sekä toimintaanosallistuneiden näkökulmasta.
Tutkimus jakautuu historialliseen osaan, arviointiosaan ja mittarin testausosaan. Historiallisessaosassa kuvataan kolmen erillään toimineen sairaalan toimintaa ennen niiden yhdistymistä vuonna1990. Arviointiosan tavoitteena oli arvioida Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikanmuutosta ja kokonaistilannetta vuosina 1993 - 1997 kerätyn aineiston avulla, samoin tavoitteena ontarkastella muutosta julkisten ohjausjärjestelmien sekä lainsäädännön näkökulmasta. Mittarintestausosassa tutkittiin mittarin teoreettista rakennetta.
Historiaosassa käytettiin painettuja ja painamattomia lähteitä. Tietoja täydennettiinhaastattelemalla eri sairaaloissa toimineita hoidon ammattilaisia, potilaita ja omaisia.Arviointitutkimuksen tiedot kerättiin mittarin sisältävällä kyselylomakkeella. Mittari muodostuihoito-organisaation keskeisten osatoimintojen tilaa arvioivasta 20 kysymyksestä. Viisi ryhmää -henkilökunta, potilaat, omaiset, linjajohto ja yhteistyökumppanit - vastasivat vuosina 1993, 1995 ja1997 järjestettyihin kyselyihin. Aineisto käsittää kaikkiaan 2 176 vastausta. Tuloksia kuvataanfrekvenssi- ja prosenttijakaumina, hajonta- ja keskilukuina sekä ristiintaulukoinneilla. Avovastauksetanalysoitiin sisällönerittelyllä. Mittarin teoreettista rakennetta tutkittiin eksploratiivisella jakonfirmatorisella faktorianalyysillä.
Eri sairaaloiden historiat näkyivät yhdistetyn psykiatrian klinikan toiminnassa. Yhdistämisenvaikutukset ilmenivät toimintakulttuurien välisinä jännitteinä toimintatavoissa, johtamisessa,ammatillisessa identiteetissä ja tehtävissä. Samanaikainen kahden psykiatrisen sairaalanyhdistäminen ja yhden lakkauttaminen sekä lähes tuhannen sairaalapotilaan siirtyminen avohoitoonmuuttivat perustehtävää, toimintaympäristöä ja suhteita terveyskeskuksiin. Aluksi ympäristö- jatoimintarakenteiden muutokset koettiin varsin ristiriitaisina, ja nopea muutos herätti epävarmuutta.Psykiatrian klinikan tila arvioitiin kokonaisuudessaan varsin tyydyttäväksi ja toiminta paraniseuranta-aikana. Käytetyn mittarin analysointi osoitti, että hoito-organisaation osatoiminnat ovatpelkistettävissä hoitamiseen, ilmapiiriin ja johtamiseen.
Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikka selvisi 1990-luvun suuresta muutoksestakohtalaisen hyvin. Toiminnan lopputila muistutti osin niin sanottua huippuorganisaatiota, jonkatunnusmerkkejä ovat henkilöstön itseohjautuvuus ja korkeatasoiseen osaamiseen yhdistynyttulostietoisuus. Psykiatrian klinikan työntekijöiden vakiintunut ammatti-identiteetti japäämäärätietoinen muutoksen toteutus näkyivät hyvin toteutuneessa potilastyössä, toiminnanaktiivisessa kehittämisessä ja muutosten ennakoinnissa. Silti psykiatriaan kohdistuneet taloudellisetleikkaukset ja muut suuret muutokset näkyivät epävarmuutena ja tulevaisuuden pelkona.
Asiasanat: psykiatria, muutos, hoitaminen, johtaminen, organisaatio
Kiitokset Vuodesta 1977 lähtien toimin Oulun mielisairaanhuoltopiirin kuntainliitossa ylihoitajana vuoteen 1990 saakka ja sittemmin Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan ylihoitajana. Syksyllä 1993 aloitin uuden työni vastaperustetussa Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan tutkimus- ja kehittämisyksikössä (TUKE). TUKE oli tuohon aikaan harvinainen yksikkö yliopistollisten sairaanhoitopiirien klinikoissa. TUKE toimi sairaanhoidon hallinnon alaisena vastuuyksikkönä vuoteen 1999 ja muuttui palvelualueeksi vuoden 2000 alusta. Olin joskus ylihoitajana toimiessa unelmoinut saavani tehdä tutkimustyötä, mikä toteutui nyt tällä tavalla.
Suurimmat kiitokseni haluan esittää Oulun yliopiston psykiatrian klinikan johtajalle professori LKT Matti Isohannille, joka on alusta asti kannustanut ja ohjannut asiantuntevasti vuosia kestänyttä väitöskirjatyötäni. Hän on tämän tutkimuksen alkuunpanija ja myös tutkimuksessa käytetyn mittarin luoja. Uupumatta hän on lukenut tekstiversioitani ja keskusteluilla auttanut ratkaisemaan hoito-organisaation muutoksen tutkimiseen liittyviä ongelmia. Hän on kritiikillään edistänyt työtäni käsikirjoituksen valmistumiseen saakka.
Sydämelliset kiitokseni osoitan työni muille ohjaajille professori THT Juha Kinnuselle, dosentti FT Pentti Niemiselle ja dosentti FT Turo Manniselle erityiseen asiantuntemukseen perustuvasta ohjauksesta sekä osuvista parannusehdotuksista. Kukin heistä auttoi selkiyttämään hoito-organisaation muutoksen tieteellistä tarkastelua.
Tulosyksikön johtaja dosentti LKT Juha Moringille osoitan lämpimät kiitokseni saamastani henkisestä ja taloudellisesta kannustuksesta tutkimusvirkavapauksien ja KEVO -rahoituksen muodossa. Esitän myös kiitokseni Työsuojelurahastolle myönnetystä tutkimusapurahasta, jonka turvin sain mahdollisuuden irrottautua tutkijaksi tavanomaisesta työstäni.
Parhaimmat kiitokseni työni esitarkastajille terveydenhuollon hallinnon professori HTT Juhani Nikkilälle ja psykiatrian professori LKT Heimo Viinamäelle. Te paransitte merkittävästi työni selkeyttä ja saitte kommenteillanne minut kiinnittämään huomiota erityisesti johdonmukaisuuteen, tieteelliseen kriittisyyteen ja täsmällisyyteen.
Osoitan parhaat kiitokseni diagnoosiluokituksiin tarvitsemastani asiantuntija-avusta ylilääkäreille LT Kristian Läksylle, apulaisylilääkäri LT Sami Räsäselle ja apulaisylilääkäri LT Juha Veijolalle. Esitän kiitokseni dosentti KTT Arto Ohinmaalle arviointiasiantuntijan ominaisuudessa annetuista neuvoista ja työni eri vaiheissa käydyistä keskusteluista.
Lämpimät kiitokset ansaitsevat apulaisopettaja LT Leena Väisänen ja ylilääkäri dosentti LT Outi Saarento viimevaiheen kommenteista ja tekstiin esittämistänne korjauksista. Ylilääkäri Yrjö Paavolaa kiitän englanninkielisten kirjallisuusreferaattien tulkinta-avusta.
Väitöskirjani suomenkielen tarkastuksen tehnyttä FM Marketta Harju-Auttia kiitän työni kieliasun korjauksista. Lämpimät kiitokset osoitan myöskin FL Sirkka-Liisa Leinoselle tiivistelmäosan englannin kielen käännöksestä. Oulun yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan kirjaston työntekijöitä kiitän erityisesti nopeasta, asiantuntevasta ja ystävällisestä palvelusta.
Oulun kaupungin ja mielenterveyskeskuksen tulosalueen johtaja ylilääkäri Mikko Naaralalle, ylihoitaja Aulikki Laaksolle ja kaikille mielenterveyskeskuksessa tutkimukseen osallistuneille esitän suuret kiitokset yhteistyöstä ja myönteisestä suhtautumisestanne tutkimustani kohtaan.
Lämpimät kiitokseni esitän myöskin aiemmille ja nykyisille ylihoitajakollegoilleni Tuulikki Kronqvistille, Matti Laukkaselle, Pirkko Tervolle, Anna-Liisa Toropaiselle, Tytti Tuulokselle ja Sisko Yli-Elsilälle; te tuitte tutkimustyötäni monin tavoin, mutta olitte erityisen hyvänä apuna eri hoito-organisaatioiden historiallisten lähteiden hankinnassa. Kiitän lukuisia aiempia ylihoitaja- ja osastonhoitajatyötovereitani, jotka ovat olleet eri tavoin hengessä mukana.
Lämpimät kiitokseni ansaitsee esimieheni TUKEN:n palvelualueen johtaja professori LKT Matti Joukamaa myönteisestä suhtautumisesta väitöskirjatyöhöni. Sydämelliset kiitokseni erikoissuunnittelija FT Helinä Hakolle henkisestä tuesta, tilastotieteellisistä ja muistakin kullanarvoisista neuvoista sekä työni viime vaiheessa tekstien, taulukoiden, kuvioiden ja kirjan viimeistelystä painoasuun. Tutkija FM Jouko Miettuselle kiitokseni mittarin luotettavuus- ja muista erityistesteistä ja tulosten esittämiseen liittyvistä neuvoista. Kiitokseni myös haluan antaa FM Samuli Visurille tilastollisten aineistojen käsittelystä. Psykologi FM Marja-Liisa Karttuselle suuntaan suurenmoiset kiitokset monenlaisesta yhteistyöstä. Hän on ollut minulle verraton yhteistyökumppani tehdessämme vastausten sisällön erittelyjä ja toimi rinnakkaisluokittelijana kahdella eri mittauskerralla. Lisäksi hän on ollut myös sydämellinen ymmärtäjä, konsultti ja tukija mitä kiperimmissä ongelmissa. Atk-tukihenkilö Alpo Peltoniemeä kiitän tutkimuksen eri työvaiheissa tehdyistä lukemattomista graafisista kuvioista, taulukoista ja tietoteknisestä avusta. Samoin kiitokseni osoitan psykologi PsM Tea Pietilälle toisen mittauskerran vastausten rinnakkaisluokittelusta ja II osaraportin kirjoittamisavusta.
Tuhannet kiitokset klinikkasihteereille Raija Anttonen, Pirkko Kaan ja Anja Lakkala. He ovat herpaantumatta jaksaneet osallistua eri mittauskerroilla aineistojen keruuseen, järjestämiseen, tallennukseen, raportointiin sekä myöhemmin luonnosten tekstinkäsittelyyn ja kirjallisten lähteiden tarkistuksiin. Klinikkasihteeri Eevakaisa Palokankaalle kiitokset tekstiversioiden lukemisesta, suomenkielen selkeyttä parantavista huomioista.
Kiitokset Risto Ilomäelle viitteiden huolellisesta tarkastuksesta sekä viimeisimmän viiteluettelon korjauksista ja kasvatustieteen opiskelija Teemu Suorsalle tekstiversioiden lukemisesta ja huomioista. Kiitokset Otto Moilaselle monistusavusta. Ilman teitä hyviä pitkämielisiä työtovereitani ja avustajiani, olisin ollut ajoin tosi pulassa.
Osoitan myös kiitokseni kyselyyn vastanneille ja haastateltaville sekä muille nimeltä erikseen mainitsemattomille henkilöille.
Suuret kiitokseni osoitan ystävättärelleni yritysjohtaja Evita Turuselle: hän piti vuosien ajan huolen yhteisestä harrastuksestamme ja vei golfkentälle tai tuli piipahtamaan kannustusvierailulle Ouluun sekä plastiikkakirurgian erikoislääkäri LL Juha Piiroselle, joka jaksoi huvittuneena ymmärtää naisten menoa.
Sydämelliset kiitokseni osoitan rakkaalle sisarelleni Eeva-Liisa Kolehmaiselle ja hänen koko perheelleen rohkeasta myötäelämisestä ja kannustuksesta. Sydämelliset kiitokseni ansaitsevat molemmat rakkaat lapseni: tyttäreni Päivi Parkkisenniemi ja poikani Pasi Mielonen ja heidän perheensä. Te kaikki olette osanneet sopivasti hillitä vauhtiani etenkin silloin, kun tutkimus näytti vievän kaiken vapaa-aikani. Rakkaimmat kiitokseni ystävälleni ja ”kotigurulleni” MMM Mikko Pukkilalle lukuisten tekstiversioiden oikoluvusta, keskusteluista, suomenkielen korjausehdotuksista sekä kannustuksesta, joka rohkaisi iloitsemaan elämästä silloinkin, kun tutkimusvaihe näytti pulmalliselta.
Väitöskirjan tekeminen on ollut ponnisteluja vaativaa, mutta kiehtovaa, rikasta ja opettavaista aikaa. Toivon mukaan tämä kirja tuo oman lisänsä OYS:n psykiatrian klinikan rikkaaseen tutkimusperinteeseen.
Oulussa, marraskuu 2000 Marja-Leena Mielonen
Luettelo kuvioista Kuvio 1. Psykiatrisen hoito-organisaation toimintaympäristö, toimijat, rakenne ja palveluprosessi.
Kuvio 2. Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan ja sen edeltäjien sairaansijat vuosina 1975 - 1998. Kuvio 3. Oulun Yliopistollisen sairaalan psykiatrian ja sen edeltäjien klinikan hoitopäivien määrällinen kehitys vuosina 1975 - 1996. Kuvio 4. Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan ja sen edeltäjien virat vuosina 1975 - 1999. Kuvio 5. Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan ja sen edeltäjien kuntalaskutetut poliklinikka- ja mielenterveystoimistokäynnit vuosilta 1975 - 1998. Kuvio 6. Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian ja sen edeltäjien klinikan vuosittaiset käyttömenot ja toiminnan muutokset vuosina 1990 - 1998. Kuvio 7. Yksinkertaistettu malli systeemiteorian perusideasta organisaatioon sovellettuna. Kuvio 8. Psykiatrisen erikoissairaanhoidon osajärjestelmä ja niiden keskinäiset suhteet.
Kuvio 9. Tutkimuksen teoreettinen viitekehys.
Kuvio 10. OYS:n psykiatrian klinikan osatoimintojen tilan seurantamittaukset vuosina 1993, 1995 ja 1997. Kuvio 11. Mielisairaanhoidon kehityspiirteitä 18. vuosisadan alusta nykypäivään.
Kuvio 12. Organisaatiodiagrammi henkilökunnan janamittausten keskiarvoista vuosina 1993, 1995 ja 1997.
Kuvio 13. Henkilökunnan avovastausten tulokset vuosina 1993, 1995 ja 1997.
Kuvio 14. Organisaatiodiagrammi potilaiden janamittausten keskiarvoista vuosina 1993, 1995 ja 1997.
Kuvio 15. Potilaiden avovastausten tulokset vuosina 1993, 1995 ja 1997.
Kuvio 16. Organisaatiodiagrammi omaisten janamittausten keskiarvoista vuosina 1993, 1995 ja 1997.
Kuvio 17. Omaisten avovastausten tulokset vuosina 1993, 1995 ja 1997.
Kuvio 18. Organisaatiodiagrammi linjajohdon janamittausten keskiarvoista vuosina 1993, 1995, 1997.
Kuvio 19. Linjajohdon avovastausten analyysin tulokset vuosina 1993, 1995 ja 1997.
Kuvio 20. Organisaatiodiagrammi yhteistyökumppaneiden janamittausten keskiarvoista vuosina 1993, 1995 ja 1997.
Kuvio 21. Yhteistyökumppaneiden avovastausten tulokset vuosina 1993, 1995 ja 1997.
Kuvio 22. Mittarin teoreettisen mallin muuttujat ja niiden keskinäiset suhteet.
Kuvio 23. Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan määrälliset ja toiminnalliset muutokset vuosina 1990 - 1999. Kuvio 24. Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan hoito-organisaation muutosvaiheet.
Taulukot Taulukko 1. Keskeiset toimintaympäristön muutokset julkisessa terveydenhuollossa vuosina 1987 - 1998. Taulukko 2. Psykiatriseen hoitojärjestelmän lainsäädännölliset ja hallinnolliset muutokset alue- ja paikallistasolla sekä Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä vuosina 1977 – 1999. Taulukko 3. Tutkimuksen päälinjat ja niiden vastuuhenkilö(t) Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikassa vuonna 2000. Taulukko 4. Yhteenveto kansainvälisistä psykiatrisen hoito-organisaation muutoksiin kohdistetuista tutkimuksista vuosina 1991 - 1997. Taulukko 5. Yhteenveto kansainvälisistä muita tieteenaloja edustavista hoito-organisaatioiden muutostutkimuksista vuosina 1991 - 1997. Taulukko 6. Psykiatriaan ja muihin tieteenaloihin sijoittuvia väitöskirjoja, jotka käsittelevät organisaation ja toimintaympäristön muutosta henkilöstön ja palvelujen saajan kannalta.
Taulukko 7. Eri organisaatiomallien ominaisuudet. Taulukko 8. Sairaala- ja avohoitopotilaiden diagnoosien prosenttijakaumat diagnoosiryhmittäin Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikassa vuosina 1993, 1995 ja 1997. Taulukko 9. Mittarissa esiintyvät käsitteet ja niiden määritelmät. Taulukko 10. Vastanneiden lukumäärä sekä palautusprosentti OYS:n psykiatrian klinikassa vastuualueittain vuosina 1993, 1995 ja 1997.
Taulukko 11. Janamittarin strukturoituihin kysymyksiin vastanneet kohderyhmittäin vuosina 1993, 1995 ja 1997. Taulukko 12. Avokysymyksiin vastanneiden lukumäärä kohderyhmittäin vuosina 1993, 1995 ja 1997. Taulukko 13. Henkilökunnan avovastauksien sisältöluokat. Vahvuuksista sekä ongelmista ja kehittämistarpeista on annettu esimerkkejä Taulukko 14. Yhteenveto tutkimuksen käytännön toteutuksesta. Taulukko 15. Psykiatrian klinikan osatoimintojen tila ja muutos vuosien 1993 ja 1997. Taulukko 16. Henkilöstön kyselyaineistosta tehty eksploratiivinen faktorianalyysi. Taulukko 17. Mittarin teoreettisen rakennemallin estimointi- ja riittävyysmittaustulokset. Taulukko 18. Mallin päätoimintoja kuvaavien faktoreiden väliset korrelaatiot ja niiden tilastollinen merkitsevyys. Taulukko 19. Henkilökunnalle (n=66) järjestetyn uusintamittauskyselyn tunnusluvut ja niiden vertailu. Taulukko 20. Avovastausten uudelleenluokittelun arvioijareliabiliteetti. Taulukko 21. Tutkimuksen vahvuudet ja heikkoudet Taulukko 22. Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan hoito-organisaation systeemimalli.
Sisällysluettelo Abstract Tiivistelmä Kiitokset Luettelo kuvioista Luettelo taulukoista Sisällysluettelo 1. Tutkimuksen tausta ..................................................................................................21 2. Psykiatrian toimintaympäristön muutos 1990-luvulla ..............................................24 2.1. Julkisten järjestelmien muutos ..........................................................................24 2.1.1. Taloudellinen kehitys ..............................................................................26 2.1.2. Julkisen hallinnon hajauttaminen .............................................................27 2.1.3. Julkisten palvelujen altistaminen kilpailulle ............................................27 2.1.4. Vapaaehtoissektori ja puolijulkiset palvelut ............................................29 2.1.5. Palvelurakenteen muutos .........................................................................30 2.2. Tulosjohtaminen ...............................................................................................31 2.2.1. Budjetti- ja laskentatoimen uudistus .......................................................32 2.2.2. Resurssiohjauksen muutos ......................................................................33 2.2.3. Normiohjauksen muutos .........................................................................34 2.2.4. Julkisten palvelujen heikko responsiivisuus ............................................34 2.2.5. Hallinnon keventäminen ja aluevastuu ....................................................35 2.3. Yhteenveto toimintaympäristön muutoksista.....................................................35 2.4. Toimintaympäristön hahmottamisen merkitys tälle tutkimukselle ....................38 3. Psykiatrisen hoidon kehitys Suomessa 1980-luvulla ...............................................39 3.1.Psykiatrisen hoitojärjestelmän valtakunnallinen kehitys.....................................39 3.2. Lainsäädännön kehitys ......................................................................................39
3.2.1. Julkisten psykiatristen palvelujen kohdentaminen ...................................47 3.2.2. Lainsäädännön ja ohjausjärjestelmien väliset ristiriidat ..........................48 3.3. Perusteet psykiatrisen hoitojärjestelmän kehityksen tarkastelulle tässä tutkimuksessa .....................................................................................................48 4. Tutkimuskohteena oleva organisaatio ......................................................................50 4.1. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri ...............................................................50 4.2. Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikka .........................................51
4.2.1. Toimijat, rakenne ja palveluprosessi .......................................................52 4.2.2. OYS:n psykiatrian klinikan toiminta .......................................................53 4.2.2.1. Hoitoa kuvaavien tunnuslukujen kehitys ....................................53 4.2.2.2. Opetus ........................................................................................58 4.2.2.3. Tieteellinen tutkimus ..................................................................59 5. Katsaus terveydenhuollon organisaatioiden muutostutkimuksiin ............................61 5.1. Kansainvälinen psykiatristen organisaatioiden tutkimus ..................................62 5.2. Psykiatristen ja muiden organisaatioiden muutosta käsitteleviä väitöskirjatutkimuksia .......................................................................................68 5.3. Psykiatrisen hoidon muutosta käsittelevä kotimainen tutkimus ........................73 6. Tutkimuksen teoreettiset lähtökohdat .......................................................................79 6.1 Hoito-organisaatiota kuvaavia käsitteitä .............................................................79 6.1.1. Hoito-organisaatio....................................................................................79 6.1.2. Muutos .....................................................................................................80 6.1.3. Muut käytetyt käsitteet ............................................................................83 6.1.4. Tutkimuksen käytännön lähtökohdat .......................................................84 6.2. Tutkimuksen teoreettinen viitekehys .................................................................84 6.2.1. Systeemiteoria ja sen soveltaminen hoito-organisaation tutkimukseen....84 6.2.2. Organisaation luonne................................................................................88 6.2.3. Organisaatiokulttuuri................................................................................90 6.2.4. Johtaminen ...............................................................................................92 6.3. Näkökulmia muutoksen arviointiin ...................................................................92 6.3.1. Triangulaation käyttö organisaatioiden muutostutkimuksessa ................92 6.3.2. Näkökulmia hoito-organisaation muutoksen arviointiin ..........................94 6.4. Toiminnan muuttamisen tutkimukselliset välineet.............................................95 6.4.1. Toimintatutkimus .....................................................................................96 6.4.2. Muutos strategisena ratkaisuna ...............................................................97 6.4.3. Muutos oppimisprosessina .......................................................................98 6.4.4. Organisaatiokulttuuri muutoksen edistäjänä ja estäjänä ..........................99 6.4.5. Organisaatioteorioiden anti muutostutkimukselle ...................................101 6.5 Teoreettisen tarkastelun osuus tässä tutkimuksessa ............................................101 7. Tutkimuksen tavoitteet..............................................................................................103 8. Tutkimusaineistot ja menetelmät .............................................................................105 8.1. Historiallinen osa ...............................................................................................105 8.1.1. Kolmen sairaalan toiminnan historia .......................................................105 8.1.1.1. Tutkimuskohteet .........................................................................105 8.1.1.2. Tutkimuskysymys ......................................................................106 8.1.1.3. Aineistot ja menetelmät ..............................................................106 8.1.1.4. Tulosten esittäminen ..................................................................108 8.2. Arviointitutkimus...............................................................................................108 8.2.1.Tutkittavat ryhmät ....................................................................................110 8.2.1.1. Henkilökunta ..............................................................................110 8.2.1.2. OYS:n psykiatrian klinikan ja Oulun kaupungin mielenterveyskeskuksen potilaat ...............................110 8.2.1.3. Omaiset .......................................................................................113 8.2.1.4. Linjajohto ....................................................................................113
8.2.1.5. Yhteistyökumppanit ...................................................................113 8.3. Psykiatrisen hoito-organisaation osatoimintojen tilan mittari ............................114 8.3.1. Kyselylomake ja käsitemäärittelyt ..........................................................115 8.3.2. Kyselyn toteutus.......................................................................................118 8.4. Tilastolliset menetelmät .....................................................................................120 8.4.1. Arviointitutkimuksen tilastollinen analyysi .............................................120 8.4.2. Arviointimittarilla saatujen jakaumien kuvailu .......................................121 8.5. Faktorianalyysi ..................................................................................................121 8.5.1.Eksploratiivinen faktorianalyysi ...............................................................121 8.5.2. Konfirmatorinen faktorianalyysi .............................................................122 8.6. Kvalitatiivisen aineiston analyysi .....................................................................122 8.7. Yhteenveto tutkimuksen käytännön vaiheista....................................................124 8.8. Eettiset näkökohdat ...........................................................................................126 8.9. Tutkijan oma osuus ............................................................................................126 9. Tulokset .................................................................................................................128 9.1. Historiallinen osa ..............................................................................................128 9.1.1. Oulunsuun sairaala ..................................................................................130 9.1.2. Heikinharjun sairaala ...............................................................................140 9.1.3. Oulun yliopistollisen keskussairaalan psykiatrian klinikka......................146 9.2. Arviointitutkimuksen tulokset............................................................................152 9.2.1. Henkilökunta ...........................................................................................152 9.2.1.1. Arviointimittarilla saadut tulokset ..............................................152 9.2.1.2. Henkilöstön avovastausten tulokset ...........................................155 9.2.2. Potilaat .....................................................................................................158 9.2.2.1. Arviointimittarilla saadut tulokset ..............................................158 9.2.2.2. Potilaiden avovastausten tulokset ...............................................161 9.2.3. Omaiset ...................................................................................................164 9.2.3.1. Arviointimittarilla saadut tulokset...............................................164 9.2.3.2. Omaisten avovastausten tulokset ................................................166 9.2.4. Linjajohto ................................................................................................169 9.2.4.1. Arviointimittarilla saadut tulokset ..............................................169 9.2.4.2. Linjajohdon avovastausten tulokset ...........................................171 9.2.5. Yhteistyökumppanit .................................................................................173 9.2.5.1. Arviointimittarilla saadut tulokset ..............................................173 9.2.5.2. Yhteistyökumppaneiden avovastausten tulokset .........................175 9.2.6. Yhteenveto arviointiaineiston tuloksista .................................................178 9.3. Mittarin teoreettisen rakenteen testaus ..............................................................178 9.3.1. Eksploratiivinen faktorianalyysi ..............................................................178 9.3.2. Konfirmatorinen faktorianalyysi .............................................................180 9.3.3. Mittarin reliabiliteetti ...............................................................................182 9.3.3.1. Strukturoidut vastaukset..............................................................182 9.3.3.2. Avovastaukset .............................................................................184 9.4. Katotarkastelu ....................................................................................................185 10. Pohdinta .................................................................................................................187 10.1. Historiallisen osan pohdinta ............................................................................187 10.1.1. Historiallisen osan päätulokset ...............................................................187
10.1.2.Miten muutoksista selvittiin hallinnon tasolla.........................................187 10.1.3. Miten potilaille kävi? .............................................................................189 10.1.4. Historiallisen osan vertailu muihin tuloksiin..........................................189 10.1.5. Historiallisen osan tarpeellisuus, ajankohtaisuus sekä käytännön johtopäätökset ........................................................................................190 10.1.6. Historiallisen osan keskeiset painotukset ...............................................191 10.1.7. Historiallisen osan merkitys tälle tutkimukselle.....................................192 10.2. Arviointitutkimuksen pohdinta ........................................................................193 10.2.1. Päätulokset ............................................................................................193 10.2.2. Menetelmän tarkastelu ..........................................................................194 10.2.3. Välivaiheiden raporttien vaikutus tutkimustuloksiin..............................195 10.2.4. Vertailu muihin tutkimuksiin .................................................................195 10.2.5. Tulokset OYS:n psykiatrian klinikan toiminnan kuvaajana ..................196 10.2.6. Tutkimuksen validiteetin arviointi .........................................................197 10.2.7. Jatkotutkimusmahdollisuudet ................................................................198 10.3. Mittarin ominaisuudet .....................................................................................198 10.3.1. Millainen tutkimuksessa käytetty mittari oli? ........................................198 10.3.2. Janamittarin vahvuudet ja heikkoudet ....................................................199 10.3.3. Käytännön kokemuksia janamittarista ...................................................200 10.3.4. Ehdotus mittarin kehittämiselle..............................................................201 10.4. Tutkimuksen luonne ja tutkimusote .................................................................201 10.4.1. Tapaustutkimus .....................................................................................201 10.4.2. Triangulaatio .........................................................................................202 10.5. Tutkimusmetodin vahvuudet ja heikkoudet .....................................................203 10.6. Historiallisen ja arviointiosa yhdistäminen ......................................................205 10.7. Tutkimuksen teoreettinen pohdinta .................................................................206 10.7.1. Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan kehitys systeemiteoreettisesta näkökulmasta......................................................206
10.7.2. Psykiatrian klinikan toisen asteen muutos..............................................209 10.7.3. Jatkotutkimusmahdollisuudet ................................................................215
11. Johtopäätökset ........................................................................................................216 12. Suositukset .............................................................................................................218 13. Lähteet .................................................................................................................220 13.1. Historiallisen osan lähteet ...............................................................................220 13.2. Kirjallisuus ......................................................................................................221 13.3. Lait ja asetukset................................................................................................239 13.4. Muut painetut lähteet .......................................................................................240 13.5. Sanomalehdet...................................................................................................241 13.6. Painamattomat lähteet ......................................................................................241 Liitteet Liitekuviot
1. Tutkimuksen tausta
Tässä tutkimuksessa pyritään kuvaamaan ja ymmärtämään yhden suomalaisen psykiatrisen hoito-organisaation - Oulun yliopistollisen sairaalan (OYS) psykiatrian klinikan - muutoksia etenkin 1990-luvulla. Klinikan kehitystä tarkastellaan silloin toteutuneen psykiatrisen terveydenhuollon suuren murroksen valossa. Tämä muutos asetetaan tässä myös laajempaan historialliseen perspektiiviin ja tulkintaan. Muutosta tarkastellaan sekä poliittis-hallinnollisena että toiminnallisena kysymyksenä. Edelleen pyritään selvittämään, mitä valtakunnassa eri hallinnon tasoilla tapahtui tutkimusaikana ja mitä seurauksia siitä eri osapuolille koitui. Yksittäisen psykiatrisen erikoissairaanhoidon organisaation muutosta ei Suomessa tiettävästi ole aiemmin tutkittu näin kattavasti.
Valtakunnallisella tasolla toteutui 1980-luvun lopulla ja 1990-luvun alussa monia samanaikaisia yhteiskunnallisia ja lainsäädännöllisiä uudistuksia, joilla oli suoria ja epäsuoria vaikutuksia sekä erikoissairaanhoitoon yleensä että OYS:n psykiatrian klinikan hoito-organisaation toimintaan. Psykiatrisen hoitojärjestelmän muutokset liittyivät osaksi terveydenhuollon hallinnon yleiseen kehitykseen, mutta osittain myös toiminnan epäkohtien poistamiseen. Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenteen ja hoito-organisaatioiden toimintaympäristön muutokset, yhtenä tekijänä taloudellinen lama, muuttivat ratkaisevasti julkisen terveydenhuollon ja koko yhteiskunnan oloja.
Suomen sosiaali- ja terveydenhuollon muutokset ovat olleet sekä poliittis-taloudellisia että ohjelmallisia (Sinkkonen & Nikkilä 1988, Kokko & Lehto 1993, Itkonen 1994, Taipale 1997, Forma 1998). 1990-luvulla julkinen sosiaali- ja terveydenhuolto - ja erityisesti psykiatrinen erikoissairaanhoito - joutuivat vaikeaan tilanteeseen ja suhteellisesti muita lääketieteen erikoisaloja tuntuvampien supistusten kohteeksi. Tilannetta verrattiin syöksykierteeseen joutuneeseen lentokoneeseen (Salokangas 1994, Salokangas ym. 2000). Psykiatrisen hoito-organisaation laaja-alaisen muutoksen taustalla olivat lainsäännölliset, hoitoideologiset, taloudelliset ja alueelliset syyt. Psykiatristen sairaaloiden organisaatioiden palvelurakenteen muutos alkoi jo vuonna 1973 kansanterveyslain (1972) voimaantulon jälkeen (Eskola 1978). Tuolloin todettiin, että kalliin sairaalahoitopainotteisen hoitojärjestelmän sijaan tulee kehittää avohoito sellaiseksi, että sillä korvataan aiempaa suurempi osa sairaalahoitoa.
Monissa muissa maissa on tehty Suomea aikaisemmin ja pitempään julkisten mielisairaaloiden supistuksia: USA:ssa ja Iso - Britanniassa 1950-luvulta alkaen ja Italiassa 1960-luvulla (Jones 1952, Basaglia 1972, Mosher & Burti 1989, Raftery 1992,
22
Salokangas ym. 1996). Vielä 1980-luvun alussa Suomen mielisairaaloissa oli potilaspaikkoja Portugalin jälkeen eniten koko maailmassa eli 18 910 sairaansijaa (3.93 ‰) (Mielenterveystyön komitean mietintö II osa 1984, Manninen 1998). Salon (1996) mukaan mielenterveystyön rakennemuutoksen tavoitteena oli psykiatrisen palvelujärjestelmän nykyaikaistaminen, järkiperäistäminen ja laitosjärjestelmän supistaminen.
Psykiatrian sairaalakeskeisen hoitojärjestelmän tavoitteellinen purkaminen käynnistyi vuonna 1983. Tuolloin valtakunnallisella skitsofrenian hoidon, tutkimuksen ja kuntoutuksen kehittämisohjelmalla saatiin aikaan oleellinen muutos mielisairaaloiden potilasrakenteeseen (Ojanen & Sariola 1986, Lääkintöhallitus 1988, Salokangas ym. 1996). Projektin alkaessa puolet maamme mielisairaaloiden lähes 20 000 potilaasta sairasti skitsofreniaa. Tavoitteiden mukaisesti seuranta-aikana vuosina 1982 - 1992 uusien sairaaloissa hoidettujen skitsofreniaa sairastaneiden pitkäaikaispotilaiden määrä väheni 60 %:lla. Vanhojen ja kauan sairaalassa hoidettujen skitsofreniapotilaiden määrä väheni 68 %:lla (Hakkarainen 1989, Tuori 1994, Taipale 1997). Skitsofreniaprojektin tavoitteet eivät toteutuneet avohoito- ja avokuntoutuspalvelujen kehittämisen suhteen toivotulla tavalla eikä avohoidon läpimurtoa tapahtunut (Lääkintöhallitus 1991, Salokangas ym. 1992, Sariola 2000).
1990-luvulla alkanut taloudellinen lama, sairaalapaikkojen vähentäminen ja menojen supistukset ohjasivat hoidon kehittämistä määrällisistä tavoitteista hoidon laatuun. Psykiatrista sairaala- ja avohoitoa pyrittiin kehittämään siten, että ne vastaisivat tapahtunutta kehitystä, muuttuneen potilasrakenteen tarpeita ja yleistyneiden lyhyiden hoitojaksojen vaatimuksia (Salokangas ym. 2000). Eri osallistujaryhmät joutuivat mukautumaan nopeasti muuttuneeseen toimintaympäristöön. Yleisesti kuitenkin epäiltiin, että päättäjät eivät olleet selvillä, ovatko rahat psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa oikeassa käytössä (Helsingin Sanomat 1989, Kaleva 1993). Psykiatristen sairaalapalvelujen kysyntä ja hoitopäivät vähenivät nopeasti - tosin eri sairaanhoitopiirit (21) toteuttivat psykiatrisen hoitojärjestelmän muutokset eriaikaisesti ja paikallisten tarpeiden mukaisesti (Pylkkänen 1999). Psykiatrisen erikoissairaanhoidon supistuspaineet pakottivat poliittis-hallinnollisen johdon ja alan ammattilaiset isoihin muutoksiin. Samalla kyseenalaistettiin vallitsevat hoidon arvostukset, uskomukset, hoitomenetelmät ja toimintakulttuuri.
Psykiatrian vaikeudet lisäsivät kiinnostusta sekä OYS:n psykiatrian klinikan johdossa että tämän tutkimuksen tekijässä selvittää muutosten seurauksia ja vaikutuksia psykiatrian klinikan kulloistakin hoito-organisaatiota laajemmin. Yhteiskunnallisen rakennemuutosten heijastumat hoito-organisaation muutoksiin, kuten työelämään, ilmapiiriin ja alan ammattilaisten toiminnan päämääriin, panivat henkilöstön arvioimaan vallinneita ajattelu- ja toimintatapojaan. Psykiatrian klinikan toimintaan osallistuneiden kannalta pidettiin tärkeänä saada ajankohtaista tietoa toiminnan vahvuuksista, ongelmista ja kehittämistarpeista. Klinikan nopea muutos 1990-luvun alussa nosti esiin laajoja kysymyksiä: minkä tuloksena muutos käynnistyi; millä eri tavoilla toimintaympäristö muuttui; miten muutoksista selvittiin; miten hyvin potilaan hoito toteutui ja millaisia seurauksia muutoksilla oli.
Psykiatrian klinikan hoito-organisaation muutoksen tutkiminen on menetelmällisesti vaikea ja monimutkainen tehtävä. Tässä raportoitavaa tutkimusta pidettiin kuitenkin ajankohtaisena ja tärkeänä alueen psykiatrisen hoitojärjestelmän muutoksen ja kehityksen
23
seuraamisen kannalta. Tällä tutkimustiedolla oletetaan olevan merkitystä hoito-organisaation toiminnan jatkuvaan uudistamiseen ja laajemminkin psykiatrisen palvelujärjestelmän tulevaisuuden hahmotuksissa. Koska Suomessa ei tiettävästi ole aikaisemmin tutkittu yhtä psykiatrista hoito-organisaatiota kokonaisuutena vastaavalla tavalla, tulosten oletetaan olevan hyödyksi myös alan muille organisaatioille.
Tässä tutkimuksessa ei pitäydytty mihinkään vakiintuneeseen malliin eikä yksittäisteoriaan tai menetelmään, vaan siinä sovellettiin hoito-organisaation kokonaisuutta ja sen osia korostavaa systeemiteoreettista ajattelua muutoksen jäsentämisessä. Muutoksen arvioinnissa otettiin huomioon alan historiallinen kehitys, samoin lainsäädäntö ja siihen liittyvät valtion ohjausjärjestelmien sekä valtakunnallisten että alueellisten psykiatrian toimintaympäristön muutokset. Tutkimus liittyy osittain terveydenhuollon hallinnon ja osittain psykiatriseen palvelujärjestelmien tutkimukseen. Tutkimuksessa sovellettiin sekä kvantitatiivisia että kvalitatiivisia tiedonhankinta- ja analysointitapoja.
Perinteistä kehittämistoimintaa kritisoiville raportti antanee rohkeutta muutoksen tutkimisessa edetä päinvastaisellakin tavalla: tehdään ensin ne peruuttamattomat muutokset mitä oli pakko tehdä ja katsotaan jälkeenpäin, mitä tapahtui eli miten kävi. Tutkimuksen yhtenä lähtöoletuksena oli, että kyseessä olevien hoito-organisaatiomuutosten tuli olla riittävän isoja, jotta vaikutukset näkyisivät. Samoin oletettiin, että isot uudistukset innostavat osallistujia enemmän kuin pienet hitaaseen kehittämiseen perustuvat muutokset.
Tutkimus jakautuu historialliseen osaan, arviointiosaan ja mittarin testausosaan. Aluksi luvuissa 1-2 käsitellään tutkimuksen taustaa, toimintaympäristön muutosta osana julkisten järjestelmien muutosta, tulosjohtamista ja terveydenhuollon ohjausjärjestelmien muutosta. Seuraavaksi kuvataan luvuissa 3-4 psykiatrisen hoidon kehitystä 1980- luvun jälkeisessä Suomessa ja tutkimuskohteena oleva hoito-organisaatiota osana Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiriä. Luvussa 5 esitetään katsaus terveydenhuollon organisaatioiden muutostutkimuksista. Luku 6 alkaa tutkimuksen teoreettisista lähtökohdista ja jatkuu käsitteiden ja teoreettisen viitekehyksen esittelynä. Lisäksi käsitellään hoito-organisaation muuttamiseen ja kehittämiseen käytettyjä menetelmiä. Luku 7 sisältää tutkimuksen tavoitteet ja toteutuksen. Luvussa 8 esitellään tutkimusaineistot ja -menetelmät sekä lopuksi arviointitutkimusosassa käytetyn mittarin rakenteen tutkimisessa käytetyt menetelmät. Luku 9 koostuu kolmen sairaalan historian ja arviointiosan tuloksista.
Luku 10 sisältää historiallisen osan ja arviointiosan pohdinnan sekä mittarin ominaisuuksien ja tutkimustulosten luotettavuuden tarkastelun. Siinä arvioidaan myös tutkimuksen luonnetta ja trianguloivan otteen sopivuutta hoito-organisaation muutoksen tutkimukseen. Tuloksia tarkastellaan sekä teoreettisten lähtökohtien että taustan ja toimintaympäristön muutoksien kannalta ja verrataan soveltuvin osin muista tutkimuksista saatuihin tuloksiin. Yhteenvedoksi esitetään Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian kehitystä kuvaava systeemiteoreettinen toimintamalli ja muutoksen vaiheita kuvaava tulkinta.
2. Psykiatrian toimintaympäristön muutos 1990-luvulla
Organisaatio määritellään ihmisten muodostamaksi kokonaisuudeksi, jolla on perustehtävää toteuttava ja ohjaava hallinnollinen järjestelmä (Sinkkonen & Nikkilä 1988). Hoito-organisaatiot ovat yhteisiin hoidollisiin päämääriin suuntautuvia toiminnan kehyksiä, jotka muuttavat muotoaan ulkoisten ja sisäisten paineiden vaikutuksesta (Huuhtanen 1994). Julkiset järjestelmät ovat ihmisistä koostuvia yhteisöjä, joissa jokainen yksilö vaikuttaa reagoinnillaan muuttuneeseen ja uudelleen tulkittuun toimintaympäristöön.
Psykiatrisen hoito-organisaation toimintaympäristö rajataan terveydenhuollon kokonaisjärjestelmän osaksi, joka on erityisen vaikuttava ja tärkeä psykiatrisen erikoissairaanhoidon organisatoristen tavoitteiden saavuttamisen kannalta, mutta myös uusia toimintavaihtoehtoja harkittaessa ja päätöksiä tehtäessä (Nikkilä 1994).
2.1. Julkisten järjestelmien muutos
Eri maissa ovat terveydenhuollon toimintaympäristön muutokset olleet osa hyvinvointipalvelujen muutosta. Hyvinvointivaltiot jaetaan sen perusteella, miten terveyspalvelujen tuotanto, taloudellinen tukeminen ja jakelutapa on organisoitu yhteiskunnassa. Tanskalainen tutkija Esping-Andersen (1990) erotti kansallisista hyvinvointimalleista kolme selkeää suuntausta: pohjoismaisen, angloamerikkalaisen ja mannereurooppalaisen. Pohjoismaissa on ollut vahva sosiaalidemokraattinen ideologia: poliittisesti ohjattu ja valtion vastuuseen nojaava malli. Saksassa on konservatiivinen eli perhettä korostava ja työmarkkinoiden asemaan nojaava malli ja USA:ssa on hallinnut liberalistinen markkinatalouspolitiikka. Pohjoismaiselle mallille on ominaista, että valtio ja kunnat tuottavat ja rahoittavat terveyspalvelut. Julkispalveluvaltioihin lukeutuvat Pohjoismaiden lisäksi myös Iso Britannia ja Irlanti (Hautamäki ym. 1990, Sinkkonen & Hornetz 1994, Sinkkonen & Kinnunen 1994).
Olseniin viitaten Kasvio (1990) on todennut julkisen hallinnon muutoksen olleen niin aktiivista, että puhuttiin suoranaisesta julkishallinnon ”vallankumouksesta”. Suomi oli 1990-luvulle siirryttäessä poikkeuksellisen valtiokeskeisesti järjestäytynyt maa (Sinkkonen & Kinnunen 1994, Naschold 1995). Julkisten palvelujen osalta se oli
25
pisimmälle desentralisoitunut hyvinvointivaltio, eikä pyrkimystä toiseen suuntaan ollut nähtävissä (Pollit ym. 1997).
Suomen 1990-luvun taloudellisen laman katsotaan olleen muita OECD-maita ankaramman ja jopa syvemmän kuin 1930-luvun talouskriisin (Uusitalo 1997). Hyvinvointivaltio joutui käännekohtaan (Forma 1998). Kymmeniä vuosia kestänyt talouskasvu pysähtyi ja muuttui negatiiviseksi, mikä johti noin 12 % bruttokansantuotteen pudotukseen. Työvoiman tarve romahti. Kotitalouksien ansiotulot sekä valtion että kuntien tulot laskivat. Tämä aiheutti taloudellisen ja henkisen sokin koko yhteiskunnassa. Köyhät köyhtyivät ja toimeentulotukea saaneiden määrä lisääntyi huomattavasti. Työttömien määrä nousi lähes 0.5 miljoonaan (Uusitalo 1997). Julkinen erikoissairaanhoito ja samalla myös psykiatria joutuivat vuosia kestäneeseen kustannuskriisiin ja toistuviin menojen leikkauksiin. 1990-luvulla psykiatrisen hoidon määrärahoja leikattiin 26 % ja avohoidon henkilöstömäärää supistettiin 10 % (Salokangas 2000). Taloudelliset tekijät muuttivat psykiatrian toimintaympäristön monin tavoin aiempaa epävarmemmaksi, samoin kuin koko henkilöstön työn.
Muutoksiin valmistautumisaika jäi suunniteltua lyhyemmäksi. Suomen talouskriisi kiihdytti valtiovaltaa ja kuntia laajamittaisiin julkisen terveydenhuollon menojen vähentämiseen. Suomen psykiatrisen hoitojärjestelmän muutokset ovat heijastumia eurooppalaisten hyvinvointimaiden kehityksestä. 1990-luvulla alkanut julkisten palvelujen uudistaminen ei ollut pelkästään suomalainen ilmiö. Monissa OECD-maissa, kuten Englannissa, Ranskassa ja muissa Pohjoismaissa oli samanlaisia muutostendenssejä (Sinkkonen & Kinnunen 1994, Pollit ym. 1997, Virtanen 1996, Temmes & Kiviniemi 1997, Virtanen 1997).
Maassamme oli tehty pitkäjänteistä työtä yli neljännesvuosisata sairaalahallinnon uudistamiseksi. Suomessa oli enimmillään yli sata itsenäistä sairaalakuntainliittoa. Pääperiaatteena oli koota sairaaloiden kuntainliittohallinto yhteen sairaanhoitopiirien kuntainliittoihin ja järkevöittää kunnallishallinnollista toimintaa (Hernesniemi 1993).
Psykiatrisen sairaalahoidon vähentämisellä ja tulosohjauksella uskottiin selviydyttävän järjestelmämuutoksesta. Samalla annettiin julkinen hyväksyntä vanhojen mielisairaaloiden sulkemiselle ja psykiatrisen hoidon uudelleenjärjestelyille. Vuonna 1990 oli psykiatrisia sairaansijoja yhteensä 12 336 (2,5 ‰), joista vuonna 1995 oli poistunut lähes puolet, eli jäljellä oli 5 707 (1,3 ‰) sairaansijaa (Taipale 1997). Muutos herätti erilaisia pelkoja ja ennakkoluuloja erityisesti pitkäaikaispotilaiden omaisissa ja myös alan ammattilaisissa. Muiden maiden kokemuksista tiedetään, että sairaansijojen vähentäminen ilman edeltävää avohoidon ja kuntoutustoiminnan kehittämistä on tullut huonoja seurauksia. Pelkästään taloudellisuuteen tähtäävillä muutoksilla ei saada hyviä tuloksia (Mielenterveystyön komitean mietintö II osa 1984).
Vuonna 1991 voimaan tullut mielenterveyslaki oli avaus entistä avohoitokeskeisempään toimintafilosofiaan, mutta pian psykiatrinen erikoissairaanhoito joutui muita erikoisaloja rankempien supistusten kohteeksi ja isoihin toiminnan uudelleen järjestelyihin (Taipale 1997). Palvelurakennemuutos oli eräs keino karsia menoja ja vähentää henkilöstöä. Aiemmin itsenäinen psykiatristen palvelujen tuotanto siirtyi osaksi sairaanhoitopiirien toimintaa ja johti erikoissairaanhoidon hajauttamiseen ja pienten yksikköjen syntymiseen alueen eri kuntiin (Pylkkänen 1999).
Vuonna 1993 alkanut psykiatristen palvelujen siirtäminen kuntiin oli iso muutos koko sosiaali- ja terveydenhuollolle. Mielisairaaloiden supistaminen merkitsi psykiatrisen
26
erikoissairaanhoidon hajauttamista alueen terveyskeskuksiin, ja erikoissairaanhoito liitettiin ensimmäisen kerran yleissairauksien hoitoon (Kokko & Lehto 1993, Vartiainen 1994, Salo & Leisti 1994, Temmes & Kiviniemi 1995, Salo 1996, Pylkkänen 1999). Psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa olleiden pitkäaikaispotilaiden siirtyminen peruskuntiin ei johtanut suuriin ongelmiin, vaan onnistui tyydyttävästi (Salokangas ym. 1992, 1996, Räsänen 2000), joskin avohoidon toteutumisessa on ollut selviä puutteita (Salokangas ym. 2000). Vuoden 1999 alussa sairaanhoitopiirien sairaaloissa oli yhteensä 19 000 sairaansijaa eli 3,7 tuhatta asukasta kohden, joista psykiatrisia sairaansijoja 4900 eli 0,95 tuhatta asukasta kohti (Sosiaali- ja terveysministeriö 1999).
2.1.1. Taloudellinen kehitys
Vuoden 1990-luvun alussa maamme terveydenhuollon menot olivat lähes 50 miljardia markkaa vuodessa. Suomi ohitti terveydenhuollon kokonaismenojen BKT-osuudessa sekä OECD-maiden keskitason että muiden pohjoismaiden tason: terveydenhuollon osuus oli keskimäärin 9 % vuonna 1992 (Kela 1999). Vuonna 1995 sosiaali- ja terveydenhuollon palvelukatsauksessa todettiin, että 1980-luvulla suurin osa (83-84 %) terveydenhuoltomenojen rahoituksesta katettiin valtion ja kuntien varoilla sekä työnantajilta ja työtekijöiltä keräämillä pakollisilla sairasvakuutusmaksuilla (Uusitalo ym. 1995). Vuonna 1993 valtion rahoitusosuus oli 31,2 %, kuntien osuus 33,1 % ja sairasvakuutuksen osuus 12,4 %. Julkinen rahoitus oli yhteensä 76,7 % ja tämän lisäksi käyttäjämaksut olivat 19,1 % ja muut maksut 4,2 % (Häkkinen 1995, Kela 1999). Vuonna 1993 julkisen sektorin rahoitusosuus väheni 7 % ja laskennallisesti valtion lainoilla rahoitettiin terveydenhuollon kokonaismenoista melkein yhtä suuri osa kuin välillisillä veroilla ja tuloveroilla (Linna & Häkkinen 1997). Vuonna 1995 julkisen terveydenhuollon kokonaismenojen osuus laski vuoden 1985 tasolle (7.2 % BKT:sta) (Kela 1999).
Keskitetty valtakunnallinen sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelujärjestelmä suosi 1970-1980-luvuilla uudistuksia ja kehittämistoimintaa, mutta järjestelmä nosti menoja nopeasti eikä myöskään kannustanut samassa määrin menojen hillintää kuin tulosohjausjärjestelmä. Kehittäminen lisää yleensä menojen kasvua.
Tilanne muuttui 1990-luvulla oleellisesti. Terveyspalvelujen käyttäjämaksut nousivat noin 20 %, mikä oli nopeampaa kuin kuluttajahintojen nousu. Vuonna 1991 uudistettiin myös kuntoutuslainsäädäntö. Vaikeavammaisten lääkinnällistä kuntoutusta siirrettiin lisääntyvässä määrin Kansaneläkelaitoksen korvattavaksi. Vuosina 1991 - 1994 erikoissairaanhoidon kokonaismenot supistuivat 1.4 - 1.8 miljardia markkaa, mutta supistukset kohdistuivat pääasiassa psykiatriseen erikoissairaanhoitoon. Somaattisen erikoissairaanhoidon menot kasvoivat hieman noina vuosina. Selvitysmiesraportin mukaan (Sosiaali- ja terveysministeriö 1998a) erikoissairaanhoidon käyttöindeksi vaihteli sairaanhoitopiireittäin. Lisäksi esiintyi myös suuria tuottavuuseroja. Sairaanhoitopiirien psykiatrisen sairaalahoidon tarjonnassa oli suppeimman ja laajimman ero viisinkertainen (Lehto 1997).
27
2.1.2. Julkisen hallinnon hajauttaminen
Vuonna 1986 alkoivat valmistelut keskitetyn valtion hallinnon hajauttamiseksi (Hallinnon hajauttamiskomiteamietintö 1986). Valtiontalouden heikentyessä jouduttiin julkisia menoja leikkaamaan, mikä merkitsi rakenteellisiin kokonaisuuksiin puuttumista ja palvelujen tuotannon vähentämistä (Hautamäki ym. 1990). Valtion virkamiehet pitivät julkisen sektorin koon pienentämistä välttämättömänä. Kunnallishallinnon supistuksilla arvioitiin saatavan aikaan suuremmat vaikutukset kuin valtion hallinnon supistuksilla (Hautamäki 1993, Mäkelä 1994, Temmes & Kiviniemi 1995).
Temmes & Kiviniemi (1997) totesivat vuonna 1987 alkaneen laajan hallintouudistusaallon olleen poikkeuksellisen Suomen hallinnon historiassa. Kansalliset hallintokulttuuriset traditiot joutuivat tuolloin ensimmäisen kerran isojen muutosten kohteeksi. Suomalaisen julkishallinnon laajaa muutosta on luonnehdittu myös siirtymiseksi byrokraattisesta ja hierarkkisesta hallintajärjestelmästä kysynnästä nousevaan markkinaohjaukseen ja verkostojen kautta toimivaan sopimustalouteen (Mattila ym. 1993).
Hajauttamisella vastattiin myös kuntien ja kansalaisten esittämiin demokratian laajentamistoiveisiin (Niiranen & Kinnunen 1997). Kun entistä toimintamallia ei voitu jatkaa, oli väistämättä edessä muutos ja toimintalinjojen tarkistus. Vähenevien hyvinvointipalvelujen kehitykseen sisältyi useita vaativia kysymyksiä. Mitä palveluja karsitaan? Mitkä niistä altistetaan julkiselle kilpailulle? Mitkä tuotetaan nykyisillä järjestelmillä, mistä ydintehtävistä ei voida tinkiä? Miten palvelut arvotetaan ja miten muutostoimenpiteet jaksotetaan? Tässä vaiheessa esiintyi paineita kehittää palvelujen sisältöä ja laatua määrän lisäämisen sijasta, jotta palvelujen rahoitusongelmat saataisiin ratkaistua (Pekurinen & Vohlonen 1991).
Ennen taloudellista lamaa ja valtion rahoituskriisiä vuosina 1989 - 1993 valmisteltiin laajaa valtionosuus- ja ohjausjärjestelmien muutosta (Kokko & Lehto 1993). Tällä muutoksella keskushallintovaltaisuuden sijaan vahvistettiin kuntien itsehallinnollista asemaa. Valtion sosiaali- ja terveydenhuollon supistuksia ja menojen leikkauksia perusteltiin myös palvelujen uudelleenarvioinnilla.
Tuolloin yksi keskeisimmistä ideoista oli lisätä palvelujen käyttäjäläheisyyttä. Kunnilla uskottiin olevan myös olevan tuottajia parempi tieto kansalaisten tarpeista ja odotuksista. Kunnat halusivat vapautua valtion holhouksesta, vaikuttaa erikoissairaanhoidon kustannuksiin, irtautua sairaanhoitopiirin pakkojäsenyydestä ja saada oikeuden päättää väestön tarvitsemista terveyspalveluista ja niiden kustantamisesta.
2.1.3. Julkisten palvelujen altistaminen kilpailulle Hoitopalvelujen julkiselle kilpailulle altistaminen merkitsee sitä, että väestön terveyspalvelujen tuottaminen hajautetaan useiksi, kilpailevien tuottajien tavanomaiset vastuualueet ylittäviksi palvelujärjestelmien yhdistelmiksi. Hallinnon sisällä markkinamekanismeilla tarkoitetaan esimerkiksi tulosbudjetoinnin käyttöönottoa,
28
palvelujen kilpailuttamista, julkisten palvelulaitosten yhtiöittämistä tai henkilöstön työehtoihin ja pätevyyksiin liittyvää uudelleenarviointia (Mattila ym. 1993).
Vaikka ekonomistien mukaan kilpailuympäristön puuttuminen luo julkisesta organisaatiosta tehokkuudeltaan, innovaatioiltaan ja kustannusvastaavuudeltaan yksityistä huonomman, tapahtuu osin tästä syystä kasvava osa taloudellisesta toiminnasta julkisten ja yksityisten organisaatioiden välillä (Harisalo ym. 1996). Julkisten terveyspalvelujen altistaminen kilpailulle riippuu myös siitä, miten maan hyvinvointitalous on järjestetty. Hyvinvointisektori on pitkälti joutunut paikkailemaan muiden hallintosektoreiden sosiotaloudellisia hankaluuksia (Nikkilä 1986). Se, että järjestämis- ja valvontavastuu luisuu tulevaisuudessa pois julkiselta sektorilta, on todettu paljon suuremmaksi periaatteelliseksi muutokseksi kuin tuotannon jonkinasteinen yksityistäminen (Nikkilä 1994).
Vuoren (1995) näkemyksen mukaan yksityisen “hyvyyteen“ ja julkisen terveydenhuollon “huonouteen“ ei saisi liiaksi nojautua terveydenhuollon uudistuksissa. Huonoutta löytyy myös yksityisestä sairaalasta. Yksityinen sairaala tai organisaatio keskittyy myymään vain voittoa tuottavia palveluja, ja niiden oma liikeidea on joltakin osin erilainen kuin kilpailijoiden.
Yksityisen palvelutuotannon osuus vaihteli 1990-luvulla kunnittain (Lehto 1997). Yksityissektori tuotti noin puolet kaikista psykiatrisista lääkärissä käynneistä (Häkkinen 1988, Sinkkonen & Kinnunen 1994). On huomattava, että hyvinvointivaltion ongelmat koskevat ennen muuta ammattimaisia hallintokäytäntöjä ja kansalaisten tarpeiden huomioon ottamista.
Toistaiseksi terveyden- ja sosiaalihuollon uudenlaiset toimijasuhteet eivät ole huomattavasti muuttaneet toimintatapoja. Lisäksi kuntayhtymäpohjaisessa hallinnossa vaikuttavat monet kilpailu- ja markkinamekanismeja koskevat rajoitteet (Pekurinen ym. 1997). Asiantuntijoiden mukaan julkiset sairaanhoitomarkkinat terveydenhuollossa eivät voi valtion tuesta johtuen olla täydellisiä (Pekurinen & Vohlonen 1991).
Suomessa ei ole esitetty sosiaali- ja terveyspalvelujen varsinaista yksityistämistä, vaikka sellaisia hankkeita on ollut käynnissä. Näillä hankkeilla pyrittiin markkinamekanismien kaltaisten ohjausjärjestelmien luomiseen. Saltman & Otter (1992) totesivat, että Suomen, Ruotsin ja Englannin terveydenhuollossa on käynnissä vallinneen ajattelutavan muutos. Kyseessä on muutosprosessi, jossa markkinaohjautuvuudesta tulee vaihtoehto poliittiselle ohjaukselle. Markkinaohjautuvuus merkitsee sitä, että julkisen sektorin organisaatio jättäytyy toteuttamaan markkinoiden vaihtelevia tarpeita tulosjohtamisen ja muiden markkinaperustaisten toimintamuotojen avulla (Niskanen 1997). Markkinoiden kaltaiset sosiaali- ja terveyspalvelut nojaavat lainsäädäntöön laajennettuna potilaan valintaoikeuksilla.
Julkisen vallan merkityksen vähenemiseen tähtäävä markkinatalous merkitsee selkeää tilaajan erottamista tuottajasta. Nykyisessä tulosohjausjärjestelmässä kiinnitetään huomiota sairaanhoitopiirien ja perusterveydenhuollon väliseen työnjakoon ja vastuuseen. Poliittisille päättäjille terveyspalvelujen altistamisen julkiselle kilpailulle pitäisi merkitä siirtymistä tuottajien puolelta palveluja tarvitsevien puolelle.
Kunnallispoliitikoille kuuluu väestövastuu ja terveydenhuollon organisaatioille tulosvastuu. Valtion talouden huono kehitys, lisääntyneet sosiaali- ja terveyspalvelujen kustannukset ja väestön ikääntyminen ovat aiheuttaneet paineita muuttaa ajattelutapoja
29
sosiaali- ja terveydenhuollossa. Pienentyneet resurssit merkitsevät aiempaa kovempaa kilpailua hyvinvointipalveluista ja etuuksista (Kautto & Kärkkäinen 1993).
Julkiseen sairaanhoitoon on synnytetty lisää näennäismarkkinoita, joiden pitäisi pystyä korvaamaan entisen suunnittelu- ja poliittis-byrokraattisen ohjauksen puutteet hinnoittelu- ja tulospalkkiomekanismeilla (Niskanen 1997). Näennäismarkkinamalleissa erotetaan kehysbudjetointi ja -ohjaus, tulosbudjetointi ja -sopimus sekä tilaaja-tuottajamalli ja voucher - tekniikka eli palvelusetelin käyttö. Palveluseteli antaa käyttäjälle markkinavalinnan mahdollisuuden (Meklin & Näsi 1994). Palveluseteli on eräs keino laajentaa potilaan valinnanvapauden mahdollisuuksia kunnallisessa sosiaali- ja terveydenhuollossa (Sosiaali- ja terveysministeriö 1998a).
On myös huomautettu, että kansalainen ei ole terveyspalvelujen valitsija vaan toiminnan kohde (Lillrank 1998). Palvelun antaja päättää, mitä, missä ja miten hoitoa annetaan. Potilaan oikeuksiin liittyvät valintaoikeudet toteutuvat sekä lainsäädännössä että käytännön tasolla puutteellisesti. Hoitopaikan valintaoikeuden sijaan potilaan oikeuksien toteutuminen ja hoidon saannin turvaaminen asuinkunnasta riippumatta on todettu potilaiden kannalta tärkeäksi (Pekurinen ym. 1997). Potilaan oikeudesta valita hoitopaikkansa saattaa tulevaisuudessa tulla palvelujen ohjauskeino (Saltman & Otter 1992).
Julkisen terveydenhuollon toimintaympäristön muutokset ovat olleet osa keskitetyn valtionhallinnon hajauttamista, mutta myöskin näillä muutoksilla luotiin edellytyksiä markkinatalouteen siirtymiselle ja haluttiin vähentää julkisten terveyspalvelujen menoja sekä parantaa toiminnan tehokkuutta. Kunnallisten terveyspalvelujen sijasta on ollut 1980-luvulta lähtien mahdollista tuottaa yksityisten palveluyritysten, vapaaehtoisjärjestöjen ja vastaavien toimesta terveys- ja sosiaalipalveluja. Lääninhallitusten valvonnassa tapahtuva toiminta oli luvanvaraista sekä kontrolloitua hoivapalvelujen tuotantoa.
2.1.4. Vapaaehtoiset ja puolijulkiset palvelut Niin sanotun kolmannen eli epäviralliseksi sektoriksikin nimetyn järjestelmän organisoimia avun muotoja ei voi tiukasti kategorisoida vaan kolmas sektori on hajonnut hyvinvointipluralismiin. Hyvinvointipluralismi viittaa hyvinvointiyhteiskunnan uudelleen rakentumiseen, monimuotoiseen kansalaisaktiivisuuteen sekä epävirallisen sektorin vapaaehtoistoimintaan (Matthies 1991, Hakkarainen 1991). Esimerkkeinä ovat monimuotoiset hyvinvointi- ja hoitopalveluja tarjoavat yksityiset hoito- ja kuntoutuskodit sekä eri vapaaehtoisjärjestöjen ylläpitämä työ- ja vapaa-ajan toiminta.
Vapaaehtoisten ja “puolivirallisten” yhteisöjen alue on järjestöpohjaltaan hyvin heterogeeninen (Matthies 1991, Pasma & Rytkönen 1997). Toimijoiden joukko on kirjava ja määrällisesti suuri, mutta niiden muotoutuminen on vielä kesken ja tuloksiltaan vaatimaton.
Työosuuskunnat ja yksityiset palvelukodit ovat ilmeisesti täysin täyttäneet paikkansa vaihtoehtoisina hoitomuotoina ja tulevat luultavasti säilymään hyvinvointipalvelujen tuottajina. Tärkeintä näiden vaihtoehtoisten toimintamuotojen kehittämisessä on ratkaista,
30
miten asiakas itse voisi osallistua palvelujen suunnitteluun, tuotantoon ja työllisyyteen (Pasma & Rytkönen 1997).
Näiden palvelujen tarjoama työpanos korvaa osan kalliilla sairaalapaikoilla hoitamisen ja osan pitkäaikaispotilaiden asumishoidosta, kuntoutuksesta ja psykososiaalisen tuen tarpeesta. Monissa kohdin ne täydentävät kunnan järjestämiä sosiaali- ja terveyspalveluja. Monet vaihtoehtoiset lähipalvelujen tukimuodot tarjoavat kansalaisille osallistumismahdollisuuksia ja vertaistukea.
2.1.5. Palvelurakenteen muutos
Psykiatrisen palvelurakenteen muutoksissa on tärkeää ottaa huomioon, että mielenterveysongelmat ja mielisairaudet yleisyytensä perusteella kuuluvat kansansairauksiin (Lehtinen 1991a). 1980-luvulla toteutetun Mini-Suomi terveystutkimuksen mukaan mielenterveyden häiriöiden vallitsevuus yli 30-vuotiassa väestössä oli 17,6 % (Lehtinen ym. 1991). Kansaneläkelaitoksen tilastotietoihin perustuen mielenterveyshäiriöiden perusteella myönnettyjen eläkkeiden osuus nousi 1990-luvun alusta (Lehtinen 1991a). Kaikista vuosittain myönnetyistä eläkkeistä niiden osuus vuonna 1995 oli 38.5 prosenttia (Pylkkänen 1994, Koskinen 1997, Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä, Psykiatrisen hoidon kehittäminen 1998).
Psykiatrisessa hoitojärjestelmässä eri aikoina on tapahtunut "laitosvallankumouksia", mutta ei missään maassa ole psykiatrista laitosjärjestelmää täysin korvattu muulla järjestelmällä (Salo 1996). Vuonna 1980 sairaansijoja oli 20 036, vuonna 1992 sairaansijojen määrästä oli poistunut yli puolet ja vuonna 1995 sairaansijoja oli 6 629 (Taipale 1997).
1990-luvulta lähtien psykiatrisen erikoissairaanhoidon avohoitokäynnit lisääntyivät 755 700 käynnistä 1 218 800 käyntiin (Taipale 1997). Osa psykiatrista erikoissairaanhoidon palveluista siirtyi kuntiin ja osa eriytyi joko julkisiksi, yksityisiksi tai niin kutsutun kolmannen sektorin tuottamiksi avohoitopalveluiksi. Psykiatrisesta laitoshoidosta vuosina 1992 - 1995 väheni 1 700 potilaspaikkaa ja 600 000 hoitopäivää. Todellisuudessa potilaan hoito siirtyi muualle tai jäi toteutumatta. Avohoito ei riittänyt kompensoimaan poistuneita laitospaikkoja eikä avohoitomuotoja voitu kehittää voimavarojen puutteessa.
Vuosina 1980 - 1996 mielenterveysalan henkilöstömäärä väheni 29 %:lla. Vuosina 1993 - 1994 psykiatristen sairaaloiden työsuhteiden määrä väheni 10 %:lla ja mielenterveystoimistojen 8 %:lla (Ailasmaa & Ohtonen 1997) Osa henkilöstöä siirtyi yksityissektorille ja osa peruskuntien terveydenhuollon palvelukseen.
Vuosina 1990 - 1993 tehdyt psykiatrisen erikoissairaanhoidon supistukset koskettivat suoraan noin 2500-4000 henkilöä Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä. Arviointi perustuu psykiatristen sairaala- ja avohoito-organisaatioiden potilas- ja henkilöstömääriin (Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri 1992, kuntainliittokertomus, tilasto-osa ja tilinpäätöstiedot). Määrä nousisi, jos otettaisiin huomioon potilaiden ja ammattilaisten perheenjäsenet ja muut läheiset, joita muutostoimenpiteet koskettivat välillisesti.
Pitkäaikaispsykiatriset potilaat joutuivat huonosti koordinoidussa psykiatrisessa avohoidossa muita sairaita huonompaan sosiaaliseen ja terveydelliseen asemaan (Särkelä
31
ym. 1995, Taipale 1997, Kivinen 1997, Korkeila 1998, Sosiaali- ja terveysministeriö 1998a, Salokangas ym. 2000). Psykiatristen pitkäaikaispotilaiden jääminen ilman kuntoutusta, hoitoyhteisön tukea ja perusterveydenhuollon kanssa koordinoitua yhteistoimintaa lisää potilaan vaaraa jäädä ilman asianmukaista hoitoa ja pahimmassa tapauksessa johtaa heitteille jäämiseen (Alanen 1993, Wahlberg & Sohlman 1993, Nikkonen 1996, Lassila 1998, Salokangas ym. 2000.) Kaikkein kriittisimmät väestön mielipiteet kohdistuivat vanhusten psykiatristen palvelujen vähenemiseen ja laatuun (Vaarama & Lehto 1996, Vaarama & Noro 1997, Forma 1998, Hiltunen 1999). Tämän huonon kehityksen huipentuma oli vanhuspsykiatrian erikoisalan lakkauttaminen vuoden 1998 lopussa erikoislääkäriasetuksella (Asetus erikoislääkäritutkinnosta 1998).
Mitä enemmän avohoitoa annetaan, sitä vähemmän potilaat palaavat sairaalahoitoon (Korkeila 1998). Kuntien terveyskeskuksissa psykiatrinen avohoito on kuitenkin järjestetty paikoin epätasaisesti ja hajanaisesti. Yhteistoimintaa perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä on liian vähän. Nämä yhdessä saattavat huonontaa mielenterveyspotilaiden avohoidosta muodostunutta palvelukuvaa (Salokangas ym. 1996, Sosiaali- ja terveysministeriö 1998a, Kivinen ym. 1997, Korkeila 1998, Lassila 1998). Kuntiin siirrettyjen psykiatristen potilaiden epäedulliseen tilaan viittaavat monet tutkimukset (Honkonen 1995, Hemminki ym. 1995, Lehtinen 2000), jonka lisäksi on otettava huomioon potilaiden muuta väestöä suurempi kuolleisuusriski (Sohlman & Lehtinen 1997).
2.2. Tulosjohtaminen
Tulosjohtaminen on julkisessa terveydenhuollossa hyvin monimerkityksinen käsite eikä siitä ole selkeää määritelmää. Tulosjohtaminen perustuu tulosalueiden määrittelyyn, kunkin tulosalueen avaintulosten täsmentämiseen, tulostavoitteiden asettamiseen, saavutettujen tulosten mittaukseen ja henkilöstön tulosten mukaiseen palkitsemiseen. Tulosjohtaminen muutti perinteisen keskitetyn normiperusteisen käskytys- ja valvontasuunnittelun joustavaan, delegoivaan ja hajautettuun vallankäyttöön sekä osallistuvaan johtamistapaan. Tulosohjauksella tarkoitetaan päättävien elimien päätöksenteko-, koordinointi- ja sopimusprosesseja. Sairaanhoitopiirin tulosohjaus on sidoksissa muun yhteiskunnan antamiin raameihin, jossa liikkumavara on pieni. Markkinaohjaus ja laatujohtaminen kuuluvat tulosjohtamisjärjestelmään. Tulosohjaus ei muuttanut yhtäkkiä julkisen sairaanhoidon rakenteita, vaan eteni käytännössä osittaisuudistuksina (Salminen & Niskanen 1996).
Tulosyksikköorganisaatio on otettu käyttöön etenkin niissä organisaatioissa, joissa peruspalveluja tuotetaan ulkoisille asiakkaille (Sarala & Sarala 1998). Tulosjohtamisen tavoitteena oli tehostaa sairaanhoitopiirien toimintaa lisäämällä eri tulosyksiköihin vastuuta, itsenäisyyttä ja keskittymistä olennaisiin asioihin (Möttönen 1998). Uusi tulosjohtamis- ja budjettijärjestelmä tukevat ennen muuta tehokkuusstrategian käyttöä ja palvelujen altistamista julkiselle kilpailulle. Julkisen vallan merkityksen vähenemiseen tähtäävä markkinatalous merkitsee terveydenhuollossa selkeää tilaajan erottamista tuottajasta. Niskasen (1997) tutkimuksen mukaan markkinaohjautuvuus johti julkisessa
32
sairaanhoidossa paikoin omien ja organisaation intressien puolustamiseen ja jopa oman edun tavoitteluun.
Itkosen (1997) mukaan tulosyksikön hyvä tulos merkitsee suurta ylijäämää ja tulot merkitsevät omistajille ja rahoittajille suuria menoja. Kuntien kannalta sairaaloiden tulisi tulosajattelun sijasta kiinnittää enemmän huomiota tuloksen teosta aiheutuviin kustannuksiin kuin varsinaiseen tulosyksikön taloudelliseen tulokseen. Tilaaja-tuottajamallissa maksaja ja tuottaja voivat sopia keskenään palvelun laadusta ja hinnasta (Miettinen 1992, Santalainen & Huttunen 1993).
Tulosjohtamisideologiassa olennaista on se, että sosiaali- ja terveydenhuollossa tuloksen hyvyyttä punnitaan asiakkaan kannalta ja asiakkaan saama hyöty asetetaan taloudellisuuden edelle (Sairaalaliitto 1987, Santalainen & Huttunen 1993). Miten sitten tulosjohtamisjärjestelmässä otetaan huomioon asiakkaiden tyytyväisyys ja hoidon laatu? Hoitotulosten yhtenäinen luokittelujärjestelmä puuttuu (Hentinen & Backman 1999). Sen vuoksi myöskin hoitotuloksen systemaattiseen seuraamiseen ei ole muodostunut arviointimallia. Potilaiden tyytyväisyys on yksi tärkeä viesti hoitotuloksen laadusta (Peiponen ym. 1996). Tulosjohtamisessa ja markkinaohjautuvuudessa korostuvat hoidon laatu, asiakkaan tyytyväisyys ja taloudellisuus (Niskanen 1997).
Tavoitteena on hoidon tehokkuuden parantaminen, mutta taloudellisessa ahdingossa on usein päädytty vähentämään palvelujen määrää. Tätä parempi tapa olisi muuttaa hoitokäytäntöjä ja ottaa huomioon potilaan hoidon objektiivinen ja subjektiivinen tulos (Hentinen & Nojonen 1993, Blom-Lange 1999). Hoitohenkilöstön keskuudessa tulos- ja kustannustietoisuus on lisääntynyt (Niskanen 1997).
2.2.1. Budjettiohjauksen ja laskentatoimen uudistus
1990-luvulla budjettiohjausrakenteiden uudistuksella luotiin tuloksellisuuden arvioinnin ja parantamisen edellytykset. Julkisyhteisöjen budjettiuudistusten eräänä syynä oli julkishallinnon ja verojen kasvu suhteessa bruttokansantuotteeseen (Meklin & Näsi 1994). Perinteisen oikeusvarmuutta, virheettömyyttä ja normeja painottaneen toiminnan sijaan painotetaan kustannus-hyötysuhdetta, kilpailua, asiakaskeskeisyyttä ja palvelun laatua.
Budjettiohjauksen uusia muotoja ovat tulosohjaus ja markkinamekanismi. Tällä uudistuksella menoperusteinen laskutuskäytäntö muuttui tuloperusteiseksi. Peruslähtökohdiltaan tulosohjaus ja laskentatoimi ovat samansuuntaiset ja täydentävät toisiaan. Laskentatointa käytettiin 1990-luvun muutoksen läpiviemiseen. Talouden ohjauksessa siirryttiin vuonna 1997 liikekirjanpitoon (Kirjanpitolaki 1997).
Kuntayhtymän johdon valvontavelvollisuus on huolehtia asetettujen päämäärien ja tavoitteiden saavuttamisesta, voimavarojen taloudellisesta käytöstä sekä toimintaan liittyvien riskien hallinnasta. Valvontavelvollisuudesta on säädetty erikseen kuntalaissa (1995). Sairaanhoitopiirin toiminnan valvontaa hoidetaan ulkoisen tarkastustoimen ja tilintarkastuksen lisäksi sisäisen valvonnan avulla.
Sisäinen valvonta on johtamisen apuväline ja sen järjestämisestä vastaa kuntayhtymän hallitus. Tulosyksikön johdon vastuu ulottuu henkilöstöhallinnon, viranhaltijapäätösten,
33
talouden ja laskentatoimen, rahaliikenteen, materiaalihallinnon, omaisuuden, projektien, tietojenkäsittelyn sekä tytär- ja osakkuusyhteisöjen valvontaan.
2.2.2. Resurssiohjauksen muutos Terveydenhuollon ohjauksella tarkoitetaan tietoista vaikuttamista halutun lopputuloksen saavuttamiseksi (Sinkkonen & Nikkilä 1988). Ohjausjärjestelmillä voidaan säädellä haluttua toimintaa, sen vaikutuksia ja tuloksia. Ohjausprosessi eli toiminnan säätely muodostuu päätöksistä, jotka voivat sitoa toimintajärjestelmää pysyvästi tai väliaikaisesti eli olla ongelmaratkaisun suhteen kerrallisia päätöksien toimeenpanon valvonnassa ja arvioinnissa (Sinkkonen & Nikkilä 1988). Sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja ohjataan valtakunnallisen lainsäädännön ja annettujen määräysten kautta: niiden perusteella suunnittelu, ohjaus ja lakisääteinen valvonta kuuluvat sosiaali- ja terveysministeriölle (Sosiaali- ja terveysministeriö 1998a).
Valtiovalta piti 1980-luvulla keskitettyä valtakunnallista sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelu- ja ohjauskäytäntöä tuhlaavana. Keskitetystä valtakunnallisesta ohjauksesta huolimatta sairaanhoitopiirit ja kunnat tekivät suunnitelmat toisistaan erillään. (Sinkkonen & Nikkilä 1988).
Kun vuonna 1993 valtionosuusuudistus teki kunnista taloudellisen ja toiminnallisen vastuunkantajan, kunnat saivat mahdollisuuden käyttää aiempaa täysimääräisemmin “isännänvaltaa“ ja tehdä erilaisia palveluiden rakenneratkaisuja, säästöjä ja painopisteiden valintoja. Valtion ohjausjärjestelmien muutoksella haluttiin alun perin vaikuttaa julkisten erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon palvelurakenteisiin, infrastruktuuriin ja lisätä taloudellista liikkumavaraa kunnille.
Vuoden 1993 valtionosuusuudistuksessa purettiin myös aikaisemmin vallinnut lainsäädännöllis-hallinnollinen periaate, jonka mukaan verovaroja sai käyttää vain julkisten palvelutuottajien toiminnan rahoittamiseen (Kokko 1997). Palvelujen ostajina kunnat saattoivat myös aikaisempaa enemmän vaikuttaa terveyspalvelujen sisältöön, tarjontaan ja valintaan (Mäkelä 1994). Sosiaali- ja terveysministeriön työryhmän muistiossa vuonna 1991 todettiin, että kuntalaskutustavan jatkaminen ei ole mahdollista valtionosuusuudistuksen voimaantullessa.
Tästä seurasi, että palvelut hinnoiteltiin erikoisalakohtaisesti, samoin perus- ja erikoissairaanhoidon palveluvastuuta ja työnjakoa tarkennettiin yhteistoimintasopimuksin. Valtion ohjauksen vähentäminen muutti asiantuntijan ja asiakkaan suhteita sekä samalla altisti julkiset palvelut kilpailulle terveydenhuollossa. Se edellytti myös terveyspalveluilta laatutason parantamista, mutta palveluvalikoimaa jouduttiin aiemmasta supistamaan. Siksi psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa jouduttiin keskittymään vain oleellisimpaan. Pitkäaikaispotilaiden lisäksi siirtyivät monet kehitysvammaisista ja dementiaa sairastaneista vanhuksista muihin hoitolaitoksiin (Hemminki ym. 1995, Räsänen 2000).
34
2.2.3. Normiohjauksen muutos
Normiohjauksella velvoitetaan järjestelmät ja hoito-organisaatiot toimimaan tietyllä tavalla, joko lakeja tai muita oikeudellisia ohjeita noudattamalla. Ohjauksen ja muutoksen vaikutuksia valvovat viranomaiset (Sinkkonen & Nikkilä 1988). 1990-luvun alussa vähennettiin normeilla säännellyn julkisen hallinnon rakenteiden ja toiminnan ohjausta, mikä merkitsi massiivista vastuun ja vallan siirtämistä lähemmäs kuntia ja suorittavaa porrasta. Normiohjauksen purkuun sisältyy Lillrankin (1998) mukaan suuri mahdollisuus ja suuri vaara: ”Normien tilalle luotujen laatujärjestelmien kautta vanhat normit hiipivät helposti takaisin, vain erinimisinä”.
Julkisessa terveydenhuollossa ei ole samanlaista markkinoiden mukanaan tuomaa taloudellista kilpailupakkoa. Ohjausjärjestelmän toimivuus riippuu pitkälti virkamiesten moraalista. Moraali ja sen omaehtoinen noudattaminen ovat merkittävä resurssi ja arvopohja julkiselle toimintajärjestelmälle. Hoito-organisaatioiden arvopohja ja sen määrittely tukevat hoidon laadun kehittämistä ja ammattilaisten työmoraalia.
Poliittisen ja hallinnollisen ohjauksen erottaminen toisistaan on erittäin vaikeaa terveyspolitiikan konkretisoinnissa (Sinkkonen & Nikkilä 1988). Keskitetyn suunnitteluvelvoitteen poistuminen vähensi normatiivista ja yksityiskohtaista voimavaraohjausta. Valvonta sekä arviointi siirtyivät paikallisille poliittis-hallinnollisille järjestelmille ja organisaatioille (Sosiaali- ja terveysministeriö Julkaisu 1999:16).
Ennen tulosohjaukseen siirtymistä esiintyi paljon ongelmia organisaatioiden johtamisessa ja palvelukyvyssä (Sairaalaliitto 1987, Kiviniemi 1989, Setälä 1988, Vuorela 1988, Kinnunen 1990, 1992, Grönroos 1990, Schein 1991, Nikkilä 1994, Lumijärvi 1994, Sinkkonen & Kinnunen 1994, Enckell 1998). Tulosohjauksella haettiin kehittyneempää hallintoa ja tehokkuutta toimintaan.
2.2.4. Julkisten palvelujen heikko responsiivisuus
Terveydenhuoltopalvelujen responsiivisuudella tarkoitetaan järjestelmän, yksittäisen henkilön tai organisaation tilaa sekä kykyä ottaa huomioon ympäristössä olevat seikat ja kykyä mukautua ympäristön muutoksiin ja ottamaan huomioon asiakkaan tarpeet. Tarvittaessa järjestelmillä tulee olla valmius muuttaa toimintatapoja ympäristön asettamien tavoitteiden mukaisiksi (Sinkkonen & Nikkilä 1988, Mäkelä 1994).
Kansalaisten ja kuntien viranomaisten keskuudessa esiintyi 1980- ja 1990-luvulla tyytymättömyyttä mielenterveys- ja muita hyvinvointipalveluja kohtaan, mutta samalla esiintyi huolestuneisuutta palvelujen riittävästä tuottamisesta ja kehittämisestä (Tuori 1995, Taipale 1997, Kivinen ym. 1997, Forma 1998).
Julkiset sosiaali- ja terveyspalvelut eivät kaikilta osin vastanneet riittävän hyvin maksajien eikä palvelujen saajien odotuksia ja tarpeita. Terveyspalvelut täyttivät vain vähimmäisvaatimukset ja niissä esiintyi ongelmia ja puutteita (Sosiaali- ja terveysministeriö 1998a). Jokaisella potilaalla on lain mukaan oikeus hoitoon, mutta “...niiden voimavarojen rajoissa, jotka kulloinkin ovat käytettävissä“ (Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 1992).
35
Terveydenhuoltoon käytettiin 1990-luvulla vuosittain lähes 50 miljardia markkaa (KELA 1999). Väestön halukkuus rahoittaa sosiaaliturvaa verovaroin väheni huomattavasti vuoteen 1993 asti, mutta palvelujen vähentämisen jälkeen nousi kasvava huoli palvelujen riittävyydestä. Ilmeisesti kansalaiset haluavat panostaa verovaroja hyvinvointivaltion rahoittamiseen (Forma 1998).
2.2.5. Hallinnon keventäminen ja aluevastuu
Hallinnon keventäminen ja aluevastuuseen siirtyminen olivat osa julkisen terveydenhuollon lainsäädännöllistä keventämistä ja keskitetyn ohjauksen vähentämisen valmistelua. Psykiatrisen alan sairaaloiden kuntainliittojen yhdistämistä muistuttava tilanne syntyi kunnallisten organisaatioiden yhdistämiskokeiluista 1980-luvulla. Psykiatrisen erikoissairaanhoidon kuntainliittojen yhdistämisen valmistelu liittyi sairaanhoitopiirien perustamiseen.
Mielenterveystyön komitean mietinnön (1984) mukaisen aluepsykiatrisen hoitomallin järjestämistapaa koski myös mielenterveyslain ja asetuksen mukaan kuntien mielenterveyspalvelujen järjestämistä (Pylkkänen 1999). Yhteistoiminnalla vähennettiin molemminpuolista epätietoisuutta psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa ja terveyskeskustyössä tapahtuneista hallinnollisista järjestelyistä.
Varsinaisesti uusi kunnallishallinnon yhdistämisaalto alkoi vuonna 1989 vapaakuntakokeilun myötä, ja yhdistäminen lisääntyi vuonna 1993 kuntien taloudellisen tilanteen vaikeutuessa (Sinkkonen 1993). Tuolloin haettiin rationalisointihyötyjä, taloudellisia säästöjä, positiivista synergiaa yhteistoiminnasta ja lisäarvoa palveluille (Palvelurakennetyöryhmän muistio 1992). Vuonna 1994 maamme väestöstä asui 40 % sellaisissa kunnissa, joissa sosiaali- ja terveystoimen lautakuntahallinto oli yhdistetty (Kokko & Heikkilä 1995).
2.3. Yhteenveto toimintaympäristön muutoksista Valtionosuusuudistuksen jälkeen vuonna 1993 toimintaympäristön muutokset johtivat laajamittaiseen taloudellisten voimavarojen kunnalliseen säätelyn lisääntymiseen. Markkina-ajattelun tulo terveydenhuoltoon merkitsi palveluajattelun korostumista ja terveydenhuoltopalvelujen tuotteistaminen saattoi lisätä myös hintakilpailua. Potilaan asema parani monella tavalla ja hänen asemansa palvelujen ostajana oikeutti vaatimaan hoidolta korkeatasoista laatua ja valinnanvapautta (Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 1992).
Konkreettisiin muutoksiin sisältyi arvokkaina pidettyjä asioita, kuten kansalaisten autonomian ja itsemääräämisen, paikallisen kontrollin ja vastuun laajeneminen sekä sairaanhoitopiirin tuloperusteinen palvelujen laskutuskäytäntö. Muutos eteni omana kokonaisuutenaan monien muiden julkisen terveydenhuollon hallinnon ja juridisten muutosten rinnalla. Informaatiotekniikan yleistyminen sai osaltaan aikaan laaja-alaisen
36
muutoksen. Siihen vaikuttivat aluksi siirtyminen tietotekniikkaan ja tiedonsiirtoverkkojen nopeuksien kehittyminen. Nämä yhdessä lisäsivät tiedonsiirtoyhteyksien laajenemistarvetta ja käyttöä terveydenhuollossa.
Lehto (2000) toteaa, että informaatio-ohjauksella ei 1990-luvulla päästy terveydenhuollossa niin systemaattiseen toimintaan kuin oli ajateltu. Laman jälkeisestä vuosikymmenestä selvittiin kohtalaisen hyvin. Normiohjauksen tarve väheni, koska palvelujen suunnittelu ja toteutusvastuu siirtyivät kunnille. Normi- ja lainsäädännöllistä ohjausta tarvitaan informaatio-ohjauksen rinnalla, koska monet palvelujen vähäosaisimmat käyttäjät kärsivät palvelujen epätasaisen saannin lisäksi psykososiaalisen tuen niukkuudesta (Pylkkänen 1999, Salokangas ym. 2000).
Yleensä julkisen terveydenhuoltojärjestelmän arviointiin, hoito-organisaatioiden toimintaprosesseihin ja tuotannonhallinnon ohjausrakenteisiin ei ole kiinnitetty riittävästi huomiota (Sinkkonen & Kinnunen 1994, Nikkilä 1994). Lumijärvi & Jylhäsaari (1999) myös tuovat esille julkisella sektorilla vallitsevan monipuolisten arviointimallien puutteen ja laadunarvioinnin epäsystemaattisuuden. Tämä tutkimus pyrkii osaltaan poistamaan tätä puutetta.
Taulukossa 1 on kuvattu tutkimuksen lähtökohtana ollut toimintaympäristö ja sen keskeiset muutostekijät vuosina 1987 - 1998 ja pelkistetty edellä kuvattu psykiatrian toimintaympäristön kehitys.
37
Taul
ukko
1. K
eske
iset
psy
kiat
rian
toim
inta
ympä
rist
ön m
uuto
kset
julk
ises
sa te
rvey
denh
uollo
ssa
vuos
ina
1987
- 19
98.
Taso
t K
ansa
lais
en a
sem
a te
rvey
denh
uolto
järje
stel
mäs
säV
altio
n oh
jauk
sest
a ve
täyt
ymin
en
Hal
linno
n ke
vent
ämin
en ja
ha
jaut
tam
inen
Tu
loso
hjau
s K
äytä
nnön
toim
enpi
teet
ja
seur
auks
et
Mak
rota
so
V
altio
sekt
ori
Kan
sala
inen
hal
linto
alam
ai-
sest
a yh
denv
erta
isek
si
mak
saja
ksi.
Vai
kutu
smah
dol-
lisuu
s pää
töks
ente
koon
lis
äänt
yi.
Palv
elut
lähe
lle k
äyttä
jiä.
Nor
mio
hjau
ksen
väh
entä
mi-
nen.
Info
rmaa
tio- j
a oh
jelm
a-oh
jaus
.
Terv
eysp
oliti
ikka
on
osa
yhte
isku
ntap
oliti
ikka
a.
Val
tion
kesk
itety
n ha
llinn
on
keve
ntäm
inen
ja
haja
utta
min
en p
erus
kunt
iin.
Julk
iste
n so
siaa
li- ja
terv
ey-
denh
uolto
men
ojen
väh
entä
-m
inen
. Use
ita ra
hoitu
släh
-te
itä. K
irjan
pito
- ja
lask
enta
-to
imen
uud
istu
s.
Ylio
pist
osai
raal
oide
n op
etus
, tu
tkim
us- j
a ke
hittä
mis
toi-
min
nan
tuke
min
en E
vo:ll
a.
Terv
eysn
äkök
ulm
an k
oros
ta-
min
en k
unna
llise
ssa
päät
ök-
sent
eoss
a. L
aadu
n ja
ho
itom
enet
elm
ien
arvi
oin-
tivaa
timus
.
Palv
eluj
en k
äyttä
jä la
adun
ko
ntro
lli ja
kon
sultt
i. Po
tilas
-va
hink
olai
n m
ukaa
n oi
keus
ko
rvau
ksee
n ho
itovi
rhee
stä.
Lisä
ttiin
toim
inta
yksi
köid
en
auto
nom
iaa
ja v
ähen
netti
in
kont
rolli
a. T
alou
s- ja
tulo
s-se
uran
ta la
ajen
i.
Stak
esin
per
usta
min
en. P
alve
-lu
rake
ntee
n uu
dist
us. T
ieto
-yh
teis
kunn
an k
ehity
stoi
men
-pi
teill
ä la
ajen
netti
in ti
etot
ek-
niik
an k
äyttö
ä ja
tarv
etta
.
Kun
tien
valti
onos
uus l
aske
n-na
llisi
n pe
rust
ein.
Erik
oiss
ai-
raan
hoito
lain
muk
aine
n pa
lvel
ujen
keh
ittäm
inen
ja
valv
onta
.
Val
lan
ja v
astu
un si
irtym
inen
ku
nnill
e. T
erve
yske
skus
ten
toim
inta
- ja
väes
töva
stuu
.
Alu
etas
o
Saira
anho
itopi
iri
Y
liopi
stol
linen
saira
ala
Asi
akas
näkö
kulm
an k
oros
-ta
min
en. T
erve
yske
skuk
sest
a lä
hete
erik
oiss
aira
anho
itoon
. A
voho
idon
ens
isija
isuu
s. H
oito
aiko
jen
lyhe
nem
inen
.
Osa
saira
aloi
sta
lakk
aute
ttiin
ja
hoi
tojä
rjest
elm
ä m
uute
ttiin
te
rvey
skes
kusk
eske
isek
si.
Hal
linto
kunt
ia y
hdis
tetti
in.
Kon
sern
ihal
linto
.
Hie
rark
ioid
en ja
byr
okra
tian
vähe
ntäm
inen
. Asi
antu
ntija
-or
gani
saat
ioid
en a
sem
an
koro
stum
inen
. Erik
oiss
ai-
raan
hoid
on p
alve
luje
n os
toon
so
pim
usoh
jaus
.
Lain
muk
aan
alue
en k
unna
t ku
uluv
at sa
iraan
hoito
piiri
in,
mut
ta o
n m
ahdo
llisu
us o
staa
pa
lvel
uja
mui
lta p
iirei
ltä.
Asi
akas
mak
suje
n ko
rotu
kset
. Er
ityis
vast
uual
ueen
mon
o-po
li.
Palv
eluj
en sa
atav
uude
n tu
rvaa
min
en. R
aam
ibud
jetti
ja
sopi
mus
ohja
us. K
unta
prof
iili,
hoito
ketju
työ
ja h
oito
käsi
-ki
rja. P
alve
luje
n tu
otte
ista
mi-
nen
ja h
inno
ittel
u. P
otila
s- ja
ka
nsal
aisj
ärje
stöt
pää
töks
en-
teko
on.
Mik
rota
so
O
YS:
n ps
ykia
trian
klin
ikka
Po
tilaa
lla a
iem
paa
kesk
ei-
sem
pi a
sem
a pa
lvel
ujen
kä
yttä
jänä
. Per
heen
ja lä
hi-
verk
osto
n os
allis
tum
inen
ho
itoon
. Vap
aaeh
tois
ta h
oito
a su
osiv
a kä
ytän
tö.
Palv
eluj
en a
luee
llist
amin
en.
Krii
si- j
a en
siav
un te
host
umi-
nen.
Pal
velu
jen
myy
nti y
li sa
iraan
hoito
piiri
n ra
joje
n er
ityis
vast
uual
ueel
la.
Laad
un ja
tkuv
a pa
rant
amin
en
ja a
rvio
inti.
Pal
velu
jen
altis
tam
inen
kilp
ailu
lle.
Yht
eist
oim
inta
lain
muk
aise
t va
ikut
tam
ism
ahdo
llisu
udet
la
ajen
ivat
.
Avo
palv
eluj
en sp
esia
lisoi
tu-
min
en. P
ient
en o
rgan
isaa
tioi-
den
yhdi
stäm
inen
. Del
egoi
n-tii
n pe
rust
uva
tulo
svas
tuu
suor
ittav
alle
taso
lle.
Tulo
syks
ikkö
jen
yhdi
stäm
i-ne
n. H
oito
- ja
hoito
ketju
käsi
-ki
rjat.
Terv
eysp
alve
luje
n ar
vioi
nti.
Laad
unoh
jaus
ja -
varm
istu
s. Ta
hdos
ta
riipp
umat
tom
an h
oido
n vä
hent
ämin
en.
38
2.4. Toimintaympäristön hahmottamisen merkitys tälle tutkimukselle Psykiatrian toimintaympäristön kuvaus on tässä tutkimuksessa laaja, koska se kuvaa samalla tutkimuskohteena olevan hoito-organisaation toimintaympäristöä. Toimintaympäristö oli myös hoito-organisaation tutkimuksen keskeinen lähtökohta. Systeemiteorian termein toimintaympäristö merkitsee rajafunktiota ja syötettä tutkittavalle organisaatiolle (Isohanni 1986).
Tässä tutkimuksessa mitattiin henkilökunnan, potilaiden, omaisten, linjajohdon ja yhteistyökumppaneiden tyytyväisyyttä ja samalla hoito-organisaation osatoimintojen laatua. Tulosten tulkinta liittyy paljolti toimintaympäristöön, koska toimintaympäristön muutokset vaikuttavat hoito-organisaation osaprosesseihin ja tulosten laatuun. Historiallisessa osassa kuvataan ja selitetään kolmen hoito-organisaation yhdistämistä, jolloin edellä kuvatut toimintaympäristön muutokset olivat lähtökohtana yhdistämiselle ja monille muille 1990-luvulla tehdyille ratkaisuille.
3. Psykiatrisen hoidon kehitys Suomessa 1980-luvulla
3.1. Psykiatrisen hoitojärjestelmän valtakunnallinen kehitys
Laman seurauksena aiemmat kehittämissuunnitelmat ja psykiatristen hoito-organisaatioiden toiminta yleensä jouduttiin 1990-luvun alussa mukauttamaan aiempaa pienempiin voimavaroihin. Pakolliset supistukset eivät kaikilta osin perustuneet riittäviin selvityksiin, vaan menoja karsittiin sieltä, mistä se oli helpointa eli käytännössä psykiatrialta. Tämän vuoksi jouduttiin - vastustuksesta huolimatta - tekemään paikoin nopeita ja heikosti valmisteltuja supistuksia (Taipale 1997, Sosiaali- ja terveysministeriö 1998a). Kun rahaa ei riittänyt kaikkeen hyvään ja tarpeelliseen, oli mietittävä miten käytettävillä voimavaroilla saadaan aikaan paras terveyshyöty potilaille ja yhteiskunnalle.
Erikoissairaanhoitolaki (1989) lähensi psykiatriaa sairaanhoitopiiriin ja muihin lääketieteen erikoisaloihin. Mielisairaalahoidon supistuksien yhteydessä sairaaloita ylläpitäneet kuntainliitot lakkautettiin. Sairaanhoitopiirien perustamisella haluttiin vähentää päällekkäistä luottamusmieshallintoa, yksinkertaistaa päätöksentekojärjestelmiä ja saada toimintojen keskittämisestä mahdollisimman suuri taloudellinen hyöty. Psykiatrialle muutos ei ollut - ainakaan lyhyellä tähtäimellä - välttämättä eduksi.
3.2. Lainsäädännön kehitys Taulukossa 2 on tiivistetysti kuvattu vuosina 1977 - 1999 tapahtuneet keskeiset lainsäädännöllisellä ja muulla valtakunnallisella ohjauksella aikaansaadut muutokset psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa alue- ja paikallistasolla Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä.
40
Taul
ukko
2.
Psyk
iatr
isee
n ho
itojä
rjes
telm
än l
ains
äädä
nnöl
liset
ja
halli
nnol
liset
muu
toks
et a
lue-
ja
paik
allis
taso
lla s
ekä
Pohj
ois-
Pohj
anm
aan
sair
aanh
oito
piir
issä
vuo
sina
197
7 - 1
999.
Muu
toks
et P
ohjo
is-P
ohja
nmaa
n sa
iraa
nhoi
topi
iris
sä m
erki
tty k
ursi
ivill
a..
V
uosi
La
it, a
setu
kset
tai v
asta
avat
, aja
njak
so
Val
taku
nnal
liset
ohj
eet j
a va
staa
vat
Muu
toks
et a
lue-
ja p
aika
llist
asol
la se
kä P
ohjo
is-P
ohja
nmaa
n sa
iraa
nhoi
topi
iris
sä
1977
M
ielis
aira
slai
n os
auud
istu
s 521
/197
7.
Val
taku
nnal
linen
sosi
aali-
ja
terv
eyde
nhuo
llon
suun
nite
lma
1976
- 19
81.
Lääk
intö
halli
tuks
en m
ietin
tö p
syki
atris
en
terv
eyde
nhuo
llon
kehi
ttäm
ises
tä. A
voho
idon
ke
hittä
mis
velv
oite
.
Luov
uttii
n A
- ja
B-s
aira
alal
uoki
tuks
esta
. Käy
nnis
tetti
in
saira
ansi
joje
n vä
hent
ämin
en. P
erus
tetti
in n
euvo
ttelu
kunn
at
lään
inha
llitu
ksiin
. Ter
veys
kesk
uksi
en ja
m
ielis
aira
anhu
olto
piiri
en ty
önja
koa
tark
iste
ttiin
. 19
78
Laki
mie
lisai
rasl
ain
muu
ttam
ises
ta.
Eläk
keen
saaj
ien
asum
istu
kila
ki
28.7
.197
8/59
1)
Mie
lent
erve
ysto
imis
tove
rkos
toa
laaj
enne
ttiin
. M
iele
nter
veys
työh
ön p
erus
tetti
in li
sää
mon
iam
mat
illis
ia ti
imej
ä.
Kun
nalli
skot
ien
mie
lisai
raso
sast
ot la
kkau
tetti
in. A
voho
ito
ensi
sija
isek
si.
1979
Ps
ykia
trine
n sa
irask
erto
mus
uudi
stus
. El
äkke
ensa
ajie
n as
umis
tuki
aset
us
(27.
7.19
79/6
42)
Val
taku
nnal
linen
terv
eysp
oliit
tinen
ohj
elm
a (W
HO
197
9). P
syko
tera
piat
yöry
hmän
mie
tintö
. V
alta
kunn
allis
esti
tode
ttiin
laito
s- ja
avo
hoid
on e
päsu
hta
ja
ryhd
yttii
n ke
hittä
mää
n pu
olia
voim
ia h
oito
- ja
kunt
outu
s-va
ihto
ehto
ja p
syki
atris
ille
potil
aille
(asu
ntol
atoi
min
ta).
1980
Tode
ttiin
terv
eyde
nhuo
llon
piiri
järje
stel
mie
n pä
älle
kkäi
syys
(mie
lisai
raan
hoito
-, ke
hity
s-va
mm
a- ja
tube
rkul
oosi
piiri
t).
Joht
osää
ntöj
ä uu
dist
ettii
n. P
syki
atris
ille
potil
aille
var
attii
n as
unto
ja p
erus
kunt
iin. K
ainu
un m
ielis
aira
anhu
olto
piir
i pe
rust
ettii
n.
41
Taul
ukko
2.J
atku
u.
Vuo
si
Lait,
ase
tuks
et ta
i vas
taav
at, a
janj
akso
V
alta
kunn
allis
et o
hjee
t ja
vast
aava
t M
uuto
kset
alu
e- ja
pai
kalli
stas
olla
sekä
Poh
jois
-Poh
janm
aan
sair
aanh
oito
piir
issä
19
81
Pitk
än ja
kes
kipi
tkän
aik
aväl
in
suun
nitte
lua
teho
stet
tiin.
Lak
i yl
iopi
stol
lisis
ta k
esku
ssai
raal
oist
a 24
4/19
81.
Skits
ofre
niap
roje
kti v
uosi
na 1
981
- 198
7: sk
itso-
fren
ian
tutk
imuk
sen,
hoi
don
ja k
unto
utuk
sen
valta
kunn
allin
en k
ehitt
ämis
ohje
lma.
V
amm
aisk
omite
an m
ietin
tö.
Puol
iavo
inte
n ho
itom
uoto
jen
kehi
ttäm
inen
ja sa
iraal
ahoi
don
vähe
ntäm
inen
. Päi
väto
imin
take
skuk
sia
peru
stet
tiin
eri
kunt
iin.
1982
La
ki so
siaa
li- ja
terv
eyde
nhuo
llon
suun
nitte
lust
a ja
val
tiono
suud
esta
. Lak
i so
siaa
li- ja
terv
eyde
nhuo
llon
suun
nitte
lust
a ja
val
tion
osuu
dest
a (S
VO
L) 6
77/1
982.
So
siaa
lihuo
ltola
ki 7
10/1
982.
Sos
iaal
i- ja
te
rvey
denh
uollo
n ne
uvot
telu
kunn
at.
Erill
inen
psy
kiat
risen
hoi
don
kehi
ttäm
iski
intiö
198
3 - 1
989.
Val
tiono
suus
järje
stel
mä
yhte
näis
tetti
in, t
uota
nto
ja jä
rjest
ämis
vast
uu e
rote
ttiin
. Ohj
eita
ja v
elvo
it-te
ita m
ielis
aira
anhu
olto
piire
ille.
Kun
tain
liitto
-su
unni
telm
at lä
änin
halli
tuks
en h
yväk
syttä
väks
i.
Yht
eist
yöve
lvoi
te so
siaa
li- ja
terv
eyde
nhuo
ltoon
. Ehk
äise
vää
mie
lent
erve
ysty
ötä
teho
stet
tiin
peru
stam
alla
m
iele
nter
veys
työn
psy
kolo
gin
virk
a. M
iele
nter
veys
neuv
oloi
ta
ja si
vuto
imis
toja
lisä
ttiin
terv
eysk
esku
ksiin
. K
unto
utus
toim
inta
a m
onip
uolis
tetti
in y
htei
styö
ssä
kunt
ien
kans
sa.
1983
La
sten
suoj
elul
aki 6
83/1
983.
M
ielis
aira
anho
idon
laito
spai
notte
isuu
tta
vähe
nnet
tiin.
Lää
kint
öhal
lituk
sen
työr
yhm
än
mie
tintö
psy
kiat
rises
ta a
sunt
olat
oim
inna
sta.
V
alta
kunn
allin
en p
erhe
tera
piak
oulu
tus a
lkoi
.
Asu
ntol
at. K
unto
utus
kodi
t. K
unto
utus
osas
tot.
Perh
elää
käri-
ja
väe
stöv
astu
umal
li pe
rust
erve
yden
huol
toon
.
1984
1.
1.19
84 v
oim
aan
tullu
t va
ltion
osuu
slak
iuud
istu
s sis
älsi
use
ita
lake
ja. M
uuto
s yht
enäi
sti v
altio
n-os
uusj
ärje
stel
män
.
Mie
lent
erve
ysty
ön k
omite
an I
ja II
mie
tintö
. K
omite
amie
tintö
psy
kote
rapi
an k
ehitt
ämis
estä
ju
lkis
essa
terv
eyde
nhuo
lloss
a.
Erik
oiss
aira
anho
idon
ja k
ansa
nter
veys
työn
suun
nitte
lu ja
yh
teis
työ
lisää
ntyi
. Kun
tout
usko
teja
ja a
sunt
oloi
ta li
sätti
in.
Kun
tout
usto
imin
ta su
ojat
yöke
skuk
siss
a.
Sope
utum
isva
lmen
nusk
urss
it.
42
Taul
ukko
2. J
atku
u.
Vuo
si
Lait,
ase
tuks
et ta
i vas
taav
at, a
janj
akso
V
alta
kunn
allis
et o
hjee
t ja
vast
aava
t M
uuto
kset
alu
e- ja
pai
kalli
stas
olla
sekä
Poh
jois
-Poh
janm
aan
sair
aanh
oito
piir
issä
19
85
Laki
- ja
aset
us a
sunt
o-ol
ojen
ke
hittä
mis
estä
. Sos
iaal
ihuo
ltola
ki 7
10/8
2.
Sosi
aalih
uolto
aset
us 6
07/8
3.
Skits
ofre
nian
tutk
imuk
sen,
hoi
don
ja
kunt
outu
ksen
val
taku
nnal
linen
keh
ittäm
ispr
ojek
ti,
välir
apor
tti.
Alu
epsy
kiat
rinen
kok
eilu
toim
inta
alk
oi. P
erus
tetti
in
psyk
iatr
isia
eri
kois
sair
aanh
oita
jan
virk
oja
terv
eysk
esku
ksiin
. Pe
rust
ettii
n ku
nnal
lisia
ja y
ksity
isiä
pal
velu
kote
ja.
1986
V
alta
kunn
allin
en su
unni
telm
a 19
86 -
1990
si
säls
i mää
rälli
sen
erity
iski
intiö
n av
ohoi
-do
n ke
hittä
mis
eksi
.
Ohj
ekirj
a sk
itsof
reni
an h
oido
sta
peru
ster
veyd
en-
huol
loss
a. H
allin
non
haja
utta
mis
kom
itean
m
ietin
tö, 1
986.
TK
- vu
otee
n 20
00 -o
hjel
ma.
ESH
- 2
000
-ohj
elm
a la
ajen
ivat
.
Skits
ofre
nian
hoi
don
valta
kunn
allin
en h
oito
-ohj
e pe
rust
erve
yden
huol
toon
. Per
he- j
a vä
estö
vast
uum
alli
peru
ster
veyd
enhu
ollo
ssa
alko
i keh
ittyä
. ESH
-200
0 -p
roje
kti.
1987
V
amm
aish
uolto
lait
380/
1987
. Lak
i va
mm
aisu
uden
per
uste
ella
järje
stet
tävi
stä
palv
elui
sta
ja tu
kito
imis
ta 7
59/1
987.
Po
tilas
vahi
nkol
ain
(198
6/58
5) v
oim
aan
tulo
1.5.
1987
.
Kes
kuss
aira
alap
iirie
n er
ikoi
ssai
raan
hoid
on a
lu-
eelli
nen
suun
nite
lma.
Lää
ninh
allit
ukse
lle te
rvey
-de
nhuo
llon
norm
ityör
yhm
ä 19
87.
Psyk
iatri
sten
pot
ilaid
en a
sum
ispa
lvel
ut ja
kun
tout
usko
tihoi
to
laaj
eniv
at. T
ieto
järje
stel
miä
keh
itetti
in v
alta
kunn
allis
esti
ja
alue
ellis
esti.
Tul
osjo
htam
isjä
rjest
elm
ään
siirt
ymin
en ja
hoi
to-
orga
nisa
atio
iden
keh
ittäm
isty
ö al
koi.
Alue
psyk
iatr
isen
ko
keilu
proj
ekti
1986
- 19
97 O
ulun
mie
lisai
raan
huol
topi
irin
ku
ntai
nliit
on to
imin
ta-a
luee
lla C
. Kun
tout
usku
rssi
toim
inta
al
koi.
1988
M
ielis
aira
anhu
olto
piiri
en la
kkau
ttam
inen
. A
luee
llise
t joh
toku
nnat
. Vam
mai
stuk
ilaki
12
4/19
88.
Skits
ofre
nian
tutk
imuk
sen,
hoi
don
ja
kunt
outu
ksen
val
taku
nnal
linen
ke
hittä
mis
proj
ektin
lopp
urap
ortti
.
Mie
lisai
raan
hoito
piiri
n av
o- ja
saira
alah
oito
jaet
tiin
väes
töva
stuu
alue
isiin
. Tul
osjo
htam
isko
ulut
us k
äynn
iste
ttiin
. Po
hjoi
s-Po
hjan
maa
n sa
iraa
nhoi
topi
iri p
erus
tetti
in.
43
Taul
ukko
2. J
atku
u.
Vuo
si
Lait,
ase
tuks
et ta
i vas
taav
at, a
janj
akso
V
alta
kunn
allis
et o
hjee
t ja
vast
aava
t M
uuto
kset
alu
e- ja
pai
kalli
stas
olla
sekä
Poh
jois
-Poh
janm
aan
sair
aanh
oito
piir
issä
19
89
Val
taku
nnal
linen
suun
nite
lma
vuos
ille
1987
- 19
91.
Alu
epsy
kiat
rinen
toim
inta
mal
li ja
hal
linno
n ha
jaut
tam
inen
käy
nnis
tyi.
Al
ueps
ykia
tris
en to
imin
tam
allin
muk
aine
n va
stuu
alue
jako
: vä
estö
- ja
yhte
isva
stuu
alue
et, t
oim
inta
yksi
köt j
a te
htäv
ät. O
sa
Hei
kinh
arju
n sa
iraa
lan
osas
toja
alu
epsy
kiat
risi
lle
vast
uual
ueill
e.
1990
M
iele
nter
veys
laki
111
6/19
90. K
unni
lle ja
ku
ntai
nliit
oille
ann
ettii
n la
issa
vel
voite
yh
teis
toim
inta
an,
yhte
enso
vitta
mis
een,
vä
estö
vast
uuse
en, a
voho
idon
en
sisi
jais
uute
en, t
yöno
hjau
ksee
n, tu
ki- j
a pa
lvel
uasu
mis
en jä
rjest
ämis
een
sekä
el
inol
osuh
teis
iin v
aiku
ttam
isee
n.
Talo
udel
linen
lam
a ja
hyv
invo
intiv
altio
n kr
iisi.
Sääs
töve
lvoi
tteet
. Mie
lisai
raan
hoito
piiri
t ko
rvat
tiin
saira
anho
itopi
ireill
ä. A
lppi
-pro
jekt
i, jo
ssa
tutk
ittiin
hen
kilö
kunn
an ja
joht
oryh
mie
n kä
sity
ksiä
psy
kiat
riast
a er
ikoi
ssai
raan
hoid
on
osan
a (S
aira
alal
iitto
, Lää
kint
öhal
litus
ja
Mie
lisai
raal
ain
liitto
).
Psyk
iatri
nen
erik
oiss
aira
anho
ito li
itetti
in m
uide
n er
ikoi
salo
jen
yhte
ytee
n sa
iraan
hoito
piiri
ssä.
Ps
ykoo
sity
öryh
mäk
okei
lu. Y
leis
sair
aala
psyk
iatr
inen
osa
sto
peru
stet
tiin
Oul
un y
liopi
stol
lisee
n sa
iraa
laan
.
1991
K
unto
utus
lait
ja a
setu
s lää
kinn
ällis
estä
ku
ntou
tuks
esta
101
5/19
91. L
ääki
ntä-
ja
sosi
aalih
allit
us la
kkau
tetti
in. L
aki k
ansa
n-te
rvey
styö
n m
uutta
mis
esta
605
/199
1.
Työn
ohja
usve
lvoi
te. S
osia
ali-
ja te
rvey
s-ha
llitu
s yhd
isty
ivät
1.3
.199
1.
Erik
oiss
aira
anho
itola
ki 6
06/1
991.
Nor
mio
hjau
s väh
eni.
Kun
tout
usyk
sikö
t pe
rust
ettii
n sa
iraan
hoito
piire
ihin
. Alu
eelli
set
yhte
isty
ötoi
mik
unna
t. M
iele
nter
veys
työ
mää
ritel
tiin
osak
si te
rvey
skes
kuks
en to
imin
taa.
Sa
iraan
hoito
piiri
en a
luee
t ja
piiri
t jae
ttiin
uu
delle
en.
Kun
tout
tava
a ty
ötoi
min
taa
lisät
tiin.
Sop
eutu
mis
valm
ennu
s- ja
ku
ntou
tusk
urss
it ja
per
heku
ntou
tusl
eiri
t alo
itetti
in. K
oko
alue
en p
syki
atri
nen
erik
oiss
aira
anho
ito li
itetti
in
sair
aanh
oito
piir
iin (v
iimei
senä
Vis
alan
sair
aala
).
44
Taul
ukko
2. J
atku
u.
Vuo
si
Lait,
ase
tuks
et ta
i vas
taav
at, a
janj
akso
V
alta
kunn
allis
et o
hjee
t ja
vast
aava
t M
uuto
kset
alu
e- ja
pai
kalli
stas
olla
sekä
Poh
jois
-Poh
janm
aan
sair
aanh
oito
piir
issä
19
92
Sosi
aali-
ja te
rvey
smin
iste
riön
valta
kunn
allin
en so
siaa
li- ja
te
rvey
denh
uollo
n su
unni
telm
a 19
93 -
1996
. Lak
i mie
lent
erve
ysla
in 8
§:n
m
uutta
mis
esta
954
/199
2. L
aki p
otila
an
asem
asta
ja o
ikeu
ksis
ta 7
85/1
992.
O
ikeu
stur
vake
skus
(TEO
). K
untie
n va
ltion
osuu
slak
i 688
/199
2. L
aki s
osia
ali-
ja te
rvey
denh
uollo
n as
iaka
smak
suis
ta
734/
1992
. Ase
tus s
osia
ali-
ja te
rvey
-de
nhuo
llon
asia
kasm
aksu
ista
912
/199
2.
STA
KES
per
uste
ttiin
1.1
2.19
92. K
riisi
tilan
teid
en
asia
ntun
tijar
yhm
ä pe
rust
ettii
n 5.
6.19
92 (S
osia
ali-
ja te
rvey
shal
litus
). So
siaa
li- ja
terv
eysp
alve
luje
n al
ueel
lista
min
en p
erus
kunn
issa
. O
mal
ääkä
rijär
jest
elm
ä. A
laik
äist
en ta
hdos
ta
riipp
umat
on h
oito
järje
stet
tävä
eril
lään
aik
uist
en
hoid
osta
.
Peru
skun
niss
a si
jann
eet p
syki
atri
set a
voho
itopa
lvel
ut
siir
retti
in te
rvey
skes
kuks
iin. K
riis
iryh
miä
per
uste
ttiin
kun
tien
terv
eysk
esku
ksiin
. Yks
ityis
iä k
unto
utus
- ja
kriis
ipal
velu
yksi
kköj
ä pe
rust
ettii
n lis
ää. N
uori
sops
ykia
trin
en
polik
linik
ka- j
a os
asto
hoito
järj
este
ttiin
uud
elle
en.
1993
V
äest
ötie
tola
ki 5
07/1
993.
Ps
ykia
trise
n er
ikoi
ssai
raan
hoid
on sa
iraal
a- ja
av
ohoi
toto
imin
nan
haja
utta
mis
suun
nite
lma.
Pa
lvel
urak
enne
työr
yhm
än m
uist
io 1
992.
Psyk
oosi
työr
yhm
ät v
äest
övas
tuua
luei
lle. J
ärje
stäm
isva
stuu
ja
talo
udel
linen
pää
tösv
alta
per
usku
nnill
e. M
arkk
inao
hjau
s voi
-m
istu
i sos
iaal
i- ja
terv
eyde
nhuo
lloss
a. M
onis
sa k
unni
ssa
perh
eneu
vola
-, pä
ihde
- ja
mie
lent
erve
ysty
ö yh
dist
ettii
n sa
man
laut
akun
nan
alai
suut
een.
Psy
kiat
rise
t sai
raal
apai
kat
alen
ivat
1‰
: en.
19
94
Kot
ikun
tala
ki 2
01/1
994.
Lak
i erik
oiss
ai-
raan
hoito
lain
muu
ttam
ises
ta 1
068/
1994
. U
lkom
aala
iste
n ho
itoa
kosk
evat
ohj
eet.
Sosi
aali-
ja
terv
eysm
inis
teriö
n oh
jeet
ulk
omai
lla a
suvi
en
hoito
on o
ttam
isen
per
uste
ista
ja h
oido
sta
perit
tä-
vist
ä m
aksu
ista
.
Pitk
äaik
aisp
otila
iden
kot
ipai
kan
vaih
to- j
a va
linta
mah
dolli
-su
us. Y
liopi
stos
aira
aloi
lle m
yönn
etty
erit
ysva
ltion
osuu
s m
uuttu
i las
kenn
allis
eksi
. Hoi
toty
ön la
adun
arvi
oint
i ja
mit-
taam
inen
Poh
jois
-Poh
janm
aan
sair
aanh
oito
piir
in sa
iraa
-lo
issa
.
45
Taul
ukko
2. J
atku
u.
Vuo
si
Lait,
ase
tuks
et ta
i vas
taav
at, a
janj
akso
V
alta
kunn
allis
et o
hjee
t ja
vast
aava
t M
uuto
kset
alu
e- ja
pai
kalli
stas
olla
sekä
Poh
jois
-Poh
janm
aan
sair
aanh
oito
piir
issä
19
95
Kun
tala
ki 3
65/1
995.
Sos
iaal
i- ja
terv
eys-
min
iste
riön
valta
kunn
allin
en so
siaa
li- ja
te
rvey
denh
uollo
n su
unni
telm
a 19
94 -
1997
.
Ylio
pist
osai
raal
oide
n er
ityis
valti
onos
uus
työr
yhm
än m
uist
io 8
/199
5.
Kon
sulta
atio
- ja
etäp
olik
linik
kato
imin
taa
terv
eysk
esku
ksiin
lis
ättii
n. O
YS:n
psy
kiat
rian
klin
ikas
sa to
teut
ettii
n ho
itoty
ön
laad
unar
vioi
nti-
ja k
ehitt
ämis
proj
ekti:
"La
atua
hoi
don
alus
ta"
1996
La
ki e
rikoi
ssai
raan
hoid
on m
uutta
mis
esta
10
03/1
996.
Kun
tien
valti
onos
uusl
aki
1147
/199
6. A
setu
s kun
tien
valti
onos
uu-
dest
a 12
71/1
996.
Mui
den
terv
eyde
nhuo
llon
toim
inta
yksi
köid
en
kuin
ylio
pist
ollis
ten
saira
aloi
den
osal
ta, j
oita
yl
iopi
sto
käyt
tää
lääk
ärie
n er
ikoi
stum
isko
ulut
uk-
seen
, suo
ritet
aan
korv
aust
a.
Alue
psyk
iatr
ises
ta to
imin
tam
allis
ta lu
ovut
tiin.
OYS
:n
psyk
iatr
ian
klin
ikan
org
anis
aatio
ta y
ksin
kert
aist
ettii
n.
Pohj
ois-
Pohj
anm
aan
sair
aanh
oito
piir
in/F
inO
HTA
n.
tele
lääk
etie
teen
men
etel
mie
n ar
vioi
ntih
anke
; Te
leps
ykia
tria
proj
ekti
vuos
ina
1996
- 19
99.
1997
Sosi
aali-
ja te
rvey
denh
uollo
n sa
lass
a pi
dettä
vien
as
iaki
rjoje
n tu
tkim
uskä
yttö
(TIE
TU-ty
öryh
mä)
. A
siak
kaid
en v
alin
nanv
apau
den
tote
utum
inen
te
rvey
denh
uollo
ssa
1997
:16
(Sos
iaal
i- ja
te
rvey
smin
iste
riö)
Laat
ukäs
ikir
jan
ja -j
ärje
stel
män
rake
ntam
inen
.
1998
Po
tilas
vahi
nkol
ains
äädä
nnön
muu
toks
et
879/
1998
.
Pohj
ois-
Pohj
anm
aa sa
iraa
nhoi
topi
irin
hoi
toke
tjupr
ojek
ti.
1999
H
allin
to-o
ikeu
slak
i 430
/199
9. L
aki
väes
tötie
tola
in m
uutta
mis
esta
527
/199
9.
Hen
kilö
tieto
laki
523
/199
9. L
aki
holh
oust
oim
esta
442
/199
9. P
erus
tusl
aki
731/
1999
.
Väe
stör
ekis
terik
esku
s kes
kusv
irano
mai
nen.
La
sten
ja n
uorte
n ta
hdos
ta ri
ippu
mat
tom
an h
oido
n jä
rjest
ämis
tä se
lvitt
änee
n ty
öryh
män
mui
stio
(S
osia
ali-
ja te
rvey
smin
iste
riö 20
00:7
)
Lään
inoi
keud
en a
sem
asta
tuli
halli
nto-
oike
us 1
.11.
1999
al
kaen
. Sop
imus
ohja
us o
tetti
in k
äyttö
ön.
Kok
onai
slas
kutu
ssop
imuk
set t
ehtii
n Po
hjoi
s-Po
hjan
maa
n sa
iraa
nhoi
topi
irin
kun
tin k
anss
a.
46
Vuoden 1977 mielisairaslain osauudistuksella laajennettiin psykiatrisen hoidon alaa siten, että se kattoi psykoosien lisäksi myös muut mielenterveyshäiriöt. Samassa laissa annettiin avohoidon kehittämisvelvoite (Lääkintöhallituksen työryhmän mietintö 1977, Sairaalaliitto 1992, Alanen 1993, Pylkkänen 1999). Väestön mielenterveyspalvelujen saannin tehostamiseksi tarvittiin monipuolista ja laajaa erikoissairaanhoidon palvelujärjestelmää. Aiemmin mielisairaalahoitoa korvaavien tai sitä täydentävien palvelujen uudistukset etenivät irrallaan muusta terveydenhuollosta.
Vuosina 1985 - 1990 kehitetyn aluevastuisen psykiatrisen hoitomallin avulla opittiin erikoissairaanhoidossa kokonaisvastuuseen ja myös tekemään kuntayhteistyötä jo potilaan sairaalahoidon aikana sekä järjestämään avohoito. Avohoidon toimintapisteissä oli näin toimittu jo aiemminkin, mutta tällä yhteistoiminnalla lisättiin terveyskeskushenkilöstön erikoisosaamista ja tuettiin kuntien omia voimavaroja potilaiden asumispalveluissa. Näin aiempaa vaativampien psykiatristen pitkäaikaispotilaiden siirtyminen terveyskeskusten hoitoon tuli mahdolliseksi.
Mielisairaanhuoltopiirien lakkauttamisen jälkeen pian voimaan tullut uusi mielenterveyslaki (1990) edisti psykiatrian integrointia yleissairaanhoitoon. Oleellista lainsäädännön kehityksessä oli, että keskitetyllä valtiollisella ohjauksella (Taulukko 2) aikaansaatiin lakien, asetusten, ohjeiden ja valtakunnallisen suunnittelun avulla pitkäjänteistä kehittämistyötä alue- ja paikallistasolla. Vaihtoehtoisia avohoidossa selviytymistä tukevia toimintoja ja yksikköjä perustamalla luotiin lisää uusia mahdollisuuksia psykiatristen potilaiden sairaalahoidon jälkeiselle kotikuntaan palaamiselle.
Merkillepantavaa on, että lakeihin ja asetuksiin sekä normeihin perustuva ohjaus väheni ja informaatio-ohjaus lisääntyi 1990-luvun alussa. Psykiatrista hoitoa koskevia lakimuutoksia ja ohjeita annettiin aikaisemmin runsaasti. Valtakunnallisen ohjausjärjestelmien eli normi-, resurssi- ja muun hallinnollis-taloudellisen toimeenpanon ohjaus ja säätely tapahtui valtakunnallisen ja alueellisen suunnitelmien kautta. 1990-luvulla psykiatrisen erikoissairaanhoidon asiantuntijapalvelut tulivat kuntien ostopalveluiksi ja samalla ne tulivat monissa kohdin kuntien säätelyn piiriin.
Psykiatria oli 130 vuotta ollut valtion erityisessä suojeluksessa, minkä jälkeen vuonna 1993 sairaanhoitopiireille jaettavasta valtionosuudesta luovuttiin ja psykiatrisen hoitoon suuntaamaton valtion taloudellinen avustus maksettiin suoraan kunnille (Pylkkänen 1999). Lainmukaisten erikoissairaanhoidon palvelujen järjestäminen ja tuotantovastuu kuuluu erikoissairaanhoitolain mukaan sairaanhoitopiireille, mutta muun psykososiaalisen hoidon järjestämisvastuu sekä valvonta on kunnilla.
Myöhemmin 1990-luvulla tehdyt lainmuutokset sivusivat psykiatrista hoitoa, mutta niissä annetaan lähinnä julkiseen erikoissairaanhoitoon liittyviä hallinto-, rekisteri-, talous- ja tietosuojasäädöksiä eikä ohjata kunnallisen psykiatrisen hoidon kehittämistä. Aiemmalla lainsäädännöllä parannettiin psykiatristen potilaiden yhteiskunnallista asemaa, hoito- ja kuntoutustoimintaa sekä itsenäisen asumisen mahdollisuuksia sairaala- ja avohoito-olosuhteissa.
Nykyisellään kansanterveys- ja mielenterveyslaki turvaavat peruskunnissa asuville psykososiaaliset ja taloudelliset voimavarat psykiatristen palvelujen käytölle, mutta voimavarojen ja hoidon kehittäminen ovat kuntien terveyskeskusten ja erikoissairaanhoitolain mukaan yhteistoiminnallinen kysymys. Terveydenhuollossa ovat lisääntyneet nykyaikaiset viestintäkeinot, joiden avulla parannetaan ja helpotetaan
47
asiantuntijapalvelujen ja hoidon saamista aluekeskuksista etäällä asuville. Kuitenkin vaihtoehtoisia avohoitopalveluja tulisi lisätä väestössä esiintyvien tarpeiden mukaisesti.
3.2.1. Julkisten psykiatristen palvelujen kohdentaminen Lainsäädäntö ja poliittiset päätökset määräävät julkisen terveydenhuollon voimavaroista, mutta monissa rationalisoinneissa heijastui muita taloudellisia ja yhteiskunnallisia pyrkimyksiä (Nikkilä 1994). Terveydenhuollon priorisointityöryhmän (Stakes 1994) mukaan oikeudenmukaisuus terveydenhuollossa voi toteutua vain, jos merkittävä osa rahoituksesta on julkista. Terveydenhuoltomenojen kustannuksia hillitsevinä ratkaisuina on käytetty suunnittelu- ja säätelyjärjestelmiä, kilpailua, toiminnan tehostamista, hoidon porrastusta sekä palvelusopimuksia (Pekurinen & Vohlonen 1991).
Markkinoihin painottuvassa terveydenhuoltojärjestelmässä oikeudenmukaisuus on määritelty ns. minimitason periaatteella. Julkisilla varoilla tuetaan huono-osaisten ihmisten palvelujen käyttöä, jotta he saavuttavat minimitason (Häkkinen 1992). Oikeudenmukaisuus saattaa tällöin vaarantua, kun pyritään taloudelliseen tehokkuuteen ja palveluja karsitaan erilaisin perustein. Säästöratkaisujen yhteydessä päätettiin kasvattaa potilaiden hoitokustannusten omavastuuosuutta. Esimerkiksi joitakin lääkkeitä poistettiin sairasvakuutuksen piiristä ja Kansaneläkelaitos lopetti vuonna 1995 yksityisesti annettavien uusien psykoterapioiden korvaamisen loppuvuodeksi. Tällainen säätely on ristiriidassa oikeudenmukaisuusperiaatteen kanssa, koska silloin kohdellaan eri sairauksia sairastavia potilaita eri tavoin.
Eri sairaanhoitopiirien kesken on todettu esiintyvän suuria eroja psykiatrisen erikoissairaanhoidon palveluissa. Lisäksi terveydenhuollon toimivuutta selvittäneessä projektiraportissa (Sosiaali- ja terveysministeriö 1998a) todettiin, että eriarvoisuus ilmenee iän, sosiaalisen aseman ja palvelutarjontaan soveltuvuuden pohjalta, ei niinkään diagnoosin. Palvelujärjestelmän eri osien välillä usein epämääräisestikin liikkuvat, useimmiten mielenterveysongelmista kärsivät potilaat ovat myös merkittävä kustannustekijä.
Mielenterveyspalveluja tarvitsevien auttaminen kärsii taloudellisten ja henkisten voimavarojen puutteesta. Ministeri Eva Biaudet´n mukaan mielenterveystyön vahvistamiseen tullaan valtakunnallisesti panostamaan, koska laitospaikkojen vähentämisen jälkeen ei avohoitoa ole kehitetty (Biaudet 2000). Lukuisia vastaavia vetoomuksia on esitetty vuosien mittaan. Rajallisten voimavarojen oikean kohdentamisen vuoksi terveyspalvelujen priorisointia tulee jatkaa vaikeuksista huolimatta (Stakes 1994, Äärimaa 1999).
48
3.2.2. Lainsäädännön ja ohjausjärjestelmien väliset ristiriidat
Alun perin uusi mielenterveyslaki (1990) tuki psykiatrian erikoisairaanhoidon alaista avohoitoa, mutta vuonna 1993 osa psykiatrista avohoitoa siirtyi kuntien terveyskeskusten alaisuuteen. Tällä muutoksella vähennettiin sekä taloudellis-hallinnollista päätäntävaltaa psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa että heikennettiin tarpeenmukaisen hoidon järjestämisen alueellisia edellytyksiä ja psykiatrian autonomiaa. Mielenterveystyön komitean mietinnön (1984) ja lääkintöhallituksen (1988) linjauksilla tavoiteltiin päinvastaista kuin todellisuudessa tapahtui. Mielisairaaloiden vähentämisellä haluttiin sairaalahoidosta vapautuva henkilökunta siirtää erikoissairaanhoidon avohoidon voimavaraksi, mutta toisin kävi. Vuosina 1990 - 1993 sairaalahoidon henkilöstövähennyksistä (28,5 %) saatiin vajaa 10 % siirrettyä psykiatriseen avohoitoon (Tuori 1994, Korkeila 1998, Pylkkänen 1999).
Vuonna 1993 Suomen valtio vetäytyi valtionosuusuudistuksella ohjaus- ja osin myös rahoitusvastuusta. Tuolloin psykiatrisen erikoissairaanhoidon palvelujärjestelmän suuri muutos alkoi. Osa psykiatrisista palveluista siirrettiin sairaanhoitopiiristä kuntiin ja osa yksityisiksi palveluiksi. Kasvava osa ilmeisesti jäi toteutumatta.
Mielenterveystyö oli edelläkävijä palvelurakenteen muutoksissa pitkän ja hallitun toimintansa ansiosta, mutta psykiatrista hoitojärjestelmää näyttivät ohjailleen enemmän kuntien poliittis-taloudelliset tekijät ja julkisen hallinnon hajauttamispolitiikka kuin terveyspoliittinen ajattelutapa (Taipale 1997). 1990-luvun kehitykseen on liittynyt sekä myönteistä että kielteistä. Myönteistä oli potilaiden hoidon painopisteen siirtäminen avohoitoon. Voimavaroja ei sinne lisätty ja nyt tätä kirjoitettaessa syksyllä vuonna 2000 hoitoa haittaa psykiatristen vaihtoehtoisten avohoito- ja kuntoutuspalvelujen vähäisyys (Lehtinen 2000, Salokangas ym. 2000).
3.3. Perusteet psykiatrisen hoitojärjestelmän kehityksen tarkastelulle tässä tutkimuksessa
Suomalaisen psykiatrisen hoidon kehityksen tarkastelu oli välttämätöntä tässä tutkimuksessa, koska tutkin psykiatrisen hoito-organisaation muutosta ja muutoksen suhdetta toimintaympäristöön. Psykiatrisen hoidon kehitys liittyy niin historiallisen kuin arviointiosan tulosten tulkintaan. Hoito-organisaation itsearviointiin liittyy psykiatrisen hoidon aiempi kehitys, joka on samalla osa muutos- ja kehittämisstrategiaa ja toiminnan perussykliä. Itsen ja toimintaympäristön arviointia voidaan pitää eräänlaisena ihanteena autonomisesti toimintaansa säätelevässä organisaatiossa (Isohanni ym. 1991, Argyris 1992, Lindqvist & Rajavaara 1994, Kuittinen & Kekäle 1996).
Muutkin ovat esittäneet vastaavia näkemyksiä. Kekomäki (2000) painottaa lääketieteellisen biotason tutkimuksen sijaan palvelujärjestelmään kohdistuvaa (health services research) poikkitieteellistä tutkimusta ja toteaa sen lääkäreiden tekemänä puuttuvan maastamme lähes kokonaan. Terveydenhuollon hallinnon tehtävä on luoda muutoksen edellytykset, voittaa siihen liittyvät esteet sekä arvioida muutos. Länsimaissa on todettu yleisesti, että hallinnon strategista toimintaa tulee tehostaa ja arviointi tulee ulottaa laajasti julkisiin hallintojärjestelmiin ja kehittämispolitiikkaan (Sinkkonen &
49
Kinnunen 1994, Temmes & Kiviniemi 1997). Keskitetyn valtiollisen säätelyn vähentyminen on merkinnyt arvioinnin roolin
korostumista. Tätä aikaa on Laukkanen (1994) nimittänyt deregulaation ja desentralisaation ajaksi, jolle on ominaista nopeat muutokset, hallinnon ja päätöksenteon hajauttaminen ja informaatio-ohjauksen lisääntyminen.
Potilaan ja asiakkaan rooli on mahdollista nähdä hoidon kokijan, kontrollin että konsultin sekä kehittäjän suunnasta (Leino-Kilpi & Vuorenheimo 1992). Palvelujen käyttäjien ja myös muiden hoito-organisaation toimintaan osallistujien mielipiteen kysyminen tarkoittaa konsultin roolissa toimimista. Tulosjohtaminen ja taloudellisen ja toiminnallisen vastuun hajauttaminen hierarkian eri portaille edellyttävät lisättäväksi toiminnan systemaattista pitkittäisarviointia.
4. Tutkimuskohteena oleva organisaatio
4.1. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri
Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri perustettiin jo ennen erikoissairaanhoitolain voimaantuloa vuonna 1988 (Manninen 1998). Sairaanhoitopiirin synty perustui vuonna 1978 annettuun lakiin sairaanhoitoalan kuntainliittojen uudelleen järjestämisestä eräissä tapauksissa. Laki antoi kunnille vapaaehtoisen mahdollisuuden perustaa halutessaan sairaanhoitopiirin kuntainliitto.
Suomen hallituksen esityksessä (1988) erikoissairaanhoitolain yleisperusteluiksi eduskunnalle todettiin, että erikoissairaanhoidon jako yleissairauksien ja mielisairauksien ja muiden mielenterveyshäiriöiden hoitoon ei enää vastannut sairaanhoidon nykyistä kehitystä eikä toiminnan sisältöä. Hallinnonuudistusta perusteltiin aiempaa paremmalla toimivuudella, tehokkuudella ja taloudellisuudella. Vastustajat pelkäsivät muutoksen vähentävän demokratiaa, päätöksenteon etääntyvän asiakkaista ja luottamuselimissä toimivien asiantuntemuksen olevan riittämätöntä laajaan erikoissairaanhoitoon. Aiemmin erillään toimineiden laitosten kuntainliittojen luottamushenkilöt pystyivät keskittymään yhden potilasryhmän asioihin: joko mielenterveysasioihin tai kehitysvammaisten tai tuberkuloosin hoitoon (Sinkkonen & Nikkilä 1988).
Vuoden 1990 alusta 21 mielisairaanhuoltopiiriä lakkautettiin ja psykiatrinen erikoissairaanhoito siirtyi sairaanhoitopiirien toiminnaksi. (Laki erikoissairaanhoitolain voimaanpanemisesta 1988). Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kuntainliitto oli vuonna 1990 kahdeksan eri sairaalakuntainliiton muodostama kuntayhtymä. Sairaanhoitopiiri integroi ja koordinoi erikoissairaanhoitoa porrastamalla ja vähentämällä toimintojaan ja lakkauttamalla esimerkiksi vuonna 1991 Heikinharjun sairaalan. Sen jälkeen vuonna 1992 lakkautettiin kaksi yleissairaalaa: Oulun ympäristösairaala ja Päivärinteen sairaala.
Erikoissairaanhoitolain tultua voimaan vuonna 1991 psykiatriset hoito-organisaatiot integroitiin Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä yleissairauksien erikoissairaanhoitoon siten, että ne yhdessä muodostivat alueellisen kokonaisuuden. Sairaanhoitopiiri organisoitiin tulosalueisiin ja osavastuualueisiin. Toimintasäännöstöä muutettiin ja toimivaltaa delegoitiin tulosyksikköjen johtajille, toimintoja yhdistettiin ja keskitettiin. Lisäksi otettiin käyttöön sisäiset laskenta-, henkilöstö- ja
51
potilastietojärjestelmät kytkemällä tulosalueet yhteiseen tietoverkkoon (Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kuntainliiton johtosääntö 1990; muutettu 1991). Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kuntainliiton perus- ja johtosäännön mukaan tulosyksiköiden jakautumisesta vastuualueisiin ja -yksikköihin päättää tulosyksikön johtaja, joka nimeää alayksikköjen esimiehet.
Vuoden 1993 kunnallislakimuutoksella (1992) Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kuntainliitto muuttui kuntayhtymäksi. Sairaanhoitopiirin johtosääntö uusittiin. Toiminnallisesti piiri jaettiin sairaanhoitoa antaviin tulosalueisiin ja tukipalveluja antaviin sairaanhoitopiirin tulosyksiköihin. Tulosalueita olivat vuoden 1993 alusta Oulun yliopistollisen sairaalan tulosalue (OYKS, Päivärinteen sairaala ja Psykiatrian klinikka), Oulaskankaan sairaalan tulosalue ja Visalan sairaalan tulosalue. Samana vuonna vaikean taloudellisen tilanteen vuoksi siirryttiin uusin perustein yksikkökohtaiseen kuntalaskutukseen (Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymän toimintakertomus 1993). Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikka tuli yhdeksi Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymän sairaanhoidon tulosalueen tulosyksiköksi vuonna 1993.
Oulun yliopistollisen sairaalan erityisvastuualue käsittää Oulun ja Lapin läänin. Se on noin puolet Suomen pinta-alasta ja väestömäärä on 720 000 henkeä (Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä 1994). Psykiatrian klinikka on henkilöstöltään suurin Oulun yliopistollisen sairaalan lääketieteen eri erikoisalojen klinikoista. Virkoja oli vuonna 1999 yhteensä 379, joista ammattiryhmäkohtainen luettelo on liitteessä 1 (Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin toimintakertomus vuonna 1998).
4.2. Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikka Yliopistollinen psykiatrian opetus alkoi Oulussa yliopistollisessa keskussairaalapiirissä vuonna 1965, jolloin Oulun yliopistoon perustettiin hermo- ja mielitautien professorin virka. Samana vuonna Oulun lääninsairaala vuokrasi Oulun keskusmielisairaalasta neljä vuodeosastoa (168 sairaansijaa) neurologiaa ja psykiatriaa varten. Tosin vuonna 1963 uuteen Oulun yliopistollisen keskussairaalan (OYKS) huonetilaohjelmaan oli valtioneuvosto hyväksynyt ainoastaan yhden osaston näitä kahta erikoisalaa varten. Yliopistollisen keskussairaalan psykiatrian klinikka jäi pysyvästi vuokralle entisen Oulun keskusmielisairaalan tiloihin (Tienari 1983). Vasta vuonna 1981 annettiin laki yliopistollisista keskussairaaloista (Laki yliopistollisista sairaaloista 1981).
Psykiatrian klinikan toiminta-ajatus oli seuraava: psykiatrian klinikka vastaa potilaiden hoitamisesta tarjoamalla tieteelliseen tutkimukseen perustuvaa päivystys- ja kriisipalveluja, suunnitelmallista avohoitoa, tarvittaessa sairaalahoitoa sekä konsultaatio-, koulutus- ja työnohjauspalvelua sekä opetusta (Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikka 1993, 1999).
Yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan tulosyksikköä johtaa ylilääkäri. Lastenpsykiatrian klinikka liitettiin hallinnollisesti psykiatrian tulosyksikköön vuoden 1998 alusta. Yliopistollisen sairaalan tutkimus- ja kehittämistoimintaa on johtanut erityisessä tutkimus- ja kehittämisyksikössä (TUKE) vuodesta 1993 alkaen yksi Oulun
52
yliopiston psykiatrian klinikan professoreista, sairaalan kliinisen sivuvirkansa myötä (Liitekuvio 1).
Oulun yliopiston psykiatrian klinikassa toimivat yliopiston professorit (3) ja apulaisopettajat (2 1/2) toimivat OYS:n psykiatrian klinikan kliinisissä sivuviroissa (ylilääkäri, apulaisylilääkäri, erikoislääkäri).
4.2.1. Toimijat, rakenne- ja palveluprosessi
Julkiseen terveydenhuoltoon osallistuvien suhteet muuttuivat valtionosuuslainsäädännöllä toisenlaisiksi vuonna 1993. Tutkimuskohteen toimintaympäristön mukaisesti oheisessa kuviossa 1 on kuvattu nykyisen psykiatrisen erikoissairaanhoidon osapuolet, palvelurakenne ja palveluprosessit palvelujen käyttäjän näkökulmasta. Malliin oleellisesti liittyvät alueen väestö, kunnat, valtio ja Oulun yliopisto, jotka toimivat psykiatristen hoitopalvelujen rahoittajina tai tietotaidon luojina ja panosten tuojina. Kuvio 1. Psykiatrisen hoito-organisaation (OYS:n psykiatrian klinikka) toimintaympäristö, toimijat, rakenne ja palveluprosessi.
KansalaisetKuntalaiset
TerveystarpeetOdotuksetVaatimukset
Kunnalliseterikoissairaan-hoidon palvelutKunnansosiaali- jaterveystoimenperuspalvelut
Potilaat
Asiakkaat
OmaisetLäheiset Yksityiset
palvelut
Kunta Valtion keskushallinto
Oulun yliopistollinen sairaala
Psykiatrian klinikka
Tuotokset javaikutukset
Lähetehoito-palveluihin
Avohoito
Sairaala-hoito
Opetus
Tutkimus
Palaute
Perusteet japäätöksetpotilaanhoitamiselle
Oulunyliopisto
OY/Lääketiet.tiedekunta
OY/Psykiatrianklinikka
53
Psykiatrisen terveydenhuollon organisaatiot jakautuvat valtakunnalliseen tasoon sekä alue- ja paikallistasoon. Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon järjestelmien rinnalla toimii laajempi, eri osapuolista koostuva niin sanottu kolmas sektori. Siihen lukeutuvat yksityissektori, vapaaehtoisjärjestöt sekä muut epäviralliset toimijat.
Psykiatrisen hoito-organisaation perustehtävänä on ensisijaisesti potilaiden hoito. Muita tehtäviä ovat alan tieteellinen tutkimus ja kliininen opetus. Valtion, yliopiston, kuntien terveyskeskusten ja alueen väestön tarpeiden yhteensovittaminen eri osapuolten kesken on monimutkainen hallinnollinen tehtävä.
Yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikassa tehtävän työn kannalta on tärkeää, että toimintaan osallisilla on käytettävissä oikein suunnitellut toimintaketjut, hoitomenetelmät ja riittävästi korkeatasoista osaamista. Hoito-organisaation saama palaute ja panokset vaikuttavat tuotokseen. Näiden keskinäinen ero on tilanteesta, ajasta, voimavaroista ja osa- ja pääprosessien tuottamista tuloksista riippuva (Beer & Walton 1987, Kinnunen & Vuori 1999). Tulosajattelun mukaan panoksilla aikaansaatujen tuotosten tulisi vastata toisiaan. Oheisen kuvion 1 avulla pyritään mallintamaan psykiatrisen hoitojärjestelmän suhdeverkostoa tutkimuskohdetta laajemmin. Malliin sovellettiin systeemiteoreettista ajattelua ja käsitteitä.
4.2.2. OYS:n psykiatrian klinikan toiminta
4.2.2.1. Hoitoa kuvaavien tunnuslukujen kehitys
Kuvioissa 2-5 esitetyt sairaansija-, hoitopäivä- ja avohoitokäyntimäärät osoittavat selkeästi hoidon määrällisen kehityksen, joka 1990-luvun alussa päättyi kolmen sairaalan yhdistämiseen ja huomattaviin toiminnan supistuksiin. Tilastoista on otettu kolmen aiemmin erillään toimineen sairaalan (Oulunsuun sairaala, Heikiharjun sairaala ja OYKS:n psykiatrian klinikka) toimintaluvut vuosina 1975 - 1998. Hoidon määrälliset muutokset selittävät osaltaan alueen eri laitosten toiminnassa tapahtunutta vähittäistä muutosta. Tässä tutkimuksessa kuvataan myöhemmin lähemmin psykiatrian klinikan muutoksia ja sen historiallista kehitystä sekä osatoimintojen tilaa, joiden perusteella arvioitiin myös psykiatrian klinikan muutoskyvykkyyttä.
54
Kuvio 2. Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan ja sen edeltäjien sairaansijat vuosina 1975 - 1998.
Kuvion 2 lukuihin sisältyvät entisen Oulunsuun sairaalan, Oulun yliopistollisen keskussairaalan psykiatrian klinikan ja Heikinharjun sairaalan sairaansijat erikseen ja yhteensä. Kuvassa esiintyvä alueen sairaansijojen määrällinen muutos oli seurausta pitkäaikaispotilaille kehitettyjen vaihtoehtoisten kuntoutumis- ja hoitomuotojen lisääntymisestä kunnissa. Vuodesta 1985 alkaen erilaiset kuntiin perustetut asumisvaihtoehdot tarjosivat aiempaa useammille sairaalahoidosta lähteneille potilaille mahdollisuuden siirtyä avohoitoon omaan asuinkuntaan. Tätä myös kuvattiin valtakunnallisten ja paikallisten muutosten yhteydessä (Taulukko 2). Sairaalapaikkoja vähentämällä karsittiin menoja, ja toimintaa järkeistettiin monin eri tavoin yhteistoiminnassa henkilöstön ja sidosryhmien kanssa. Vuonna 1990 sairaaloiden toiminnat yhdistettiin.
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1100
1200
Oulunsuun sairaala
Heikinharjun sairaalaOYKS:n psykiatrian klinikka
Oulunsuun sairaala + Heikinharjun sairaala + OYKS:n psykiatrian klinikka yhteensä
OYS:n psykiatrian klinikka
55
Kuvio 3. Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan ja sen edeltäjien hoitopäivien määrällinen kehitys vuosina 1975 - 1998.
Kuviossa 3 esitetään Oulunsuun sairaalan, Heikinharjun sairaalan ja entisen OYKS:n psykiatrian klinikan hoitopäivät. Kolmen sairaalan yhdistämisvaiheen jälkeen vuosina 1992 ja 1993 oli psykiatrian klinikan hoitopäivien määrä korkeimmillaan. Määrä väheni pian sairaalahoidon kysynnän, sairaansijamääräin pudotuksen ja toiminnan muutosten vaikutuksesta. 1980-luvun alusta lähtien sairaalahoidon ja hoitopäivien väheneminen alkoi vaihtoehtoisten puoliavointen hoito- ja kuntoutusmuotojen kehittämisen myötä. Samanaikaisesti virkoja siirrettiin avohoidon yksiköihin.
0
50000
100000
150000
200000
250000
300000
350000
400000
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
Hoi
topä
ivie
n lu
kum
äärä
Oulunsuun sairaala
Heikinharjun sairaala
OYKS:n psykiatrian klinikkaOulunsuun sairaala + Heikinharjun sairaala + OYKS:n psykiatrian klinikka yhteensä
OYS:n psykiatrian klinikka
56
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
Oulunsuun sairaala
Heikinharjun sairaalaOYKS:n psykiatrian klinikka
Oulunsuun sairaala + Heikinharjun sairaala + OYKS:n psykiatrian klinikka yhteensä
OYS:n psykiatrian klinikka
Kuvio 4. Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan ja sen edeltäjien virat vuosina 1975 - 1999.
Kuvion 4 lukuihin sisältyvät entisen Oulunsuun sairaalan, OYKS:n psykiatrian klinikan ja Heikinharjun sairaalan virat erikseen ja yhteensä. Henkilöstön virkamäärä pieneni vähemmän kuin tuotannon muutoksien perusteella voidaan suoraan päätellä. Psykiatrinen erikoissairaanhoito oli virkamäärissä jäljessä somaattisesta erikoissairaanhoidosta, johon haluttiin tehdä parannuksia. Psykiatrisen erikoissairaanhoidon virkamäärät poikkesivat myös näiden kolmen sairaalan kohdalla toisistaan, mutta yhdistämisen jälkeen vuosina 1993 - 1994 sairaalahoito väheni nopeasti. Osa toiminnasta ja henkilökunnasta siirtyi työskentelemään alueen kuntiin. Sairaalahoidon supistuksiin nähden henkilöstövähennykset olivat pienempiä, koska vuodeosastojen henkilöstömäärää lisättiin vaativan akuuttisairaalahoidon tarpeita vastaavaksi.
57
Kuvio 5. Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan ja sen edeltäjien kuntalaskutetut poliklinikka- ja mielenterveystoimistokäynnit vuosina 1975 - 1998.
Oulunsuun sairaalan avohoitokäyntien määrä lisääntyi oleellisesti vuoden 1985 jälkeen
psykiatrian klinikkaan yhdistymiseen asti (Kuvio 5). 1990-luvun alussa yhdistyneen psykiatrian klinikan avohoito oli suurimmillaan, kunnes käyntien määrä lähti alenemaan. Vuoden 1993 alusta osa psykiatrisesta avohoidosta siirtyi kuntien toiminnaksi. Vuotta myöhemmin Oulun kaupungin mielenterveyskeskuksen toiminta siirtyi kaupungin omaksi toiminnaksi 1. 4 1994 lähtien. Psykiatrisia avohoitokäyntejä psykiatrian klinikalle tehtiin vuonna 1998 noin 38 000.
0
10000
20000
30000
40000
50000
60000
7000019
75
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
Käy
ntie
n lu
kum
äärä
Oulunsuun sairaala
Heikinharjun sairaala
OYKS:n psykiatrian klinikkaOulunsuun sairaala + Heikinharjun sairaala + OYKS:n psykiatrian klinikka yhteensä
OYS:n psykiatrian klinikka
58
Kuvio 6. Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan ja sen edeltäjien vuosittaiset käyttömenot ja toiminnan muutokset vuosina 1990 - 1998.
Nykyisen psykiatrian klinikan ensimmäisen toimintavuoden 1990 käyttömenojen
loppusumma oli 141 miljoonaa (Kuvio 6). Vuonna 1992 deflatoidut käyttömenot kohosivat 172 miljoonaan. Vuonna 1998 tilinpäätöksen mukainen käyttömenojen loppusumma oli 94 miljoonaa. Summaan on lisätty sairaanhoitopiirin sisäisiä menoja 19 miljoonaa markkaa (Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin tilinpäätöstiedot 1990-1999). Toiminnan ja henkilöstövähennysten lisäksi menoja vähensi viransijaisten käyttörajoitus. Kuviosta 6 näkyy huomattava toiminnan supistaminen ja menojen vähennys vuonna 1994. Vuonna 1993 avohoitotoimintaa siirtyi asteittain osaksi kuntien toimintaa ja Oulun kaupungin mielenterveyskeskus siirtyi vuonna 1994 kaupungin omaksi toiminnaksi. Näistä muutoksista johtuu osittain hoitopäivien, käyntien ja menojen aleneminen.
Kuviossa 6 käytetty indeksiluku on laskettu siten, että OYS:n psykiatrian klinikan tilinpäätöstietojen mukaiset käyttömenot on ensin deflatoitu vuosikustannuksia vastaavaksi rahaksi (Suomen kuntaliitto 1999a) ja merkitty vuoden 1990 kustannukset 100:ksi. Vastaavasti avohoitokäynnit ja hoitopäivät vuonna 1990 merkittiin 100:ksi.
4.2.2.2. Opetus
Yliopistollisen sairaalan tehtävänä on antaa opetusta lääkärien perus- ja erikoiskoulutuksessa, terveydenhuollon eri ammatteihin valmistuville ja tarjota mahdollisuus kliiniseen käytännön ohjattuun harjoitteluun. Vuosittain on kliinisellä
20
40
60
80
100
120
140
160
180
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998
Inde
ksi
AvohoitokäynnitDeflatoidut käyttömenot
Hoitopäivät
59
opiskelujaksolla noin 200 eri terveydenhuoltoalan opiskelijaa: heistä on lääketieteen opiskelijoita noin 75 - 100. Lääketieteen opiskelijat saavat psykiatrian ja psykologian opetusta 14 opintoviikkoa. Opetusta tuetaan EVO -rahoituksella. Alan peruskoulutuksen lisäksi yliopistollisen sairaalan tehtäviin kuuluu järjestää jatko- ja täydennyskoulutusta terveydenhuollon eri ammateissa toimiville sekä myös alueen eri terveyskeskuksissa ja keskussairaaloissa työskenteleville. Psykiatrian klinikasta valmistui vuosina 1965 - 1987 arviolta 50 psykiatrian erikoislääkäriä ja 1.1.1988 - 31.8.2000 erikoislääkärikoulutuksen siirryttyä yliopistoihin 88 psykiatrian erikoislääkäriä. 1.9.2000 psykiatrian klinikassa oli noin 20 koulutusvirkaa ja 36 psykiatrian erikoislääkärikoulutusohjelmaan rekisteröitynyttä lääkäriä (psykiatriaan (18), lasten psykiatriaan (12) nuorisopsykiatriaan (5) ja (1) vanhuspsykiatriaan).
4.2.2.3. Tieteellinen tutkimus
Yliopistosairaalat ovat osittain erityisvaltionosuusrahoitteisia eri kliinisten lääketieteen alojen hoito-, opetus- ja tutkimusyksikköjä. Alan tieteellinen tutkimus on välttämätön edellytys erikoisalan kehittymiselle ja potilaan hyvälle hoidolle. Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikka oli vuonna 1998 tehdyssä arvioinnissa tieteellisten julkaisujen määrä ja EVO-pisteiden perusteella maamme kolmanneksi tuottoisin yksikkö (Nieminen & Isohanni 1998).
Tieteellisen tutkimuksen päälinjat ovat vuosikymmenten kuluessa kiteytyneet ja ne on kuvattu taulukossa 3 (Isohanni ym. 1998).
Taulukon tekstissä kuvattu kunkin tutkimuslinjan tai tutkimuksen vastuuhenkilö(t). Psykiatrian klinikan lastenpsykiatrista tutkimusta ei ole tässä esitetty, mutta siitä on julkaistu katsaus Sosiaalilääketieteellisessä Aikakauslehden suomalaista psykiatrista tutkimusta käsitelleessä teemanumerossa 3/1998 (Isohanni ym. 1998).
Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikassa 28.8.2000 mennessä on julkaistu kaikkiaan 38 väitöskirjaa. Ne on esitetty liitteessä 2. Jotkut klinikan tutkijoista ovat olleet osallisena osajulkaisun kirjoittajana tai muulla tavalla yhteistyötahona, vaikka väitöskirja on tehty toisessa klinikassa tai yliopistossa. OYS:n psykiatrian klinikan rooli korostui yhdistymisen jälkeen, jonka vuoksi tutkimus- ja kehittämisyksikkö (TUKE) perustettiin vuonna 1993. Tulevaisuuden tavoitteena on, että Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikka kehittyy tutkimustoiminnassa yhdeksi maamme huippuyksiköistä.
60
Taulukko 3. Tutkimuksen päälinjat ja niiden vastuuhenkilö(t) Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikassa vuonna 2000.
1. Skitsofreniatutkimus
Perimän ja ympäristön vuorovaikutus (suomalainen adoptioperhetutkimus) (Pekka Tienari). Diagnostiikka, genetiikka, aivomorfologia, riskitekijät (Pohjois-Suomen vuoden 1966 syntymäkohortti) (Matti Isohanni). Sukupuolierot skitsofreniassa (Sami Räsänen).
2. Epidemiologia Pohjois-Suomen terveys- ja hyvinvointitutkimus, vuonna 1966 syntyneet (Matti Isohanni). Pohjois-Suomen vuoden 1966 syntymäkohortin oululaisten seuranta (The Oulu Study) (Matti Joukamaa). Itsemurhien ja henkirikosten vuodenaikavaihtelut Suomessa (Helinä Hakko). Ukki-tutkimus, mielenterveyden seurantatutkimus (Erkki Väisänen, Juha Veijola). Yksinhuoltajaperheet (Anu Sauvola). Psykiatrinen diagnostiikka (Matti Isohanni, Juha Veijola, Kristian Läksy).
3. Hoito- ja tutkimusorganisaatioiden tutkimus Sektoroitu psykiatria Pohjoismaissa (Outi Saarento). OYS:n psykiatrian klinikan organisaatiomuutosten seuranta potilaiden, omaisten ja työntekijöiden kannalta (Marja-Leena Mielonen). Psykiatria perusterveydenhuollossa (Marjo Kokko). Hoitoyhteisötutkimus (Matti Isohanni). Telepsykiatria (Marja-Leena Mielonen). Organisaatioiden, ryhmien, johtajien ja tutkijoiden psykologia (Matti Isohanni).
4. Psykosomaattinen tutkimus Sydänkirurginen monikeskustutkimus (Pekka Tienari). Euroopan konsultaatiotutkimus (Riitta Alaja, Pekka Tienari). Yleissairaalapsykiatrinen konsultaatio Suomessa (Pirkko Hiltunen). Perheen reaktio sikiön sairauteen (Tiina Posa). Aleksitymiatutkimus (Matti Joukamaa).
5. Kliininen tutkimus Potilaslähtöinen psykiatrinen hoitotyö laitosympäristössä (Eila Latvala). Työkyvyn psykiatrinen arviointi (Kristian Läksy). Psykiatristen pitkäaikaispotilaiden avohoitovalmennuksesta ja valmennettujen elämästä avohoidossa (Merja Nikkonen). Psykiatrisen hoidon tarve ja tarpeenmukainen hoito (Antero Lassila, Erkki Väisänen).
6. Perhetutkimus Perheen kommunikaatio, muu varhainen vuorovaikutus ja aikuisiän mielenterveys (Karl-Erik Wahlberg, Pirjo Keskitalo). Perheen suru (Leena Väisänen).
7. Lääketieteellinen koulutus Lääkärien jaksaminen, stressi ja itsemurhat (Sari Lindeman). Lääkärin ammatti-identiteetin kehitys (Katja Ryynänen).
8. Nuoriin kohdistuva tutkimus Nuorten tupakointi ja päihteet (Matti Isohanni). Koulu, koulutusura ja mielenterveys (Irene Isohanni).
9. Oikeuspsykiatrinen tutkimus Väkivallan ja rikollisuuden psykososiaaliset, biologiset ja psykiatriset riskitekijät (Pirkko Räsänen).
10. Muut Dopamiinitransporttereiden kuvantaminen alkoholisteilla (Pekka Laine).
5. Katsaus terveydenhuollon organisaatioiden muutostutkimuksiin
Seuraavassa kirjallisuuskatsauksessa esitellään terveydenhuollon hallintoon ja psykiatriaan liittyviä tutkimuksia, jotka on joko julkaistu kansainvälisissä tai suomalaisissa tieteellisissä lehdissä tai yliopistollisina opinnäytetöinä. Suomalaiset väitöskirjat eivät ole välttämättä kansainvälisissä tietokannoissa, mutta ne edustavat tässä osittain alan uusinta tutkimustietoa. Tiedot väitöskirjoista on saatu eri yliopistollisten opinnäytetöiden ja alan lehtien kirjallisuusviitteistä sekä yliopistojen julkaisemista opinnäytetöiden luetteloista.
Tällä katsauksella haluttiin selvittää perusteellisesti aiheesta julkaistu tutkimuskirjallisuus. Aineisto rajattiin pääasiassa psykiatriaan ja terveydenhuoltoon. Kattavan katsauksen tekeminen oli kuitenkin ongelmallista, koska muutosta on tutkittu enemmän eri osailmiöistä ja kohderyhmistä käsin kuin hoito-organisaatiota kokonaisuutena. Tietääkseni yhdessäkään psykiatrian alan tutkimuksessa ei ole muutosta tarkasteltu samanaikaisesti useiden toimijoiden ja toimintaympäristön kannalta.
Katsauksessa pyritään saamaan lisävalaistusta siihen, millaisin eri menetelmin ja mittarein hoito-organisaation muutosta on tutkittu ja millaisiin tuloksiin on päädytty. Organisaatioiden muutoksista ja kehittämisestä on julkaistu kirjallisuutta, mutta terveydenhuoltoalan ja psykiatrian piirissä tieteellisiä tutkimuksia on verraten vähän. Erilaisiin kansallisiin rekisteri- ja toimintatilastoihin perustuvia terveydenhuollon selvityksiä on tosin tehty paljon.
Katsauksen loppuosassa esitellään lähinnä 1990-luvulla julkaistuja psykiatrisen hoitojärjestelmän toimintaa tai potilaiden hoitamista käsitelleitä tutkimuksia.
62
5.1. Kansainvälinen psykiatristen organisaatioiden muutostutkimus Seuraavassa luvussa päähuomio on psykiatristen ja terveydenhuollon organisaatioiden muutosten tutkimuksissa 1990-luvulla. Tässä katsauksessa esitellyt tutkimukset perustuvat kansainvälisistä MEDLINE- ja PsychLit-tietokannoista tehtyyn hakuun. Tietokanta on kokoelma tiettyä kohdetta kuvaavia tietoja, joita yksi tai useampi tietojärjestelmä käyttää päivittäin (Tietotekniikan liito 1997). Tässä tutkimuksessa pyrittiin soveltamaan systemoidun kirjallisuuskatsauksen periaatteita (Mäkelä 1996). Tavoitteena oli alkuperäistutkimusten arvioinnilla saada esille aiheen kannalta tärkeät aiemmat tutkimukset.
Julkaistusta kansainvälisestä kirjallisuudesta etsin tietoa hoito-organisaation muutostutkimuksista, niiden määrästä, tutkimuskohteista ja tutkittavina olleiden ilmiöiden eri lähestymistavoista, teorioista, menetelmistä ja tuloksista. Koehaku tehtiin MEDLINE-tietokannasta useilla vaihtoehtoisilla hakusanoilla, mutta tulos jäi erittäin heikoksi. Seuraavaksi tehtiin systemaattinen haku PsychLit - tietokannasta. Haku rajoitettiin vuosiin 1991 - 1997, koska haluttiin perehtyä tuoreimpaan alan kirjallisuuteen. Eniten viitteitä tuottivat hakusanat change, organizational research, organizational-change (985 tiivistelmää) ja organizational - change and psych* (651 tiivistelmää). Kun haku suunnattiin aiemaan aikajaksoon, tulos oli huono eikä tuonut juuri uutta.
Artikkeleiden (651 kpl) tiivistelmät luettiin ensin sähköisessä muodossa ja merkittiin ylös hoito-organisaation muutosta sivunneet artikkelit. Seuraavaksi käytiin läpi psykiatrista hoito-organisaatiota tai sen osajärjestelmien muutosta käsitelleet tutkimukset. Valikoidusti luettiin psykiatrian alan ja hoitotyön henkilöstön kehittämistä käsitelleet tutkimustiivistelmät. Eri tieteenaloilta julkaistuista tiivistelmistä saatiin lisänäkemystä psykiatrista hoito-organisaatiota, organisaatiokulttuuria, johtamista ja ilmapiiriä käsitelleistä tutkimuksista.
Tarkempaan tarkasteluun valittiin 100 julkaisua. Niistä valittiin 30 tutkimusta, joista valittiin lopullisesti analysoitaviksi ainoastaan valintakriteerit täyttävät 13 artikkelia. Analyysin tulokset ovat kuvattu taulukoissa 4-5. Analysoitavien julkaisujen valintakriteereinä käytettiin seuraavia: 1. Julkaisu on ajankohtainen, käsittelee tutkimuskohdetta (psykiatrinen hoito-
organisaatio, psykiatrisen hoitojärjestelmän supistaminen tai sairaalan lakkauttaminen) tai tutkimuskohteena olevaa aihetta (psykiatrisen hoito-organisaation muutos ja sen toteutus eri osallistujaryhmien ja toimintaympäristön kannalta). Siinä kuvataan psykiatrisen tai julkisen terveydenhuollon palvelujärjestelmää tai jonkin sen osajärjestelmän muutosta.
2. Julkaisun tiivistelmästä tulee ilmetä perustiedot tieteenalasta, lähestymistavoista, aineistosta, analyysimenetelmistä, tutkimuksen toteutuksesta ja tuloksista.
3. Tutkimusraportista tulee käydä selville tulosten luotettavuus ja johtopäätökset.
Tiivistelmä- ja yhteenvetotietojen oikeellisuus varmistettiin vielä vertaamalla kahden ulkopuolisen asiantuntijan avustuksella analyysin tietoja alkuperäisjulkaisuihin. Systemoidun kirjallisuuskatsauksen tapaan toteutetun analyysiin perusteella näytti siltä, että vastaavia tutkimuksia ei ole aiemmin tehty strukturoidulla arviointimenetelmällä. Psykiatrisen alan hoito-organisaatioiden supistusvaiheisiin liittyneet tutkimukset
63
kohdistuivat pääasiassa henkilöstöön. Henkilöstön suhtautumistavat olivat useissa töissä kiinnostuksen ja tutkimuksen kohteena. Organisaatiokulttuurisia ilmiöitä käsiteltiin harvoissa julkaisuissa. Tutkimusmenetelmät painottuivat enemmän laadullisiin kuin määrällisiin menetelmiin. Yhdessäkään tutkimuksessa ei huomioitu samanaikaisesti - kuten tässä tutkimuksessa tehtiin - linjajohtoa, potilaita, omaisia tai yhteistyökumppaneita.
Analyysin tuloksena saatiin tietoa hoito-organisaation muutokseen ja potilaiden hoitoon kohdistuvan tutkimuksen määrästä ja aiheeseen liittyvistä tutkimuksellisista aukoista kirjallisuudessa. Kirjallisuushausta jäi vaikutelma, että hoito-organisaation muutoksien vaikutuksia toiminnan tilaan ei ole kokonaisuutena tutkittu. Samoin psykiatrisen palvelujärjestelmän toimintaa koskevia arviointitutkimuksia hoito-organisaation toimivuudesta ei ole.
Monissa tutkimuksissa on oltu kiinnostuneita henkilöstön suhtautumisesta muutoksiin tai kehittämistä haitanneista ja edistävistä tekijöistä. Pisimmillään muutoksen seuranta-aika on ollut kolme vuotta (Macfarlane ym. 1997). Vain kahdessa tutkimuksessa selvitettiin muutosten tai supistusten vaikutuksia psykiatristen avo- tai sairaalapotilaiden käyttäytymiseen supistusten aikana tai sen jälkeen (Koponen ym. 1996, Flannery ym. 1997). Esitetyistä tutkimuksista monet painottuivat muutoksiin, joko henkilöstön tai johdon näkökulmasta, mutta vain muutamissa tutkimuksissa oli huomioitu potilaat, toimintaympäristö ja hoidon laatu muutoksen aikana.
Taulukossa 4 on esitelty psykiatrian alaan ja psykiatriseen organisaation toimintaan liittyneet tutkimukset. Taulukossa 5 on kuvattu muussa terveydenhuollossa tai muissa organisaatioissa tehdyt tutkimukset ja mainittu myös tieteenala.
64
Taul
ukko
4. Y
htee
nvet
o ka
nsai
nväl
isis
tä p
syki
atri
an a
lan
orga
nisa
atio
n m
uuto
ksiin
koh
dist
etui
sta
tutk
imuk
sist
a vu
osin
a 19
91 -
1997
.
Teki
jä ja
maa
A
ika
Tutk
imuk
sen
nim
i Tu
tkim
usko
hde
Tutk
imus
aset
elm
a ja
m
enet
elm
ä K
eske
iset
tulo
kset
Har
tman
&
Fein
auer
USA
1994
H
uman
reso
urce
s for
the
next
dec
ade.
Spe
cial
issu
e:
pers
onne
l man
agem
ent i
n m
enta
l hea
lth se
rvic
es.
Arv
ioiti
in k
ahta
per
usta
vanl
aatu
ista
muu
tost
a, jo
tka
tule
valla
vuo
siky
mm
enel
lä v
aiku
ttava
t m
iele
nter
veys
orga
nisa
atio
n to
imin
nan
joht
amis
een:
1.
laat
ujoh
tam
inen
, 2. t
yönt
ekijö
iden
sekä
as
iakk
aide
n lis
äänt
yvä
osal
listu
min
en
päät
ökse
ntek
oon.
Tutk
ittiin
hen
kilö
stön
tu
otta
mia
joht
amis
en
muu
tosh
aast
eita
uus
ille
julk
isill
e m
iele
nter
-ve
ysty
ön o
rgan
isaa
tioill
e.
Laad
ullis
et m
enet
elm
ät.
Uud
essa
org
anis
aatio
ssa
tule
e ol
la v
ähem
män
hi
erar
kkis
ia ta
soja
kui
n pe
rinte
ises
sä.
Asi
akas
kesk
eise
t suh
taut
umis
tava
t. U
usi
orga
nisa
atio
n jo
htam
isen
par
adig
ma
koro
staa
pr
oses
seja
, tiim
ejä
ja h
enki
löst
ön v
astu
uta.
Pä
ätök
sent
eon
tule
e pe
rust
ua ti
etoo
n ja
on
gelm
ien
enna
ltaeh
käis
yyn.
Cur
ry
Aus
tralia
1996
Fa
cilit
atin
g th
e m
ovem
ent
of p
sych
iatri
c in
-pat
ient
st
aff t
o a
new
role
in a
co
mm
unity
resi
dent
ial
serv
ice.
Psyk
iatri
sest
a sa
iraal
asta
avo
hoito
on si
irtyn
een
henk
ilöst
ön ty
öolo
jen
muu
tos.
Osa
yks
iköi
stä
siirr
ettii
n pi
eniin
avo
yksi
köih
in. S
elvi
tetti
in
henk
ilöst
ön u
uden
rool
in o
mak
sum
ista
ja
valm
ennu
ksen
vai
kutu
ksia
.
Toim
inta
tutk
imus
. Kuu
si
kuuk
autta
kes
tävä
ko
ulut
usoh
jelm
a.
Kuv
attii
n ke
hity
svai
heitt
ain
henk
ilöst
ön u
usia
ty
ötap
oja
ja ro
olie
n m
uuto
sta.
Val
men
nuks
en
vaik
utuk
sest
a he
nkilö
stön
työr
oolit
muu
ttuiv
at
aiem
paa
jous
tavi
mm
iksi
.
Kop
onen
ym
.
Suom
i
1996
C
onsu
mer
satis
fact
ion
with
ou
tpat
ient
men
tal h
ealth
ca
re. I
mpa
ct o
f an
orga
n-iz
atio
nal c
hang
e in
men
tal
heal
th c
ente
r fun
ctio
n fr
om
hosp
ital d
istri
ct to
bas
ic
heal
th c
are.
Kun
alu
eelli
nen
mie
lent
erve
yske
skus
siirt
yi
peru
ster
veyd
enhu
ollo
n to
imin
naks
i, tu
tkitt
iin
psyk
iatri
sten
pot
ilaid
en ty
ytyv
äisy
yttä
avo
hoito
on ja
ho
itopa
ikan
vai
hdok
sen
mui
ta v
aiku
tuks
ia.
Enne
n ja
jälk
een
(1 v
uosi
) -ky
sely
(UK
U C
onsu
mer
Sa
tisfa
ctio
n R
atin
g Sc
ale)
ja
kva
litat
iivin
en
haas
tatte
lu.
Tyyt
ymät
töm
yyttä
esi
inty
i ete
nkin
sillo
in, k
un
henk
ilöku
nta
ei k
iinni
ttäny
t huo
mio
ta
hoito
suht
een
pitk
äaik
aisu
utee
n, p
otila
an ja
ho
itaja
n vä
lisee
n su
htee
seen
ja h
oito
ympä
ristö
n va
atim
uksi
in.
65
Taul
ukko
4. J
atku
u.
Teki
jä ja
maa
A
ika
Tutk
imuk
sen
nim
i Tu
tkim
usko
hde
Tutk
imus
aset
elm
a ja
m
enet
elm
ä K
eske
iset
tulo
kset
Flan
nery
ym
.
USA
1997
H
ospi
tal d
owns
izin
g an
d pa
tient
s’ a
ssau
lts o
n st
aff.
Saira
alan
supi
stus
ten
aika
na tu
tkitt
iin p
otila
iden
he
nkilö
kunt
aan
kohd
ista
man
väk
ival
tais
en k
äyttä
y-ty
mis
en y
htey
ttä su
pist
uksi
in.
Pitk
ittäi
stut
kim
us.
Seur
anta
-aik
a 22
ku
ukau
tta.
Hen
kilö
stöö
n ko
hdis
tune
et v
äkiv
alta
tilan
teet
vä
heni
vät s
upis
tust
en se
urau
ksen
a.
Kor
oste
ttiin
, että
pot
ilaal
le o
n an
netta
va
riittä
väst
i tila
a os
asto
lla. H
uono
- ja
pare
mpi
kunt
oisi
a po
tilai
ta tu
lisi o
lla o
ikea
ssa
suht
eess
a.
Mac
farla
ne y
m.
Kan
ada
1997
C
linic
al a
nd h
uman
re-
sour
ce p
lann
ing
for t
he
dow
nsiz
ing
of p
sych
iatri
c ho
spita
ls: T
he B
ritis
h C
olum
bia
expe
rienc
e.
Suur
en p
syki
atris
en sa
iraal
an su
pist
uste
n yh
teyd
essä
tu
tkitt
iin k
liini
sten
ja in
him
illis
ten
voim
avar
ojen
kä
yttö
ä ja
vai
kutu
ksia
org
anis
aatio
on.
Pitk
ittäi
stut
kim
us. K
esto
3
vuot
ta.
Kun
voi
mav
aroj
a si
irret
tiin
erik
ois-
saira
anho
idos
ta p
erus
terv
eyde
nhuo
ltoon
, oliv
at
seur
auks
et to
ivot
tua
huon
omm
at. S
yyks
i to
detti
in p
alve
luje
n kä
yttä
jille
ann
ettu
väh
äine
n in
form
aatio
ja k
orva
avie
n to
imin
toje
n pu
ute.
66
Taul
ukko
5. Y
htee
nvet
o ka
nsai
nväl
isis
tä m
uita
tiet
eena
loja
edu
stav
ista
hoi
to-o
rgan
isaa
tioid
en m
uuto
stut
kim
uksi
sta
vuos
ina
1991
- 19
97.
Teki
jä, a
la ja
maa
A
ika
Tutk
imuk
sen
nim
i Tu
tkim
usko
hde
Tutk
imus
aset
elm
a ja
m
enet
elm
ä K
eske
iset
tulo
kset
Gilm
ore
& B
arne
tt
Käy
ttäyt
ymis
tiete
et
USA
1992
D
esig
ning
the
soci
al
arch
itect
ure
of
parti
cipa
tion
in la
rge
grou
ps to
eff
ect
orga
niza
tiona
l cha
nge.
Suur
ien
joht
avas
sa a
sem
assa
olle
iden
he
nkilö
stör
yhm
ien
kehi
ttäm
inen
. R
yhm
issä
käs
itelti
in k
riitti
siä
stra
tegi
sia
ja to
imin
nalli
sia
muu
toks
ia ja
niid
en
tutk
imis
ta.
Tapa
ustu
tkim
us su
urry
h-m
äint
erve
ntio
ista
. R
yhm
än o
li yl
itettä
vä lu
kuis
ia sa
iraal
akul
ttuur
ia
kosk
evia
est
eitä
: riip
puvu
us, i
skos
tune
et k
irjoi
ttam
atto
-m
at la
it, su
urry
hmäi
lmiö
iden
hal
linta
, ava
inta
itoje
n ja
uu
den
oppi
min
en. R
yhm
än v
etäj
ät k
oros
tivat
hilj
aisu
u-de
n ja
erim
ielis
yyks
ien
siet
oa, h
uum
oria
, hen
kilö
stön
hy
ökkä
yksi
en h
allin
taa
ja p
yrki
mys
tä sa
ada
henk
ilöst
ö po
htim
aan
haas
teita
.
Tose
y
Psyk
olog
ia
Engl
anti
1993
In
terf
erin
g w
ith th
e in
terf
eren
ce: a
syst
emic
ap
proa
ch to
cha
nge
in
orga
niza
tions
.
Org
anis
aatio
n m
uuto
spro
sess
in y
din
oli
met
afor
a ”h
äiriö
teki
jöih
in p
uuttu
min
en"
eli m
uuto
ksen
hal
linta
. Sy
stee
mite
oree
ttise
n aj
atte
lun
muk
aan
muu
tost
a ta
rkas
telti
in u
seis
ta
näkö
kulm
ista
: osa
t - k
okon
aisu
us,
men
neis
yys -
nyk
yisy
ys ja
pai
kalli
nen
- al
ueel
linen
.
Kuv
aile
va sy
stem
aatti
nen
lähe
stym
ista
pa ja
itse
ko
rjaav
a or
gani
saat
ion
kehi
ttäm
isto
imin
ta.
Syst
emaa
ttise
ssa
lähe
stym
ista
vass
a pu
utut
tiin
henk
i-lö
stön
ja o
rgan
isaa
tion
toim
inna
ssa
syst
eem
in
pros
esse
ihin
eik
ä es
iinty
viin
puu
tteis
iin. S
trate
giat
ku
vasi
vat r
istir
iitoj
a, jo
ita ra
tkai
stiin
toim
inta
a m
uutta
mal
la.
Lark
ey &
Mor
rill
Käy
ttäyt
ymis
tiede
USA
1995
O
rgan
izat
iona
l co
mm
itmen
t as s
ymbo
lic
proc
ess.
Yks
ilön
orga
nisa
atio
on si
tout
umin
en
sym
bolis
ena
muu
tosp
rose
ssin
a.
Etno
graf
inen
pitk
ittäi
stut
-ki
mus
. H
enki
löst
ön si
tout
umin
en n
äkyi
yks
ilön
käyt
täyt
ymi-
sess
ä sy
mbo
lisin
a pr
oses
sein
a. P
erin
teis
esti
ajat
ella
an,
että
yks
ilö o
n si
tout
unut
org
anis
aatio
n pä
ämää
riin
ulko
koht
aise
sti j
a pa
ssiiv
ises
ti. H
enki
löst
ön ty
öhön
si
tout
umin
en n
ähtii
n ka
svup
rose
ssin
a. E
rityi
sest
i suu
rten
muu
tost
en a
ikan
a ty
ötek
ijät o
vat e
rityi
sen
haav
oittu
via
ilmap
iirin
muu
toks
ille
ja v
irhei
lle.
67
Taul
ukko
5. J
atku
u.
Teki
jä, a
la ja
maa
A
ika
Tutk
imuk
sen
nim
i Tu
tkim
usko
hde
Tutk
imus
aset
elm
a ja
m
enet
elm
ä K
eske
iset
tulo
kset
Gre
enw
ood
& H
inin
gs
Kau
ppat
iede
Kan
ada
1996
U
nder
stan
ding
radi
cal
orga
niza
tiona
l cha
nge:
br
ingi
ng to
geth
er th
e ol
d an
d th
e ne
w
inst
itutio
naliz
e.
Org
anis
aatio
n to
imin
tapr
oses
sit,
vanh
an
ja u
uden
kon
teks
tin ja
inst
itutio
-na
alis
tum
isen
vai
kutu
sten
väl
iset
ero
t. Tu
loks
ia a
rvio
itiin
uud
istu
mis
teor
ian
valo
ssa.
Toim
inta
tutk
imus
. N
eo- i
nstit
utio
naal
istu
mis
teor
ian
muk
aan
orga
nisa
atio
n yk
silö
llisy
ys sä
ilyi,
mut
ta tä
rkeä
ksi n
ousi
org
anis
aatio
n m
ukau
tum
isky
ky: k
yky
otta
a va
staa
n uu
tta ja
hyl
ätä
vanh
aa.
Hau
gh &
Las
chin
ger
Hoi
totie
de
Kan
ada
1996
Po
wer
and
opp
ortu
nity
in
pub
lic h
ealth
nur
sing
w
ork
envi
ronm
ents
.
Terv
eyde
nhoi
tajie
n ja
ylih
oita
jien
täys
ival
tais
tum
ises
sa (e
mpo
wer
men
t) ta
paht
unee
t muu
toks
et. A
rvio
itiin
mite
n tu
tkitt
avie
n om
at k
äsity
kset
val
last
a ja
tä
ysiv
alta
istu
mis
esta
ero
siva
t työ
tove
-re
iden
käs
ityks
istä
.
Kol
men
julk
isen
terv
eysp
al-
velu
orga
nisa
atio
n te
rvey
den-
hoita
jat j
a yl
ihoi
taja
t arv
ioi-
vat e
sim
iest
en a
sent
eide
n ja
tä
ysiv
alta
istu
mis
en su
hdet
ta
tois
iinsa
. Kirj
allin
en k
ysel
y.
Terv
eyde
nhoi
taja
t näk
ivät
vai
kutta
mis
mah
dolli
suut
ensa
vä
häis
emm
äksi
kui
n yl
ihoi
taja
t. Er
ot n
äkyi
vät t
äysi
-va
ltais
tum
isen
rake
ntei
ssa,
mie
lipite
issä
, tie
dons
aan-
niss
a se
kä tu
en ja
hen
kilö
stöv
oim
avar
ojen
saan
niss
a.
Terv
eyde
nhoi
tajie
n tä
ysiv
alta
istu
min
en ri
ippu
i vah
vast
i yl
ihoi
taja
n as
emas
ta ja
vai
kutu
sval
last
a.
Shai
n
Kan
sant
erve
ystie
de
Kan
ada
1996
Em
ploy
ee a
ssis
tanc
e an
d or
gani
zatio
nal
chan
ge: N
ew e
vide
nce,
ne
w c
halle
nges
, new
st
anda
rds?
Hen
kilö
stön
hyv
invo
intia
ja st
ress
iä
orga
nisa
atio
muu
toks
en a
ikan
a.
Surv
ey. E
AP
(Em
ploy
ee
assi
stan
ce a
nd o
rgan
isat
iona
l ch
ange
- pr
ojec
t).
Stre
ssi o
li yh
teyd
essä
työn
teki
jöid
en sa
iraus
pois
saol
oi-
hin
sillo
in, k
un tu
li lii
an m
onia
enn
akoi
mat
tom
ia
muu
toks
ia. S
tress
iä il
men
i, ku
n ty
önte
kijö
illä
oli
epäm
äärä
iset
työa
jat j
a yl
ityör
ajat
sekä
epä
selv
ät
toim
enku
vat,
ja jo
hdol
la o
li ep
ärea
listis
en su
uret
odo
-tu
kset
tulo
ksis
ta.
Ket
s-de
Vrie
s & B
alaz
s
Liik
etal
ous-
ja h
allin
to-
tiede
Ran
ska
1997
Th
e do
wns
ide
of
dow
nsiz
ing.
Tu
tkitt
iin sa
iraal
aorg
anis
aatio
n su
pis-
tust
en v
arjo
puol
ia: t
yönt
ekijö
iden
se
lviy
tym
ista
poja
, rea
ktio
ita ja
supi
s-tu
ksia
tehn
eide
n to
imin
taa.
Klii
nine
n ja
avo
in h
aast
atte
lu
orga
nisa
atio
n er
i hen
ki-
löst
öryh
mie
n jä
seni
lle.
Supi
stuk
siss
a ol
i tär
kein
tä, e
ttä n
e pe
rust
eltii
n. R
yh-
mie
n jä
sene
t käy
ttivä
t pak
onom
aisi
a, ri
tual
istis
ia,
hajo
ttavi
a, a
leks
itym
isiä
, epä
mie
llyttä
viä
ja m
asen
tavi
a se
lviy
tym
iske
inoj
a. ”
Pois
potk
itut”
selv
isiv
ät si
tä
pare
mm
in, m
itä e
nem
män
he
oliv
at ti
etoi
sia
muu
toks
en
vältt
ämät
töm
yyde
stä.
Lang
an-F
ox &
Tan
Psyk
olog
ia
Aus
tralia
1997
Im
ages
of a
cul
ture
in
trans
ition
: per
sona
l co
nstru
cts o
f or
gani
zatio
nal s
tabi
lity
and
chan
ge.
Mita
ttiin
kul
ttuur
in k
ehitt
ämis
essä
kä
ytet
yn K
elly
’s re
perto
ry g
rid
men
etel
män
sove
ltuvu
utta
muu
toks
en
tutk
imis
een.
Kak
siva
ihei
nen
enne
n -
jälk
een
aset
elm
a: sy
vä-
haas
tatte
lun
ja k
ysel
yn
yhdi
stel
mä.
Kul
ttuur
in o
mak
sum
inen
tapa
htui
kol
men
taso
ises
ti:
yksi
ryhm
ä ol
i inn
ostu
nut j
a hy
väks
yi p
alve
luku
lttuu
rin
muu
toks
en, t
oine
n hy
väks
yi n
äenn
äise
sti j
a ko
lmas
ei
otta
nut m
uuto
sta
omak
seen
.
68
Psykiatristen hoito-organisaatioiden muutoksia koskevaa tutkimusta on tehty verraten vähän 1990-luvulla. Yhteispohjoismainen psykiatrian tutkijaryhmä seurasi 1990-luvun alussa, miten psykiatrisen hoito-organisaation ja potilaiden ominaisuudet vaikuttivat psykiatrisen erikoissairaanhoidon palveluiden kysyntään ja käyttöön. Kyseessä oli prospektiivinen seurantatutkimus, jossa seurattiin vuoden ajan uusien potilaiden hoitouraa seitsemässä psykiatrisessa hoito-organisaatiossa neljässä Pohjoismaassa. Toistaiseksi tämä on ollut ainut monikeskustutkimus, jossa on analysoitu, miten psykiatrisen hoito-organisaation ominaisuudet vaikuttivat psykiatristen palveluiden kysyntään ja käyttöön (Saarento 1996). Eräs tutkimuksen päätutkijoista, dosentti, ylilääkäri Outi Saarento, on toiminut vuodesta 1987 lähtien Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikassa.
Tuloksissa todettiin, että palvelujen helppo saatavuus ei lisännyt hoitoon hakeutuneiden potilaiden määrää. Potilaiden asenteet saattoivat olla suurempi este hoitoon hakeutumiselle kuin käytännön hankaluudet. Lähetepakolla sinänsä ei todennäköisesti voida tehokkaasti ohjailla hoidon järkevää porrastusta (Saarento 1996).
Uusien psykoottisten häiriöiden esiintyvyyden vaihtelut olivat eri organisaatioiden välillä suuria. Ensikertalaisten psykoosipotilaiden esiintyvyys oli suurinta suurkaupunkien hoitojärjestelmissä. Tämä saattoi heijastaa psykoottisten häiriöiden suurempaa esiintyvyyttä tai liittyä psykiatristen potilaiden suurempaan sosiaaliseen eristäytyneisyyteen kaupungeissa (Saarento 1996). ”Pyöröovi”-ilmiö oli yhteydessä psykoosidiagnoosiin ja sairaalahoitoon heti ensi ensikontaktissa eikä niinkään potilaan sosiodemografisiin ominaisuuksiin (Saarento 1996, Saarento ym 1997).
Nämä tutkimukset osittanevat kuinka erilaiset taustatekijät voivat vaikuttaa psykiatrisen organisaation toimintaan omassa tutkimuksessani. Voin tavoittaa vain osan näistä tekijöistä.
5.2. Psykiatristen ja muiden organisaatioiden muutosta käsitteleviä
väitöskirjatutkimuksia Oheiseen taulukkoon 6 on koottu yhteenveto 1990-luvulla tehdyistä suomalaisista organisaation toiminnan muutoksia tarkastelleista väitöskirjatutkimuksista. Muutamissa on tarkasteltu työyhteisön tai organisaation keskeisien toimijaryhmien toiminnan muutoksia. Osa muutostutkimuksesta on suunnattu henkilöstöön ja ylimpään johtoon tai niissä haettu muutoksille selitystä eri kulttuureista. Mälkiän (1995) mukaisen jaottelun perustella monet näistä väitöskirjoista kuuluvat mikroteoriaksi luonnehdittuun kokonaisuuteen. Mikroteorian tiedonmuodostuksella tavoitellaan lisäymmärrystä julkisen hallinnon yksittäisten organisaatioiden ja niiden osien toiminnasta toiminnan ohjaamisen, johtamisen ja kehittämisen näkökulmasta. Hänen mukaansa juuri mikroteoreettisella alueella on tehty vähän tutkimusta.
Kirjallisuuskatsauksen laadinnan yhteydessä ilmeni tutkimuksellinen aukko terveydenhuollon palvelujärjestelmien menestyksen ja toiminnan hyvyyden arvioinnissa. Verraten vähäistä oli psykiatrisen hoito-organisaation muutoksien sekä muuttuneen toimintaympäristön suhteita käsittelevä tutkimus. Osassa sivuttiin psykiatrista hoito-organisaatiota tai -järjestelmän muutosta, mutta harvoissa palvelujen saajan
69
näkökulmasta (Salo 1996, Korkeila 1998, Tuorila 2000). Näytti siltä, että enimmäkseen muutoksia arvioidaan joko henkilökunnan, hallinnon tai palvelujärjestelmän ohjauksen kannalta. Toinen mahdollisuus on, että arvioidaan laajasti poliittisten elinten päätöksentekoa tai kunnallisen organisaation tai yksittäisen työyhteisön kehittämistä (Vuori 1995, Miettinen 1996, Kalliola 1996, Niskanen 1997, Möttönen 1997, Lepola 1997). Hoito-organisaation kulttuurista ja sen muutoksesta on tehty yksi tutkimus (Enckell 1998).
Muutosilmiöitä on tutkittu toisistaan poikkeavilla menetelmillä eikä yhtenäisiä tutkimussuuntauksia ole opinnäytetöiden perusteella tunnistettavissa. Näissä tutkimuksissa aiheet olivat 1990-luvun terveydenhuollossa ja muissa organisaatioissa hyvin ajankohtaisia. Kuitenkin vain Salo käsitteli väitöskirjassaan (1996) psykiatrisen hoitojärjestelmän muutoksia kansallista tasoa laajemmin. Menetelmällisesti eniten käytettiin määrällisen ja laadullisen yhdistelmää. Vain kolme väitöskirjaa oli tehty pelkästään laadullisella menetelmällä. Organisaatiotutkimusta tehdään monien eri tieteiden piirissä ja useiden yliopistojen tutkimusyksiköissä.
Kunnallinen ja yksityinen palvelujärjestelmä oli monin eri tavoin mielenkiinnon kohteena (Vuori 1995, Tuorila 2000). Osassa tarkasteltiin ohjausjärjestelmien, tulosjohtamisen ja kulttuurin muutosta (Niskanen 1997, Möttönen 1997, Enckell 1998), osassa selvitettiin julkisen psykiatrisen hoitojärjestelmän toimintaympäristön ja potilaiden suhdetta toisiinsa ja hoidon laatuun (Salo 1996, Lepola 1997, Korkeila 1998).
Hoito-organisaation muutoksen tutkimisen kannalta väitöskirjojen analysointi vahvisti sen, että muutoksen ja ilmiökentän laajuuden vuoksi arvioinnissa on etua hankkia tietoa useilla eri menetelmillä tutkimuskohteesta riippuen.
70
Taul
ukko
6.
Psyk
iatr
iaan
ja
mui
hin
tiete
enal
oihi
n si
joitt
uvia
väi
tösk
irjo
ja,
jotk
a kä
sitte
levä
t or
gani
saat
ion
ja t
oim
inta
ympä
rist
ön
muu
tost
a he
nkilö
stön
ja p
alve
luje
n sa
ajan
kan
nalta
.
Teki
jä
Aik
a Tu
tkim
ukse
n ni
mi.
Tiet
eena
la, y
liopi
sto
Tutk
imus
kohd
e Tu
tkim
us- j
a an
alyy
sim
enet
elm
ä A
inei
sto
Tulo
kset
ja jo
htop
äätö
kset
Tuor
ila
2000
Po
tilas
kulu
ttaja
terv
e-ys
mar
kkin
oilla
.
Yht
eisk
unta
tiede
, Tam
-pe
reen
ylio
pist
o.
Yks
ityis
ten
terv
eyde
n-hu
olto
palv
elus
ten
käyt
täjie
n oi
keuk
sien
to
teut
umin
en lä
äkä-
riase
mie
n as
iaka
spal
-ve
luss
a.
Haa
stat
telu
t ja
valit
ukse
t ta
paus
aine
isto
. Fe
nom
enol
ogin
en
kval
itatii
vine
n an
a-ly
ysi.
47 p
otila
skul
ut-
taja
haas
tatte
lua
ja
104
kulu
ttaja
va-
litus
laut
akun
taan
yk
sity
isis
tä
terv
eyde
nhuo
lto-
palv
elui
sta
teht
yä
valit
usta
.
Potil
asku
lutta
jien
näke
myk
set p
alve
lust
en
nope
udes
ta ja
tarv
ittav
ista
tutk
imus
- ja
hoito
toim
enpi
teis
tä o
hjaa
vat h
eidä
t yks
i-ty
iste
n pa
lvel
ujen
luok
se. N
äitä
pal
velu
ja
tarjo
ava
orga
nisa
atio
kultt
uuri
vaik
utta
a as
iaka
spal
velu
un ja
tapa
an, j
ossa
kau
palli
-su
us il
men
ee. P
otila
skul
utta
jat e
ivät
mie
llä
potil
asas
iam
iest
ä tä
ysin
luot
etta
vaks
i.
Enck
ell
1998
O
rgan
izat
iona
l cul
ture
of
Finn
ish
hosp
itals
in
chan
ge.
Talo
us- h
allin
totie
de,
Hel
sing
in ru
otsi
nkie
li-ne
n ka
uppa
kork
eako
ulu.
Hen
kilö
kunn
an k
äsity
s or
gani
saat
ioku
lttuu
rin
muu
ttum
ises
ta.
Haa
stat
telu
t ja
kirja
l-lin
en k
ysel
y. L
aadu
l-lis
et ja
mää
rälli
set
anal
yysi
men
etel
mät
.
Kol
men
ylio
pis-
tolli
sen
ja n
eljä
n ke
skus
saira
alan
he
nkilö
stö.
Saira
aloi
ssa
orga
nisa
atio
kultt
uurin
en m
uuto
s ke
hitty
i kol
mik
anta
ises
ta (y
leis
halli
nto,
lä
äket
iede
ja h
oito
työ)
koh
ti ho
listis
ta (k
oko-
nais
uude
n hu
omio
onot
tava
) org
anis
aa-
tioku
lttuu
ria. V
altio
nosu
usm
uuto
s ja
sääs
töt
muu
ttiva
t sai
raal
oide
n ja
eri
henk
ilöst
öryh
-m
ien
jäse
nten
sosi
aalis
ta id
entit
eetti
ä. Jo
hto-
päät
ökse
nä to
detti
in, e
ttä tu
losj
ohta
min
en e
i ta
kaa
saira
alah
oido
n ed
ullis
uutta
. Sai
raan
-ho
itaja
t näk
ivät
lääk
ärit
holis
tisen
hoi
to-
kultt
uurin
keh
ityks
en e
stee
nä.
Kor
keila
19
98
Pers
pect
ives
on
the
publ
ic p
sych
iatri
c se
rvic
es in
Fin
land
.
Lääk
etie
de, T
urun
yl
iopi
sto.
Psyk
iatri
sen
hoito
jär-
jest
elm
än sa
iraal
ahoi
-to
on o
ttam
isen
enn
us-
tete
kijä
t ja
avoh
oito
po-
tilai
den
tyyt
yväi
syys
ho
itoon
.
Rek
iste
ritut
kim
us,
HIL
MO
-rek
iste
ri:
pois
toilm
oitu
srek
iste
ri ja
pot
ilasl
aske
nta
vu
osin
a 19
90 -1
991
ja
1993
- 19
94.
Potil
asre
kist
eri
ja k
ysel
yain
eis-
tot.
Psyk
iatri
sten
saira
ansi
joje
n ta
rve
on 1
:100
0 as
ukas
ta k
ohti.
Väe
stön
saam
a er
ikoi
ssai
-ra
anho
ito v
aiht
eli e
ri pu
olill
a m
aata
mm
e.
Lam
an a
ikai
set i
tsem
urha
t väh
eniv
ät sa
iraa-
lois
sa. A
voho
itona
psy
kote
rapi
aa sa
anee
t pa
lasi
vat m
uita
har
vem
min
laito
shoi
toon
. Itä
- ja
Pohj
ois-
Suo
mes
sa o
li ps
ykoo
sipo
ti-la
ita e
nite
n.
71
Taul
ukko
6. J
atku
u.
Teki
jä
Aik
a Tu
tkim
ukse
n ni
mi.
Tiet
eena
la, y
liopi
sto
Tutk
imus
kohd
e Tu
tkim
us- j
a an
alyy
sim
enet
elm
ä A
inei
sto
Tulo
kset
ja jo
htop
äätö
kset
Möt
töne
n 19
97
Tulo
sjoh
tam
inen
ja v
alta
po
liitti
sten
pää
töks
ente
-ki
jöid
en ja
vira
nhal
tijoi
-de
n vä
lises
sä su
htee
ssa.
Talo
us- j
a ha
llint
otie
teet
, Ta
mpe
reen
ylio
pist
o.
Arv
ioin
ti ja
ver
tailu
. D
okum
entti
aine
isto
t ja
ryhm
ähaa
stat
telu
t. La
adul
liset
ana
lyys
i-m
enet
elm
ät.
Suol
ahde
n so
si-
aalil
auta
kunt
a ja
Jo
ensu
un p
e-ru
stur
vala
uta-
kunt
a.
Tulo
sjoh
tam
ista
ve
rrat
tiin
suos
itusm
allii
n.
Tode
ttiin
, et
tä t
avoi
tetie
toin
en j
ohta
min
en e
i ol
lut
yhde
nsuu
ntai
nen
ratio
naal
isen
tul
osjo
h-ta
mis
en
kans
sa.
Sam
oin
tulo
sjoh
tam
inen
po
ikke
si m
allis
ta p
äätö
ksen
teos
sa j
a yh
teis
-to
imin
nass
a.
Toim
inta
m
uist
utti
pike
mm
in
kont
rollo
intia
kui
n ta
voite
- ja
dem
okra
attis
ta
joht
amis
ta ja
pää
töks
ente
koa.
Lepo
la
1997
K
olm
e vu
otta
muu
tok-
sess
a m
ukan
a: to
imin
ta-
tutk
imus
psy
kiat
rises
sa
vast
aano
ttoyk
sikö
ssä.
Hoi
totie
de, O
ulun
yli-
opis
to.
Hoi
toty
ön k
ehitt
ämin
en
entis
tä p
otila
skes
kei-
sem
mäk
si.
Tapa
us- j
a to
imin
ta-
tutk
imus
. Use
ita
aine
isto
nhan
kint
a- ja
an
alys
oint
imen
etel
-m
iä. S
isäl
lön
eritt
ely.
Yks
i psy
kiat
-rin
en to
imin
-ta
yksi
kkö.
Hoi
toty
ö m
uuttu
i en
tistä
po
tilas
kesk
ei-
sem
mäk
si
tutk
imuk
sen
kulu
essa
. M
uu-
tosv
asta
rinta
ilm
eni
henk
ilöst
ön
jaka
u-tu
mis
ena
muu
tost
a ed
istä
viin
ja v
astu
stav
iin.
Nis
kane
n 19
97
Mar
kkin
aohj
autu
vuud
en
vaik
utus
arv
oihi
n ju
lki-
sess
a sa
iraan
hoid
ossa
.
Hal
linto
tiede
, Vaa
san
ylio
pist
o.
Mar
kkin
aohj
autu
vuu-
den
vaik
utus
yks
ilö- j
a or
gani
saat
ioar
voje
n m
uuto
ksee
n.
Kys
ely,
dok
umen
tit,
hava
inno
inti,
teem
a-ha
asta
ttelu
. Tila
sto-
tiete
ellis
et a
naly
ysi-
men
etel
mät
ja la
a-du
lline
n tu
lkin
ta.
Kys
ely-
ja h
aas-
tatte
luai
neis
to.
Tutk
imus
koh-
teen
a vi
iden
sa
iraal
an h
en-
kilö
stö.
Mar
kkin
aohj
autu
vuud
en a
rvov
alik
oim
an
muu
tost
a vo
idaa
n m
itata
terv
eyde
nhuo
llon
henk
ilöku
nnan
kes
kuud
essa
. Mar
kkin
aohj
au-
tuvu
us ja
tulo
skul
ttuur
i ero
siva
t toi
sist
aan
saira
alas
sa. M
arkk
inao
hjau
tuvu
us p
arha
im-
mill
aan
lisäs
i pot
ilaid
en ty
ytyv
äisy
yttä
, mut
ta
huon
oim
mill
aan
nost
i kus
tann
uksi
a. M
ark-
kina
-arv
ot o
livat
nou
sevi
a, m
utta
pol
iittin
en
päät
ökse
ntek
o ja
pot
ilaid
en ta
sa-a
rvo
lask
evia
.
72
Taul
ukko
6. J
atku
u.
Teki
jä
Aik
a Tu
tkim
ukse
n ni
mi.
Tiet
eena
la, y
liopi
sto
Tutk
imus
kohd
e Tu
tkim
us- j
a an
alyy
sim
enet
elm
ä A
inei
sto
Tulo
kset
ja jo
htop
äätö
kset
Kal
liola
19
96
Lew
inilä
inen
ryhm
äpää
tös
kunn
allis
halli
nnon
työy
h-te
isöi
ssä.
Yht
eisk
unta
tiete
et, T
ampe
-re
en y
liopi
sto.
Ryh
mäp
äätö
kset
, työ
nan-
taja
n ja
hen
kilö
stön
väl
inen
yh
teis
toim
inta
. Toi
min
ta-
ja ta
paus
tutk
imus
.
Toim
inta
tutk
imus
inte
rven
-tio
t: ha
vain
noin
ti, k
ysel
yt,
haas
tatte
lut j
a ty
öpai
kkak
o-ko
ukse
t. D
okum
entit
ja
muu
tosn
arra
tiivi
t. La
adul
li-se
t ana
lyys
imen
etel
mät
.
”Väl
kkyl
än
kaup
ungi
n”
joht
o ja
muu
he
nkilö
stö.
Talo
uskr
iisi
pako
tti
johd
on
ja
henk
ilöst
ön
yhde
ssä
tark
aste
lem
aan
orga
nisa
atio
n se
lviy
tym
istä
. H
enki
lös-
töso
pim
ukse
n se
urau
ksen
a ed
ustu
ksel
linen
työ
paik
ka-
koht
aine
n os
allis
tum
inen
lisä
änty
i. O
salli
stuv
a to
imin
-ta
tutk
imus
no
sti
esill
e ry
hmäp
äätö
ksen
te
kem
isen
va
ikeu
det.
Hen
kilö
stö
oppi
tu
nnis
tam
aan
muu
tost
arpe
ita j
a te
kem
ään
ryhm
äpää
töks
iä.
Perin
tei-
nen
työo
rgan
isaa
tio
toim
ii ty
ydyt
tävä
sti,
vaik
kei
voim
akas
ta s
itout
umis
ta e
siin
tyny
tkää
n. T
ulok
selli
suu-
den
kehi
ttäm
istä
vas
tust
ettii
n.
Mie
ttine
n 19
96
Ylio
pist
osai
raal
an, t
erve
ys-
kesk
ukse
n ja
yks
ityis
en
lääk
äria
sem
an in
nova
tiivi
-su
uden
ede
llyty
kset
Yht
eisk
unta
tiete
et, t
erve
ys-
halli
ntot
iede
, Kuo
pion
yl
iopi
sto.
Inno
vaat
ion
käsi
tean
alyy
si
ja in
nova
atio
toim
inta
te
rvey
denh
uollo
ssa.
Nom
inaa
liryh
mät
ekni
ikka
, te
emah
aast
atte
lu ja
kys
elyt
. K
äsite
anal
yysi
, gro
unde
d th
eory
, fak
toria
naly
ysi j
a m
onim
uuttu
jam
enet
elm
ät.
Ylio
pist
ollis
en
saira
alan
, te
rvey
s-ke
skuk
sen
ja
yksi
tyis
en
lääk
äria
sem
an
henk
ilöst
ö.
Inno
vatii
visu
utta
edi
stiv
ät p
arha
iten
vähä
inen
byr
o-kr
aatti
suus
ja
m
uuto
smyö
ntei
syys
, ih
mis
lähe
inen
jo
htam
inen
se
kä
työy
ksik
ön
muu
t om
inai
suud
et.
Inno
vatii
visu
uden
ede
llyty
sten
per
uste
ella
ei
orga
ni-
saat
ioita
vo
itu
aset
taa
pare
mm
uusj
ärje
styk
seen
. In
nova
tiivi
suut
een
vaik
utti
kunk
in
orga
nisa
atio
n pe
rust
ehtä
vä, t
oim
inna
n lu
onne
, org
anis
aatio
n ra
kenn
e,
koko
, rah
oitu
s, as
iaka
skun
ta ja
org
anis
aatio
n el
inka
ari.
Salo
19
96
Siet
ämis
estä
solid
aari-
suut
een.
Sosi
olog
ia, T
ampe
reen
yl
iopi
sto.
Mie
lisai
raal
aref
orm
it Su
omes
sa ja
Ital
iass
a.
Haa
stat
telu
t, ha
vain
not j
a na
rrat
iivit.
Julk
aist
ut
kirja
llise
t dok
umen
tit.
Sosi
olog
inen
rake
nnea
naly
ysi
ja la
adul
linen
tulk
inta
Ei m
äärit
elty
Ps
ykia
trise
ssa
hoid
ossa
tod
ettii
n ilm
enev
än s
iirty
mää
ar
votie
tois
esta
avo
hoid
osta
ins
tituu
tioid
en a
vaut
umi-
seen
. O
n vä
ärin
la
kkau
ttaa
vanh
at
toim
inta
tava
t en
nenk
uin
ne o
vat
tulle
et s
ella
isik
si,
mik
si n
iiden
oli
ajat
eltu
tule
van.
Vuo
ri 19
95
Ken
en te
rvey
denh
uolto
? Ju
lkin
en ja
yks
ityin
en
verta
iluss
a.
Hal
linto
tiede
, Vaa
san
ylio
pist
o.
Myy
ttien
esi
inty
min
en ja
pa
ikka
nsap
itävy
ys sa
iraa-
lan
henk
ilöst
ön o
sast
o-ku
lttuu
reis
sa. T
apau
stut
ki-
mus
.
Idio
graa
finen
org
anis
aa-
tioku
lttuu
rinen
ver
tailu
he
rmen
eutti
sen
tulk
inna
n av
ulla
. Tila
stol
liset
ku
vaus
men
etel
mät
.
Yhd
eksä
n la
adul
lista
ja
mää
rälli
stä
osa-
aine
isto
a ju
lkis
esta
ja
yksi
tyis
estä
or
gani
saat
iost
a.
Julk
isen
ja
yk
sity
isen
sa
iraal
an
ero
on
myy
ttine
n.
Hal
linno
n he
nkilö
kunt
a ko
etaa
n et
äise
ksi
ja h
oido
n ha
llint
oa e
i ole
: on
vain
huo
llon
halli
ntoa
. Hen
kilö
stön
au
ttam
isha
lu o
n lu
onno
staa
n tu
otta
vuut
ta li
sääv
ä te
kijä
ja
sitä
tul
ee v
aalia
. Te
rvey
denh
uolto
on
etää
ntyn
yt
peru
steh
tävä
stää
n.
Teho
kkuu
den
lisää
mis
eksi
on
lu
otav
a ”t
alou
seet
tiset
” pe
riaat
teet
. Ju
lkis
essa
sai
raa-
lass
a tie
deor
gani
saat
ion
luon
ne
lisäs
i lä
äkär
eide
n ke
skin
äist
ä hi
erar
kiaa
.
73
5.3. Psykiatrisen hoidon muutosta käsittelevä kotimainen tutkimus Seuraavassa kuvataan Suomessa ja etenkin Oulussa tehtyjä psykiatrian tai sosiaali- ja terveydenhuoltoalan muutoksia käsitelleitä muita tutkimuksia. Vaikka nämä tutkimukset eivät välttämättä ole edustava otos tiedeyhteisön hyväksymästä tiedosta, niillä on ollut suuri merkitys tutkimuskohteena olevan alueen organisaation kehitykseen.
Palvelurakennetutkimus lisääntyi varsinaisesti vasta 1980-luvulla koko maassa (Lääkintöhallitus 1988, Lehtinen ym. 1991, Salokangas ym. 1992, 1996). Sen eräänä tavoitteena oli skitsofreniapotilaiden hoidon kehittäminen (Skitsofreniaprojekti). Tuloksena kehitettiin uusia vaihtoehtoisia asumis- ja kuntoutuspalveluja, mitkä vaikuttivat siihen, että puolet psykiatrisissa sairaaloissa pitkään hoidetuista potilaista siirtyi vaihtoehtoisiin hoito- ja kuntoutusmuotoihin. Sairaalasta kotiutettujen skitsofreniapotilaiden kliinisen ja toiminnallisen tilan ja hoito- sekä tukipalvelujen käytön muutoksia seurattiin vuosina 1982 - 1990 (Salokangas ym. 1985, 1996). Tulosten mukaan yksin eläkkeellään toimeentulevien määrä oli lisääntynyt huomattavasti ja laitosasuminen on vähentynyt. Kuntoutuspalveluja ja toiminnallista terapiaa jäi toteutumatta aiempaa enemmän, mutta muutoin psykiatrinen hoitojärjestelmä on puutteistaan huolimatta kyennyt vastaamaan hyvin potilaiden odotuksiin (Salokangas ym. 1996). Perhetutkimuksella on Suomessa yleensä ja myös Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikassa pitkät perinteet. Osin tästä syystä tässä tutkimuksessa selvitettiin mielipiteitä perheen kohtaamisesta ja hoidosta. Systeeminen ja perhedynaaminen näkemys tuli vastapainoksi eurooppalaiselle yksilökeskeiselle hoitoasenteelle (Larivaara ym. 1997). Perhelääketieteen tuloon vaikuttivat potilas-lääkärisuhteessa koetut puutteet ja potilas-laitossuhteiksi muuttuneet hoitoasenteet. Väestövastuu- ja perhelääkärikokeilut olivat merkkinä uudistustarpeesta. Yhteisö- ja perhekeskeisen lääkärityön syntyyn on vaikuttanut alan tutkimus ja lääkäreiden aiempi biolääketieteellinen ja biotekninen asenne (Larivaara 1996) ja myöhemmin perhelääkärikoulutus (Kiuttu 1994). Samoin perhekeskeinen näkökulma korostui Veijolan vuonna 1996 tekemässä sosiaalipsykiatrisessa aikuisiän mielenterveyttä ja lapsuuden kokemuksia käsittelevässä tutkimuksessa (Veijola 1996). Pitkäaikaispotilaisiin kohdistunut tutkimus. Osa psykiatristen sairaaloiden entisistä pitkäaikaispotilaista siirtyi julkisen sosiaali- ja terveydenhuollon yksiköihin ja osa yksityisten palvelujen käyttäjiksi tai kotiin omaisten tuettavaksi (Ingleby 1983, Anttinen & Ojanen 1984, Lääkintöhallitus 1988, Honkonen 1995, Salo 1996, Pylkkänen 1999). Pitkäaikaispsykiatristen potilaiden asuntolavalmennusta ja tietoista hoidon kehittämistä oli tehty 1970-luvulta lähtien. Tämä prosessi nopeutui 1990-luvulla.
Oulunsuun sairaalaan asuntolaosastolla tutki Nikkonen vuosina 1991 ja 1992 asuntolavalmennusta. Hänen väitöskirjatutkimuksessaan vuonna 1996 seurattiin psykiatristen potilaiden asuntolavalmennuksen jälkeistä elämäntapaa potilaan näkökulmasta. Potilaat olivat laitoshoidon jälkeen kokeneen myönteisinä muutoksina uuden kodin perustamisen sekä itsellisyyden. Monet avohoitoon siirtyneistä potilaista pelkäsivät mielisairaaksi leimautumista ja useilta heiltä puuttui mielekäs tekeminen (Nikkonen 1996).
74
Räsänen ym. (1999) tutkivat Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikassa vuosina 1992-1995 yli kuusi kuukautta yhtäjaksoisessa sairaalahoidossa olleiden pitkäaikaispotilaiden (n=253) sijoittumista terveydenhuoltojärjestelmään. Tuloksissa todettiin pitkäaikaispotilaiden tarvitsevan monentasoista tukea. Vaihtoehtoisten, pitkäaikaispotilaille sopivien hoitopaikkojen puute näkyi oululaisten potilaiden kohdalla siten, että heitä jäi muita enemmän sairaalaan. Sairaalahoitoon jäi ainoastaan vaikeahoitoisia potilaita. Kodittomia ei ollut yhtään. Vuosina 1992 - 1995 hoidossa olleista pitkäaikaispotilaista jäi seurannan päättyessä 29% edelleen sairaalaan, 26% siirtyi kuntoutuskotiin tai tuettuun asumiseen, 16% siirtyi muihin terveydenhuollon yksikköihin (somaattinen sairaala, vanhainkoti, kehitysvammalaitos ja alkoholistien asuntola), 15% kotiin ja 14% kuoli. Vaihtoehtoisten hoitopaikkojen syntyminen oli edellytys alueella tapahtuneille sairaalahoidon supistuksille (Räsänen ym. 1999, Räsänen 2000).
Hemminki ym. (1995) selvittivät tekijöitä, jolla ennustettiin potilaiden selviytymistä avohoidossa. Tutkimuskohteena oli Koskenalan sairaala. Tutkimustavoitteena oli selvittää pitkäaikaispsykiatristen potilaiden kotiuttamisen jälkeinen selviytyminen kotikunnissa uudessa avo- ja asuinympäristössä. Koskenalan sairaalan, entisen B-mielisairaalan potilaiden selviäminen riippui oleellisesti sairauden laadusta ja potilaiden kotikunnasta. Ilmeisesti ilman taloudellista pakkoa ei pitkäaikaispsykiatristen potilaiden siirtymistä olisi saatu aikaan: siihen liittyi mittava mielisairaaloiden toiminnan supistaminen olisi tehty. Sairaaloiden liian nopeaa supistamista kritisoitiin usealta kannalta.
On joitain viitteitä mutta ei luotettavaa näyttöä siitä, että potilaiden lisääntyneen kuolleisuuden syynä olisi liian varhainen poistaminen sairaalahoidosta tai avohoitokeskeinen hoitoideologia (Sohlman & Lehtinen 1997).
Avohoidon kehittäminen. Lassilan (1998) tekemässä väitöskirjatutkimuksessa selvitettiin psykiatrisen hoidon tarvetta ja tarpeenmukaista hoidon määräytymistä. Tulosten perusteella päädyttiin suosittelemaan selkeän toimintamallin kehittämistä yhteistyössä perusterveydenhuollon, sosiaalitoimen ja psykiatrisen erikoissairaanhoidon kanssa. Heikkinen (1996) tutki hoitajien kokemuksia erään psykiatrisen sairaalan lakkauttamisvaiheessa. Sairaalan muutosten aikana potilaiden tukeminen vei voimavaroja hoitajien työssä jaksamiselta. Tutkimuksen johtopäätöksissä todetaan, että jos terveydenhuollon muutoksissa ei kaikin mahdollisin hallinnollisin tavoin yritetä jo muutoksia suunniteltaessa tukea potilaita ja hoitajia, on vaarana että potilaista tullee yhteiskunnasta syrjäytyneitä. Psykiatristen sairaalapotilaiden hoitotyö. Latvalan (1996, 1998) tutkimuskohteena oli psykiatrisen akuuttien potilaiden selviytyminen laitosympäristössä ja hoitotyöntekijöiden käyttämät hoitotyön suuntautumista kuvaavat mallit. Hoitajien keskuudessa yleisin malli oli kasvattava hoitotyö. Hoito-organisaatioiden tutkimus on yksi oululainen tutkimusperinne (Isohanni & Räsänen 1998). Kuten käy ilmi tutkimuslinjoja esittelevästä taulukosta 3. Tämä psykiatrisen sairaalaorganisaation uudistamista käsittelevä tutkimus on jatkoa hoitoyhteisön edellytyksiä käsitelleelle Isohannin (1983) väitöskirjatutkimukselle. Tästä työstä raportoitiin myös kahdessa suomenkielisessä kirjassa. Terapeuttisen yhteisön ja psykiatrisen potilaan hoidon muutosta kuvaava kirja perustuu osittain psykiatrian
75
klinikan sairaalaosaston arkikokemuksiin, joihin pohjautuvat myös monet kirjan esimerkeistä. Kirja ”Uudistuva psykiatrinen sairaala” (1983) kuvaa psykiatrisen hoitoyhteisön muutosta. Potilaan paranemisprosessi kuvataan vaiheittain. Kaikki yhteisön voimavarat keskitetään potilastyöhön, johtamiseen ja tiimityöhön käyttämällä osallisten kokemus- ja tutkimustietoa hoitotuloksiin pääsemiseksi.
Kirjan "Työ ja hoitoyhteisö" (Isohanni 1986) sisältö rakentuu hoitoyhteisöjen toimintatutkimukseen, jolloin teorian ja käytännön välille muodostuu yhteinen toiminnan kehittämisalue. Kirja ohjaa psykiatrisen parantavan prosessin luomisen lisäksi henkilöstöä oman työn reflektointiin eli uudelleen tarkasteluun. Systeemin tarkastelu metatasolta eli organisaation ulkopuolelta parantaa samalla ohjaavien osien toimivuutta (Isohanni 1983, 1986).
Tässä raportoitava tutkimus on jatkoa Isohannin ym. (1991) kehittämismallille, joka on strukturoitu ja samalla hyödyntää tiimityötä. Kehittämismalli sopinee muunneltuna sekä laitos- että avohoito-organisaatioihin. Oulun yliopistollisen keskussairaalan psykiatrian klinikassa tehdyn hoitoyhteisötutkimuksen jatkeena luotu mittari perustuu pitkälti hoito- ja työyhteisöistä saatuihin kokemuksiin.
Sosiaali- ja terveydenhuollon (hallintokuntien) toimintaan liittyvä tutkimus. 1980-luvulta asti on kuntien sosiaali- ja terveystoimen yhdistämisen vaikutuksia tutkittu muutosten eri vaiheissa monipuolisesti. Kuvaan näitä tutkimuksia tässä siksi, että kuntatason muutoksilla on paljon yhtymäkohtia omaan tutkimukseeni. Kasvaneiden yhdistämispaineiden taustalla oli kuntien taloudellinen ahdinko (Sinkkonen 1993).
Vuonna 1987 ja 1992 tutkittiin maassamme niitä kuntia, joissa virasto-organisaatioita oli yhdistetty (Taskinen ym. 1993). Tuloksissa todettiin, että yhdistämällä eri hallintokunnat saatiin enemmän myönteisiä kuin kielteisiä vaikutuksia. Ongelmia ilmaantui vasta vuosia muutosten jälkeen. Ne vaihtelivat organisaation aseman, toimialan, hallintokunnan ja kunnan mukaan. Hallintokuntien yhdistäminen lisäsi monimutkaisuutta, byrokraattisuutta ja samalla paikoin hidasti työtä. Etenkin niissä kunnissa, joissa yhdistämisestä oli kulunut puolitoista vuotta, vaikutukset todettiin ristiriitaisiksi ja monimerkityksisiksi. Hallintokuntien välistä yhteistyön esteeksi nähtiin johtamisjärjestelmät, tietämättömyys toisten osapuolten työstä, toimialueen erilainen tieto- ja arvoperustasta sekä toimintakulttuuriin liittyvät erot. Pitkällä aikavälillä byrokratian madaltuessa yhteistyö lisääntyi. Palvelut paranivat ja siirryttiin yhteiseen asiakasvastuuseen. Päätelmissä todettiin, että sosiaali- ja terveydenhuollossa hallinnon ja organisaation virallisten rakenteiden ja prosessien muutokset eivät riitä ratkaisemaan organisaatioiden sisäisiä eivätkä niiden välisiä yhteistyöongelmia. Yhdistämisen tuloksiin vaikuttivat kulttuuriset tekijät tiedollisten, taidollisten ja asenteellisten valmiuksien erojen lisäksi (Sinkkonen 1993).
Sosiaali- ja terveydenhuollon muutostutkimusta jatkettiin SOTEVA- tutkimusprojektissa vuosina 1995-1996. Siinä tutkittiin, miten hyvin palvelut vastasivat kuntalaisten palvelu- ja osallistumistarpeita sekä demokratiavaatimuksia. Alustavissa tuloksissa todettiin, että perhe- ja mielenterveysongelmissa esiintyi runsaasti hoidon piilotarvetta ja monia avunsaantiongelmia. Viranhaltijat ja luottamushenkilöt arvioivat kuntalaisten ongelmat ja osallistumisen, palvelujen tarpeen sekä organisaation palvelukyvyn eri tavalla. Kansalaisten vaikuttamisen muodotkaan eivät olleet uskottavia käyttäjien näkökulmasta (Kivinen ym. 1997).
76
Vuosina 1989 - 1990 väestövastuisen perusterveydenhuollon kokeilulla etsittiin myös uusia, aiempaa kehittyneempiä työ- ja toimintatapoja (Koponen ym. 1992). Käytännön organisoinnissa väestövastuukäsite ymmärretään eri tavoilla. Yhden määritelmän mukaan sillä tarkoitetaan palvelujen organisointitapaa, jossa sosiaali- ja terveyspalvelut organisoidaan väestö- ja lähialuepohjaisesti ja tuotetaan moniammatillisen työryhmän toimesta. Kansanterveyslain voimassaolon ajan suurin ja näkyvin muutos oli terveyskeskuslääkäreiden työssä väestövastuuseen siirtyminen (Kokko 1997). Hoitovastuun keskittäminen yhdelle lääkärille sai terveyskeskuksissa myönteisen vastaanoton. Terveyskeskuksissa väestövastuu annettiin lääkäreille tavalla, josta sovittiin kunnallisessa virkaehtosopimuksessa. Terveydenhoitajien työssä sektorityön rinnalle otettiin laajennettu pitkittäishoitovastuumalli eli “vauvasta vaariin“, joka ei kuitenkaan ole laajasti levinnyt, sillä kunnista vain 3 % käytti sitä vuonna 1995 (Kokko 1997). Menettelyllä haluttiin parantaa hoidon saatavuutta ja jatkuvuutta, mutta taloudellisessa niukkuudessa toimivissa terveyskeskuksissa todettiin toiminta erittäin hankalaksi. Yhteenveto luvuista 5.2 ja 5.3. Analysoidun tutkimuskirjallisuuden perusteella näyttää siltä, että hoito-organisaation muutosta koskeva tutkimus on poikkitieteellistä niin terveydenhuollon kuin myös muu julkisen hallinnon ja organisaation johtamisen alueilla. Useat tieteenalat ovat kiinnostuneita organisaatioiden toiminnasta ja niiden kehittämisestä. Muutoksen monimuotoisuus tekee siitä samalla myös ongelmallisen tutkimusalueen.
Julkisten organisaatioiden toiminnan tehokkuutta parantavat keinot, kuten tulos- ja markkinaohjaus eivät yksin riitä takamaan toiminnan vaikuttavuutta, vaan siihen tarvitaan monipuolista tietoa hoito-organisaation tilasta ja menetelmistä, samoin myös hoidon, johtamisen ja yleensä laadun parantamista. Julkisessa terveydenhuollossa asiakkaiden vaatimustaso on kohonnut. Heistä on tulossa hoidon laadun konsultteja ja kontrolleja. Palvelujen tulee aiempaa paremmin vastata käyttäjien ja maksajien tarpeita sekä toiveita.
Kahdessa hoito-organisaation muutostutkimuksessa kohderyhmänä olivat psykiatriset potilaat (Koponen ym. 1996, Macfarlane ym. 1997). Niissä tutkittiin palvelujen käyttäjien ja henkilöstön kokemuksia erikoissairaanhoidosta perusterveydenhuoltoon siirron jälkeen.
Yhdessä mielisairaalatutkimuksessa oli kohteeksi valittu potilaiden henkilöstöön kohdistamat väkivaltatilanteet ja niiden muutos sairaalan supistamisvaiheen aikana (Flanerry ym. 1997). Heidän mukaansa psykiatrisen sairaalan osaston potilasmäärän vähentämisellä oli potilaan väkivaltaista käyttäytymistä vähentävä vaikutus. Sairaalan toiminnan supistuksen aikana ei myöskään potilaiden henkilöstöön kohdistama väkivaltaisuus lisääntynyt. Johtopäätöksissä viitattiin erästä toisesta vastaavanlaisesta tutkimuksesta saatuihin päinvastaisiin tuloksiin eli potilaiden henkilöstöön kohdistamien hyökkäysten määrä oli nelinkertaistunut sairaalan supistusten aikana.
Monissa tutkimuksissa oltiin kiinnostuneita organisaation muutosvaiheessa henkilöstön ja johdon kokemuksista sekä käyttäytymisen muutoksista. Tutkimuskohteeksi oli valittu henkilöstön stressi, sitoutuminen, työroolit, työtapojen muutokset, hoito-organisaation henkilöstön mukautumiskyky, linja- ja lähijohdon täysivaltaistuminen tai henkilöstön suhtautumistapojen muutokset. Kaikilla mainituilla tekijöillä oli selkeä yhteys muutoksen omaksumiseen. Niihin vaikuttamalla voitiin saada aikaan onnistunut muutos organisaatiossa. Koposen ym. (1996) tutkimuksessa selvitettiin
77
sairaalasta avohoitoon siirtyneiden potilaiden tyytyväisyyttä muutokseen. Missään tutkimuksessa ei tutkimuskohteeksi valittu hoito-organisaation muutosta laajana, monen tahon ja pitkän aikajänteen kysymyksenä.
Suomalaisista terveydenhuollon hallinnon, eri organisaatioiden toimintaan ja hoitoon kohdistuneista tutkimuksissa on tarkasteltu muutosta palvelujärjestelmän tai hoito-organisaation ulkopuolelta. Kahdessa toimintatutkimuksessa oli kunnallisen organisaation henkilöstö osallistujana muutoksessa (Kalliola 1996, Lepola 1997). Hoito-organisaation innovatiivisuutta edistää parhaiten vähäinen hoito-organisaation byrokraattisuus, muutosmyönteisyys ja ihmisläheinen johtaminen (Miettinen 1996).
Kalliola (1996) totesi organisaatiossa ryhmäpäätösten tekemisen ongelmalliseksi. Ryhmän muutoskykyyn ja päätöksentekoon on useissa muissakin tutkimuksissa kiinnitetty huomiota (Gilmore & Barnett 1992, Lepola 1997, Kets de Vries ym. 1997).
Tulosjohtaminen ja markkinaohjautuvuus eivät takaa moniammatillisille julkisille hoito-organisaatioille hoidon edullisuutta, vaikka johto onkin niihin tyytyväinen (Vuori 1995). Niskasen mukaan (1997) hoito-organisaatiossa hoidon hyvä laatu, asiakkaiden tyytyväisyys ja taloudellisuus ovat näkyviä arvoja. Potilaiden tasa-arvo ja poliittinen päätöksenteko ovat näkyviä ja laskevia arvoja organisaatiotasolla. Useista eri lähtökohdista käynnistyneet lääketieteelliset, hoitotieteelliset sekä teknologiset uudistukset tapahtuvat yhtä aikaa ja nämä yhdessä taloudellisten edellytysten muutosten kanssa saattavat sekoittua sisällöllisesti ihmisten mielessä.
Tuorilan (2000) mukaan terveydenhuoltopalvelujen käyttäjien kokemusten ja käsitysten tutkiminen vaatii toimintaympäristön muutosten selvittämistä. Nykyisten monimuotoisten terveyspalvelujen hyödystä ei ole riittävästi tietoa tuottajilla, palvelusten käyttäjillä eikä maksajilla. Ei ole myöskään riittävästi tietoa siitä, miten palvelujen monimuotoisuutta tulisi hyödyntää mielenterveysongelmista kärsivien auttamisessa.
Hoito-organisaation muutokset ja tulosjohtaminen näyttävät vähentäneen sairaaloissa eri ammattiryhmien ja toimintayksikköjen keskinäistä yhteistoimintaa sekä tavoitetietoista ja demokraattista johtamista. Tulosjohtamisen aikaansaamista vaikutuksista hoito-organisaatioiden toimintaan tiedetään toisaalta vielä vähän ja kehittämistarve on ilmeinen (Niskanen 1997, Enckell 1998). Hoito-organisaation toiminnassa markkinaohjautuvuus ja tulosjohtamisjärjestelmä on nostanut yksilön menestymisen ja työn vaativuuden arvoa. Aiempi kolmikantainen johtaminen on tulosjohtamisessa muuttunut kohti yksijohtajajärjestelmää. Säästöt ja supistustoimenpiteet muuttivat hoito-organisaation eri ammattilaisten identiteettijärjestelmää ja lisäävät tuotannon määrän ja laadun kontrollia. Sairaalaorganisaation toimintakulttuuri ei ole kehittynyt yhtä suotuisasti kaikkien ammattiryhmien kohdalla (Enckell 1998). Itse kunkin identiteettiä uhkaaviin muutoksiin vastataan hyökkäyksellä ja vastustetaan tarvetta ajatella asioista uudella tavalla.
Edelleenkin tiedetään vähän niistä mekanismeista, jotka vaikuttavat hoito-organisaatiossa muutoshalukkuuteen ja henkilöstön joustavuuteen, työhön sitoutumiseen ja muutosmyönteisyyteen. Julkisen hoito-organisaation supistusten jälkeen herää myös kysymys siitä, ketä varten julkisen terveydenhuollon taloutta tulee nyt parantaa.
Johtopäätökset. Millaista tietoa tarvitsemme hoito-organisaation supistuksista ja muutoksista? Hoito-organisaation muutostutkimuksissa on puute erityisesti siitä tiedosta, miten ympäristöpaineet ja muutos hallitaan. Johdon ja esimiesten tehtävä on luoda
78
muutokselle aiempaa paremmat edellytykset, samoin seurata ja ohjata muutosten toteutumista.
Hoito-organisaation ilmapiiristä ollaan yleisesti kiinnostuneita, mutta käsitteen sisältö on vaihtelevaa ja tieteellistä tutkimusta tästä aiheesta on julkaistu vähän. Hoito-organisaation ja palvelujärjestelmien muutostutkimuksia on tämän analyysin perusteella tehty varsin vähän.
Pitkittäisasetelmissa seuranta-aika on yleensä lyhyt, harvoin kolmea vuotta pitempi. Eri hoito-organisaatiomalleja vertailevia empiirisiä tutkimuksia ei esiinny julkaistuissa tutkimuksissa. Analysoiduissa tutkimuksissa ei myöskään oltu käytetty monitoimija-arviointia. Yhteistoiminnallisuudesta ja yhteistyön mahdollisuuksista ollaan tietoisia, mutta niistä on verraten vähän tutkittua tietoa. Hoito-organisaatiot ja koko psykiatrinen hoitojärjestelmä on käynyt läpi laajan toimintaympäristön muutoksen eikä muutoksen nopeatempoisuudesta johtuen arviointiin ole hoito-organisaatioissa kokonaisvaltaisesti yritettykään vastata. On huomattava, että organisaatioiden tutkimiseen ei ole olemassa yhtä ainoaa ja oikeaa tapaa (Vornanen 1995). Sen vuoksi kokonaisuuden tutkimisessa hoito-organisaation eri tasojen, toimintaan osallistujien ja kokonaisuuden välille jäävä alue sisältää joukon suhteita, joita voidaan tutkia syvällisesti vain rajattu ilmiö kerrallaan.
Eri organisaatioiden yhdistäminen on saattanut merkitä julkisen sektorin karsimista ja samalla vähentänyt hallintokuntien yhdistämisestä saatuja hyötyjä. Toimintaympäristöön liittyvää ja tuotannollis-taloudellisiin muutoksiin kohdistunutta selvitystyötä on tehty runsaasti, mutta eri hoito-organisaatioiden muutosta ja sen vaikutuksia ei ole paljonkaan systemaattisesti seurattu ja tutkittu.
6. Tutkimuksen teoreettiset lähtökohdat
6.1. Hoito-organisaatiota kuvaavia käsitteitä
Tutkimuskohteen ymmärtämiseksi etsittiin kirjallisuudessa esiintyvien käsitteiden valossa erilaisia näkemyksiä ja käsityksiä organisaatioteorioista sekä muutosta ja johtamista käsittelevistä tutkimuksista. Tässä tutkimuksessa käytettävistä käsitteistä ei ole tehty systemaattista käsiteanalyysiä, koska teorian kehittäminen ei ollut ensisijainen tarkoitus (Walker & Avant 1992). Kuitenkin tutkimuksessa käytettävät käsitteet on pyritty kuvaamaan ja määrittelemään mahdollisimman monipuolisesti. Tässä työssä pitäydytään aiemmissa organisaatioteorioissa ja tutkimuksissa esiintyneisiin käsitemäärittelyihin. Käsitesisältöjen kuvauksilla halutaan tuoda esille tarkoituksenmukaisia käsitteiden ominaisuuksia ja käsitteelle on nimetty empiirisiä tarkoitteita tai ne on nimetty kokonaisuuden osiksi.
Organisaatioteorioista tunnettujen pääkäsitteiden käyttö, sisältö ja laajuus vaihtelevat eri tieteenaloilla. Organisaatiotutkimuksissa esiintyy kirjavuutta. Ongelmallista on myös monien keskeisten käsitteiden vakiintumattomuus.
6.1.1. Hoito-organisaatio
Hoito-organisaatiot ovat ihmisten muodostamia kokonaisuuksia, joissa ollaan toiminnallisesti riippuvaisia toisistaan. Hoito-organisaation olemassaolo ja merkitys perustuvat niissä toimivien työhön ja perustehtävän, joka on potilaan hoito (Isohanni 1986, Sinkkonen & Nikkilä 1988, Nikkilä 1994). Julkiset hoito-organisaatiot ovat aina osa laajaa yhteiskunnallisista järjestelmää. Ne muuttuvat sekä sisäisen että ulkoisen ympäristön paineesta.
Usein organisaatiot ja niiden osat saattavat olla eri kehitysvaiheessa ja edetä muutoksissaan eri tahdissa. Organisaatiomuutoksessa on sen vuoksi välttämätöntä selvittää ne yhdensuuntaiset piirteet, jotka oikeuttavat puhumaan myös muutoksesta. Muutoksia tulee arvioida koko organisaation suorituskyvyn ja kokonaisuuden kannalta. (Sinkkonen & Nikkilä 1988, Setälä 1988, Isohanni 1993, Santalainen & Huttunen 1993,
80
Porras & Silver 1991, Juuti & Lindström 1995.) Organisaatiomuutokset on jaoteltu sen mukaan, mitä on pidetty tärkeänä ja mihin
oletuksiin muutos perustuu. Muutoksen laajuus ja laatu riippuvat siitä, millaiset ovat organisaation tavoitteet, ilmapiiri ja kulttuuri (Nikkilä 1986, Huuhtanen & Leino 1992, Miettinen 1996). Työyhteisön tai organisaation muutos on sosiaalista toimintaa (Carnall 1980, Nikkilä 1986, Lindström 1994) ja sosiaaliseen oppimiseen sisältyy aina tietty määrä uudelleen sosiaalistumista (Nikkilä 1986, Juuti & Lindström 1995).
Hoito-organisaation muutokset voivat olla tuottavia, ylläpitäviä, johtavia, suuntaavia, sääteleviä, kehittäviä ja ehkäiseviä. Muutoksesta voidaan olettaa, että mitkään sosiodynaamiset muutokset eivät ole satunnaisia. Muutos vaatii runsaasti henkilöstön yhteistä ajattelutyötä ja tietoista toiminnan arviointia, johtamista ja hallintoa, jotta tasapainon järkkyminen pysyy hallinnassa.
Transformaatio eli organisaation toiminnan- tai muodonmuutos edellyttää yksilöiltä ja johdolta kokonaisvaltaista muuttumiskykyä ja pitkäkestoista oppimista (Levy & Merry 1986, Porras & Silver 1991, McWhinney 1992, Juuti 1992, Nurmi 1992). Yksittäiset muutossignaalit luovat usein hoito-organisaatioon muutokselle toteutusvoimaa. Pelkästään lainsäädännön muutokset, kilpailutilanteet, asiakkaiden muuttuvat tarpeet ja tulevaisuuden visiot voivat toimia muutossignaaleina (Santalainen & Huttunen 1993). Muutossignaalit auttavat muutosten ennakoinnissa ja näin ehkä vältytään yllätyksiltä. Myönteiset signaalit jopa innostavat yksilöitä ja ryhmiä uudistuksiin. Avainasia hoito-organisaation supistuksissa ja hoitoprosessinmäärittelyssä on arvo asiakkaalle. Hoito-prosessi ja sen osaprosessit muuttuvat palveluprosesseiksi vasta sitten, kun potilas tai asiakas on siinä mukana.
Työn sisällöllisen vaativuuden ja työn hallinnan (koherenssin) lisäämistä on pidetty terveyttä edistävänä tekijänä. On todettu, että työn vaativuudella ja hallinnalla on työntekijöihin erilainen vaikutus: vahvoille työntekijöille positiivinen ja heikoille negatiivinen (Leppänen 1993, Feldt 1995, Vahtera & Pentti 1995). Monet työn laadun ja työolojen muutokset lisäävät työntekijöiden ammattitaitovaatimuksia. Organisaatiolla oletetaan olevan henkilöstönsä terveyteen jopa sama vaikutus kuin suurten kansantautien riskitekijöillä: tupakoinnilla, ylipainolla, liikunnallisella passiivisuudella ja alkoholin liikakäytöllä (Vahtera & Pentti 1999).
Hoitotyö ja johtaminen ovat olleet samanaikaisessa muutoksessa ja vaatineet henkilöstöltä jatkuvaa oppimista ja mukautumista uuteen. 1990-luvun alun vuosina nousivat esille keskusteluissa voimakkaasti työn tehokkuusvaatimukset. Työpaikoilla henkilöstöä supistettiin ja työmäärää sekä laatuvaatimuksia nostettiin. Esimiehille ja muulle henkilöstölle työ on muuttunut aiempaa raskaammaksi ja epävarmemmaksi, vaikka samalla vaikuttamismahdollisuudet, vastuu ja itsenäisyys ovat lisääntyneet (Rasku ym. 1997). Nyky-yhteiskunnassa sama sukupolvi joutuu kohtaamaan ja sopeutumaan työuransa aikana entistä enemmän työelämän muutoksiin (Koskela 1998).
81
6.1.2. Muutos
Muutosta esiintyy kaikkialla luonnossa: yksilön, perheen ja yhteisön järjestelmissä sekä yhteiskunnissa. Muutos näyttäytyy hoito-organisaatiossa moni-ilmeisenä tilan, ajan, paikan ja tietoisuuden tilan vaihteluna ja suhteiden erilaisina muutoksina.
Kun ihmisen ja yhteisön välisissä suhteessa tapahtui suuri murros uuden ajan alussa, eurooppalaiseen elämään ilmaantui yksilöllinen persoonallisuus (Renwall 1965). Sitä pidettiin länsimaisen ajattelun käänteentekevänä muutoksena. Freudin (1981) käynnistämä psykoanalyyttinen teoria ja Eriksonin (1982) elämänvaiheteoria korostavat yksilöiden ainutlaatuisuutta. Psykodynaamisen, ihmisen biopsykososiaalista kokonaisuutta korostava näkemys toimii eräänä keskeisenä pääperiaatteena psykiatriassa ja hoitotyössä (Henderson 1961, Sinkkonen & Hentinen 1983, Hegyvary 1987, Achte ym. 1993, Töyry ym. 1993, Alanen 1993, Larivaara ym. 1997, Tienari 1996, Wynne 1999). Muutokseen perustuva maailmankatsomus sisältää ajatuksen muutoksesta osana luonnonmukaista elämää. Ylikoski (1993) näkee ihmiseen itseensä sisältyvän muutoksen. Von Wright’in (1987) mukaan muutos ja intentionaalisuus ovat keskeisiä silloin, kun toiminnoilla pyritään muuttamaan tai estämään muutoksia maailmassa. Muutos on laadun kaltainen abstraktio, joka ei itsessään sisällä mitään, vaan muutos on tulos- ja suhdekäsite.
Antiikin ajoilta kielessä on säilynyt biologinen metafora valtiosta, yhteiskunnasta tai organisaatiosta kasvina, puuna tai organismina (Manninen 1982). 1990-luvun alussa tutkittavan organisaation muutoksia uutisoitiin lehdissä seuraavasti: ”…tehdään henkilöstöleikkauksia”; ”psykiatrinen hoitojärjestelmä amputoidaan”; …henkilöstön virat ”jäädytetään”. Organisaatioita tyypitellyt Morgan (1986) kuvaakin erilaisia organisaatioita metaforilla: ”konemalli”, ”eliömalli”, "aivomalli”, ”kulttuurimalli” tai ”organisaatio sisäisenä vankilana”. Organisaation osatoimintojen prosessit heijastavat eri malleihin liittyviä sisäistyksiä ja jokainen organisaatio on oma merkitysjärjestelmänsä (Juuti & Lindström 1995).
Organisaation muutos tässä tutkimuksessa ymmärretään psykiatrisen organisaation eri funktioiden, toimintojen ja osaprosessien suunnitelluksi ja osin ympäristöön mukauttavaksi muutokseksi. Tässä otetaan huomioon lainsäädännölliset ja hallinnolliset muutokset, toimintaympäristön rakenteet ja niiden suhteiden muutokset. Osatoimintojen tilan seurannan lisäksi kiinnitetään huomiota myös organisaation toimintajärjestelmiin, osallisten kokemustaustoihin, muutosten syihin ja niiden vaikutuksiin. Hoito-organisaation muutosprosesseissa on aina vahva pyrkimys selviytyä muutoksista. Tähän selviytymiseen vaikuttavat yksilölliset asenteet, arvot, normit, mielipiteet, ideologiat, tarpeet, oletukset, uskomukset, pelot ja ennakkoluulot.
Miten muutosta arvioidaan? Miettinen (1996) jakaa muutokset kahteen pääryhmään: suunniteltuun ja suunnittelemattomaan muutokseen. Edelleen niistä erottuvat tiedostettu ja tiedostamaton muutos. Muutos voi olla sekä myönteinen että kielteinen, spontaani tai sisäisten tai ulkopuolisten tekijöiden aikaansaama. Muutos voi olla myöskin tilannetta parantava tai huonontava, joko suuri tai pieni aiempaan verrattuna.
Organisaatiomuutoksella pyritään yleensä organisaation toiminnan tehokkuuden ja toimivuuden parantamiseen sekä yksilöllisiin muutospyrkimyksiin. Isot, koko hoito-
82
organisaatiota koskevat muutokset eivät selity pelkästään yksilöiden kautta (Kinnunen 1990). Kulttuuritutkimuksessa oletetaan, että organisaatiosta on irrotettavissa lisää strategisia voimavaroja tehokkuuden ja kehittymiskyvykkyyden säilyttämiseksi. Osittain tästä syystä on mielenkiinto organisaatiokulttuurin tutkimusta kohtaan lisääntynyt (Nikkilä 1986, Kinnunen 1990, Schein 1991, Enckell 1998).
Miten organisaatiota muutetaan? Kehittämisen ja muutoksen aikaansaamisen tärkein edellytys on organisaation, työyhteisön tai yksikön tiedostettu muuttumistarve ja muutoshalukkuus. Organisaation ja henkilöstön kehittämistä ei ole helppo eikä tarpeenkaan jyrkästi erottaa toisistaan. Sekä positivistiseen tieteenperinteeseen kuuluva systeemiteoreettinen ajattelu että ymmärtävän tieteen traditioon perustuva organisaation muutoksen tutkiminen antavat monenlaisia menetelmiä arviointitutkimukseen. Tutkimuskohteen valinnassa on otettava tutkittavan ilmiökentän tarkastelussa huomioon konkreettisen systeemiajattelun mukaiset toimintaympäristön monimutkaiset muutokset. Niiden joukosta on löydettävä tekijät, joilla on vaikutusta tuotokseen ja organisaation menestykseen.
Muutosta suunniteltaessa tai arvioitaessa tulee vastata muun muassa seuraaviin kysymyksiin. Mistä suunnasta muutostoimintaa ohjataan: sisältä vai ulkoapäin? Ovatko tulokset haluttuja vai sattumalta saatuja? Mihin toiminnan sääntely painottuu: inhimillisiin vai teknisiin toimintoihin. Minkä ajan kuluessa ja kenen toimesta muutoksia arvioidaan?
Hoito-organisaation toiminnan ja muutosten toteaminen ja tulkinta ovat ratkaisevia. Keskeisiä kysymyksiä ovat usein seuraavat: Millainen arvo muutokselle annetaan? Missä määrin muutos tapahtuu muiden väliin tulevien tekijöiden seurauksena. Muutokseen osallisten kannalta vaikutukset voivat olla joko myönteisiä tai kielteisiä, pinnallisia tai perustavanlaatuisia.
Ackermanin (1984) mukaan organisaatio voidaan käsittää dynaamiseksi energiaksi. Aineettomat energialähteet kuten arvot, tavoitteet, symbolit, myytit, rituaalit, vuorovaikutus ja tapahtumat voivat aiheuttaa muutoksen. Energia voi olla liikkuvaa, muuttuvaa, ailahtelevaa, vetävää ja työntävää. Tällä ei tarkoiteta käyttäytymisenergiaa vaan energiaa, josta organisaation rakenne ja suhteet muodostuvat. Muutoksen ydin on organisaation päämäärä.
Systeemiteoreettisen ajattelun mukaan energia on syötettä, jota tarvitaan hoito-organisaation osatoimintojen, prosessien sekä tuotosten aikaansaamiseksi. Erilaisten prosessien käynnissä pitämiseksi tarvittava energiavirta tulee ohjata työn, viestinnän, suunnittelun ja päätöksenteon kautta. Tästä näkökulmasta nähtynä hoito-organisaation energiakenttiä ovat kulttuuri, seremoniat, johtamistyylit, uudet projektit, palvelut, moraali ja uskomukset. Edellä mainittuihin tekijöihin vaikutetaan säätelyn ja ohjauksen kautta.
Hoito-organisaation muutoksen ja kehittämisen suhde. Usein muutostarve tulee hoito-organisaation toimintaympäristöstä, vain harvoin organisaation varsinaisesta muutoshalukkuudesta. Kehittämistyöllä pyritään useimmiten tietoisesti huonommasta parempaan. Muutoksen kehämallit ja strategiat kuvaavat toiminnan toistuvuutta ja mukautumistarvetta ympäristön kanssa. Muutoksesta on tullut merkittävä osa sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen ja organisaatioiden käytäntöjä, joista uusinta suuntausta edustaa toimijalähtöinen prosessikehittämisen ajattelutapa (Seppänen-Järvelä 1999).
83
6.1.3. Muut käytetyt käsitteet Organisaatiolla tarkoitetaan ihmisryhmittymää, joka pyrkii järjestelmällisesti tiettyihin päämääriin ihmisten vuorovaikutuksella ja usein välineitä säätelemällä (Wiio 1977). Toimintajärjestelmän ohjaus on tietoista vaikuttamista halutun tuloksen ja päämäärän saavuttamiseksi. Organisaation strategia on organisaation tuottamien tuotteiden ja palvelujen sekä markkinoiden yhdistelmä (Ansoff 1965).
Organisaation tai työyhteisön peruselementtejä ovat systeemiteoreettisen ajattelun mukaan seuraavat: organisaation tarkoitus, yhteenkuuluvuus jäsenten välillä, resurssien hankkiminen ja niiden jakaminen tavoitteiden saavuttamiseksi, toimintaa jäsentävä ja koordinoiva rakenne, johtajuuden uskominen joillekin henkilöille ja vuorovaikutus ympäristön kanssa. Toimintaprosessit ja tuotokset ovat riippuvaisia resursseista, jotka ovat henkisiä ja taloudellisia sekä kulttuurisia uskomuksia, arvoja, normeja ja tapoja.
Työryhmät, tiimit ja verkostot. Työryhmä ja tiimi ymmärretään käsitteellisesti toistensa synonyymeiksi. Ne on teoreettisesti erotettu toisistaan epätarkasti, mutta jotkut tutkijat haluavat painottaa eroja. Shafrits & Ott (1991) ovat todenneet, että vasta kehittyneissä työryhmissä erot voidaan todeta. Työryhmä määritellään tiimejä väljemmin ”kahden tai useamman henkilön muodostamaksi jatkuvasti keskenään vuorovaikutuksessa olevaksi yhteisöksi tai joukoksi, jolla on yhteiset tavoitteet” (Shaw 1981).
Tiimillä tarkoitetaan sellaista pienryhmää, jossa yhteiseen vastuulliseen tehtävään sitoutuneilla ammattilaisilla on etukäteen sovitut tuotantotavoitteet. Monet tiimit organisoituvat tai rakentuvat vaaka- tai pystysuoran työnjaon mukaisesti (Nurmi 1992). Isohanni (1983) tarkoittaa tiimityöllä toimintayksikön strukturoitua ja tavoitteellista yhteistyötä, jossa keskeistä on työhön liittyvän päätöksenteon, tehtävien suorittamisen ja vastuun delegoiminen jokaiselle tiimin jäsenelle. Waltonin mukaan (1986) tiimityö perustuu ennemmin sitoutumiseen kuin kontrolliin. Tiimin yksi kriteeri on toimia työn organisoinnin ja kehittämisen välineenä (Ramstad & Jokelainen 2000).
Organisaation kyvykkyys koostuu organisaation vahvuuksista, ongelmista ja kehittämistarpeista. Organisaation kyvykkyys ilmentää identiteettijärjestelmän vahvuutta tai heikkoutta. Identiteetillä tarkoitetaan sitä psykologista kokonaiskäsitystä, joka syntyy henkilöstölle itsestä yksilönä ja ryhmänä. Organisaation suorituskyvykkyys ilmenee organisaation tuloksissa, toiminnan laadussa, sisäisessä ja ulkoisessa palvelukykyisyydessä, kommunikaatiossa ja sitoutuneisuudessa (Huomo ym. 1995). Hoito-organisaation kyvykkyys näkyy tässä tapauksessa monella tavalla sekä potilaiden että omaisten tyytyväisyydessä, työntekijöiden osaamisessa ja joustavuudessa.
84
6.1.4. Tutkimuksen käytännön lähtökohdat Tässä tutkimuksessa keskitytään yhden psykiatrisen hoito-organisaation muutoksen tarkasteluun. Teoreettisena lähtökohtana on systeemiteoria ja sen sovellukset. Tutkimus painottaa kolmea näkökulmaa: Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan hoito-organisaation historiaa, vuosien 1993 - 1997 muutoksia ja niiden arviointia sekä tutkimuksessa käytetyn mittarin testausta.
Systeemiteorian avulla tarkastellaan ja mallinnetaan hoito-organisaation toimintaympäristöä sekä tutkitun hoito-organisaation toimintaa, panoksia ja tuotoksia. Toimintaympäristöä painotetaan systeemiteoreettisen ajattelun mukaisesti, koska se edustaa myös psykiatrian klinikan syötettä eli vaikuttaa itse organisaation toimintaan.
Psykiatrian klinikan toiminnan muutoksissa otetaan huomioon hoidon lisäksi - vaikka niitä ei mitattu - yliopistollisen opetussairaalan tehtäviä: opetus ja tieteellinen tutkimus. Lisäksi otetaan huomioon alueellinen erityistason hoitovastuu ja palvelujen kehittäminen (Erikoissairaanhoitolaki 1989, Laki erikoissairaanhoitolain muuttamisesta 1994, 1999). Psykiatrian klinikka on eri tavoin sidoksissa historiallisesti, sosiaalisesti, kulttuurisesti, taloudellisesti ja poliittisesti useisiin terveydenhuollon hallinnon ja toiminnan tasoihin sairaanhoitopiirissä, yliopistossa ja valtakunnallisissa sosiaali- ja terveydenhuollon järjestelmissä.
Tässä tutkimuksessa käytännön lähtökohtana oli soveltaa triangulaatiota eli menetelmällistä ratkaisua, jossa laadullisen ja määrällisen aineiston samanaikaisella käytöllä voidaan saada uutta tietoa hoito-organisaation muutoksesta. Hoito-organisaatiota tarkastellaan useista näkökulmista, jolloin muutosta arvioidaan organisaation historian, toimintaympäristön sekä osatoimintojen tilassa tapahtuneiden muutosten perusteella.
Tutkimuksessa ei tarkastella psykiatrian klinikan eikä organisaation syvärakenteita eikä kaikkia organisaatiokulttuurin osatekijöitä. Tässä tutkimuksessa ei myöskään tutkita syvällisesti yhteistyösuhteita alueen muihin hoito-organisaatioihin, kuten sairaanhoitopiiriin ja yliopistoon. Tutkimus ei ole palvelurakennemuutoksen toimeenpanotutkimus.
6.2. Tutkimuksen teoreettinen viitekehys
6.2.1. Systeemiteoria ja sen soveltaminen hoito-organisaatioiden muutostutkimukseen
Systeemiteoria on järjestelmien rakennetta ja toimintaa kuvaava lähestymistapa, joka on tarkoitettu lähinnä todellisuuden, ”maailman” analysointiin ja mallintamiseen. Se on myös tieteellinen tarkastelutapa ja apuväline, jonka avulla voidaan tutkia ilmiökokonaisuuksia ja niissä toimivien osien vuorovaikutussuhteiden säännönmukaisuuksia. Sitä on sovellettu erilaisten monitasoisten ja -tavoitteisten organisaatioiden ja järjestelmien tutkimiseen (Trist & Bamforth 1951, Etzioni 1977, Katz & Khan 1966, Isohanni 1986, Vartiainen 1994). Systeemiteoreettista ajattelua on käytetty myös työ- ja hoito-organisaatioiden tutkimuksissa (Parsons 1951, de Board 1978,
85
Isohanni 1980, Crozier & Friedberg 1980, Scott 1986, Sinkkonen & Nikkilä 1988, Nikkilä 1994, French & Bell 1999).
Systeemiteoria ei itsessään tarjoa käsitteitä tai teorioita konkreettisten ilmiöiden ja niiden erityispiirteiden ymmärtämiseen, vaan systeemiajattelu korostaa eri tekijöiden yhteyksiä ja palautetiedon tärkeyttä muutoksen ohjaamisessa (Sinkkonen & Kinnunen 1994). Systeemiteoria korostaa kokonaisuuden lisäksi monitasoisuutta ja kehämäistä syy-seuraussuhdetta avoimen järjestelmän luonteenominaisine piirteineen (Isohanni 1985). Avoimen organisaation muuntumista ohjaa ympäristöstä tuleva ja sinne palautuva informaatio (Katz & Khan 1966). Järjestelmän ympäristöön lukeutuu kaikki, mikä jää kulloisenkin tarkastelun kohteena olevan järjestelmän ulkopuolelle.
Systeemiteoria pyrkii kuvaamaan ilmiöitä yleisesti voimassa olevin käsittein riippumatta siitä, miten monenlaisia todellisuuden tapahtumia mallit kuvaavat. Bertalanffy määrittelee organisaation elävän olennon kaltaiseksi avoimeksi kokonaisjärjestelmäksi. Järjestelmän kokonaisuutta ei voida siten ymmärtää tutkimalla pelkästään sen yksittäisiä osia, koska kokonaisuus on enemmän kuin osiensa summa (Wilden 1980). Systeemin sisäisten suhteiden lisäksi oleellisena osana teoriaan kuuluu toimintaympäristön erittely.
Hoito-organisaatio käsittää systeemiteorian mukaan järjestelmään kuuluvien osajärjestelmien, eri elementtien ja toimintayksiköiden eli alkioiden joukon, joilla on keskenään riippuvuussuhteita ja vuorovaikutusta ympäristön kanssa (Isohanni 1983, Salminen & Kuoppala 1985, Sinkkonen & Nikkilä 1988). Erityisesti kliinisessä perhetutkimuksessa on hyödynnetty perheen systeemiluonnetta, jossa yhtä perheenjäsentä koskeva tapahtuma tai muutos vaikuttaa muihin jäseniin ja keskinäisiin suhteisiin (Isohanni 1983, Larivaara ym. 1997). Hyvä hoitoyhteisö pitää palautetta yhteisön ja yksilöiden kannalta kehittymisen edellytyksenä (Isohanni 1985).
Psykiatrinen hoitojärjestelmä eroaa muista julkisista erikoissairaanhoidon järjestelmistä siinä, että siltä edellytetään kykyä kohdata potilas kokonaisvaltaisesti ottamalla perhe ja lähiyhteisö huomioon. Biopsykososiaalisessa hoitomallissa ihmistä hoidetaan integroituneena järjestelmänä eikä psyykkisiä ongelmia tai sairautta kokonaisuudesta irrallaan (Engel 1977, Larivaara1996, Larivaara ym. 1997, Lassila 1998, Wynne 1999).
Systeemiteoreettinen organisaationäkökulma pitää sisällään ympäristön ja organisaation, samoin alajärjestelmät ja elementit, jotka pyrkivät keskinäiseen tasapainoon. Muutos järjestelmän jossakin osassa aiheuttaa muutoksen toisessa. Systeemiteorian idea on yksinkertaistettu kuviossa 7, joka perustuu Frenchin ja Bellin (1999) malliin. Hoito-organisaation ulkopuolelta tuleva ihmiset, materiaali, raha, informaatio ja yleensä toiminta voidaan käsittää syötteeksi tai sen edellytyksiksi.
86
Kuvio 7. Yksinkertaistettu malli systeemiteorian perusideasta organisaatioon sovellettuna.
Systeemiteoreettiset järjestelmät jaetaan avoimiin ja suljettuihin. Vuonna 1951 Trist ja
Bamforth käyttivät ensimmäisenä tutkimuksessaan avoimen järjestelmän käsitettä. Myöhemmin itävaltainen lääkäri von Bertalanffy ratkaisi suljettujen ja avointen järjestelmien ristiriidan soveltamalla termodynamiikan lakia menestyksekkäästi omiin tutkimuksiinsa (de Board 1978). Avoin järjestelmä on jatkuvassa riippuvuussuhteessa ympäristöön. Siinä prosessit ilmenevät toistuvina syklisinä kehinä. Liikkeeseen liittyvä rytmisyys ja säännönmukaisuus tulevat esille toiminnan eri säätelyjärjestelmien kautta.
Systeemiteorian mukaan organisaatio käyttää osan tuotoksestaan toimintansa ylläpitämiseen. Osan organisaatio vaihtaa ympäristön kanssa sellaiseen energiaan, jota se käyttää panoksien säätelyyn, lisäämiseen tai uusiin tuotantotapahtumiin. Avoimessa järjestelmässä syöte voidaan käsittää informaationa, taloudellisina ja inhimillisinä uhrauksina ja prosesseina, rahana tai materiaalina. Organisaation syöte on sen
Ihmiset Materiaalit
Raha Informaatio
Läpimeno (transformaatio-
prosessi) Tuotokset
Tuotteet PalvelutPanokset
Ulkoinen toimintaympäristö
Takaisinsyöttö
87
alajärjestelmien ja ympäristön keskinäisen vuorovaikutuksen elementti (Juuti & Lindström 1995).
Hoito-organisaation toistuvat muutossyklien kaltaiset prosessit ja tapahtumat tarvitsevat alajärjestelmistä kertynyttä palautetta ylemmän tason toimintaan ja päinvastoin (Isohanni 1986, Vartiainen 1994, Sarala & Sarala 1998). Organisaatiotutkimuksessa toiminta- ja ympäristösuhteiden vaikutukset saadaan esille vasta pitkällä seurannalla, koska organisaatio on jatkuvassa muutostilassa (Katz & Kahn 1966, Bertalanffy 1968, 1969, Alderfer 1977, Lawler 1981, Isohanni 1986).
Systeemiteoria, kuten teoreettiset mallit yleensä, pelkistävät todellisuuden kaavamaiseksi – sen selitysvoima loppuu jossakin vaiheessa. Se on karkea apuväline mutkikkaan kokonaisuuden hahmottamiseen, mutta ei sen enempää. Systeemiteoreettista mallia on kritisoitu liian formaaliseksi ja säilyttämään pyrkiväksi (Kasvio 1990). Juutin & Lindströmin (1995) mukaan systeemiteoriassa ihmistä ei tunnisteta vuorovaikutuksen avulla todellisuuttaan luovaksi.
Weisbordin (1978) käyttämä jäsentämistapa perustuu systeemiteoreettiseen ajatteluun. Tällä jäsentämistavalla on mahdollista diagnosoida ja tutkia organisaation rakennetta ja keskeisiä toimintajärjestelmiä ympäristöstä lähtien (kuvio 8). Mallissa toimintaan osalliset määrittelevät ongelmat, joihin haetaan yhdessä ratkaisut, mutta tarvittaessa voidaan käyttää myös ulkopuolista asiantuntijaa. Tarkastelu tapahtuu organisaation suhteiden, toimintaympäristön ja organisaation toimintaan osallistuvien kautta.
Henkilöiden vuorovaikutus nähdään tärkeänä. Potilaan hoito, johtaminen, koulutus ja tutkimus sisältyvät mallin sisäkkäisinä elementteinä ja identiteettijärjestelmä sitoo osajärjestelmät toisiinsa. Identiteettijärjestelmä on psykososiaalinen kokonaisuus, joka henkilöstölle syntyy omasta itsestä toimivana yksilönä tai ryhmänä erilaisten havaintojen kohteena. Asiantuntijaorganisaatioissa ihmisillä on monia ryhmäidentiteettejä ja samanaikaisesti kuulutaan moneen tiimiin ja työryhmään.
Kuvio 8. Psykiatrisen erikoissairaanhoidon osajärjestelmä ja niiden keskinäiset suhteet.
Identiteettijärjestelmä
Hallinnollinen järjestelmä
Tutkimus
Johtaminen Koulutus
Potilaan hoito Tehtäväjärjestelmä
88
6.2.2. Organisaation luonne
Hoito-organisaation muutoksen tarkastelussa on tärkeää määritellä, millä tasolla halutaan liikkua arvioinnissa. Halutaanko ottaa huomioon organisaatio kokonaisuutena vai analysoidaanko yksilöitä, ryhmiä tai organisaation osia (Pfeffer 1982)? Valintoja tehtäessä ratkaisevia kysymyksiä ovat seuraavat: oletetaanko ihminen aktiiviseksi vai passiiviseksi; korostetaanko ihmisen tavoite- vai päämäärähakuisuutta, rationaalisuutta vai ulkomaailman normeihin ja odotuksiin mukautuvaa luonnetta; minkä tyyppinen organisaatio on? Myöskin organisaatioiden toimintaympäristö vaikuttaa siihen, mitä organisaatiossa näemme ja yleensä myös millaisena näemme organisaation (Morgan 1986, Kinnunen 1990, Schein 1991, Juuti & Lindström 1995, Vuori 1999).
Nykyiset julkiset hoito-organisaatiot muistuttavat edelleenkin Etzionin (1977) klassista professionaalis-byrokraattista näkemystä puolittaisista asiantuntijaorganisaatioista. Niissä asiantuntijat, ammatillisesti orientoituneet hallintomiehet tai poliittisesti valitut elimet ohjaavat ja valvovat kliinisen erikoisalan ja hallinnollisen asiantuntijakoulutuksen saaneiden tuotantoa. Aikanaan byrokraattisella johtamisajattelulla ja -tavalla oli tuotannon tehokkuutta, toiminta- ja oikeusvarmuutta, puolueettomuutta ja tarkkuutta lisäävä vaikutus, mutta nykyaikaisessa asiantuntijaorganisaatiossa näin ei juuri enää ole.
Julkisen terveydenhuollon asiantuntijaorganisaatioiden nykyistä kulttuuria näyttää leimaavan harvainvalta, ja demokraattinen johtamistyyli. Perinteistä byrokratiaa pidetään varsin kielteisenä kulttuurina (Kinnunen & Vuori 1999). Weberin byrokratialla ja mekanistisilla organisaatiomalleilla on ollut vaikutusta myöhemmin byrokratiaa kehittyneempien tieteellisen liikkeenjohdon ja hallinnollisen koulukunnan ajattelutapoihin.
Adhokratia on yksi kehittyneimmistä asiantuntijaorganisaatiomalleista ja se perustuu tilanteen mukaiseen ”ad hoc" -toimintaan, jossa johtaja muuttaa johtamistapaa tilanteen ja alaisten kypsyystason mukaisesti. Mitä kypsempiä alaiset ovat, sitä itsenäisemmin he selviävät tehtävistään. Mintzberg (1990) pitää adhokratiaa organisaation ideaalityyppinä. Adhokratiaa pidetään formaalisuutta ja jatkuvuutta edustavan professionaalisen byrokratian antiteesinä (Temmes 1992).
Byrokraattisten julkisten organisaatioiden johtamista on tietoisesti haluttu pehmentää myös ihmissuhdekoulukunnan tekniikoilla, joiden avulla kehitetään organisaatiossa työoloja mahdollisimman mielekkäiksi ja samalla varmistetaan toiminnan jatkuvuus ja tuloksellisuus (Honkanen 1989, Nurmi 1992, Juuti & Lindström 1995).
Temmes (1992) on analysoinut asiantuntijaorganisaatioita ja hakenut uusia vaihtoehtoja niiden uudistamiseksi. Hän liittää asiantuntijaorganisaatioiden ja byrokratioiden uudistamisen tietoyhteiskunnan muutoksiin ja jatkuvaan kehitykseen. Hän on jäsentänyt organisaatioperheen eri tyypit rakenteen, koon, vallan luonteen, johtamisen ja asiantuntemukselle annetun merkityksen mukaan (Taulukko 7).
89
Taulukko 7. Eri organisaatiomallien ominaisuudet.
Ominaisuudet Yksinkertainen organisaatio
Byrokratia Byrokraattinen asiantuntijaor-ganisaatio
Yhtymämuotoinen organisaatio
Adhokratia
Operatiivinen Hallinnollinen Organisaation koko ja suun-tautuminen
Pienyritysten ja pienten virasto-jen rakenne.
Koko vaihteleva, standardoidut toimintatavat pe-rustuvat sääntöi-hin.
Koko vaihteleva, standardoidut toimintatavat pe-rustuvat asian-tuntijavaltaan.
Piirijako mahdol-listaa organisaation kasvun ja on mark-kinasuuntautunut.
Useimmiten pie-niä, koska toi-minta perustuu räätälöityyn toi-meksiantoon.
Myös suuria, toiminnan pe-rustana usein projektiksi or-ganisoitu haaste.
Organisaatio Organisaatio on johtajan henkilö-kohtainen luo-mus.
Organisaation si-säinen koordi-naatio ja val-vonta perustuu tarkkaan työnja-koon.
Kehittynyt kone-byrokratia, jossa asiantuntijan työnjaon puit-teissa on asian-tuntijavaltaa.
Organisaatio koos-tuu semiautonomi-sista tulosyksiköistä, joilla on tu-losvastuu.
Tyypillisesti pie-nistä projekteista koostuva projektiorgani-saatio.
Haasteen mitta-suhteiden mukai-nen projektiorga-nisaatio.
Johtaminen Koordinaatio ja valvonta perus-tuvat johtajan henkilökohtai-seen suorituk-seen.
Johtaminen kes-kitettyä ja muo-dollista.
Johtajuus yleis-johtajuuden ja asiantuntijavallan tasapainoilua.
Johtaminen perus-tuu tulostavoitteisiin ja niiden seurantaan.
Johto vastaa ylei-sistä edellytyk-sistä ja hengen luomisesta.
Johto vastaa strategiasta, ym-päristösuhteista ja realismista
Keskityksen ja hajautuksen suhde
Mahdollisimman keskitetty.
Keskityksestä poiketaan vain tarkkoja muotoja noudattaen.
Asiantuntijaval-taan perustuva hajautus pää-sääntö.
Ympäristösuhteet ja strategiat keskitetty, muutoin hajautettu tavoitteiden rajoissa.
Vain välttämätön keskitetty.
Riippuu tehtävän etenemisestä ja haasteen mittasuhteista.
Asiantuntemuk-sen merkitys or-ganisaatiokult-tuureissa
Johtajan oma asiantuntemus avainasemassa.
Asiantuntemus nojautuu sääntöi-hin ja muotojen tuntemukseen.
Asiantuntijavalta dominoi organi-saatiokulttuuria.
Asiantuntemusalu-eet rajautuvat tu-lostavoitteiden pohjalta.
Asiantuntija on organisaation avainhenkilö.
Kulttuuri raken-tuu huippu-asiantuntijoiden yhteistoimintaan.
Tietoyhteiskunnassa näyttää professionaalisina byrokratioina toimivien
organisaatioiden kehitys suuntaavan kohti adhokratiaa (Mintzberg 1979, Sveiby 1990, Temmes 1992, Miettinen 1996, Kontkanen 1996). Ammattilaisbyrokratia ei pysty nykyisessä muodossaan kohtaamaan nykyisten organisaatioiden muuttuneita rakenteita eikä prosesseja. Siksi asiantuntijat, organisaation avainhenkilöt, voivat kehittää organisaatiota varsin omintakeisiksi, perustehtävää paremmin palvelevaksi. Tulosohjauksessa ei ole pakko pitäytyä yhdenmukaisiin keinoihin, vaan niitä on oikeus muuttaa (Temmes 1992, Virtanen 1997, Kinnunen & Vuori 1999). Julkisessa hallinnossa asiantuntijat työskentelevät poliittisen ja byrokraattisen ohjauksen saumakohdassa. Temmeksen (1992) näkemyksen mukaan yleishallintointressien johtamien byrokratioiden tulisi kehittää asiantuntijaorganisaatioita niiden omintakeista ohjausideologiaa vastaaviksi.
Hallinto- ja asiantuntijafunktioiden välinen tasapaino on kaikissa organisaatiossa ensiarvoisen tärkeä tuloksekkaan toiminnan kannalta (Sveiby 1990, Isohanni ym. 1991, Temmes 1992). Julkinen hoito-organisaatio toimii sekä asiantuntijaorganisaation että vanhahtavan byrokratian pelisäännöillä. Konebyrokratia organisaation toimintamallina ilmentää organisaation konemaista, mekanistista toimintaa ja sen luotettavuutta, tarkkuutta ja käsite muistuttaa virkakoneisto-nimitystä (Mintzberg 1979, Temmes 1992). Byrokratia ei myönteisimmässäkään merkityksessä ota riittävästi huomioon organisaatiossa toimivia ihmisiä, vaan toiminta perustuu oikeusvarmuuteen, kirjallisiin sääntöihin, ennustettavuuteen, virheiden välttämiseen, taloudellisuuteen, tehokkuuteen ja keskitettyyn hierarkkiseen ohjaukseen.
90
6.2.3. Organisaatiokulttuuri
Organisaatiokulttuurilla on useita merkityksiä ja se on määritelty monin eri tavoin. Organisaatiokulttuuri ilmentää henkilöstön omaksumia ajattelutapoja, kokemuksia, arvoja ja ideologiaa (Sinkkonen & Nikkilä 1988, Hofstede ym. 1990, Schein 1991, Kinnunen 1992, Juuti 1994). Termin kulttuuri käyttäminen organisaation yhteydessä on ymmärrettävissä metaforaksi, kuten organisaatiokulttuurin kieli, joka on tuotu sosiaaliantropologiasta. Kulttuuri on samanlainen vertauskuvallinen käsite kuin malli tai näkemys hoito-organisaatiosta avoimena systeemisenä järjestelmänä. Avoimet järjestelmät -näkemys perustuu systeemiteoriasta lainattuun vertauskuvaan (Honkanen 1989). Organisaatiokulttuuri voidaan myös ymmärtää hoito-organisaation psyykkiseksi voimavaraksi, jolla voidaan voittaa hoito-organisaation muutosongelmat ja sen perustella ennustaa myös tulevaisuutta.
Muutoksen ymmärtämisen kannalta on tärkeää tietää, miten organisaation jäsenten omaksumat ajattelu- ja toimintatavat liittyvät siihen historialliseen prosessiin, jonka kautta kulttuurin syvärakenne on syntynyt (Juuti & Lindström 1995). Eri kulttuureihin sosiaalistuneiden yhteisöjen jäsenille ilmiöt merkitsevät eri asioita. Organisaatio kehittyy vaiheittain ja suotuisimmillaan organisaation kulttuuri voi ilmetä oppimisena, huippusuoritusten viriämisenä ja vahvana itsetietoisuuden tilana. Entisestä kulttuurista luopumista autetaan yhteisellä suunnittelulla ja uusien visioiden ja näkökulmien etsinnällä (de Board 1978). Vistin (1996) mukaan ilmapiiri on suhteellisen pysyvä ja kulttuuri erittäin pysyvä organisaation ominaisuus. Ilmapiiriä ei pidetä organisaation kulttuuria objektiivisesti kuvaavana ilmiönä, vaan se on yksilön sopeutumisprosessien välimaastoon sijoittuva käsite, jolla kuvataan pääosin yhteisön ominaisuuksia ja ajattelutapoja sekä yksilön sopeutumisprosessien lopputuloksia. Organisaatiokulttuurien kehittyminen tapahtuu eritasoisten sosiaalisten kerrostumien kautta. Levy ja Merry (1986) ovat esittäneet useita lähes samankaltaisia malleja. Näissä organisaation toiminnan muutos nähdään monitasoisena (Juuti & Lindström 1995).
Nelsonin ja Burnsin (1984) esittämässä viitekehyksessä organisaatio voi muuttua erilaisten vaiheiden kautta huippuorganisaatioksi, jolla tarkoitetaan kypsää, autonomista ja hyvin tulostietoista tiimiä tai organisaatiota. Mallissa kuvataan, miten eri muuntumisvaiheissa muutosta estävät ja edistävät tekijät luovat haasteita johtamiselle ja yksilön asenteille.
Organisaatiokulttuurin muuntumisen (organization transformation) viitekehyksessä on neljän vaiheen kehitystasoilla olevia organisaatioita: reaktiivinen, vastaanottava, ennakoiva ja huippusuorituksiin pyrkivä organisaatio. Kutakin vaihetta on kuvattu samoilla 11 ulottuvuudella. Organisaation muuttumisesta kuvaavia olettamuksia ovat aika, kohde, suunnittelu, muutostyyli, asioiden hallinta, rakenne, näkökulma, motivaatio, kehittäminen, kommunikointi, johtaminen (Nelson & Burns 1984)
Reaktiiviselle organisaatiolle on yleistä käskemällä johtaminen ja pakon käyttö. Eri organisaatiotasojen välillä vallitsee tuolloin etäisyys ja epäluuloisuus. Henkilöstö projisoi epäonnistumiset organisaation johtoon, jota pidetään pahana ja uhkaavana. Vastaavasti organisaation johto projisoi epäonnistumiset henkilöstöön ja pitää henkilöstöä kyvyttömänä ja laiskana. Organisaatio on ikään kuin ”loukussa”; vallitsee tietynlainen kielteinen, jäykkä, kyyninen, pessimistinen ja epäluuloinen ilmapiiri. Organisaation jäsenet eivät pysty tarkastelemaan organisaation eri ilmiöitä normaalisti kokonaisuuden
91
kannalta. Organisaatio taistelee toiminnan jatkuvuudesta, suojaa itseään, etsii virheitä ja syyllistä.
Vastaanottavainen organisaatio asettaa päämääriä, suunnittelee toimenpiteitä, ratkaisee ongelmia, rakentaa tiimejä ja käyttää tilanteen mukaista johtamistapaa. Siirtyminen reaktiiviselta tasolta vastaanottavaiselle vaatii aikaa ja kärsivällisyyttä kaikilta jäseniltä.
Ennakoiva organisaatio muotoutuu vähitellen yhtenäiseksi kokonaisuudeksi. Se kykenee suuntaamaan energiansa entistä enemmän tulevaisuuden haasteiden voittamiseen. Organisaatio ottaa itselleen merkittävän haasteen, viestii organisaation tehtävästä tulevaisuudessa, tuo esille vallitsevia arvoja ja vetoaa tunteisiin. Ennakoivassa organisaatiossa vallitsee tulevaisuuteen suuntautunut kulttuuri.
Huippusuoritukseen pyrkivä organisaatio havaitsee mahdollisuuksia, suunnittelee strategisesti, hallitsee kehittymisen ja luo verkostoja. Johtaminen on kokonaisvaltaista. Kun halutaan käyttää toisten tietoisuutta hyväksi omien ja ryhmän toimintojen tarkastelussa, se tapahtuu tukevassa ja hyväksyvässä hengessä. Uudet näkökulmat tarjoavat hyvän perustan uuden oppimiselle ja omien kokemusten kytkemiselle aiempaa laajempaan ajatteluun ja tajunnanvirtaan. Itse kunkin toimintaa ohjaa uskomusjärjestelmä, jonka organisaation aikaisemmat ihmiset ovat luoneet.
Nelson & Burnsin mallissa muutoksen jälkeisen kehittymisen vaiheet kuvataan neljän perusoletusten tasolla, joissa huomioon otetaan aika, tilanne, organisaation muutostila ja osallisten tietoisuus tilasta. Organisaation muutoksesta tämän tutkimuksen yhteydessä käytetään nimitystä toisen asteen muutos (Watzlavick ym. 1974, Juuti 1992), koska isot muutokset tapahtuivat itse järjestelmässä: organisaatioiden ja sairaalapaikkojen lukumäärä laskivat rajusti, mistä seurasi useita isoja muutoksia perusterveydenhuoltoon ja muuhun toimintaympäristöön.
Mallia voidaan käyttää organisaation kehitysvaiheiden tulkinnan lisäksi nykykehityksen arvioitiin sekä uudelle vaiheelle ominaisten kulttuuristen samaistuskohteiden muovaamiseen ja käsitteellistämiseen, samoin tulevaisuuden visioista keskustelemiseen. Mallia on helppo ymmärtää, joskin sitä pidetään varsin pinnallisena. Mallissa ei käsitellä eri tasoihin liittyviä psyykkisiä tai kulttuurisia syvärakenteiden prosesseja (Juuti & Lindström 1995).
Edellä kuvatut muutosvaiheet auttavat määrittelemään tässä tutkimuskohteena olevan hoito-organisaation eritahtisia muutoksia sekä niille luonteenomaisia ilmentymiä eri toimintayksiköissä, vastuualueilla ja koko organisaation tasolla. Muutosvaiheiden alkamisaika ei merkitse kaikille yhtäaikaisia muutosta. Aika antaa tosin selkeän yhteisen kehyksen psykiatrian klinikan muutoksen tarkastelulle. Toimintaympäristö, ylin johto ja linjajohto ovat keskeisin osa muutosta ja myös vaikuttavat toteutukseen ja edellytyksiin siinä, miten muutos parhaiten voidaan toteuttaa. Hoito-organisaation muutoksen taustan, historiallisen osan ja arviointiosan tuloksista ja tulkinnoista esitetään pelkistetty tulkinta käyttämällä edellä kuvatun mallin jäsennystä teoreettisen pohdinnan lopussa.
92
6.2.4. Johtaminen Hoito-organisaatiossa, kuten organisaatioissa yleensäkin, muutos tapahtuu usein yksilö-, ryhmä- ja organisaatiotasolla samanaikaisesti. Kun organisaatioiden toimintaympäristö, päämäärä, tehtävät, suhteet sidosryhmiin, toimintaedellytykset ja uskomukset muuttuvat yhä nopeammin, on viitekehystä vaihdettava, muuten osalliset saattavat kokea menettävänsä kyvyn toimia kyseisessä ympäristössä (Juuti & Lindström 1995). Johto on tärkeä ohjaava osa muutoksessa. Ylimmän johdon tehtävä on tuoda toiminnan muutostarve tietoiselle tasolle ja sovittaa muutosstrategiat niihin rationaalisiin ongelmiin, joita muutosprosessin aikana ilmenee. Johtajien tehtävä on myös tukea ja ruokkia työntekijöiden kasvua sekä kannustaa vastuuseen ja omaa työn hallintaan (Porras & Silver 1991).
Osallistuvalla suunnittelulla on haluttu lisätä ryhmien ja yksilöiden muutosvalmiutta sekä vähentää muutosten synnyttämää vastarintaa ja ahdistusta. Tulokset ovat olleet ristiriitaisia. Strateginen suunnittelu sisältää tavoitteiden saavuttamiseksi valitut keinot, jotka parhaiten auttavat toteuttamaan organisaation perimmäistä tarkoitusta ja varmistavat organisaation olemassaolon.
6.3. Näkökulmia muutoksen arviointiin
6.3.1. Triangulaation käyttö organisaation muutostutkimuksessa
Kohdeorganisaation muutoksen pääosin retrospektiivinen eli takautuva tarkastelu on menetelmällisesti haastava tehtävä. Erityisesti tapaustutkimuksessa tehdyissä ratkaisuissa tulee ottaa huomioon useita tekijöitä, jotta saadaan luotettavat ja monipuoliset tulokset sekä täytetään tieteelliselle tutkimukselle asetettavat kriteerit ja pelisäännöt. Tässä tutkimuksessa päädyttiin soveltuvin osin käyttämään triangulaatiota.
Triangulaatioksi nimitetään kahden tai useamman teoreettisen lähtökohdan, aineiston, tiedonkeruumenetelmän tai tutkijan yhdistämistä samassa tutkimuksessa (Denzin 1978, Lehto 1996). Tapaustutkimuksessa, jossa aineistosta voidaan esittää hyvin erilaisia tulkinnanvaraisia tuloksia, voidaan hakea vahvistusta triangulaatiosta (Stake 1995). Metodologinen triangulaatio tarkoittaa useiden menetelmällisten ratkaisujen käyttämistä samassa tutkimuksessa. Määrällisen tutkimuksen taustan ja tulosten tarkasteluun voidaan käyttää myös laadullisia aineistoja. Tätä triangulaatioksi eli kolmiomittaukseksi kutsuttua menetelmää on käytetty monissa tutkimuksissa (Lehto 1996, Lepola 1997). Menetelmä ei sulje pois tilastollisilla ja laadullisilla menetelmillä hankitun tiedon hyväksikäyttöä ja täydentäviä tarkastelunäkökulmia (Syrjälä ym. 1995).
Lehto (1996) eritteli väitöskirjassaan Työolot tutkimuskohteena menetelmäosassa yhteenvedon triangulaation hyödyistä perinteiselle kyselylle. Kyselytutkimukselle triangulaation tarjoamia hyötyjä ovat: 1. Prosessuaalista kuvausta voi yhdistää poikkileikkaustietoihin. 2. Menetelmä voi auttaa muutoksen kuvauksessa.
93
3. Menetelmällä voi tutkia paikallisen ja yleisen suhdetta. 4. Menetelmä monipuolistaa kysymysten muotoilua ja tulosten tulkintaa merkitysten
avulla. 5. Menetelmä auttaa monipuolistamaan keskiverrosta saatua tulosta. 6. Menetelmä tuo tulokset lähemmäksi arkea (elämän kokonaisuus ja ryhmät). 7. Menetelmä voi kohdistua uusiin ilmiöihin, käsitteisiin ja teorioihin.
Tässä tutkimuksessa sovellettiin yhtenä lähestymistapana Isohannin ym. (1991) kehittämä arviointijärjestelmää. Se tarjoaa eräänlaisen peilin, johon katsomalla hoito-organisaation eri tasot ja jäsenet voivat nähdä oman kuvansa. Eri vastuualueet ja toimintayksiköt voivat tulosten avulla paikantaa itsensä suhteessa jäsenten ja muiden mielipiteisiin ja näkemyksiin. Syrjälä ym. (1995) viittaavat arviointiin eli evaluaatioon silloin, kun tutkimuksen tavoitteena on ilmiön arvon määrittäminen. Tapaustutkimuksen erityispiirteenä on eri lähteistä ja eri menetelmillä kerätyn tiedon hyväksikäyttö. Metodia voidaan nimittää dialektiseksi, koska tieto muodostuu kvantitatiivisen ja kvalitatiivisen tiedonhankintamenetelmän vuorovaikutuksessa (Lepola 1997).
Ericksonin (1986) mielestä kvalitatiivinen tapaustutkimus soveltuu ilmiön tarkasteluun erityisen hyvin silloin, kun ollaan kiinnostuneita pikemminkin tapahtumien yksityiskohtaisista rakenteista kuin niiden yleisluonteesta ja jakaantumisesta. Tässä hoito-organisaation historiallisen osan tarkastelussa ollaan kiinnostuneita mukana olleiden yksittäisten osallistujien mielipiteistä ja näkemyksistä. Tapaustutkimuksen lähtökohtana on itse kunkin yksilön kyky tulkita inhimillisen elämän tapahtumia ja muodostaa merkityksiä maailmasta, jossa he toimivat. Haastatteluaineiston hankinta on avointa, vapaamuotoista ja strukturoimatonta, koska tutkija on kiinnostunut siitä, miten tutkittavat itse jäsentävät omaa maailmaansa ja kokemuksiaan siitä.
Systemaattisen muutoskuvauksen laatiminen tieteen pelisääntöjä noudattaen edellyttää, että menetelmiä, aineistonkeruuta, analyysejä ja tuloksia käsitellään ja tulkitaan juuri niille ominaisella tavalla (Begley 1996). Kuten tässä tutkimuksessa tapahtui, aineistotriangulaatio mahdollistaa tutkittavan ilmiön erojen ja samanlaisuuksien tunnistamisen sekä ajassa tapahtuvan muutoksen arvioimisen. Laadullinen aineiston keruu ja analyysi ovat lähinnä naturalistista tutkimusta, jossa hoito-organisaation muutosta tutkitaan luonnollisessa toimintaympäristössä ilman keinotekoisia järjestelyjä ja pakotteita (Syrjälä ym. 1995).
Määrälliseen tutkimukseen liitetään yleistettävyyden vaatimus. Hirsijärvi & Hurme (1993) toteavat, että erityisesti juuri haastattelulla - silloin kun sitä käytetään parhaalla mahdollisella tavalla - selitetään ominaisuuksia, jotka nostavat sen kaikkien muiden informaatiolähteiden yläpuolelle. Haastattelu voi antaa informaatiota arviointituloksiin.
Psykiatrisen hoito-organisaation muutos on luonteeltaan mutkikas. Jos halutaan saada selville muutoksiin liittyvät syyt, tapahtumat ja näkemykset yhteisöllisistä ja yksilöllisistä vaikutuksista, on tiedon hankinnassa käytettävä sekä määrällisiä että laadullisia tiedonhankintamenetelmiä ja erilaisia teoreettisia lähestymistapoja
Tämän tutkimuksen ontologiset ja epistemologiset sitoumukset kiinnittyvät siis kahtaalle: 1) positivismiin, jonka mukaan tieto voi perustua vain havaittavien tosiasioiden tutkimiseen ja 2) relativismiin, jonka mukaan kaikki totuudet ja arvot ovat suhteellisia eivätkä ehdottomia. Silloin on hyväksyttävää ajatella totuudesta, että esimerkiksi
94
tutkimuksella saatu tieto - tosi tai epätosi - on sidoksissa havaitsijaan sekä tapahtumaympäristöön.
6.3.2. Näkökulmia hoito-organisaation muutoksen arviointiin
Tieteellinen metodologia ja tutkimusmenetelmät ovat aina arvo-, tilanne- ja organisaatiosidonnaisia (Jalava & Virtanen 1996). Arvioinnilla voidaan tarkoittaa yhden tai useamman toimenpiteen ”hyvyyden” arviointia. Sinkkonen & Kinnunen (1994) korostavat arvioinnissa kriteerien ensisijaisuutta ja tärkeyttä. Arvioinnin määritelmiä ja lähestymistapojen tyypittelyjä on runsaasti (Ahonen 1989, Sinkkonen & Kinnunen 1994, Jalava & Virtanen 1996, Rossi ym. 1999). Popham (1992) jakaa arvioinnin perustyypit seuraavasti:
1. yksinomaan panoksia eli voimavaroja korostavat mallit 2. yksinomaan tuotoksia eli suoritteita korostavat mallit 3. tavoitteiden saavuttamista korostavat mallit 4. tehokkuusmallit 5. luonnolliset, laadullista otetta tai tapaustutkimusta soveltavat mallit ja 6. käyttäjään ja päätöksentekijään liittyvät mallit.
Arviointitutkimuksen (evaluation research) tietoperusta on monitieteellinen.
Yhteiskunta- ja taloustieteet tarjoavat arvioinnille uusia menetelmällisiä ja teoreettisia välineitä (Sinkkonen & Kinnunen 1994). Korostunut arvioinnin tarve on yhteydessä yhteiskunnan nopeaan muutosvauhtiin ja poliittishallinnollisten sekä taloudellisten ohjausmekanismien muutokseen (Sinkkonen & Kinnunen 1994, Jalava & Virtanen 1996 Rossi ym. 1999). Nykyisin kun tulosvastuu on siirtynyt sinne, missä työ ja tulos tuotetaan, arviointi on tullut aiempaa ajankohtaisemmaksi itse kunkin omassa työssä. Organisaatiossa arviointikohteeksi voidaan valita panokset, tuotokset, tavoitteet tai tehokkuus, tai käyttää laajempaa teoriaperusteista arviointia ja osateorioita (Chen 1990, Sinkkonen 1993). Nykyaikaisinta arviointitutkimusta edustavan Fettermanin ym. (1996) mukaan arvioitava kohdeorganisaatio itse tuottaa arvioinnin.
Arviointitutkimuksella halutaan laaja kokonaisarvio toimintakokonaisuudesta (Sinkkonen & Kinnunen 1994, Lindström 1994, Jalava & Virtanen 1996). Arvioinnin kehittäminen on todettu julkisella sektorilla ajankohtaiseksi ja välttämättömäksi kansainvälisellä ja kansallisella tasolla (Sinkkonen & Nikkilä 1988, Sinkkonen & Kinnunen 1994, Laukkanen 1994, Jalava & Virtanen 1996, Temmes & Kiviniemi 1997). Rationaalisessa toiminnassa oletetaan, että toimija asettaa päätavoitteet ja valitsee siihen sopivat keinot niiden saavuttamiseksi. Arviointia käytetään työyhteisön itseohjaus- ja kehittämiskeinona (Senge 1990, Isohanni ym.1991).
Kyselymenetelmä on tavallinen itsearviointimenetelmä, jolla kerätään tietoa hoito-organisaatiossa nykytilasta, ja saatuja tuloksia verrataan toivottuun (Beer & Walton 1987, Isohanni ym. 1991). Monitoimija- ja monitahoarviointimalleja on alettu soveltaa 1990-luvulla sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioiden arviointitutkimukseen ja käytännön kehittämiseen. Mallit ovat työn arvioinnin ja tutkimuksen yhteensovittamista (Isohanni
95
ym. 1991, Rossi ym. 1999, Sinkkonen & Kinnunen 1994, Taskinen ym. 1993). Tässä tutkimuksessa monitoimija-arvioinnilla pyritään saamaan monipuolinen ja objektiivinen kuva todellisuudesta. Koska mielipidetutkimuksen tulokset riippuvat arvioitsijoista, on heiltä saatu tieto myös tärkeää tulosten luotettavuuden parantamiseksi. Toistuva ja mahdollisimman luotettava tieto perustehtävän onnistumisesta on toiminnan säätelyn ja laadun kehittämisen edellytys.
Arvioinnin ongelmista huolimatta on hyvä muistaa, että ihmisten ja organisaatioiden elämä ei perustu yhdenmukaiseen kehykseen. Muutoksen ääriviivoja ei ole mahdollista hahmottaa yhdellä arviointimenetelmällä, vaan siihen tarvitaan samanaikaisesti useita (Nicholas 1982, Jalava & Virtanen 1996). Monet arviointitutkimuksen asiantuntijat eivät pidä mahdollisena käyttää vain yhtä tapaa toiminnan tilan arviointiin. Laadullinen ja määrällinen arviointi eroavat toimintatilanteen ja ympäristön huomioon ottamisessa siten, että määrällisessä tutkimuksessa ne tekijät jätetään huomiotta, mitkä eivät ole tilastollisesti kontrolloitavissa. Luonnollisessa arvioinnissa kysytään kohdetta koskevista asioista useilla eri tavoilla toimintaan osallistuvilta (Wilson 1989, Guba & Lincoln 1989).
Lindström (1994) on todennut, että organisaatioteorioihin ja malleihin ei sisälly varsinaista arviointikäsitteistöä, ja siksi tässä tutkimuksessa pidettiin tärkeänä testata käytettävän mittarin teoreettinen rakenne. Arvioinnin kehittäminen on yleistä maille, jotka purkavat keskitettyä päätäntävaltaa ja myös niille, jotka ovat laajentamassa keskushallinnon päätösten alaa (Chen 1990, Laukkanen 1994, Sinkkonen & Kinnunen 1994).
Tässä tutkimuksessa käytetyillä arviointimenetelmillä saadut tulokset kuvaavat ja selittävät hoito-organisaation muutosta toimintaan osallistuneiden kannalta, mutta myöskin sitä, mitä eri sairaaloiden toiminnasta ajateltiin. Tässä tutkimuksessa yhdistettiin aiempi yksilöllinen, historiallinen ja poikkileikkausmittauksilla saatu seurantatieto ja tarkasteltiin psykiatrisen hoito-organisaation toimintaympäristön muutosta historiallista taustaa vasten.
6.4. Toiminnan muuttamisen tutkimukselliset välineet Organisaation rakennetta, toimintaa ja ryhmien käyttäytymistä koskevilla tutkimuksilla halutaan tavoittaa niitä mekanismeja, joihin vaikuttamalla parannetaan toimintaa, lisätään tuottavuutta sekä estetään organisaation taantuminen (Pfeffer 1982, Lindström 1994).
Hoito-organisaation muutoksiin voidaan vaikuttaa erilaisilla muutosmekanismeilla. Mekanismilla tarkoitetaan toisiinsa yhteydessä olevia organisaation osajärjestelmiä tai niiden osia, joihin vaikuttamalla saadaan aikaan muutos toiminnassa tai ryhmän käyttäytymisessä. Vaihtoehtoiset mekanismit, joiden oletetaan vaikutettavan organisaation toimintakykyyn ja työtyytyväisyyteen, vaihtelevat tuloksiltaan. Ei ole yhtä teoriaa eikä mallia, jolla todellisuutta ja sen muutosta voi kuvata ja selittää.
Muutosstrategioista löytyneitä yhteyksiä voidaan käyttää osittaisteorioina, kun halutaan kuvata ja selittää hoito-organisaation toiminnan muutoksia. Strategisen muutoksen sisällön muodostavat toimintaympäristö, tilanne ja muutosprosessit. Muutosprosessi koostuu reaktioista, toimenpiteistä ja vuorovaikutuksesta eri osapuolten kesken.
96
Millä mekanismeilla hoito-organisaatio ja sen alajärjestelmät ratkaisevat toiminnan rakenteellisia ongelmia ja yrittävät saada toimintayksikköjä liikkumaan nykytilasta tulevaan? Tutkimuksen taustassa ja historiaosassa viitataan osaprosesseihin. Arviointitutkimusosassa hoito-organisaation muutokset kuvaavat toimintaympäristön ja osatoimintojen tilassa ilmenneitä vaikutuksia. Seuraavassa esitetään eräitä strategiavaihtoehtoja, joita on käytetty hoito-organisaation kehittämisessä, ja kuvataan miten muutos on aikaansaatu.
6.4.1. Toimintatutkimus Toimintatutkimuksella ymmärretään kehitykseen tähtäävää muutosta, jossa yhdistetään samanaikaisesti organisaation kehittäminen, muutoksen tutkimus sekä teoreettinen tarkastelu (Isohanni 1989a). Klassinen toimintatutkimus painottaa toimintaan osallistuvaa ja oppivaa yhteistyöotetta tutkijan ja tutkittavien välillä. Toimintatutkimus on syklinen tutkimus- ja arviointiprosessi (Lewin 1948, Argyris ym. 1985). Tämän käsityksen mukaan tietoa ja toimintaa ei käytännössä voida erottaa toisistaan. Oppiminen on jatkuvaa, reflektoivaa ja itsearviointiin perustuvaa. Käytännön kehittämisspiraali toistuu muutoksen suunnittelusta toteutukseen ja arviointiin.
Työelämän laatua (QWL eli Quality of Work Life) koskeva tutkimus kuuluu sekä toimintatutkimusperinteeseen (Lewin 1948, van Beinum 1993) että organisaation arviointiperinteeseen (Organizational Assessment). Molemmat perinteet näkyivät laajassa suomalaisessa työelämän laatua koskevassa tutkimushankkeessa. Kirjassa Uudistumisen voimavarat kuvataan mitä ja miten kehitettiin kunnallisen palvelutuotannon yhteistoimintaa, päättämistä, tuloksellisuutta ja laatua sekä muutoksia. Henkilöstön ja työympäristön kehittäminen yhdistettiin toimintatutkimuksellisin keinoin (Kasvio ym. 1994). Tutkimushanke käsitti useita osahankkeita.
Toimintatutkimuksen ja työelämän laadun kehittämisen väljän viitekehyksen taakse ryhmittyvät kehittämismallit painottavat demokratiaa, osallistumista, autonomiaa ja yksilön kehittymistä. Sosiotekninen teoria pitää organisaatiota avoimena ja mukautuvana sosiaalisena järjestelmänä (Vartiainen 1989, Vartiainen & Teikari 1990, 1992). Vartiaisen (1994) mukaan toimintatutkimus on - toisiaan kritisoivine eri koulukuntineenkin - humanisoivien toimintatapojen suuntaista kehittämistä. Sosioteknisen järjestelmäajattelun ilmentymiä ovat itseohjautuvat ja melko autonomiset ryhmät. Sosiaaliteknisen lähestymistavan intressinä on ollut löytää organisaation muutoksen hallintaan sopivia menetelmiä.
Kun hoito-organisaation muutos ja tutkimus suuntautuvat käytäntöön, erityispiirteitä ovat ongelmakeskeisyys ja syklisyys. Syklisyys muodostuu muutokseen valmistautumisesta, toteutuksesta ja tulosten kontrolloinnista. Tuolloin juuri on tärkeätä ehkäistä teoria-käytäntösuhteen katkeaminen ja perustehtävän ja toiminnan välille syntyvien vääristymien kehittyminen.
Hoito-organisaatiossa syntyneet käsitteet ja yhteiset ajattelumallit ovat muutoksen suunnittelun, vuorovaikutuksen ja kommunikoinnin edellytyksiä. Hoito-organisaation uudelleen mallintaminen on yhteisen kielen etsimistä osallistuvan suunnittelun ja arvioinnin avulla (Vartiainen 1994).
97
Omassa tutkimuksessani avattiin muutokseen osallistuneille ryhmille suora palautekanava toimintayksiköiden, vastuualue- ja organisaatiotason välille. Arviointimenetelmän taustalla ollut systeemiteoreettinen ajattelumalli auttoi tarkastelemaan hoito-organisaatiota kokonaisuutena ja konkretisoimaan keskeiset osatoiminnat. Tässä tutkimuksessa käytettävää mittaria on hyödynnetty toimintatutkimuksen eräänä osatekijänä: saatua palautetietoa käytettiin toiminnan tilan parantamiseen ja ongelmien ratkaisuun kuten toimintatutkimuksen idea on (Isohanni 1989a, Isohanni ym. 1991). Tässä raportoituna arviointitutkimus oli interventio itsessään, sillä toimintayksiköt ja linjajohto saivat sen avulla tietoa oman toimintansa parantamiseksi. Kuitenkaan tämä vaikuttaminen ei ollut tässä tutkimuksessa kovin systemaattista ja laajaa.
6.4.2. Muutos strategisena ratkaisuna Organisaatioiden muutokset voivat lähtökohdiltaan ja toimintatavoiltaan poiketa varsin paljon toisistaan. Muutosstrategioita on tyypitelty sen mukaan, mitkä piirteet ohjaavat ja hallitsevat muutostoimintaa. Chin & Benne (1976) jakavat strategiat kolmeen ryhmään:
1) Empiiris-rationaalinen muutosstrategia, jossa lähtökohtana on pitää ihmistä rationaalisena olentona ja opettaa häntä ajattelemaan rationaalisesti ja käyttämään selkeää kieltä. Muutoksen perusteina toimivat tosiasiat, tutkimukseen perustuva tieto ja yksilön sekä ryhmän sosiaaliset intressit. Muutoksen pahin este on ihmisten tietämättömyys ja epätodelliset uskomukset siitä, mikä on heille edullista. Toimintaa ohjaavat järkiperäinen ajattelu ja hyöty. Toimintamalliin ei välttämättä edellytetä sisältyvän aktiivista vaikuttamista.
2) Normatiivis-koulutuksellinen muutosstrategia, jota hallitsee rationaalinen, älykäs, avoin ja aktiivinen toiminta. Tieto ja valta voivat olla perusteena ja päämääränä muutoksille. Prosessiin annetaan impulsseja, käytetään toimintatutkimusta muutosmetodina, pyritään vaikuttamaan asenteisiin, arvoihin ja sitoutumiseen sekä eri keinoilla pyritään laajentamaan tietoisuutta sekä yksilöissä että yhteisöissä.
3) Pakkoa ja valtaa voidaan myös käyttää muutosstrategiana. Tässä strategiassa osallisena on jokin organisaation ulkopuolinen taho tai syy. Usein käytetään poliittis-taloudellisia ja moraalisia keinoja. Joskus jopa voidaan käyttää poliittisia painostusryhmiä, asiantuntijoita tai taloudellista pakkoa. Tämä organisaation muutosstrategia voi käynnistyä myös isännän vaihdoksella.
Tässä tutkimuksessa havaitut muutosstrategiat vaihtelivat prosessien edetessä. Näiden strategioiden eri piirteet olivat analogisia toimintaympäristön ja aluetason muutosstrategioiden kanssa. Sairaanhoitopiiri toimi tutkittavan organisaation ulkopuolisena vaatijana, joka päätöksillään sai aikaan kolmen sairaalan yhdistämisen. Valtion taloudellinen tilanne ja kilpailukyvyn heikkeneminen pakottivat julkisten terveyspalvelujen ja psykiatrian supistuksiin ja odotettua rajumpiin leikkauksiin.
98
6.4.3. Muutos oppimisprosessina Näkemykset oppivasta organisaatiosta ovat nyky-yhteiskunnan tarpeista nousevia malleja, joiden tavoitteena on muuttaa työn arvostusta ajanmukaiseksi. Organisaation muutos voidaan hahmottaa yhteiseksi päämääräksi kehittämisestä ja oppimisesta. Kehittämisen lähtökohtana voi olla epätyydyttävän tilan tai ongelman tiedostaminen ja tilanteen muuttaminen. Tavoitteena on organisaation oppimiskokemus ja yhteinen käsitys siitä, miten asiat ovat ja mitä on tarpeen muuttaa (Dewey 1956, Kemmis ym. 1988, Kalliola 1996, French & Bell 1999).
Useat tutkijat (Argyris & Schön 1978, Kolb 1984, Crozier & Frieberg 1980, Varto 1993) pitävät kokemuksista oppimista keskeisenä kehittämis- ja muutosstrategiana. Olkoon kysymyksessä uusi vai vanha organisaatio, oppimisprosessiin sisältyy tietty määrä muutokseen sosiaalistumista (Nikkilä 1986). Sosiaalistumisella tarkoitetaan tässä yhteydessä hoito-organisaation arvojen, normien ja symbolien omaksumista. Sosiaalistumisen yksi merkitys on sopeutuminen ympäristöön (Suomenkielen perussanakirja 1996).
Muutos oppimisprosessina sisältää erilaisia ja eri henkilöstöryhmille suuntautuvia haasteita. Hoito-organisaation henkilöstön osaamisen kehittäminen on toimintakyvykkyyden ja menestyksekkään hoidon edellytys. On kuitenkin huomattava, että oppineisuudesta on hyötyä vain tilanteissa, joissa sitä voidaan käyttää hyväksi. Kehittämistyö palkitsee vasta, kun henkilöstö sisäistää toimintamallin ja haluaa toimia odotetulla tavalla.
Huonoimmillaan henkilöstön osaaminen ja lisäkoulutus jäävät itse kunkin omaisuudeksi ja joskus vain vähitellen haihtuvaksi toimintapotentiaaliksi (Sarala & Sarala 1998). Myös monet organisaatiot hukkaavat osaamisresursseja, kun annettua koulutusta ei osata käyttää hyödyksi (Sinkkonen & Nikkilä 1988, French & Bell 1999). Työyhteisön muutos on myös monella tavoin johtajuuden haaste (Hyyppä & Isohanni 1998). Nykyisen henkilöstön kehitys- ja työmarkkinakelpoisuutta arvostetaan aiempaa enemmän korkeatasoisen osaamisen lisäksi. Henkilöstön muuttumiskyvykkyys kytkeytyy työntekijän itsearvostukseen, itsenäisyyteen, joustavuuteen ja moraaliseen vastuullisuuteen. Muuttumiskykyisyyden oletetaan kohottavan työn arvostusta (Sarala & Sarala 1998). Työyhteisöissä arvostetaan nopeutta, osaamista, joustavuutta ja tavoitteiden tasapainoista saavuttamista. Muutos voidaan saada aikaan kehittämällä henkilöstön yhteistä ajattelutyötä ja tietoista toiminnan arviointia, jossa johtamisella on keskeinen asema.
Organisaation transformaatio eli muunnos ilmentää sitä syvälle käyvää muutosta, joka on käynnissä länsimaisissa organisaatioissa. Ollaan siirtymässä valvontakeskeisestä johtamisesta henkilöstön yksilölliseen sitoutumiseen perustuvaan organisoitumiseen (Juuti 1994). Organisaation yhteiset periaatteet ylläpitävät toimintatapoja ja käyttäytymistä sekä eheyttävät toimintastrategioita ja -kulttuuria (Juuti 1994). Monet organisaatiotutkijat pitävät organisaation muuttumista - tapahtuipa se spontaanina tai suunniteltuna - kollektiivisen oppimisen tuloksena (Crozier & Frieberg 1980, Schein 1991, Juuti & Lindström 1995).
99
6.4.4. Organisaatiokulttuuri muutoksen edistäjänä ja estäjänä
Organisaatiokulttuuri ilmentää henkilöstön omaksumia ajattelu- ja toimintatapoja (Schein 1985, Kinnunen 1992, Juuti 1992). Schein (1991) pitää johtamista ja organisaatiokulttuuria kolikon kääntöpuolina. Organisaatiokulttuurilla on vahva yhteys tapaan hoitaa asioita ja ihmisiä, samoin yhteys henkilöstön sosiaalistumiseen, päätöksentekoon, ongelmaratkaisuihin, rakenteiden ja toimintojen muutoksiin sopeutumiseen (Nikkilä 1986, Schein 1991, Kinnunen 1992, Vuori 1995, Enckell 1998). Kulttuuritutkijoiden taustalla ilmeisesti on ajatus siitä, että kulttuuriin vaikuttamalla voidaan parantaa työn tuottavuutta ja henkilöstön hyvinvointia, mutta jossain määrin myös yrittää aiempaa perusteellisemmin ymmärtää organisaatioiden toimintaa.
Organisaatiokulttuurien ytimenä pidetään yhteisesti perusteltuja arvoja ja ideologiaa. Sarala & Sarala (1998) yhdistävät työkulttuurin ja työilmapiirin organisaation psykososiaaliseksi kokonaisuudeksi. Useat tutkijat (Nikkilä 1986, Hofstede ym. 1990, Schein 1991, Kinnunen 1990, Vuori 1995) pitävät tärkeänä yhteisöjen jäsenten päivittäisestä käytännöistä saatuja kokemuksia ja tiedonkulkua organisaatiokulttuurissa.
Schein (1991) pitää organisaation muutosprosessia kehittymis-, terapia-, sopeutumis-, vallankumous- ja päätöksentekoprosessina. Toiminnan muutokset - varsinkin kun ne tulevat organisaation tai ryhmän ulkopuolelta - koskettavat huomattavasti organisaation inhimillisiä tarverakenteita ja synnyttävät yhteisössä epävakaan tilan. Entiset arvot ja arvostukset, ryhmän status, valta-asemat ja roolit tulevat muutosvaiheissa usein kyseenalaistetuiksi.
Juutin (1994) mukaan organisaatiokulttuureja tulisi tutkimuksellisesti tarkastella sen vuoksi, että elämme kahden erilaisen aikakauden muutosvaihetta. Yhteisön arvot välittävät käsityksiä toivottavasta tulevaisuudesta (Schein 1985, Juuti 1994). Arvot ovat näkyviä tai näkymättömiä, tiedostettuja ja tiedostamattomia, virallisia tai epävirallisia. Ne ilmenevät useimmiten ongelmaratkaisussa ja yhteistoiminnassa (Argyris ym. 1985, Juuti 1994, Kuittinen & Kekäle 1996).
Organisaatiokulttuuri myös saattaa estää tai hidastaa muutosten toteutumista (Pfeffer 1982, Nikkilä 1986, Sinkkonen & Nikkilä 1988). Esimerkiksi byrokraattinen eli virkavaltainen ja muodoista kiinni pitävä virkamiesmäisyys tai professionaalinen eli asiantuntijavaltainen byrokratia saattavat dominoida ja jopa estää kulttuurin muuttumisen, vaikka sen muuttamisesta olisi etua toimintaan osallistujille. Aiemmin taulukossa 7 todettiin, että byrokraattista asiantuntijaorganisaatiokulttuuria dominoi asiantuntijavalta (Temmes 1992). Kun yritetään muuttaa jotakin kulttuuria, vapautetaan samalla patoutunutta energiaa, millä voi olla ennakoimattomia seurauksia.
Monet organisaatiokulttuurin tutkijat pitävät mahdollisena tutkia, havainnoida, arvioida sekä uudistaa organisaatiokulttuuria (Schein 1991, Juuti & Lindström 1995). Kulttuuri edustaa organisaation dynaamisinta osaa, jota voidaan lähestyä joko yksilön tai organisaation perusolettamusten suunnasta (Sinkkonen & Nikkilä 1988, Kinnunen 1990, Schein 1991, Porras & Silvers 1991, Juuti & Lindström 1995, Miettinen ym. 1993, Vuori 1995).
Muutoksen laajuus ja laatu sekä vaikutukset riippuvat siitä, millaiset ovat organisaation tavoitteet, ilmapiiri ja toimintakulttuuri (Nikkilä 1986, Huuhtanen & Leino 1992, Miettinen 1996). Muutos voi alkaa organisaation alimmalta tasolta tai ylimmän johdon tasolta (Juuti 1994). Isossa, koko organisaatiota koskevassa muutoksessa tie
100
muutokseen kulkee organisaatiossa ylhäältä yksilöön, - tai päinvastoin - alhaalta kouluttamisen myötä ylös organisaatioon. Kehityksen suuntaa ei ole olemassa selkeää näyttöä, joten muutos voi lähteä eri suunnista ja tarpeista (Beer & Walton 1990). Samalla on muistettava muutosvastarinta, jota esiintyy aina.
On otettava huomioon, että monet ruohonjuuritasolta lähteneet muutosprosessit epäonnistuvat vanhan toiminnan paineessa tai muutosvastarinnan vuoksi. Muutosvastarinnan vuoksi organisaation muutos on syytä aloittaa organisaation johdosta ja ylätasolta. Muutosten vastustamiseen saattaa sisältyä tiedostamaton hyväksyminen ja muutoksen tukeminen, jota ei usein kyetä ilmaisemaan yhteisödynaamisista syistä (Hyyppä & Isohanni 1998).
Oli muutos suunniteltu tai suunnittelematon, seurauksena voi olla odottamattomia ongelmia. Organisaation iällä ja toiminnan luonteella on todennäköisesti vaikutusta siihen, miten muutos tulisi toteuttaa. Lindströmin (1994) mukaan nuorille organisaatioille sopii vallankumouksellinen muutos, keski-ikäisille suunniteltu muutos ja kypsille pakotettu muutos. Tämän ajattelun oikeellisuudesta ei tosin olemassa tieteellistä näyttöä ja ryhmittely näyttää aika tavalla yksinkertaistetulta.
Beer ja Walton (1990) pitävät tärkeinä muutosvalmiuksia tukevia menettelytapoja: tiimityön, koordinoinnin ja yhteistyön käynnistämistä, sitoutumista lisääviä menettelytapoja ja uusien taitojen lisäämistä. Moniammatillisten tiimien muutosvalmiutta kehittävät tehtävät voivat parhaimmillaan toteutua ja näkyä perustehtävän hoidossa (Kinnunen & Vuori 1999). Eri tavoin tuotettujen tavaroiden, palvelujen, hoitoympäristöjen ja toimintatapojen lisäksi tuotetaan uusia yhteisöllisiä arvoja, normeja, rituaaleja ja kulttuuria yhdistäviä sekä koossapitäviä muutoksen välineitä (Nikkilä 1986, Honkanen 1989, Kinnunen 1990, Kuittinen & Kekäle 1996).
Nurmi (1992) toteaa organisaation johtamisen olevan hienosyisellä tavalla sidoksissa sisäisiin kulttuuritekijöihin. Esimerkiksi organisaatioon on mahdotonta istuttaa uusia asioita, jotka ovat liiaksi ristiriidassa ulkoa tuotujen arvojen kanssa. Monilla organisaatiota mukauttavilla suunnittelujärjestelmillä voidaan vaikuttaa organisaation muutoksen toteutumiseen ja onnistumiseen.
Mukauttavaksi ja sopeuttavaksi suunnitteluksi nimitetään asennetta, jossa pyritään aktiivisesti vastaamaan ja vaikuttamaan sekä ulkoisiin että sisäisiin muutostarpeisiin ja suunnittelemaan muutokset nopeasti, joustavasti ja luotettavasti. Tässä suunnittelussa on harkinnan, luovan toiminnan ja ideoinnin osuus suuri, mutta tavoitteiden asettaminen antaa mahdollisuuden muutosten tulosten arvioinnille.
Muutoksen johtamisessa johto rakentaa yleensä teoreettisen ja käytännön toimintamallin niiden ilmiöiden ja voimien ympärille, joita se pyrkii jonkinasteisesti kontrolloimaan, ymmärtämään ja muuttamaan. Tällaisia ovat potilaiden ja henkilökunnan, omaisten, yhteistyökumppaneiden ja maksajien tyytyväisyys, organisaation kannattavuus ja samoin isäntäorganisaation (tässä tapauksessa sairaanhoitopiirin) poliittis-hallinnollisen johdon tyytyväisyys toimintaan.
101
6.4.5. Organisaatioteorioiden anti muutostutkimukselle Tämän kokoavan osan tarkoituksena on yhdistää aiemmin esitetty teoria osaksi muutostutkimuksissa käytettyjä teoreettisia viitekehyksiä. Näitä ovat kulttuuriantropologiset, ryhmäanalyyttiset ja ryhmädynaamiset viitekehykset sekä toimintatutkimus. Ylikosken (1993) mukaan organisaation muutostutkimuksen tulisi tarkastella toimintaa taloudellisuuden, tuottavuuden, johtamisen ja inhimillisen käyttäytymisen kannalta.
Julkiset organisaatiot perustavat toimintansa pitkälti klassisiin teoreettisiin ajattelutapoihin, joista mainittakoon Max Weberin (1864 - 1920) byrokratiateoria, Levinin (1890 - 1947) kenttäteoria, Taylorin (1856 - 1917) ja Fayolin (1841 - 1926) formaaliset organisaatioteoriat ja myöhemmin tunnetuksi tulleet organisaatiokäyttäytymisen ja ihmissuhdekoulukunnan rakenneteoriat (Rice 1965).
Organisaatioteorioita vaivaa keskinäisen integraation puute, ja niitä käytetään vähän käytännön kehittämistyössä. Organisaatioteorioihin ja -tutkimukseen on alettu suhtautua entistä kriittisemmin (Nicholas 1982, Nicholas & Katz 1985, Beer & Walton 1987), koska ne ovat kehittyneet eri maissa vallitsevan kulttuurin ja tieteellisen tutkimusperinteen sekä yhteiskunnallisen kehityksen mukaan (Faucheux ym. 1982, Beer & Walton 1987). Monissa organisaatiotutkimuksissa tulokset on saatu erilaisten metodologisten valintojen perusteella ja niissä tieteellinen taso on hyvin vaihteleva. Tulosten keskinäinen vertailtavuus on sen vuoksi vaikeaa (Nicholas & Katz 1985).
Kulttuuristen tieteiden ja ymmärtävän tieteen tulo organisaatioiden tutkimukseen liittyi ajankohtaan, jolloin organisaatioissa tavanomaisina ja oikeina pidetyt ajattelu- ja toimintatavat muuttuivat nopeasti eikä niitä pystytty ymmärtämään rationaalisella tavalla. Syvällinen organisaation muutos merkitsee toiminnassa uuden paradigman mukaista toimintakulttuuria, jonka aikaansaama muutos vaatii aikaa ja on samalla riskialtis (Porras & Silver 1991, Juuti & Lindström 1995).
Inhimillisyyttä ei voi jättää huomiotta, koska hoito-organisaatiossa yksilön kunnioittaminen on hyvän hoidon edellytyksenä. Hoitavan henkilön oma persoona on usein vaikuttavin ”instrumentti” potilaan auttamisessa. Työn humanisointi hallinnollisena ja filosofisena ilmiönä on varsin vähän esillä ollut alue 1990-luvun muutoksissa. Henkiselle työsuojelulle ei nykyajan organisaatiomuutoksissa ole ollut tilaa riittävästi muuten kuin työkykyä ylläpitävänä kuntoutustoimintana.
6.5. Teoreettisen tarkastelun osuus tässä tutkimuksessa Tutkimuskohteena oleva hoito-organisaatio ja sen muutos on osa laajaa erikoissairaanhoidon ja julkisen terveydenhuollon palvelurakennemuutosta. Hoito-organisaation muutosta ei tarkastella tässä pelkästään sisäisten rajattujen ongelmien näkökulmasta, vaan myös ulkoinen toimintaympäristö on välttämätöntä ottaa huomioon. Toimintaympäristö asettaa hoito-organisaatiolle uusia toiminnan ehtoja ja muuttaa toimintapolitiikkaa sekä sääntöjä. Tässä tutkimuksessa hoito-organisaation perustehtävä ja yhteiskunnallinen rooli säilyivät, mutta perustavanlaatuinen uudelleenarviointi, muutoksen kuvaus ja sisällön analysointi edellyttivät useista teoreettisista näkökohdista
102
kerättyä tietoa historiasta, lainsäädännöstä, poliittis-taloudellisten ja valtion hallinnollisten ohjausjärjestelmien tilasta. Hoito-organisaation toiminnan tilasta ja toimintaprosesseista on vaikea erottaa toimintaa ja rakenteita toisistaan (Sinkkonen 1993).
Systeemiteoriaan pohjaavaan kuvioon 9 on pelkistetty ne elementit, joista kerättyä tietoa tarvitaan kokonaisuuden hahmottamiseksi.
Kuvio 9. Tutkimuksen teoreettinen viitekehys. Kysymysnumeroilla viitataan arviointiosassa käytettyyn mittariin (Taulukko 9).
Osatoiminnat voidaan edelleen jaotella osatekijöihin, jotka ovat löydettävissä tämän
tutkimuksen mittarissa. Näitä ovat tilat, ulkoinen ympäristö, perushoito, lääkehoito, psykiatrinen kriisiapu ja ensiapu, yksilövastuinen hoitotyö, yksilöpsykoterapia, perheen ja verkoston kohtaaminen, ryhmäterapia, yhteisöhoito, tiimin osaaminen, ammattitaito, työryhmän johtaminen, hallinto, johdon tuki ja ohjaus, suhteet yhteistyökumppaneihin, hinta- ja kustannustietoisuus sekä yksikön ilmapiiri.
Lisäksi tutkimuksen laadullisessa osassa vastaajia pyydettiin luettelemaan yksikön vahvat puolet sekä ne alueet, joissa on esiintynyt ongelmia ja kehittämistarpeita. Arviointikriteereinä käytettiin hoito-organisaation osatoimintojen tilan hyvyyttä, vahvuuksia ja ongelmia sekä kehittämistarpeita. Toimintaympäristöön ja sen muutokseen kuuluu hoito-organisaation aiempi historia, lainsäädäntö, ohjausjärjestelmien muutokset sekä fyysinen toimintaympäristö ja tilat.
PANOS
TYÖTAPAHTUMA TUOTOS
Saapuvat potilaat (Kysymykset 2-9)
Henkilöstö (Kysymykset 10-11, 16-18)
Muut panokset • Raha • Aika • Tilat (Kysymys 1) • Opetus • Tieteellinen tutkimus • Perinteet, historia
Toteutunut hoito Tyytyväiset potilaat
Hyvä henki Tyydyttävä työ ja ilmapiiri
Korkeatasoinen osaaminen Uusin tieteellinen tieto Uudistuneet perinteet
HOITOPROSESSI
TYÖPROSESSI
MUUT PROSESSIT
Hyvä hallinto Hinta-laatusuhde
Hallinto, johto (Kysymykset 12-15) HALLINTO- JA
JOHTAMISPROSESSI
HISTORIA, LAINSÄÄDÄNTÖ, TALOUDELLIS-HALLINNOLLISET OHJAUSJÄRJESTELMÄT JA YHTEISTOIMINTAJÄRJESTELMÄT
PSYKIATRIAN TOIMINTAYMPÄRISTÖ
103
Systeemiteoreettinen ajattelu jäsentää hoito-organisaation toimintaa ja antaa samalla mahdollisuuden tarkastella rinnakkain panoksia, prosesseja ja tuotoksia. Arvioinnissa on otettu huomioon aikaisemmin kuvattu teoriatieto ja sovellettu sitä osatoimintojen, toimintaympäristön sekä muutosten että osaprosessien kuvaamisessa ja selittämisessä.
Hoito-organisaation osatoiminnat ovat hoito-organisaatioon toiminnan edellyttämiä syötteitä, joita säätelevät toimintaympäristö, historia, lainsäädäntö, talous, valtion ohjausjärjestelmät ja muut yhteistyösuhteet. Hoitojärjestelmässä tehty työ toteutuu lukuisten toimintaprosessien avulla ja tuotosta arvioidaan niiden ominaisuuksien laadun ja hyvyyden perusteella. Osatoiminnot nähdään hoito-organisaation toimintakokonaisuuksina: hoitaminen, johtaminen ja hallinto sekä ilmapiiri (Kuvio 9).
7. Tutkimuksen tavoitteet Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan muutosta lähestytään tässä tutkimuksessa soveltavan tapaustutkimuksen luonteisesti. Hoito-organisaation muutoksen kuvaaminen ja selittäminen perustuvat historialliseen ja arviointitutkimusaineistoon sekä lisäksi testataan tutkimuksessa käytetty mittari. 1. Historiaosa
Tavoitteena on kuvata kolmen psykiatrisen sairaalan hoitojärjestelmän kehitystä ja toimintaa ennen niiden yhdistymistä OYS:n psykiatrian klinikaksi vuonna 1990, samoin kuvata yhdistyneen klinikan toimintaa 1990-luvulla.
2. Arviointiosa
Tavoitteena on kuvata OYS:n psykiatrian klinikan muutosta vuosina 1993 - 1997 kerätyn aineiston avulla. Yksityiskohtainen tavoite on analysoida muutosprosessin osatekijöitä henkilöstön, potilaiden, omaisten, linjajohdon ja yhteistyökumppaneiden näkökulmasta ja esittää systeemiteoriaan pohjaava kokonaismalli psykiatrisesta hoito-organisaatiosta.
3. Mittarin testaus
Tavoitteena on tutkia hoito-organisaation arvioinnissa käytetyn mittarin teoreettinen rakenne.
8. Tutkimusaineistot ja menetelmät
8.1. Historiallinen osa
8.1.1. Kolmen sairaalan toiminnan historia
Historiallisen osan tutkimuskohteena ovat alueen kolmen aiemmin erillään toimineen sairaalan - Oulunsuun sairaala, Heikinharjun sairaala ja Oulun yliopistollisen keskussairaalan psykiatrian klinikka - lähihistoriat. Kuvaukset sijoittuvat erityisesti vuoden 1977 jälkeiselle ajalle, jolloin psykiatrisen erikoissairaanhoidon muutokset ratkaisevasti nopeutuivat ja hoito muuttui sairaalakeskeisestä avohoito- ja terveyskeskuskeskeisemmäksi.
Vaihtoehtoiset kuntoutus- ja asumishoidon kokeilut edelsivät pitkään sairaalassa olleiden potilaiden asuntolavalmennusta ja yhteiskuntaan siirtymistä. Eri-ikäisten psykiatristen sairaaloiden perustaminen, tehtävä ja asema psykiatrisessa hoitojärjestelmässä poikkeavat toisistaan ja siksi yhdistymistä edeltävä lähihistoria on osa OYS:n psykiatrian klinikan muutosta.
Lähihistorian kuvaamisen taustalla oli oletus, että sairaaloiden kehityshistoriat olivat muovanneet myöhemmässä muutoksessa mukana olleiden osallistujien näkemyksiä, arvoja, asenteita ja mielipiteitä. Kaikki nämä heijastuivat toimintaympäristön sisäisiin suhteisiin ja muutoksen arviointiin - siis tekijöihin, joita arviointiosassa mitattiin.
8.1.1.1. Tutkimuskohteet
Tutkimuskohteena oli kolme erillistä kuntainliittojen ylläpitämää psykiatrista sairaaloiden toiminta ja muutokset. 1980-luvulla toiminnan yhdistymistä valmisteltiin. Kohdeorganisaatiot olivat seuraavat:
1. Oulun mielisairaanhuoltopiirin kuntainliiton omistama Oulunsuun sairaala, 2. Heikinharjun sairaalan kuntainliiton ylläpitämä Heikinharjun sairaala ja 3. Oulun yliopistollisen keskussairaalan psykiatrian klinikka.
106
Pohjois-Suomen alueella psykiatrinen sairaala- ja avohoitotoiminta alkoi Oulunsuun sairaalan kuntainliiton toimesta vuonna 1925. Oulun seudun kuntien omistamana piirimielisairaala toimi alusta asti itsenäisenä, myöhemmin mielisairaanhuoltopiirin kuntainliiton keskusmielisairaalana ja viime vaiheessa Oulusuun sairaalana vuoteen 1988, kunnes se liitettiin sairaanhoitopiiriin.
Seuraavaksi vanhin oli Heikinharjun sairaala, joka toimi vuosina 1960-1991. Sairaala aloitti toimintansa alueen B-mielisairaalana ja oli myöhemmin yksi alueen psykiatrisista sairaaloista. Nuorin näistä alueen kolmesta sairaalasta oli Oulun yliopistollisen keskussairaalan psykiatrian klinikka, jonka toiminta alkoi vuonna 1965.
Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikka muodostettiin yhdistämällä kolme sairaalaa vuonna 1990.
8.1.1.2. Tutkimuskysymys Keskeisenä tutkimuskysymyksenä oli, millainen näkemys oli toimintaan osallistujilla aiempien hoito-organisaatioiden toiminnasta. Tähän haettiin vastausta monista eri lähteistä ja eri keinoin. Kokonaiskuvan muodostuminen perustuu painetuista ja painamattomista lähteistä saatuihin tietoihin ja eri sairaaloissa toimintaan osallistuneiden näkemyksiin ja mielipiteisiin. Toiminnassa mukana olleilta haluttiin saada sairaalan erityispiirteistä ja arjen historiasta lisänäkemyksiä, jota ei kirjallisista lähteistä ole useinkaan tavoitettavissa.
8.1.1.3. Aineistot ja menetelmät Historiantutkimuksessa tarkoitetaan ensi käden aineistolla ja lähteillä toimintaan osallistujien haastatteluja ja äänitallenteita sekä mahdollisesti muita tilanteessa läsnä olleita kertojia. Toisen käden lähteillä tarkoitetaan painettuja ja painamattomia lähteitä, joissa kirjoittaja tai kertoja raportoi jonkun toisen havaintoja (Vehviläinen-Julkunen & Varjoranta 1993). Historian tutkimuksessa kuvaaminen ja selittäminen tapahtuvat usein samanaikaisesti. Tässä tutkimuksessa selitykset perustuvat sekä ensi- ja toisen käden lähteisiin.
Painetutut ja painamattomat lähdeaineistot. Painettujen lähteiden analysoitiin käytettiin historiallisen metodin rinnalla deduktiivista sisällön erittelyä. Deduktiiviseen sisällön erittelyssä käytettiin arviointitutkimuksen mukaisia pääteemoja: hoitoa, ilmapiiriä ja johtamista. Tiedonkeruun päätavoitteena oli kuvailla eri sairaaloiden toimintaa faktoilla ja sanallisilla kuvauksilla. Kokonaiskuvaa täydentämään lainattiin tekstiin muutamia näkökohtia myös yhdistämisvaiheen jälkeisistä muutoksesta, josta haastatellut spontaanisti esittivät omia mielipiteitä ja tulkintoja.
Historiallisen osan lähdeaineisto perustuu osaksi kirjallisuuteen: julkaistuihin kirjoihin, laitoshistoriikkeihin ja vastaaviin sekä kuva- ja äänitallenteisiin. Julkiset lähteet, joihin tekstissä on viitattu, sisältyvät kirjallisuusluetteloon.
107
Painamattomat ja julkaisemattomat muut toisen käden lähteet sisältävät kolmen eri kohdeorganisaation toimintaan liittyneitä dokumentteja, pöytäkirjoja, muistioita, sisäisiä tiedotuslehtiä, toimintayksikköjen toimintakertomuksia ja suunnitelmia sekä kuva- ja äänitallenteita. Näistä aineistoista on luettelo luvussa 13.
Kolmen sairaalan tarkastelussa perustiedot ja muu toimintaa kuvaava faktatieto haettiin painetuista ja painamattomista lähteistä sekä samalla varmistettiin tiedon oikeellisuus. Hoito-organisaation toiminta, koko, rooli, tehtävä ja ikä kuvaavat hoito-organisaation peruspiirteitä. Muu toimintaa kuvaava kokemustieto ja mielipiteet heijastavat toimintaan osallistujien näkemyksiä ja suhtautumista.
Haastatteluaineisto. Haastateltaviksi haluttiin saada sekä henkilöstöä että potilaita ja heidän omaisiaan. Etukäteen etsittiin pitkään toiminnassa mukana olleita henkilöitä. Heiltä kysyttiin suullisesti halukkuutta tulla haasteltaviksi ja lupa nauhoitukseen. Haastateltuja oli yhteensä 32, joista oli potilaita 4, henkilökuntaa 19 ja omaisia 9. Kaksi haastattelua tehtiin ryhmähaastatteluna ja muut yksilöhaastatteluina. Haastattelut tehtiin vuosina 1998 - 1999.
Haastateltaviksi suostuneille annettiin tiedoksi tutkimussuunnitelman tiivistelmä. Sen jälkeen kerrottiin haastattelun kulku ja tarkoitus. Tietojen luottamuksellisuus ja haastateltavan tunnistamattomuus tulosten raportoinnissa selvitettiin. Osallistuminen oli kaikille vapaehtoista ja lisäksi potilailta pyydettiin kirjallinen suostumus. Tulosten raportointiin saatiin kaikilta kirjallinen lupa. Kaikki saivat luettavaksi ja hyväksyttäväksi tässä esitetyn kunkin sairaalan historiallisen osan alaluvun. Haastattelut järjestettiin sairaalan tiloissa. Henkilökunnan kahdelle jäsenelle haastattelut järjestettiin tutkijan kotona.
Kaikille esitettiin sama avoin pääkysymys: Millaista oli elämä ennen omassa sairaalassa? Kertahaastattelu kesti 1-2 tuntia. Haastattelussa edettiin vapaamuotoisesti keskustellen. Haastattelussa puhuttiin niistä asioista, joiden avulla haastateltava oli halukas tarkastelemaan ja kertomaan sairaalan hoidosta, ilmapiiristä ja toiminnan muista puolista omien kokemustensa ja näkemystensä kautta.
Haastattelujen analysointi. Äänitetyt haastattelut kuunneltiin ensin ja sen jälkeen kirjoitettiin puheenvuoroittain. Seuraavaksi tehtiin huomioita sisällöstä ja aiheeseen liittyvistä painotuksista. Lausumista tehtiin oleelliset havainnot sairaalan päätoiminnoista ja arkielämän erityspiirteistä. Aukikirjoitetut tekstit luokiteltiin alustavasti induktiivisella sisällönerittelyllä. Niistä muodostuvia teemoja tarkennettiin ja yhdistettiin. Aineistosta tehtiin useita vaihtoehtoisia erittelyjä ja lopuksi päädyttiin jäsentämään tekstit kuvattujen aihealueiden mukaan.
Haastatteluaineistoa lähestyttiin kuunnellen ja ymmärtämällä kunkin hoito-organisaation haastateltavien ainutkertaisia näkemyksiä sairaalan arjesta sekä sen toimintaan liittyneistä ratkaisevista muutoksista. Mielipiteistä ja lausumista muodostettiin arviointiosan suuntaisia aihekokonaisuuksia, joita seuraten tulokset on raportoitu. Tämä tehtiin yhdistämällä aineistosta nousseita asiakokonaisuuksia, jotka lausumista otetuilla lainauksilla liitettiin kokonaiskuvaan. Lainaukset on mukautettu lähes yleiskielisiksi, mutta asiasisältöä ei ole muutettu.
108
8.1.1.4. Tulosten esittäminen
Tulosten raportointi jakautuu kolmeen alalukuun: ensimmäisessä kuvataan ja selitetään Oulunsuun sairaalan, seuraavassa Heikinharjun sairaalan ja lopuksi Oulun yliopistollisen keskussairaalan psykiatrian klinikan historiaa ja muutoksia.
Yhteenvedossa kuvataan nykyisen näiden kolmen sairaalan yhdistymisen jälkeistä OYS:n psykiatrian klinikan lähihistoriallista kehitystä. Tulososassa on yksinkertaistetusti esitetty psykiatrisen hoidon historian päälinjat, minkä tarkoituksena on auttaa lukijaa seuraamaan muutoksien suuntaa 1900-luvun alusta nykypäivään. Psykiatrisen hoidon aiempi kehitys ja paikallisen hoito-organisaation muutos muodostavat kuvailevan osan. Kolmen sairaalan lähihistorian kuvaukset ja muutoksia koskevat tiedot yhdessä tarjoavat lisäselityksiä arviointitutkimuksen tuloksille ja laajentavat yleistä näkökulmaa OYS:n psykiatrian klinikasta ja sen taustakehityksestä nykypäivään.
8.2. Arviointitutkimus
Tutkimuksen kohdeorganisaationa on Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikka vuosina 1993 - 1997. Arviointitutkimus osassa kuvataan psykiatrian klinikan hoito-organisaation osatoimintojen tilaa mittaavat aineistot. Kirjallisella kyselyllä kerätty aineisto käsittää sekä määrällistä että laadullista tietoa vuosina 1993, 1995 ja 1997 toteutetuista mittauksista. Aineistot kerättiin samalla periaatteella kaikilla kerroilla. Tutkimuksessa oli kaikilla mittauskerroilla mukana myös Oulun kaupungin toiminnaksi vuonna 1994 siirtynyt mielenterveyskeskus. Lähestymistavaksi tässä osassa tutkimusta valittiin määrällinen arviointimalli. Tutkimus kohdistettiin keskeisiin organisaation osallistujaryhmiin. Tutkimusaineistot ja mittausvaiheet on kuvattu kuviossa 10. Vastauksia oli kaikkiaan 2290 (1993, 1995 ja 1997). Vuosien 1993 ja 1995 mittaustuloksista on tehty aikanaan kaksi osaraporttia, jotka on julkaistu OYS:n psykiatrian klinikan sisäisessä raporttisarjassa (Mielonen ym. 1995, 1996a).
10
9
Kuv
io 1
0. O
YS:
n ps
ykia
tria
n kl
inik
an o
sato
imin
toje
n til
an se
uran
tam
ittau
kset
vuo
sina
199
3, 1
995
ja 1
997.
Muu
toks
en
seur
anta
- pr
ojek
ti-su
unni
telm
a vu
osin
a 19
93-1
998
Tulo
kset
Suul
linen
tie
dotta
min
en
Kirja
llinen
ra
portt
i
Tulo
kset
Suul
linen
tie
dotta
min
en
Ki
rjallin
en
rapo
rtti
Tulo
kset
Suul
linen
tie
dotta
min
en
Kirja
llinen
ra
portt
i
M
uuto
ksen
ar
vioi
nti
Yh
teen
veto
Proj
ektin
ar
vioi
nti
Psyk
iatri
an
klin
ikan
or
gani
saat
io-
taso
Psyk
iatri
an
klin
ikan
va
stuu
alue
et
Psyk
iatri
an
klin
ikan
to
imin
ta-
yksi
köt
Hen
kilö
kunt
aPo
tilaa
t O
mai
set
Linj
ajoh
to
Yhte
isty
ö-ku
mpp
anit
N
= 1
200
Vuos
i 199
2 Su
unni
ttelu
Vu
osi 1
993
1. v
aihe
Va
staa
jia 8
48
Vuos
i 199
52.
vai
he
Vast
aajia
766
Vuos
i 199
7 3.
vai
he
Vast
aajia
676
Vuod
et
1998
-200
0 4.
vai
he
I TA
SO
II TA
SO
III T
ASO
Osa
llist
uja-
ry
hmät
Ydin
- to
imin
toje
n til
a,
vahv
uude
t, on
gelm
at ja
ke
hittä
mis
-ta
rpee
t
Ydin
- to
imin
toje
n til
a,
vahv
uude
t, on
gelm
at ja
ke
hittä
mis
-ta
rpee
t
Ydin
- to
imin
toje
n til
a,
vahv
uude
t, on
gelm
at ja
ke
hittä
mis
-ta
rpee
t
K I R J A L L I N
E N K Y S E L Y
K I R J A L L I N E N K Y S E L Y
K I R J A L L I N E N K Y S E L Y
110
8.2.1. Tutkittavat ryhmät
Kysely suunnattiin psykiatrian klinikan toiminnassa keskeisesti mukana oleville osallistujaryhmille: henkilökunta, potilaat, omaiset, linjajohto ja yhteistyökumppanit. Yksikköjä kannustettiin vastaaman kyselyyn ja kyselyä perusteltiin omasta toiminnasta saatavalla palautteella. Kysely uusittiin kaikille osallisille psykiatrian klinikassa ja Oulun mielenterveyskeskuksessa. Osa henkilökunnasta, linjajohdosta ja yhteistyökumppaneista saattoi vastata kyselyyn kaikilla mittauskerroilla.
On huomattava, että eri mittauskertojen välillä osassa toimintayksikköjä tehtävä ja rooli olivat muuttuneet. Seuranta-aikana vaihdettiin monien yksikköjen toimipaikka muualle ja myös osa henkilökunnasta vaihtui. Samoin hallinnollisten osavastuualueiden ja toimintayksikköjen nimet ja vastuuyksikkönumerointi saattoivat muuttua.
8.2.1.1. Henkilökunta
Vuonna 1991 Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikassa oli valtionosuuteen oikeuttavia virkoja kaikkiaan 731 (Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan johtokunnan kokouspöytäkirja 1991). Kyselyyn osallistunut henkilöstö muodostui entisen Oulunsuun sairaalan, Oulun yliopistollisen keskussairaalan psykiatrian klinikan ja Heikinharjun sairaalan viranhaltijoista. Vuonna 1993 oli 480 virkaa ja sairaansijoja 425 (Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin toimintakertomus 1993). Vuonna 1994 Oulun kaupungin mielenterveyskeskus (entinen A-alue) siirtyi henkilökuntineen kaupungin toiminnaksi. Oulun kaupungin mielenterveyskeskuksessa vuonna 1995 oli sairaansijoja 110 ja 142 virkaa. Psykiatrian klinikan henkilökunnan virkarakenne ja –määrä vuonna 2000, lastenpsykiatria mukaan lukien, on kuvattu liitteessä 1.
8.2.1.2. OYS:n psykiatrian klinikan ja Oulun kaupungin
mielenterveyskeskuksen potilaat
Koska arviointiosan vastaukset ovat anonyymejä, ei vastanneiden taustatietoja voitu analysoida ja käyttää yksilötasolla. Sen sijaan on mahdollista kuvata hoidettuja potilaita diagnoosiryhmittäin (Taulukko 8). Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan ja Oulun kaupungin mielenterveyskeskuksen potilastietojärjestelmästä poimittiin eri tutkimusvuosina hoidettujen avohoito- ja sairaalapotilaiden diagnoosit, jotka ryhmiteltiin hoitopaikan ja organisaation mukaan. Potilaan sairaalahoitojakso tai avohoitokäynti tuotti yhden diagnoosin. Diagnoosiryhmityksessä käytettiin kuutta ICD-10 (Manual of International Statistical Classification of Disease, Injuries and Causes of Death, Tenth Revision) -luokituksen mukaista pääryhmittymää. ICD-10- tautiluokitus julkaistiin vuonna 1992. Suomessa ICD-10 luokitus otettiin käyttöön 1.1.1996; vuosina 1987 - 1995 käytettiin ICD - 9 luokitusta DSM - III - R kriteerein.
Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikassa ja myöskin Oulun kaupungin mielenterveyskeskuksessa kaikista hoidossa käyneistä potilaista suurimman ryhmän
111
muodostivat skitsofreniaa sairastavat. Toiseksi suurimman diagnoosiryhmän muodostivat mielialanhäiriöistä kärsivien ryhmä. Masennuspotilaiden käyntien määrä näytti nousseen vuonna 1997. Muutos saattoi johtua diagnoosikäytäntöjen vaihtumisesta (Läksy & Räsänen 1997) tai masentuneet hakivat aiempaa enemmän erikoissairaanhoitoa.
Vuonna 1994 Oulun väestövastuualue A siirtyi kaupungin omaksi toiminnaksi. Psykiatrian klinikan ja Oulun kaupungin mielenterveyskeskuksen väliset diagnoosiryhmittäiset erot saattanevat johtua hoito-organisaatioiden tehtävästä. Oulun kaupungin mielenterveyskeskuksella on kunnallinen väestövastuu ja psykiatrian klinikalla erityis- ja aluevastuu. Vuosina 1995 ja 1997 Oulun kaupungin mielenterveyskeskuksen suuremman skitsofreniapotilaiden määrän selittänevät sinne kuuluneet sairaalahoidossa olleet pitkäaikaispotilaat.
Tutkimusvuosina 1993, 1995 ja 1997 hoidossa olleilla potilailla esiintyvät diagnoosit kuvaavat ehkä parhaiten psykiatrisen sairaalan perustehtävän luonnetta, koska lääketieteellisen käsityksen mukaan potilaalle hoito annetaan taudinmäärityksen mukaan (Läksy & Räsänen 1997).
11
2
Taul
ukko
8.
Sair
aala
- ja
avo
hoito
potil
aide
n di
agno
osie
n pr
osen
ttija
kaum
at d
iagn
oosi
ryhm
ittäi
n O
ulun
ylio
pist
ollis
en s
aira
alan
ps
ykia
tria
n kl
inik
assa
vuo
sina
199
3, 1
995
ja 1
997.
Oul
un k
aupu
ngin
mie
lent
erve
yske
skuk
sen
potil
aat t
aulu
koiti
in e
riks
een
vuos
ina
1995
ja
199
7, k
oska
kes
kus v
uonn
a si
irty
i kau
pung
in to
imin
naks
i 199
4. D
iagn
oosi
t on
aset
ettu
taut
iluok
itus I
CD
10
(IC
D 9
) muk
aan.
Jok
aine
n ho
itoja
kso
tai a
voho
itokä
ynti
tuot
ti yh
den
diag
noos
in.
D
iagn
oosi
ryhm
ä ja
koo
dit
Vuo
si 1
993
Vuo
si 1
995
Vuo
si 1
995
Vuo
si 1
997
Vuo
si 1
997
ICD
10
(sul
uiss
a IC
D 9
) muk
aan
Psyk
iatri
an k
linik
ka
Psyk
iatri
an k
linik
ka
Oul
un k
aupu
ngin
m
iele
nter
veys
kesk
us
Psyk
iatri
an k
linik
ka
Oul
un k
aupu
ngin
m
iele
nter
veys
kesk
us
%
%
%
%
%
Lä
äkke
iden
ja p
äiht
eide
n ai
heut
tam
at
häiri
öt F
10-F
19 (2
91 -
292,
303
- 30
5)
2 3
1 3
2 Sk
itsof
reni
a, sk
itsot
yypp
inen
häi
riö,
harh
aluu
lois
uush
äiriö
t, m
uut
mää
ritte
lem
ättö
mät
psy
koos
it F2
0-F2
9 (2
95, 2
97, 2
98, 2
99)
35
21
50
27
47
Mie
liala
häiri
öt
F30-
F39
(296
, 300
4)
20
31
18
39
23
Neu
root
tiset
, stre
ssiin
liitt
yvät
ja
som
atof
orm
iset
häi
riöt
F40-
F48
(300
ei 3
004)
15
17
8 17
10
Pers
oona
llisu
ushä
iriöt
F6
0-F6
9 (3
01, e
i 301
1D,
ei 3
015B
, ei 3
012C
)
13
10
10
10
11
Muu
t häi
riöt
15
18
13
4 7
10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 Lu
kum
äärä
66
567
44
822
33
411
46
633
37
598
113
Yksi potilas saattoi olla vuoden aikana useamman kerran hoidossa. Oulun kaupungin mielenterveyskeskuksessa olleiden skitsofreniapotilaiden korkean määrän selittänee se, että muutosvaiheessa vuonna 1993 psykiatrian klinikasta siirtyi osa pitkäaikaisista skitsofreniapotilaista hoitoon peruskuntiin.
8.2.1.3. Omaiset
Toimintayksikön hoitohenkilöstö huolehti pyynnön esittämisestä, lomakkeen jakamisesta ja palauttamisen ohjauksesta. Sairaalahoidossa olleiden potilaiden omaisten kokonaismäärästä ei ole tietoa. Osa vastanneista omaisista palautti lomakkeen postitse.
8.2.1.4. Linjajohto
Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan ja Oulun kaupungin mielenterveysyksikön linjajohdolla tarkoitetaan ylintä johtoa ja kliinisten yksikköjen esimiehiä: tulosyksikön johtaja, johtava ylihoitaja, vastuualueiden ylilääkärit ja ylihoitajat, osastonhoitajat ja osastonlääkärit, sekä sairaalan sivuviroissa olevat yliopiston professorit ja apulaisopettajat. Vastuualueen ylilääkäri ja ylihoitaja voivat arvioida joko yksin tai yhdessä alueensa eri toimintayksikköjen osatoimintojen tilan.
8.2.1.5. Yhteistyökumppanit
Toimintayksikön yhteistyökumppaneiksi valittiin tässä tutkimuksessa eri toimintayksiköiden ulkoisia tai sisäisiä yhteistyötahoja tai vastaavia, joilla oli yhteistyösuhde klinikkaan. Niitä saattoi olla yksi tai useampia: naapuriosasto, hoidon porrastukseen kuuluvat avohoidon yksiköt, päivystyspoliklinikka, vastaanotto-osasto tai yleissairaalapsykiatrian yhteistyöyksiköt tai OYS:n muiden klinikoiden yksiköt. Vastaukset yksiköistä pyydettiin ryhmävastauksina, toisin sanoen kukin toimintayksikkö saattoi antaa yhteisesti vastauksen pyytämälleen yhteistyökumppanille.
8.3. Psykiatrisen hoito-organisaation osatoimintojen tilan mittari
Mittarin tausta perustuu aiempiin hoitoyhteisöä koskeviin tutkimuksiin ja organisaation kehittämiskokemuksiin. Ensimmäisen version mittarista on kehittänyt ja julkaissut Isohanni ym. (1991). Mittarin osatoimintojen jaottelu pohjautuu osin tehtävä-, osin ihmissuhdeulottuvuudelle. Henkilökunnan kyselylomake on esitetty taulukossa 9. Kyselyyn sisältyi myös kolme avokysymystä: 1. Mitkä ovat toimintayksikön vahvuudet? 2. Mitkä ovat ongelmat ja kehittämistarpeet?, 3. Mitä muuta haluaisit sanoa?
114
Mittari kuvastaa systeemiteoreettista mallia hoito-organisaatiosta. Hoito-organisaation toimintaympäristö tarjoaa syötteen: potilaat ja taloudelliset ja henkilöstövoimavarat, toimitilat, informaation ja tehtävän. Näiden avulla toteutetaan organisaation perustehtävä. Hoito-organisaation kehittämismenetelmässä muutos määriteltiin systemaattiseksi ajallisesti eteneväksi prosessiksi, jossa organisaatio itse hyödyntää saatua palautetietoa.
Kuvattua menetelmää on aikaisemmin sovellettu erilaisten hoito-organisaatioiden toimintojen tilan arviointiin (Isohanni ym. 1992, 1994). Psykiatrian klinikassa nähtiin erityisen tärkeäksi saada ajankohtaista tietoa eri toimintaan osallistuvilta ryhmiltä osatoimintojen tilasta hoito-organisaatiossa (Isohanni & Moring 1993). Tämäntyyppisiä tuloksia voidaan käyttää suoraan toimintayksikön kehittämiskohteiden priorisointiin (Friedlander & Brown 1974, Beer & Walton 1987, Gavin 1984, Isohanni ym. 1991, French & Bell 1999).
Vastaajilta pyydettiin numeerista arviota edellisen kuukauden ajalta toimintojen tilan hyvyydestä VAS -janamittaustekniikalla (Visual Analoque Scale). Täyttöohjeissa vastaajia kehotettiin käyttämään rohkeasti myös janan ääripäitä. VAS -janan vasempaan ääripäähän merkitty rasti (0 mm) tarkoitti 'huonoa', keskiosalle janaa merkitty rasti 'tyydyttävää' ja oikeaan ääripäähän merkitty rasti (100 mm) 'hyvää' toiminnan tilaa. Ensimmäisen kyselyn (1993) jälkeen lisättiin keskeiset käsitemäärittelyt kyselylomakkeen kääntöpuolelle. Henkilökunnan ja linjajohdon lomakkeissa kysyttiin lisäksi työn tyydyttävyyttä ja stressaavuutta, joissa vastaavat merkitykset olivat: 0 merkitsi 'pieni', 5 'kohtalainen' ja 10 'suuri'.
VAS-janamittari on yleinen lääketieteen, psykologian ja hoitotieteen tutkimuksissa (Dexter & Chestnut 1995). Se on laajasti käytetty subjektiivisen tunteen (esimerkiksi akuutin ja kroonisen kivun), ahdistuneisuuden, tupakanhimon, psykomotoriikan, elämänlaadun ja mielialan mittausmenetelmä (Aitken 1969, Folstein & Luria 1973, Luria 1975, Gift 1989, Jensen ym. 1989, Wewers & Lowe 1990, Hart & Bond 1995). Vastaajien yksilölliset affektiivis-emotionaaliset tekijät voivat kuvastua tutkimustuloksissa, mutta tuloksen kannalta tärkeintä on, että janan suunta ja rakenne yleensä säilytetään samana kaikilla mittauskerroilla. Vaakasuora jana on pituudeltaan esimerkiksi 100 mm. Voidaan myös käyttää pystysuoraa janaa, jossa on joko laatua ilmaisevat ääripäät tai valmis 0.5 millimetrin intervalliasteikko. Vastaaja merkitsee kohdan, joka parhaiten vastaa hänen tuntemustaan (Wewers & Lowe 1990). Tulosten kuvaaminen organisaatiodiagrammilla on helppoa ja yksinkertaista (Isohanni ym. 1991, 1994). Organisaatiodiagrammilla tarkoitetaan tässä yhteydessä eri osatoimintojen tilan hyvyydestä saatuja keskiarvoja yhdistävää murtoviivaa, jolla kuvataan osatoimintojen tilaa ja näiden keskinäistä suhdetta keskiarvoina, kuten myöhemmin kuviossa 12. Tämän tutkimuksen keskeiset tulokset raportoidaan juuri organisaatiodiagrammilla.
115
8.3.1. Kyselylomake ja käsitemäärittelyt
Arviointitutkimuksessa käytetty kyselylomake muotoiltiin jokaista vastaajaryhmiä varten erikseen. Kyselyn vastaamisohjetta täydennettiin 2. mittauskertaa varten vuonna 1995 määrittelemällä hoitomuodot lomakkeen kääntöpuolelle (Liite 3), koska ensimmäisellä mittauskerralla eräs kyselyyn osallistuneista omaisista ilmoitti, etteivät hoitomuodot ole hänelle tuttuja. Alla oleva malli on esimerkki henkilökunnan kyselylomakkeesta. Kahdelle avokysymykselle oli jätetty vastaustilaa noin 4 cm pystysuoraan kullekin. (oh=osastonhoitaja, ol=osastonlääkäri, yh=ylihoitaja ja yl=ylilääkäri).
Kysely HENKILÖKUNNALLE Marraskuu 1995 Vastuuyksikkö ________ Ammattiryhmä: lääkäri � hoitaja � muu � Seuraavan kyselylomakkeen avulla arvioimme yksikkösi eri osatoimintojen tilaa keskimäärin viimeisen kuukauden ajalta. Piirrä janalle rasti (x) sille kohdalle, jonka sanallinen ilmaisu vastaa mielipidettäsi toiminnan onnistumisesta tällä hetkellä. Käytä tarvittaessa rohkeasti asteikon ääripäitä. huono tyydyttävä hyvä 1. Tilat, ulkoinen ympäristö __________________________________________ 2. Perushoito, sooman hoito __________________________________________ 3. Lääkehoito (psyykenlääkkeet) __________________________________________ 4. Psykiatrinen kriisiapu, ensiapu __________________________________________ 5. Yksilövastuinen hoitotyö (omahoitaja) __________________________________________ 6. Yksilöterapia (väh. 1 krt/vk) __________________________________________ 7. Perheen ja verkoston kohtaaminen __________________________________________ 8. Ryhmäterapia __________________________________________ 9. Yhteisöhoito __________________________________________ 10. Tiimin yhteistyö, sitoutuminen __________________________________________ 11. Työryhmän osaaminen, ammattitaito __________________________________________ 12. Työryhmän johtaminen (oh,ol) __________________________________________ 13. Hallinto, johdon tuki + ohjaus (yh,yl) __________________________________________ 14. Suhteet yhteisötyökumppaneihin __________________________________________ 15. Hinta- ja kustannustietoisuus __________________________________________ 16. Yksikön ilmapiiri __________________________________________ pieni kohtalainen suuri 17. Työni stressaavuus __________________________________________ 18. Työni tyydyttävyys __________________________________________ 1. Luettele yksikkösi vahvat puolet. 2. Missä on ongelmia, mitä pitäisi parantaa? 3. Mitä muuta haluaisit sanoa yksikkösi tilasta nyt ja kehitystarpeista? Monet mittarissa esiintyvät käsitteet katsottiin yleisesti tunnetuiksi. Ne ovat vakiintuneita psykiatrian klinikan hoitokäytännössä. Taulukossa 9 esitetyt käsitteenmäärittelyt tarkennettiin kuitenkin eri asiantuntijoiden ja lähteiden käyttämien määrittelyjen mukaisiksi. Vastaajille vuonna 1995 ja 1997 lomakkeen kääntöpuolelle kuvattiin mittarin käsitteet niiltä osin, mitä ei katsottu yleisesti tunnetuiksi Lomakkeen kääntöpuolella olevat käsitemäärittelyt alkuperäismuodossa erikseen liitteenä (Liite 3).
116
Taulukko 9. Mittarissa esiintyvät käsitteet ja niiden määritelmät.
Käsite Määritelmä Viitteitä lähteisiin, jossa käsite on määritelty
Ilmapiiri Tunnelma, henki, ajatustapa ja niiden kokonaisuus. Isohanni 1986, Saarento ym. 1990
Perhetyö Yhteistyö perheen kanssa. Alanen 1993, Pöyhönen 1987
Perheterapia Vähintään viisi käyntiä käsittäväksi sovittu perheen hoito, jossa yksi tai useampi terapeutti hoitaa samanaikaisesti kaikkia perheenjäseniä tai osaa heistä (Kyseessä on hoitosuunnitelman mukainen perheterapeutin antama perheterapia eikä esim. omaisten haastattelu, kotikäynti tms.).
Alanen 1993, Aaltonen 1982, 1999
Psykoterapia Psyykkisten häiriöiden ja sairauksien hoitaminen psykologisin keinoin.
Aalberg 1999, Pylkkänen 1999
Ryhmäterapia Vähintään yhden asianmukaisen koulutuksen saaneen työntekijän ohjaama ryhmässä tapahtuvaa hoito, esim. keskusteluryhmä.
Lönnqvist 1999
Verkostoneuvottelu Potilas ja omaiset, ystävät, lähipiiri ym. ja hoitohenkilökunta kokoontuvat neuvottelemaan potilaan hoidosta.
Seikkula 1994
Yhteisöhoito Sellainen laitoshoidon ja yhdessä asumisen muoto, jossa hyödynnetään tietoisesti ja ammattimaisesti ihmisiä yhdistäviä sosiaalisia voimia. Käytännön työtavoissa korostuu potilaiden itsemääräämisoikeuden kunnioittaminen ja heidän keskinäinen tukensa, ryhmätoiminnat, omaissuhteiden kehittäminen.
Isohanni 1986
Yksilövastuinen hoitotyö
Tarkoitetaan hoitotyön filosofista periaatetta, organisointitapaa ja keinoa koordinoida hoitotyön ammattilaisten antama yksilöllinen hoito. Potilaan ja omahoitajan väliselle yhteistyösuhteelle on ominaista vastuullisuus, itsenäisyys, jatkuvuus ja kokonaisvaltaisuus.
Hegyvary 1987, Munnukka 1993, Murtola 1993
Työn tyydyttävyys Työn tyydyttävyydellä tarkoitetaan työntekijöiden näkemystä odotusten, tarpeiden ja työn vastaavuudesta. Työtyytyväisyyteen sisältyvät saavutukset, arvostus, työ itsessään, vastuu ja uralla eteneminen. Työtyytyväisyydellä tarkoitetaan myös tyydyttäviä työolosuhteita: ympäristön tilaa, organisaation toimintatapaa, hallintoa, palkkaa, henkilöstön välisiä suhteita ja muun henkilökunnan pätevyyttä.
Heiskanen 1986, Herzberg 1973, Pöyhönen 1987
Työntekijän työtyytymättömyys voi tarkoittaa epätyydyttäviä työolosuhteita, ympäristön tilaa, organisaation toimintatapaa ja hallinnon jäykkyyttä, palkkaa, henkilöstön välisiä suhteita, muun henkilökunnan epäpätevyyttä.
Työn stressaavuus Työn stressaavuudella tarkoitetaan yksilön työympäristöstä tai työstä aiheutuvan jonkun tekijän tai toisesta yksilöstä aiheutuvaa henkistä tai ruumiillista rasitusta.
Suomenkielen perussanakirja 1996
117
8.3.2. Kyselyn toteutus
Kirjallinen kysely toteutettiin marraskuussa vuosina 1993, 1995 ja 1997. Samaa mittaria käytettiin kaikilla kerroilla. Tutkimus oli poikkileikkaustutkimus, jossa tutkimuskuukauden aikana kaikille kohderyhmään kuuluneille tarjottiin mahdollisuus vastata kyselyyn. Kohdeorganisaation toimintaan osallistuvia ryhmiä olivat potilaat, omaiset, henkilöstö, linjajohto ja yhteistyökumppanit. Kaikkia potentiaalisia vastaajia oli lähtötilanteessa vuonna 1993 yhteensä noin 1 200 henkilöä. Eri vuosina järjestettyjen kyselyjen aineistot on kuvattu aiemmin kuviossa 10.
Potilaiden ja omaisten lomakkeesta poistettiin henkilöstön työn tyydyttävyyttä ja stressiä koskevat kysymykset. Yhteistyökumppaneille suositeltiin annettavaksi toimintayksikköjen pyytämät palautteet ryhmävastauksina. Yhteistyökumppaneiden lomakkeista poistettiin toimintayksikön hinta- ja kustannustietoisuus, stressi ja työn tyydyttävyyttä koskevat kysymykset. Kyselyn järjestämisestä tiedotettiin etukäteen tavanomaisia klinikan tiedotuskanavia käyttäen ja kyselyn organisointia ohjattiin joka kerta erillisin kirjallisin ohjein.
Mittauksen käytännön toteutuksesta vastasivat kussakin yksikössä osastonhoitaja ja osastonlääkäri. Toimintayksiköissä kirjattiin, montako lomaketta yksikköön lähetetyistä oli annettu vastattavaksi eri kohderyhmään kuuluneille. Vastaukset palautettiin suljetuissa kirjekuorissa. Vastausten koonti tapahtui toimintayksiköissä (osastot ja vastaavat) ja palautus seurantatietolomakkeineen määräpäivänä Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan tutkimus- ja kehittämisyksikön (TUKE) klinikkasihteerille. Saapuneet vastaukset klinikkasihteeri numeroi, lajitteli vastuuyksiköittäin ja vastaajaryhmittäin. Palautettujen lomakkeiden lukumääriä verrattiin toimintayksiköistä lähetettyihin. Projektista tutkimukseksi muuttuneen hankkeen kulku, toteutus ja aikataulu on kuvattu luvussa 8.7.
Palautusprosentti laskettiin vastuualueittain (Taulukko 10). Palautusprosentti vaihteli eri vuosina 59-84 %. Kohderyhmän kokoon ja vastanneiden määrän pienenemiseen vaikuttivat osittain psykiatrian klinikan toimintojen supistukset (Taulukko 11). Oulun kaupungin mielenterveysyksikön palautusprosentti oli olosuhteisiin nähden korkea eli 60 % eri kyselykerroilla. Kaikkiaan koko aineisto käsitti 2 176 vastausta. Vastausprosentti eri kohderyhmissä vaihteli mittauskerroittain.
11
8
Taul
ukko
10.
Vas
tann
eide
n lu
kum
äärä
sekä
pal
autu
spro
sent
ti O
YS:n
psy
kiat
rian
klin
ikas
sa v
astu
ualu
eitta
in v
uosi
na 1
993,
199
5 ja
199
7.
Vas
tuua
lue
Vuo
si 1
993
V
uosi
199
5 V
uosi
199
7
Ja
etut
lo
mak
keet
n
Vas
tann
eet
n
Pala
utus
-pr
osen
tti
Jaet
ut
lom
akke
et
n
Vas
tann
eet
n
Pala
utus
-pr
osen
tti
Jaet
ut
lom
akke
et
n
Vas
tann
eet
n
Pala
utus
-pr
osen
tti
Väe
stöp
alve
lual
ueet
52
2 27
9 54
35
8 23
3 65
48
6 26
6 55
Er
ityis
palv
elua
lue
444
241
54
399
272
68
266
157
59
Oul
un k
aupu
ngin
m
iele
nter
veys
kesk
us1
41
8
25
6
61
34
8
26
2
75
38
3
25
2
66
Ei to
imin
tayk
sikk
ötie
toa
72
Kes
kim
äärä
inen
va
stau
sakt
iivis
uus
61
70
60
Yht
eens
ä
1 34
8 84
8
1 10
5 76
6
1 13
5 67
5
1)
Entin
en O
YS:
n ps
ykia
trian
klin
ikan
väe
stöp
alve
lual
ue A
, jok
a 1.
4 19
94 lä
htie
n si
irtyi
Oul
un k
aupu
ngin
om
aksi
toim
inna
ksi.
119
Taulukko 11. Janamittarin strukturoituihin kysymyksiin vastanneet kohderyhmittäin vuosina 1993, 1995 ja 1997. Ryhmä Vuosi 1993
n Vuosi 1995
n Vuosi 1997
n Henkilökunta 368 336 290 Potilaat 203 183 154 Omaiset 108 73 49 Linjajohto 45 48 50 Kliiniset työn yhteistyökumppanit 124 125 132 Yhteensä
848
766
675
Avokysymyksiin vastanneiden määrä vaihteli vuosittain. Omaisten määrän
supistuminen liittyi sairaalapotilaiden määrän pienenemiseen (Taulukko 12).
Taulukko 12. Avokysymyksiin vastanneiden lukumäärä kohderyhmittäin vuosina 1993, 1995 ja 1997.
Vastaajaryhmä Vuosi 1993
n Vuosi 1995
n Vuosi 1997
n Henkilökunta 354 336 267 Linjajohto 47 48 48 Omaiset 106 73 53 Potilaat 184 183 142 Kliinisen työn yhteistyökumppanit 121 125 65 Yhteensä 812 765 575
8.4. Tilastolliset menetelmät
Aineisto tallennettiin tiedostoksi EXCEL-taulukkolaskentaohjelmalla ja tilastoanalyysit tehtiin SPSS for Windows -ohjelmalla.
8.4.1. Arviointitutkimuksen tilastollinen analyysi
Tässä raportissa tarkastellaan psykiatrian klinikan ja Oulun kaupungin mielenterveysyksikön eri mittauskerroilla saatuja tuloksia yhtenä kokonaisuutena. Kvantitatiiviset ja kvalitatiiviset tulokset kuvataan vastaajaryhmittäin ja eri mittauskerroittain rinnakkain.
120
Tuloksien kuvaamisessa ja analysoinnissa käytettiin keskiarvoja, mediaania, keskihajontaa, Spearmanin korrelaatiokerrointa, frekvenssi- ja prosenttijakaumia. Reliabiliteetin tutkimiseen käytettiin Cohenin kappa- ja Cronbachin alfa-kerrointa. Mittauksen pysyvyyttä tutkittiin tekemällä uusintamittaus 1 kuukauden kuluttua edellisestä satunnaisesti valitulle henkilöstölle (n=66). Lisäksi tarkasteltiin varianssianalyysillä erikseen eri vuosina saatuja tuloksia vastaajaryhmittäin ja sitten verrattiin vastaajaryhmien tuloksia keskenään. Faktorianalyysiä käytettiin muuttujien välisten suhteiden ja mittarin teoreettisen rakenteen tutkimiseen.
8.4.2. Arviointimittarilla saatujen jakaumien kuvailu Tulokset esitetään organisaatiodiagrammeina ja tunnuslukuna käytetään keskiarvoa (ka.) ja keskihajontaa (SD). Osa tuloksista esitetään taulukkoina ja osa niistä on liitteinä. Tulosten yhteenveto-osassa kuvataan pelkistetysti toiminnan tilan kokonaismuutosta viiden vuoden seuranta-aikana hoidon, ilmapiirin, johtamisen, tilojen ja ulkoisen ympäristön vuosien 1993 ja 1997 tuloksista saaduilla keskiarvoeroilla. Nämä osa-alueet perustuvat eksploratiivisen ja konfirmatorisen faktorianalyysin mukaan juuri neljään pääryhmään: hoito, ilmapiiri, johtaminen sekä tilat ja ulkoinen ympäristö.
8.5. Faktorianalyysi
8.5.1. Eksploratiivinen faktorianalyysi
Hoito-organisaation osatoimintojen tilaa mittavien muuttujien määrän vähentämiseksi tehtiin ensin eksploratiivinen faktorianalyysi. Faktorianalyysin tavoitteet olivat seuraavat:
1. Etsiä tiettyjä päätoimintoja hyvin mittaavat osatoimintafaktorit. 2. Saada tietoa erillisten osatoimintafaktoreiden lukumäärästä.
Faktorianalyysin avulla haluttiin löytää organisaation päätoimintoja osuvimmin kuvaavat osatoiminnot, jotka ovat tilastollisessa yhteydessä toisiinsa, ja näin tiivistää myös muuttujien lukumäärää. Faktorianalyysi on luonteeltaan induktiivinen menetelmä, jonka avulla yritetään löytää osatoimintojen joukosta sellaiset, joiden vastaukset noudattavat jotakin säännönmukaisuutta (Mattila ym. 1993).
Muuttujien korrelaatiot pyritään näin kuvaamaan ja selittämään faktorimallin avulla. Eksploratiivisessa analyysissä muuttujien ajatellaan mittaavan latentteja muuttujia eli faktoreita. Aluksi ei olla tietoisia faktoreiden lukumäärästä eikä faktoreiden lataus- ja korrelaatiorakenteista (Nummenmaa ym. 1997).
121
8.5.2. Konfirmatorinen faktorianalyysi
Konfirmatorisella menetelmällä testataan ennakkoon ajatellun tai teorian mukaisen mallin yhteensopivuutta aineiston kanssa (Nummenmaa ym. 1997). Lähtökohtana käytetään sisällöllisesti perusteltuja olettamuksia mallin tekijöiden välisistä suhteista. Mallin rajoituksena pidetään sitä, että on oltava etukäteen tietoinen siitä, mitkä faktorit vaikuttavat mihinkin havaittuun muuttujaan ja mitkä korreloivat keskenään. Tilastollisten testien avulla voidaan arvioida, miten aineisto noudattaa ehdotettua teoreettista mallia (Nummenmaa ym. 1997).
Malliin kohdistetut tilastolliset testit ja riittävyystarkastelut tehtiin ennen jatkoanalyysejä. Malliin upotettavien muuttujien valinnassa tarkistettiin niiden mittaavan kutakin latenttia muuttujaa. Tällä haluttiin selvittää mallin sopivuus havaintoaineistoon. Organisaation osatoimintojen tilasta saaduista tuloksista muodostettu malli osoittaa organisaation arviointiin käytetyn mittarin osatoimintojen keskinäiset riippuvuuden ja teoreettisen rakenteen.
8.6. Kvalitatiivisen aineiston analyysi
Avovastaukset analysoitiin induktiivisella sisällönerittelyllä vuonna 1993. Luokkien muodostaminen tehtiin siten, että ensin tutkija ja yksi tutkimus- ja kehittämisyksikön työntekijöistä lukivat yksin sata vastausta. Seuraavaksi nimettiin vastauksissa esiintyneitä asioita ja mainintoja kuvaavat sisältöluokat. Sen jälkeen laadittiin vastausten sisältöä kuvaavien luokkien määrittelyt (Liite 4). Erilliselle koodauslomakkeelle merkityt tiedot tallennettiin ja analysoitiin SPSS for Windows -ohjelmalla.
Koeluokituksen jälkeen sisältöluokkia täydennettiin ja arvioitiin luokituksen toimivuutta ja vastausten luokkiin sijoittamisen onnistuneisuutta. Määrittelyjä täsmennettiin luokittelun alussa ja sovittiin, miten epäselvien vastausten luokkiin sijoittelussa menetellään. Myöhemmillä mittauskerroilla käytettiin samaa luokitusta ja analysointi tehtiin deduktiivisella sisällön erittelyllä. Avovastausten luokitellut sisällöt vastaajaryhmittäin on kuvattu liitteessä 5.
Luokittelijat keskustelivat tarvittaessa vastaussisällön luokkaan sijoittumisesta. Tulokset esitetään sisältöluokittain ja vastaajaryhmittäin. Avovastauksien mainintojen lukumäärä ja prosenttijakaumat esitetään mittauskerroittain, rinnakkain ja sisältöluokittain diagrammeina. Oheisessa taulukossa 13 on esimerkkikuvaukset sisältöluokista.
122
Taulukko 13. Henkilökunnan avovastauksien sisältöluokat. Vahvuuksista sekä ongelmista ja kehittämistarpeista on annettu esimerkkejä tyypillisistä vastauksista. Vahvuudet Sisältöluokat Ongelmat ja kehittämistarpeet Ammattitaitoinen tiimi. Kuntoutuksen asiantuntija.
Osaaminen Osastonhoitajan syytä opiskella henkilöstöpolitiikkaa uudelleen.
Omahoitajajärjestelmä toimii. Joustavuus ja ripeys.
Toiminnan sujuvuus Vastuualueita voisi jakaa selkeämmin.
Moniammatillisuus. Kyky hoitaa monenlaisia potilaita.
Monipuolisuus Lisää uusia hoitomuotoja ”ajan henkeen”.
Alueellinen selkeä kokonaisuus. Tehtävän selkeys Työnjakoa yhteistyökumppaneihin selkiytettävä.
Työmoraali hyvä, vastuuntuntoinen porukka.
Sitoutuneisuus Muistetaan, mitä on suunniteltu ja sovittu.
Eri mielipiteitä siedetään. Avoimuus Positiivista palautetta voisi olla enemmän sekä tiimin sisällä että ympäristön suhteen molempiin suuntiin.
Uusia haasteita otetaan myönteisesti vastaan.
Kehittämishalukkuus Tasapäistämistä.
Tiimin jäsenten välissä on tukea ja työn arvostusta.
Yhteenkuuluvuus Työssä pahoinvointi näkyy ajoittain huonona ilmapiirinä.
Tarvittava tieto on löydettävissä. Tiedonkulku Informaatiota saatava muutoksista jo ennen kuin ne astuvat voimaan.
Tilat ja sijainti ovat hyvät. Tilat Ei vakituisia tiloja. Fyysiset tilat todella surkeat.
Kun osastonhoitaja luottaa työntekijöihin, myös nämä luottavat toisiinsa. On ”vapaat kädet” tehdä työtä.
Lähiesimiehet Pitäisi parantaa osastonhoitajan johdonmukaisuutta, puolueettomuutta ja osastonlääkärin työajan käyttöä osaston hyväksi.
Työskentely omaisten ja avohoidon kanssa.
Suhteet osaston ulkopuolelle
Osaston imagon kohottaminen, tiedottaminen.
Meihin luotetaan ja meillä on johdon tuki.
Johdon tuki Satsatkaa henkilökuntaan (…) se kyllä taipuu ja taipuu, mutta se voi pian taittua!
On tehty projektin puitteissa hyvä pohja, josta on hyvä jatkaa.
Muutosprosessin onnistuminen
Jokavuotinen tilanteiden ja toiminnan muuttuminen luo epävarmuutta työntekijöille.
Työmme on suunniteltua, tavoitteet kirkkaina ja aktiivinen arviointi on osa sitä.
Suunnitelmallisuus Henkilökuntaa liian vähän, työturvallisuus kärsii.
Luokitelluista avovastauksista laskettiin mainintojen frekvenssit ja prosenttiosuudet
vastaajaryhmittäin ja vuosittain. Avovastausten tuloksia kuvataan histogrammeina ja vastauksista otetuilla lainauksilla.
123
8.7. Yhteenveto tutkimuksen käytännön vaiheista Tutkimuksessa käytetty aineisto kerättiin psykiatrian klinikan muutoksenseurantaprojektissa vuosina 1993-1997. Tämä aineisto otettiin tässä tutkimuksessa aiempaa tarkempaan tieteellisten pelisääntöjen mukaisesti toteutettuun tarkasteluun. Yhteenveto tutkimuksen vaiheista on esitetty tiivistetysti oheisessa taulukossa 14.
12
4
Taul
ukko
.14.
Yht
eenv
eto
tutk
imuk
sen
käyt
ännö
n to
teut
ukse
sta.
O
siot
To
teu-
tuks
en
aika
Tavo
ite
Ain
eist
on k
eruu
tapa
O
sion
mer
kity
s R
apor
toin
ti
1. H
isto
rialli
nen
osa.
Ps
ykia
trise
n ho
ito-o
rgan
isaa
tion
muu
tos.
Vuo
nna
1997
ja
1998
.
Kuv
ata
ja se
littä
ä ko
lmen
psy
kiat
risen
sa
iraal
an m
uuto
ksia
en
nen
vuot
ta 1
990.
Haa
stat
telu
. H
isto
rialli
set
.dok
umen
tit.
Pitk
ittäi
skuv
a ps
ykia
tri-
sen
hoid
on ja
alu
een
hoito
-org
anis
aatio
n m
uuto
ksis
ta.
Vuo
nna
2000
täss
ä ra
porti
ssa.
2. A
rvio
intio
sa. K
olm
e po
ikki
leik
kaus
mitt
aust
a.
Vuo
sina
19
93,
1995
ja
1997
.
Osa
toim
into
jen
tilan
m
ittau
kset
ja ti
last
ol-
linen
ana
lyso
inti.
A
vova
stau
sten
sisä
llön
eritt
ely.
Kirj
allin
en k
ysel
y.
Kok
onai
sarv
io h
oito
-or
gani
saat
ion
tilas
ta,
hoid
osta
, joh
tam
ises
ta,
ilmap
iiris
tä ja
muu
tos-
pros
essi
n on
nist
unei
-su
udes
ta
I osa
rapo
rtti 1
996,
II o
sara
portt
i 19
96 ja
III m
ittau
sker
ta v
uonn
a 19
97. T
ulok
set a
nnet
tiin
suul
lises
ti tie
doks
i hoi
to-o
rgan
i-sa
atio
ille
(OY
S:n
psyk
iatri
an
klin
ikka
ja O
ulun
mie
lent
er-
veys
kesk
us) v
uonn
a 19
98.
Synt
eesi
täss
ä ra
porti
ssa.
3.
Mitt
arin
test
aus
Vuo
nna
1999
. V
AS
(Vis
ual A
nalo
gue
Scal
e), t
est -
rete
st
relia
bilit
eetti
, sek
ä ek
splo
ratii
vine
n ja
ko
nfirm
ator
inen
fa
ktor
iana
lyys
i.
Uus
inta
kyse
ly
henk
ilöku
nnal
le 1
kk
kulu
ttua
vars
inai
sest
a m
ittau
kses
ta v
uonn
a 19
97. S
trukt
uroi
dut
kysy
myk
set.
Mitt
arin
teor
eetti
sen
rake
ntee
n tu
tkim
inen
. O
sana
tätä
rapo
rttia
vuo
nna
2000
.
125
8.8. Eettiset näkökohdat
Tällä tutkimuksella on Oulun yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan eettisen toimikunnan lupa (Pöytäkirjaote 7, § 14, 22.9. 1997). Tutkimuksessa on otettu huomioon sekä eri vastaajien että toimintayksikkökohtaisten tietojen luottamuksellisuuden säilyttäminen. Tutkimuksen raportoinnissa on otettu huomioon tutkittavien anonyymiys sekä tietosuojaa koskevat näkökohdat. Alkuperäinen kyselyaineisto säilytetään tietosuojasäännösten mukaisesti mahdollisia jatkotutkimuksia varten Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan tutkimus- ja kehittämisyksikössä (TUKE). Tutkimuksen valmistuttua haastattelunauhoitukset hävitetään Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan ohjeiden mukaisesti (OYS:n psykiatrian klinikan laatukäsikirja).
Tutkimuksen edetessä on tuloksista tiedotettu mittauskerroittain kaikille toimintayksiöille. Viime kädessä toimintayksiköiden esimiehet ovat tiedottaneet edelleen muille tutkimukseen osallistujille. Toimintayksiköt, linjajohto ja lähiesimiehet saivat käyttöönsä tulokset kirjallisena. Tutkimus- ja kehittämisyksikön henkilöstö osallistui eri muodoissaan tiedonkeruuseen ja käsittelyyn sekä tietojen analysointiin.
8.9. Tutkijan oma osuus
Pitkä ja monipuolinen psykiatrisen hoidon ja terveydenhuollon hallinnon kokemus sekä kohdeorganisaation tuntemus on ollut itselleni suureksi avuksi hoito-organisaation muutoksen tutkimisessa. Olen peruskoulutukseltani sairaanhoitaja ja erikoistunut ensin sisätautien ja neurologiseen sairaanhoitoon sekä myöhemmin psykiatriseen sairaanhoitoon vuonna 1982. Hoitotyön johtajakoulutuksen jälkeen vuonna 1977 jatkoin työtäni vakinaisena ylihoitajana Oulun mielisairaanhuoltopiirin kuntainliitossa. Vuonna 1990 siirryin Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan ylihoitajan tehtäviin ja siitä erikoissuunnittelijaksi vuoden 1994 alusta psykiatrian klinikan tutkimus- ja kehittämisyksikköön (TUKE).
Terveydenhuollon opettajan koulutusohjelmasta valmistuin terveydenhuollon maisteriksi vuonna 1996. Akateeminen tutkinto antoi lisävalmiuksia toimia erilaisissa terveydenhuollon tehtävissä ja tutkimustyössä. Oma kiinnostukseni tutkimustyöhön virisi jo toimiessani ylihoitajana, mutta lisääntyi kun työnantajani OYS:n psykiatrian klinikka joutui uusien haasteiden eteen 1990-luvulla.
Tutkimusideani sain psykiatrian klinikan johdon koulutuspäivällä elokuussa 1993, jolloin professori Matti Isohanni esitteli tässä tutkimuksessa käytetyn mittarin (Isohanni ym. 1991). Mittarin yksinkertaisuus ja vastaajaystävällisyys viehätti. Johtoryhmässä ja myös pian perustetun tutkimus- ja kehittämisyksikön (TUKE) työryhmässä suunniteltiin psykiatrian klinikan muutoksen seurantaa, ja tästä käynnistyi tässä kuvattava tutkimushanke. Ensimmäinen mittaus päätettiin toteuttaa marraskuussa 1993.
Arviointitutkimuksen toteutukseen ja tilastollisiin analyyseihin TUKE - työryhmän jäsenet osallistuivat kanssani, mutta muun osan tästä tutkimuksesta olen itse ideoinut ja tehnyt, kuten myös tämän tutkimusraportin. Tässä tutkimuksessa psykiatrisen palvelujärjestelmän, kuvatun toimintaympäristön ja hoito-organisaation hahmottaminen
126
edellyttivät lähtötilanteen yksityiskohtaista kuvaamista ja analysointia, jotta eri mittauskertojen tulosten vertailu tuli mahdolliseksi. Tutkimuksen johtoryhmänä toimi TUKE - työryhmä. Psykiatrian klinikan johtoryhmä seurasi muutoksen seurantaprojektin etenemistä ja tulokset raportoitiin sille.
OYS:n psykiatrian klinikan sisäisessä sarjassa julkaistut muutoksen seurantaprojektin 1. ja 2. mittauksen osaraportit kävivät läpi psykiatrian klinikan julkaisusarjan sisäisen arvioinnin, mutta eivät tieteellistä arviointia.
9. Tulokset
9.1. Historiallinen osa
Historiallinen osa koostuu kolmen sairaalan - Oulunsuun sairaalan, Heikinharjun sairaalan ja Oulun yliopistollisen keskussairaalan psykiatrian klinikan - kuvauksesta, joissa erityisesti kuvataan vuoden 1977 jälkeisiä muutoksia. Erillään toimineisiin sairaaloihin oli kehittynyt oma hoitoideologia ja -kulttuuri. Kullakin oli tietty tehtävä ja rooli alueellisessa psykiatrisessa hoitojärjestelmässä. Tarkoituksena on hahmottaa etenkin vuosien 1993-1997 välisen arviointitutkimuksen taustoja. Kuinka otettiin vastaan alueellisen psykiatrisen erikoissairaanhoitojärjestelmää muutokset ja miten ne koettiin? Haastatelluille henkilöille mieleen jääneet kokemukset ja muutosta edeltäneet tapahtumat ajoittuvat 1980- ja 1990-luvun taitteeseen. Kuvauksessa pitäydytään historiatietoihin, haastatteluihin ja aineistoista tehtyihin tulkintoihin.
Sairaaloiden lähihistoriallisten kuvausten painopiste on 1980-luvun tapahtumissa. Kuvaus etenee vanhimmasta organisaatiosta nuorimpaan eli psykiatrian klinikkaan. Sairaalajärjestelmässä tehdyillä uudelleen järjestetyillä ja supistuksilla oletettiin olevan vaikutusta arvioinnista saatuihin tuloksiin ja hoidon tarkistuksiin. Haastatteluista nostetut mielipiteet edustavat toimintaan osallistuneitten samansuuntaisia ajatuksia sairaalan elämästä toiminnan eri puolilta, samoin kokemuksia ihmisistä ja asioista, joista puhuttiin.
128
K
uvio
11.
Mie
lisai
raan
hoid
on k
ehity
spiir
teitä
18.
vuo
sisa
dan
alus
ta n
ykyp
äivä
än.
129
Kuviossa 11 on kuvattu eräitä keskeisiä tekijöitä psykiatrisen hoidon ja potilaan aseman kehittymisestä 20. vuosisadalta nykypäivään. Suomessa julkisen psykiatrisen hoitojärjestelmän juuret ovat pidemmällä kuin 18. vuosisadalla tapahtuneessa hoidon kehityksessä. Varsinainen mielisairaalajärjestelmä laajeni toisen maailmansodan jälkeen. 1950- ja 1960-luvulla hoidon porrastaminen ja mielisairaanhuoltopiirien laajeneminen nähtiin välttämättömäksi jatkuvaa ylikuormitusta kärsineissä mielisairaaloissa.
Mielisairaaloiden nimien vaihdokset olivat yhteydessä mielisairaslain muutoksiin. Vuonna 1920 eduskunta hyväksyi määrärahan piirimielisairaaloiden valtionapua varten (Eskola 1978). Maan kattavan piirimielisairaalajärjestelmän rakentamisen valtionavun myötä syntyi kuntayhtymiä. Kunnallinen piirimielisairaalaverkosta ja piirimielisairaalat rakennettiin lääneihin vuosina 1920 - 1951.
Vuonna 1952 mielisairaslailla piirimielisairaalat jaettiin valtionavun suuruuden mukaan A- ja B-mielisairaalajärjestelmiksi. A-sairaalat eli keskusmielisairaalat antoivat akuuttia hoitoa ja B-mielisairaalat rakennettiin pitkäaikaispotilaiden hoitolaitoksiksi.
Vuonna 1977 mielisairaslain osauudistuksessa valtionavut yhtenäistettiin ja jako A- ja B-mielisairaaloihin poistui. Samalla keskusmielisairaalan nimi poistettiin ja Oulun keskusmielisairaala nimi muutettiin Oulunsuun sairaalaksi. Heikinharjun sairaalaa ei enää nimitetty B-mielisairaalaksi.
9.1.1. Oulunsuun sairaala
Tässä luvussa kuvataan ison ja pitkään toimineen keskusmielisairaalan - Oulunsuun sairaalan - toiminnan kehitystä ja pääasiassa 1980-luvun muutoksia ennen kolmen sairaalan yhdistymistä vuonna 1989. Kuvaus perustuu kirjallisuuteen sekä painettuihin ja painamattomiin lähteisiin. Oulunsuun sairaalan toiminnassa mukana olleiden näkemyksiä, kokemuksia ja mielipiteitä tarkennettiin haastatteluilla. Päähuomio on Oulunsuun sairaalan lähihistoriassa ja ajassa, jolloin mielisairaanhuoltopiirin kuntainliitto lakkautettiin. Tässä tilanteessa hoito, ilmapiiri ja johtaminen muuttuivat. Oulunsuun sairaalan aiempien vuosikymmenten historia on kuvattu kirjassa Oulun keskusmielisairaala 1925- 1975 (Kraatari & Vähä 1975).
Mielisairaanhuoltopiiristä sairaanhoitopiiriin. Oulunsuun sairaalan päätehtävänä oli tarjota alueensa väestölle psykiatrista erikoissairaanhoitoa sairaala- tai avohoitona. Kunnallishallintoa edusti liittohallituksen alainen johtokunta. Kun Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kuntainliitto aloitti toimintansa 1.1.1988, Oulun mielisairaanhuoltopiirin kuntainliitto lakkautettiin ja toiminta siirtyi Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kuntainliiton alaiseksi. Sairaalan toiminta jatkui edelleen Oulunsuun sairaalan nimellä (Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kuntainliitokertomus 1989, Oulunsuun sairaalan toimintakertomus 1989).
Vuonna 1990 Oulunsuun sairaala avohoitotoimintoineen ja Oulun yliopistollisen keskussairaalan (OYKS) psykiatrian klinikka muodostivat yhteisen OYS:n psykiatrian klinikan hallintokunnan. Oulunsuun sairaalan hoitovastuu alueellistettiin kokeiluluontoisesti vuonna 1989. Toiminta-alue jaettiin kolmeen osavastuualueeseen: A-alue (Oulun kaupunki, väestöpohja 100 000), B-alue (pohjoiset kunnat, väestöpohja 74
130
000), C-alue (eteläiset kunnat, väestöpohja 91 000) ja eri osavastuualueille hajautettu D-alue (Oulun läänin eteläosan kunnat, väestöpohja 88 000) vuonna 1990. Osavastuualuejaon perusteina käytettiin maantieteellisiä ja osin väestöpohjaisia perusteita. Aluepsykiatrisen vastuualueen väestöpohjasuositus oli 70 000 - 100 000 asukasta (Mielenterveystyön komitean mietintö II 1984). Aluepsykiatrinen vastuualuejako laajeni myöhemmin käsittämään psykiatrian klinikan ja osin Heikinharjun sairaalan. Kullakin näistä aluevastuualueista oli sairaala- ja avohoidon toimintayksikköjä.
Visalan alueen - Ylivieska ja lähikunnat - avohoito oli jaettuna eri osavastuualueille kuntien väestömäärän perusteella. Visalan sairaala valmistui jo vuoden 1990 aikana vastaanottamaan oman alueensa akuuttipsykiatriset potilaat. Sairaalan uusi ylilääkäri nimettiin virkaansa Oulunsuun sairaalasta vuonna 1992.
Visalan, Heikinharjun ja Oulunsuun sairaala muodostivat Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueellisen psykiatrisen hoitojärjestelmän. Puolet Oulunsuun sairaalan sairaalapaikoista olivat näiden väestövastuualueiden eli A-, B-, C- ja D-alueen kunnista hoidossa olevien potilaiden käytössä (Pohjois-Pohjanmaan yliopistollinen sairaanhoitopiiri 1988).
Toiminta-alue A vastasi Oulun kaupungin psykiatrisesta erikoissairaanhoidosta. Toiminta-alue B:n vastuualueen kuntia olivat Kiiminki, Yli-Kiiminki, Haukipudas, Ii, Yli-Ii, Kuivaniemi, Pudasjärvi, Taivalkoski ja Kuusamo ja myöhemmin myös Vaala. Vastuualue C käsitti Kempeleen, Oulunsalon, Hailuodon, Ruukin, Tyrnävän, Temmeksen, Limingan, Siikajoen, Rantsilan, Pyhäjoen, Raahen, Pulkkilan, Piippolan, Pattijoen, Muhoksen, Utajärven ja Kestilän kunnat. Läänin eteläosan kunnat jaettiin eri osavastuualueiden kesken, kunnes Visalan sairaalan hallintokunta otti alueen avohoidon omaksi toiminnakseen.
Aluepsykiatrinen toimintamalli merkitsi sairaala- ja avohoidon palveluyksikköjen hallinnollista ja toiminnallista yhdistämistä. Eri kunnista tulleet potilaat hoidettiin pääasiassa tietyn väestövastuualueen osastoilla. Kullakin osavastuualueella toimivat ylilääkäri ja ylihoitaja vastasivat alueella annettavasta sairaala- ja avohoidosta. Aiemmin erillään toimineet mielisairaanhuoltopiirin avohoitotoiminnat keskitettiin kullekin osavastuualueelle. Kuntiin perustetut mielenterveystoimistot, mielenterveysneuvolat, päivätoimintayksiköt, kuntoutuskodit sekä sairaalan vuodeosastot huolehtivat toiminta-alueen tarvitsemista psykiatristen erikoissairaanhoidon palvelujen saatavuudesta ja jatkuvuudesta.
Toimintaperiaatteisiin kuului hoitaa ja palvella kunkin alueen väestöä niin, että tarpeenmukaiseen potilaan kokonaishoitoon integrointiin hoitavat tahot yhdeksi hoitokokonaisuudeksi. Palvelut vietiin lähemmäksi käyttäjiä ja samalla edistettiin terveyskeskusten valmiutta ottaa osa psykiatrista avohoitoa omaksi toiminnakseen. Kokonaisvaltainen avo- ja terveyskeskuskeskeinen ajattelutapa oli hyväksytty myös suosituksissa ja lainsäädännössä (Sosiaali- ja terveysministeriö 1986, Erikoissairaanhoitolaki 1989, Mielenterveyslaki 1990).
Oulunsuun sairaalan toiminta ennen yhdistymistä. Oulunsuun sairaalassa psykiatrinen
hoito ja hoitomuodot monipuolistuivat varsin paljon vuosikymmenten kuluessa siitä, mitä ne olivat vielä sairaalan toiminnan alkaessa vuonna 1925. Sairaala oli tiloiltaan kasvanut ja hoitojärjestelmän rakenteiden muutosten mukana levittäytynyt alueen kuntia palvelevaksi avohoidon verkostoksi. Sairaalan päätehtävänä oli potilaiden tutkimus, hoito
131
ja kuntoutus. Hoidossa käytettiin sekä biologisia että psykoterapeuttisia hoitokeinoja sekä erilaisia toiminnallisia terapioita. Päähoitomuotoja olivat lääkehoito, kuntoutus, tukea antava psykoterapia, puoliavoimissa kuntoutuskodeissa annettu hoito sekä avohoito. Oulunsuun sairaala toimi vuosikymmeniä ainoana Pohjois-Suomen keskusmielisairaalana ja myös opetussairaalana. Vuoteen 1965 asti se yksin vastasi Pohjois-Suomen alueen väestön tarvitsemista psykiatrisista ja neurologisista tutkimuksista ja psykiatrisesta erikoissairaanhoidosta.
Oulunsuun sairaalan toiminta päättyy. Vuonna 1989 Oulunsuun sairaalan vahvistettu
sairaansijamäärä oli 444. Psykiatrisen sairaalahoidon vuodeosastohoidon yksiköt jakautuivat seuraaviin ryhmittymiin: akuuttipsykiatrian 6 vuodeosastoa (16 - 29 sairaansijaa), pitkäaikaispsykiatrian 8 vuodeosastoa (6 - 29 ss), psykogeriatrian 2 vuodeosastoa (28 - 33 ss.) ja neuropsykiatrian vuodeosasto (24 ss.). Psykoosipotilaiden hoidossa yleistyi aiempaa perhekeskeisempi ajattelutapa.
C-toiminta-alueen aluepsykiatrinen kokeiluprojekti kesti kolme vuotta ja päättyi vuonna 1989. Oulun kaupungin alueella sijaitseva ensimmäinen kuntoutuskoti aloitti toimintansa syksyllä vuonna 1989. Kuntoutuskodissa oli silloin kuusi potilaspaikkaa ja kaksi työntekijää. Oulaisten mielenterveystoimiston päivätoimintakeskus avattiin Oulaisissa syksyllä 1989. Samoin vuonna 1989 alkoi Lakeuden kuntoutuskeskuksen Ala-Temmeksellä sijaitsevan entisen Marttilan kunnalliskodin tiloissa toimineen Oulunsuun sairaalan vuodeosto 18:n saneeraus. Sen valmistuttua avautuivat monipuolisemmat hoito- ja kuntoutumismahdollisuudet aluksi C-toiminta-alueen kunnista tulleille potilaille ja myöhemmin myös psykiatrian klinikan muiden toiminta-alueiden potilaille. 1990-luvun alussa Raahen aluesairaalassa sijaitseva Raahen mielenterveyskeskus remontoitiin. Siellä toimivat mielenterveystoimisto, päiväosasto, päivätoimintakeskus sekä kuntoutuskoti.
Psykiatrinen avohoito käsitti koko sairaanhoitopiirin alueen kunnat ja myöskin Visalan sairaalan alueen. Oulunsuun sairaalan alaisena avohoitotoimintana oli 11 kunnassa mielenterveystoimisto tai sivutoimisto, asuntola- ja kuntoutuskotiyksikköjä sekä Raahen psykiatrinen päiväosasto.
Sairaalanhoidolliset toimenpide- ja kuntoutusyksiköt. Vuonna 1989 neuropsykiatrinen tutkimus- ja hoito-osasto 10 toimi neuropsykiatristen, yleensä moniongelmaisten potilaiden hoito-osastona. Toiminnan tavoitteina olivat potilaiden yksilöllinen tutkimus, hoito ja kuntoutus. Se toteutui neurologian, psykiatrian ja sisätautien erikoislääkäreiden, sekä hoitohenkilöstön yhteistyönä. Osasto toimi myös neurogeriatrian ja neuropsykiatrian suppeiden erikoisalojen koulutuspaikkana. Sähkösokkihoitojen antaminen siirrettiin osastolta röntgenosaston tiloihin virka-aikana tapahtuvaksi. Uudistus helpotti hoitomuodon käytännön toteutusta.
Oulunsuun sairaala oli varsin omavarainen sairaanhoidollisten ja tutkimustoimenpide- yksikköjen suhteen. Laboratoriossa tehtiin vuonna 1989 noin 37 000 tutkimusta. Sairaanhoidolliset toimenpide- ja kuntoutusyksiköt palvelivat OYKS:n psykiatrian klinikkaa ja Heikinharjun sairaalaa. Kemistikonsultaatiot Oulun Diakonissalaitokselta lopetettiin heinäkuun lopussa 1989, minkä jälkeen vastaavat konsultaatiot ostettiin Oulun yliopistollisen sairaalan laboratoriosta. Neurofysiologisia tutkimuksia tehtiin 1 887. Röntgentutkimuksia tehtiin 2 992 kappaletta ja ultraäänitutkimuksia 149 tutkimusta. Lääkekeskus hoiti sekä Oulunsuun sairaalan että Oulun yliopistollisen keskussairaalan
132
psykiatrian klinikan lääkehuollon. Fysiatrialla ja psykiatrisella kuntoutustoiminnalla oli vakiintuneet perinteet ja kokenut alan henkilökunta. Liikunta-, sosioterapia sekä ryhmätoiminnat ajanmukaistuivat ja monipuolistuivat. Esimerkiksi vuonna 1989 oli toimintaterapiakäyntejä noin 28 000 (Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kuntainliittokertomus 1989).
Mielipiteitä hoitamisesta. Jatkossa havainnollistetaan historiallista kuvausta mielipiteillä ja lainauksilla jotka on saatu haastatteluista vuosina 1998 – 1999.
Ensimmäinen mielisairaalaan tulo oli sekä potilaille että omaisille vaikuttava ja muistiin jäänyt kokemus. Monilla haastatelluista oli jäänyt hyvin myönteinen mielikuva sairaalasta. Potilailla oli tulovaiheessa ymmärrettävästi huoli omasta hyvinvoinnista ja terveydestä. Potilaat suhtautuivat omaan hoitoonsa erittäin vakavasti ja samalla kriittisesti.
Erästä sairaalaan tulokertaa potilas kuvasi näin: Minut kyllä ihan mukavasti otettiin vastaan, mutta kyllä ensimmäisellä kerralla tulo tuntui raskaalta silloiseen Oulun keskusmielisairaalaan. Minä sain kulkea sieltä kaupungilla ja myöskin käydä talon askartelussa. Tykkäsin kankaankutomisesta. Minähän kudoin sellaisen sinisen kaulaliinan. Osastolta pääsyn jälkeen jatkoin mielenterveystoimistossa ja nyt täällä. Vuoden 1971 jälkeen sairaalahoitoja olen tarvinnut vain muutamia.
Leimautuminen on psyykkisesti sairastuneille suuri ongelma. Psykiatrisen hoidon kehitystä ja potilaan omaa suhtautumistaan hoitoon ja hoitojärjestelmän muutoksiin avohoitopotilas konkretisoi seuraavasti: Oulunsuun sairaalassa oli hyvää se, että akuutti vaihe hoidettiin sairaalassa ja sitten pois. Hoitoneuvotteluja ei ainakaan silloin ollut. Olen minä yhdessä ollut myöhemmällä kerralla: paperilla vissiin se hoitaja sieltä mielenterveystoimistosta oli välittänyt tiedot lääkärille. Nyt kun Oulunsuun sairaala oli täällä syrjemmässä, tänne oli helpompi tulla. Hoitajilla ja lääkäreillä oli kyllä kokemusta psykoosien hoidosta.
Hoidon kehittäminen. Pitkäaikaispotilaiden kuntoutuksen ja vaihtoehtoisten avohoitomuotojen kehittämishankkeet muovasivat hoitoasenteita ja lisäsivät henkilöstön muutoshalukkuutta. Vuodesta 1977 lähtien kehitettiin pitkäaikaispotilaiden asumiskuntoutusta, jolla tuettiin potilaan itsenäistä selviytymistä sairaalan ulkopuolella. 1980-luvulla monet Oulunsuun sairaalan hoitoyksiköistä osallistuivat monin tavoin skitsofreniapotilaiden hoidon ja kuntoutuksen valtakunnallisiin kehittämis- ja kokeiluhankkeisiin. Kuntoutustoimenpiteiden monipuolistamisen lisäksi haettiin aktiivisesti sopivia vaihtoehtoisia avohoito- ja asumiskeinoja pitkään sairastaneille valtakunnallisen kehityksen vanavedessä (Ojanen & Sariola 1985, Nojonen 1990, Nikkonen 1991b, 1991c, 1992b).
1980-luvulla Oulunsuun sairaalasta kotikuntiin tai kuntoutuskoteihin siirtyi keskimäärin 18-20 potilasta vuosittain. Väestön aiempaa myönteisemmiksi muuttuneet mielenterveysasenteet ja asuntopoliittiset parannukset edistivät mielenterveyskuntoutujien siirtymistä sairaalasta erilaisiin kuntoutus- ja asumismuotoihin (Mielonen ym. 1998).
Valtakunnallinen itsemurhien ehkäisyprojekti alkoi vuonna 1988. Hanke sai aikaan Oulun läänin kuntien eri yhteistyötahojen ja psykiatrisen hoitojärjestelmän verkottumisen ja samalla lisäsi moniammatillista yhteistyötä. Mainittujen kehittämisprojektien lisäksi
133
alkoi sairaala- ja avohoitoa integroiva aluepsykiatrisen hoitomallin mukainen hoidon organisointi (Lääkintöhallitus 1988). Vuonna 1985 pantiin toimeen ensin aluepsykiatrinen väestövastuukokeilu toiminta-alueella C (eteläiset kunnat), mistä saatujen myönteisten kokemusten seurauksena aluepsykiatrista toimintaa laajennettiin Oulunsuun sairaalan muille toiminta-alueille.
Psykiatrisessa pitkäaikaishoidossa olevien potilaiden yksilöllinen hoito ja kuntoutus kehittyivät siinä määrin, että aiempaa useammat potilaista pystyivät siirtymään kotikuntiin (Mielenterveystyön komitean mietinnön osat I ja II 1984). Kuntiin perustettiin aiempaa nopeammin sekä kunnallisia että yksityisiä kuntoutus- ja asumisyksikköjä. Osa yksityisistä kuntoutuskodeista oli ja on kuntien tukemia ja valvomia sekä osan toiminta on kuntien järjestämää. Vuonna 1998 mielenterveysongelmaisille tarkoitettuja yksityisiä asumis-, päivä- ja hoitopaikkoja oli Oulun läänissä 456 (Oulun Lääninhallituksen sosiaalipalvelun tuottajaluettelo 1998).
Alueelliset ehkäisevän mielenterveystyön yhteistyöryhmät auttoivat koulutuksen ja työnohjauksen tukemana ehkäisevän toiminnan lisääntymistä eri ammattilaisten päivittäisessä työssä. Oulun mielisairaanhuoltopiirin ja Pohjois-Pohjanmaan yliopistollisen keskussairaalapiirin yhteinen ehkäisevän mielenterveystyön psykologin virka perustettiin vuonna 1982. Yhteistoiminta alueen peruskuntien kanssa oli runsasta ja ehkäisevä mielenterveystyö tuli oleelliseksi osaksi toimintaa (Oulun Lääninhallitus 1992).
Oulunsuun sairaala ja OYKS:n psykiatrian klinikka samassa pihapiirissä. Rinnakkain vuosina 1965 - 1990 toimineilla kahdella psykiatrisella hoito-organisaatioilla oli oma alueellinen tehtävänsä ja hoidollinen työnjako. Naapurukset - Oulunsuun sairaala ja OYKS:n psykiatrian klinikka - olivat monissa asioissa ja eri tavoin päivittäin kiinteässä yhteistyössä, etenkin hoitotyön alueella. Lisäksi oli yhteistyötä tieteellisessä tutkimuksessa ja erikoislääkärikoulutuksessa sekä yleishallinnollisissa asioissa. Potilaiden hoidon, kuntoutuksen ja henkilöstöhallinnon osalta molemmilla oli omat järjestelmänsä. Taloushallinto ja huollon hallinto toimi mielisairaanhuoltopiirin kuntainliiton johdon koordinoimana.
Monilla Oulunsuun sairaalan työntekijöistä oli työkokemusta sekä psykiatrian klinikasta että Oulunsuun sairaalasta. Ajoittain hoito-organisaatioiden toimintakulttuurista ja ajattelueroista nousi ristiriitoja ja yhteistyöhankaluuksia. Todennäköisesti esiintyi myös kyräilyä, kuvitelmia ja kilpailua.
Vuonna 1989 Oulunsuun sairaalan liittyminen sairaanhoitopiiriin oli iso muutos. Johtamisen keskittäminen sairaanhoitopiiriin vähensi yleishallintoa. Taloudelliset näkökohdat puolsivat sairaanhoitopiiriin liittymistä, ja samalla hillittiin jäsenkuntien kustannusten nousua. Eräs pitkäaikainen hallinnossa toiminut työntekijä kuvasi psykiatrian klinikkaan liittymistä näin: Kun me kaikki liityttiin psykiatrian klinikkaan, minä luulen että se oli enemmän jonkunlainen arvonnousu. Jos muistat niistä ikiajoista, että klinikan ja Oulunsuun välillä oli aina jonkunlainen sisarkateus.
Kolmen sairaalan yhdistyttyä toiminta jatkui Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikkana entisen Oulunsuun sairaalan tiloissa. Psykiatrian klinikka edusti nykyaikaisinta tieteellistä tietämystä ja koulutti itse tehtäviin sopivan henkilökunnan.
134
Kyllä minulle jäi sellaiset mielikuvat, että klinikassa hoidettiin parempia potilaita, paremmin keinoin ja paremmalla väellä, jopa paremmin pukeutuneitten henkilöiden toimesta. Että siinä oli tätä.
Liikaa potilaita ja liian vähän henkilökuntaa. 1970-luvulta lähtien tehtiin Oulunsuun sairaalan johdolle aloitteita osastojen potilasmäärän pienentämiseksi. Osastoilla vallitsi tilanahtaus sillä potilaspaikkoja oli jopa 42. Valtionosuusjärjestelmä suosi laitosasumista. Mielisairaalassa asuttaminen tuli myös kunnille halvaksi. Säilyttävän hoidon linja oli melko yleinen 1980-luvulle asti. Osalle potilaista hoito-osastosta oli tullut toinen koti. Vanhus- ja pitkäaikaispsykiatristen potilaiden kuntouttaminen oli hidasta, vaativaa, ajoittain vaikeaa ja innotonta. Kuntien asuntopula esti monen potilaan avohoitoon siirtymisen eivätkä väestön asenteet olleet erityisen myönteisiä potilaiden kotiutukselle. Isojen vuodeosastojen hoitoa haittasi potilaiden liian suuri määrä ja tilanahtaus. Työntekijää kohti potilaita oli neljästä kuuteen jopa enemmänkin.
Osastojen ilmapiiri oli joskus levoton. Potilaiden hoitotulokset näkyivät usein hitaasti tai eivät lainkaan. Jotkut potilaista käsittivät oman sairautensa lievemmäksi ja arvioivat usein oman selviytymiskykynsä henkilökunnan arviota paremmaksi. 1980-luvun alussa oli potilaista kaksi kolmasosaa pitkäaikaispotilaita, joilla oli tai oli ollut psykoosi tai muu vakava mielenterveyshäiriö. Osalla heistä esiintyi lisäsairauksia kuten vanhuuden tylsistymistä, kehitysvammaisuutta tai muunlaista vammaisuutta.
Hallinnossa toimiva työntekijä kuvasi hoidon ongelmia näin: Se oli silloin sellainen raivausmentaliteetti. Me haluttiin vähentää sairaansijoja oikein runsaastikin, jotta voitaisiin keskittyä tosissaan psykiatriseen erikoissairaanhoitoon. Se oli silloin oikein tavoiteltava asia. Jo 1970-luvulla perustettiin pitkäaikaispotilaille ensin kaupungille ryhmäasuntoloita ja myöhemmin kuntoutuskoteja eri kuntiin (Nikkonen 1991 b, Nikkonen 1996). Yleistä oli potilaan akuuttihoidon aloittaminen sairaalassa ja jatkaminen lähimmässä mielenterveystoimistossa avohoitona. Hoitolinjat kehittyivät sekä selkeytyivät ajan myötä.
Johtajanvaihdokset. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin perustamisvuonna 1988 Oulunsuun sairaalan pitkäaikainen johtava lääkäri Juho Pohjonen jäi eläkkeelle, hallintojohtaja Väinö Pääkkönen jäi eläkkeelle 11.10. 1991. Johtava ylihoitaja Eila Pekkala toimi johtavana ylihoitajana vuoteen 1993 asti. Hänen jälkeensä johtavan ylihoitajan tehtävään siirtyi ylihoitaja Marja Hartikainen. Oulunsuun sairaalan hallintokunnan vt. johtavana lääkärinä vuonna 1989 toimi ylilääkäri Kari Nummi. Virka lakkautettiin myöhemmin. Vuodesta 1990 lähtien toimi vt. hallintojohtajana Pekka Kaisto. Hän siirtyi myöhemmin Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymän laskentapäällikön tehtävästä talousjohtajaksi 1.6.1997.
Vuonna 1990 professori Pekka Tienari aloitti uuden yhdistetyn Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan johtavana lääkärinä. Hänen siirryttyään eläkkeelle 31.12.1992 on vuoden 1993 alusta Oulun yliopiston psykiatrian klinikan laitosjohtajan (psykiatrian professori) ja OYS:n psykiatrian klinikan tulosyksikön johtajan tehtäviä hoitanut eri henkilö. 1.10.1994 lähtien psykiatrian professorina ja laitosjohtajana on toiminut Matti Isohanni ja tulosyksikön johtajana ylilääkäri, dosentti Juha Moring 1.1.1993 alkaen.
135
Oulun kaupungin irrottautuminen. Oulun kaupunki oli kauan suunnitellut psykiatrisen erikoissairaanhoidon hoidon ottamista toiminnakseen. Se toteutui 1.4.1994. Muutoksesta laskettiin kaupungille syntyvän säästöjä 5-8 miljoonaa markkaa vuodessa. Irrottautuminen oli osa nopeaa muutosta. Vuosia kestänyt supistaminen ja hallinnollisten rakenteiden muutos herätti pitkään useilla tahoilla ankaraa vastustusta ja uhkakuvia. Paikalliset lehdet seurasivat psykiatrisen hoitojärjestelmän muutoksia valppaasti. Sanomalehti Kaleva otsikoi 23.5.1993: Yhden aikakauden päätös, Oulun ”piirin” talot tyhjenevät: psykiatrisen klinikan hoitoideologia on pantu remonttiin ja vuodeosastot muuttavat pienkoteihin. Monet muutkin paikalliset lehdet uutisoivat psykiatrisen hoidon muutoksista. Yleensä kritisoitiin hoidon muutosta ja uutisoitiin eri otsikoin mitä todella oltiin tekemässä: Amputointi uhkaa Oulunsuun sairaala (Kansan Tahto 20.9.1992), Oulunsuun henkilökunta kuohuu… lamavastuu siirretään sairaiden niskaan (Oulu-Lehti 16.5. 1994), Vanha Oulunsuun sairaala hajoaa ja muuttaa (Kansan Tahto 3.5. 1994). Haastatteluista välittyi värikäs kuva muutosvaiheista, joita perusteltiin ja selitettiin omilla ja monien muiden kokemuksilla. Haastatteluissa tuli esille vastustusta, erilaisia asenteita ja joukko muutosta edistäneitä ja estäviä tekijöitä. Haastattelut heijastelivat sitä ilmapiiriä, jossa elettiin ennen Oulun mielisairaanhuoltopiirin kuntainliiton lakkauttamista ja kolmen aiemmin erillään toimineen sairaalan yhdistämistä.
Avo- ja sairaalahoito puntarissa. Pelot aiemman hoitojärjestelmän romuttamisesta ja hallinnollisen itsenäisyyden menettäminen lisäsivät uusia uhkia muutosten jatkumisesta. Sairaanhoitopiiriin liittyminen ei tuntunut henkilökunnasta eikä potilaiden omaisista aluksi järkevältä. Eräs haastateltavista kuvasi tunnelmiaan ja muutoksiin suhtautumistaan: Oulunsuun sairaalan ja psykiatrian klinikan lähtökohta oli, että se oli altis muutoksille. Siellä ei oikeastaan koskaan sittenkään loppuun asti pantu epäilyksen alaiseksi, etteikö muutoksen tarvetta ole. Hallinto ja lääkärikunta… kaikki ymmärsivät tietyllä tavalla sen, että siinä liityttiin sairaanhoitopiiriin vapaaehtoisesti. Siinä lähdettiin yhdistämään ensin Heikinharju tänne ja sitten siirrettäisiin avohoitoa kuntien toivomusten mukaisesti.
Sairaalaosastoilla yhdistäminen herätti huolta siitä, miten toiminta tulee muokkautumaan myöhemmin yhdistyneessä organisaatiossa. Eräs työtekijä piti yhdistämisen seurauksia mahdottomina: Voidaan kuitenkin ajatella, ettei mikään klinikka voi olla niin iso kuin Oulunsuun sairaala yhdistettynä klinikkaan. Silloinhan kohta alettiinkin karsimaan ja nimenomaan psykogeriatria oli ensimmäinen alue.
Kaikesta huolimatta avo- ja sairaalahoidon tiimien keskinäistä yhteistoimintaa kehitettiin määrätietoisesti. Mielenterveystoimistossa tiedettiin miten sairaalassa oli hoidettu, ja vastaavasti avohoidosta sairaalahoitoon saapuneista pyrittiin tiedottamaan sairaalasta heti hoitojakson alussa.
Potilaan kokonaishoidon koordinointi toteutui silti puutteellisesti. 1980-luvulta lähtien koordinoituun kokonaishoitoon pyrkimisestä huolimatta yhteistyö saattoi paikoin jäädä satunnaiseksi. Eräs työntekijä kuvaili tilannetta seuraavasti: Me huomasimme, että aluemalli oli hyvä ja kauttaaltaan toimii. Etuna nähtiin, että avohoito ja vuodeosastohoito olivat saman hallinnon alla. Sitähän me puolustettiin muutossa kaupungille, koska kaupunki olisi aikoinaan ottanut vain avopuolen omaksi toiminnakseen.
136
Psykiatrian klinikan aluemallista luopuminen oli osalle väestövastuualueista pettymys. Hoitotyön tekijä kuvasi tilannetta näin: Sitten tultiin 1990-luvun taitteeseen. Kunnissa alkoi kuulua keskustelua siitä, että pitääkö osa tästä toiminnasta siirtää kunnan omaksi toiminnaksi. Silloin lähti väestövastuualue murentumaan. Se oli yksi kriisivaihe, jota elettiin sekä hallinnossa että sairaanhoidossa.
Aluepsykiatristen toiminta-alueiden B (pohjoiset kunnat) ja C (eteläiset kunnat) mielenterveystoimistot sijaitsivat Oulun keskustoimistossa. Ne päätettiin vuonna 1993 aluksi kustannussyistä siirtää henkilökuntineen sairaala-alueen tyhjiksi jääneisiin tiloihin. Työntekijät muistivat hyvin eri vaihtoehdot, joita punnittiin ennen sairaala-alueelle siirtymistä. Avohoidon yksiköille siirto merkitsi palaamista vanhaan sairaalakulttuuriin, ja osa potilaista piti siirtoa samoin hankalana. Eräs työntekijä kuvasi vaikutuksia: Hyvin voimakkaasti mietittiin, että hajautetaan sitten mielenterveystoimistot kokonaan lähikuntiin, kun lähikunnat vaatimalla vaati. Toinen pohti: Miksi toiminnot piti siirtää? Se muutos ei sitten päättynyt siihen. Ne siirtyivät psykiatrian klinikkaan. Muutos koski läheisesti itseäkin. Se oli raskasta sopeutumista. Mitä enemmän ikää tulee sen raskaammalta ne tuntuu. Kun ajattelen 1970- ja 1980-lukua, niin mielenterveyspotilaitten hoitaminenhan on siitä muuttunut. Nyt ajateltiin potilaiden leimautumista. Taas piirille. Sitähän potilaat kommentoivat. Se oli kauhea ajatus jollekin potilaalle. Minkä takia näin tehdään ja näin tapahtuu?
Muutoksen toteuttamista helpotettiin suunnittelukeskusteluilla, työnohjauksella, koulutuksella ja yhteistyöneuvotteluilla. Henkilökunta osallistui aktiivisesti muuttojen ideointiin ja ajankohtaisen toiminnan uudelleenjärjestämiseen. Samalla tehostettiin tiedottamista, lisättiin henkilökunnan työnohjausta sekä tiivistettiin yhteistyötä sekä johdon kuin yhteistyökumppaneiden suuntaan.
Muutokseen osallistuneet toimintayksiköt ja osallistujaryhmät hahmottivat sen perusteet toisistaan poikkeavalla tavalla. Alussa oli vaikea kuvata potilaille ja omaisille muutoksia ja niiden syitä. Eräs työntekijä myöntääkin: Niihin kun ei itsekään ollut sitoutunut. Vastustuksen lievennettyä hyväksyttiin rationaaliset perustelut ja muutoksiin myönnyttiin hitaasti.
Avohoidon työntekijä kertoi omasta näkemyksestään: Minä uskon, että muutos nähtiin myönteisenä siksi, että muutos tuli lakien kautta. Muutosten taustalla oli varmaan tämä lama. Tietysti sairaanhoitopiirissä ensimmäisenä katse kääntyi psykiatriaan, jostakin syystä. Sieltä piti löytää säästöjä. Hyvin pitkäänhän sairaanhoitopiiri pärjäsi meidän säästöillä. Se tällä tavalla karsi pois psykiatrian toimintoja ja siirsi niitä kunnille.
Hoito muutoksen aikana. Kolmen eri sairaalan hoito ja hoitomuodot poikkesivat toisistaan. Erot johtuivat hoidettavien potilaiden sairauksista, tehtävänjaosta, hoidon porrastuksesta ja hoitokulttuurista. Avohoitopotilaat muistelivat saamaansa hoitoa: Minä olen saanut ainakin hyvää hoitoa. Oli se kyllä hurjaa aikaa, ihan pelkäsin siellä, varsinkin se vanha ykkönen, kun oli vastaanotto-osasto. Siellä oli vaikka ketä hoidossa. Hoitajatkin olivat niin isoja urhoja. Ne lääkeannokset oli ihan mahdottomia. Kun oli psykoosi päällä sitä kyllä tarvitsikin. Ei siellä tarvinnut kuin oven ikkunaan takoa, niin heti pantiin lepositeisiin. Myöhemmin oli E-talossa (kuntoutus- ja toimintaterapiarakennus) mukava viettää aikaansa. Siellä oli kirjasto ja vaikka mitä. Minä kävin liikuntaryhmässä ja opin lentopallon pelaamisen. Musiikkiterapiassa kävin myös.
137
1990-luvun alussa yksilövastuinen hoitotyö lähti kehittymään hoitohenkilöstön systemaattisella koulutuksella. Tämä työmuoto muutti oleellisesti potilastyötä, hoitajien asenteita sekä työnjakoa. Useimmilla sairaalaosastoilla käytettiin perinteistä tehtäväkeskeistä ja ositettua työnjakomallia. Omahoitajajärjestelmä oli alku yksilövastuiseen hoitotyöhön siirtymiselle. Potilaan hoidon kokonaisvastuu keskitettiin aiempaa enemmän omalle hoitajalle ja niin sanotulle korvaavalle hoitajalle. Vuoden 1992 jälkeen koulutettiin lähes kakki työssä olleet hoitajat yksilövastuiseen hoitotyöhön.
Hoitotyön kehittämistä kuvasi alan ammattilainen seuraavasti: Meillähän oli hirveän aktiivinen hoitotyön koulu. Silloin aikoinaan se alkoi ylihoitajien kesken ja tottakai se heijastui myöskin osastoille. Hoitotyö oli silloin sananakin olemassa. Mitä hoitotyö sitten käytännössä oli? Potilaan hoitosuunnitelmaan eivät monet mallit sopineet. Sitten vaan lakattiin väkisin vääntämästä hoitosuunnitelmaa ja lähdettiin siitä, että hoitosuunnitelma tehdään vaikka yhdeksi illaksi, seuraavaksi päiväksi tai muutamaksi päiväksi. Luovuttiin semmoisista tavoitteista kuin ”skitsofrenian lieventäminen”. Tämmöisiä mielipuolisia tavoitteita. Kyllä se oli niin, että hyvin erilaisiksi nämä tilanteet muuttuivat. Mitä enemmän muutosta tuli sitä kipeämmin se kävi.
Yksilövastuinen hoitotyö herätti aluksi vastustusta sekä hoitajien että myös lääkärikunnan keskuudessa. Sen merkitystä eivät monet tahtoneet käsittää: miten hoitovastuuta voidaan jakaa siten, että työntekijöiden ja potilaan oma vastuu tulee otetuksi paremmin huomioon. Erään hoitotyöntekijän käsitys yksilövastuisesta hoitotyöstä oli kriittinen: Minun mielestä se ei ole ihan sillä tavalla koskaan aidosti onnistunut, mutta siitä on tullut erilaisia muita versioita. Sitähän ei hoitotyöntekijät yksin voi toteuttaa, vaan siinä tulee myöskin olla lääketieteellinen, sosiaalinen ja psykologinen näkökulma.
Monipuolinen psykiatrinen avohoito. Vuonna 1977 tehdyllä mielisairaslain
osittaisuudistuksella haluttiin siirtää psykiatrisen hoidon painopiste avohoitoon. Monista syistä johtuen avohoito oli jälkeenjäänyt alue psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa.
Oulun mielisairaanhuoltopiirin kuntainliitossa avohoitoverkoston ja hoitomuotojen monipuolistaminen vei aikaa yli 20 vuotta. Henkilökunnan määrää avohoidossa lisättiin, samoin myös osaamista erimittaisilla yksilö-, perhe- ja ryhmäpsykoterapiakoulutuksilla. Työntekijöiden työnohjaus laajeni terapiatyötä tekevistä henkilöistä kaikkia koskevaksi.
Avohoitopotilaiden jokapäiväistä hyvinvointia edistettiin kuntoutus- ja sopeutumisvalmennuksella, retkillä sekä kerho- ja ryhmätoiminnoilla. Psykoterapiakoulutusta ja työnohjausta pidettiin edellytyksenä avohoidossa työskentelylle. Kokenut työntekijä kuvasi työtään: Onhan meillä ihan erilaiset näkemykset työstä tällä hetkellä, kuin mitä silloin ennen. Tapa hoitaa ja ottaa potilasasiat työyhteisössä esille merkitsee sitä, että pystytään sopimaan työnjaosta eri ammattilaisten kesken. Se on ratkaisevaa. Töitä varmasti riittäisi kaikille.
Eräs avohoidon työntekijä kuvasi psykiatrisen hoidon supistusten haittavaikutuksia seuraavasti: Jos psykoterapia yhteistyössä potilaan kanssa onnistuu, tekee siinä silloin potilas työn. Hän tarvitsee siihen vain ammattitaitoisen työntekijän mukaan. Psykiatristen palvelujen käytön rajoitukset olivat alkaneet näkyä eri tavoin potilaiden toteutumattomana hoitona. Hoitotyön tekijä kuvasi nykyistä tilannetta: Kun puhutaan että lääkkeitten käytön määrä on lisääntynyt merkittävästi, meidän tulisi hoidossa katsoa
138
itseämme peiliin. Mistä tämä johtuu? Oman kokemukseni mukaan lääkkeet jäävät pois usein turvallisessa terapiasuhteessa.
Eräs hoitotyöntyöntekijä kritisoi tehtyjä rakennemuutoksia: Minulle palautuu väistämättä mieleen 1970-luku. Silloin otettiin hoitoon suunnittelematta ja tekemättä kunnollisia hoitosuunnitelmia. Yritettiin toimia sillä tavalla, että kaikista suurin tulipalo saadaan sammumaan. Silloin hoito oli arpapeliä. Nykyisin hoito riippuu pitkälti siitä, missä kunnassa satut asumaan. Näin ei saisi olla. Nyt on huoli siitä, onko tarpeeksi laaja työntekijätiimi työtä jakamassa. Miten työntekijän jaksaminen, kouluttautuminen ja työnohjaus mahdollistetaan kunnissa? Työn perusluonne on sellainen, että tämä on aika pitkälle tiimityöskentelyä. Kun on vaikeasti häiriintyneitten potilaiden hoidosta kysymys, huoli on siinä, miten erikoissairaanhoitajat jaksavat työssänsä. Tiedän, että osittain kunnissa tämä on järjestyksessä, mutta kaikissa kunnissa ei ole. Kuntalaiset ja työntekijät ovat tänä päivänä eriarvoisessa asemassa.
Muuan työntekijä näki potilaan hoitoon hakeutumisen muuttuneen toivotulla tavalla. Potilaiden kynnys hakeutua hoitoon on myöskin madaltunut. Potilaat hakeutuvat helpommin hoitoon mielenterveydellisten syiden vuoksi kuin esimerkiksi mielialan häiriön takia. Ja tällaisten ongelmien selvitteleminen potilaan hoidossa on erityiskysymys. Hoitopaikka ei saisi määritellä, onko potilas mielisairas vai ei.
Aluepsykiatriseen toimintamalliin siirtymisen jälkeen sairaalan ja avohoidon keskinäistä yhteistoimintaa pidettiin tärkeänä potilaan jatkohoidon kannalta. Aluevastuun hoitotyöntekijä kuvasi näin: Täytyy ottaa hoitovastuu tietyistä alueen potilaista, joilla ei ole paikkaa mihin mennä. Siinä on haettava optimaalinen alue aluevastuun ja tehtävän kesken, mutta ei todellakaan saa sanoa, että teidän muitten on tehtävä ja otettava tämä potilas, koska meillä on tämä.
Yhdistymisen hallinnointi. Hoito-organisaatioiden yhdistymisessä korostuivat erityisellä tavalla osallisten muutosasenteet ja sitoutuminen perustehtävään. Kolmen aiemmin erillään toimineen sairaalan yhdistäminen yhdeksi klinikaksi tarkoitti käytännössä sekä sairaanhoitopiirin että psykiatrian klinikan perustalle rakennettavaa uutta organisaatiota. Lisäksi sairaanhoitopiiri muuttui konsernityyppiseksi kuntayhtymäksi. Tässä vaiheessa siirryttiin tulosjohtamisen järjestelmään sekä samalla yksijohtajajärjestelmään. Muutoksen suunnittelu ja toteutus tehtiin päämäärätietoisen rationaalisesti ja nopeasti. Eräs työntekijä kuvasi johtamista käytännön kannalta seuraavasti: Entisen Oulunsuun sairaalan aikana, johtamista ajatellen, olivat sen ehdoton hyvä puoli siinä, että johtaminen ja käytännön työ oli lähellä toisiaan. Johtaja ja johdettavat tunsivat sen toiminnan tarkkaan. Kun professori Pekka Tienari tuli johtajaksi, hän ei ehtinyt ilmeisesti kunnolla oppia tuntemaan entistä Oulunsuun sairaalan toimintaa.
Ensimmäiset suuret muutokset aiheutuivat sairaanhoitopiirin liittymisestä. Entinen Oulunsuun sairaalan yleis- ja taloushallinto sekä sairaanhoidon hallinto siirtyivät Oulun yliopistollisen sairaalan alaiseksi. Yhteensä noin 120 työntekijää siirtyi ensimmäisessä vaiheessa Oulun yliopistollisen sairaalan eri toimintayksiköihin. Ensimmäiset henkilöstösiirrot muistettiin tarkasti: Sitten taloushallinnossa tehtiin valtavat rationalisoinnit. Silloin vähennettiin henkilöstöä vuosittain merkittävästi ja toiminnot keskitettiin OYKS:iin. Laskentatoimi keskitettiin vuoden 1993 aikana sairaanhoitopiirin.
Oulunsuun sairaalan organisaatiomuutos oli aluksi hallinnollinen, mutta myöhemmin toiminnallinen. Erikoissairaanhoidon menojen nousun hillitsemiseksi etsittiin erilaisia
139
keinoja, mistä johtuen sairaanhoitopiirin perustamista kiirehdittiin ja sitä pidettiin yhtenä ratkaisuna ongelmiin. Hallinnon edustaja totesi: Kunnilla oli mielenkiintoa ja mahdollisuudet ohjata sairaanhoitopiirin toimintaa ja ohjausta haluttiin lisätä. Oleellinen kantava periaate oli, kun rationalisointeja lähdettiin tekemään ja sairaaloita yhdistettiin, että vakinaisia viranhaltijoita ei irtisanota, vaan heille järjestetään töitä. Sen seurauksena ihmisiä meni töihin eri paikkoihin ja eri sairaaloihin.
Kun neurologinen toiminta siirtyi henkilökuntineen Oulun yliopistolliseen sairaalaan vuonna 1991, sairaalan tiloja vähitellen tyhjeni eri sairaalarakennuksista muuhun käyttöön. Kun valtionosuusuudistus oli pian vuonna 1993 tulossa voimaan, osa psykiatrisesta avohoidosta oli siirretty peruskuntiin. Työtekijä muisteli senaikaista tilannetta: Muistaakseni oli jo vuosi 1992, kun alettiin puhua Päivärinteen sairaalan tilanteesta. (Entinen tuberkuloosisairaala, jossa oli sittemmin keuhkosairaus- ja reumapotilaita. Se sijaitsee 15 km Oulusta itään). Mitä sille tehdään? Siinä vaiheessa tuli sairaanhoitopiirin hallinnon puolelta sellainen esitys, että entä jos Päivärinteen toiminnot siirretään tänne ja psykiatrian klinikka menee Päivärinteelle.
Potilastyössä muutokset merkitsivät entistä tiukkarajaisemmin keskitettyä ja valvottua hoitoonohjausta ja hoidon tarpeen määrittelyä, samoin pyrkimystä lyhyempiin hoitoaikoihin ja vastentahtoisten hoitojen vähentämiseen. Uudistetut ohje- ja johtosäännöt sisälsivät tulosorganisaation mukaisen työnjaon, ja samalla määriteltiin eri tulosalueiden vastuuhenkilöt. Kiinteistä toimenkuvista luovuttiin.
Tyhjiksi jääneet sairaalaosastot ja muut tilat suunniteltiin uuteen käyttöön, ja sairaala-aluetta käsittävä kaavoitus- ja rakentamissuunnittelu aloitettiin, mikä lisäsi henkilöstön keskuudessa epävarmuutta ja ylimääräistä huolta. Neuvottelut aloitettiin aluksi tukipalvelutoimintojen siirtämiseksi Oulun yliopistolliseen sairaalaan. Oulunsuun sairaalassa oli jo asennoiduttu ottamaan vastaan Heikinharjun sairaalasta tulevat osastot potilaineen. Vuonna 1992 sairaalatoiminnan supistussuunnitelmassa varauduttiin myös psykiatrisen avohoitotoiminnan siirtämiseen Kuusamon, Raahen ja myöhemmin myös alueen muiden kuntien terveyskeskuksiin vuoden 1993 alusta.
9.1.2. Heikinharjun sairaala
Heikinharjun kuntainliiton sairaala sijaitsee Oulun keskustasta noin yhdeksän kilometriä koilliseen Oulu – Kuusamo valtatien varrella. Heikinharjun sairaala oli Oulunsuun sairaalan ja alueen kuntien yksi tärkeimmistä yhteistyökumppaneista. Heikinharjun sairaala perustettiin vuonna 1959 helpottamaan alueellista psykiatrista laitoshoitoa vaativien pitkäaikaispotilaiden paikkapulaa ja samalla uusien vasta sairastuneiden keskusmielisairaalaan hoitoon pääsyä.
Sairaalan tehtävät. Vuonna 1952 mielisairaslailla annettiin päävastuu mielisairaanhoidon järjestämisestä kunnille. Mielisairaanhoitolaitokset ryhmiteltiin valtionavun mukaan A- ja B-mielisairaaloihin. Keskusmielisairaaloiden lisäksi samassa piirissä saattoi olla muitakin mielisairaaloita ja mielisairaanhoitokoteja. Tuohon aikaan A-sairaaloissa hoidettiin äkillisesti sairastuneet ja vaikeasti sairaat. Lain mukaan sairaaloissa voi olla vastaanottoasemia sekä avo- ja siirtolaosastoja sellaisia mielisairaita varten, jotka eivät
140
olleet suljetun laitoshoidon tarpeessa. Näistä kaikista hoitopaikoista käytettiin nimitystä mielisairaanhoitolaitos (Mielisairaslaki 1952).
Heikinharjun sairaalaan sijoitettiin helppohoitoiset, itselleen ja muille vaarattomat potilaat ja myös ne, jotka eivät tarvinneet erikoissairaanhoitoa. Heikinharjun sairaalan rakentaminen otettiin vuonna 1958 Lääkintöhallituksessa sairaalavaltionavustusten yleiseen suunnitelmaan. Sairaalan perustamista kuvattiin kolmekymmenvuotisjuhlakronikassa seuraavasti:
Oulujoen kunnalta maatila ostettiin Suunnittelu, rakentajat siihen hankittiin Yksitoista kuntaa oli perustamispuuhassa Totesivat: ”Totisesti, hyvä tulee hommasta!”
Sairaalan toiminta alkoi vuonna 1960 ja hoitohenkilöstön virkoja oli yhteensä 70.
Talous- ja huoltohenkilöstöä oli yhteensä 27. Sairaalassa oli lisäksi kolme maatilahenkilökuntaan kuuluvaa työntekijää ja kanttiininhoitaja. Potilaiden sisäänotto alkoi 17.1.1960 ja saman kuukauden lopussa sairaalassa oli 213 potilasta. Potilaat tulivat sairaalaan alueen kunnalliskotien mielisairasosastoilta, kunnalliskodeista, mielisairaanhoitokodeista sekä keskusmielisairaalasta. Suoraan kodeista tuli 22 potilasta (Heikinharjun sairaalan toimintakertomus 1960). Kerrotaan, että potilaita siirrettiin hoitoon uuteen sairaalaan linja-autolasteittain.
Vuodeosastoja oli kahdeksan, mutta aluksi vain kuusi oli potilaskäytössä. Muut olivat henkilökunnan asuntoina. Osastot olivat suljettuja ja potilasmäärältään suuria, jopa yli 40 sairaansijaa. Potilaita oli samassa huoneessa keskimäärin viidestä kuuteen. Suurin osa potilaista sairasti skitsofreniaa, osa vanhuuden psykooseja ja osa oli kehitysvammaisia. Uudet ensikertalaiset potilaat tulivat tavallisesti keskusmielisairaalan kautta. Vuonna 1962 oli sovitusta työnjaosta poiketen otettu keskusmielisairaalan kovan paikkapulan vuoksi hoitoon 15 ensikertalaista. Monilla potilailla esiintyi mielisairauden ohella somaattisia sairauksia. Vuoden 1962 aikana sairaalassa kuoli 36 potilasta. Suurimmalla osalla kuolinsyynä oli eriasteinen rappeutumissairaus. Vuonna 1961 Lääkintöhallitus vahvisti sairaansijaluvuksi 368.
Henkilöstön koulutus oli suunnitelmallista ja aktiivista. Välittömät suhteet talon johtoon, poliittisiin päättäjiin, omaisiin ja potilaiden kotikuntiin edistivät koko sairaalan avoimen ja tasa-arvoisen hengen kehittymistä. Osa henkilökunnasta asui sairaala-alueella. Henkilökunnan vapaa-ajan toiminta oli aktiivista ja sen parissa tunnettiin voimakasta yhteenkuuluvuutta.
Sairaalan toiminnan kehitys. Vuonna 1978 mielisairaslain osauudistuksella jako A- ja B- mielisairaaloihin poistettiin (Mielisairaslain 1952 osauudistus 1977). Tämä mahdollisti kaikkien mielisairaaloiden muuttamisen väestövastuisiksi (Törrönen 1978). Vuonna 1981 Heikinharjun sairaalan sairaansijamäärä aleni 344:ään ja virkamäärä nousi 147:ään (Heikinharjun sairaalan toimintakertomus 1981).
Keskeisiä hoitomuotoja olivat lääkehoito, perhe- ja kotisairaanhoito sekä toiminnallinen kuntoutus. Potilaiden suosiossa kesäkuukausina olivat ulkotyöryhmät, retket ja sosioterapia. Ulkotyöryhmät huolehtivat piha-alueen siisteydestä ja puistojen
141
hoidosta. Virkistys-, ajanviete- sekä retkitoiminta olivat ympärivuotista toimintaa. Koko sairaalan toiminnan ajan oli potilaiden hengellisellä toiminnalla tärkeä sija.
Ennen sairaanhoitopiirien perustamista otaksuttiin uuden järjestelmän lisäävän kustannuksia eikä ollut varmaa tietoa siitä, millä tavoin kansalaisten terveyspalvelut parantuvat sairaanhoitopiirijärjestelmällä (Törrönen 1978). Vuonna 1983 Mielisairaalain Liitto esitti sairaanhoitopiirien perustamista vastustavan kantansa sosiaali- ja terveysministeriölle. Ensimmäiset Heikinharjun ja Oulunsuun sairaalan kuntainliittojen yhdistämisneuvottelut käytiin vuonna 1984 (Heikinharjun sairaalan toimintakertomus 1984). Sairaanhoitopiirin perustamiseen suhtauduttiin tuolloin kielteisesti.
Vuonna 1987 oli sairaansijoista käytössä enää 270. Potilaista valtaosa oli moniongelmaisia pitkäaikaispsykiatrisia ja neljäsosa kehitysvammaisia. Monet olivat olleet jopa 20 vuotta sairaalassa. Perhehoitopaikkoja oli kolme ja kotisairaanhoidossa oli 52 potilasta. Heikinharjun kuntainliiton liittovaltuusto päätti vuonna 1988 siirtää sairaalan Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kuntainliittoon varoineen, velkoineen ja henkilökuntineen vuoden 1989 alusta. Liittohallituksen tilalle perustettiin johtokunta (Heikinharjun sairaalan toimintakertomus 1988).
Heikinharjun sairaalan johto esitti sairaalan muuttamista kaupungin psyko-geriatriseksi sairaalaksi. Sinne ajateltiin sijoitettavan puolet vanhuksia ja puolet pitkäaikaispsykiatrisia potilaita. Ehdotusta ei otettu sairaanhoitopiirissä vakavasti, vaikka ilmeinen tarve tämäntyyppiseen sairaalaan olisi ollut.
Hoidon käytännön toteutus. Puolet sairaalan osastoista oli suljettuja. Kaikki osastot muutettiin myöhemmin sekaosastoiksi. Yhteisöhoidollinen ajattelu oli läpäissyt melko hyvin koko organisaation. Potilaat olivat pitkäaikaisia ja tunsivat potilastoverit ja hoitajat. Tästä kertoo seuraava käytäntö: yleensä sairaalaan vierailulle tulleitten ulkopuolisten vuoksi ei potilaita häädetty pois tilanteista eikä tapahtumista. Vierailuihin osallistuminen merkitsi potilaille erittäin paljon. Hoitotyö oli yksilöllistä ja varsin ajanmukaista.
Naistyötekijä kuvasi tapaa hoitaa potilaita: Kyllä varmasti vahvuus oli näitten pitkäaikaispotilaiden hoidon ja kuntoutuksen malli. Kotisairaanhoitohan siellä oli hyvinkin edistyksellistä. Siellä oli varmaan ensimmäinen ja ainoa kotisairaanhoitajan virka mielisairaanhoidossa ja koko Pohjois-Suomessa. Osastojen hoito oli porrastettu sisäisesti potilaiden hoidon ja kuntoutustarpeen mukaan. Eräs työntekijä kuvasi oman osastonsa toimintaa ja tuloksia näin: Siellähän me toteutettiin tätä Isohannin Matin hoitoideologiaa elikkä tämä yhteisöhoitohan meillä oli pohjana. Sen lisäksi vielä yksilöhoidot. Pyrittiin tasa-arvoisuuteen ja inhimillisyyteen ja ottamaan potilaita mahdollisimman paljon mukaan. Vastuun ottamiseen, kasvamiseen ja itsenäistymiseen opetettiin.
Vastentahtoisia hoitotoimenpiteitä ei käytetty. Heikinharjun sairaalassa oli eristyshuone, mutta sitä käytettiin vain miettimiseen, kuten eräs haastatelluista kuvasi. Puhuminen oli ainut keino. Kyllähän joitakin ihmisiä täytyi siirtää takaisin psykiatrian klinikkaan. He eivät kerta kaikkiaan selvinneet.
Omaisten puheista ilmeni tyytyväisyys Heikinharjun toimintaan. Työntekijä totesi potilaiden saaneen liikkua vapaasti alueella. Alue oli hyvin laaja. Toinen potilaista muisteli, miten mukavaa oli käydä ulkona kahvilla ja miten hoitajat olivat hänelle ystävällisiä.
142
Kyllä siellä otettiin potilaat mukaan osaston toimintoihin, kertoi naispuolinen omainen puheenvuorossaan. Hän jatkoi: Siellä sinä niin piristyit ja osallistuit osastolla sairaala-apulaisen kanssa siivouksiin. Sitten kun siirrettiin sinne palvelukotiin, menit huonoksi, kun ei ollut edes yövalvojaa. Olithan sinä topakkana ja hyvässä kunnossa pitkään. Mutta sitten … taas tänne Oulunsuun sairaalan. Alkuun eri osastoille vaihtelivat sinua, niin menit sitten huonoksi. Potilaan omainen jatkaa: Kun olit kova lenkillä käymään. Sinähän olit eksynyt... vietit yön metsässä. Onneksi paikallisradion avulla potilas löydettiin. Hoitajien näkemykset potilaan hoidosta olivat hyvin myönteisiä. Pitkään työskennellyt työntekijä ilmaisi käsityksensä painokkaasti: Minä olen sitä mieltä, että potilaat saivat siellä parempaa hoitoa kuin täällä psykiatrian klinikassa. Henkilökunta suhtautui potilaisiin jotenkin eri tavalla: lämmöllä ja tosi välittämisellä. En tiedä mistä se semmoinen tunne tuli, ehkä potilaitten kertomuksista, mitä ne täälläkin Oulunsuun sairaalassa olivat aikoinaan kokeneet. Jotenkin on iskostuneet just tämmöiset rajoittavat jutut - pahasti sanomiset ja pettymykset. Minusta se oli loppujen lopuksi hyvin edistyksellinen paikka. Joskus tässä aina joudutaan palaamaan siihen, että meillähän oli jo Heikinharjussa tätä, jotka täällä niin kuin uutena asiana on otettu esille. Monet tietojärjestelmät ja semmoiset asiat siellä pelasi jo täyttä häkää.
Potilaiden omaiset suhtautuivat kriittisesti hoidon uudelleenjärjestelyihin ja Heikinharjun lakkauttamiseen. Potilaan omainen totesi: Olisi pitänyt puolustaa avuttomia psykiatrisesti sairaita, jotka eivät pysty ajamaan etujaan - eivätkä voi lähteä myöskään mielenosoitusmarssille.
Perhe- ja kotisairaanhoito olivat keskeisiä avohoitomuotoja. Ylilääkäri kuvasi perhehoidossa olevien potilaiden maatalojen elämään liittyviä kevät- ja syyssesonkeja: Keväisin ennen maatalouskiireitä ja syksyisin ennen elonkorjuuta potilas otettiin viikoksi sairaalaan ja tarkistettiin potilaan kunto. Ylilääkäri kävi säännöllisesti kerran kuukaudessa alueensa kunnissa ja potilaiden perhehoitopaikoissa sekä kodeissa ja teki avohoitopotilaiden jälkiseurantaa. Vuosittain 10 % potilaista kuntoutettiin kotihoitoon tai vastaaviin olosuhteisiin avohoitoon.
Työnohjaus edisti Heikinharjun henkilökunnan kehittymistä. Potilaiden määrä oli korkea ja tarvittiin jatkuvaa hoidon arviointia ja kehittämistä: Monet erilaiset terapiamuodot ja niiden oppiminen vaativat henkilöstön kouluttamista ja jatkuvaa työnohjausta. Heikinharju oli selkeästi tehtäväsuuntautunut. Se nähtiin joidenkin mielestä myös työnjakokysymyksenä.
Sairaalan sijainnin edut ja haitat. Potilaat arvostivat sairaalan ympäristössä liikkumista ja läheistä luontoa. Ulkoilualue on laaja, joskin lähellä oleva maantie on vilkasliikenteinen. Yhdeksän kilometrin etäisyys Oulun keskustaan tuotti joskus hankaluutta. Potilaiden käynnit kaupungissa eivät onnistuneet ilman hoitajien avustamista: Eräät potilaista tietenkin liikkuivat yksi, mutta alkuun hyvin harvat. Se just oli sitä kuntouttamista.
Henkilökunnan asuminen lähellä sairaalaa oli etu, mutta oli siinä omat haittansakin. Eräs työntekijä kuvasi käsityksiään: Oli huono puoli, että asui siinä niin lähellä työpaikkaa. Ei päästy siitä irtaantumaan. Minä luulen, että siihen oppi kuitenkin.
Ilmapiiri ja henki. Monien toimintaan osallistuneiden potilaiden ja hoitohenkilöstön edustajien mielestä Heikinharjussa oli hyvä hoito sekä henki. Siellä Heikinharjussa oli
143
luonnollista tekemistä potilaille niin paljon. Heikinharjua turhaan aliarvioitiin ja Oulunsuuta pidettiin hienona paikkana. Heikinharjun sairaalan yleistä ilmapiiriä pidettiin demokraattisena, avoimena ja turvallisena. Kanssakäyminen vaikutti kiireettömältä, ihmisläheiseltä ja lämpimältä. Eräs naistyöntekijä kertoi sairaalan hengestä ja tavoista: Kaikki tunsivat toisensa, niin henkilökunta kuin potilaatkin. Kaikille sanottiin päivää, oli kyseessä sitten potilas, omainen, opiskelija tai kuka tahansa. Se kuului niin kuin asiaan, että kaikkia tervehdittiin.
Henkilökunnalla oli kiinteä yhteenkuuluvuuden tunne ja vahva sitoutuminen perustehtävään. Kyllähän me kaikki olimme niin viimeisen päälle heikinharjulaisia oli kuin oma talo ja oma sairaala. Siellä oli työryhmiä, jotka vastasivat tietyistä asioista, miten tehdään. Jotenkin se oli niin jouhevaa. Näin kuvasi eräs mieshoitaja toiminnan sujumista. Henkilökunnan kerhotoiminta osoitti myös yhteenkuuluvuutta ja organisaatioon sitoutumista. Vielä sairaalan lakattua kerhotoiminta oli aktiivista ja yhteiset kokoontumiset pikkujouluihin jatkuivat 1990-luvun loppupuolelle.
Henkilökunnan vuosikymmeniä kestänyttä työkiertoa pidettiin hyvänä ratkaisuna. Käytännössä se tarkoitti sitä, että työntekijät saivat vaihtaa osastoa tietyin aikavälein. Se lisäsi toisten työntekijöiden työn tuntemista ja ymmärtämystä sekä antoi ajankohtaista tietoa yleensä sairaalan toiminnasta. Se toimi samalla myös henkilöstön työsuojeluna. Eräs naistyöntekijä oikaisi virheellisiä käsityksiä Heikinharjusta ja sen koosta: Täällä ne meidän yhteishengestä sanoivat, että sehän oli niin pieni yhteisö, mutta jos on 155 viranhaltijaa ja siihen päälle kaikki sijaiset ja yli 300 potilasta, niin se ei pieni yhteisö ollut. Se henki tuli yhteen puhaltamisesta ja yhteisistä tavoitteista.
Heikinharjun johto. Kuntainliiton ja myöhemmin hallintokunnan johtokunnan alaisena toimivat seuraavat johtavat viranhaltijat: Talousjohtajana toimi Pentti Hanhela vuodesta 1.7.1972 lähtien ja 1.1.1988 alkaen hallintojohtajana. Ylilääkärinä oli Outi Paavilainen 1.9.1978 alkaen. Johtavana ylihoitajana oli Pentti Ollanketo 15.8.1983 - 22.9.1991. Ylihoitajana toimi Anna-Liisa Toropainen sekä vuosina 1971-1978 että vuodesta 1.4.1988 alkaen Heikinharjun sairaalan päättymiseen saakka 1.12.1991. Heikinharjun sairaalan viimeinen toimintavuosi 1991. Viimeinen, 32. toimintavuosi oli merkittävä itsenäiselle kuntainliitolle, henkilöstölle, potilaille ja heidän omaisilleen. Sairaalan toiminta oli vakiintunut osa alueellista psykiatrisen hoidon järjestelmää. Sairaala oli tarjonnut monille kodinomaisen viihtyisän toimintaympäristön ja sen lakkauttaminen oli monille vastenmielinen tapahtuma. Lakkauttaminen oli hallinnollinen ratkaisu, johon valmistautuminen oli alkanut jo 1980-luvulla. Lopullinen päätös tehtiin vuonna 1990.
Aluepsykiatrinen toimintamalli oli virallisesti otettu toimintamuodoksi Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin psykiatrisissa sairaaloissa (Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin johtosääntö 1990). Heikinharjun sairaalan yhdistäminen nykyiseen Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikkaan kohtasi voimakasta vastustusta ja hanke hidastui. Sairaanhoitopiirin liittovaltuusto päätti vuonna 1991 tammikuun kokouksessaan lakkauttaa sairaalan toiminnan vuoden loppuun mennessä (Heikinharjun sairaalan toimintakertomus 1991).
Vuonna 1991 Heikinharjun sairaalassa oli potilaita 188. Osa henkilöstöstä oli jo edellisinä vuosina siirretty Oulun yliopistolliseen sairaanhoitopiiriin muille
144
vastuualueille ja osa alueen muihin hoito-organisaatioihin. Henkilökunnasta ei ketään irtisanottu. Sairaalan osastojen muuttaminen psykiatrian klinikkaan alkoi aluepsykiatrisista osastoista. Samanaikaisesti muilla osastoilla jatkuivat potilaiden siirrot alueen peruskuntiin.
Heikinharjun sairaalan hallintokunnassa varauduttiin sairaalan lakkauttamiseen. Muutosta valmisteltiin useissa henkilöstön ja johdon välisissä yhteistoimintaelinten kokouksissa: yhteistyökomiteassa, henkilöstöneuvostossa, osastonhoitajakokouksessa sekä muutosta varten perustetussa ohjaus- ja seurantaryhmässä (Heikinharjun sairaalan kokouspöytäkirjat vuodelta 1991).
Huolimatta asennemuokkauksesta suhtautuminen sairaalan lakkauttamiseen jatkui kielteisenä. Johdolla ja henkilökunnalla oli huolena saada ammattitaitoa vastaava työpaikka muualta sairaanhoitopiiristä. Johtava ylihoitaja kävi etukäteen hoitotyön henkilöstön kanssa yksilölliset ohjauskeskustelut siirtosuunnitelman pohjaksi. Ylilääkärin huolena oli löytää kuntayhteistyöllä sairaalasta poissiirtyville potilaille jatkohoitopaikka alueen kunnista.
Ennen lähtöä saapuivat uudet asukkaat. Turvapaikan hakijoiden vastaanottokeskus aloitti toimintansa Heikinharjun sairaalassa kesällä vuonna 1991. Vuoden 1992 alusta sairaala tuli kokonaan vastaanottokeskuksen käyttöön. Yhteistyö vastaanottokeskuksen kanssa lähti sujuvasti liikkeelle. Naistyöntekijä muisteli viimeistä Heikinharjussa vietettyä juhannusjuhlaa, joka pidettiin - kuten aina ennen - juhannusaattona: Minusta oli mainio asia, kun me olimme viimeistä juhannusta Heikinharjussa. Siellä oli jo silloin turvapaikan hakijoitten vastaanottokeskus. Kun liittohallituksen puheenjohtaja piti juhlapuheen, niin hän pitikin sen kaksikielisesti. Se oli suomeksi ja englanniksi. Turvapaikanhakijat olivat kutsuttuina sinne ja heiltä oli myös oma ohjelmanumero. Kyllä me siis yritettiin pysyä kehityksessä mukana.
Eräiden työntekijöiden näkemykset lakkauttamisesta olivat hyvin kiukkuiset: Se oikeastaan oli viimeinen niitti, kun tuli näitä pakolaisia. Äitejä ja lapsia mutta sitten kun tuli nuoria riskejä miehiä muotivaatteissaan. Ne siellä päivät potkivat jalkapalloa…silloin pisteli vihaksi. Yksi miespuolisista omaisista oli pettynyt Heikinharjun lakkauttamiseen ja koki epäoikeudenmukaisena potilaiden siirtämisen psykiatrian klinikkaan: On vara tuhlata johonkin muualle, somaleille asunnoksi antaa Heikinharju.
Sairaalaan lakkauttamisen vaikutuksia. Muutoksiin sopeuduttiin, mutta ei sairaalan lakkauttamiseen. Työntekijöillä oli täysi työ hoitaa perustehtävä ja huolehtia toinen toistensa jaksamisesta: Heikinharjun sairaalalle oli annettu tehtävä ja piti kyetä muutokseen. Joka vaiheessa tuli ottaa huomioon, minkä näköinen se potilaan hyvä on ja vielä organisaation eri tasoilla. Hän jatkoi pohdiskeluaan: Me myöhemmin toivottiin enää vain, että kaikki sitten muutossa menisi hyvin. Eräälle potilaalle oli Heikinharjusta siirtyminen merkinnyt Oulunsuun sairaalaan joutumista - uudelleen piirille; toisin sanoen terveydentilassa taantumista. Hoitaja muisteli erään potilaan todenneen: Onnistunut päätös. Kolmenkymmenen sairaalassa vietetyn vuoden jälkeen en kai muuten olisi poispäässyt sieltä Heikinharjusta, ellei sitä olisi lakkautettu.
Naishoitaja kuvasi muutostunnelman vakavuutta: Muistan sen. Oli vuoden alku ja muutos liittyi Kuwaitin sotaan. Minä katsoin televisiosta aamulla niitten lasten hätää ja
145
sitten tuli tämä. Minä itkin niin valtavasti silloin. Menin psykologille saamaan apua. Siellä sain itkettyä ja puhuttua kaiken tämän ahdistuksen - Heikinharju lopetetaan. Minä muistan aina nämä yhteydet. Kun sitten piti se sotakin olla, se lasten hätä siellä ja tämä minun oma hätä. Kaikki se oli kyllä niin omaa.
Työntekijöitä harmitti jättää pakosta sairaala ja entinen hyvä työpaikka. Monelle muutto oli hankala paikka. Kroonistuneiden potilaiden hoitoa klinikalla ei arvostettu. Muitten arvostuksista se arvottomuuden tunne tuli. Jotkut työntekijöistä kokivat arvonnousuksi muuton psykiatrian klinikkaan, vaikka osa pelkäsi uutta organisaatiota ja osaamisvaatimuksia.
Omaisia kummastuttivat potilaiden hoidon keskeyttämisen syyt Heikinharjussa: Kaikki potilaat pois, vaikka olisi kuinka sairas ja hoito kesken. Ihan markan vuoksi. Monessa kunnassa on avohoito retuperällä. Onhan noita muovikassimiehiä nähty siellä meidänkin kylällä. En tiedä, mitä hoitoa sekin on.
Ylilääkäri joutui tekemään yhdessä henkilökunnan kanssa ison työn potilaskohtaisissa sijoitteluissa. Siihen tarvittiin useiden tahojen kanssa pidettyjä hoitoneuvotteluja. Hänen käsityksensä mukaan muutto psykiatrian klinikkaan tapahtui loppuvaiheessa näin: Sitten tarvittiin kaksi osastoa niille 50 potilaalle, jotka siirtyivät Oulunsuuhun. Henkilökunta muutti potilaittensa mukana siirtoaikataulun mukaisesti.
Heikinharjun sairaalasta siirretyt vuodeosastot toimivat psykiatrian klinikassa, josta myöhemmin siirtyivät kodinomaisiin tiloihin Tahkokankaalle (Pohjois-Pohjanmaan erityishuoltopiirin palvelukeskus). Entinen kehitysvammaisten keskuslaitos sijaitsee noin 4 kilometriä Oulun keskustasta. Muuton jälkeen Sirpakaksi nimettyllä osastolla toteutettiin projekti, jonka tavoitteena oli kehittää pitkäaikaispsykiatristen potilaiden hoitoa ja kuntoutusta (Ruonala ym. 1997).
Ylilääkäri arvioi muutoksen onnistumista: Mutta nyt Sirpakka-projektissa kun on kelattu, miltä henkilökunnasta tuntui, niin, todella pahalta. Ei ehtinyt riittävästi valmistella eikä saatellen siirtää, vaikka olisi haluttu. Vain 10 kuukautta aikaa sijoittaa 170 potilasta. Osa psykiatrian klinikkaan ja osa kuntiin. Se ei onnistunut yksilöllisesti. Siinä tuli nippuratkaisuja tehdyksi, joista varmasti potilaiden mielenterveys kärsi.
Heikinharjusta lähteneiden potilaiden myöhemmästä selviytymisestä on saatu myöhemmin vain hajatietoja. Potilaillahan oli lähtiessään paljon ongelmia. He olivat vanhenevia pitkäaikaispotilaita ja heillä oli erilaisia somaattisia sairauksia. Potilaan diagnoosista ja hoitolähetteestä huolimatta monet potilaan somaattiset sairaudet uudessa hoitopaikassa jäivät mahdollisesti ottamatta huomioon tai niihin ei osattu oikein suhtautua. Hoitohenkilöstöllä ei ollut vertailuperustetta, eikä kukaan meistä täällä ehtinyt erikseen myöhemmin kysellä.
Työntekijöiden mukaan muutto psykiatrian klinikkaan oli monille erittäin työläs ja vaikea tapahtuma. Heikinharjusta siirtyneet kaksi osastoa muodostivat psykiatrian klinikassa toiminta-alue F:n, jotka potilaineen ja henkilökuntineen muuttivat psykiatrian klinikkaan 2.12.1991. Heikinharjun sairaala jätettiin ja viimeiset läksiäiset pidettiin osastoilla 2 ja 3 27.11.1991 (Heikinharjun sairaalan yhteistyökomitea 1993).
146
9.1.3. Oulun yliopistollisen keskussairaalan psykiatrian klinikka
Nykyinen yhdistetty Oulun yliopistollisen sairaalan (OYS) psykiatrian klinikka rakentui osin aikaisemmalle Oulun yliopistollisen keskussairaalan (OYKS) psykiatrian klinikan perustalle. Vuonna 1990 kolmen eri psykiatrisen sairaalaan yhdistämisestä seurasi potilaille ja henkilöstölle monivuotinen mukautuminen uuteen hoito-organisaatioon, hoitoideologiaan ja osittain muuttuneeseen perustehtävään sekä uusiin muutoshaasteisiin.
Yli kolme vuosikymmentä sitten vuonna 1965 oli yliopistollisen keskussairaalan ja myös psykiatrian klinikan tulo oli merkittävä tapahtuma Ouluun seudun väestön terveydenhuollolle ja koko maakunnan ja Pohjois-Suomen hyvinvoinnin kehittämiselle kannalta. Nykyisen yliopistollisen sairaalan psykiatrian tulosyksikön tehtävät ja vastuut tulevat osaksi Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiristä ja osaksi Oulun yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan ohjaamasta koulutuksesta, opetuksesta ja tutkimuksesta. Tässä katsauksessa kuvataan psykiatrian klinikan kehitystä sen erityispiirteiden ja osittain kliinisen arjen historian kautta.
Perustaminen. Oulun yliopistollisen keskussairaalan rakentamista koskeva ensimmäinen anomus oli lähetetty Lääkintöhallitukselle jo vuonna 1945, mutta varsinainen perustamisasiakirja allekirjoitettiin 27. maaliskuuta vuonna 1947 (Keskussairaalalaki 1943, Laki yliopistollisten sairaaloiden rakentamisesta 1956, Manninen 1998). Oulun lääninsairaala nähtiin jo tuolloin alueen kuntien mielestä hyvänä ja taloudellisena hoitolaitoksena. Valtion rahapulan vuoksi keskussairaalan rakentaminen lykkääntyi. Vuosina 1947-1950 allekirjoitettiin Suomen 20 keskussairaalan perustamisasiakirjat. Niiden perusteella maahamme tultaisiin rakentamaan 6 767 uutta sairaansijaa (Hirvonen 1987). Vuonna 1956 eduskunta sääti ensimmäisen lain yliopistollisista keskussairaaloista.
Oulun yliopistollisen keskussairaalan psykiatrian klinikan toiminnan aloittaminen liittyi vuonna 1958 Oulun yliopisto-opetuksen aloittamiseen ja yliopistollisen sairaalan perustamishankkeeseen sekä rakennustoimikunnan perustamiseen (Manninen 1998). Oulun piirimielisairaala toimi vuodesta 1948 lähtien lääkäreiden erikoistumissairaalana, jossa erikoislääkärikouluttajana oli professori Konrad von Bagh (ylilääkärinä vuosina 1948-1973). Tuolloin ei ollut käytössä käsitettä opetussairaala, mutta Suomen Lääkäriliitto toimi luvan myöntäjänä. Lääkintöhallitus myönsi virallisesti keskusmielisairaalalle oikeudet toimia lääkäreiden opetus- ja erikoistumissairaalana vuonna 1961 (Kraatari & Vähä 1975).
Vuonna 1959 otettiin ensimmäiset opiskelijat Oulun yliopistoon. Varsinaisesti lääketieteen opetus alkoi Oulun yliopiston lääketieteellisessä tiedekunnassa vuonna 1960. Oulun yliopistollisen keskussairaalan kuntainliiton perustaneiden kuntien, yliopiston ja lääkintöhallituksen edustajat allekirjoittivat päätösasiakirjan 25. marraskuuta 1960. Siinä hyväksyttiin kaikki yliopistollisen sairaalaan perustettavat erikoisalojen osastot. Rakennustoimikunnan työ käynnistyi huonetilaohjelman laadinnalla vuonna 1961. Oulun yliopistollisen keskussairaalan kuntainliitto perustettiin virallisesti vuonna 1971 (Manninen 1998). Oulun yliopistollisen keskussairaalan tilat valmistuivat vuosina 1970 - 1974. 1970-luvulla psykiatrian klinikan suunnitelmat uusista toimitiloista oli poistettu niin yliopistollisen keskussairaalan kuin myös keskusmielisairaalan uuden hallinto- ja tutkimuskeskuksen rakennussuunnitelmista (Suullinen tieto P. Tienari 2000).
147
Yliopistollisen psykiatrian opetuksen alku. Vuoden 1964 alussa varmistui Oulun yliopistollisen keskussairaalan psykiatrian klinikan toiminnan aloittaminen, kun saatiin koulutuskäyttöoikeus keskusmielisairaalan sairaansijoihin (Kraatari & Vähä 1975). Toimitilat käsittivät neljä psykiatrista hoito-osastoa, poliklinikan ja hallintotilat. Professori Pekka Tienari nimitettiin 22.3 1967 (vt. professori 1.3.1965-21.3.67) Oulun yliopistollisen keskussairaalan psykiatrian klinikan hermo- ja mielitautien professorin virkaan. Psykiatrian opetus alkoi pian sen jälkeen Oulun lääninsairaalan vuokraamissa tiloissa keskusmielisairaalassa. Potilaiden sairaalahoito alkoi vasta lokakuussa 1965. Keskusmielisairaalasta vuokratut hoito-osastot siirtyivät psykiatrian klinikkaan sellaisenaan (tiloineen, potilaineen ja henkilökuntineen) yliopistollisiksi opetusosastoiksi. Vuokrasopimukseen sisältyi maininta siitä, että ylilääkäri Konrad von Bagh otti potilaat sairaalan kaikille osastoille. Myöhemmin Lääkintöhallitus kiinnitti tähän huomiota ja vuokrasopimusta muutettiin tältä osin. Kahdelle osastolle (20 ja 21) potilaat otti hoitoon psykiatrian klinikan ylilääkäri ja kahdella osastolla (8 ja 9) jatkui entinen käytäntö. Psykiatrian klinikan hoito-organisaatio oli toiminnallisesti yhteydessä keskusmielisairaalaan.
Yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan päätehtävänä oli potilaiden hoito, lääketieteen opiskelijoiden opetus, erikoislääkärikoulutus sekä tieteellinen tutkimus. Lääketieteen opetukseen liitettiin myös lääketieteellisen psykologian opetuskurssit (Kraatari & Vähä 1975). Psykiatrian klinikan opetus- ja tutkimusresurssit olivat aluksi vaatimattomat. Ilmapiiriä leimasi pioneerihenki. Klinikassa oli yksi apulaisylilääkäri ja kuusi apulaislääkäriä (Suullinen tiedonanto P. Tienari 1999).
Sairaansijoja oli yhteensä 168, minkä lisäksi kullekin osastoille velvoitettiin ottamaan neljä potilasta ylipaikalle. Potilailla oli hoito-osastoilla niukasti omaa tilaa. Poliklinikkatoimintaan varten oli aluksi viisi huonetta. Psykiatrian klinikan hoito-osastot olivat hajasijoitettuna keskusmielisairaalaan. Poliklinikka toimi A1-talossa vuoteen 1992, jolloin se siirtyi A-taloon nykyisiin tiloihin (Liitekuvio 5). Vuonna 1973 aloitti keskusmielisairaalan tiloissa iso psykiatrian poliklinikka. Ainoastaan yleissairaalapsykiatrian poliklinikka sai omat tilat uuden Oulun yliopistollisen sairaalan sisätautiklinikasta 1.9.1974. Vuonna 1976 alkoi nuoriso- ja päiväsairaalatoiminta Päiväsairaala (os.74) siirtyi nykyisiin tiloihin kaupungin keskustaan vuonna 1980.
Toimintaan osallistuneiden mielipiteitä. Paikallisen työnjaon mukaan psykiatrian klinikassa hoidettiin vaativaa psykoterapiaa tarvitsevat, samoin vastasairastuneet nuoret sekä aikuiset. Oulun keskusmielisairaalassa hoidettiin akuutit potilaat sekä suljettua pitkäaikaishoitoa vaativat potilaat (Manninen 1998). Potilaiden hoito-osaston valinta toteutui hoidon tarpeen ja oireilun luonteen perusteella. Yliopistopsykiatrian tehtävänä oli myös uusien hoitomuotojen kehittäminen. Esimerkiksi vuonna 1967 hoito-osastot muutettiin sekaosastoiksi. Tämä aiheutti Tienarin (1990) mukaan paikkakunnalla järkytyksen. Vallitseva käytäntö oli, että nais- ja miespotilaat hoidettiin erillään toisistaan. Uudet modernit psykoterapiat sovelluksineen lisäsivät tutkimus-, koulutus- ja kehittämistoimintaa.
Psykiatrian klinikassa oli useita hoidon kehittämislinjoja: hoitoyhteisöjen kehittäminen (Isohanni 1980) sekä sosiaalipsykiatrian, avohoidon ja päiväsairaalahoidon kehittämislinjat. Pidettiin myöskin tärkeänä psykogeriatrian, akuuttihoitojen ja yleissairaalapsykiatrisen konsultaatiotoiminnan kehittämistä. Yleissairaalapsykiatria alkoi konsultaatiopoliklinikkana vuonna 1973 OYKS:n sisätautiklinikan yhteydessä (Salo & Lackman 1998).
148
Painopisteen siirtäminen sairaalakeskeisyydestä avohoitoon oli jo tuolloin ajankohtainen haaste (Tienari 1976). Psykiatrian klinikan työntekijät olivat monia muita aikaisemmin avohoito-orientoituneita. Yksi hoitotyöntekijöistä totesi: Jos ajatellaan klinikan menneisyyttä, niin sehän oli jo avohoitokeskeinen ennen kuin aluemalli, koska perustettiin päiväsairaala ja poliklinikka. Silloin muut senaikaiset mielisairaalat eivät voineet niitä perustaakaan. Sairaalahoidosta avohoitoon siirtyminen oli vahva valtakunnallinen kehityssuunta ja on sitä edelleenkin.
Potilaista osa tuli psykiatrian poliklinikan kautta osastoille tai siirtyi Oulunsuun sairaalan vastaanotto-osastoilta jatkohoitoon. Potilaat kokivat hoidon ja ilmapiirin erittäin myönteiseksi. Eräs haastatelluista potilaista totesi: Sen minä voin sanoa, että ainakin osasto 71 oli fiksuin osasto vuonna 1984. Siellä oli niin kuin parempikuntoisia. Oli iso muutos palata takaisin Oulunsuun sairaalan osastolta 1.
Psykiatrian klinikka oli kehittynyt ja vastasi aiemmin vakiintuneen tavan mukaan esimerkiksi psykoterapian sovellutuksista. Yksi työntekijöistä muisteli senaikaista tilannetta näin: Entinen klinikka eli sillä tavalla parasta aikaansa. Oli hyvin eriytyneet ja eri teoriapohjalla toimivat hoitomuodot. Se eli jotenkin kypsää ikäänsä.
Entisen psykiatrian klinikan osastotkaan eivät säästyneet sairaalapaikkojen supistuksilta. Yhteisöhoidon pioneeriosasto 71 suljettiin vuonna 1993. Kun osaston 71 lakkauttaminen tuli tiedoksi, vaikutti se monella tavalla sekä potilaisiin että henkilökuntaan: Osasto koki jotenkin, että onko he tehneet niin huonoa työtä, ettei heitä tarvita ja todellisuudessahan se oli päinvastoin. Kaikki hyvin työnsä tehneet ihmiset tekivät itsensä tarpeettomiksi. Se osasto oli semmoinen vahvuus, että ihmiset pystyivät jotenkin yhteisöllisesti ajattelemaan aika laajakantoisestikin hoitamisen. Vaikka se henkilökohtaisesti saattoi olla tuskallistakin.
Hoidon uudelleenjärjestelyiden vuoksi jouduttiin useiden potilaiden hoitosuhteet katkaisemaan tai siirtämään muualle. Johdolla oli suuri vastuu hoidosta ja sen laadusta, mutta samalla heillä oli huoli potilaan asemasta ja siinä tapahtuneista muutoksista. Eräs hoitotyön johdossa toimiva esimies totesi muutosvaiheesta näin: Koko ajan askarruttava asia oli, miten hallinto palvelee potilaan hoitamista. Se ei ole koskaan minulta lakannut pyörimästä päässä jotenkin se potilaan asema. Se on merkittävä, koska sillä on myöskin suora vaikutus siihen, mitä potilaalle tapahtuu organisaatiossa. Minkä näköinen on potilaan hyvä tässä organisaation tasolla ?
Psykiatrian klinikan eräs työntekijöistä kuvasi kehitysmyönteistä ilmapiiriä: Silloisen psykiatrian klinikan puolella innokkuutta oli enempikin kuin silloisen Oulunsuun sairaalan puolella. Kehitettiin omaa osaamista ja työtä, mutta toki meillä oli resurssejakin silloin paremmin. Myöskin meillä silloinen professori Tienari tuki nimenomaan hoitohenkilökunnan kouluttautumista.
Psykiatrian klinikan ilmapiiriä leimasi kehittynyt demokratia. Hoitohenkilöstölle ja potilaille annettiin valtaa osallistua ja vaikuttaa monin eri tavoin jokapäiväiseen toimintaan ja päätöksentekoon. Potilaiden ja omaisten mielestä heidät otettiin hoidossa huomioon erinomaisesti. Henkilöstön mielestä potilaiden ja omaisten osallistuminen oli hoidon vahvuus. Eräs omainen kuvaili osallistumistaan näin: Mekin kuljettiin kymmeniä kertoja ryhmässä. Minä sain siitä ainakin apua silloin.
Hoidon muutoksissa on kyse työnjaosta ja enemmän vastuusta kuin vallasta. Hoito-organisaation tehtävä saneli pitkälti sen, mitä ja miten toimitaan. Muutokset näkyivät monin eri tavoin. Eräs hallinnossa työskentelevä työntekijä totesi: Eräs puute oli siinä,
149
että psykoterapiaprofessoria ei ole ollut muutamaan vuoteen. On falskia kun ei osata psykoterapiaa tehdä, vaan oiotaan. Sillä pärjätään hetken verran. Varmaan vaikutti klinikkaan jotenkin se selkeä psykoterapeuttinen näkemys, mikä Pekka Tienarilla oli. Siitä tavallaan tuli esille sen vaativuuskin. Ei siihen aikaan tämä työ ollut niin kehittynyt… Sen sovelluksia ei osattu. Se lähti siitä, että jokainen ihminen itse oli liossa. Kaikki me lähdettiin tavallaan aivan osaamattomina tekemään, jos vertaa nykyaikaan.
Opetus ja koulutus. Lääketieteellinen opetuksen ja kliinisen hoidon uudistamiseksi käynnistyi ensin henkilökunnan koulutus- ja kehittämistoiminta. Psykoanalyyttinen ja psykodynaaminen ajattelutapa yleistyessään inspiroi terapeuttisen asenteen sisäistymistä ja leviämistä yksilötasolta hoitokäytännöiksi ja -muodoiksi.
Psykiatrian klinikka kehitti omaa yliopistosairaalan mukaista, opetussairaalalle kuuluvaa toimintaansa. Lääkäreiden perus- ja jatkokoulutuksen lisäksi psykiatrian klinikalla oli mittava toimipaikkakoulutus toimikuntineen. Tästä osaltaan positiivisena muutoksena seurasi lääkärikeskeisyyden väheneminen ja hoitohenkilöstön aktivoituminen sekä aiempaa oma-aloitteisempi hoidollinen toiminta (Kraatari & Vähä 1975).
Alkuvaikeuksien ja ristiriitojen jälkeen suhteet keskusmielisairaalaan kehittyivät myönteisiksi ja molemmat hoito-organisaatiot täydensivät sopivasti toisiaan. Yliopistollisen psykiatrian erikoislääkärikoulutuksen kokonaisvastuu tuli psykiatrian klinikalle johtava ylilääkäri Konrad von Baghin siirryttyä eläkkeelle. Psykiatrian klinikka on toiminut osaltaan alan lääketieteellisessä opetuksessa, tutkimuksessa sekä hoidon kehittäjänä paikallisen yliopistollisen sairaalan perinteiden välittäjänä ja pitänyt huolen korkeatasoisesta opetuksesta.
Johtaminen ja hallinto. Erityismainintana on todettava, että psykiatrian klinikan johdossa sen alusta asti vuoteen 1993 saakka oli professori Pekka Tienari. Vuodesta 1972 lähtien hoitotyön johtajana on ollut ylihoitaja Pirkko Tervo. Oulun yliopistollisen keskussairaalan psykiatrian klinikan toiminta jatkui vuoden 1990 alusta yhdistettynä Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikkana.
Oulun yliopistollisen keskussairaalan psykiatrian klinikka oli hallinnollisesti osa yliopistollista keskussairaalaa. Psykiatrian klinikka oli yleishallinnon osalta päivittäisessä yhteistoiminnassa Oulunsuun sairaalan kanssa. Vasta sairaanhoitopiirin tulon jälkeen vuonna 1988 muutos merkitsi psykiatrian klinikalle olojen vakiintumista ja tuloa osaksi yliopistollisessa sairaalassa annettavaa yleissairauksien hoitoa. Eräs työntekijä muisteli ja totesi: Psykiatrian klinikassa oli yli 20 vuotta turvatonta aikaa.
Oulun yliopiston psykiatrian klinikka on toiminut vuodesta 1965 alkaen omana yksikkönään psykiatrian klinikan tiloissa. Yliopiston virkoja on yhteensä 8 ½ vuonna 2000, joista 3 professoria, 2½ apulaisopettajaa, 1 lehtori, 1 opetushoitaja ja 1 toimistosihteeri. Vakinaiseen psykiatrian professorin virkaan nimitettiin Matti Isohanni 1.10 1994. Kahden apulaisprofessorin virkanimikkeet muuttuivat professoreiksi 1.9. 1998 annetun uuden yliopistolain mukaan. Tätä kirjoitettaessa syyskuussa 2000 ovat professoreina Matti Joukamaa ja Erkki Väisänen. Apulaisopettajina ovat LT, dosentti Pirkko Räsänen ja LT Leena Väisänen, lehtorina FT, dosentti Karl-Erik Walberg, opetushoitajana Aaro Pelkonen ja toimistosihteerinä Minna Lakkapää. Professoreilla ja apulaisopettajilla on kliininen sivuvirka OYS:n psykiatrian klinikassa.
Mielipiteitä 1990-luvun muutoksesta ja tulevaisuudesta. Psykiatrian klinikan nykyiseen kehitykseen vaikuttaneet muutokset heikensivät jossain määrin
150
työpaikkademokratiaa ja työntekijöiden arvostusta. Tulosjohtamisella oli todennäköisesti myös vaikutuksia toimintatapoihin ja lähijohdon rooleihin. Keskushallinnolta saatu tuki heikkeni erityisesti sairaanhoitopiiriin siirtymisen jälkeen. Psykiatrian asema ei ole ollut erityisen vahva etenkään 1990-luvulla sairaanhoitopiirissä. Yhä vähemmän ylimmän johdon taholta esitetään tulevaisuusnäkemyksiä ja ne ovat myös aiempaa varautuneempia. Yksi alan kokeneimmista työntekijöistä totesi: Kehityksellinen ja hoidollinen näky oli se, mikä ennen ohjaili toimintaa. Supistuksissa niistä ei juurikaan puhuttu. Hoidollista puolta tulisi mittailla ja sen olla ohjenuorana. Talous on ollut ohjenuora eikä hoidollisuus, se tulee perässä.
Muutoksessa pidettiin arvokkaana sitä, että henkilökunta joutui alussa miettimään henkilökohtaista osaamistaan ja työyhteisön vahvuuksia ja heikkouksia. Eräs hoitotyöntekijä kuvasi oman osastonsa muutoksessa alkukeskusteluja: Onkohan meitä enää kahden vuoden päästä olemassakaan? Mikä on meidän vahvuus, mikä heikkous. Se minusta sinänsä oli hyvin edullista ja hyvää, että siitä ruvettiin keskustelemaan ikään kuin systemaattisemmin ja perusteellisemmin niitä asioita läpikäytiin.
Toimintayksikkökohtaisten tulosvastuuryhmien perustaminen oli yksi keino vastata toiminnan tuloksesta. Tulosryhmän perustaminen ei liene yleinen käytäntö. Sen avulla tehdään omatoimista seurantaa ja parannetaan potilastyön tehokkuutta karsimalla turhia toimintoja pois. Raporttiaika osastolla putosi puoleen.
Muutoksilla todettiin olleen sekä monia hyviä että huonojakin puolia. Eräs työntekijä kertoi näkemyksistään näin: Muutos oli hyvästä, mutta tietenkään kaikki työntekijät eivät ajatelleet varmaan samalla tavalla muutoksesta. Ensin hätäännyttiin. Eikö tämä jatkukaan loputtomasti tämmöinen turvallinen toiminta? Heikinharju oli alkusoitto tälle asialle. Silloin näytti aluksi, potilaat jotka tuossa pihamaalla käveli, että niiltä oli kuin olisi otettu koti pois.
Muutokset pantiin toimeen hallinnollisilla päätöksillä. Muutosten vastustamisen syitä oli useita. Ehkä eniten pelättiin taloudellisten supistusten heikentävän potilastyön laatua sekä pelättiin mielenterveyspalvelujen saannin vaikeutumista.
Sairaanhoitopiirin johtaja kirjoitti lehdessä, että kukaan ei ole kärsinyt tästä muutoksesta ja silmien alla näki, kun oli samassa talossa, mihin heidät sijoitettiin. Potilaat olivat aluksi aivan hukassa. Paikallinen sanomalehti Kaleva otsikoi 23. toukokuuta 1993: Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikassa yhden aikakauden päätös. Oulun piirin talot tyhjenevät: psykiatrian klinikan hoitoideologia on pantu remonttiin ja vuodeosastot muuttavat pienkoteihin.
Nykyinen psykiatrian klinikka muodostettiin yhdistämällä Oulun yliopistollisen keskussairaalan psykiatrian klinikka sekä Oulunsuun ja Heikinharjun sairaalan hallintokunnat Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiriin Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikaksi. Vuonna 1990 Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä oli psykiatrisia sairaansijoja yhteensä 808: Visalan sairaalassa oli 156 sairaansijaa, Heikinharjun sairaalassa 210 sairaansijaa ja Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikassa 422 sairaansijaa ja lasten psykiatrian klinikassa 20 sairaansijaa (Pohjois-Pohjanmaan yliopistollinen sairaanhoitopiiri, toimintakertomus 1990).
Heikinharjun lakkauttamisen jälkeen vuoden 1991 lopussa psykiatrian klinikan sairaansijamäärä kohosi tilapäisesti 594:ään. Hallinto, potilasosastot, poliklinikka- ja muu toiminta sekä henkilöstö järjesteltiin uudelleen. Vuosina 1992 - 1993 osa alueen kunnista oli halukas taloudellisista syistä ottamaan osan avopalveluista omaksi toiminnakseen.
151
Asiaa valmisteltiin sairaanhoitopiirin luottamushenkilöorganisaatiossa ja alueellisissa neuvottelukunnissa. Ne oli perustettu perusterveydenhuollon, sosiaalihuollon ja erikoissairaanhoidon toimintojen yhteensovittamiseksi (Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymän toimintakertomus 1993).
Vuonna 1991 psykiatrian klinikan hallintokunnan johtokunta lakkautettiin ja Heikinharjun sairaalan 77 potilasta siirtyi henkilökuntineen psykiatrian klinikkaan (Painamaton lähde: Heikinharjun sairaalan uloskirjoitetut potilaat 1991). Psykiatrian klinikan potilasmäärä kohosi 437:ään.
9.2. Arviointitutkimuksen tulokset
9.2.1. Henkilökunta
9.2.1.1. Arviointimittarilla saadut tulokset
Yleensä arviot olivat tyydyttävän ja hyvän välillä (Kuvio 12). Osatoimintojen välillä oli eroja, mutta mittauskertojen välillä ei kovin paljon. Ensimmäisenä seurantavuonna 1993 tilat ja ulkoinen ympäristö määriteltiin tyydyttäviksi ja keskiarvo oli 6,1 (SD 2,9), mutta keskiarvo laski vuoteen 1997 mennessä hieman eli 5,7:ään (SD 2,9).
Hoito eri muodoissaan arvioitiin eri mittauskerroilla tyydyttäväksi tai hyväksi (Kuvio12). Perushoito arvioitiin eri mittauskerroilla tyydyttäväksi. Lääkehoito oli hyvän ja tyydyttävän välissä, vain vähäistä vaihtelua esiintyi eri mittauskerroilla. Kriisi- ja ensiapu oli tyydyttävää tai hyvää. Yksilövastuinen hoitotyö sai tasaisen hyvät arviot eri mittauskerroilla. Keskiarvo oli 8,2 - 8,5 (SD 1,6 - 1,9). Yksilöpsykoterapia toteutui vuonna 1993 tyydyttävästi, keskiarvo oli 6,2 (SD 3,0), mutta vuonna 1997 arviot olivat huomattavasti aiempia vuosia paremmat ja keskiarvo oli 7,4 (SD 2,4). Perheen ja verkoston kohtaaminen arvioitiin melko hyväksi kaikilla mittauskerroilla. Ryhmäterapia arvioitiin tyydyttäväksi. On huomattava, että ryhmäterapia ei ole yleinen hoitomuoto kuten muut tässä mainitut hoitomuodot. Yhteisöhoito toteutui varsin tyydyttävästi ja parani hieman.
Tiimien yhteistyö oli tyydyttävän ja hyvän välissä, ja keskiarvo vaihteli 6,7 - 7,3 (SD 2,4 - 2,6). Henkilökunnan osaaminen ja ammattitaito arvioitiin korkeatasoiseksi kaikilla mittauskerroilla (ka. 8,3 - 8,5) eri mittauskerroilla. Keskihajonta (SD 1,6) pysyi samana kaikilla mittauskerroilla.
Yksikön ilmapiiri vaihteli eri mittauskerroilla (ka. 6,6 - 7,6) ja keskihajonta oli 2,4 - 2,7. Vuonna 1993 ilmapiirin keskiarvo oli 7,6 (SD 2,2) eli se oli paras myöhempiin mittauskertoihin verrattuna.
Työryhmän johtaminen oli tyydyttävällä tasolla vuonna 1993: keskiarvo eli 7,2 (SD 2,5). Vuonna 1995 keskiarvo laski 6,5:een (SD 2,6). Vuonna 1997 työryhmän johtaminen parani hieman ja keskiarvo oli 6,7 (SD 2,6). Hallinnon ja johdon tuki paranivat vuodesta 1993, joskin erot olivat pieniä. Keskiarvo oli 4,9 (SD 3,0) vuonna 1993, mutta kohosi vuoteen 1997 jolloin keskiarvo oli 5,3 (SD 2,7). Työryhmän johtamisessa ja hallinnon ja
152
johdon tuessa esiintyi vähän vaihtelua eri vuosina. Suhteet yhteistyökumppaneihin olivat tyydyttävät kaikilla mittauskerroilla ja keskiarvo vaihteli 6,6 - 6,9 (SD 2,0 - 2,2). Henkilöstö vaikutti olleen tyydyttävän hinta- ja kustannustietoista. Keskiarvot (ka. 5,5 - 6,4) kohosivat vuodesta 1993 vuoteen 1997. Keskihajonta pieneni vuodesta 1993 (SD 2,8) vuoteen 1997 (SD 2.0).
Työn stressaavuus arvioitiin huomattavaksi vuonna 1993, mutta se keveni myöhemmin. Vuonna 1997 työn stressaavuus oli pientä aiempiin mittauskertoihin verrattuna. Vuonna 1993 työ koettiin varsin tyydyttäväksi ja keskiarvo oli 6, mutta keskiarvo aleni 4:ään vuosina 1995 ja 1997.
153
Kuvio 12. Organisaatiodiagrammi henkilökunnan janamittausten keskiarvoista vuosina 1993, 1995 ja 1997.
Tilat, ulkoinen ympäristö
Perushoito
Lääkehoito
Psykiatrinen kriisiapu
Yksilövastuinen hoitotyö
Yksilöpsykoterapia
Perheen ja verkoston kohtaaminen
Ryhmäterapia
Yhteisöhoito
Tiimin yhteistyö
Työryhmän osaaminen
Työryhmän johtaminen
Johdon tuki ja ohjaus
Suhteet yhteistyökumppaneihin
Hinta- ja kustannustietoisuus
Yksikön ilmapiiri
Työn stressaavuus
Työn tyydyttävyys0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Henkilökunta1993, N=3691995, N=3361997, N=290
HUONO TYYDYTTÄVÄ HYVÄ
SUURI
PIENI
PIENI
SUURI
154
9.2.1.2. Henkilöstön avovastausten tulokset Kolmen eri mittauskerran tuloksien tarkastelussa näkyy eri mittauskerroilla vastauksissa ongelmia ja kehittämistarpeita runsaasti etenkin hallinnon alueella. Esiin tuotiin vahvuuksia etenkin omakohtaisen osaamisen, sujuvuuden, sitoutumisen ja yhteishengen alueella (Kuvio 13). Osaaminen on usein esiintuotu vahvuus, jota tuotiin lisääntyvästi esiin vuonna 1997. Henkilöstön mielestä osattiin myös paikoin hoitaa hyvin sekä toimia sujuvasti.
Osaamisen lisäksi eri tavoin tulivat esille vahvuuksina myös hyvät käytännöt, yksilövastuinen hoitotyö ja omahoitajajärjestelmä. Vuosina 1993 ja 1995 todettiin olevan hallinnon kehittämistarvetta, mutta oppimis- ja kehittämishalukkuus oli melko yleinen ongelma vuonna 1995 (Kuvio 13), tosin erot olivat vähäisiä. Joissakin paikoissa koettiin huono toimivuus ja sujuvuus kiusallisen suuriksi: Vaikeiden potilaiden kohdalla tarvitaan yhteiset yhtäpitävät linjat. Hoitosuunnitelman teossa voisi olla lääkäri paikalla, ettei se jäisi pelkästään omanhoitajan vastuulle. Joutuu hajottamaan liian moneen paikkaan (vuonna 1995).
Vuonna 1995 ja myös 1997 henkilöstön työhön sitoutuneisuus vaikutti hieman heikentyneen vuoteen 1993 verrattuna, mutta monien mielestä se oli päinvastoin toimintayksikön vahvuus: Hoitoideologiaa pitäisi yhtenäistä. Parannettavaa on perheen ja verkoston kohtaamisessa. Joitakin olivat häirinnyt pitkään epäselvänä olleet keskeneräiset toimintasuunnitelmat. Henkilöstö toi esille monenlaisia suunnitelmallisuuden puutteita. Epätietoisuus tulevasta henkilöstörakenteesta on edelleen epäselvä, ei nosta työmotivaatiota.
Vuosi 1997 toiminta vaikutti joltakin osin sujuneen yleensä aiempaa paremmin. Työmoraali on hyvä ja vastuuntuntoinen porukka. Vastanneista joka kolmas määritteli ilmapiirin hyväksi ja toimintayksikön vahvuudeksi eri mittauskerroilla. Pientä vaihtelua esiintyi, mutta avovastausten perusteella avoimuus ja yhteenkuuluvuus olivat vahvistuneet.
Etenkin muutosprosessin alussa vuonna 1993 vallitsi hyvä ilmapiiri, yhteenkuuluvuus ja vahva me-henki. Keskustelu osaston asemasta psykiatrian kentässä on johdon kanssa avointa. Palvelut rakennetaan asiakkaan tarpeista. Ilmapiiri oli osan mielestä parantunut eri mittauskerroilla ja osan mielestä huonontunut. Vuonna 1995 oli paranemista tapahtunut osaamisessa, tiedottamisessa, tiloissa ja ulkoisessa viihtyisyydessä, yhteenkuuluvuuden tunteessa ja -hengessä, kehittämistoiminnan aktiivisuudessa sekä avoimuudessa.
Vuonna 1997 esiintyi mainintoja ilmapiiriongelmista ja kehittämistarpeista. Monissa osatoiminnoissa nähtiin sekä vahvuuksia että ongelmia. Ongelmista seuraavassa muutamia esimerkkejä: Eriarvoisuutta, tasapäistämistä. Henkilökunnan yhteistyö vaatisi tuuletusta ja kehittämistä. Positiivista palautetta voisi olla enemmän sekä tiimin sisällä että ympäristön suhteen molempiin suuntiin. Henkilöstön ammattitaitoon ja myös ihmissuhteisiin esitettiin kehittämisehdotuksia: Ongelmana on lääkäreiden ammattitaito vaikeiden potilaiden hoidossa. Osastonhoitaja välinpitämätön ongelmia kohtaan.
Työn tyydyttävyyttä heikentäneitä tekijöitä olivat vastaajien mielestä tiedonkulkuongelmat, muutosprosessin ohjauksen vähäisyys sekä uusien tiimien kypsymättömyys. Työhön sitoutuneisuus ja toiminnan sujuvuus vaikutti hieman laskeneen vuonna 1997.
155
Kehittämis- ja oppimishalukkuudessa näytti eräiden työntekijöiden mielestä olleen monenlaisia ongelmia. Vuosien 1993 ja 1995 avovastauksissa esiintyi mainintoja muutoksen ohjauksen epäonnistumisesta ja resurssin vähentämisestä. Vuonna 1997 suhteiden osaston ulkopuolelle arvioitiin olleen paremmat kuin aiemmin.
Tilojen ja ulkoisen ympäristön kehittämistarvetta esiintyi, mutta ilmeisesti niitä pidettiin varsin tyydyttävinä. Monet toimintayksiköt toimivat väliaikaisissa tiloissa ja niihin liittyi ilmeisesti monia puutteita, minkä vuoksi monet vastaajista esittivät parannusehdotuksiaan.
Johtamiseen ja lähiesimiestyöhön näytti liittyneen monia kehittämistarpeita ja ongelmia. Avovastausten analyysi osoitti myös ongelmia ja kehittämistarvetta esiintyneen etenkin muutosohjauksen ja suunnitelmallisuuden alueella vuosina 1993 ja 1995 enemmän kuin vuonna 1997. Lähiesimiehiä koskevissa maininnoissa vedottiin johtamistaitoihin ja henkilökunnan jaksamiseen: Lääkärit vaihtuvat usein. Lääkärin työajasta tulisi osa käyttää yhteisön hyväksi. Osastonhoitajan suhtautuminen alaisiin ongelmallista. Hoitotyön johtaminen on liian kommervenkkiä. Ajoittain tuntuu siltä kuin kaiken elämän tulisi kulkea työn ehdoilla. Työyhteisön jaksamiseen tulisi panostaa. Tuntuu tällä hetkellä olevan sekaisin koko touhu.
Osa henkilökunnasta oli sitä mieltä, että muutosprosessi ei sujunut onnistuneesti. Lähiesimiehiin, hallintoon ja johdon tukeen liittyi ongelmia ja kehittämistarpeita sekä tyytymättömyyttä. Henkilöstövoimavaroihin liittyneet ongelmat saattoivat heijastua muutosprosessin onnistumiseen. Suunnitelmallisuudessa ja resurssien ohjauksessa esiintyi ilmeisesti ongelmia, koska mainintoja oli vuosina 1993 ja 1997 joka toisessa avovastauksessa: Lääkäreiden vaihtuvuus suuri. Avohoitoon tulisi satsata. Jokavuotinen tilanteiden muuttuminen luo epävarmuutta työntekijöille. Pitäisi olla paremmat (pitkäjänteisemmät) suunnitelmat koko taloa käsittäen.
15
6
K
uvio
13.
Hen
kilö
kunn
an a
vova
stau
sten
tulo
kset
vuo
sina
199
3, 1
995
ja 1
997.
ON
GEL
MAT
JA
KEH
ITTÄ
MIS
TAR
PEET
Osa
amin
en
Toim
inna
n su
juvu
us
Mon
ipuo
lisuu
s
Teht
ävän
sel
keys
Sito
utun
eisu
us
Avoi
muu
s
Kehi
ttäm
is- j
a op
pim
isha
lukk
uus
Yhte
enku
uluv
uus
ja -h
enki
Tied
onku
lku
Tila
t
Lähi
esim
iehe
t
Suht
eet o
sast
on u
lkop
uole
lle
Johd
on tu
ki
Muu
toso
hjau
ksen
onn
istu
min
en
Suun
nite
lmal
lisuu
s
010
2030
4050
6070
80
%
Hen
kilö
kunt
a19
93, N
=354
1995
, N=3
3619
97, N
=267
VAH
VUU
DET
Osa
amin
en
Toim
inna
n su
juvu
us
Mon
ipuo
lisuu
s
Teht
ävän
sel
keys
Sito
utun
eisu
us
Avoi
muu
s
Kehi
ttäm
is- j
a op
pim
isha
lukk
uus
Yhte
enku
uluv
uus
ja -h
enki
Tied
onku
lku
Tila
t
Lähi
esim
iehe
t
Suht
eet o
sast
on u
lkop
uole
lle
Johd
on tu
ki
Muu
toso
hjau
ksen
onn
istu
min
en
Suun
nite
lmal
lisuu
s
010
2030
4050
6070
80
%
Hen
kilö
kunt
a19
93, N
=354
1995
, N=3
3619
97, N
=267
157
9.2.2. Potilaat
9.2.2.1. Arviointimittarilla saadut tulokset Toiseksi suurin vastaajaryhmä kaikilla mittauskerroilla olivat potilaat (N=540). Potilaat todennäköisesti olivat vain pieneltä osin samoja henkilöitä eri vuosina tehdyissä mittauksissa, koska on kysymyksessä viisi vuotta kestänyt seuranta ja potilaista suuri osa on jatkohoidossa kuntien terveyskeskuksissa. Potilaat näyttivät suhtautuneen muita vastaajia yhdenmukaisemmin hoito-organisaation eri osatoimintojen laatuun (Kuvio 14). Kaikki osa-alueet arvioitiin tyydyttäväksi, jopa sitä paremmiksi. Vuonna 1993 arvioitiin perushoito tyydyttäväksi ja lääkehoito hieman paremmaksi. Psykiatrisesta ensi- ja kriisiavusta annetut arviot vaihtelivat, mutta silti arvioitiin varsin tyydyttäväksi kaikilla mittauskerroilla. Keskiarvo oli 6,4 - 7,1. Yksilövastuinen hoitotyö sai melko hyvät arviot kaikilla mittauskerroilla. Yksilöterapiasta annettiin eri vuosina melko tyydyttäviä arvioita ja keskiarvo vaihteli vain vähän, 6,3 - 6,5 (SD 3,1 - 3,2). Hajonta oli varsin suurta eri mittauskerroilla.
Perheen ja verkoston kohtaaminen, ryhmäterapia ja yhteisöhoito todettiin myös tyydyttäväksi. Keskiarvot eivät juuri vaihdelleet, 6,0 - 6,2 (SD 3,0 - 3,3).
Tiimin keskinäinen yhteistyö pysyi tyydyttävänä eri mittauskerroilla. Työryhmän osaaminen ja henkilökunnan ammattitaito arvioitiin melko hyviksi kaikilla mittauskerroilla ja keskiarvo oli 7 (SD 2,6 - 2,8). Vuonna 1993 työryhmän johtaminen arvioitiin melko tyydyttäväksi, mutta se parani hieman vuoden 1997 vastausten mukaan. Tällöin keskiarvo oli 7,3 (SD 2,5).
158
Kuvio 14. Organisaatiodiagrammi potilaiden janamittausten keskiarvoista vuosina 1993, 1995 ja 1997.
Tilat, ulkoinen ympäristö
Perushoito
Lääkehoito
Psykiatrinen kriisiapu
Yksilövastuinen hoitotyö
Yksilöpsykoterapia
Perheen ja verkoston kohtaaminen
Ryhmäterapia
Yhteisöhoito
Tiimin yhteistyö
Työryhmän osaaminen
Työryhmän johtaminen
Johdon tuki ja ohjaus
Suhteet yhteistyökumppaneihin0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Potilaat1993, N=2031995, N=1831997, N=154
HUONO TYYDYTTÄVÄ HYVÄ
159
9.2.2.2. Potilaiden avovastausten tulokset
Potilaiden antamia avovastauksia eri mittauskertoilta oli kaikkiaan 509. Potilaiden maininnoista on otettu esimerkkejä tekstiin. Avovastausten sisällöistä on erilaisia esimerkkejä kuvattu liitteessä 4 (potilaat).
Potilaat ottivat kantaa lähinnä itseään lähellä oleviin asioihin, kuten henkilökunnan osaamiseen ja toiminnan sujuvuuteen. He näkivät niissä sekä vahvuuksia että ongelmia. Toiminnan sujuvuus, monipuolisuus sekä yksilövastuinen hoitotyö, johon liittyvänä se myös vastauksissa mainittiin, ei vuodesta 1993 sanottavasti parantunut. (Kuvio 15). Avoimuus ei myöskään näyttänyt lisääntyneen.
Omahoitajasuhteiden ja erityisesti henkilökunnan ja potilaiden välisille keskusteluille haluttiin aikaa ja keskustelukertojen tihentämistä: Henkilökohtaisia keskusteluja saisi olla enemmän. Potilaat kiinnittivät runsaasti huomiota myös toiminnan sujuvuuteen, tehtävän selkeyteen ja monipuolisuuteen. Monet näistä mainituista sisälsivät sekä vahvuuksia että ongelmia ja kehittämistarpeita. Toimintayksikön kokonaisuus vaikutti monien vastausten perustella varsin tyydyttävältä: Sovitut ajat pitävät ja henkilökunta on osaavaa.
Osa potilaista toi hyvin esille tyydyttävän omahoitajajärjestelmän, hoitoneuvottelut ja yhteistyön muiden yksikköjen kanssa. Vastausten mukaan henkilökunta suhtautui potilaisiin asiallisesti, mutta tuotiin esille autoritaaristakin suhtautumista. Hyvänä pidettiin mahdollisuutta valita omahoitaja.
Hoitoa myös kritisoitiin eri tavoin: Perheterapia on puutteellista. Somaattisen hoidon takkuaminen vei kolme viikkoa, kunnes saatiin korvien tähystyslaite toimimaan ja päästiin katsomaan korviin. Henkilöstön tavoittaminen puhelimella on vaikeaa. Ryhmäterapiassa pitäisi keskustelu avata kysymällä ihmisten mielipiteitä. Vaikka avovastausten perusteella hoito näytti olleen potilaiden mielestä riittävän monipuolista, esitettiin enemmän ongelmia ja kehittämistarpeita myöhemmillä mittauskerroilla, lähinnä hoidon monipuolisuudessa ja henkilökunnan sitoutumisessa.
Vuonna 1997 potilaat toivoivat hoidon monipuolistamista ja lisää harrastusmahdollisuuksia. Ilmeisesti tähän vaikutti kuntoutustoiminnan huomattava supistaminen ja E-talon sulkeminen. (E-talo on sairaala-alueella toimiva erillinen toiminnallisen kuntoutuksen rakennus, joka siirtyi päiväkodin käyttöön vuonna 1997.)
Potilaiden mielestä henkilökunta vaikutti vuonna 1993 työhön sitoutuneelta, kun sen sijaan vuonna 1997 tuotiin myös esille erilaisia puutteita hieman aikaisempia mittauskertoja enemmän. Toimintayksiköiden vahvuudet näyttivät myöskin vaihdelleen eri vuosina: Osasto onnistuu rohkaisussa ja tuessa …musiikkiterapia on erinomaista. Tunne luottamuksellisesta suhteesta. Koko henkilökunta osallistuu hoitoon.
Hoitomuotojen monipuolistamisesta ja potilaille lisäajan järjestämisestä esitettiin toiveita. Enemmän ryhmätyötä ja tekemistä potilaalle. Enemmän apua pahanolon tuntemuksiin. Pitäisi muistaa, että potilas pystyy yhteistyöhön. Hoitajien pitäisi huolehtia, että potilas saa olla rauhassa toisilta potilailta, jos niin haluaa. Potilaan pitäisi päästä tekemään hoitosuunnitelmaansa, ainakin pitäisi informoida potilasta koskevissa päätöksistä ja lausunnoista.
Ilmapiiriä potilaat pitivät tärkeimpänä asiana toimintayksikön yhteenkuuluvuuden ja yhteishengen lisäksi. Hyvänä pidettiin avoimuutta ja kontakteja osaston puolelle. Hoitajat arvioitiin ihmisläheisiksi ja osaaviksi. Hyvä yhteishenki. Hoitajat ystävällisiä ja rentoja, onnistuvat luomaan vapautuneen ilmapiiri.
160
Tiedonkulkua ja huolenpitoa koskevia puutteita ja kehittämistarpeita esiintyi vastauksissa usein eri mittauskerroilla. Voisi kannustaa potilasta avoimesti juttelemaan ja luoda potilaalle aloitekykyä. Pharmacia Fennica tai sen kansanpainos saisi olla osaston olohuoneessa. Henkilökohtaisia keskusteluja saisi olla enemmän, siis pakollisia, koska kukaan ei halua puhua kaikkein vaikeimmista asioista vapaaehtoisesti.
Vuonna 1993 kritisoitiin fyysisiä tiloja ja ulkoista ympäristöä kaikkein eniten. Tosin monet toimintayksiköt olivat muuttojen jälkeen myöhemmin siirtyneet korjattuihin tiloihin. Tilat olivat ulkoiselta kunnoltaan aiemmasta parantuneet, mutta potilaat osoittivat edelleen ongelmia ja kehittämistarvetta. Potilaalla tulisi olla mahdollisuus omaan huoneeseen. Neuvotteluhuoneina tulisi käyttää iltaisin lääkärin ja sosiaalityöntekijän työhuonetta, jotta seurusteluhuone jäisi potilaiden käyttöön Epäviihtyisät tilat.
Avovastauksissa potilaat ottivat niukasti kantaa muutosprosessin onnistumiseen, lähiesimiehiin ja suunnitelmallisuuteen. Suunnitelmallisuudessa oli havaittu kehittämistarpeita. Seuraavanlaisia näkökohtia tuotiin esille lausumissa:
Toisen lääkärin pitkä poissaolo vaikeuttaa ja aiheuttaa tyhjäkäyntiä, tuonut turvattomuutta hoitoon. Potilaan pitäisi pystyä paremmin pitämään yhteyttä ulkomaailmaan. Henkilökunnan valintaperusteena tulisi olla palvelualttius. Mielestäni nyt hyvin, kun ei ruveta karsimaan väärässä paikassa. Se on ehdoton edellytys toiminnalle jatkossakin.
16
1
Kuv
io 1
5. P
otila
iden
avo
vast
aust
en tu
loks
et v
uosi
na 1
993,
199
5 ja
199
7.
ON
GEL
MAT
JA
KEH
ITTÄ
MIS
TAR
PEET
Osa
amin
en
Toim
inna
n su
juvu
us
Mon
ipuo
lisuu
s
Teht
ävän
sel
keys
Sito
utun
eisu
us
Avoi
muu
s
Kehi
ttäm
is- j
a op
pim
isha
lukk
uus
Yhte
enku
uluv
uus
ja -h
enki
Tied
onku
lku
Tila
t
Lähi
esim
iehe
t
Suht
eet o
sast
on u
lkop
uole
lle
Johd
on tu
ki
Muu
toso
hjau
ksen
onn
istu
min
en
Suun
nite
lmal
lisuu
s
010
2030
4050
6070
80
%
Potil
aat
1993
, N=1
8419
95, N
=183
1997
, N=1
42
VAH
VUU
DET
Osa
amin
en
Toim
inna
n su
juvu
us
Mon
ipuo
lisuu
s
Teht
ävän
sel
keys
Sito
utun
eisu
us
Avoi
muu
s
Kehi
ttäm
is- j
a op
pim
isha
lukk
uus
Yhte
enku
uluv
uus
ja -h
enki
Tied
onku
lku
Tila
t
Lähi
esim
iehe
t
Suht
eet o
sast
on u
lkop
uole
lle
Johd
on tu
ki
Muu
toso
hjau
ksen
onn
istu
min
en
Suun
nite
lmal
lisuu
s
010
2030
4050
6070
80
%
Potil
aat
1993
, N=1
8419
95, N
=183
1997
, N=1
42
162
9.2.3. Omaiset
9.2.3.1. Arviointimittarilla saadut tulokset Omaiset antoivat hoidosta eri muodoissaan tyydyttävän ja hyvän välillä olevan arvion. Kuviossa 16 on kuvattueri mittauskertojen välinen kehitys. Hoidossa ja johtamisessa näyttää tapahtuneen omaisten mielestä pientä myönteistä muutosta. Omaisten mielestä vuosina 1993 ja 1995 ryhmäterapia, yhteisöhoito ja yksilöterapia toteutuivat tyydyttävästi. Vuonna 1997 arvioitiin yksilöpsykoterapia melko hyväksi ja keskiarvo oli 8,2 (SD 2,0). Vuonna 1997 myös arviot ryhmäterapiasta olivat parantuneet ja keskiarvo oli 6,6 (SD 3,0). Vuonna 1997 oli yhteisöhoidon keskiarvo 7,3 (SD 2,4). Yksilövastuinen hoitotyö arvioitiin muita hoitomuotoja paremmaksi ja arviointi oli hyvä 8,1 (SD 2,0) vuonna 1997. Henkilökunnan osaaminen ja työryhmän johtaminen saivat myös varsin tyydyttävän arvion eri mittauskerroilla.
163
Kuvio 16. Organisaatiodiagrammi omaisten janamittausten keskiarvoista vuosina 1993, 1995 ja 1997.
Tilat, ulkoinen ympäristö
Perushoito
Lääkehoito
Psykiatrinen kriisiapu
Yksilövastuinen hoitotyö
Yksilöpsykoterapia
Perheen ja verkoston kohtaaminen
Ryhmäterapia
Yhteisöhoito
Tiimin yhteistyö
Työryhmän osaaminen
Työryhmän johtaminen
Johdon tuki ja ohjaus
Suhteet yhteistyökumppaneihin0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Omaiset1993, N=1091995, N=731997, N=49
HUONO TYYDYTTÄVÄ HYVÄ
164
Tiimin yhteistyö arvioitiin varsin tyydyttäväksi. Vuonna 1997 oli keskiarvo noussut 7,2:een (SD 2,4). Vuonna 1997 oli suhteet osaston ulkopuolelle arvioitu melko hyviksi ja keskiarvo oli 8,2 (SD 1,9). Toimintayksikköjen johtaminen arvioitiin eri mittauskerroilla melko hyviksi. Toimintatilat ja ulkoinen ympäristö saivat paremman arvosanan 7,8 (SD 2,5) vuonna 1997. Toimintaympäristöön tehtyjä muutoksia pidettiin melko hyvinä.
9.2.3.2. Omaisten avovastausten tulokset
Omaisten avovastauksia oli kaikkiaan 232, joita annettiin eniten vuonna 1993 (Kuvio 17). Toimintayksiköillä esiintyi ilmeisesti ongelmia ulkopuolisissa yhteistyösuhteissa, koska vuonna 1993 oli osa avohoitotoiminnoista siirretty kuntien toiminnaksi ja osa sairaalapotilaista odotti siirtymistään. Hoidon jatkuvuuden katkeaminen oli ehkä eniten yhteistyösuhteita häirinnyt tekijä.
16
5
Kuv
io 1
7. O
mai
sten
avo
vast
aust
en tu
loks
et v
uosi
na 1
993,
199
5 ja
199
7.
VAH
VUU
DET
Osa
amin
en
Toim
inna
n su
juvu
us
Mon
ipuo
lisuu
s
Teht
ävän
sel
keys
Sito
utun
eisu
us
Avoi
muu
s
Kehi
ttäm
is- j
a op
pim
isha
lukk
uus
Yhte
enku
uluv
uus
ja -h
enki
Tied
onku
lku
Tila
t
Lähi
esim
iehe
t
Suht
eet o
sast
on u
lkop
uole
lle
Johd
on tu
ki
Muu
toso
hjau
ksen
onn
istu
min
en
Suun
nite
lmal
lisuu
s
010
2030
4050
6070
80
%
Om
aise
t19
93, N
=106
1995
, N=7
319
97, N
=53
ON
GEL
MAT
JA
KEH
ITTÄ
MIS
TAR
PEET
Osa
amin
en
Toim
inna
n su
juvu
us
Mon
ipuo
lisuu
s
Teht
ävän
sel
keys
Sito
utun
eisu
us
Avoi
muu
s
Kehi
ttäm
is- j
a op
pim
isha
lukk
uus
Yhte
enku
uluv
uus
ja -h
enki
Tied
onku
lku
Tila
t
Lähi
esim
iehe
t
Suht
eet o
sast
on u
lkop
uole
lle
Johd
on tu
ki
Muu
toso
hjau
ksen
onn
istu
min
en
Suun
nite
lmal
lisuu
s
010
2030
4050
6070
80
%
Om
aise
t19
93, N
=106
1995
, N=7
319
97, N
=53
166
Omaiset toivat avovastauksissa esille eri mittauskerroilla lähinnä hoitoon, henkilöstön osaamiseen ja ammattitaitoon liittyviä näkemyksiä, siis asioihin, jotka koskettavat heitä ja potilaina olevien perheenjäseniä. Myöskin toiminnan sujuvuus ja hoidon monipuolisuus todettiin kehittämistarvetta vaativiksi asioiksi (Kuvio 17).
Omaisten mielestä hoito oli kuitenkin toteutunut hyvin: Potilaat otetaan yksilöinä, kunnioitetaan heidän mielipiteitään ja pyritään auttamaan heitä heidän omilla ehdoillaan. Potilaat oltuaan yksikön hoidossa, heistä on tullut enemmän yhteistyökykyisiä ja elämään luottavia. Ryhmäterapia ja potilastoverit auttavat paljon. Hyvät pienet askareet osastolla, jokaiselle kunnon mukaan. Erinomaiset mahdollisuudet eri terapioihin.
Vuonna 1995 hoidon monipuolisuutta parantavia kehittämistarpeita tuotiin esille runsaasti ja vahvasti (30 % maininnoista). Tätä myöhemmin vuonna 1997 esiintyi ilmeisesti myös hoidon sujuvuudessa edelleen ongelmia. Muutamissa vastauksissa nousee esiin tiedottamisen heikkous. Yhteydenotto-ohjeet, esimerkiksi lääkärimuutoksista, mikä merkitys osastonlääkärillä on? Yhteisissä neuvotteluissa voisi tiedottaa potilaan voinnista ja terveyden edistymisestä tai huononemisesta säännöllisin väliajoin. Henkilökunnalla aikaa enempi omaisille, jossa on huomattavasti parantamisen varaa.
Vuonna 1997 esiintyi ilmeisesti henkilökunnan työhön sitoutumisessa jonkin verran puutteita. Henkilöstövaihdoksista saattaa potilaalle koitua joskus monenlaista haittaa. Mahdollisimman pysyvä omahoitaja. Yhteydenpitoa tarvitaan potilaan kuntoutumisen jälkeenkin (potilas unohtuu).
Avovastausten mukaan toimintayksikön ilmapiiriin oltiin varsin tyytyväisiä. Omaiset kiittelivät hoitaja-potilassuhdetta ja yleisesti ajan antamista potilaalle sekä heille. Henki ja ilmapiiri on lämmin, voi tuntea olonsa kotoiseksi. Lämmin ystävällinen vastaanotto, myöskin jonkin verran kuunnellaan omaisten huolia.
Omaiset kritisoivat tapaa päättää potilaan asioista omaisia kuulematta. Hoitajien toivottiin panostavan aiempaa enemmän rennomman ja iloisemman ilmapiirin aikaansaamiseksi. He odottivat myös lääkäriltä lisää neuvottelu- ja keskusteluapua. Omaisille ei myöskään anneta riittävästi aikaa eikä arvosteta yhteistyötä. Muutamia lainauksia lausumista: Puhelin saisi olla mykkänä istuntojen aikana. Turhat keskeneräiset suunnitelmat ja uhkat: sairaalaorganisaatiomuutokset, sairaalan myynti, potilaan siirrot, asuntolatoiveet (luvataan ja perutaan jne.). Jatkohoito tulisi suunnitella omaisten kanssa.
Johtamista, suunnitelmallisuutta ja muutosprosessin onnistumista arvosteltiin ja kritisoitiin vähän, ne ovat ilmeisesti aika etäällä omaisista. Eräistä lausumista välittyi turhautuneisuus, pettymys ja epävarmuus hoito-organisaatiota kohtaan. Omaisena vaikea saada kontaktia lääkäriin. Useimmiten tiedot jätetään vaan hoitajalle. Onko yhteydenpito omaisten ja lääkärin välillä suotavaa? Lääkärillä ei ole aikaa omaisille.
Sairaala-alueelle kaivattiin lisää opasteita. Omaisten mielestä ympäristö on viihtyisää ja siistiä, mutta liian sairaalamaista. Potilaan yksityisyyden puutetta kritisoitiin ja toivottiin enintään kolmen hengen huoneita. Vastausten mukaan potilashuoneet ovat kolkkoja ja toivottiin väljempiä huoneita. Yksikkönne tilajärjestelyt ja kehittämistarpeet olisi saatava ajan tasalle, sillä kehitys on ollut juuri samansuuntaista vankeinhoidossa.
167
9.2.4. Linjajohto
9.2.4.1. Arviointimittarilla saadut tulokset
Linjajohdon tulokset on esitetty kuviossa 18. Linjajohto antoi vastauksia kaikkiaan 99. Lähes kaikkien osastoimintojen tilan arvioitiin olevan keskimäärin tyydyttävää, jopa hyvää; osa arvioinneista oli muiden ryhmien arviointeja myönteisempiä. Miltei kaikkien osioiden toiminta oli parantunut seuranta-aikana.
Perushoito, ryhmäterapia ja perheen kohtaaminen olivat varsin tyydyttävällä tasolla eri mittauskerroilla. Arviot eri osatoimintojen tilasta parantuivat seuranta-ajan kuluessa.
Työyksikköjen ihmissuhteet ja ilmapiiri arvioitiin hyväksi. Vuonna 1995 oli tiimien yhteistyö ja työryhmän osaaminen vähentynyt aiempaan mittaukseen verrattuna (erot olivat pieniä), mutta vuonna 1997 oli varsin hyvä. Vuodesta 1993 (ka. 6,8) olivat suhteet yhteistyökumppaneihin parantuneet vuoteen 1997 mennessä huomattavasti (ka. 8).
Johdon tuki ja työryhmän johtaminen olivat parantuneet seuranta-aikana. Johto katsoi tukensa parantuneen dramaattisesti vuodesta 1993. Samoin suhteet yhteistyökumppaneihin oli arvioitu huomattavasti paremmaksi vuoden 1993 jälkeen. Vuonna 1993 henkilöstön stressaantuneisuus arvioitiin melkoisen suureksi. Työn tyydyttävyys oli linjajohdon mielestä parantunut vuosina 1995 ja 1997. Linjajohdon mielestä tilat ja hoitoympäristö olivat vuonna 1993 tyydyttäviä, mutta ne saivat hieman paremman arvion vuosina 1995 ja 1997.
168
Kuvio 18. Organisaatiodiagrammi linjajohdon janamittausten keskiarvoista vuosina 1993, 1995 ja 1997.
Tilat, ulkoinen ympäristö
Perushoito
Lääkehoito
Psykiatrinen kriisiapu
Yksilövastuinen hoitotyö
Yksilöpsykoterapia
Perheen ja verkoston kohtaaminen
Ryhmäterapia
Yhteisöhoito
Tiimin yhteistyö
Työryhmän osaaminen
Työryhmän johtaminen
Johdon tuki ja ohjaus
Suhteet yhteistyökumppaneihin
Hinta- ja kustannustietoisuus
Yksikön ilmapiiri
Työn stressaavuus
Työn tyydyttävyys0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Linjajohto1993, N=511995, N=481997, N=50
HUONO TYYDYTTÄVÄ HYVÄ
SUURI
PIENI
PIENI
SUURI
169
9.2.4.2. Linjajohdon avovastausten tulokset Linjajohto antoi avovastauksia eri kerroilla kaikkiaan yhteensä 143. Työryhmien vahvuudet keskittyivät hoitoon, johtamiseen laatuun ja työryhmien osaamiseen. Vaikka mainittiin runsaasti ongelmia ja kehittämistä vaatineita asioita, linjajohto oli keskimäärin tyytyväinen toimintaan.
Hoito ja muiden tehtävien toteutuminen saivat tyydyttävän arvion (Kuvio 19). Työryhmien osaamista pidettiin tärkeimpänä toimintayksikön vahvuutena vuonna 1993 (70 % maininnoista). Henkilöstön sitoutuneisuus näytti vahvistuneen seurannan aikana. Hyvän työmoraalin ja yhteisvastuun lisäksi kiiteltiin työntekijöiden joustavuutta ja venymiskykyä. Hoidon vahvuudet ilmaistiin useista näkökulmista: Ammattinsa osaava ja luotettava henkilökunta. Kyky arvioida kriittisesti omaa työtään. Vahva sitoutuminen perustehtävään. Monipuolinen hoitovalikoima. Kärsivällinen ja lempeä työyhteisö.
Kehittämisen tarvealueet käsittelivät yhteistyötä ja työnjakokysymyksiä. Moniammatillisten tiimien yhteistoimintaa ja keskinäistä luottamusta tulisi parantaa. Erityisosaamista ei psykiatrian klinikassa ilmeisesti arvosteta eikä osaamista hyödynnetä potilaan kokonaishoidossa riittävästi. Psykoterapeuttiset taidot kaipaisi kohennusta. Väestövastuu ei ole vielä hanskassa, priorisointi ei vielä kohdallaan. Työnjaon kehittämien muiden yksiköiden kanssa.
Linjajohdon antamien vastausten mukaan toimintayksiköissä oli ilmapiiri kehittynyt aiempaa avoimempaan suuntaan. Työryhmissä esiintyi vahvaa yhteenkuuluvuutta ja me-henkeä. Työstä oltiin innostuneita. Työhön sitoutuminen oli määrätietoista ja myös oppimis- ja kehittämishalukkuus todettiin vahvuudeksi. Turvallinen, jämäkkä ilmapiiri ja työote. Käynnistyneet kehittämishankkeet ja laatuprojektit. Suunta ja uudistusten ripeys ilahduttaa. Aktiivisuus ulospäin suuntautuvassa työssä tuottaa tulosta. Ilmapiiriin liittyneitä ongelmista ja kehittämistarpeista oli myös mainintoja. Yhteishenki ei tue klinikan sisällä väestöpalvelualueen työtä riittävästi. Yhteistyö klinikan sisällä vähentynyt. Tiedottaminen heikkoa.
Ongelmiin, johtamiseen ja johdon tukeen kiinnitettiin huomiota vuonna 1995. Ylilääkäri ja ylihoitaja arvioitiin pääasiassa vain ongelmaksi. Toimintayksikköjen muutoksen onnistuneisuutta (70 % maininnoista) ja suhteita osastojen ulkopuolelle (40 % maininnoista) kritisoitiin näkyvästi etenkin vuosina 1993 ja 1997. Näillä alueilla todettiin myöskin runsaasti kehittämistarpeita. Jatkuva muutos, jatkuvat uhkat ylhäältä. Osaston muutosprosessit pitäisi uudistaa, ei sairaalakulttuuria avohoitoyksikköön. Etäisyys muista yksiköistä vaatii henkilökunnalta ponnisteluja. Johdon ymmärrys puutteellista työn luonteen ja harvatahtisten tapaamisten takia. Vahvuutena pidettiin "ylihoitajaa", ongelmana "ylilääkäriä". Tarvitaan pitkäjänteistä hoidon suunnittelua. Taloudellinen ahdinko haittaa palvelujen laajentamista. Työnjako ja johtamiskysymykset selkiytyneet. Kuntien ratkaisut vaikuttaneet herkästi yksikön toimintaan.
Vuoden 1997 tuloksissa suhtauduttiin tiloihin ja ulkoiseen ympäristöön aiempia kertoja kriittisemmin. Kritiikki koski pääasiassa tilojen toimivuutta ja terveysnäkökotia. Tilat epäterveelliset (ilmastointi puutteellinen) home. Pois piiriltä. Vuokratilat pitäisi saada omiksi. Hoidon porrastusta voitaisiin parantaa, jos tilat olisi toisenlaiset.
17
0
K
uvio
19.
Lin
jajo
hdon
avo
vast
aust
en tu
loks
et v
uosi
na 1
993,
199
5 ja
199
7.
ON
GEL
MAT
JA
KEH
ITTÄ
MIS
TAR
PEET
Osa
amin
en
Toim
inna
n su
juvu
us
Mon
ipuo
lisuu
s
Teht
ävän
sel
keys
Sito
utun
eisu
us
Avoi
muu
s
Kehi
ttäm
is- j
a op
pim
isha
lukk
uus
Yhte
enku
uluv
uus
ja -h
enki
Tied
onku
lku
Tila
t
Lähi
esim
iehe
t
Suht
eet o
sast
on u
lkop
uole
lle
Johd
on tu
ki
Muu
toso
hjau
ksen
onn
istu
min
en
Suun
nite
lmal
lisuu
s
010
2030
4050
6070
80
%
Linj
ajoh
to19
93, N
=47
1995
, N=4
819
97, N
=48
VAH
VUU
DET
Osa
amin
en
Toim
inna
n su
juvu
us
Mon
ipuo
lisuu
s
Teht
ävän
sel
keys
Sito
utun
eisu
us
Avoi
muu
s
Kehi
ttäm
is- j
a op
pim
isha
lukk
uus
Yhte
enku
uluv
uus
ja -h
enki
Tied
onku
lku
Tila
t
Lähi
esim
iehe
t
Suht
eet o
sast
on u
lkop
uole
lle
Johd
on tu
ki
Muu
toso
hjau
ksen
onn
istu
min
en
Suun
nite
lmal
lisuu
s
010
2030
4050
6070
80
%
Linj
ajoh
to19
93, N
=47
1995
, N=4
819
97, N
=48
171
9.2.5. Yhteistyökumppanit
9.2.5.1. Arviointimittarilla saadut tulokset
Tulokset on esitetty graafisesti kuviossa 20. Kliinisiltä yhteistyökumppaneilta vastauksia saatiin kahdella aikaisemmalla mittauskerralla lähes sama määrä, mutta vuonna 1997 niitä oli yhteensä 132. Toimintayksiköiden osatoimintojen tila arvioitiin varsin tyydyttäväksi kaikilla mittauskerroilla. Sanottavia eroja ei ollut eri osioiden välillä eikä mittauskertojen välillä. Erot olivat pieniä, mutta johdonmukaisia: päinvastoin kuin muut ryhmät arvioivat yhteistyökumppanit että, toiminnan taso oli huonontunut vuodesta 1993.
Yhteisöhoito arvioitiin vuonna 1997 vuoden 1995 mittauskertaa paremmaksi, joskin erot olivat pieniä. Keskiarvo oli tyydyttävä 7 (SD 2,9). Yhteistyökumppaneiden arviot perus- ja lääkehoidosta huononivat hieman vuosina 1995 ja 1997 vuoden 1993 arvioista. Tiimien yhteistyö ja ilmapiiri näytti olleen huonoimmillaan vuonna 1997, keskiarvo oli 6,9 (SD 2,3). Vastausten mukaan työryhmän johtaminen huononi vuodesta 1993, mutta säilyi lähes samantasoisena vuosina 1995 ja 1997. Hallinnon ja johdon tuki arvioitiin varsin tyydyttäväksi, vaikka vuonna 1997 arvioitiinkin aiempia mittauskertoja huonommaksi (ka. 6,2). Yhteistyökumppanit arvioivat eri mittauskerroilla toimintayksiköt tyydyttävän kustannus- ja hintatietoisiksi (ka. 6,9 - 8,0). Vuonna 1995 tilat ja hoitoympäristö sekä yhteisöhoito oli arvioitu muita mittauskertoja huonommaksi (ka. 7,0). Vuonna 1997 ne oli arvioitu varsin tyydyttäviksi.
172
Kuvio 20. Organisaatiodiagrammi yhteistyökumppaneiden janamittausten keskiarvoista vuosina 1993, 1995 ja 1997.
Tilat, ulkoinen ympäristö
Perushoito
Lääkehoito
Psykiatrinen kriisiapu
Yksilövastuinen hoitotyö
Yksilöpsykoterapia
Perheen ja verkoston kohtaaminen
Ryhmäterapia
Yhteisöhoito
Tiimin yhteistyö
Työryhmän osaaminen
Työryhmän johtaminen
Johdon tuki ja ohjaus
Suhteet yhteistyökumppaneihin
Hinta- ja kustannustietoisuus
Yksikön ilmapiiri0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Yhteistyökumppanit1993, N=1241995, N=1251997, N=132
HUONO TYYDYTTÄVÄ HYVÄ
173
9.2.5.2. Yhteistyökumppaneiden avovastausten tulokset
Tulokset on esitetty graafisesti kuviossa 21. Yhteistyökumppaneiden avovastauksia oli kaikkiaan 311. Vähiten avovastauksia annettiin vuonna 1997. Tuloksista päätellen yhteistyö ja monet muut osatoiminnot olivat seurannan alussa vuonna 1993 arvioitu paremmiksi kuin myöhemmin. Monissa toimintayksiköissä olivat yhteistyökumppanit pysyneet samoina, mutta myöhemmillä mittauskerroilla hyvin monet joutuivat tutustumaan uusiin paikanvaihdosten yhteydessä.
Vuonna 1993 kliiniset yhteistyökumppanit pitivät osaamista, toiminnan sujuvuutta, avoimuutta ja toimintayksiköiden suhteita pääasiassa vahvuuksina: 30-40 % maininnoista koski mainittuja vahvuuksia. Ammattitaitoista kokenutta, joustavaa henkilökuntaa. Työntekijät jaksavat panostaa työntekoon, kohtaavat potilaat yksilöinä, ihmisinä. Potilaita on hoitopaikkaan siirtymisessä hyvin valmisteltu ja saatettu vielä siirron jälkeen tarpeen mukaisesti olla hoidossa mukana. Potilaiden omat hoitajat huolehtivat yhteydenpidosta yhteistyökumppaneihin. Otetaan huomioon eri organisaatioiden työskentelytavat ja arvostetaan mielipiteitä hoitopäätöksiä tehtäessä.
Vastauksissa kiinnitettiin huomiota myöskin ratkaisua vaativiin ongelmiin ja kehittämistarpeisiin. Varsin paljon, lähes 40 % maininnoista, esitettiin ulkopuolisiin suhteisiin liittyviä ongelmia ja kehittämistarpeita: Yhteydet peruskuntaan varhaisemmassa vaiheessa. Peruskunnan henkilöstöllä sellaista tietoa potilaan tilanteesta, mitä osastolla on vaikea havainnoida. Ulos osastolta arvioimaan asiakkaiden selviytymistä todellisessa elämässä.
Toiminnan sujuvuudessa oli samoin ongelmia ja kehittämistarvetta 20 % maininnoista. Joskus viikonloppuisin tarvittaisiin yleissairaalapsykiatrialta konsultaatioita. Voisitte varustaa myös lääkekaappinne paremmin, ettei tarvitsisi lainata jatkuvasti osastoilta. Siis nostakaa omavaraisuusastetta.
Yhteenkuuluvuus ja henki sekä toimintayksikköjen avoimuus määriteltiin osaamisen jälkeen suurimmaksi vahvuudeksi. Maininnoista oli yli 30 % tätä koskevia. Mainitut alueet nostettiin myös esille kehittämistä vaativina asioina. Niitä oli 20 % maininnoista vuosina 1993 ja 1995. Avoimuus ja henkilöstön sitoutuneisuus vaikuttivat arvostetuilta asioita. Yhteistyökumppaneiden kanssa tehtävään yhteistyöhön niillä saattoi olla suurempi merkitys kuin tullaan ajatelleeksi. Avointa ja rehellistä keskustelua odotetaan myös lääkäreiltä. Tulee huomioida eri organisaatioiden työskentelytavat ja arvostaa toisten mielipiteitä hoitopäätöksiä tehtäessä. Tulossa olevasta potilaasta eikä sopimuksista anneta etukäteen selkeää tietoa.
Myös kliinisen työn yhteistyökumppaneiden avovastauksissa arvostettiin osaamista. Korkea ammattitaito työtoimintojen osaamisessa. Erityisosaaminen mielenterveysasiakkaan kanssa. Hyvin tavoitettavissa. Tekee selkeät sopimukset. Akuutti apu toisille osastoille tulee viivyttelemättä.
Osaston ulkopuolisiin suhteisiin - lähes 40 % maininnoista - näytti liittyneen erilaisia ongelmia ja kehittämistarpeita kaikilla mittauskerroilla ja etenkin vuonna 1993. Emme saa palautetta vaikka arvoidut potilaat ovat aloittaneet hoidon. Lääkärin palvelu puutteellisia. Pitkään hoidettavien potilaiden kohdalla enemmän väliraportteja. Vakiintuneisuutta toimintalinjoihin yhteistyössä.
Noin joka viidennessä vastauksessa esiintyi maininta henkilökunnan vahvasta sitoutuneisuudesta. Työhönsä sitoutunut, osaava henkilökunta. Yhteistyökumppaneista 18
174
% toivoi parannusta suhteisiin osaston ulkopuolelle. Enemmän joustavuutta, nopeutta asiakkaan arviointiin eli ajat ensimmäiseen tapaamiseen vievät pitkään. Enemmän yhteisiä neuvotteluja eri hoitomuodoista esim. perhe- tai ryhmähoito.
17
5
Kuv
io 2
1. Y
htei
styö
kum
ppan
eide
n av
ovas
taus
ten
tulo
kset
vuo
sina
199
3, 1
995
ja 1
997.
ON
GEL
MAT
JA
KEH
ITTÄ
MIS
TAR
PEET
Osa
amin
en
Toim
inna
n su
juvu
us
Mon
ipuo
lisuu
s
Teht
ävän
sel
keys
Sito
utun
eisu
us
Avoi
muu
s
Kehi
ttäm
is- j
a op
pim
isha
lukk
uus
Yhte
enku
uluv
uus
ja -h
enki
Tied
onku
lku
Tila
t
Lähi
esim
iehe
t
Suht
eet o
sast
on u
lkop
uole
lle
Johd
on tu
ki
Muu
toso
hjau
ksen
onn
istu
min
en
Suun
nite
lmal
lisuu
s
010
2030
4050
6070
80
%
Yhte
isty
ökum
ppan
it19
93, N
=121
1995
, N=1
2519
97, N
=65
VAH
VUU
DET
Osa
amin
en
Toim
inna
n su
juvu
us
Mon
ipuo
lisuu
s
Teht
ävän
sel
keys
Sito
utun
eisu
us
Avoi
muu
s
Kehi
ttäm
is- j
a op
pim
isha
lukk
uus
Yhte
enku
uluv
uus
ja -h
enki
Tied
onku
lku
Tila
t
Lähi
esim
iehe
t
Suht
eet o
sast
on u
lkop
uole
lle
Johd
on tu
ki
Muu
toso
hjau
ksen
onn
istu
min
en
Suun
nite
lmal
lisuu
s
010
2030
4050
6070
80
%
Yhte
isty
ökum
ppan
it19
93, N
=121
1995
, N=1
2519
97, N
=65
176
9.2.6. Yhteenveto arviointiaineiston tuloksista Hoito-organisaation toiminnan kokonaismuutos on kuvattu taulukossa 15. Siinä muutosta kuvataan keskiarvojen avulla ja vertaamalla tuloksia vuosina 1993 ja 1997. Vertailuun käytettiin eri vastaajaryhmiltä saatuja tuloksia. Ensin osatoiminnat ryhmiteltiin seuraavasti: hoitaminen, ilmapiiri ja johtaminen. Tämä ryhmittely perustui konfirmatorisen faktorianalyysin tuloksiin. Saadut tulokset laskettiin yhteen mittauskerroittain ja vastaajaryhmittäin. Konfirmatorisen faktorianalyysin perusteella saadun teoreettisen mallin faktorien mukaan laadittiin hoito-organisaation osatoimintojen tilan kokonaismuutosta kuvaava taulukko 15. Teoreettisen mallin ulkopuolelle jääneet tilat ja ulkoinen ympäristö -muuttuja otettiin myös vertailuun. Keskiarvojen erojen tilastolliset merkitsevyydet testattiin (t-testi) päätoiminnoittain ja osatoiminnoittain eri vastaajaryhmissä (Liite 6).
177
Taulukko 15. Psykiatrian klinikan keskeisten osatoimintojen tila ja muutos vuosien 1993 ja 1997 välillä*. Hoitaminen1 Ilmapiiri2 Johtaminen3 Tilat ja ulkoinen
ympäristö Vastaajaryhmät Keski-
arvo Muutos4 Keski-
arvo Muutos4 Keski-
arvo Muutos4 Keski-
arvo Muutos4
Henkilökunta 1993 (n=368) 1995 (n=336) 1997 (n=290)
7,0
7,0
7,3
Pieni
parannus
6,2
7,7
6,9
Kohtalainen
parannus
6,0
6,0
6,3
Pieni
parannus
6,1
6,1
5,8
Pieni
huononnus
Potilaat
1993 (n=203) 1995 (n=183) 1997 (n=154)
6,6
6,5
6,8
Pieni
parannus
6,8
6,7
6,9
Pieni
parannus
6,8
6,6
7,1
Pieni parannus 6,8
6,5
7,1
Pieni
parannus
Omaiset
1993 (n=108) 1995 (n=73) 1997 (n=49)
6,9
7,0
7,3
Pieni
parannus
7,3
7,1
7,7
Pieni
parannus
7,2
7,0
7,9
Kohtalainen
parannus
7,4
6,6
7,7
Pieni
parannus
Linjajohto
1993 (n=45) 1995 (n=48) 1997 (n=50)
6,6
6,9
7,7
Suuri
parannus
5,9
7,3
7,8
Suuri
parannus
6,6
7,0
7,6
Suuri parannus 6,5
6,6
7,1
Kohtalainen
parannus
Yhteistyö-kumppanit
1993 (n=124) 1995 (n=125) 1997 (n=132)
7,6
7,3
7,4
Pieni
huononnus
8,2
7,5
7,6
Kohtalainen
huononnus
7,7
7,2
7,3
Pieni
huononnus
6,6
6,6
7,0
Pieni
parannus
*Muutos merkittiin seuraavilla symboleilla: muutos on joko parannus tai huononnus, muutos on pieni (erotus <0,5 yksikköä), kohtalainen (0,5 ≤ erotus<1,0) ja suuri (erotus ≥1,0).
1)Yhdistetty perushoito, lääkehoito, psyykkinen ensiapu, yksilövastuinen hoitotyö, yksilöpsykoterapia, perhe- ja verkostotyö, perheterapia ja yhteisöhoito. 2)Yhdistetty tiimin yhteistyö, osaaminen ja ammattitaito, yksikön ilmapiiri, työn stressaavuus ja työntyydyttävyys. 3) Yhdistetty työryhmän johtaminen, johdon tuki ja ohjaus, suhteet yhteistyökumppaneihin.. 4) Vuodesta 1993 vuoteen 1997.
Muutoksen seurannanprojektin 1. (1995) ja 2. (1996) raporteissa on kuvattu tulokset yksityiskohtaisesti vastaajaryhmittäin, toimintayksiköittäin ja vastuualueittain.
Henkilökunta arvioi hoitamisen hieman parantuneen seurannan aikana. Ilmapiiri ja johtaminen arvioitiin parantuneen kohtalaisesti. Sen sijaan ulkoinen ympäristö oli henkilökunnan mielestä hieman huonontunut.
Potilaiden mielestä kaikilla päätoimintojen alueilla oli tapahtunut pientä parannusta. Omaiset näkivät hoitamisen, ilmapiirin ja johtamisen parantuneen. Tilat ja ulkoinen ympäristö paranivat vähän.
178
Linjajohto (ylilääkärit, ylihoitajat, osastonhoitajat ja lääkärit) näkivät muita vastaajaryhmiä suuremman paranemisen hoitamisessa, ilmapiirin ja johtamisessa. Eniten oli ilmapiiri parantunut. Tilat ja ulkoinen ympäristö oli kohtalaisesti parantunut.
Yhteistyökumppanit näkivät päätoimintojen muutoksen edenneen muita vastaajaryhmiä huonompaan suuntaan. Tiloissa oli tapahtunut hieman parannusta.
Henkilökunnan, potilaiden, omaisten, linjajohdon ja yhteistyökumppaneiden mielestä muutos vaikutti edennen toivottuun suuntaa.
Potilaiden hoidon tarpeet tulivat ilmeisesti hoidetuksi, koska potilaiden mukaan hoito ei sanottavasti ainakaan huonontunut. Hoitaminen toteutui tyydyttävästi tai hyvin. Hoitoa kuvattiin täsmälliseksi, päteväksi ja asiantuntevaksi. Se myös oli linjajohdon mielestä kehittynyt huomattavasti aiempaa paremmaksi. Omaisten mielestä hoitaminen oli myös parantunut kohtalaisesti (Taulukko 16).
Yksilövastuinen hoitotyö sai erittäin hyvän arvion kaikilla mittauskerroilla ja eri osallistujaryhmiltä. Avovastauksissa todettiin hyväksi omahoitajasuhde ja työskentelytapa. Potilaskohteluun ja ajan antamiseen toivottiin parannusta sekä hoitajilta että erityisesti lääkäriltä. Henkilökuntaa kritisoitiin yksilöllisen kokonaishoidon huomiotta jättämisestä.
Hoitomuotojen monipuolistamisen tarvetta tuotiin esille eri mittauskerroilla. Potilailla esiintyvään ajankuluongelmiin tulisi kiinnittää huomiota aiempaa enemmän. Perinteinen toiminnallinen kuntoutustoiminta supistettiin vähitellen 19950-luvun jälkeen.
Henkilöstö oli työhön sitoutunut ja hahmotti perustehtävän selkeästi. Toimintayksiköissä oli hyvät käytännöt ja perustehtävätehtävä hallittiin hyvin. Vaikka suhtautuminen potilaisiin ja omaisiin oli asiallista, potilaiden ja omaisten kohtelua sekä potilaalle ajan antamista myös kritisoitiin. Lääkäreiden vaihtuminen todettiin ongelmaksi. Henkilöstö ja linjajohto totesivat perheen ja verkoston kohtaamisen parantuneen, minkä taas päinvastoin potilaat, omaiset ja yhteistyökumppanit arvioivat huonontuneen. Nopeista muutoksista huolimatta henkilöstön identiteetti säilyi varsin vakaana.
Tulosten perusteella vaikuttivat tiimin yhteistyö, työn tyydyttävyys, yhteenkuuluvuus ja -henki, työhön sitoutuminen ja oppimis- ja kehittämishalukkuus keskeisiltä vahvuuksilta. Henkilökunnan ammattitaidolla ja osaamisella oli vaikutusta ilmapiiriin, mutta myöskin potilaiden hoitoon. Käsitys hyvästä omasta osaamisesta kuvaa todennäköisesti henkilöstön vakaata ammatillista identiteettiä, jota tukivat muiden ryhmien antamat arviot, paitsi yhteistyökumppaneiden.
Henkilöstön hyvä osaaminen ja ammattitaito tuotiin esille myöskin avovastauksissa. Seurannan alussa toiminnan suunnittelemattomuus ja muutosprosessin heikko hallinta määriteltiin ilmapiiriä huonontavaksi tekijäksi. Henkilöstömäärää ei ole kaikissa toimintayksiköissä edelleenkään mitoitettu potilaan hoidon tarvetta vastaavaksi. Ilmeisesti valmistautumisaika muutokseen oli liian lyhyt eri osallisten kannalta tai epäselvä ja -varma vaihe jatkui joissakin toimintayksiköissä odotettua pitempään.
Hallinnon ja johdon tuen vähenemistä kuvattiin vastauksissa erityisen paljon vuosina 1995 ja 1997. Suunnitelmallisuudessa nähtiin samoin erilaisia puutteita. Verrattaessa vuosien 1993 ja 1997 tuloksia, johtaminen vaikutti parantuneen huomattavasti niin linjajohdon kuin henkilökunnan mielestä. Henkilökunnan avovastauksissa kritisoitiin toimintayksikköjen esimiestyötä ja vastuualueen johtamista. Mitä ilmeisimmin vuoden 1993 jälkeen johdon antama tuki ja ohjaus olivat parantuneet. Aiempaa vähemmän tuotiin kehittämistarpeita ja ongelmia, mutta kuitenkin vuosina 1995 ja 1997 esiintyi paikoin
179
ongelmia. Ylintä johtamista kritisoitiin: henkilöstön arvostuksessa ja ohjauksessa todettiin puutteita ja kehittämistarvetta.
Työstressi oli muutoksen alussa suurta, mutta henkilöstö näki työn silti erittäin tyydyttäväksi. Johdon, lähiesimiesten ja linjajohdon yhteistoiminnassa esiintyi ongelmia ja kehittämistarvetta. Sisäisessä ja ulkoisessa tiedottamisessa esiintyi kaikilla mittauskerralla parantamisen tarvetta.
Yhteistyökumppaneilta saadut tulokset saattavat heijastua toimintayksikköjen keskinäisistä muutosongelmista tai yhteistyön epäkohdista. Kriittinen suhtautuminen toinen toistensa työhön tuli esille avoimissa vastauksissa. Linjajohdon ja yhteistyökumppaneiden arvioissa oli ristiriita. Tulokset eivät tarjoa riittävästi tietoa, joka selittäisi ristiriidan syitä.
Tiloihin ja ulkoiseen ympäristöön olivat linjajohto, potilaat ja omaiset tyytyväisiä. Henkilöstö toi esiin erityyppisiä puutteita eri mittauskerroilla. Osa henkilöstöstä saneerauksista huolimatta vaikutti paikoin tyytymättömältä. Tilat eivät olleet oleellisesti parantuneet. Vuonna 1995 esiintyi joissakin paikoissa pahoja homeongelmia ja siksi avovastauksissa tuli esille fyysisten tilojen terveellisyysnäkökohdat.
Kokonaistulokset heijastavat ison muutoksen aikaista kehitystä. Toimintaympäristö muuttui nopeasti ja vaikutti alussa varsin tempoilevalta. Muutoksen ohjauksessa ja toteutuksessa oli mukana vastarintaa, muuttoja sekä vuosittain etenevä supistaminen. Tiedonkulussa ja tukipalvelujen saannissa esiintyi etenkin seurannan alussa vuonna 1993. paljon muutoksia, toiminnan huononnuksia ja ongelmia,
9.3. Mittarin teoreettisen rakenteen testaus Arviointitutkimuksessa on tärkeää osoittaa käytetyn mittarin validiteetti. Validiteetti kuvaa miten hyvin tutkimuksessa käytetyt käsitteet mittaavat juuri niitä ominaisuuksia, joita sen on tarkoitus mitata. Mittarin validiteetti on määritelmällisesti teoreettista käsitettä kuvaavan latentin muuttujan tosiarvon ja havaitun muuttujan välinen korrelaatio (Mattila 1999). Rakennevaliditeetti on käsitteenä laaja-alainen ja monimuotoinen, mutta mikäli tutkimustulokset ovat sopusoinnussa odotusten kanssa ja mittari toimii tutkimuskokonaisuudessa hyvin, voidaan sitä sanoa hyväksi.
Tässä tutkimuksessa käytetyllä mittarilla mitattiin osatoimintojen tilaa niiden hyvyyttä arvioivilla kysymyksillä. Osatoimintojen tilasta annetut arviot sisälsivät vastanneiden mielipiteitä, asenteita ja ajassa vaihtelevia tekijöitä. Mittauksella saatuja tuloksien luotettavuutta haluttiin tutkia mittarin rakennevalidiutta ilmaisevilla tilastoteoreettisilla testeillä. Tässä haluttiin tehdä latenttien tosiarvojen ja havaittujen muuttujien välisiä suhteita kuvaava mittausmalli, jonka arvioimiseksi mallissa mukanaolevien muuttujien välisten riippuvuuksien lukumäärää voitiin rajoittaa ilmiötä koskevan teorian perusteella (Mattila 1999). Aluksi haluttiin faktorianalyysillä päästä muuttujien lukumäärän määrän vähentämiseen.
180
9.3.1. Eksploratiivinen faktorianalyysi Testattiin hoito-organisaation osatoimintojen tilan arvoista piilomuuttujien kausaalirakennetta mittauskerroittain ja vastaajaryhmittäin. Faktoreille annettiin nimet: ilmapiiri, hoitaminen, johtaminen ja työyhteisö. Faktoreiden pysyvyyttä tutkittiin eri vuosien (1993,1995 ja 1997) henkilöstöaineistoissa.
Kun todettiin, että faktorit olivat korreloituneita, faktoripistemäärien vertailu tehtiin havaintokohtaisen estimoinnin jälkeen muodostetun kovarianssimatriisin perusteella. Henkilöstöaineiston koko (n=995) oli riittävä. Osassa muuttujien keskinäiset korrelaatiot alittivat latausten riittävyysehdon >0,30 ja latausten arvot jäivät alle <0,40, eivätkä täyttäneet faktorianalyysin vaatimuksia (Taulukko 16). Todettiin myös, että kaikki faktoripistemäärät eivät riittävästi selittäneet muodostettuja faktoreita. Oheisessa 6kossa 16 esitetään viiden faktorin mallin muuttujien lataukset, jotka olivat ≥ 0,40. Kommunaliteetti osoittaa kuinka suuren osan muuttujan vaihtelusta faktori pystyy selittämään. Muuttujan alhainen kommunaliteetti, kuten tässä lääkehoidon kohdalla, saattaa kuvata muuttujien vähäistä vaihtelua, tai muuttujien vaihtelu on satunnaisvaihtelua, eikä siten mittaus ole luotettavaa tai muuttujilla ei ole yhteisvaihtelua (Alkula ym. 1994). Tutkimus tehtiin 4 - 6 faktorin ratkaisuina. Taulukko 16. Henkilöstön kyselyaineistosta tehty eksploratiivinen faktorianalyysi (n=995). Kysymys Ilmapiiri Hoitami-
nen Kriisi ja ensiapu
Johtami-nen
Työyh-teisö
Kommu-naliteetti
Faktori 1 Faktori 2 Faktori 3 Faktori 4 Faktori 5 Tilat, ulkoinen ympäristö 0,73 0,60 Perushoito, sooman hoito 0,62 0,47 Lääkehoito (psyykenlääkkeet) 0,41 0,35 Psykiatrinen kriisi- ja ensiapu 0,66 0,50 Yksilövastuinen hoitotyö (omahoitaja)
0,51 0,49 0,54
Yksilöpsykoterapia 0,66 0,61 Perheen ja verkoston kohtaaminen
0,63 0,45
Ryhmäterapia 0,57 0,45 0,57 Yhteisöhoito 0,52 0,48 Tiimin yhteistyö, sitoutuminen 0,80 0,72 Työryhmän osaaminen, ammattitaito
0,57 0,49
Työryhmän johtaminen 0,71 0,61 Hallinto johdon tuki ja ohjaus 0,62 0,51 Suhteet yhteistyökumppaneihin
0,63 0,47
Hinta- ja kustannustietoisuus 0,68 0,51 Yksikön ilmapiiri 0,80 0,72 Työn stressaavuus 0,75 0,67 Työn tyydyttävyys 0,73 0,61 Faktorin ominaisarvo 4,66 1,60 1,36 1,20 1,10 Selitysosuus % 25,84 8,86 7,55 6,63 5,92
181
9.3.2. Konfirmatorinen faktorianalyysi Eksploratiivisen faktorianalyysin jälkeen tehtiin konfirmatorinen faktorianalyysi. Faktorianalyysin perusteella annettiin faktoreille alustavat nimet ’hoitaminen’, ’ilmapiiri’ ja ’johtaminen’. Ne ovat teoriasta johdettuja latenttimuuttujia, joiden alle ryhmittyvät yksittäiset muuttujat. Kuviossa 22 nähdään mallin faktoreiden väliset korrelaatiot. Estimaatit olivat osassa korkeita, mutta osassa melko matalia. Kuvio 22. Mittarin teoreettisen mallin muuttujat ja niiden keskinäiset suhteet.
Konfirmatorisella menetelmällä testataan ennakkoon ajatellun tai teorian mukaisen mallin yhteensopivuutta aineiston kanssa (Nummenmaa ym. 1997). Konfirmatorinen faktorimalli on rajoitetumpi, ja mallille asetetaan tiettyjä ehtoja ja rajoituksia. Mallin faktorit: ilmapiiri, johtaminen ja hoito näyttivät korreloivan keskenään. Konfirmatorisessa faktorianalyysissä olivat mukana kaikki eri vuosina henkilökunnan ja linjajohdon täydelliset vastaukset (n= 665). Konfirmatorisen faktorianalyysissä ei sallita lainkaan puuttuvia tietoja. Eksploratiivinen faktorianalyysi tarjosi perusteet pääfaktoreiden valinnalle.
Perus- hoito
Työryhmän johtaminen
Johdon tuki ja ohjaus
Suhteet yhteistyö-
kumppaneihin
Hinta- ja kustannus- tietoisuus
Yksilö-vastuinen hoitotyöLääke-
hoito
Yksilö-terapia Psykiatrinen
kriisiapu Perhe ja verkosto
Yhteisö- hoito
Tiimin yhteistyö
Työryhmän osaaminen
Yksikön ilmapiiri
Työn stressaavuus
Työn tyydyttävyys
Hoitaminen
Ilmapiiri Johtaminen
.13
.32
.78
.54
.88
.34
.50
.45
.48
.50 .62
.57
.66 .64
.83
.75
.57
.47
.36
Ryhmä- terapia
.58
182
Faktorit: hoito (kysymykset 2, 3, 4, 5, 6, 7,8,9), johtaminen (kysymykset 12,13,14, 15) ja ilmapiiri (kysymykset 10, 11, 16, 17, 18), olivat niitä, joita konfirmatorisessa mallissa käytettiin. Konfirmatorisen faktorianalyysin tulosten tulkinnassa on käytetty neljää tunnuslukua, joiden avulla kuvataan mallin sopivuutta.
Riittävät mallin rajat ovat Arbucklen (1997) mukaan seuraavia: khi-neliötestin p-arvon tulisi olla yli 0,05:n, yhteensopivuusindeksi (GFI, goodness-of-fit) ≥ 0,85, sovitettu yhteensopivuusindeksi (AGFI, adjusted goodness-of-fit) ≥ 0,80, Root mean square error of approximation (RMS) ≤0,10. RMS on testi, jolla arvioidaan mallin '"yksinkertaistamisesta" johtuvaa approksimointivirhettä; 0,08 tai alle on ''hyväksyttävä/kohtalainen' ja > 0,1 on 'liian suuri/hyväksymätön'.
Mallin rajoituksena Arbuckle (1997) mukaan pidetään sitä, että on oltava etukäteen tietoinen siitä, mitkä faktorit vaikuttavat mihinkin havaittuun muuttujaan ja mitkä korreloivat keskenään. Tilastollisten testien avulla arvioidaan, miten aineisto noudattaa mallille tehtyjä rajoituksia. Toisin sanoen testataan, konfirmoiko aineisto ehdotetun teoreettisen mallin (Nummenmaa ym. 1997). Mallin estimointi ja riittävyystestien tulokset olivat hyvät. Oheisessa taulukossa 17 on kaikkien mittauskertojen henkilöstöaineiston tuloksista lasketut riittävyysmittauksen tulokset.
Taulukko 17. Mittarin teoreettisen rakennemallin estimointi- ja riittävyysmittaustulokset.
Mallin tunnusluvut Kaikki mittaukset
(n = 665) χ2 -testi 574,41 (p <0.001, df = 116) Goodness-of-Fit (GFI) 0,905 Adjusted Goodness-of-Fit (AGFI) 0,874 Root-mean-square (RMS) 0,077
Mallin osatoiminnat mittasivat sekä keskinäisiä suhteita että latentteja hoito-
organisaation toiminnan päämuuttujia. Konfirmatorisen faktorianalyysin aineiston latausmatriisien estimaatit osoittivat mittarin luotettavuuden tyydyttäväksi (Kuvio 22). Päätoimintojen väliset korrelaatiot latautuivat tilastollisesti merkitsevästi (Taulukko 18).
183
Taulukko 18. Mallin päätoimintoja kuvaavien faktoreiden väliset korrelaatiot ja niiden tilastollinen merkitsevyys.
Tunnusluvut Kaikki mittaukset (n = 655)
Korrelaatiot Hoitaminen vs. johtaminen 0,64* Hoitaminen vs. ilmapiiri 0,66* Johtaminen vs. ilmapiiri 0,83* Cronbachin alfat Hoitaminen 0,73** Johtaminen 0,64** Ilmapiiri 0,61**
**p<0.001, *p<0.01 Mallissa päätoimintoihin ryhmittyivät kaikki muut muuttujat paitsi tilat ja ulkoinen
ympäristö. Tila ja ulkoinen ympäristö -muuttuja jätettiin mallin ulkopuolelle. Organisaation osatoimintojen tilasta saaduista tuloksista muodostettu malli osoittaa organisaation osatoimintojen arviointiin käytetyn mittarin osioista muodostetut kolme faktoria ja niiden teoreettisen rakenteen sekä keskinäiset suhteet.
Mittarin sisällön arvioijina käytettiin strukturoimattomassa haastattelussa myös psykiatrian klinikan johtoryhmää ja tutkimus- ja kehittämisyksikön henkilöstöä sekä mittaria aiemmin käyttäneitä tutkijoita (Isohanni ym. 1991). Mittariin otettiin mukaan kaikkein keskeisemmät osatoiminnat. Alkuperäiseen mittariin lisättiin muutamia tärkeiksi todettuja muuttujia. Mittarin vahvuutena pidettiin sen helppokäyttöisyyttä, taloudellisuutta ja yksinkertaisuutta. Vastaaminen vie aikaa vain 10-15 minuuttia. Vastaukset voidaan analysoida toimintatasoittain: toimintayksikkö, vastuualue tai koko hoito-organisaatio tai vastaajaryhmittäin. Kaikista muuttujista erikseen on myös mahdollista saada pitkittäisprofiili tai nostaa yksittäisiä tai muuttujaryhmiä erillistarkasteluun.
9.3.3. Mittarin reliabiliteetti
9.3.3.1. Strukturoidut vastaukset Henkilökunnalle 3. mittauskerralla järjestetyn uusintamittauksen keskiarvojen satunnaisvirheen osittamiseksi laskettiin Cronbachin alfan arvot, jotka on esitetty taulukossa 19. Eri mittauskertojen reliaabelius ei kuvaa mittaustulosten yhtäpitävyyttä, vaan satunnaisvirhettä ja vaihtelun suuruutta.
Henkilöstölle tehtiin uusintakysely satunnaisotoksena (n=66), jota käytettiin laskennan perustana. Vastausten vino jakauma saattoi alentaa reliabiliteettikertoimen arvoa.
184
Peräkkäisten, toisistaan riippumattomien mittausten tuloksia poikkeuttaa vain satunnaisvirhe. Uudelleen mittaustilanteessa voi alhainen korrelaatio johtua mielialan tai mielipiteen muutoksesta tai uusintamittausaineisto poikkeaa varsinaisen mittauksen normaalijakaumasta (Alkula ym. 1994).
Taulukko 19. Henkilökunnalle (n=66) järjestetyn uusintamittauskyselyn tunnusluvut ja niiden vertailu. Tunnusluvut on laskettu kysymyksittäin ensimmäisen mittauksen ja uusintamittauksen arvojen erotuksista. Kysymys Otoskoko Minimi Mediaani Maksimi Erotusten
keskiarvo Cronbachin alfa
Tilat, ulkoinen ympäristö 64 -6,7 -0,2 +3,9 -0,5 0,72 Perushoito, sooman hoito 50 -5,1 -0,1 +5,1 -0,1 0,41 Lääkehoito (psyykenlääkkeet) 54 -4,9 -0,1 +4,5 -0,3 0,16 Psykiatrinen kriisi- ja ensiapu 49 -8,9 0,0 +4,9 +0,1 0,70 Yksilövastuinen hoitotyö (omahoitaja) 49 -4,5 -0,1 +4,8 0,0 0,57
Yksilöpsykoterapia 47 -8,8 -0,1 +4,6 -0,1 0,46 Perheen ja verkoston kohtaaminen 48 -5,7 -0,1 +3,2 -0,4 0,59
Ryhmäterapia 48 -5,5 -0,1 +4,9 0,0 0,74 Yhteisöhoito 44 -4,3 -0,1 +5,7 0,0 0,69 Tiimin yhteistyö, sitoutuminen 61 -7,9 -0,3 +4,4 -0,9 0,61 Työryhmän osaaminen, ammattitaito 61 -4,3 0,0 +2,6 -0,3 0,66
Työryhmän johtaminen 60 -4,3 +0,1 +8,8 +0,4 0,71 Hallinto johdon tuki ja ohjaus 61 -4,4 +0,2 +5,8 +0,4 0,76 Suhteet yhteistyökumppaneihin 65 -6,9 -0,3 +2,2 -0,8 0,51
Hinta- ja kustannustietoisuus 61 -5,3 +0,1 +5,8 -0,3 0,52 Yksikön ilmapiiri 64 -5,1 +0,1 +4,5 -0,3 0,69 Työn stressaavuus 63 -5,1 -0,1 +3,6 -0,5 0,65 Työn tyydyttävyys 63 -7,1 0,0 +5,3 -0,1 0,58
Peräkkäisten mittausten väliajan määrittäminen on vaikeaa. Satunnaisvirheen
vaikutuksesta johtuvan eron lisäksi eri mittauskertojen tulosten vaihteluun voi vaikuttaa mielipiteen tai asenteen muutos, mutta sen erottaminen satunnaisvaihtelusta on lähes mahdoton. Tässä tutkimuksessa väliaika edellisestä mittauksesta oli yksi kuukausi. Nunnally’n (1964) suositus on 2-4 viikkoa.
On huomattava, että Cronbachin (1951) alfan ja interclass-korrelaatiokertoimen (ICC) käyttö on tosin vakiintunutta eri tilanteisiin, mutta Cronbachin alfa on ekvivalentti interclass- korrelaatiokertoimen kanssa keskiarvon luotettavuustapauksessa, kun arvioitsijat eivät ole satunnaistettuja (Shrout & Fleiss 1979).
On myös huomattava, että reliabiliteeti ilmaisee ainoastaan tutkijoiden kykyä antaa samoja arvioita uudelleen mittauksella, esimerkiksi VAS-pisteitä. VAS-mittari ei ota huomioon tutkimuksen tekijän arviointikykyä. Mitenkään ei voida todistaa sitä, millä perusteella vastaajat olivat arvioinnin tehneet (Wewers & Lowe 1990). Ohjeiden mittarin
185
käytöstä ja janalle merkitsemisestä tulee olla sen vuoksi selkeät, ymmärrettävät ja kaikille vastaajille samanlaiset.
Esimerkiksi ensimmäisellä mittauskerralla yksi omaisista ilmoitti, ettei hän tunne eri terapiamuotoja ja eikä niiden eroja. Seuraavalla mittauskerralla lisättiin käsitteenmäärittelyt kyselylomakkeen kääntöpuolelle.
9.3.3.2. Avovastaukset Vastausten sisältöluokkiin sijoittumisen yhtäpitävyystestinä käytettiin Cohenin kappakerrointa. Menetelmässä verrataan kahden luokittelijan kykyä tuottaa yhdenmukaisia arvioita. Viitearvoiksi on esitetty muun muassa seuraavia: < 0,40 huono, 0,40 - 0,60 keskinkertainen, 0,60 - 0,80 hyvä, ja >0,80 erinomainen (Cohen 1969).
Tulokset osoittivat, että avovastausten luokittelijareliabiliteetti oli tyydyttävä. Eri muuttujaluokkien kappakerrointen keskiarvo oli 0,51, mikä tarkoitti luokittelun keskinkertaista yhtäpitävyyttä. Vuonna 1995 luokittelijoiden välinen kappakerroin jäi heikoksi (< 0,40) ja sen vuoksi aineisto luokiteltiin uudelleen käyttämällä konsensusluokitusta (Taulukko 20).
Taulukko 20. Avovastausten uudelleenluokittelun arvioijareliabiliteetti. Kappakertoimet Vahvuudet Ongelmat ja
kehittämistarpeet Keskiarvo
1. Osaaminen 0,72 0,27 0,49 2. Toiminnan sujuvuus 0,27 0,41 0,34 3. Monipuolisuus 0,48 0,30 0,39 4. Tehtävän selkeys 0,40 0,42 0,41 5. Sitoutuneisuus 0,70 0,12 0,41 6. Avoimuus 0,50 0,39 0,45 7. Kehittämis- ja oppimishalukkuus 0,78 0,24 0,51 8. Yhteenkuuluvuus ja -henki 0,71 0,59 0,65 9. Tiedonkulku 0,48 0,52 0,50 10. Tilat 0,31 0,90 0,61 11. Lähiesimiehet 0,99 0,34 0,69 12. Suhteet osaston ulkopuolelle 0,52 0,53 0,52 13. Johdon tuki 0,50 0,56 0,53 14. Muutosprosessiohjauksen onnistuminen 0,99 0,36 0,68 15. Suunnitelmallisuus 0,39 0,48 0,43 Keskiarvo 0,58 0,43 0,51
186
Samat luokittelijat analysoivat ja luokittelivat samanaikaisesti satunnaisesti valitun osa-aineiston. Tuolloin luokittelijat saivat keskustella tulkinnanvaraisista lausumista ja niiden luokkiin sijoittumisesta. Konsensusarviota pidetään yleensä luotettavampana kuin yksittäistä arvioijaa, mutta kun niitä käytetään, rikotaan yhtä luotettavuusmittauksen perusoletusta eli arvioijien riippumattomuutta (Miettunen 1998).
Pääsyynä luotettavuuskertoimien alhaisuuteen oli todennäköisesti toisen luokittelijan vaihdos toisella mittauskerralla. Kolmannella mittauskerralla luokittelijana olivat samat kuin ensimmäisellä. Tällä testattiin kahden luokittelijan yhtäpitävyyttä vuosien 1993 ja 1997 aineistoissa. Vuonna 1993 tehtiin avovastausaineistosta induktiivinen sisällön erittely ja myöhemmin deduktiivinen sisällönerittely.
Testattava aineisto valittiin kaikista vastaajaryhmistä vastausprosenttiosuuksien perusteella. Satunnaisesti 100 valittua vastausta luokiteltiin uudestaan. Tällöin laskettiin uudelleen luokitelluista ’vahvat puolet’ ja ’ongelmat’ -luokkien eroista kappakerroin b ja katsottiin, kuinka hyvin luokittelijat olivat tulkinneet vastaukset samalla tavalla. Reliabiliteettilaskelmien mukaan kappakerroin sai kahdeksan muuttujan kohdalla (55 %) arvon ≥0,50. Toiminnan sujuvuus sai heikoimman arvon 0,34 (Liite 7).
9.4. Katotarkastelu Tutkimusaineiston ulkoiseen luotettavuuteen vaikuttava tekijä on vastaajien vastausaktiivisuus. Vastausprosentti oli keskimäärin 60 % kaikilla mittauskerroilla.
Vuonna 1993 tutkimuksen alkutilanteessa mahdolliseksi vastaajien määräksi arvioitiin 1 200 henkilöä. Vastausaktiivisuus vaihteli eri mittauskerroilla.
Kolmen mittauskerran palautusprosenttien keskiarvo oli 60% (Taulukko 10). Sitä voidaan pitää tulosten luotettavuuden kannalta riittävänä. Periaatteessa kaikilla psykiatrian klinikalla toimintaan osallistuneilla oli mahdollisuus osallistua tutkimukseen tutkimusajankohtana.
Aktiivisin vastuualue oli kaikilla mittauskerroilla Oulun kaupungin mielenterveyskeskus, entinen A-alue (61-75 %). Vastausaktiivisuutta tarkasteltiin vastaajaryhmittäin myös strukturoitujen ja avovastausten osalta erikseen. Eri vastaajaryhmistä aktiivisimpia olivat henkilöstö ja linjajohto. Strukturoituja kysymyksiä vähemmän vastattiin avokysymyksiin.
Kadon suuruutta ei tässä tutkimuksessa voi täsmällisesti ilmoittaa, koska kyselyssä lähdettiin siitä, että toimintayksikköjen esimiehet organisoivat kyselyn toteutuksen ja niiden palauttamisen. Eri mittauskerroilla on ollut eri syitä katoon, joista ei seurantaa tehty.
Kadon syitä voidaan vain spekuloida. Vastaaminen on vaivalloista, lisäksi saattoi joiltakin puuttua kokemus kirjallisen palautteen antamisessa. Vastausten nimettömyydellä ja tunnistamattomuudella yritettiin vähentää vastaajien pelkoa ilmaista mielipiteitään ja arvioita omasta toiminnastaan.
Kadon tarkkaa määrää ei tässä tutkimuksessa ole ollut mahdollista täsmällisesti laskea, koska eri mittauskerroilla vastausaika oli yksi kuukausi ja tutkimusaikana osa potilaista ja heidän omaisistaan vaihtui. Osa henkilöstöstä, linjajohdosta ja yhteistyökumppaneista oli myös saattanut vaihtua. Osa saattoi olla tutkimusaikana virkavapaalla tai muista syistä
187
estynyt vastaamasta. Koko potentiaalisesta vastaajajoukosta kolmannes jätti vastaamatta syystä tai toisesta.
Eniten ulkoista luotettavuutta vähentävä tekijä oli ilmeisesti passiivinen tai kielteinen asenne kyselyä ja tutkimusta kohtaan. Potilaiden vastaamattomuuteen saattoivat ratkaisevasti vaikuttaa hoidon aikainen tilanne, sairauden luonne ja mieliala. Osa vastaajista ei ehkä uskaltanut antaa arviota yleensä toiminnasta. Jotkut muutoksiin kielteisimmin suhtautuneista työntekijöistä palauttivat lomakkeen osittain täytettynä tai eivät ottaneet lomaketta lainkaan.
Tässä tutkimuksessa tarkasteltiin ulkoista luotettavuutta vastauksittain ja muuttujittain. Strukturoiduissa kysymyksissä esiintyi vastaamattomuutta eniten hoitomuotojen kohdalla. Yksilöpsykoterapiaan oli vastaamatta jättänyt yhteensä 25 %, yhteisöhoito-kysymykseen 24 % ja ryhmäterapiakysymykseen 15 %. Syynä tähän oli henkilöstön kohdalla todennäköisesti se, että kysytty hoitomuoto ei ollut käytössä asianomaisessa toimintayksikössä. Osa hoitomuodoista oli ilmeisesti potilaille ja omaisille tuntematon.
Muissa hoitomuodoissa vastaamattomuus vaihteli 2 - 11 %. Eri terapiamuotoja koskevissa luokissa esiintyneet puuttuvat tiedot eivät vaikuttane kokonaistulokseen eikä tulosten luotettavuuteen. Tässä suhteessa kato näytti toistuneen eri mittauskerroilla samanlaisena. Hoitomuodot vaihtelevat eri toimintayksiköissä, niistä vastaamattomuus ilmeisesti pääasiassa johtui.
On mahdotonta arvioida luotettavasti, vaikuttiko kato tuloksiin ja kuinka. Rikastuivatko katoon tyytyväiset, jolloin tulokset vinoutuvat varovaiseen, kriittiseen suuntaan? Vai oliko kadossa ylimäärä kriittisiä ja tyytymättömiä, jolloin tulokset ovat liian optimistisia? Oletan, että kadon vaikutus tuloksiin oli suhteellisen vähäinen.
10. Pohdinta
10.1. Historiallisen osan pohdinta
10.1.1. Historiallisen osan päätulokset
Historiallisessa osassa kuvattiin kolmen erillään toimineen sairaalan - Heikinharjun sairaalan, Oulunsuun sairaalan, OYKS:n psykiatrian klinikan - toimintaa ennen niiden yhdistymistä Ouluun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikaksi vuonna 1990. Tämä Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin psykiatrisen sairaalahoidon supistaminen - yhden sairaalan lakkauttaminen, kahden yhdistäminen ja lähes tuhannen sairaalapotilaan vähittäinen siirtyminen terveyskeskusten avohoitoon - muutti huomattavasti alueen psykiatrista erikoissairaanhoitoa. Sairaalapaikkojen vähentämisen lisäksi 1990-luvun alussa psykiatrisen hoidon sisällä tapahtuneet johtajavaihdokset, resurssileikkaukset sekä aluepsykiatriseen toimintamalliin siirtyminen ja myöhempi siitä luopuminen merkitsivät suuria muutoksia psykiatrisessa hoitojärjestelmässä.
Aluksi muutokset herättivät ajoin voimakkaitakin reaktioita, mutta myöhemmin muutos eteni vaiheittain eri sairaaloissa suuremmitta ongelmitta. Hoito-organisaation muutokset saivat ilmapiirin aaltoilemaan. Uudet järjestelyt hämmensivät sekä henkilöstöä, potilaita että heidän omaisiaan. Muutos lisäsi epävarmuutta psykiatriseen hoitoon pääsystä ja hoidon tulevaisuudesta yleensä. Eniten näistä muutoksista vaikuttivat kärsineen sairaalan kodikseen tunteneet pitkäaikaispsykiatriset potilaat ja heidän omaisensa.
10.1.2. Miten muutoksista selvittiin hallinnon tasolla? 1990-luvulla muuttunut valtion taloudellinen tilanne ja muut toimintaympäristön muutokset selittävät osittain sen, miksi entisen psykiatrisen hoitojärjestelmän rakenteita purettiin ja muutettiin radikaalisti. Alasajoon saattoivat myös vaikuttaa
189
pitkään piilossa olleet julkisen erikoissairaanhoidon hallinnolliset ja psykiatrian sisäiset muutostarpeet sekä kuntainliittopohjaisten hoito-organisaatioiden päällekkäiset toiminnot.
Psykiatrisen erikoissairaanhoidon rakenteiden muuttaminen avohoitopainotteiseksi oli sekä hoidollinen että taloudellinen tavoite. Psykiatria menetti muutoksessa taloudellisen ja hallinnollisen autonomiansa, mutta tuli samalla ensimmäisen kerran osaksi yleissairauksien hoito-organisaatiota.
Laaja, vuosia kestänyt muutos vaikutti työskentelijöiden ammatti-identiteettiin, uuden yhdistetyn hoito-organisaation rakenteisiin sekä koko palvelujärjestelmään. Muutoksista selvittiin kehittämällä uusia toimintamalleja. Kokemukset opettivat hoitohenkilöstöä luopumaan vanhasta ja näkemään muutokset myös mahdollisuutena. Osa työntekijöistä siirtyi toisiin tehtäviin tai vaihtoi työpaikkaa, mutta pääosa jäi työskentelemään uuden johdon alaisena. Organisaatiomuutoksesta huolimatta työntekijät halusivat säilyttää työpaikkansa.
Historiallisessa osassa kuvatun muutoksen keskeinen tavoite oli päästä kalliista sairaalahoitopainotteisesta järjestelmästä pitkään tavoiteltuun avohoitopainotteiseen malliin. Muutos toteutui tyydyttävästi, mutta ei ilmeisesti niin hyvin kuin aluksi oletettiin. Mielenterveyskomitean II mietinnön (1984) avohoitopainotteiset kehittämissuositukset eivät täysin toteutuneet. Jo 1970-luvulla monet poliittiset, taloudelliset ja hoidolliset näkemykset suosivat avohoitojärjestelmän laajentamista. Pitkään sairaalassa olleille potilaille järjestettiinkin kunnissa paikka kuntoutuskotiin tai mahdollisuus omaan asuntoon, mutta monen avohoitopotilaan sosiaalinen tuki ja kuntoutus jäivät vajavaisiksi.
Muutosten jälkeen psykiatriset avohoitokäynnit vähenivät alueella 33 % vuosina 1993-1995 (Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä 1994). Kunnat karsivat myös terveydenhuoltomenojaan laman myötä ja psykiatristen palvelujen kysyntä väheni.
1990-luvun alussa aluepsykiatrisella toiminnalla monipuolistettiin yhteistyötä psykiatrisen erikoissairaanhoidon ja peruskuntien viranomaisten välillä. Aluepsykiatrisesta toimintamallista kuitenkin luovuttiin myöhemmin psykiatrisen erikoissairaanhoidon supistusten jälkeen. Aluepsykiatrisen toimintamallin ansioksi voidaan lukea kuntayhteistyön lisääntyminen ja aiempaa ymmärtävämmän suhtautumistavan leviäminen sosiaali- ja terveydenhuollon verkostoihin.
Yliopistosairaaloiden psykiatrian klinikat johtivat erikoissairaanhoidossa tehtyjä muutoksia. Rakenteellisten ja toiminnallisten ratkaisujen toteutus oli nopeaa, luovaa ja paikoin innostuneessa ilmapiirissä ja me-hengessä toteutunutta. Tutkimustulosten mukaan eri osallistujien ja organisaatioiden muutosvalmiudessa oli eroja. Psykiatrisen hoidon muuttunut toimintaympäristö edellytti kaikilta uusien toimintatapojen omaksumista ja vanhoista tottumuksista luopumista. Samansuuntaiseen näkemykseen päätyivät myös Langan-Fox & Tan (1997), jotka toteavat, että osa henkilöstöstä on toimintakulttuurin muutoksesta innostunutta, osa hyväksyy muutokset näennäisesti ja osa vastustaa niitä.
Osa Heikinharjun ja Oulunsuun sairaalan avohoitohenkilöstöstä ja potilaista joutui muuttamaan sairaalasta pienyksiköihin tai kuntien terveyskeskusten hallinnoimaan organisaatioon. Osa mielenterveystoimiston asiakkaista joutui siirtymään psykiatrian klinikalle siirtyneisiin mielenterveystoimiston
190
toimintayksiköihin. Henkilöstölle oli iso muutos jättää aiempi toimipaikka. Työpaikan vaihdos aiheutti työstressiä ja tyytymättömyyttä sekä työympäristöä että tiloja kohtaan.
Vanhasta luopuminen ja uuden omaksuminen lisäsivät yleistä epävarmuutta ja pelkoa selviytyä uudessa tehtävässä ja hoito-organisaatiossa. Uusien käytäntöjen ja tapojen oppiminen lisäsi muutosjännitystä ja joissakin osallistujissa jopa pettymystä ja surua. Vahvan ammatillisen osaamisen ja työkokemuksen omaava henkilöstö oli kuitenkin merkittävä tekijä vuosia kestäneessä muutoksista selviytymisessä.
1990-luvun alun muutokset olivat psykiatrisen hoitojärjestelmän historiassa muutoksiin osallistujille ainutlaatuisia. Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan muutoksessa yhdistyivät aiempien hoito-organisaatioiden historiallinen kehitys, mielisairaalakulttuurit, tehtävät ja työnjako. Hallinto, talous ja huolto sekä sairaanhoidolliset yksiköt keskitettiin sairaanhoitopiiriin.
Psykiatrisen erikoissairaanhoidon perustehtävä on potilaiden hoito, mutta yliopistosairaalalla on myös muita tehtäviä, keskeisenä opetus ja tieteellinen tutkimus. Muutoksen jälkeen niistä on selvitty ilmeisen hyvin, vaikka opetuksen ja tutkimuksen arviointi ei kuulunut tämän tutkimuksen tavoitteisiin. 1990-luvulla OYS:n psykiatrian klinikassa annettuun kliinisen opetukseen osallistui vuosittain noin 75-100 lääketieteen opiskelijaa ja yli 20 psykiatrian erikoistumiskoulutuksessa olevaa lääkäriä. Hoitotyön kliinisen käytännön opetusta annettiin noin 150:lle eri sosiaali- ja terveydenhuoltoalan oppilaitosten opiskelijalle. Muutokset eivät häirinneet opetusta.
Tieteellinen toiminta eteni huomattavasti 1990-luvulla, etenkin vuoden 1994 erityisvaltionosuuslainsäädännön muutosten jälkeen. Väitöskirjojen ja tieteellisten julkaisujen määrä moninkertaistui 1990-luvun kuluessa. Tieteellistä tutkimusta ja tuotantoa on kuvattu jo aiemmin luvussa 4.2.2.3.
Tutkimus- ja kehittämistoiminta keskitettiin vuonna 1993 perustettuun tutkimus- ja kehittämisyksikköön (TUKE). Tällaisen yksikön perustaminen oli paikallisesti ja kansallisesti pioneerityötä. Yksikön tehtävänä on tukea ja ohjata eri tavoin psykiatrian klinikassa tehtävää tieteellistä tutkimusta ja toiminnan kehittämistä.
10.1.3 Miten potilaille kävi? Potilaiden 1990-luvun suuren muutoksen jälkeistä kohtaloa ei ole ilmeisesti juuri tieteellisesti tutkittu. Yhdistettyjen hoito-organisaatioiden toiminnan vaikutuksista on olemassa niukasti tutkimuksia. Keskeinen kysymys on: hyötyivätkö potilaat psykiatrian suuresta murroksesta 1990-luvun alussa vai kärsikö heidän hoitonsa? Näihin kysymyksiin yritetään vastata ainakin joltain osin tämän tutkimuksen arviointiosassa, joka toteutettiin muutama vuosi yhdistymisen jälkeen. Niukat olemassa olevat tutkimukset antavat joitakin vastauksia. Selvitysmiesraportissa 1 (Sosiaali- ja terveysministeriö 1998a) ja Salokankaan ym. (2000) tutkimuksessa korostetaan sosiaali- ja terveydenhuollon riittämättömiä tukitoimenpiteitä
191
sairaalahoidosta palaaville potilaille. Puutteellinen tuki saattaa haitata selviytymistä kotikunnissa. Näitä pelkoja nousi runsaasti esiin myös historiaosan haastattelussa.
Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikassa Räsänen (2000) tutki psykiatrisista sairaaloista uloskirjoitettujen pitkäaikaispotilaiden (n=253) sijoittumista neljän vuoden seurantatutkimuksessa. Nämä potilaat olivat olleet hoidettavana tässä tutkimuksessa kohteena olevissa organisaatioissa: heissä oli muun muassa paljon entisiä Heikinharjun sairaalan potilaita. Potilaiden sijoittumisen sairaalan ulkopuolelle todettiin onnistuneen kohtalaisesti. Seurannan päättyessä pitkäaikaispsykiatrisista potilaita 1/3 jäi psykiatriseen sairaalahoitoon. Sairaalahoitoon jäivät vaikeimmin sairaat potilaat. Kotiin siirtyi 13% tutkittavista. Myös muualle sijoitetut potilaat tarvitsivat merkitsevää tukea selviytyäkseen sairaalan ulkopuolella. Vuonna 1992 avohoitoon jääneet tarvitsivat mittavaa tukea. Samanlaisia tuloksia on saatu muissakin tutkimuksissa. Macfarlane ym. (1997) totesivat erikoissairaanhoidosta tehtyjen voimavarasiirtojen vaikutusten olleen toivottua huonompia perusterveydenhuollossa. Psykiatristen palvelujen käyttäjiä ei ollut informoitu riittävästi eikä potilaille ollut järjestetty erikoissairaanhoitoa korvaavia tukitoimintoja perusterveydenhuoltoon. Tuori ym. (2000) selvityksessään totesivat, että potilaiden toiveena oli olla yhteistyökumppaneina kohteen asemasta ja saada itsemääräämisoikeutta ja myönteistä suhtautumista.
10.1.4. Historiallisen osan vertailu muihin tutkimuksiin Vastaavia psykiatristen sairaaloiden yhdistämistä käsitelleitä tutkimuksia ei ole Suomessa eikä muissa maissa aiemmin tietääkseni tehty, vaikka monissa maamme sairaanhoitopiireissä on yhdistetty aiempien organisaatioiden toimintoja. Monissa psykiatrisissa hoito-organisaatioissa tehdyt muutokset ovat saattaneet olla vaikutuksiltaan vastaavanalaisia, esimerkiksi Harjamäen (Lehtonen ym. 1995), Rauhan ja Salmijärven sairaaloissa toteutetuissa. Keski-Suomen sairaanhoitopiirissä tehty historiikki kuvaa hoidon muutosta potilaan näkökulmasta (Ala-Haavisto 2000). Valtakunnallinen kunnalliskotien mielisairasosastojen lakkauttaminen toteutettiin 1970-luvulla, mutta keskusmielisairaaloiden lakkauttaminen alkoi vasta 1980-luvulla.
10.1.5. Historiallisen osan tarpeellisuus, ajankohtaisuus sekä
käytännön johtopäätökset
Tässä kuvatut psykiatrisen hoidon ja hoitojärjestelmän organisatoriset muutokset olivat todennäköisesti suurimmat sotien jälkeen. Suomessa ei ole tiettävästi käsitelty aikaisemmin paikallisen palvelujärjestelmän osalta muutosta näin perusteellisesti kuin tässä tutkimuksessa.
192
Muutoksen historia tallentaa sukupolvelta toiselle siirtynyttä kulttuuriperintöä. Tieto psykiatrisen hoito-organisaation historiasta opettaa ymmärtämään hoito-organisaation nykytilan muutoksia sekä myös muutosongelmia.
Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan lähihistorian muutokset auttavat muistamaan kaikkea sitä, mistä tullaan pois ja mihin mennään. Muutoksista tulisi myös oppia ja sen myötä välttää aiemmin tehtyjä virheitä. Vaikeuksista huolimatta psykiatrian klinikan muutosten ja yhdistämisten lopputulosta voidaan pitää tyydyttävänä.
Tässä esitetyn tulkitun tietoaineksen käyttöarvon punnitsevat viime kädessä lukijat ja palvelujen käyttäjät sekä arviointiosaan vastanneet. Vahvan yhteisen reaktiivisen muutosvaiheen jälkeen seurannut sopeutumisvaihe lienee osan kohdalla tapahtunut eriaikaisesti.
Osa tavoitellusta hoidollisesta hyödystä jäi rakennemuutoksella ilmeisesti toteutumatta, kuten myös Räsäsen (2000) ja Salokankaan ym. (2000) tutkimukset osoittavat. Muutos lisäsi eri vastuutahojen ja organisaatioiden yhteistoiminnan tarvetta. Psykiatrisen erikoissairaanhoidon hajauttamisen seurauksena osa vallasta ja vastuusta siirtyi potilaille itselleen, perheille sekä kuntien terveydenhuollolle.
Yhteenvetona todettakoon, että sekä valtakunnallisesti että tutkimuskohteessa alkoi syvällinen muutos 1980-luvun loppupuolella. Valtiollista keskitettyä ohjausjärjestelmää ei tarvittu samassa määrin kuin aikaisemmin. Psykiatrinen erikoissairaanhoito menetti aiemman kuntainliittoperusteisen itsenäisyyden ja autonomian. Lainsäädännön uudistuksilla ensisijainen hoitovastuu siirtyi kuntien terveyskeskuksille. Avohoitokeskeisyyteen siirtyminen ei todennäköisesti olisi toteutunut näin laajana, ellei sairaalapaikkojen vähentämistä olisi tehty nopeasti ja valtakunnallisesti. Muutoksille ei ollut valmista toimintamallia. Aiemmin ei ole julkaistu koko hoito-organisaatiota historiallista kuvausta vastaavasta muutoksesta ja sen arvioinnista.
10.1.6. Historiallisen osan keskeiset painotukset Tutkimustehtävänä oli kuvata kolmen aiemmin erillään toimineen psykiatrisen sairaalan historiaa ja yhdistämistä. Psykiatrisen hoidon kehityksen kuvaus jätettiin suppeaksi ja tässä tutkimuksessa painotettiin kolmen sairaalan kuvausta.
Sairaaloiden eri-ikäisyys otettiin huomioon siten, että Heikinharjun sairaalan kuvaus tehtiin muita laajemmin. Sen toiminnasta ei ole aikaisemmin tehty omaa historiikkia. Tarkastelu alkoi kuvauksena Heikinharjun sairaalan toiminnan aloittamisesta ja päättyi lakkauttamiseen. Oulunsuun sairaalan kuvauksen painopiste oli 1980-luvun lopussa, juuri ennen aikaa, jolloin kolme sairaalaa yhdistyi. Oulunsuun sairaalasta on kirjoitettu monipuolinen laitoshistoria vuosilta 1925-1975 (Kraatari & Vähä 1975). Oulunsuun sairaalan, Heikinharjun sairaalan ja Oulun yliopistollisen keskussairaalan psykiatrian klinikasta on kuvauksia Turo Mannisen (1998) kirjoittamassa Pohjois-Suomen sairaanhoidon historiakirjassa ja Oulun yliopiston historiassa (Salo & Lackman 1998). Oma tutkimukseni tukeutuu
193
osin näihin teoksiin ja jatkaa niiden työtä, mutta painottuu hoidon ja henkilökunnan kuvauksiin.
Oulun yliopistollisen keskussairaalan psykiatrian klinikan aiemmasta historiasta kuvattiin perustamisvaihe, johon oleellisesti liittyi Oulunsuun sairaalan kanssa tehty pitkäaikainen yhteistyö. Lähihistoriassa käsiteltiin aikaa ennen yhdistämistä, johon aikaan liittyi Heikinharjun sairaalan lakkauttaminen ja siirtyminen psykiatrian klinikkaan.
Useiden ajankohtaisten muutosten syiden ja seurausten kuvauksessa otettiin huomioon toimintaan osallistuneet ja heidän mielipiteensä sekä näkemykset muutoksista. Kaikki eri hoito-organisaatioissa muutokseen osallistuneet olivat osa muutosta ja osa ratkaisua. Haastattelemalla toimintaan osallistuneita saatiin tietoa ja mielipiteitä, jotka toivat arvokkaan lisän muista lähteistä saatuihin tietoihin. Tulee toki huomioida, että tutkija oli osa tutkittavaa hoito-organisaatiota. Tällöin voi olla mahdotonta välttää tekemästä subjektiivisia tulkintoja tapahtumista ja havainnoista, joita tutkija on vuosikymmeniä seurannut ja ollut niissä osallisena. Tämän haitan vähentämiseksi haastatteluihin valittiin myös tutkijalle vieraita henkilöitä. Eri sairaaloiden aiempien kehitysvaiheitten kuvaus tehtiin myös lähes samoilla periaatteilla. Tutkija tunsi Oulunsuun sairaalaa huonommin Heikinharjun sairaalan ja OYKS:n psykiatrian klinikan toimintaa ja henkilöstöä.
10.1.7. Historiallisen osan merkitys tälle tutkimukselle Menneisyys vaikuttaa nykyisyyteen. Systeemiteorian kielellä asian voi ilmaista seuraavasti: menneisyys on syötettä, joka vaikuttaa järjestelmään.
Historiaosa tarjoaa mahdollisia selityksiä arviointiosan löydöksille. Kolmen sairaalan yhdistämisen merkitys eri osapuolille ei tässä tutkimuksessa tullut yksinomaan esille pelkästään sairaaloiden näkökulmasta, vaan kuvaan liitettiin aiemmin tutkimuksen taustassa kuvattuja alueellisia muutoksia. Sairaaloiden integrointi osaksi sairaanhoitopiiriä olisi vaatinut oman tutkimuksensa, ja tätä aihetta ei ole tässä tarkemmin käsitelty.
Yhdistämisen seurauksista osa todennäköisesti sekoittui ja peittyi sairaanhoitopiiriin integroitumiseen. Todennäköisesti sairaanhoitopiiriin liittymisen jälkeen alkanut sairaalahoidon vähentäminen vei huomion pois hallinnolliseen integrointiin liittyviltä vaikutuksilta. Integraation myönteisistä ja kielteisistä vaikutuksista jäi varsin niukka ja puutteellinen kuva haastatteluissa. Sen sijaan yhdistyneen psykiatrian klinikan toiminnan vaikutukset tulivat esille mielipiteissä.
Valtakunnallisten ohjausjärjestelmien muutosten retrospektiivinen tarkastelu laajensi paikallisen järjestelmän muutosten ymmärtämistä ja auttoi löytämään historiasta selityksiä ja lisämerkityksiä 1990-luvun muutoksille.
194
10.2. Arviointitutkimuksen pohdinta
10.2.1. Päätulokset
Arviointitutkimuksen tieto kerättiin kirjallisella kyselyllä, johon sisältyi 20 hoito-organisaation keskeistä osatoiminnan tilaa arvioivaa kysymystä. Mittari perustui Oulun yliopistollisessa sairaalassa aiemmin tehtyihin hoito-organisaatioiden kehittämistutkimuksiin. Viisi eri vastaajaryhmää eli potilaat, henkilökunta, omaiset, linjajohto ja yhteistyökumppanit vastasivat vuosina 1993, 1995 ja 1997 toistettuihin kyselyihin. Aineisto käsitti kaikkiaan 2 176 vastausta.
Vastausten valossa Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikka selvisi 1990-luvun suurista muutoksista tyydyttävästi ja osin hyvin. Prosessi kesti useita vuosia ja eteni monivaiheisesti. Kaikkien vastaajaryhmien mielestä hoito-organisaation suurin vahvuus oli korkeatasoinen osaaminen. Toiminnan kehittyminen etenkin tutkimuksen loppuvaiheessa muistutti joissakin toimintayksiköissä niin sanotun huippuorganisaation piirteitä, jonka tunnusmerkkeinä pidetään henkilöstön itseohjautuvuutta ja korkeatasoiseen osaamiseen yhdistynyttä tulostietoisuutta. Psykiatrian klinikan työntekijöiden vakaa ammatillinen identiteetti ja päämäärätietoinen muutoksen toteutus näkyivät hyvin toteutetussa potilastyössä ja toiminnan aktiivisessa kehittämisessä. Tulosten mukaan hoito-organisaation toiminnan kokonaistila oli tyydyttävä, jopa hyvä. Henkilökunnan, potilaiden, omaisten ja linjajohdon mielestä ilmapiiri, me-henki ja tiimien sisäinen yhteistyö oli tyydyttävää tai hyvää ja ne kaikki paranivat 1990-luvun loppua kohden. Yhteistyökumppanit olivat jonkin verran kriittisempiä: heidän mielestään toiminnan taso huononi hieman.
Hoitaminen. Henkilökunnan, linjajohdon ja omaisten mielestä hoito oli varsin tyydyttävää ja parani vuosina 1993-1997. Omaiset pitivät yleisesti hoitamista hieman parempana kuin muut vastaajaryhmät. Yksilövastuinen hoitotyö, perheen kohtaaminen ja yksilöpsykoterapia saivat hyvät arviot. Yhteisöhoito sai tyydyttävän arvion kaikilla mittauskerroilla. Omahoitajasuhde arvioitiin hyväksi ja hoitokäytännöt sujuviksi.
Ilmapiiri. Vuosia kestänyt muutos lisäsi aluksi henkilökunnan työstressiä, mutta työ koettiin tyydyttäväksi. Ilmapiiriarviot olivat tyydyttäviä eri mittauskerroilla, mutta vaihtelivat kaikilla vastaajaryhmillä. Vuosina 1995-1997 näytti henkilöstön avovastausten perusteella esiintyvän ongelmia ja kehittämistarpeita enemmän kuin vahvuuksia. Henkilöstön yhteenkuuluvuus ja me-henki vaikuttivat tyydyttävältä.
Johtaminen. Johtaminen ja esimiestyö arvioitiin tyydyttäväksi vuonna 1993, mutta sen jälkeen arviot paranivat henkilöstön ja linjajohdon mielestä. Yhteistyökumppanit arvioivat niiden hieman huonontuneen. Osa muutoksen kielteisistä vaikutuksista näkyi todennäköisesti vasta vuoden 1995 mittaustuloksissa.
Tilat ja ulkoinen ympäristö. Toimintatiloihin oltiin henkilöstön keskuudessa ajoin tyytymättömiä ja samoin muuttuneeseen ulkoiseen ympäristöön. Muiden vastaajaryhmien mielestä ne olivat tyydyttävät.
195
10.2.2. Menetelmän tarkastelu
Hoitoyksikköjen käytäntöjen ja kehittämistoiminnan arviointiin tarkoitettu menetelmä toi tietoa eri osatoimintojen tilasta. Tässä tutkimuksessa käytetty arviointimenetelmä vaikutti riittävältä eri osatoimintojen samanaikaiseen analysointiin. Seurannan aikajänne tarjosi sopivan perustan myös eri osallistujaryhmien ja ajankohtien keskinäiselle vertailulle. Osa hoito-organisaation toimintoja kuvaavista osatoiminnoista oli potilaan hoitoon liittyviä tehtäviä, osa ihmissuhteita ja osa ilmapiiriä koskevia toimintoja.
Tämän tutkimuksen mittari on kaksiosainen: janamittausosa ja avovastausosa. Strukturoiduilla kysymyksillä haluttiin selvittää osallistujien mielipiteitä ja arvioita osatoimintojen hyvyyden lisäksi toimintayksikön vahvuuksista, ongelmista ja kehittämistarpeista. Avokysymyksillä haluttiin saada vastaaja kiinnittämään huomiota sekä toimintayksikön myönteisiin voimavaroihin että ongelmiin. Eri arviointimenetelmin kerätty tieto monipuolisti näkökulmaa tutkimuskohteen vahvuuksista ja kehittämistarpeista sekä kehitysvaiheesta.
Kysely-palautemenetelmällä voidaan arvioida yhden osatoiminnan onnistumista tai toimintayksikön kehittämistä alku- ja loppumittauksilla. Mittari on myös muunneltavissa tätä tarkemmin osatoimintojen tilan erittelevään arviointiin. Tulosten avulla on myöhemmin mahdollista kuvata toiminnan tilaa osatoiminnoittain tai organisaatiotasoittain: laajasti tai suppeasti. Menetelmää voi käyttää eri ryhmien ja vastuualueiden tulosvertailuun.
Palautteen hankinnassa oli tärkeää, että työntekijät ja muut toimintaa osallistujat voivat anonyymeinä vastata kyselyyn. Esimerkiksi tässä tutkimuksessa vain keskiarvot annettiin kullekin yhteisölle kirjallisena. Avovastauksien tuloksista kerrottiin suullisesti yleisellä tasolla. Toimintayksiköt keskustelivat tuloksista ja samalla pohtivat oman toimintayksikkönsä vahvuuksia ja kehittämistarpeita. Tässä tutkimuksessa arviointi pyrki toimimaan apuvälineenä uuden toimintakulttuurin juurruttamisessa, mutta tämä kuvaus kohdistui lähinnä aikaan tutkimuksen jälkeen.
On myös huomattava, että mielipidemittauksen tuloksiin sekoittuu usein toimintaympäristön muutoksen aiheuttamia vaikutuksia. Löydösten tulkinnasta ei voida puhdistaa eikä myöskään jättää huomiotta näitä sekoittavia tekijöitä. Tässä tutkimuksessa näitä tekijöitä olivat ehkä hoito-organisaation ulkoiseen toimintaympäristöön liittyvät tekijät ja myös osastojen supistamista seuranneet järjestelyt, samoin talousarvion toistuvat leikkaukset. Joidenkin osastojen lakkauttaminen ja henkilöstöjärjestelyt näyttivät ajoittuneen juuri mittausajankohtaan.
10.2.3. Välivaiheiden raporttien vaikutus tutkimustuloksiin Kysely itsessään on määriteltävissä interventioksi, joka vie arvioijan huomion perustehtävään ja tarjoaa useille toimintaan osallistujille luontevan kanavan palautteen annolle ja oman työn arvioinnille. Kysely saattaa myös herättää
196
keskustelua ja innostaa tiimejä pohtimaan omaa tilannettaan ja ajankohtaisia kehittämistarpeita.
Aikaisemmissa osaraporteissa ja tämän työn tulososassa kuvattujen tulosten vaikutus vuosien 1995 ja 1997 tulokseen saattaa olla kahdenlainen. Ensiksi voidaan olettaa, että ensimmäisen mittauksen jälkeen toimintayksiköt aloittivat kehittämistoimenpiteitä, joiden seurauksena toiminta ja mittauksen tulokset parantuivat. Toiseksi vastaajat saattoivat antaa edellistä mittauskertaa parempia vastauksia toivoen täten voivansa osoittaa sisäisille kilpailijoilleen oman toimintansa paremmuuden. Vastauksiin voi liittyi itsensä, alaisten tai linjajohdon ihannointia.
Tulokset ovat eri mittauskerroilla olleet melko johdonmukaisia, joten yli- tai aliarvostus ei ole todennäköisesti merkittävää. Ilmeisesti välivaiheiden raportoinnilla ei ole sanottavaa vaikutusta lopputulokseen.
10.2.4. Vertailu muihin tutkimuksiin Psykiatrisen hoito-organisaation muutosta käsitelleitä tutkimuksia on 1990-luvulla tehty ilmeisen vähän. Psykiatrisen hoito-organisaation toiminnan muutoksista ei tiettävästi myöskään ole tehty aiemmin terveyshallintotieteellisiä tutkimusta Suomessa. Vain muutamissa tutkimuksissa on selvitetty sairaalan tai avohoidon toiminnan muutoksiin liittyneitä ilmiöitä. Tiettävästi aiemmissa tutkimuksissa ei ole myöskään pyydetty samanaikaisesti viideltä hoito-organisaation toimintaan osallistuneelta ryhmältä arviota osatoimintojen tilasta ja laadusta eikä toimintayksikön vahvuuksista, ongelmista ja kehittämistarpeista.
Kehittämiseen ja muutokseen liittyy aina vastarintaa, kuten tässäkin tutkimuksessa (Lepola 1997, Niskanen 1997) Myöskään moniportaisessa organisaatiossa ei aina olla selvillä siitä, mikä on ongelma, kuka sen on määritellyt ja kenen se kuuluisi ratkaista. Ilman tietoista hoito-organisaation arviointia kehittämistyö ja muutokset jäävät ilman suuntaa ja ilman onnistumisen pohdintaa.
Salon (1996) tutkimus osoitti, miten esimerkkimaissa Italiassa ja Isossa Britanniassa isojen mielisairaaloiden supistaminen oli monivaiheinen ja vaativa määrätietoinen prosessi. Suomessa siirtyminen instituutioiden avautumiseen ja sairaalahoidon supistamiseen on jo osittain toteutunutkin, kuten Pohjois-Pohjanmaalla. Avohoidon kehittäminen ei supistustenkaan jälkeen vaikuta parantuneen.
Curry (1996) tutki sairaalasta pienyksikköihin siirtyvän henkilöstön uuden roolin omaksumista ja valmennuksen vaikutuksia. Tulosten mukaan työntekijät omaksuivat työssä aiempaa joustavamman roolin. Näin näytti tapahtuneen myös tässä tutkimuskohteessa.
Tämän tutkimuksen tuloksista heijastuu monin tavoin muutosten hallinnolliseen toteutukseen kohdistettu kritiikki. Talouskriisi pakotti johdon ja henkilöstön tarkastelemaan yhdessä hoito-organisaation selviytymistä muutoksista. Henkilöstö joutuu tekemään ryhmäpäätöksiä aiempaa enemmän, samoin oppimaan. Osallistujien mielipiteistä ja havainnoista erottuivat henkilöstön vaihteleva
197
mukautumiskyky ja halukkuus muutoksiin. Greenwood & Hinings (1996) pitivät omassa tutkimuksessaan erittäin tärkeänä henkilöstön mukautumiskykyä eli kykyä ottaa vastaan uutta ja hylätä vanhaa. Tähän johtopäätökseen on helppo yhtyä tämän tutkimuksen tulosten perusteella.
Koponen ym. (1996) tutkivat alueen mielenterveyskeskuksen potilaiden tyytyväisyyttä terveyskeskuksen avohoitoon ja hoitopaikan vaihdokseen. Potilailla esiintyi tyytymättömyyttä hoitoon silloin, kun ei kiinnitetty huomiota hoitosuhteen pitkäaikaisuuteen, potilaan ja hoitajan väliseen suhteeseen eikä hoitoympäristön vaatimuksiin. Tulokset ovat samansuuntaisia kuin tässä tutkimuksessa Heikinharjun kohdalla on tuotu esiin.
Potilaat ja heidän omaisensa sekä yhteistyökumppanit otettiin tässä tutkimuksessa huomioon tasaveroisena tiedon ja palautteen antajina. Potilailta saatavaan palautteeseen on liian vähän kiinnitetty huomiota, johon myös toistuvasti on viitattu monissa sosiaali- ja terveydenhuollon tutkimuksissa (Vuori 1995, Kivinen 1997). 10.2.5. Tulokset OYS:n psykiatrian klinikan toiminnan kuvaajana
Tulokset tarjoavat OYS:n psykiatrian klinikalle arviointitietoa hoito-organisaation toiminnasta ja osatoimintojen kehityksestä. Arviointitiedon lisäksi saatiin tietoa tutkimuksessa käytetyn mittarin rakenteesta ja sen soveltuvuudesta hoito-organisaation tilan systemaattiseen arviointiin. Tutkimuksella saatiin uutta tietoa psykiatrian ajankohtaisista muutoksista ja psykiatrian klinikan yhdistymisvaiheesta, tehtävästä ja asemasta erikoissairaanhoitojärjestelmässä.
Hoito-organisaation kokonaiskuvaus tarjoaa useita eri näkökulmia ja samalla se synnyttänee keskustelua psykiatrisen hoidon lähimenneisyydestä ja nykytilasta. Nykyaikaisessa hoito-organisaatioajattelussa kannustetaan ottamaan huomioon kaikki toimintaan osallistuvat tahot, ei pelkästään henkilöstöä ja asiantuntijoita. Hoito-organisaation oman toiminnan arviointi on välttämätön hoito-organisaation kehittämisen ja tulevaisuuden suunnittelun kannalta. Muutosta säätelevistä toimintastrategisista ratkaisuista, panoksista, tuloksista ja prosessien luonteesta saatu tieto auttanee selkeyttämään kokonaistoimintaa ja punnitsemaan nykyistä toimintaa sen eri puolilta.
Muutoksen toteutumiseen liittyvistä osatoiminnat, kuten tiedottaminen, linjajohdon tuki ja ohjaus, samoin muut ihmissuhteisiin liittyneet osatoiminnat todettiin kokonaisarvioinnissa tärkeiksi kehittämiskohteiksi.
Systeemiteoreettiseen ajatteluun perustuva tieto organisaation ja sen toimintaympäristön muutoksista on tärkeää ottaa huomioon, ja tämä tieto on myös yhdistettävissä osatoiminnoista saatuihin tietoihin. Tietoja voidaan soveltaa psykiatrian klinikan toiminnan eri tasoilla päätoimintojen kehittämiseen, suunnitteluun ja arviointiin. Mutkikkaan organisaation ja ihmisten muodostaman yhteisön tutkimiselle kehitetty arviointimenetelmä tarjoaa systeemiseen ajatteluun perustuvan tavan jäsentää toimintaa ja keinon myös hankkia palautetta toiminnan kehittämiseksi. Arviointimalli itsessään palvelee tulosjohtamista ja tukee eri
198
tavoin tulostietoisuuden kehittymistä. Tutkimus tarjoaa haasteita myös kehittämistyön arvioinnille ja johtamiselle.
10.2.6. Tutkimuksen validiteetin arviointi Kvantitatiivisen tutkimuksen mielekkyyden peruskysymys on siinä, missä määrin tutkittava ilmiön peruspiirteet ovat systemaattisesti mitattavissa tai missä määrin tutkittavasta ilmiöstä voidaan eristää mitattavia osia (Alkula ym. 1994). Kvantitatiivisen tutkimuksen perusedellytyksenä pidetään myös niiden merkitysjärjestelmien riittävää ymmärtämistä, joita tutkittava kohde ympäristöineen käyttää. Vaikka tätä merkitysjärjestelmää voidaankin kuvata ulkoisin keinoin ja teoreettisten käsitteiden avulla, mittaaminen edellyttää useimmissa tapauksissa mielekästä yhteyttä tutkittavan yhteisön omaan käsitteistöön. Tutkijan on tunnettava kohteena oleva ilmiö hyvin, jotta hän ei päätyisi virheellisiin tuloksiin tai muuten harhautuisi hakoteille.
Kvantitatiivisin menetelmin saadaan kyllä yleensä tuloksia, mutta niiden ymmärtäminen ja oikea tulkinta edellyttävät tutkimuskohteen tuntemista laajemmassakin mielessä kuin vain käytetyn aineiston antaman kuvauksen rajoissa. Psykiatrinen hoito-organisaatio ei ole kaikille sen toimintaan osallistujille yksiselitteisesti havaittava kokonaisuus. Ihmisillä voi olla erilaisia käsityksiä ja tulkintoja organisaation toiminnoista ja sen osajärjestelmistä ja senhetkisestä tilasta. Tulokset eivät oikeuta välttämättä yleistyksiin alan muihin suomalaisiin hoito-organisaatioihin, vaikka suomalainen psykiatrinen hoitojärjestelmä on kohtalaisen yhdenmukainen eri puolilla maata ja havaitut ilmiöt lienevät totta monissa muissa maamme yksiköissä.
Tässä tutkimuksessa käytettiin useita lähdeaineistoja ja erilaisia tiedon analysointikeinoja, jotta saataisiin mahdollisimman monipuolinen ja luotettava kokonaiskuva muutoksesta ja jota tämä kuva vastaisi mahdollisimman tarkasti todellisuutta. Määrällinen ja laadullinen lähestymistapa ja arviointia edeltävä historiallinen analyysi todennäköisesti monipuolistivat tutkimusta ja lähensivät sitä kohden "totuutta" eli niitä säännönmukaisuuksia, jotka vallitsivat tutkittavassa organisaatiossa.
10.2.7. Jatkotutkimusmahdollisuudet Jatketaanko OYS:n psykiatrian klinikassa muutoksen seurantaa tulevaisuudessa? Ratkaisu riippuu eri toimintayksikköjen ja johdon mielenkiinnosta jatkaa arviointia. Mittarin muuttujista voi valita yhden tai osan hoito-organisaation tilan seurantakohteeksi tai voidaan luoda toimintayksikkökohtaiseen itsearviointiin sopivan tietokoneavusteinen palautejärjestelmä.
Käytännön kehittämisen kannalta kaikista osatoiminnoista voisi tehdä erillisen arviointitutkimuksen. Samoin voisi tutkia asenteita erikseen tai tehdä yksinomaan
199
analyysin hoito-organisaation vahvuuksista, ongelmista ja kehittämistarpeista. Tulokset palvelisivat käytäntöä ja hoitoketjujen kehittämistä.
Yhteistyökumppaneiden osalta muutoksen seurantaa tai ainakin dialogia jossain muodossa tulisi jatkaa, koska tuloksiin kätkeytyy siinä määrin kriittistä ja ehkä asenteellistakin tietoa, eikä luotettavaa selitystä muita ryhmiä heikommille arvioinneille löytynyt.
Hoito-organisaation toiminnan seuranta näyttäisi ajankohtaiselta, koska yksittäinen potilastyytyväisyyden selvitys tai vastaava tutkimus on riittämätön toimintayksikön korjaavien toimenpiteiden perustaksi. Uusintamittaukset palvelevat systemaattista laadun seurantaa, jolloin voidaan löytää myös pitkittäisiä aikatrendejä toiminnan tilan muutoksista.
Psykiatrisen hoito-organisaation ilmapiirin, johtamisen ja hoitamisen välisiä yhteyksiä selvittelevälle tutkimuksella olisi erinomaiset edellytykset, koska tutkimus palvelisi laajemminkin työelämän ja samalla toiminnan kehittämistä.
Koska tässä tutkimuksessa käytetyllä mittarilla ei ole suoraan vertailuperustetta muihin vastaaviin tutkimuksissa käytettyihin mittareihin, on tärkeää tutkia osatoimintojen tilaa ilmaisevien muuttujien suhdetta tässä käytettyä tarkemman käsiteanalyysin pohjalta.
10.3. Mittarin ominaisuudet
10.3.1. Millainen tutkimuksessa käytetty mittari oli? Tässä tutkimuksessa käytetty mittari on kehitetty hoito-organisaation toiminnan tilan arviointiin ja se perustui aiempiin hoito-organisaatioiden kehittämistutkimuksiin ja kokemuksiin (Isohanni ym. 1991). Kirjallisuudessa ei ole kuvattu vastaavaa hoito-organisaation arviointiin sovellettua mittaria. Kirjallisella kyselyllä, johon sisältyi 20 hoito-organisaation keskeistä osatoiminnan tilaa arvioivaa kysymystä, viisi ryhmää - potilaat, henkilökunta, omaiset, linjajohto ja yhteistyökumppanit - saivat vastattavaksi kyselylomakkeen. Siinä pyydettiin arvioimaan seuraavien osatoimintojen tilaa: tilat ja ulkoinen ympäristö, perushoito, lääkehoito, psykiatrinen kriisiapu, ensiapu yksilövastuinen hoitotyö, yksilöpsykoterapia, perheen ja verkoston kohtaaminen, ryhmäterapia, yhteisöhoito, tiimin osaaminen, ammattitaito, työryhmän johtaminen, hallinto, johdon tuki ja ohjaus, suhteet yhteistyökumppaneihin, hinta- ja kustannustietoisuus sekä yksikön ilmapiiri. Lisäksi vastaajia pyydettiin luettelemaan yksikön vahvat puolet ja ne kohdat, joissa oli esiintynyt ongelmia ja kehittämistarpeita.
Janamittarissa käytetty asteikko oli 0-100 mm, jossa VAS-janan vasempaan ääripäähän merkitty rasti (0 mm) tarkoitti 'huonoa', keskiosalle janaa merkitty rasti 'tyydyttävää' ja oikeaan ääripäähän merkitty rasti (100 mm) 'hyvää' toiminnan tilaa. Ensimmäisen kyselyn (1993) jälkeen lisättiin keskeiset käsitemäärittelyt kyselylomakkeen kääntöpuolelle. Henkilökunnan ja linjajohdon lomakkeissa
200
kysyttiin lisäksi työn tyydyttävyyttä ja stressaavuutta, joissa vastaavat merkitykset olivat: 0 merkitsi 'pieni', 5 'kohtalainen' ja 10 'suuri'.
10.3.2. Janamittarin vahvuudet ja heikkoudet Tässä tutkimuksessa käytetty janamittari (VAS) vaikutti käyttökelpoiselta poikkileikkauskuvan muodostamiseksi toimintayksiköstä ja koko hoito-organisaatiosta. Janamittarin käyttökelpoisuus tunnetilojen ja fysiologisten tilojen mittarina on osoitettu psykiatriaa laajemminkin lääketieteellisissä tutkimuksissa, esimerkiksi kipututkimuksessa (Maxwell 1978, Miller ym. 1995). Janamittari on käyttökelpoinen, nopea sekä aikaa säästävä tapa kerätä tietoa hoito-organisaation toiminnan tilasta. Avovastaukset täydentävät janamittaria ja antavat lisätietoa toimintayksikön vahvoista ominaisuuksia ja konkreettisia ehdotuksia toiminnan kehittämiseksi.
Tutkimuksessa mittaukseen käytetyn mittarin osatoimintoja kuvaavien muuttujien avulla tutkittiin hoito-organisaation toimintojen rakennetta hypoteettisilla latenttimuuttujilla, joita ei voida yleensä suoraan mitata eikä havainnoida (Nieminen 1996). Tässä tutkimuksessa hoito-organisaation osatoiminnat olivat pelkistettävissä hoitamiseen, ilmapiiriin ja johtamiseen.
Hyvältä itsearviointimittarilta odotetaan, että kysymykset, osiot ja väitteet ovat selkeitä, yleiskielellä ilmaistuja, yksiselitteisiä, lyhyitä sekä käsittelevät vastaajille tuttuja asioita. Hyvässä mittarissa kysytään vain yhtä asiaa kerrallaan eivätkä kysymykset herätä sensitiivistä puolustautumista (Burns & Grove 1987). Tässä tutkimuksessa esimerkiksi rohkaistiin käyttämään myös mitta-asteikon ääripäitä. Tämä ohje voi vaikuttaa vastaajiin tavalla, jota on vaikeaa ennakoida ja arvioida. Tässä tutkimuksessa oli viisi koulutukseltaan ja taustaltaan erilaista vastaajaryhmää, jolloin mittariin kohdistetaan erityisiä vaatimuksia.
Tutkimuksessa käytettyyn mittariin voi liittyä useita virhelähteitä, kuten vastausohjeisto, kysymysten sisällön muotoiltu, samoin mitta-asteikko ja sen käyttö. Hoito-organisaatioon sisältyy lukuisia tilanne- ja rakennetekijöitä, jotka satunnaisesti saattavat vääristää tuloksia. Itsearviointimittariin sisältyvä systemaattisen virhe voi aiheutua vastaajien ominaisuuksista (Töyry ym. 1999). Täysin virheettömiin tuloksiin johtavaa mittaria ei ole olemassakaan.
10.3.3. Käytännön kokemuksia janamittarista
Tässä tutkimuksessa käytettiin kaikilla mittauskerroilla samaa hoito-organisaation tilan arviointimittaria. Käytetty mittari vaikutti taloudelliselta, helppokäyttöiseltä ja nopealta tavalta saada kokonaisarviointi hoito-organisaation eri yksiköiden toiminnasta. Käytännön toteutus sujui eri mittauskerroilla lähes ongelmitta, vaikka se olikin työläs. Käytetty mittari vaikutti soveltuvan hyvin erilaisten osallistujaryhmien samanaikaiseen kyselyyn.
201
Periaatteessa kehittämismenetelmäksi alun perin tarkoitettu kyselylomake sisälsi enimmillään 20 kysymystä. Mittarin sisältämä lomake on lyhyt ja sen täyttäminen vie aikaa noin viisi minuuttia. Mittarin osioihin liittyvien käsitteiden epäselvyyksiltä pyrittiin välttymään myöhemmillä mittauskerroilla, kun käsitteitä kuvaava ja selittävä taulukko lisättiin lomakkeen kääntöpuolelle. Sillä lisättiin kysymysten yhdenmukaista ymmärtämistä (validiteettia). Vastausten käsittely, aineistojen tallennus ja analysointi on suhteellisen helppoa, joskin työlästä ja kallista – ainakin tämän tutkimuksen mittasuhteissa. Janamittausaineiston analyyseissä käytettiin yksinkertaisia tilastollisia analyysimenetelmiä: frekvenssi- ja prosenttilukuja, keskiarvoa, mediaania ja keskihajontaa.
Mittariin sisältyy kolme avokysymystä, joissa kysyttiin toimintayksikön vahvuuksia, ongelmia ja kehittämistarpeita. Ensimmäisellä mittauskerralla avovastausten analyysi tehtiin induktiivisella sisällönerittelyllä ja myöhemmillä kerroilla deduktiivisella. Analyysi vei huomattavan paljon kahden luokittelijan aikaa, mutta tämä prosessi lisäsi tulosten ulkoista luotettavuutta, koska luokittelun teki kaksi eri henkilöä.
Mittarin avovastausten luokittelussa on hyvä ottaa osviitaksi janamittarissa olevat muuttujat ja tehdä koeluokitus. Avovastauksista saatu tieto tukee myös, janamittaustuloksia ja helpottaa janamittauksen tulosten tulkintaa. Eri mittauskertojen avovastausten tuloksia tarkasteltiin tässä tutkimuksessa rinnakkain ja vastaajaryhmittäin. Vuosittaisesta vertailusta voi nähdä muutoksen suunnan luokittain ja vastaajaryhmittäin. Eri luokittelijoiden yhdenmukaisuusvertailu tehtiin mittauskerroittain, sisältöluokittain ja vastaajaryhmittäin.
Mittarin heikkoutena voidaan pitää kerätyn tiedon paljoutta ja laajuutta: miten pelkistää tulokset oleellisiin ja miten erottaa keskeiset ilmiöt ja säännönmukaisuudet. Tutkimuksen kohteena olevat ilmiöt ja hoito-organisaation osatoiminnat ovat monille vastaajille abstrakteja, minkä vuoksi ei voida olla täysin varmoja, ollaanko mittaamassa juuri sitä mitä on tarkoitus mitata (Läärä & Aro 1988). Mittaus luo osaltaan selkeyttä ja järjestystä hoito-organisaation ehkä kaaokselta vaikuttavaan toimintaan. Mittari selkeyttää asioita, joita pidetään tärkeinä tai mistä tiedosta hoito-organisaatiossa ollaan kiinnostuneita. Mittarin sisältö ja osatoiminnat todettiin riittäviksi tässä tutkimuksessa kuvaamaan hoito-organisaation toimintakokonaisuutta.
10.3.4. Ehdotus mittarin kehittämiselle Mittarin kehittäminen edellyttää seuraavaksi systemaattisen perusteellisen käsiteanalyysin tekemistä, jotta arviointimallista voidaan johtaa teoriaa ja myös näin vahvistaa käytännön tietoperustaa. Seuraava tavoite voisi olla käytetyn mittarin rakennemallin testaus toisessa hoito-organisaatiossa kerätyllä aineistolla. Testaus tulisi tehdä sekä pitkittäis- ja kertamittausasetelmalla. Tulosten tallentamiseen ja käsittelyyn voi soveltua hyvin kynämikro tai tietokonepohjainen menetelmä, joka nopeuttaa tulosten tallentamista analysointia varten. Mittarin käyttöön liittyviä terveystaloustieteellisiä näkökohtia olisi myös tarpeen selvittää.
202
Tässä tutkimuksessa toteutettu mittaus oli huomattavan työläs, mutta taloudellisia näkökulmia ei ole sisällytetty tähän tutkimusasetelmaan.
Avovastausten analysointiin voisi käyttää uusia laadullisen aineiston käsittelyyn tarkoitettuja ohjelmia, esimerkiksi ATLAS- ohjelmaa (Seppänen-Järvelä 1999). Toistamalla sisällönerittely tarkentunee sisältöluokkien johdonmukaisuus ja luotettavuus on todennäköisesti ilman toista luokittelijaa riittävä.
10.4. Tutkimuksen luonne ja tutkimusote
10.4.1. Tapaustutkimus Tapaustutkimukselle ei ole yhtenäistä määritelmää. Tapaustutkimus on pääosin laadullista lähestymistapaa, mutta myös kvalitatiivista hyödyntävä tutkimusote, jossa muutosta ei tutkita toimintaympäristöstä eikä historiasta irrallisena (Syrjälä ym. 1995, Vuori 1995). Tapaustutkimus on empiiristä tutkimusta, jossa organisaatiota tai tapahtumaa tarkastellaan useimmiten ei-kokeellisessa luonnollisessa tilassa. Merriam (1988) mukaan silloin kun tutkimuskohde, muutoksen kuvaus ja selittäminen tapahtuvat tietyssä ympäristössä, tutkimusta nimitetään historialliseksi tapaustutkimukseksi.
Historiallinen tapaustutkimus soveltuu erityisen hyvin hoito-organisaation muutoksen tutkimiseen silloin, kun halutaan tietää mitä tapahtui tietyissä paikoissa ja mitä juuri tietyissä organisaatiossa toimineet ihmiset ajattelivat. Tämä edellyttää luottamusta tutkittavien ja tutkijan välille, kuten oli laita esimerkiksi tässä tutkimuksessa. Tiedon etsintä on ollut joustavaa eikä tiukkaan struktuuriin pitäytyvää.
Arvosidonnaisuutta tulosten tulkinnassa ei voitu tässä tutkimuksessa välttää, koska deskriptiivisen aineisto käsittää tutkittavien yksilöiden tulkitsemaa tietoa, jota puolestaan tutkija tulkitsi. Lukijoille havainnot ja tulokset esitetään paljolti faktojen, suorien lainausten ja osittain tutkijan ymmärtämän ja tulkitseman tiedon perusteella. Laadullisten tulosten esittämistä harkittiin kohta kohdalta ja tapaus tapaukselta jättämättä mitään oleellista ja luotettavuutta heikentäviä tietoja pois.
Tämä tutkimuksen kannalta oli suurta hyötyä historiallisessa osassa saadusta haastattelu- ja muusta tiedosta. Kolmen sairaalan kuvaus olisi jäänyt puutteelliseksi ilman toimintaan osallistuneiden antamia tietoja. Haastateltujen henkilöiden kanssa käyty keskustelu ja kysely toi merkittävän ja käyttökelpoisen tietoaineksen muutoksen tarkasteluun. Historiallisen kuvauksen laadinnassa käytettiin myös julkaistuja ja julkaisemattomia dokumentteja. Myös Patton (1990) toteaa kyselyn käyttökelpoiseksi ja hyväksyttäväksi varsinkin silloin, jos tutkija kykenee säilyttämään neutraalisuutensa.
203
10.4.2. Triangulaatio
Keskeistä oli rajata tämä tutkimus vain yhden hoito-organisaation kokonaistarkasteluun, joskin historiallinen osa laajensi tutkimusta tämän organisaation monimuotoiseen lähimenneisyyteen. Tämä tutkimus oli luonteeltaan tapaustutkimus, jossa trianguloivalla lähestymistavalla (useita tietolähteitä, menetelmiä ja analyysimenetelmiä) kerätty tietoaines monipuolisti tuloksia ja samalla lisäsi niiden luotettavuutta.
Tutkittavan ilmiön eli psykiatrisen hoito-organisaation muutokseen liittyvien tekijöiden selville saamiseksi arvioitiin kuitenkin määrällinen ote laadullista tarkoituksenmukaisemmaksi. Arviointitutkimuksessa ja etenkin historiallisessa osassa tietoainesta täydennettiin laadullisilla menetelmillä. Eri osallistujaryhmien arvioinnit ja mielipiteet ovat alttiina vaikutelmille ja herkästi muuttuville tunnevaihteluille (Patton 1990). Kun tutkimuksen tulokset tarjoavat useita tulkinnanvaraisia tietoja, on silloin toisiaan täydentävien lähdeaineistojen, hankintatapojen ja analyysien käyttö perusteltua (Patton 1990).
Trianguloinnilla voidaan kompensoida toisen lähestymistavan heikkouksia ja hyödyntää toisen vahvuuksia. Tässä tutkimuksessa strukturoitujen vastausten antamaa informaatiota tarkasteltiin sekä erikseen että yhdessä kokonaismuutoksen arvioimiseksi. Kun määrällinen tutkimus on yleensä tutkijajohtoista, laadullisessa lähestymistavassa voidaan tutkimuksessa mukana olevien näkemykset saada esille avokysymyksillä ja haastattelun avulla.
Hoito-organisaation muutos oli tässä tutkimuksessa laaja prosessi. Hoito-organisaation muutoksen analysoinnissa käytettiin yhdistettynä tutkija-, lähde- ja aineistotriangulaatiota sekä metodista triangulaatiota, joiden käyttöä puolustivat psykiatrisen hoito-organisaation muutosten monimuotoisuus, seuranta-ajan pituus, samoin aineistojen erilaisuus ja laajuus.
OYS:n psykiatrian klinikan muutos toteutettiin myöntämällä toimintaympäristön muutos ja taloudelliset tosiasiat. Toimintaympäristöstä tullutta muutosvaatimusta ei torjuttu, koska hoito-organisaation toiminnan jatkuvuuden kannalta sen hyväksyminen - ainakin osin - oli välttämätöntä. Seuranta-aikana tapahtui samanaikaisesti monentasoisia muutoksia, joita kaikkia yhdessä tutkimuksessa on mahdotonta kuvata ja selittää.
Käytettäessä erilaisia muuttujia saman ilmiön tutkimiseen on kiinnitettävä huomiota tutkimuskohteen moninaisuuteen. Tämä ilmenee esimerkiksi tilaa koskevissa vastauksissa. Tässä tutkimuksessa käytetyn arviointimittarin vastaajat sijaitsivat eri toimintayksiköissä ja todellisia tiloja ei voi verrata toisiinsa. 'Tilat ja fyysinen ympäristö" muuttujan kohdalla on paikan vaihtelu otettava huomioon. Ilmiöön on kiinnittänyt huomiota muun muassa Kimich ym. (1991). Konfirmatorisen faktorianalyysin perusteella muodostetusta rakennemallista jouduttiin ”tila” jättämään pois malliin sopimattomana.
204
10.5. Tutkimusmetodin vahvuudet ja heikkoudet Oheiseen taulukkoon 22 on tiivistetty tutkimuksen vahvuudet ja heikkoudet. Vastaavanlaisen hoito-organisaation tutkimusta ei tiettävästi ole aiemmin tehty, joten valmista mallia ei ole. Ei ole myöskään mahdollista tehdä suoraa vertailua muihin tutkimuksiin. Muuttuvan hoito-organisaation toiminnan tutkiminen on ongelmallista poikkileikkauksena. Tässä tutkimuksessa seuranta-aika oli viisi vuotta ja seuranta sisälsi kolme mittausta.
Tulosten tulkinnassa on otettava huomioon ilmiöitä sekoittavat tekijät, joita ei mitattu tai tutkittu, mutta ne voivat vaikuttaa tuloksiin. Tällaisia sekoittavia, piileviä tekijöitä voivat esimerkiksi olla johtaja- ja henkilökuntavaihdokset toimintayksiköissä, uusien työryhmien muodostamisesta johtuneet ristiriidat, toimintayksiköiden fyysisten tilojen muutokset, eri ammattiryhmien sisäiset kilpailuongelmat ja henkilösuhteisiin liittyvät ongelmat. Nämä yhdessä vaikuttavat todennäköisesti lähes samassa määrin tuloksiin kuin historialliset ja rakenteelliset muutokset sinänsä. Tässä tutkimuksessa laadullisten tulosten varmistamiseksi käytettiin laajaa raportointia, tiheitä kuvauksia, kuvailevia kertomuksia ja erilaisia näkökulmakuvauksia (Wilson 1989).
Psykiatrian klinikan muutoksen vaiheittainen eteneminen voitiin osittaa historiallisen osan kuvausten perusteella. Systeemiteoriaan perustuva tarkastelu toi esille hoito-organisaation kompleksisen, mutta myös eri osatoimintojen keskinäisen yhteyden. Erityisen hyvin kokonaiskehitys näkyi eri sairaaloissa toimineiden muutokseen suhtautumisessa ja myöhemmin samansuuntaisina mielipiteinä muutosprosessin vaiheittaisessa enenemisessä, samoin johtamiseen ja johdon tukeen liittyvissä avovastauksissa (Chin & Benne 1976, Nelson & Burns 1984).
205
Taulukko 22. Tutkimuksen vahvuudet ja heikkoudet. Tutkimuksen vahvuudet Heikkoudet Systeemiteoreettiseen ajatteluun perustuva pitkit-täistutkimus.
Systeemiteoria auttaa jäsentämään tutkittavan hoito-organisaation muutosilmiön, mutta ei selitä mitään.
Tutkimuskohde ja sen kehitys monin tavoin tyypillinen.
Tulokset eivät oikeuta välttämättä yleistyksiin alan muihin suomalaisiin hoito-organisaatioi-hin.
Toista vastaavaa tutkimusta ei ole aiemmin tehty Suomessa. Useita menetelmiä, paljon tietoa.
Ei ollut valmista teoreettista mallia. Selittämi-nen tapahtuu osateorioiden avulla.
Laaja kysely tuottaa paljon tietoa. Kyselytutkimus antaa poikkileikkauskuvia eri vuosilta, mutta tulokset ovat alttiita virhetul-kinnoille.
Kolmen saman erikoisalan sairaalaan varhais- ja lähihistoriallinen tarkastelu selittää yhdistämisen syitä, seurauksia ja vaikutuksia.
Lähihistorian aikaperspektiivi on lyhyt. Kuvaukseen jää monia yksityiskohtia, joilla ei myöhemmin ole enää vastaavaa arvoa.
Hoito-organisaation pitkittäiskuvaus ja arvio tarjoaa käyttökelpoista tietoa hoito-organisaation toiminnasta.
Organisaatioteorioilta puuttuu arvioinnin käsitteistö.
Laaja kysely tuottaa paljon tietoa. Kyselytutkimus antaa poikkileikkauskuvia eri vuosilta, mutta tulokset ovat alttiita virhetul-kinnoille.
Vastaajia paljon. Osa vastanneista valikoituneita ja vaihtui seuranta-aikana.
Kolme poikkileikkausmittausaineistoa, pitkä seuranta (1993 - 1997).
Useilla eri metodeilla analysoidun tiedon yhdistäminen on työläs prosessi ja sisältää eri virhemahdollisuuksia.
Mittari vaikuttaa teoreettisesti perustellulta. Aineisto kerättiin ensin ja mittarin testaus tehtiin jälkeenpäin.
Tutkimuksessa otetaan huomioon samanaikaisesti henkilökunta, potilaat, omaiset, linjajohto ja yhteistyökumppanit.
Eri osallistujaryhmien vastausten samanar-voinen huomioon ottaminen ja yhdistäminen on ongelmallinen.
Triangulaatio monipuolistaa tuloksia ja johtaa muutoksen parempaan ymmärtämiseen.
Johtopäätöksiä vaikeuttavat tehtävä- ja ihmis-suhdeulottuvuuksien, ilmapiirin ja hoito-organisaation toisiinsa kietoutuminen.
Tutkija on osa organisaatiota ja tunsi hoito-organi-saation ja toiminnan hyvin.
Tutkija ei ehkä ole objektiivinen arvioitsija ja tulosten tulkitsija. Ymmärtäminen ja inhimil-listen tekijöiden huomioon ottaminen on rajallista.
Laadullinen aineisto monipuolistaa kuvausta ja voidaan ottaa myös huomioon yksittäisten ihmis-ten kokemuksia ja mielipiteitä.
Poikkitieteellinen lähestymistapaa ja eri menetelmillä kerätyn tiedon syntetisointi on tulkintavirheille altis. Laadullisen tutkimuk-sen aineisto on pieni; ei saturaatiota; tulosten yleistäminen siksi epävarmaa.
Tutkimus tuottaa tietoa korjausta vaativiin ongel-miin, tarjoaa impulsseja kehittämiseen tulevai-suudessa.
On epävarmaa, miten tulokset vaikuttavat toimintaan.
Raportointi tuo uutta tietoa. Tulokset johdettavissa mittarin avulla kerätystä tiedosta.
Raportointi erittäin monivaiheista ja vaativaa. Ei vertailukohdetta ja tutkimusperinnettä. Tuloksista muodostettava synteesi ja tulkinta jäävät lukijoiden arvioitavaksi.
206
10.6. Historiallisen ja arviointiosan yhdistäminen Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikasta saatuja tuloksia tarkasteltiin kokonaisuutena. Tutkimuksen taustaksi kuvattiin lainsäädännön ja ohjausjärjestelmien muutoksia sekä kolmen aiemmin erillään toimineen sairaalan historia ja yhdistäminen.
Eri sairaaloiden historiasta tuli esille sekä toiminnan vahvuuksia, ongelmia että kehittämistarpeita. Aiemmin erillään toimineilla sairaaloilla oli yhteistä psykiatrinen ja monialainen hoitaminen, alueellinen hoitovastuu, työnjako ja keskinäinen yhteistoiminta. Historialliselta kannalta valottui sekä yhteinen että erityistehtävän mukainen toiminta ja myös toimintaan osallistujien kokemustausta. Tämä tausta vaikutti ilmeisesti myös arviointimittauksilla saatuihin tuloksiin. Sairaaloiden historiallinen kuvaus antoi kuvan niistä asenteista, jotka arviointitutkimuksessa myöhemmin ilmenivät. Historian tarkastelu yhdisti lähtötilaan myös muuttuneen toimintaympäristön.
Missä määrin vastanneiden aiemmalla historialla oli vaikutusta arviointimittaustuloksiin? Menneisyys selittää aina nykyisyyttä ja tähän ajatteluun muutoksen tulkinta osin tässä tutkimuksessa perustuu. Hoito-organisaation muutoskyky näyttää vahvistuvan sitä nopeammin, mitä syvällisemmin muutoksen perusteet ja tarkoituksenmukaisuus selviävät osallistujille. Hoito-organisaation systemaattisella ja toistuvalla palautteella ja mittavalla muutokseen sopeuttamisella juurrutettiin mahdollisesti uutta kulttuuria muista hoito-organisaatioista lähtöisin olleille työntekijöille, potilaille ja edistettiin uudenlaisen organisaatioajattelun omaksumista. Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan entinen hoito-organisaatio ja järjestelmät muuttuivat toisenlaisiksi. Psykiatrian klinikan muutoksen ymmärtämisen kannalta on tärkeää ottaa huomioon sen historia: toimintaympäristön muutokset, kuten tulosjohtamisjärjestelmä, kunta-valtiosuhteen muutos, julkisten palvelujen altistaminen kilpailulle, taloudelliset muutokset sekä kolmannen sektori tulo julkisten palvelujen rinnalle ja tueksi. Tutustumalla eri sairaaloiden historiaan ja haastateltujen mielipiteisiin löydettiin eroja eri sairaaloiden välillä, eroja hoitamisessa, ilmapiirissä ja johtamisessa.
Muutoksen ymmärtämisen kannalta on tärkeää huomata, että muutoksessa mukana olleita lähestymällä voidaan saada esille tietoja hoito-organisaation arkihistoriasta. Jälkikäteen saatu tieto on tosin suodattunutta ja subjektiivista tulkintaa tapahtuneista asioista, mutta niiden oikeellisuutta ei myöskään kukaan voi kiistää.
207
10.7. Tutkimuksen teoreettinen pohdinta 10.7.1. Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan kehitys
systeemiteoreettisesta näkökulmasta Monimutkaisen hoito-organisaation toiminnan teoreettista tarkastelua palveli tässä tutkimuksessa systeemiteoreettinen ajattelu. Siihen perustui sekä tutkimuksen viitekehys että arvioinnissa käytetty mittari. Tutkimuksen tarkoituksena oli saada laaja kuva koko psykiatrian klinikasta ja sen toiminnan muutoksista. Systeemimalli auttoi kytkemään historiaosan ja arvioinnin sekä samalla tarkastelemaan hoito-organisaation toimintaa laajalti. Lisäksi nykyinen hoito-organisaatio ja myös sairaanhoitopiiri toimivat tulosohjausjärjestelmän ja paljolti myös panos-tuotosajattelun mukaisesti: myös tämä näkökohta on mallinnettavissa systeemiteorian avulla.
Arviointitutkimuksessa käytetyn mittarin sisältö ja rakenne perustuivat systeemiteoreettiseen malliin, joten myös tämä teoreettisen viitekehys oli ensisijaisesti käytössä jo ennen tulosten analysointia. Myös tuloksia tarkastellaan systeemimallin mukaisina tuotoksina. Tuotokset antavat - ainakin periaatteessa - palautteen uusien panosten tuottamiselle ja täten aiempaa paremmalle perustehtävän suorittamiselle. Historiallisen osan syöte ja muuttuva toimintaympäristö vaikuttavat tuloksiin. Voidaan yksinkertaistaen ajatella, että mikäli jonkin yksikön toiminta lakkautetaan, lakkautus vaikuttaa kaikkien muiden yksikköjen toimintaan. Usein ratkaisemattomat ongelmat jossakin toimintayksikössä haittaavat työtapahtumien toteutumista ja koko organisaation osaprosessit kärsivät yhden huonosti toimivan osan seurauksista.
Hoito-organisaation muutos tapahtui ajassa etenevänä prosessina. Kolmen poikkileikkausmittauksen tulosten vertailulla osoitettiin kehityksen suunta. Vahvuuksien ja ongelmien yhtäaikainen tarkastelu täydensi janamittauksella saatuja tuloksia. Muutoksen arvioinnissa otettiin huomioon ajankohtainen tilanne, jolla saattoi olla vaikutusta annettuihin vastauksiin. Toimintaympäristön - kuten ohjausjärjestelmien, lainsäädännön, poliittis-hallinnollisten tai taloudellisten muutosten - vaikutuksia ei tässä tutkimuksessa voitu kontrolloida, vaan voitiin tehdä ainoastaan epäsuoria oletuksia niiden vaikutuksista tuloksiin.
1990-luvun alussa terveydenhuollossa siirryttiin tulojohtamisjärjestelmään ja samalla panos-tuotosajatteluun. Taloudelliset leikkaukset pienensivät systeemissä oleellisesti panoksia, mutta toiminnan tuotoksien määrää ja laatua nostamalla saatiin palvelujen hinta pienemmäksi. Myöhemmin vaikutti siltä, että hoidon tarvetta määräävämmäksi ohjaavaksi osaksi systeemissä tuli raha eli säästöt. Hyvän hoidon laatuun kuuluvat taloudellisuus ja tarkoituksenmukaisuus, mutta hoidon saajan kannalta tärkeintä on hoidon vaikuttavuus. Tulosjohtamisessa tuottavuusluvut antavat vain vähän informaatiota toiminnan laadusta, ja sen vuoksi systemaattisella arviointitiedolla tulee täydentää toiminnan tilaa kuvaavaa informaatiota.
Hoito-organisaation itsearviointi todettiin ajankohtaiseksi ja tärkeäksi myös toimintayksikköjen kehittämisen kannalta. Tässä tutkimuksessa oltiin
208
kiinnostuneita nimenomaan siitä, millaisiksi osallistujat arvioivat eri osatoimintojen laadun supistusten aikana ja jälkeen ja miten tulokset muuttuivat seuranta-aikana.
Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikassa jatkunut muutos johti hoito-organisaation laadun arviointiin, johon tämä tutkimus oleellisesti kuuluu. Systeemiteoreettisen ajattelumallin mukaan psykiatrian klinikan hoito-organisaatio koostuu hierarkkisesta toimintakokonaisuudesta eli vastavuoroisista tehtävä-, toimivalta- sekä vastuusuhteista (Taulukko 23). Toiminnan erittelyssä on otettu huomioon hallinnon ja hoidon eri tasot, pää- ja osaprosessit ja niiden kautta syntyvät tavoiterationaaliset tuotokset. Eri hallinnon ja tehtävätasojen läpi kulkeva ohjaus on byrokraattisen toimintamallin kovin ydin. Pää- ja osaprosesseissa työtapahtumien aikaan saamat tuotokset toimivat palautteen avulla uuden syötteen perustana organisaation eri toiminnan eri tasoilla. Tuotoksia tulee arvioida määrällisillä ja laadullisilla mittareilla. Tulokset on kuvattu oheisessa taulukossa 22 toivottavina tuotoksina.
Psykiatrinen hoito-organisaatio saa panoksensa eli syötteensä ympäristöstä, muokkaa sitä jatkuvan palautteen perusteella ja muuttaa tarvittaessa toimintaansa taantumisen välttämiseksi itselleen aiempaa edullisempaan suuntaan. Hoito-organisaation rakennetekijöitä ovat hierarkisuus, työnjako sekä viestintä- ja vastuusuhteet. Palvelujärjestelmältä edellytetään samanaikaisesti joustavaa koordinaatiota, korkeatasoista suorituskykyä ja moraalia.
209
Taulukko 23. Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan hoito-organisaation systeemimalli. Syöte Hallinnolliset, tehtävä- ja
yhteistoiminta-prosessit Tuotos: perustehtävän mukainen kokonaistulos
Hoito, saapuvat potilaat Eri-ikäisten potilaiden, omaisten ja väestön hoito. Potilaan vastaanotto. Hoidontarpeen arviointi. Kriisi- ja ensiapu sekä päivystys. Inhimillinen, korkeatasoinen ja tieteelliseen näyttöön perustuva potilaan psykiatrinen hoito.
Väestö on hoidon laadun kont-rolli ja arvioija. Onnistuneet, ristiriitaiset ja epäonnistuneet hoitotulokset. Palvelujen hyvä saatavuus.
Perushoito. Lääkehoito. Kriisi- ja ensiapu. Yhteisöhoito. Yksilöterapia. Yksilövastuinen hoitotyö. Ryhmätera-pia ja toimintaryhmät. Perhe- ja ver-kostoterapia. Psykiatrinen kuntoutus ja työkyvyn arviointi.
Terapeuttinen ilmapiiri. Tyyty-väiset potilaat, omaiset ja yh-teistyökumppanit. Väestön ja maksajien luottamus hoitoon.
Henkilöstö Johtaminen ja lähiesimiestyö. Henki-löstösuunnittelu ja -ohjaus. Yhteistoi-minta. Tiedottaminen.
Korkeatasoinen osaaminen. Sitoutunut henkilöstö ja tyydyt-tävä työ.
Hallinto ja johto Yliopistollisen sairaalan erityisvastuu-alue ja tehtävän mukaiset hoito, opetus ja tutkimus. Laadun valvonta ja arvi-ointi. Tulosjohtaminen ja markkinaoh-jaus. Johtamis- ja toimintastrategiat.
Korkeatasoiset, monipuoliset, eri-ikäisten psykiatriset hoito-palvelut. Ajantasainen tieto toiminnasta. Tuloksekas johta-mistyö.
Terveelliset tilat ja kunnossapito. Tulosvastuullinen linjaorganisaatio ja tulosseuranta. Monitieteellinen asian-tuntija, tutkimus- ja tietotuotanto sekä yhteistoiminta.
Hyvät suhteet terveyskeskuksiin ja muihin yhteiskumppaneihin. Terapeuttiset tilat ja ympäristö. Korkeatasoiset ammattimaiset tiimit.
Opetus Koulutus. Työnohjaus. Kliininen opetus: perus-, jatko- ja täydennys-koulutus. Koulutuksen ja kliinisen käytännön opetuksen ohjaus ja laadun valvonta.
Osaava ja kehitysmyönteinen henkilöstö. Ajanmukaiset hoito-ohjelmat ja opetuskäytännöt. Tulosten systemaattinen seuranta ja arviointi. Innovatiivinen tutkimus- ja kehittämistoiminta.
Tieteellinen tutkimus Tieteellinen tutkimustyö. Tutkimustii-mien ja tutkijoiden ohjaus.
Julkaisupisteisiin perustuva tulos. Tieteellinen pätevöitymi-nen. Korkeatasoinen julkaisu-tuotanto. Tieteen popularisointi.
Toiminnan arviointiin sovellettu systeemimalli vaatii myöhemmin tätä tarkemman käsiteanalyysin, jolloin voidaan kuvata mallin mukaisesti päätoimintoihin liittyvät osatoiminnat. Arviointitutkimus on ensisijaisesti
210
käytäntöä palveleva. Systeemiteorialta puuttuu arvioiva kvantitatiivinen käsitteistö ja sen vuoksi teoreettisen synteesin laatimiseen sisältyy käsitteellisiä epätarkkuuksia. Käsitteiden tarkka analysointi ja niiden välisten suhteiden testaus edistänevät jatkossa teorian kehittämistä.
10.7.2. Psykiatrian klinikan toisen asteen muutos Systeemiteoreettinen malli antaa varsin kattavan mutta varsin abstraktin ja teoreettisen kuvan toiminnasta. Systeemimalli ei useinkaan pysty konkretisoimaan kehityksen kulkua: sen tekevät konkreettiset tiedot muutoksista. Jotta olisi mahdollista pohtia OYS:n psykiatrian klinikan kehitystä, esitän taustaksi mitä hallinnollisia muutoksia klinikassa tapahtui 1990-luvulla. Oheiseen kuvioon 23 on laadittu kokoava yhteenveto psykiatrian klinikan toiminnan muutoksista 1990-luvun aikana. Kuviossa esitetään keskeiset psykiatrian klinikan toimintatiedot. Siinä on esitetty lisäksi sanallisesti toiminnan muutokset. Kuvassa näkyvät toiminnan supistusten johdosta puretut entiset toiminnat. Psykiatrian klinikan toiminnan supistaminen johti systemaattiseen seurantaan. Seurannasta kerätty aineisto nostettiin tässä tutkimuksessa tarkempaan tieteelliseen tarkasteluun.
211
Kuvio 23. Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan määrälliset ja toiminnalliset muutokset vuosina 1990 - 1999.
Toisen asteen muutos on moniulotteinen ja kohdistuu samanaikaisesti
useampiin organisaatiotasoihin (Lindström 1994). Muutos on havaittavissa asenteissa , käyttäytymisessä ja ajattelutavoissa. Muutos koskettaa laajalti koko organisaatiota ja tarve kohdistuu perustavanlaatuisiin kysymyksiin. Muutoksessa siirrytään toiselle tasolle. Toimintaympäristö ja rakenteelliset muutokset saattavat pakottaa hoito-organisaation muutoksen kuten tässä tutkimuksessa on kuvattu.
Organisaation muutoksen laatua ja etenemistä koskevaa tulkintaa varten on olemassa useita teoreettisia malleja, mutta muutoksen kokonaisuuteen liittyvistä käsitteistä ei ole yksimielisyyttä (Visti 1996). Organisaation tilanne sekä toimintaympäristö ratkaisevat ja samalla muotoilevat muutoksen sisällön ja laadun.
Toisen asteen muutos voidaan tulkita henkilöstön ajattelutavan muutokseksi, joka vaikuttaa hoito-organisaation toiminnan perusteisiin saakka. Ajattelutavan muunnosta pidetään jopa välttämättömänä, kun yhteiskunnassa siirrytään nopeatempoiseen muutosrytmiin (Juuti 1994). Tiedetään vain vähän siitä, millaisten kognitiivisten prosessien kautta organisaatiot ja ajattelutavat muuntuvat asteelta toiselle ja miten muutos näkyy yksilön tulkintarakenteissa (Thompson & Hunt 1996).
212
Psykiatrian klinikan muutosta koskevat tulokset haluttiin saada teoreettiseen ja ymmärrettävään yhteyteen määrällisten ja laadullisten tulosten kanssa. Tähän sovellettiin Nelsonin ja Burnsin (1984) käyttämän tulkintamallin mukaista matriisia, jossa otettiin huomioon tapahtuneet muutokset ja kehitysvaiheet.
Arvioinnissa tarkastellaan muutoksen vaikutuksia ja ilmenemistä: miten muutos ilmeni eri vaiheissaan ja näkyi ilmapiirissä, asenteissa arvoissa, puheissa, toimintatavoissa, rituaaleissa, työtapahtumissa ja toimintaan osallisten käyttäytymisessä. Tarkastelussa käytetään hyväksi toisaalta tutkimuksen taustatietoja, historiallisen osan ja arviointiosan tuloksia ja toisaalta johdon, henkilökunnan, potilaiden, omaisten linjajohdon sekä yhteistyökumppaneiden avovastauksissa ja haastatteluissa esiin tulleita piirteitä. Tulkintamalli pohjautuu perimmältään systeemiseen näkökulmaan. Hoito- organisaation muutos sisältää myös transformaation eli syvällisen tehtävän, rakenteen ja johtamisen muutoksen sekä muutoksen sosiaalisissa, toiminnallisissa ja kulttuurisissa perusteissa.
Muutosvaiheen alku. 1990-luvun alussa psykiatrian klinikan toimintaympäristö oli sekä hallinnollisesti että toiminnallisesti muuttunut: ympäristö sai aikaan reaktiivisen vaiheen alkamisen. Psykiatrisen erikoissairaanhoidon liittäminen yleissairauksien yhteyteen ja samalla hoidon siirtyminen terveyskeskuspainotteiseksi vaikutti toimintaan sekä edistävästi että ehkäisevästi.
Psykiatria joutui tuolloin ensi kerran tosissaan kilpailemaan voimavaroista muiden erikoisalojen kanssa ja menetti yli viidesosan resursseistaan (Salokangas ym. 2000). Taloudellinen lama aiheutti laajalti yhteiskunnassa epävarmuutta, ja vastaavanalaisia muutoksia tehtiin muuallakin. Hoito-organisaatioiden toimintaympäristö ja ajattelutavat muuttuivat tuloskeskeisiksi.
Psykiatristen hoitolaitosten välinen työnjako muuttui 1990-luvun alusta perusteellisesti. Psykiatrian klinikan rooliksi tuli huolehtia vaativista psykiatrisen hoidon tehtävistä. Kustannussyistä kunnat ottivat aiempaa halukkaammin osan pitkäaikaisista sairaalapotilaista jatkohoitoon. Suhtautumista muutti oleellisesti vuonna 1993 toteutunut valtionosuusuudistus. Aluepsykiatrisella toiminnalla luodut yhteistoimintasuhteet helpottivat potilaiden siirtämistä alueen kuntien terveyskeskuksiin.
Muutoksen eteneminen. Psykiatrian klinikan läpikäymä muutos oli varsin merkittävä. Ulkoisen pakon ja epävarmuuden synnyttämässä lähtötilassa ilmeni voimakkaita vastareaktioita. Epävarmuudesta toimintavarmuuteen pyrkiminen vei vuosia ja eteni verraten hitaasti. Tulosten mukaan muutoksissa siirtymistä vaiheesta toiseen jarruttivat juuri menojen supistukset ja kovat tulosvaatimukset
Suunta oli selkeä pyrkimys kohti varmaa ja hallittua toimintamallia. Se edellytti isoja muutoksia hallinnossa, taloudessa ja itsenäisyydessä. Muutoksessa organisaatio hahmotti itse omaa käyttäytymistään: tulkintaan liittyvät asenteet ja tavat se välitti eri tavoin - tavallisimmin ilmapiirin avulla - koko organisaation toiminnan eri tasoille.
Kun hoito-organisaatiossa vanha ajattelumalli ei enää toiminut, jouduttiin pohtimaan kuinka toimittaisiin uusissa tilanteissa. Uuden ajattelun viriäminen eteni vähitellen ja vei useita vuosia, paikoin pitempään.
Kuviossa 24 on sovitettu yhteen historiallisen osan ja arviointitutkimuksen tuloksia. Eri muutosvaiheiden tulkinnassa otettiin huomioon aikakehys, toiminnan
213
kohde, suunnittelu, muutosmalli, hallinto, organisaation rakenne, muutoksen näkökulma, motivaatio, kehittäminen, kommunikaatio ja ihmisten johtaminen. Tunnistettiin olennaiset piirteet ja niiden muutokset.
Kuvio 24. Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan hoito-organisaation muutosvaiheet.
HenkilöstöHoitopäivätAvohoitokäynnitSairaansijat
82019623055059632
73516023658883594
72713294063567425
3594869741871159
48311092664178366
4256906644231287
3324677542565147
3294588538615147
3764837039559157
1999 Psykiatrianpoliklinikan päi-vystys siirtyi ilta-,yö- ja viikonopunajaksi os. 78:lle.
1998 Lastenpsykiatrian kli-nikka yhdistettiin hallinnolli-sesti psykiatrian klinikkaan.
3794948037567165
1997 Toimintaterapia talo E tyhjeni.
1996 Psykiatrian klinikan uusi organisaatio.Nuoriso-osaston toiminta alkoi. Väestöpalvelu-alueiden avohoitotoiminta poliklinikalle.
1995 Rakennukset S3- ja As.2 tyhjenivät. Telepsykiatriassavideoneuvottelut alkoivat. alkoi.
1994 Toiminta-alue A siirtyi Oulun kaupungille. Psykiatrian klinikanuusi linjaorganisaatio.
1993 Psykiatrian klinikan avohoito siirtyi osaksi peruskuntien toimintaa.
1992Aluepsykiatristen toiminta-alueiden B ja C avohoitotoiminnan siirtämistä peruskuntiinvalmisteltiin.
1991 Heikinharjun sairaalan osastot siirtyivät vaiheittain psykiatrian klinikalle.
1990 Mielisairaanhoitopiirit korvattiin sairaanhoitopiireillä. Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrinenerikoissairaanhoito liitettiin muiden erikoisalojen yhteyteen. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin ja psykiatrianklinikan organisaatio uudistettiin. Heikinharjun sairaala päätettiin lakkauttaa.
214
Muutosvaiheet etenivät vaiheittain: reaktiivinen, vastaanottava, ennakoiva ja huippusuorituksiin pyrkivä organisaatio. Näin mallin vaiheet näkyivät tuloksissa varsin selkeinä. Pelkistetty tulkinta tuloksista on, että psykiatrian klinikan muutos eteni kuten Nelson & Burnsin mallissa huonommasta parempaan. Entinen organisaatiokulttuuri muuntui hitaasti ja joissakin yksiköissä jopa ajoin palattiin aiempaan muutosvaiheeseen. Psykiatrian klinikka muuttui 1990-luvun alusta nykyiseen lopputilaansa.
Reaktiivinen vaihe oli voimakkaimmillaan vuosina 1993 - 1994 (Kuvio 24). Vastaanottavan vaiheessa eri vastuualueilla oli meneillään useiden tiimien uudelleen rakentuminen. Tämä vaihe näkyi toimintayksikköjen uusissa suunnitelmissa. Sisäisillä järjestelyillä selkeytettiin polikliinisen ja myös sairaalahoidon eri toimintayksiköiden välistä yhteistoimintaa. Työnjako erityisesti Oulun kaupungin mielenterveysyksiköiden ja poliklinikan kanssa oli tuolloin ajankohtainen yhteistyötä vaativa kehitysvaihe.
Vuosina 1995 - 1996 hoito-organisaatio oli vahvasti muutoksia ennakoiva ja tulevaisuuteen suuntautunut. Muutoksiin haluttiin aiempaa enemmän suunnitelmallisuutta ja ennakointia. Tulosjohtamiskäytännöt kehittyivät, hallinnon rakenteita uudistettiin ja pitkän aikavälin suunnittelu tuli kuvaan mukaan. Pitkäjänteisen suunnittelun puute nähtiin ongelmana ja kehittämistä vaativana asiana. Muutosvaiheeseen sisältyi aiempaa enemmän vahvoja aineettomia arvoja, esimerkiksi huomiota kiinnitettiin henkilöstön työmoraaliin ja eettisiin puoliin, yhteishenkeen ja työviihtyvyyteen. Suhteet toimintaympäristöön lisääntyivät ja osa niistä on jäänyt pysyviksi. Johto hallitsi tehtävänsä, tuki ja myötävaikutti muutosten ennakointiin tulossuuntautuneen näkökulman avulla.
Vuosina 1996 - 1997 hoito-organisaatiossa lisääntyi vahva virittäytyminen kehittämistoimintaan. Rohkaistiin hankkimaan etukäteen palautetta ja käymään keskusteluja ennen muutoksia. Toiminta alkoi parantua ja vaikutti aiempaa tasapainoisemmalta.
Huippu suoritukseen pyrkivällä organisaatiolla erityispiirteenä on, että aikakäsitys menettää merkityksensä ja työntekijöillä on päämääränä saada tuloksia ja näyttöä toiminnastaan. Huippuorganisaatiossa yhdistyvät työntekijöiden vahva tulostietoisuus ja itseohjautuvuus. Aikakehystä ei varsinaisesti ole. Sitä voisi nimittää ”ajattomuudeksi”, jolloin esimerkiksi työaika ei samassa määrin ole merkitsevä eikä lähijohdon tarvitse työntekijäkohtaisesti erikseen ohjelmoida henkilöstön työtä. Työtekijät kehittyvät työskentelemään itseohjautuvasti eikä ulkoa aseteta vaatimuksia työryhmän yhdenmukaiselle käyttäytymiselle. Asiantuntijaverkostojen kehittyminen ja innostunut työkulttuuri heijastelevat syvällistä muutosta itse kunkin työssä, jolloin toiminnan itseohjautuvuus ja vastuunotto kehittyvät.
Tulosten perusteella hoito-organisaation työntekijöillä näytti olevan muutosvalmiutta ja vahvuutta selvitä vakaan identiteetin turvin suuresta muutoksesta sekä myös kykyä kehittyä sen aikana. Erilaisten vaihtoehtoisten tavoiterationaalisten strategioiden avulla saatiin aikaan melko syvällinen muutos, jota voidaan nimittää toisen asteen muutokseksi. Erään palvelualueen kohdalla toiminta ja tehokkuus vaikutti huippuyksikön kaltaiselta.
215
Osassa toimintayksikköjä oli seurannan jälkeenkin tapahtunut uusien ajattelutapojen syvenemistä. Henkilökunnan tulostietoisuuden lisääntyminen näkyi myös arviointituloksissa. 1990-luvun murroksesta selviydyttiin vaihe vaiheelta. Muuttunut toimintaympäristö, tulosjohtaminen ja uudet tietotekniset järjestelmät romuttivat paljon vanhoja perinteitä ja käytäntöjä - hyviä ja huonoja - sekä poistivat rutiineja.
Tilalle tulleessa hoito-organisaation uudessa muodossa oli nähtävissä lisääntynyt toiveikkuus ja ennakointi sekä valmius parantaa ja muuttaa. Muutokset tuottivat monia uusia perinteitä ja mahdollisesti uusia myyttejä sekä uusia mahdollisuuksia.
10.7.3. Jatkotutkimusmahdollisuudet Psykiatristen sairaaloiden historian, hoito-organisaation ja hoitoperinteiden tutkimusta on tehty vähän. Aihe on lähes tutkimaton ja tärkeä etenkin nyt, kun organisaatiot muuttuvat ja arjen historiaa tutkitaan terveydenhuollossa verraten vähän. Käytännön hoidon ja hallinnon kehittämisen kannalta olisi hyödyllistä tutkia hoito-organisaation osatoimintoja tätä tutkimusta tarkemmin ja perusteellisemmin.
Etenkin henkilöstön stressiä, työtyytyväisyyttä ja osaamista selvittävä tutkimus voisi tuoda uusia ja konkreettisia parannusehdotuksia työssä jaksamiseen. Psykiatrisen hoito-organisaation ilmapiiritutkimusta on tehty vähän. Tätä aihetta koskeva käsiteanalyysi sinänsä palvelisi sekä johtamista että toimintakulttuurin kehittämistä, mutta uusi tieto voisi tuoda tuoreita näkökulmia ilmapiirin kehittämiselle.
Tässä tutkimuksessa käytetty hoito-organisaation muutosta mittaava mittari edellyttää uusintatestauksia ja mittarin käsitteiden täsmentämistä. Silloin tutkimuksessa käytetyn mittarin teoreettinen malli tulisi uudelleen testatuksi.
Hoito-organisaatiokohtaisia toimintaympäristön analyysejä tulisi tehdä tulevaisuuden visioimiseksi ja muutosten ennakoimiseksi.
Oma tutkimusintressini olisi muodostaa ryhmä, jossa keskitytään edellä mainittujen osatoimintojen perusteelliseen arviointiin. Niihin liittyvää jatkotutkimusta voidaan tehdä eritasoisten jatko-opiskelijoiden opinnäytetöiden ja väitöskirjojen avulla.
Tämän tutkimuksen kannalta tärkeä jatkoaihe olisi suorittaa mittaus samanaikaisesti kahdessa psykiatrisessa sairaalaorganisaatiossa ja verrata tuloksia. Eräs mahdollisuus olisi käyttää vertaisarviointia (peer review) kuten tässä tutkimuksessa tai muodostaa muutamasta yksiköstä kohderyhmä ja pyytää arviointi toimintayksikköjen ulkopuoliselta arvioitsijaryhmältä ja kerätä toinen aineisto vastaavasti itsearviointimittarilla. Tämän jälkeen voidaan verrata saatuja tuloksia keskenään.
11. Johtopäätökset Tässä tutkimuksessa tehdyn ympäristöanalyysin, historiallisen ja arviointitutkimusosan perusteella esitän seuraavat johtopäätökset: Valtakunnallinen taso:
• Psykiatrinen erikoisairaanhoidon resurssit supistuivat yli viidesosan 1990-luvulla osaksi laman seurauksena. Avohoidon henkilöstöresurssit supistuivat päinvastoin kuin odotettiin keskimäärin 10% ja muutos toteutui huonosti suunniteltuna ja seurattuna.
• Vuonna 1993 voimaantullut valtionosuuslainsäädäntö muutti radikaalisti sekä psykiatrista erikoissairaanhoitoa että muuta toimintaympäristöä.
• Sairaanhoitopiirien perustaminen toi muulle erikoissairaanhoidolle lisäresursseja psykiatriasta ja samalla psykiatria menetti itsenäisen aseman.
• Psykiatrian liittämisestä yleissairauksien yhteyteen edut jäivät odotettua pienemmiksi.
• Psykiatrinen erikoissairaanhoito on hoidettavien sairauksien ja hoidon luonteen vuoksi erittäin haavoittuva erilaisille muutoksille.
• 1990-luvun muutoksissa yliopistolliset sairaalat säilyttivät asemansa ja tehtävänsä yhteiskunnassa.
Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin taso: • Ensin mielisairaanhuoltopiirit lakkautettiin ja alueen psykiatrisen hoidon
kuntainliitot yhdistettiin sairaanhoitopiiriin. Psykiatria liitettiin sairaanhoitopiiriin yleissairauksien hoidon yhteyteen.
• Poliittis-hallinnollisilla päätöksillä käynnistynyt psykiatrian klinikan muutos oli rationaalinen välttämättömyys.
• Kolmen psykiatrisen sairaalan toiminta yhdistettiin psykiatrian klinikaksi. Seuraavaksi jäljelle jäänyt psykiatrian klinikka joutui voimakkaiden muutosten ja supistusten kohteeksi.
• Kun psykiatrian klinikan uusi ylin johto muuttui kokoaikaiseksi, sillä todennäköisesti oli vaikutusta hoito-organisaation muutoksen toteutukseen ja onnistumiseen. Tämä tapahtui vaikuttamalla sairaanhoitopiirin hallinnossa.
217
Psykiatrian klinikan taso: • Psykiatrian klinikka oli aktiivinen suunnittelussa, muutosten ennakoinnissa
ja valmisteluissa eikä odottanut ulkopuolelta tulevia päätöksiä eikä organisointia.
• Laajaa muutosta koskeva tiedottamista pidettiin erittäin tärkeänä muutosten eri vaiheissa. Julkistamista ennen sisäistä tiedottamista kritisoitiin voimakkaasti. Psykiatrian klinikassa suhtauduttiin vakavasti muutokseen ja se toteutettiin vastuullisesti eri organisaatiotasoilla.
• Tulosjohtaminen lisäsi johtajavaltaisuutta ja vastuuhierarkioita, mutta sitä pehmensi johtoryhmän ja erilaisten työryhmien käyttö.
• Hoito-organisaation supistukset lisäsivät psykiatrian avoimuutta ja julkisuutta, jotka yhdessä saattoivat lisätä henkilökunnan turvallisuuden tunnetta ja vahvistaa ammatti-identiteettiä.
• Muutosten seuraukset ilmenivät henkilöstön rasittuneisuutena, keskinäisenä kilpailuna ja suunnitelmallisuuden puutteena.
• Laaja muutos ja epävarmuus voimisti yhteenkuuluvuutta ja selviytymistahtoa.
• Muutoksesta opittiin paljon. Oppimisesta on hyötyä tulevaisuudessa, kun ennakoidaan uusia muutoksia.
• Aktiivinen vaikuttaminen toimintaympäristöön selittää osin muutoksesta selviämisen.
• Psykiatrian klinikan toiminnan muutoksella oli laaja edustuksellinen osallistujapohja. Linjajohto, henkilöstö, potilaat ja omaiset sekä ymmärsivät tosiasiat ja vähitellen mukautuivat väistämättömiin toimintaympäristön muutoksiin.
• Muutosten alussa esiintyi huoli pitkäaikaispotilaiden selviämisestä ja jatkohoidon toteutumisesta kunnissa. Huoli oli osin aiheellinen.
• Muutokset toteutettiin aluksi nopeasti ja valmisteluajan lyhyyttä kritisoitiin. Ei edes henkilöstö eikä semminkään potilaat ja omaiset todennäköisesti kyenneet seuraamaan tarkasti niiden etenemistä.
• Ison potilasmäärän hoidon nopea siirtäminen kotikuntien perusterveydenhuoltoon tai alueen muihin hoitolaitoksiin moninkertaisti muutostyön. Siirto vaati yhteistyötä potilaan, omaisten, kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon viranomaisten sekä sairaanhoitopiirin eri toimintayksikköjen ja poliittis-hallinnollisten viranomaisten välillä.
• Psykiatrian klinikan hallinnon kehittäminen oli osaksi mukautumista muutoksiin, mutta se myös jämäköitti työnjakoa ja selkeytti tulosjohtamista ja vastuusuhteita. OYS:n psykiatrian klinikan tieteellinen tutkimustuotos lisääntyi merkittävästi 1990-luvun aikana ja opetus jatkui ennallaan.
• Systemaattinen palautteen käyttö osaltaan tuki tulostietoisuutta sekä toiminnan parantamista.
• Käytetty mittari vaikutti riittävältä hoito-organisaation toiminnan tilan arviointiin. Se sopinee käytettäväksi terveydenhuollossa laajemminkin.
12. Suositukset Tämän tutkimuksen perusteella suosittelen kiinnittämään huomiota seuraavia näkökohtiin:
• Poliittisen päätöksenteon tulee ottaa tehtäväkseen psykiatristen potilaiden edun ajaminen sekä näiden tarpeen- ja lainmukaisen hoidon asianmukainen järjestäminen niin erikoissairaanhoidossa kuin myös perusterveydenhuollossa.
• Psykiatrian näkyvyyttä tulee lisätä nykyistä laajemmin yhteiskunnassa ja sen päätöksenteossa.
• Psykiatrisen henkilökunnan asiantuntemusta ja näkyvyyttä tulee myös lisätä paikallisissa ja valtakunnallisissa psykiatristen potilaiden hoidosta päättävissä elimissä.
• Psykiatrian klinikan johtamista tulee kehittää tiimipohjaiseksi organisaatioksi, jossa erityisryhmien ammatillinen osaaminen saadaan maksimaaliseen käyttöön.
• Psykiatrian klinikan menestymisestä tulee vastuu ulottua jokaiselle työntekijälle ja tästä on tehtävä vastaavat johtopäätökset henkilöstöhallinnossa.
• Psykiatrian ja psykiatrian klinikan tulee varautua muutoksiin: esimerkiksi lamaan ja leikkauksiin, mutta myös lisäresursseihin.
• Psykiatrisen hoidon yhteiskunnallista merkitystä ja arvoa voidaan nostaa siten, että rakennetaan uudet terapeuttiset pienyksiköt ja asuinmiljöö muistuttaa tavanomaista asumista.
• Potilaiden kohtelun ja oikeuksien toteutumisen tulee sisältyä yksiköiden toiminnan arviointiin.
• Potilaan perheen ja omaisten mukanaoloa tulee tukea ja lisätä eri tavoin, esimerkiksi vakiinnuttamalla jo hyväksi havaitut yhteistoiminnalliset hoitokäytännöt: tiimityö, hoitoneuvottelut, moniammatilliset tiimit sekä perhe- ja verkostotyö.
• Hoidossa tulee kiinnittää huomiota potilaiden ja omaisten vastauksissaan tärkeinä pitämiin puoliin kuten hoitosuhteen laatuun, henkilöstön pysyvyyteen sekä henkilökunnan terapeuttiseen asenteeseen.
219
• Linja- ja lähijohdon kehittymistä tulee tukea johtamis-, esimies- ja asiantuntijatehtävissä.
• Hoito-organisaation systemaattista arviointia kannattaa jatkaa muutoksenseurantamittarilla.
• Yhteistyökumppaneiden kanssa toteutuvaan yhteistyöhön ja sen arviointiin tulee kiinnittää huomiota.
• Kunnallisten avohoitoyksiköiden kanssa tapahtuvaa yhteistyötä tulee kehittää, esimerkiksi järjestämällä yhteistä koulutusta sekä terveyskeskuksissa että erikoissairaanhoidossa.
• Yhteistyön jatkuvuus peruskuntiin tulee turvata yhteistoiminnalla ja verkostotyöllä.
13. Lähteet
13.1. Historiallisen osan lähteet Ala - Haavisto R (2000) 150 vuotta - Muuttuuko ihminen? Keski-Suomen sairaanhoitopiirin
julkaisuja 86/2000. Kopijyvä. Hirvonen L (1987) Lääketieteen historia. Hanko. Kraatari V & Vähä E (1975) Oulun keskusmielisairaala 1925-1975. Viisi vuosikymmentä
järjestelmällistä mielisairaanhoitoa Oulun ja Lapin lääneissä. Oulun mielisairaanhuoltopiirin kuntainliitto.
Lehtonen J, Viinamäki H & Väänänen K (1995) Psykiatrian vaellusvuodet, KYS:n psykiatrian klinikka 20 vuotta. Psykiatrian klinikka, Kuopion yliopisto, Kuopio.
Manninen T (1982) Vapaustaistelu, kansalaissota ja kapina. Taistelun luonne valkoisten sotapropagandassa vuonna 1918. Studia Historica Jyväskyläensia. Jyväskylän yliopisto.
Manninen T (1998) Pohjoisen Suomen sairaanhoidon historia. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin julkaisuja 3: 1-296. Gummerus, Jyväskylä.
Renwall P (1965) Nykyajan historiantutkimus. WSOY, Helsinki. Salo M & Lackman M (1998) Oulun yliopiston historia 1958 – 1993. Oulun yliopisto. Kainuun
Sanomain Kirjapaino, Oulu. Tienari P (1983) Psykiatrian kehitys Oulun yliopistossa. Kirjassa: Achté K, Suominen J, Tamminen
T (toim.) Seitsemän vuosikymmentä suomalaista psykiatriaa. Suomen Psykiatriyhdistys. Helsinki.
Törrönen S (1978) 50 vuotta työtä mielenterveyden hyväksi. 1928 - 1978. Mielisairaanhuoltopiirien Liitto. Kirjapaino Auranen, Forssa.
Vehviläinen-Julkunen K & Varjoranta P (1993) Historian tutkimuksen prosessista hoitotieteessä Hoitotiede 5(2): 73-76.
221
13.2. Kirjallisuus
Aalberg V (1999) Psykodynaamiset yksilöterapiat. Kirjassa: Lönnqvist J, Heikkinen M, Henrikson M, Marttunen M & Partonen T (toim.) Psykiatria. Duodecim.
Aaltonen J (1982) Perhekeskeisen hoitoprosessin lähtökohdat psykiatrisessa avohoidossa. Turun yliopiston julkaisuja. Sarja-Ser. C, Scripta Lingua Fennica Edita: 35, Turku.
Aaltonen J (1999) Perheterapiat. Kirjassa: Lönnqvist J, Heikkinen M, Henrikson M, Marttunen M, Partonen T (toim.) Psykiatria. Duodecim.
Achte K, Alanen YO & Tienari P (1993 ) Psykiatria 1-2, 6. painos, WSOY, Juva. Ackerman LS (1984) The Flow State: A New View of Organizations and Managing. Kirjassa:
Adams JD (toim.) Transforming Work, A collection of organizational transformation readings. Miles River Press, Virginia.
Ahonen P (1989) Hallinto hallintana. Hallinnon teorian avaimet. Valtion Painatuskeskus, Helsinki. Ailasmaa R & Ohtonen J (1997) Sosiaali- ja terveyspalvelujen henkilöstö. Kirjassa: Uusitalo H &
Staff M (toim.) Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelukatsaus 1997. Stakes Raportteja 214. Aitken RC (1969) Measure of feelings using visual analogue scale. Proc Roy Soc Med 62: 939-
993. Alanen Y (1993) Skitsofrenia. Syyt ja tarpeenmukainen hoito. WSOY, Juva. Alderfer CP (1977) Organization development. Annual review of psychology 28:197-223. Alkula T, Pöntinen S & Ylöstalo P (1994) Sosiaalisen tutkimuksen kvantitatiiviset menetelmät.
WSOY. Ansoff HI (1965) Corporate Strategy. McGraw-Hill, New York. Anttinen E & Ojanen M (1984) Sopimusvuoren terapeuttiset yhteisöt, Lege Artis, Tampere. Arbuckle JL (1997) Amos user’s guide version 3.6. Small Waters Corporation, United States of
America. Argyris C (1992) Education for Leading-Learning. Organizational Dynamics 21(3). 5-17. Argyris C & Schön D (1978) Organizational learning: A theory-in-action perspective. Addison-
Wesley, Reading. Argyris C, Putnam R & Smith D (1985) Action science. Concepts, methods and skills for research
and intervention. San Francisco: Jossey-Bass. Basaglia F (1972) Kumous laitosmaailmassa. Tammi, Helsinki. Beer M & Walton AE (1987) Organization change and development. Annual review of psychology
38:339-67. Beer M & Walton AE (1990) Developing the competitive organization: Inventions and strategies.
American Psychologist 45 2,154-161. Begley CM (1996) Using triangulation in nursing research. Journal of Advanced Nursing 24:122-
128. Bertalanffy L von (1968) General Systems Theory. Braziller, New York. Bertalanffy L von (1969) The theory of open systems in Physics and Biology. Kirjassa: Emery F
(toim.) Systems Thinking. Penguin, Harmondsworth. Biaudet E (2000) Biaudet'n tavoitteena käynnistää mielenterveyspalvelujen remontti. Suomen
Lääkärilehti 55(3):224-226.
222
Blom–Lange M (1999) Vaikuttavuuden mittaamisesta erikoissairaanhoidossa. Kirjassa: Kinnunen J, Meriläinen P, Vehviläinen – Julkunen K & Nyberg T (toim.) Terveystieteiden monialainen tutkimus ja yliopistokoulutus: Suunnistuspoluilta tiedon valtateille. Terveyshallinnon ja –talouden laitos. Hoitotieteen laitos. Kuopion yliopisto. Kuopion yliopiston painatuskeskus. Kuopio.
Board de R (1978) The Psychoanalysis of Organizations, A Psychoanalytic Approach to Behaviour in Group and Organizations. Tavistock publications, London.
Burns N & Grove SK (1987) The Practice of Nursing Research; Conduct, Critique & Utilization, 2. painos. WB Saunders Company, Philadelphia.
Carnall CA (1980) The evaluation of work organization change. Hum. relat. 33:12,885-916. Chen HT (1990) Theory-driven evaluations. Sage Publications, California. Chin R & Benne KD (1976) General strategies for effecting changes in human systems. Kirjassa:
Bennis W, Benne KD, Chin R & Corey KE (toim.) The planning of change (3.painos). Holt, Rinehart & Winston, New York. 22–45.
Cohen J (1969) A coefficient of agreement for nominal scales, Educational and Psychological Measurement, 20, 37-46.
Cronbach LJ (1951) Coefficient Alpha and internal structure of tests. Psychometrika, 16, 297-334. Crozier M & Friedberg E (1980) The politic of collective action. The University of Chicago Press.
Chicago and London. Curry L (1996) Facilitating the movement of psychiatric in-patient staff to a new role in a
community residential service. Therapeutic Communities International Journal for Therapeutic and Supportive Organizations; 17(4):233-240.
Denzin NK (1978) The Research Act: A Theoretical Introduction to Sociological Methods. New York, McGraw-Hill.
Dewey J (1956) The Child and the Curriculum. Chicago, University of Chicago Press. Dexter F & Chestnut DH (1995) Analysis of Statistical Test to Compare Visual Analog Scale
Measurements among Groups. Anesthesiology 82:896-902. Enckell M (1998) Organizational Cultures of Finnish Hospital in Change. Publications of the
Swedish School of Economics and Business Administration no. 71, Helsinki. Engel GL (1977) The need for a new medical model: A challenge for biomedicine. Science; 129-
136. Erickson F (1986) Qualitative methods in research on teaching. Kirjassa: Wittrock, M. C. (toim.)
Handbook of research on teaching. 3. Painos. Macmillan, New York. 119-160. Erikson EH. (1982) Lapsuus ja yhteiskunta. Gummerus, Jyväskylä. Eskola J (1978) Psykiatrinen sairaalahoito. Kirjassa: Alanen YO (toim.) Sosiaalipsykiatria. Tammi,
Helsinki. Esping-Andersen G (1990) The Three Worlds of Welfare Capitalism. Polity Press. Etzioni A (1977) Nykyajan organisaatiot. Tammi, Helsinki. Faucheux C, Amando G & Laurent A (1982) Organizational development and change. Annual
review of psychology 33:343-70. Feldt T (1995) Yksilöllisten tekijöiden ja työolojen yhteys hyvinvointiin suunnittelijoilla. Työ ja
ihminen: 95-111. Fetterman DM, Kaftarian SJ & Wandersman A (toim.) (1996) Empowerment Evaluation,
Knowledge and Tools for Self Assessment & Accountability. Sage, Thousand Oaks, California. Flannery RB, Hanson A, Penk WE, & Pastva GJ (1997) Hospital downsizing and patients assaults
on staff. Psychiatric Quarterly 68(1):67-76.
223
Folstein MF & Luria R (1973) Reliability, validity and clinical application of the visual analogue mood scale. Psychological Medicine 3:479-486.
Forma P (1998) Mielipiteiden muutos ja pysyvyys. Suomalaisten mielipiteet hyvinvointivaltiosta, sosiaaliturvasta ja hyvinvointipalveluista vuosina 1992 ja 1996. STAKES raportteja 222.
French W & Bell H (1999) Organization Development. Behavioral Science Interventions for Organization Improvement, 6. painos. New Jersey.
Friedlander F & Brown LD (1974) Organization development. Annual Review of Psychology 25:313-341.
Freud S (1981) Johdatus psykoanalyysiin 3. Painos. Gummerus, Jyväskylä. Gavin JF (1984) Survey feedback: the perspectives of science and practice. Group and
organizational studies 9, 1:29-70. Gift A (1989) Visual analogue scales: Measurement of subjective phenomena. Nursing-Research
38(5):286-288. Gilmore T & Barnett C (1992) Designing the social architecture of participation in large groups to
effect organizational change. Special Issue: Large group interventions. Journal of applied Behavioral Science 28(4: 534-548).
Greenwood R & Hinings CR (1996) Understanding radical organizational change: Bringing together the old and the new institutionalism. Academy of Management Review 21(4):1022-1054.
Grönroos C (1990) Nyt kilpaillaan palveluilla. Weilin & Göös. Jyväskylä 1990. Guba EG & Lincoln YS (1989) Fourth Generation Evaluation. Sage, Newbury Park, California. Hakkarainen A (1989) Psykiatrisen potilasväestön muutokset: teoreettinen malli ja sen
sovellutukset Suomessa. Lääkintöhallituksen tutkimuksia nro. 48, Helsinki. Hakkarainen P (1991) Järjestöjen vapaaehtoistoiminnan nykytilanne Suomessa. Kirjassa: Matthies
A (toim.) Valtion varjossa, katsaus epävirallisen sektorin tutkimukseen. Harisalo R, Lehti K, Laakso H, Paunonen M, Uusitalo A & Nieminen H (1996) Sairaalatyön
rutiinit. Suomen Lääkärilehti 9/96 vsk. 51-955. Hart E & Bond M (1995) Action research for health and social care: a guide to practice. Open
University Press Buckingham, Philadelphia. Hartman EA & Feinauer D (1994) Human resources for the next decade. Special Issue: Personnel
management in mental health services. Administration and Policy in Mental Health. 22(1): 27-37.
Haugh EB & Laschinger HS (1996) Power and opportunity in public health nursing work environments. Public Health Nursing 13(1): 42-49.
Hautamäki A (1993) Spontaaniin yhteiskuntaan: hyvinvointia ilman valtiota. Kirjassa: Hyvinvointivaltio ristiaallokossa. WSOY, Porvoo/Helsinki.
Hautamäki A Mäkelin M, Savaspuro T, Seppänen T & Vepsäläinen A (1990) Palvelustrategiat julkisessa hallinnossa. Hyvinvointi 1990-luvulla, Sitra 111, Helsinki. Gummerus, Jyväskylä.
Hegyvary ST (1987) Yksilövastuinen hoitotyö. Kirjayhtymä, Helsinki. Heikkinen A (1996) Psykiatrisen sairaalan hoitajien kokemuksia työyksikkönsä
lopettamisprosessista. ”Joutuu repimään kaiken, mitä on yhdessä luotu.” Oulun yliopisto, Hoitotieteen laitos.
Heiskanen H (1986) Tulosjohtaminen Oy Rastor Ab. Gummerus, Jyväskylä. Hemminki H, Pihlajamäki J, Särmö A & Ijäs S (1995) Mitä tapahtui Koskenalan viimeisille
potilaille? Suomen Lääkärilehti 50(34): 3736-3739.
224
Henderson V (1961) Sairaanhoidon periaatteet. ICN, Sairaanhoitajien koulutussäätiö, Helsinki. Hentinen M & Nojonen K (1993) Hoitotyön tulokset: Onko niitä ka mihin niitä tarvitaan?
Ylihoitaja 8:4-10. Lahden kirjapaino ja Sanomalehti Oy, Lahti. Hentinen M & Backman K (1999) Hyvä hoito – Mitä se on? Kirjassa: Kinnunen J, Meriläinen P,
Vehviläinen – Julkunen K & Nyberg T (toim.) Terveystieteiden monialainen tutkimus ja yliopistokoulutus: Suunnistuspoluilta tiedon valtateille. Terveyshallinnon ja –talouden laitos. Hoitotieteen laitos. Kuopion yliopisto. Kuopion yliopiston painatuskeskus, Kuopio.
Hernesniemi M (1993) Sairaalaliitto 30v. Gummerus Kirjapaino, Jyväskylä. Herzberg F (1973) One More Time: How DO You Motivate Employees? Kirjassa: Leavitt H &
Pondy LR Readings in managerial Psychology, University of Chigago, Chigago. Hiltunen P (1999) Yleissairaalapsykiatrinen konsultaatio Suomessa. Yleissairaalapsykiatriseen
konsultaatioon ohjautuvat työikäiset ja vanhukset. Väitöskirja. Acta Universitatis Ouluensis. Medica D 567.
Hirsijärvi S & Hurme H (1993) Teema haastattelu, 6. painos. Yliopistopaino, Helsinki. Hofstede G, Neujien B, Ohayv DD & Sanders G (1990) Measuring organizational cultures.
Administrative Science Quarterly. 35 286-316. Honkanen H. (1989) Organisaation ja työyhteisön kehittäminen: suuntauksia ja menetelmiä.
Työterveyslaitos, Katsauksia 106. Kirja- ja Offsetpaino Purhonen, Helsinki. Honkonen T (1995) Need for care and support in schizophrenia. Acta Universitatis Tamperensis A
437. Huomo T, Mäkelin M & Vuoria A (1995) Visio 2000. uuden vuosituhannen mahdollisuudet HM
&V Research Oy 1995. Huuhtanen P (1994) Muutoksen hallinta ja johtaminen. Kirjassa: Lindström K (toim.) Terve
työyhteisö - kehittämisen malleja ja menetelmiä. Työterveyslaitos, Helsinki. Huuhtanen P & Leino T (1992) The Impact of new technology by occupation and age on work in
financial firms: a two-year follow-up. International journal of human-computer interaction 4 123-142.
Hyyppä H, Isohanni M (1998) Työyhteisön muutos johtajuuden haasteena, Suomen Lääkärilehti 53(10): 1139-1144.
Häkkinen U (1988) Terveyspalvelujen kustannukset, rahoitus ja hinnat Suomessa vuosina 1960 - 1985. Kansaneläkelaitoksen julkaisuja M:65, Helsinki.
Häkkinen U (1992) Terveyspalvelujen käyttö, terveydentila ja sosioekonominen tasa-arvo Suomessa. Sosiaali- ja Terveyshallitus. Valtion Painatuskeskus, Helsinki.
Häkkinen U (1995) Terveydenhuollon kokonaismenot. Kirjassa: Uusitalo H, Konttinen M & Staff M Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelukatsaus. Stakesin raportteja 173. Gummerus, Jyväskylä.
Ingleby D. (1983) Mental Health and Social Order. Kirjassa: Cohen S & Scull A (toim.) Social Control and the State. Martin Robertson. Oxford.
Isohanni M (1980) The influence of chances on treatment outcomes in a psychiatric ward. Psychiatria Fennica 1980:67-76.
Isohanni M (1983) The psychiatric ward as a therapeutic community Doctoral dissertation. Acta Universitatis Ouluensis D 111. University of Oulu.
Isohanni M (1985) Organization Development (OD) strategy in the Development process of therapeutic community. Nord. Psyk. T. 39: 125-134 (b).
Isohanni M, (1986) Työ- ja hoitoyhteisö. Werner Söderström, Porvoo, Helsinki, Juva. Isohanni M (1989a) Toimintatutkimus terveydenhuollossa. Sosiaalilääketieteen Aikakusilehti
26:300-308.
225
Isohanni M (1989b) Terveydenhuollon organisaation johtaminen, kehittäminen ja ongelmanratkaisu. Suomen Lääkärilehti 18/1989 vsk. 44.
Isohanni M (1993) The therapeutic community movement in Finland: past, current and future trends. Therapeutic Communities:1993 14: 81-90.
Isohanni M & Moring J (1993) Muuttuva psykiatrinen sairaalahoito. Duodecim 109:1887-1889. Isohanni M & Räsänen P (1998) Missä menee psykiatrian tutkimus. Sosiaalilääketieteellinen
aikakauslehti 3/1998, 127-128. Isohanni M, Winblad I & Nieminen P (1991) Toiminnan arviointi- ja kehittämisjärjestelmä
terveydenhuollon työyhteisöille. Suomen Lääkärilehti 46: 3155-3160. Isohanni M, Nieminen P, Moring J, Pylkkänen K, Winblad I & Spalding M (1992) Tahdosta
riippumaton hoito – vapaudenriistoa vai välttämätöntä hoitoa? Duodecim 108: 148-156. Isohanni M, Soini R., Hannonen K, Hakko H, Karttunen M & Mielonen M (1994) The
Organisation of an Innovative Finnish Prison. Experiences of staff and prisoners. Therapeutic Communities 15(4): 225-264.
Isohanni M, Moilanen I, Virkkunen M (1998) Oulun yliopiston psykiatrian ja lastenpsykiatrian klinikan tieteellinen tutkimus vuonna 1998. Sosiaalilääketieteellinen Aikakauslehti 35(3):181-4.
Itkonen P (1994) Näkökulma muutoksen johtamiseen, menoperusteisesta tuloperusteiseen ohjaukseen. Sairaala 1-2:6-7.
Itkonen P (1997) Tietoteknisesti tuettu terveydenhuollon alueellinen yhteistyö. Mallin kehittäminen ja soveltuvuuden arviointi. Kuopion yliopiston julkaisuja E, Yhteiskuntatieteet 47.
Jalava U & Virtanen P (1996) Laatu, innovaatio ja projekti, Hyvinvointipalvelujen kehittämisen ydinkysymyksiä. Kirjayhtymä, Helsinki.
Jensen MP, Karoly P, O´Riordan EF, Bland F & Burns RS (1989) The Subjective Experience of Acute Paine. An Assessment of the Utility of 10 Indices. The Clinical Journal of Pain 5: 153-159. Raven Press, New York.
Jones M (1952) Social psychiatry: A study of therapeutic communities. Tavistock, London. Juuti P (1992) Yrityskulttuurin murros. Aavaranta-sarja nro. 31. Johtamistaidon Opisto, Oitmäki. Juuti P (1994) Organisaatiokulttuurin muuntaminen. Kirjassa: Lindström K (toim.) Terve
työyhteisö - kehittämisen malleja ja menetelmiä. Työterveyslaitos. Helsinki. Juuti P & Lindström K (1995) Postmoderni ajattelu ja organisaation syvällinen muutos, Työ ja
ihminen tutkimusraportti 4, JTO-tutkimuksia sarja 9. Työterveyslaitos, Johtamistaidon opisto. Helsinki.
Kalliola S (1996) Lewiniläinen ryhmäpäätös kunnallishallinnon työyhteisöissä. Tutkimus yhteistoiminnasta ja toimintatutkijan kenttätyöstä. Tampereen yliopisto Sarja T-julkaisuja 15/1996, Yhteiskuntatieteiden tutkimuslaitos. Tampereen yliopiston jäljennepalvelu, Tampere.
Kasvio A (1990) Työorganisaatioiden tutkimus ja niiden tutkiva kehittäminen. Kirjallisuuskatsaus. Tampereen yliopisto, Työelämän tutkimuskeskus, Yhteiskuntatieteiden tutkimuslaitos Sarja 4/1990, Tampereen yliopisto, Jäljennepalvelu.
Kasvio A, Nakari R, Kalliola S, Kuula A, Pesonen I, Rajakaltio H & Syvänen S (1994) Uudistumisen voimavarat. Tutkimus kunnallisen palvelutuotannon tuloksellisuuden ja työelämän laadun kehittämisestä. Yhteiskuntatieteiden tutkimuslaitos, Tampereen yliopisto, Sarja T-julkaisuja 14.
Katz D & Kahn RL (1966) The social psychology organizations. New York, John Wiley & Sons. Kautto M & Kärkkäinen K (1993) Eurooppalainen hyvinvointikunta? Sosiaali- ja terveyspalvelut
Alankomaissa, Iso-Britanniassa, Ranskassa ja Saksassa. Suomen kuntaliitto, Helsinki.
226
Kekomäki M (2000) Hyvä lääkäri katsoo solua mikroskoopilla ja maailmaa makroskoopilla. Kirjassa: Voipio-Pulkki ML, Grénman R, Haapamäki M, Lenander-Lumikari M, Mäkinen J, Rautava P, Scheinin M & Vainikainen T (toim.) Kliinisen tutkijan opas. Duodecim. Gummerus.
KELA (1999) Lomakekysely asiakaspalautteen hankkimismenetelmänä Hannu Mattila (toim.)Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia.
Kemmis S (1988) Action research. Kirjassa: Keeves JP (toim.) Educational research methodology and measurement. An International handbook. Pergamon, Oxford. 42-48.
Kets de Vries MFR & Balazs K (1997) The downside of downsizing, Human Relations 50(1): 11-50.
Kimich J, Polivka B & Stevenson JS (1991) Triangulation: Operational Definitions. 364-366, Nursing Research 6/1991. AJN Company Publication.
Kinnunen J (1990) Terveyskeskuksen organisaatiokulttuuri. Julkaisuja, yhteiskuntatieteen alkuperäistutkimukset 4/1990, Kuopio.
Kinnunen J (1992) KYS:in johtaminen ja kulttuuri muuttuvassa toimintaympäristössä. Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin julkaisuja No 4/1992. Kuopion yliopisto. Kuopio.
Kinnunen J & Vuori J (1999) Hoitotyön johtamisen perusulottuvuudet ja toimintamallien muutokset. Kirjassa: Simoila R, Kangas R & Ranta J (toim.) Hoitotyötä johtamaan, Kirjayhtymä, Helsinki.
Kiuttu J (1994) Perhekeskeisyys yleislääketieteessä. Acta Universitatis Ouluensis, Series D, Medica 310.
Kivinen T (1997) Kuntalaisten elämäntilanteet, avun hakeminen ja riittävyys sekä palvelukokemukset. Kirjassa: Kivinen T, Kinnunen J, Niiranen V & Hyvärinen S (1997) Kuntalaisten arviot ja osallisuus sosiaali- ja terveyspalveluihin. Terveyshallinnon ja -talouden laitos, Sosiaalitieteiden laitos, Kuopion yliopisto.
Kivinen T, Kinnunen J, Niiranen V & Hyvärinen S (1997) Kuntalaisten arviot ja osallisuus sosiaali- ja terveyspalveluihin. Terveyshallinnon ja -talouden laitos, Sosiaalitieteiden laitos, Kuopion yliopisto.
Kiviniemi M (1989) Julkiset palvelut ja organisaatiorakenteet. Valtionhallinnon kehittämiskeskus. Valtion Painatuskeskus, Helsinki.
Kokko S (1997) Kunnallisen sosiaali- ja terveyspalveluiden muuttuvat organisointitavat. Kirjassa: Uusitalo H & Staff M(toim.) Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelukatsaus 1997, 49-71. Stakes, Helsinki.
Kokko S & Heikkilä M (1995) Palvelujärjestelmä muutoksessa. Kirjassa: Uusitalo H, Konttinen M, Staff M. (toim.) Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelukatsaus, Stakes, raportteja 173.
Kokko S & Lehto J (1993) Mihin suuntaan sosiaali- ja terveydenhuolto, valtionosuusuudistuksen vaihtoehdot ja uhat rahoituskriisin aikakaudella. Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskus. Raportteja 96. Jyväskylä.
Kolb DA (1984) Experimental Learning. Experience as the source of learning and development. Prentice-Hall, Englewood Cliffs N.J.
Kontkanen L (1996) Tieto-organisaatio tarvitsee puhetta. Kirjassa: Suominen A (toim.) Johtaminen murroksessa. Turun korkeakoulun julkaisuja, Sarja B-1. Grafia, Turku.
Koponen P, Voutilainen S, Pellinen S, Perttilä K, Liukko M, Kerppilä S, Salinto M & Aro S (1992) Väestövastuu henkilökunnan kokemana. Sosiaali- ja terveyshallitus, Raportteja 56. VAPK-kustannus.
227
Koponen H, Veijalainen A, Laitinen H & Kontunen J (1996) Consumer satisfaction with outpatient mental health care. Impact of an organizational change in mental health center function from hospital district to basic health care. Nordic Journal of Psychiatry 50(4): 329-332.
Korkeila J (1998) Perspectives on the Public Psychiatric Services in Finland, Evaluating Deinstitutionalization Process., University of Turku. STAKES, Sosiaali- ja terveysalan kehittämiskeskus, Turku.
Koskela A (1998) Innovaatioita ja vaikuttavuutta tutkimustuloksia soveltamalla - kokemuksia tutkijan, tutkimusyhteisön ja yrityksen mukanaolosta. Työterveyslaitos, Helsinki.
Koskinen S (1997) Mielenterveyden häiriöiden hoito 1990-luvulla - mitä tilastot kertovat? STAKES, Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskus. Terveys 1997:4.
Kuittinen M & Kekäle J (1996) Oppivan organisaation kulttuuri. Psykologia 31, p.182-190. Langan-Fox J & Tan P (1997) Images of a culture in transition: Personal constructs of
organizational stability and change. Journal of Occupational and Organizational Psychology 70(3):273-293
Larivaara P (1996) Perhe- ja verkostoterapia terveyskeskuksessa. Kirjassa: Isohanni M, Larivaara P & Winbald I. (toim.) Perusterveydenhuollon psykiatria. Duodecim.
Larivaara P, Väisänen E, Moilanen I & Kiuttu J (1997) Perhe- ja yhteisölääketiede. Kliinisen toiminnan, opetuksen ja tutkimuksen nykytila ja kehittämistarpeet. Oulun yliopisto, Kansanterveystieteen ja yleislääketieteen laitos. Sarja: Yleislääketiede, selvitykset 1, p 1-51.
Larkey L & Morrill C (1995) Organizational commitment as symbolic process. Western Journal of Communication 59(3): 193-213.
Lassila A (1998) Psykiatrinen hoidontarve ja tarpeenmukainen hoito. Tutkimus psykiatristen pitkäaikaissairaiden avohoidossa esiintyvästä hoidontarpeesta, sen määräytymisestä sekä tarpeenmukaisen hoidon ja kuntoutuksen palveluista. Acta Universitatis Ouluensis Medica. D 446. Oulun yliopisto, Lääketieteellinen tiedekunta.
Latvala E (1996) Psykiatrinen hoitotyö sairaalaympäristössä hoitajien, opiskelijoiden ja potilaiden kuvaamana sekä videoitujen hoitotilanteiden pohjalta tarkasteltuna. Lisensiaattitutkimus. Oulun yliopisto, Lääketieteellinen tiedekunta, Hoitotieteen laitos.
Latvala E (1998) Potilaslähtöinen psykiatrinen hoitotyö laitosympäristössä. Acta Universitatis Ouluensis Medica D 490. Oulun yliopisto, Hoitotieteen ja terveyshallinnon laitos.
Laukkanen R (1994) Koulutuksen tuloksellisuuden arvioinnin keskeiset kysymykset ja trendit keskushallinnon näkökulmasta. Kasvatustieteiden tutkimuslaitoksen julkaisusarja A. Tutkimuksia 59, Jyväskylän yliopistopaino.
Lawler EE (1981) Pay and organizational development. Reading MA: Addison-Wesley. Lehtinen V (1991a) Mielenterveydenhäiriöt kansansairaus. Sosiaalinen aikakauskirja 3:40-43,
Sosiaali- ja terveyspoliittinen julkaisu. Valtion Painatuskeskus, Helsinki. Lehtinen V (1991b) Perusterveydenhuolto - vajaakäyttöinen voimavara mielenterveystyössä.
Suomen Lääkärilehti 46(32): 3027. Lehtinen V (2000) Henkilöstön määrä avohoidossa ennallaan - hoitokäyntien määrä kasvoi 500
000. Suomen Lääkärilehti 55(10):1135. Lehtinen V, Joukamaa M., Jyrkinen T, Lahtela K, Raitasalo R., Martela J & Aromaa A (1991).
Mielenterveyden häiriöt Suomessa Kansaneläkelaitoksen Julkaisusarja AL. Turku, Helsinki. Lehto AM (1996) Työolot tutkimuskohteena. Työolotutkimusten sisällöllistä ja menetelmällistä
arviointia yhteiskuntatieteen ja naistutkimuksen näkökulmasta. Tutkimuksia Forskningsraport Research Reports 222. Tilastokeskus., OY EDITA AB, Helsinki.
228
Lehto J. (1997) Rahoituksen rakenne ja rakenteen muutoksia sosiaali- ja terveyspalveluissa. Kirjassa: Uusitalo H & Staff M (toim.) Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelukatsaus 1997, STAKES, Sosiaali- ja terveysalan kehittämiskeskus. Raportteja 214.
Lehto M (2000) Kaikkiaan 1990-luvulla on mennyt paremmin kuin pelättiin. Tuomo Saarikon artikkeli. Suomen Lääkärilehti 16/2000 vsk 55
Leino-Kilpi H & Vuorenheimo J (1992) Potilas hoidon laadun arvioijana. Sosiaali- ja terveyshallitus, raportteja 68. Valtion painatuskeskus, Helsinki.
Lepola I (1997) Kolme vuotta muutoksessa mukana: toimintatutkimus psykiatrisessa vastaanottoyksikössä. Acta Universitatis Ouluensis D Medica 436, Oulun yliopisto, Oulu.
Leppänen S (1993) Kunnallistalous ja markkinaohjaus. Julkaisussa: Kunnallistieteellinen aikakauskirja 1993, 4. Kunta ja yrittäjyys, XXII Kunnallistieteen päivät, Kunnallistieteen yhdistys. Kuopio.
Lewin K (1948) Action Research and Minority Problems. Resolving Social Conflicts. Selected papers on group dynamics. Gertrud Weiss Lewin (toim.) New York Harper & Brothers, 201-216.
Levy A & Merry U (1986) Organizational transformation. New York, Praeger. Lillrank P (1998) Laatuajattelu. Laadun filosofia, tekniikka ja johtaminen tietoyhteiskunnassa.
Otava, Helsinki. Lindström K (1994) Työyhteisön kehittämisen suuntaukset: terve yksilö ja terve työyhteisö.
Kirjassa: Lindström K (toim.) Terve työyhteisö - kehittämisen malleja ja menetelmiä. Työterveyslaitos. Helsinki.
Lindqvist T & Rajavaara M (1994) (toim.) Kehittämistyö itseanalyysiin. Lahden tutkimus- ja koulutuskeskuksen täydennyskoulutusjulkaisuja 8. Sosiaali- ja terveysalantutkimus- ja kehittämiskeskuksen raportteja. 147 STAKES, Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskus, Helsingin yliopisto. Helsinki.
Linna M & Häkkinen U (1997) Sairaaloiden tuottavuuskehitys 1991 - 1994. Kirjassa: Uusitalo H & Staff M (toim.) Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelukatsaus STAKES raportteja 214.
Lumijärvi I (1994) Osittaisarvioinnista kokonaisarviointiin. Multidimensionaliset mallit erityisesti sosiaali- ja terveysalan tulosyksiköiden arvioinnin välineinä. Vaasan yliopiston julkaisuja, Tutkimuksia 188.
Lumijärvi I & Jylhäsaari J 1. Painos (1999) ja 2. Painos (2000) Laatujohtaminen: Laadun ja tuloksen tasapaino johtamishaasteena. Gaudeamus.
Luria RE (1975) The Validity and reliability of the visual analogue mood scale. Journal of Psychiatric Research, 12,51-57.
Läksy K & S Räsänen (1997) Tautiluokitus vaihtui - muuttuiko käytäntö psykiatriassa? Suomen Lääkärilehti 52 (7):693-696.
Lääkintöhallitus (1988) Treatment of schizophrenia, Consensus Statement 28.10.1987. Lääkintöhallituksen julkaisuja 124.
Lääkintöhallitus (1991) Psykiatrisen erikoissairaanhoidon ja mielenterveystyön kehitysnäkymät 1990-luvulla Lääkintöhallituksen pääjohtaja Matti Ruokolan tarkastuskierroksen seurantaraportti. Lääkintöhallituksen julkaisuja 172. Valtion Painatuskeskus, Helsinki.
Lääkintöhallitus, Mielisairaalain Liitto & Sairaalaliitto (1988). Skitsofreniaa sairastavien pitkäaikaispotilaiden kuntouttaminen avohoitoon. Skitsofrenian tutkimuksen, hoidon ja kuntoutuksen valtakunnallinen kehittämisohjelma.
Läärä E & Aro S (1988) Mittausmenetelmien hyvyys ja sen tilastollinen arviointi. Duodecim 104: 40-52.
229
Lönnqvist J (1999) Potilaan tutkiminen ja mielenterveyden häiriöiden luokittelu. Kirjassa: Lönnqvist J, Heikkinen M, Henriksson M, Marttunen M & Partonen T (toim.) Psykiatria, Duodecim.
Macfarlane D, Fortin P, Fox J & Gundry Sh, (1997) Clinical and human resource planning for the downsizing of psychiatric hospitals: The British Columbia experience. Psychiatric Quarterly 68(1):25-42.
Matthies A (toim.) (1991) Valtion varjossa. Katsaus epävirallisen sektorin tutkimukseen. Sosiaaliturvan Keskusliitto, Helsinki
Mattila H (1999) Lomakekysely asiakaspalautteen hankkimismenetelmänä. Esimerkkinä Kelan asiakaspalvelututkimus. Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 48. Kela, Helsinki.
Mattila M, Saukkonen R & Uusikylä P (1993) Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 1993:4; Hyvinvointivaltiosta kilpailuvaltioon. Yliopistopaino, Helsinki.
Maxwell C (1978) Sensitivity and accuracy of the visual analogue scale: a psychophysical classroom experiment. Br J Clin Pharmacol, 6:15-24.
McWhinney W (1992) Paths of change: Strategic choices for organizations and society. Sage Publications, Newbury Park.
Meklin P & Näsi S (1994) Budjettiohjauksen uudistus ja laskentatoimen muuttuva rooli julkisessa hallinnossa. Hallinnon tutkimus 4:231-243.
Merriam SB (1988) Case study research in education. A Qualitative Approach. Jossey-Bass Publishers, San Francisco.
Mielonen M, Hakko H, Herva R, Isohanni M, Karttunen M, Lakkala A & Peltoniemi A (1995) Muutoksen seurantaprojekti: 1 Mittauksen kuvaus ja arviointi marraskuu 1993. Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan julkaisuja no. 1.
Mielonen M, Pietilä T, Hakko H, Isohanni M & Moring J (1996) Muutoksen seurantaprojekti: 2. mittauksen kuvaus ja arviointi marraskuu 1995. Oulun yliopistollinen sairaala psykiatrian klinikan julkaisuja no. 2.
Mielonen M, Latvala E, Kiviniemi L, Lévon P, Saartoala H & Viitamaa RM (1996) Psykiatrisen erikoissairaanhoitajan työ perusterveydenhuollossa. Kirjassa: Isohanni M, Larivaara P & Winbald I. (toim.) Perusterveydenhuollon psykiatria. Duodecim.
Mielonen M, Ohinmaa A, Moring J & M (1998) The use of videoconferencing for telepsychiatry in Finland. J Telemed Telecare 4(3): 125-131.
Miettinen M (1996) Yliopistosairaalan, terveyskeskuksen ja yksityisen lääkäriaseman innovatiivisuuden edellytykset. Kuopion yliopiston julkaisuja E. Yhteiskuntatieteet 37. Terveydenhuollon hallinnon ja -talouden laitos, Kuopion yliopisto. Kuopion yliopistollinen sairaala, hallintokeskus.
Miettinen S (1992) Moniammatillinen työryhmä yliopistollisessa sairaalassa. Lisensiaattityö, Kuopion yliopisto, terveyshallinnon ja -talouden laitos.
Miettinen S, Sinkkonen S & Kinnunen J (1993) Erikoissairaanhoidon hallinnon muutos ja hallinnon käyttökustannukset Suomessa 1987 - 1991. Kuopion yliopiston julkaisuja E:5.
Miettunen J (1998) Reliabiliteettikertoimen ja niiden käyttö psykiatrisessa tutkimuksessa. Pro gradu-tutkielma, Matemaattisten tieteiden laitos Oulun yliopisto.
Miller K, Jelicic M, Bonke B & Asbury AJ (1995). Assesment of preoperative anxiety: copmparison of measurement in patients awaiting surgery for breast cancer. Br J Anaesth. 74:180-183.
Mintzberg H (1979) The structuring of organizations. Prentice Hall Inc. Englewood Cliffs, New York.
230
Mintzberg H (1990) Organisaatiosuunnittelu. Structure in fives. Oy Rastor AB. Rastor, Helsinki. Morgan G (1986) Image of organizations. Sage, Beverly Hills. Mosher L. & Burti L (1989) Community Mental Health. Principles and Practice. W.W. Norton.
New York. Munnukka T (1993) Tehtävien hoidosta yksilövastuiseen hoitotyöhön. Acta Universitatis
Tamperensis ser A vol 375. Tampereen yliopisto, Tampere. Murtola E (1993) Potilaiden kokemuksia yksilövastuisen hoitotyön periaatteiden toteutumisesta
vuodeosastolla, Pro Nursing Ry, Julkaisusarja C:4:1993. Mäkelä A. (1996) Liiketoimintalogiikka ja julkisen liiketoiminnan uudistaminen. Liiketoiminnan
mallintaminen ja sen sovellus teleliiketoiminnassa. Hallintotieteen väitöskirjatutkimus. Lapin yliopiston yhteiskuntatieteiden tiedekunta, Rovaniemi. Raahen Kirjatyö, Raahe.
Mäkelä T (1994) Tulosjohdettu sairaala. Tulosjohtaminen ja tulosjohtamiskoulutus Tampereen yliopistollisessa sairaalassa. Hallintotiede 1994 A6, Tampereen yliopisto. Jäljennepalvelu, Tampere.
Mälkiä M (1995) Hallintohistoria, hallintotiede, julkishallintotiede. Näkökohtia hallintotieteen, julkishallintotieteen ja hallintohistorian sisältöön sekä hallintohistoriallisen tutkimuksen asemaan julkishallintotieteen kentällä. Hallintotiede 1995 C 9, Tampereen yliopisto, Hallintotieteen laitos.
Möttönen S (1997) Tulosjohtaminen ja valta poliittisten päätöksentekijöiden ja viranhaltijoiden välisessä suhteessa. Kunnallisen tulosjohtamisen poliittisten päätöksentekijöiden ja viranhaltijoiden välistä tehtäväjakoa koskevat tavoitteet, niiden merkitys osapuolien väliseen valtasuhteeseen sekä tavoitteiden toteutuminen ja toteuttamismahdollisuudet valtasuhteen näkökulmasta. Acta-sarja 86, Suomen Kuntaliitto. Helsinki.
Möttönen S (1998) Tulosjohtamisen tavoitteet ja niiden toteuttaminen luottamushenkilöiden ja viranhaltijoiden välisessä suhteessa. Kunnallistieteellinen aikakauskirja.
Naschold F (1995) The Modernisation of the Public Sector in Europe. A Comparative Perspective on the Scandinavian Experience. 93 Labour Policy studies. Ministry of Labour. Helsinki.
Nelson L & Burns FL (1984) High Performance Programming: A Framework for Transforming Organizations, chapter 15. Kirjassa: Adams JD (toim.) Transforming Work, Miles River Press, Virginia.
Nicholas J (1982) The Comparative Impact of Organization Development Interventions On Hard Criteria Measures. Academy of Management Review 7(4):531-542.
Nicholas J & Katz M (1985) Research Methods and Reporting Practices in Organization Development: A Review and Some Guidelines. Academy of Management Review, 10(4): 737-749.
Nieminen P (1996) Therapeutic community research and statistical data analysis. Acta Universitatis Ouluensis Medica D 360, University of Oulu.
Nieminen P & Isohanni M (1998) Bibliometrinen analyysi suomalaisesta psykiatrisesta tutkimuksesta vuosina 1994 - 1997. Sosiaalilääketieteellinen aikakauslehti 35:(83):152162.
Niiranen V & Kinnunen J (1997) Päättäjät ja henkilöstö sosiaali- ja terveydenhuollon muutoksissa: Kirjassa: Kivinen T, Kinnunen J, Niiranen V & Hyvärinen S (1997) Kuntalaisten arviot ja osallisuus sosiaali- ja terveyspalveluihin. Terveyshallinnon ja -talouden laitos, Sosiaalitieteiden laitos, Kuopion yliopisto.
Nikkilä J (1986) Organisaatiokulttuurin omaksuminen ja hallinta, Työhön ja organisaatioon sosiaalistumisen mekanismeista ja merkityksestä erityisesti julkisessa hallinnossa. Julkaisusarja B nro 42. Valtion koulutuskeskus. Valtion Painatuskeskus, Helsinki.
231
Nikkilä J (1994) Hallintotyön ympäristö, Kohti tuloksellista ja palvelevaa hallintoa. Valtion Painatuskeskus, Helsinki.
Nikkonen A. (1996) Terveyssosiologinen näkökulma psykiatriaan. Lähtökohtia Suomen psykiatrisen käytännön sosiologiselle tutkimukselle. Lapin yliopiston yhteiskuntatieteellisiä julkaisuja B. Tutkimusraportteja ja selvityksiä 25, Rovaniemi.
Nikkonen M (1991a) Hoitaminen ja sen muuttuminen psykiatristen potilaiden avohoitoon valmennuksessa Oulunsuun sairaalan asuntolavalmennusosastolla 1977 - 1988. Lisensiaattityö. Hoitotieteenlaitos, lääketieteellinen tiedekunta, Oulun yliopisto.
Nikkonen M (1991b) Hoitaminen ja sen muuttuminen psykiatristen potilaiden avohoitoon valmennuksessa Oulunsuun sairaalan asuntovalmennusosastolla 1977 - 1988. Hoitotiede 3, 103-110.
Nikkonen M (1991c) What changed and how? The developmental process of nursing in the rehabilitation of long-stay psychiatric patients to outpatient care. Kirjassa: Hoitotiede 1991. Pro Nursing Ry:n vuosikirja. Pro Nursing Ry. Julkaisusarja A:4:1991, Turku, 97.104.
Nikkonen M. (1992a) Caring in the presentation of long-term psychiatric patients for non-institutional care; Ethnonursing study. Journal of Advanced Nursing 17:1088-1094.
Nikkonen M (1992b) Vanhalta kasilta A-kakkoseen ja yhelletoista. Tutkimus hoitamisen muutoksesta psykiatrisen pitkäaikaispotilaan avohoitoon valmennuksessa. Kirjassa: Lepola I., Nikkonen M. & Nores T., Hoitotieteen laadullisia tutkimuksia. Sosiaali- ja terveyshallitus. Raportteja 58. Valtion Painatuskeskus, Helsinki.
Nikkonen M (1996) Piiriltä siviiliin. Acta Universitatis Ouluensis, Series D, Medica 381. Niskanen J (1997) Markkinaohjautuvuuden vaikutus arvoihin julkisessa sairaanhoidossa. Acta
Wasaensia Nro 56, Hallintotiede 3. Vaasan yliopisto. Nojonen, K. (1990) Psykiatrisen pitkäaikaispotilaan kuntoutuminen. Acta Universitatis
Tamperensis Ser. A, vol. 283, Tampereen yliopisto, Vammalan Kirjapaino, Tampere. Nummenmaa T, Konttinen R, Kuusinen & Leskinen E (1997) Tutkimusaineiston analyysi luvut 9
ja 10, 241-280, WSOY, Porvoo. Nunnally JC (1964) Educational Measurement and Evaluation. McGraw-Hill, New York. Nurmi R (1992) Johtaminen kilpailuetuna. Nina Tryckeri, Uppsala. Ojanen M & Sariola E (1986) Skitsofrenia. Laitoskierteestä vapauteen. Otava, Helsinki. Palvelurakennetyöryhmän muistio (1992) Työryhmämuistio 17. Sosiaali- ja terveysministeriö,
Helsinki. Parsons T (1951) The Social System. Free Press, Glencoe. Pasma E & Rytkönen P (1997) Vapaaehtoistyö julkisessa sosiaali- ja terveydenhuollossa
työntekijöiden arvioimana. Kirjassa: Kivinen T & Kinnunen J & Niiranen V & Hyvärinen S (toim.) Kuntalaisten arviot ja osallisuus sosiaali- ja terveyspalveluihin. Kuopion yliopiston julkaisuja E. Yhteiskuntatieteet 45. Kuopio.
Patton MQ (1990) Qualitative evaluation and research methods, 2. Painos. Lontoo. Peiponen A, Brommels M & Kupiainen O (1996) Vakioitu potilastyytyväisyyden mittari. Suomen
Lääkärilehti 51(18-19). 2042-2048. Pekurinen M & Vohlonen I (1991) Terveydenhuollon uudistukset: Miksi, mitä ja mihin 1990-
luvulla? Kuopion yliopiston julkaisuja, yhteiskuntatieteet, alkuperäistutkimukset 2/1991. Pekurinen M, Punkari M & Pokka M (1997) Asiakkaiden valinnanvapauden toteutuminen Suomen
terveydenhuollossa. Sosiaali- ja terveysministeriön monisteita 1997:16, Helsinki. Pfeffer J (1982) Organization and organization theory. Pitman, Boston.
232
Pollitt C, Hanney S, Pachwood T, Rothwell S & Roberts S (1997) Trajectories and Options: An International Perspective on the Implementation of Finnish Public Management Reforms.
Popham JW (1992) Educational Evaluation. 3. painos. Needham Heights, MA: Allyn and Bacon. Porras J & Silver R (1991) Organizational development and transformation. Annual review of
psychology. 42:51-57. Pylkkänen K (1994) The Finnish national schizophrenia project 1982 – 1992. Is a balanced
deinstitutionalisation process possible? Psychiatria Fennica vol. 25: 169-183. Pylkkänen K (1999) Psykiatrian palvelujärjestelmät Suomessa. Kirjassa: Lönnqvist J, Heikkinen
M. Henriksson M. Marttunen M & Partonen T Psykiatria, Duodecim 675-711. Pöyhönen T (1987) Työ ja ihminen. Työympäristötutkimuksen aikakauskirja 2/87, osa 1. Työ,
toimintastressitilanteissa ja mielenterveys - Tutkimus psykiatrisen sairaalan henkilökunnasta. Raftery J (1992) Mental health services in transition: the United States and the United Kingdom.
British Journal of Psychiatry. 161, 589-593. Ramstad E & Jokelainen T (2000) Tiimimääritelmän rekonstruktio. Kirjassa: Psykologia, Suomen
psykiatrisen seuran julkaisu 05/2000 433-440. Vammalan Kirjapaino. Rasku A, Feldt T & Ruoppila I (1997) Esimiesten työ, työympäristö ja hyvinvointi vuosina 1987 ja
1996. Jyväskylän yliopiston psykologian laitoksen julkaisuja 335. Jyväskylän yliopistopaino 1997.
Rice AK (1965) Learning for Leadership. Tavistock Publications, Lontoo. Rossi PH, Freeman HE & Lipsey MW (1999) Evaluation: a systematic approach 6. painos. Sage
Publications Inc. Thousand Oaks, California. Ruonala K, Ala-aho S & Palokangas I (toim.) (1997) Sirpakka-projekti 1994 - 1996. Psykiatrisia
pitkäaikaispotilaita kuntouttavan hoitoyhteisön muutosprosessin kuvaus. Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan julkaisuja nro. 3.
Räsänen S (2000) Gender differences in schizophrenia observations from Northern Finland. Acta Universitatis Ouluensis Medica D 593, Oulun yliopisto.
Räsänen S, Hakko H, Herva A, Isohanni M, Nieminen P & Moring J (2000) Community Placement of Long-Stay Psychiatric Patients in Northern Finland. Psychiatric Services 51(3):383-385.
Saarento O (1996) Factors related to treated incidence in psychiatric services and utilization of psychiatric inpatient care. A Nordic comparative study on sectorize psychiatry. Acta Universitatis Ouluensis Medica D 365.
Saarento O, Isohanni M & Nieminen P (1990) Psykiatrisen osaston ilmapiiri ja sen parantaminen, Duodecim 106: 1302-1305.
Saarento O, Nieminen P, Hakko H, Isohanni M & Väisänen E (1997) Utilization of psychiatic inpatient care among new patients in a comprehensive community care system: a 3-year-follow-up study. Acta Pssychiatr Scand. 95:132-139.
Sairaalaliitto (1987) Potilaskeskeinen palveluorganisaatio. Terveydenhuollon asiakaspalvelun kehittäminen, Sairaala.
Sairaalaliitto (1992) Mielenterveys ja avautuvat terveysmarkkinat. Alppi-projektin asiantuntijaryhmä. Sairaalaliiton julkaisuja, Helsinki.
Salminen A & Kuoppala K (1985) Julkisvalta, byrokratia, organisaatio. ISNB 951-1-08389-9. Otava, Helsinki.
Salminen A & Niskanen J (1996) Markkinoiden ehdoilla? Arvioita markkinaohjautuvuudesta julkisessa sektorissa. Edita, Helsinki.
Salo M (1996) Sietämisestä solidaarisuuteen, Mielisairaalareformit Italiassa ja Suomessa. Vastapaino, Tampere.
233
Salo S & Leisti S (Toim.) (1994) Muutos ja johtajuus. Näkökulmia terveydenhuollon murrokseen. Suomen kuntaliitto. Helsinki.
Salokangas RKR (1994) Psykiatria sukeltamassa katastrofiin. Labyrintti 3: 4-5. Salokangas RKR, Räkköläinen V & Alanen YO (1985) Uusien skitsofreniapotilaiden hoidon
kehittäminen (USP-projekti) 1: Tutkimuslomakkeet ja reliabiliteettitutkimus. Skitsofrenian tutkimuksen, hoidon ja kuntoutuksen valtakunnallinen kehittämisohjelma, julkaisuja No. 1, Raportti 68.
Salokangas RKR, Saarinen S & Ojanen M (1992) Pirkanmaan psykiatriset laitos- ja kuntoutuspotilaat. Tutkimus Pirkanmaan sairaanhoitopiirin psykiatristen laitos- ja kuntoutuspaikkojen potilasrakenteessa vuosina 1984 - 1989 tapahtuneista muutoksista. Tampereen yliopiston kansanterveystieteen laitos. Mielenterveystutkimusyksikkö, Tampereen yliopistollinen sairaala.
Salokangas RKR, Saarinen S & Stengård E (1996) Sairaalasta kotiutetut skitsofreniapotilaat (SKA-Projekti) II: Aikatrenditutkimus vuosina 1982, 1986 ja 1990 kotiutettujen potilaiden kliinisen ja toiminnallisen tilan sekä hoito- ja tukipalvelujen käytön muutoksista. Psykiatrian tutkimussäätiön julkaisusarja. Hakapaino, Helsinki.
Salokangas RKR, Stengård E, Honkonen T, Koivisto AM & Saarinen, S (2000) Sairaalasta yhteiskuntaan, Seurantatutkimus sairaalasta kotiuttamisen vaikutuksista skitsofreniapotilaan elämään ja hoitotilanteeseen. STAKES, Raportteja 248. Gummerus, Saarijärvi.
Saltman R & Otter C von (1992) Planned Markets and Public Competition. Strategic Reform in Northern European Health Systems. Open University Press. Buckingham Philadelphia. 178.
Santalainen T & Huttunen P (1993) Strateginen johtaminen julkisessa hallinnossa. Valtionhallinnon kehittämiskeskus ja Weilin & Göös. Gummerus, Jyväskylä.
Sarala U & Sarala A (1998) Oppiva organisaatio. Oppimisen, laadun ja tuottavuuden yhdistäminen. 5.painos , Helsingin yliopiston Lahden tutkimus- ja koulutuskeskus. Tammer-paino, Tampere.
Sariola S (2000) Psykiatrian alasajosta aletaan saada tilastotietoja. Henkilöstön määrä avohoidossa ennallaan - hoitokäyntien määrä kasvoi 500 000:lla. Suomen Lääkärilehti 55(10):1135.
Schein EH (1985) Organizational Culture and Leadership. A Dynamic View. Jossey Bass. San Francisco.
Schein EH (1991) Organisaatiokulttuuri ja johtaminen Weilin & Göös, Jyväskylä. Scott WR (1986) Systems within systems: The Mental Health Sector. Kirjassa: Scott WR & Black
BL The Organization of Mental Health Services, Societal and Community Systems. Sage Publications. Beverly Hills, California.
Seikkula J (1994) Sosiaaliset verkostot, Ammattiauttajan voimavara kriiseissä. Kirjayhtymä, Helsinki.
Senge PM (1990) The fifth discipline. The arts and practice of the learning organization. Doubleday Currency, New York
Seppänen-Järvelä R (1999) Luottamus prosessiin. Kehittämistyön luonne sosiaali- ja terveysalalla. STAKES tutkimuksia 104.
Setälä ML (1988) Julkisen palvelun kuva. Valtionhallinnon kehittämiskeskus. Suomen Kaupunkiliitto. Kunnallissäätiö. Valtion Painatuskeskus, Helsinki.
Shafritz J & Ott JS (1991) Classics of organization theory. Books/Cole Publishing company, California.
Shain M (1996) Employee assistance and organizational change: New evidence, new challenges, new standards? Employee Assistance Quarterly 12(1) 1-14.
234
Shaw ME (1981) Group Dynamics: The Psychology of small group behaviour. McGraw-Hill, New York.
Shrout PE & Fleiss JL (1979) Intraclass correlations: Uses in asessing rater reliability. Psychological Bulletin 86:2:420-428.
Sinkkonen S (1993) Pohdinta ja päätelmät. Kirjassa: Sinkkonen S (toim.) Hallinnonuudistus ja sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyö kunnissa. Kuopion yliopiston julkaisuja E, yhteiskuntatieteet 9. Kuopion yliopiston painatuskeskus, Kuopio.
Sinkkonen S & Hentinen M (1983) Hoitotieteen määrittelyä. Kirjassa: Sinkkonen S (toim.) Hoitotiede. Kustannuskiila, Kuopio.
Sinkkonen S & Nikkilä J (1988) Suomen terveydenhuollon hallinto. WSOY, Juva. Sinkkonen S & Hornetz KJ (1994) Kranken- und Desundheitspflege in Finnland und Deutschland.
Mabuse-Verlag, Frankfurt am Main. Sinkkonen S (&) Kinnunen J (1994) Arviointi ja seuranta julkisella sektorilla. Kuopion yliopiston
julkaisuja E, Yhteiskuntatieteet 22, Terveyshallinnon ja -talouden laitos, Kuopion yliopisto. Kuopio.
Sinkkonen S (&) Kinnunen J (1994) Das Finnische Gesundhe itssystem. Kirjassa: Sinkkonen S & Hornetz KJ (toim.) Kranken- und Desundheitspflege in Finnland und Deutschland. Mabuse-Verlag, Frankfurt am Main.
Sohlman B & Lehtinen V (1997) Mielisairaaloista poistettujen potilaiden kuolleisuus. Duodecim 113(16):1535.
Sosiaali- ja terveysministeriö (1986) Terveyttä kaikille vuoteen 2000, Suomen terveyspolitiikan pitkän aikavälin tavoite- ja toimintaohjelma. Helsinki.
Sosiaali- ja terveysministeriö (1997) Sosiaali- ja terveydenhuollon salassa pidettävien asiakirjojen tutkimuskäyttö (Tietu-työryhmä) Työryhmämuistioita 1997:2.
Sosiaali- ja terveysministeriö (1998a) Terveydenhuollon kehittämisprojekti. Selvitysmiesraportti 1 ja 2. Terveydenhuollon toimivuus. Työryhmämuistioita 1998:2.
Sosiaali- ja terveysministeriö (1998b) Terveydenhuolto 2000-luvulle: Terveydenhuollon kehittämisprojektin toimeenpano. Edita, Helsinki.
Sosiaali- ja terveysministeriö (1999a) Terveydenhuolto Suomessa – perusterveydenhuolto ja erikoissairaanhoito. Esitteitä 1999:13. http://www.stm.fi/suomi/pao/julkaisut/tervh99/tervh3.html.
Sosiaali- ja terveysministeriö (1999b) Sosiaali- ja terveydenhuollon tavoite- ja toimintaohjelma 2000 - 2003. Julkaisuja 1999:6. Helsinki.
Sosiaali- ja terveysministeriö (2000) Alaikäisten tahdosta riippumattoman psykiatrisen hoidon järjestämistä selvittäneen työryhmän muistio. Sosiaali- ja terveysministeriön työryhmämuistio 2000:7. Helsinki.
Stake RE (1995) The Art of Case Study Research. Library of Congress Cataloging in Publication Data, California.
Stakes (1994) Arvoista ja valintoihin. Terveydenhuollon priorisointiryhmän raportti. Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskus, Raportteja 161. Gummerus, Jyväskylä.
Suomenkielen perussanakirja (1996), toinen osa L – R. Kotimaisten kielten tutkimuskeskus, Edita, Helsinki.
Suomen kuntaliitto (1999a) Sairaalakustannusindeksit ja deflatointikertoimet 3/1999. Suomen kuntaliitto (1999b) Sairaanhoitopiirien ja sairaaloiden vuosi 1999 - Palvelujen saatavuus:
odottajat, odotusajat…tiedot. Helsinki.
235
Sveiby KE (1990) Valta ja johtaminen asiantuntijaorganisaatiossa. Suomen Ekonomiliitto, Suomen Ekonomiasäätiön Koulutuskeskus, SEFEK ja Weilin & Göös. Gummerus, Jyväskylä.
Syrjälä L, Ahonen S, Syrjäläinen E & Saari S (1995) Laadulliseen tutkimuksen työtapoja. Kirjayhtymä, Helsinki.
Särkelä J, Taipale I, Heikkilä T & Heinonen M (1995) Arki mielisairaalassa, Selvitys psykiatrisen potilaan arjesta. Mielenterveyden Keskusliitto 1-48. Yhteistyössä Printway/Hämeen Kirjapaino.
Taipale V (1997) Hallittu rakennemuutos hallitsemattomassa alasajossa. Kirjassa: Uusitalo H & Staff M (toim.) Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelukatsaus 1997, Stakes, Sosiaali- ja terveysalan kehittämiskeskus, Raportteja 214:119.
Taskinen H, Sinkkonen S & Kaitalo H (1993) Hallintokuntien yhdistäminen sekä sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyö kunnissa. Kirjassa: Sinkkonen Sirkka (toim.) Hallinnon uudistus ja sosiaali- ja terveydenhuollon yhteystyö kunnissa.
Temmes M (1991) Julkinen johtaminen. Valtionhallinnon kehittämiskeskus. Valtion Painatuskeskus, Helsinki.
Temmes M (1992) Julkiset asiantuntijaorganisaatiot. Valtionhallinnon kehittämiskeskus, VAPK-kustannus, Helsinki.
Temmes M & Kiviniemi M (1995) Muutoksen mahdollisuudet. Arviointeja ja näkemyksiä julkisen sektorin ja hallinnon kehittämisestä 1990-luvulla. Valtionvarainministeriö, Yleisen valtio-opinlaitos, Helsingin yliopisto. Helsinki.
Temmes M & Kiviniemi M (1997) Suomen hallinnon muuttuminen 1987 - 1995. Valtiovarainministeriö, Helsingin yliopisto, Yleisen valtio-opin laitos. Helsinki.
Thompson RC & Hunt JG (1996) Inside the black box of Alpha, Beta and Gamma change: Using a cognitive – processing model to assess attitude structure. Academy of Management Review. Vol. 21(3) 655-690. Texas Tech U. Texas, USA.
Tienari P (1976) Psykiatrian kehitysnäkymät. Lääkeuutiset Eripainos: 2/1976, Kirjapaino Polytypos.
Tienari P (1983) Psykiatrian kehitys Oulun yliopistossa. Kirjassa: Achté K, Suominen J, Tamminen T (toim.) Seitsemän vuosikymmentä suomalaista psykiatriaa. Suomen Psykiatriyhdistys, Helsinki.
Tienari P (1996) Perusterveydenhuollon psykiatrian taustaa. Kirjassa: Isohanni M, Larivaara P & Winbald I (toim.) Perusterveydenhuollon psykiatria, Duodecim.
Tietotekniikan liitto (1997) ATK-sanakirja. Gummerus, Jyväskylä. Tosey P (1993) Interfering with the interference: A systemic approach to change in organisations.
Management Education and Development 24(3) 187-204 Trist EL & Bamforth KW (1951) Some Social and Psychological Consequences of the Longwall
Method of Coal-cutting. Human Relations 4 (1): 3:38. Tuori T (1994) A draft for a written document the situation of mental health care in Finland,
STAKES, National Research and Development Centre for Welfare and Health. Tuori T (1995) Mielenterveyspalvelut. Kirjassa: Uusitalo H, Konttinen M, Staff M. (toim.)
Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelukatsaus. Stakes, raportteja 173. Tuori T, Kiikkala I & Lehtinen V (2000) Psykiatrisen hoidon järjestämisestä ja resursseista 1990 –
luvulla. Suomen lääkärilehti 55(44) 4533-4538. Tuorila H (2000) Potilaskuluttaja terveysmarkkinoilla: Yksityisten terveydenhuoltopalvelusten
käyttäjien oikeuksien toteutuminen lääkäriasemien asiakaspalvelussa. Acta Universitatis Tamperensis 764. Tampereen yliopisto. Tampere.
236
Töyry E, Herve R, Mutka R, Savolainen P & Seppänen M (1993) Ihmisläheisen hoidon mittareiden kehittäminen. Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin julkaisuja No 12/1993. Kuopion yliopistollinen sairaala.
Töyry E, Julkunen-Vehviläinen K, Roine E, Mattila M & Rissanen V (1999) Ihmisläheisen hoidon kehittäminen - mitä potilaspalaute kertoo? Suomen Lääkärilehti 54 (5):525-530.
Uusitalo H (1997) Sosiaali- ja terveyspalvelut sosiaaliturvan osana. Kirjassa: Uusitalo H & Staff M (toim.) Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelukatsaus 1997, Stakes Raportteja 214.
Vaarama M & Lehto J (1996) Vanhuspalvelujen rakennemuutos 1988 - 1994. Kirjassa: Viialainen, R; Lehto & J. (toim.) Sosiaali- ja terveyspalvelujen rakennemuutos. Helsinki, Stakes, Raportteja 192.
Vaarama M & Noro A (1997) Vanhusten sosiaali- ja terveyspalvelut. Kirjassa: Uusitalo M & Staff. M (toim.) Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelukatsaus 1997, Stakes Raportteja 214.
Vahtera J & Pentti J (1995) Voimavarat, terveys ja työelämän murros. Työ ja Ihminen. Tutkimusraportti 7, Työterveyslaitos, Helsinki.
Vahtera J & Pentti J (1999) Työntekijät talouden ristiaallokossa, Psykososiaalisten työolojen kehitys vuosina 1990 – 1997. Työterveyslaitos, työsuojeluhallinto.
Vartiainen M (1994) Työn muutoksen työvälineet. Muutoksen hallinnan sosiotekniset menetelmät 550. Otatieto, Tammer – Paino, Tampere.
Vartiainen M & Teikari V (1990) Työn psykologinen tutkiminen ja kehittäminen. Teknillinen korkeakoulu, Teollisuustalous ja Työpsykologia, raportti nro 120. Otaniemi.
Vartiainen M & Teikari V (1992) Muutoksenhallinnan käytännölliset työvälineet. Työelämän tutkimus 3(4), 17-20.
Varto J (1993) Laadullisen tutkimuksen metodologia. Kirjayhtymä, Helsinki. Veijola J (1996) Aikuisiän mielenterveys ja lapsuudenkokemukset. Kansaneläkelaitos; Sosiaali- ja
terveysturvan tutkimuksia 8. Turku. Virtanen T (1996) Johtamiskulttuurin muutos ja tuloksellisuus. Valtionhallinnon uudistumisen
seurantatutkimus 1995 – 1998. Esitutkimusraportti. Valtiovarainministeriö, Hallinnon kehittämisosasto.
Virtanen T (1997) Johtamiskulttuurin muutos ja tuloksellisuus. Valtionhallinnon uudistumisen seurantatutkimus 1995 – 1998, ensimmäinen väliraportti, Valtionvarainministeriö, Hallinnon kehittämisosasto. Helsinki.
Visti A (1996) Työyhteisön ja työn tuottavuuden kehitys organisaation transformaatiossa. Jyväskylä studies in education, psychology and social research 123. Jyväskylän yliopisto, Jyväskylä.
Vornanen R (1995) Organisaatioiden välisen yhteistyön tutkiminen. Kuopion yliopiston julkaisuja E, Yhteiskuntatieteet 24, Sosiaalitieteiden laitos. Kuopion yliopiston painatuskeskus, Kuopio.
Vuorela T (1988) Asiakaspalaute palvelujen laadun arvioinnissa. Valtionhallinnon kehittämiskeskus. Valtion Painatuskeskus, Helsinki.
Vuori J (1995) Kenen terveydenhuolto? Tutkimus henkilöstön merkityssuhteista julkisen ja yksityisen sairaalaorganisaation osastokulttuurissa. Julkinen ja yksityinen vertailussa. Ankkurikustannus, Vaasa.
Vuori J (1999) Terveyshallinnon Johtaminen: Kohti kustannusten ja kustannustietoisuuden oppivaa vuoropuhelua. Kirjassa: Kinnunen J, Meriläinen P, Vehviläinen-Julkunen K & Nyberg T (toim.) Terveystieteiden monialainen tutkimus ja yliopistokoulutus. Terveyshallinnon ja –talouden laitos, Hoitotieteen laitos, Kuopion yliopisto. Kuopio.
237
Wahlberg H & Sohlman B (1993) Minne mielisairaalapotilaat ovat kadonneet? Stakes, Aiheita 51. Helsinki.
Walker LO & Avant KC (1992) Teoria - avain hoitotyöhön. Sairaanhoitajien koulutussäätiön julkaisu.
Walton M (1986) The Deming Management Method. New York: The Putman Publishing Group. Watzlawick P, Weakland J, & Fisch R (1974) Change. Principles of problem formation and
problem resolution. W.W. Norton, New Yorl. Weisbord MR (1978) Organizational diagnosis: A workbook of theory and practice. Addison-
Wesley, Reading. Wewers ME, Lowe NK (1990) A Critical Review of Visual Analogue Scales in the Measurement
of Clinical Phenomena. Research in Nursing & Health 13: 227-236. Wiio OA (1977) Viestinnän perusteet. Weilin & Göös, Espoo. Wilden A (1980) System and Structure. Essays in Communication and Exchange. Wilson HS (1989) Research in Nursing 2. Painos. Health Sciences. Addison–Wesley Publishing
Company, Redwood City, California. Wright von G (1987) Tiede ja ihmisjärki. Otava, Keuruu. Wynne LC (1999) Vulnerability to Schizophrenia and Resilience of Biopsychosocial Systems,
Luento, esitetty 11.11.1999 Zürichissä. Ylikoski M (1993) Työyhteisö muutosmurroksessa. Ihmisyys muutoksen kohtaamisessa ja
johtamisessa. Työturvallisuuskeskus, Pankkialan työsuojelun työalatoimikunta, Helsinki. Äärimaa M (1999) Priorisoinnin vaikeus. Suomen Lääkärilehti 54(8):899.
13.3. Lait ja asetukset
Asetus erikoislääkärin tutkinnosta 678/1998. Asetus kuntien valtionosuudesta 1271/1996. Asetus sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista 912/1992. Eläkkeensaajien asumistukilaki 591/1978. Eläkkeensaajien asumistukiasetus 642/1979. Erikoissairaanhoitolaki 1062/1989. Erikoissairaanhoitolaki 606/1991. Hallinto-oikeuslaki 430/1999. Henkilötietolaki 523/1999. Kansalaislakimuutos 1992. Kansanterveyslaki 66/28.1.1972. Kansanterveyslaki 605/1991. Keskussairaalalaki 1943. Kirjanpitolaki 1997. Kotikuntalaki 201/1994. Kuntien valtionosuuslaki 1147/1996. Kuntoutuslait ja asetus lääkinnällisestä kuntoutuksesta 1015/1991. Kuntalaki 365/1995. Kunnallislakimuutos 979/1992. Laki erikoissairaanhoidon muuttamisesta 1003/1996.
238
Laki erikoissairaanhoitolain voimaanpanemisesta 1988. Laki erikoissairaanhoitolain 47 § muuttamisesta 1068/1994. Laki erikoissairaanhoitolain 47 § muuttamisesta 1999. Laki erikoissairaanhoitolain voimaanpanemisesta 1988. Laki holhoustoimesta 442/1999. Laki kansanterveystyön muuttamisesta 605/1991. Laki mielenterveyslain 8 §:n muuttamisesta 954/1992. Laki mielisairaslain muuttamisesta 521/1977. Laki mielisairaslain muuttamisesta 1978. Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 785/1992. Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista 734/1992. Laki sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtion osuudesta 677/1982. Laki vammaisuuden perusteella järjestettävistä palveluista ja tukitoimista 759/1987. Laki väestötietolain muuttamisesta 527/1999. Laki yliopistollisista keskussairaaloista 244/1981. Laki yliopistollisten sairaaloiden rakentamisesta 1956. Lastensuojelulaki 683/1983. Mielenterveyslaki 1116/1990. Mielisairaslain osauudistus 1977 (187/1952). Mielisairaslaki 286/1937. Mielisairaslaki 187/1952. Perustuslaki 731/1999. Potilasvahinkolaki 585/1986. Potilasvahinkolainsäädännön muutokset 879/1998. Päihdehuoltolaki 41/1986. Sosiaalihuoltoasetus 607/1983 Sosiaalihuoltolaki 710/1982. Suomen hallituksen esitys nro 201 Eduskunnalle mielenterveyslaiksi 1989. Vammaishuoltolait 380/1987. Vammaistukilaki 124/1988. Väestötietolaki 507/1993.
13.4. Muut painetut lähteet Hallinnon hajauttamiskomiteamietintö 1986. Mielenterveystyön komitean mietintö I (1984) Valtion Painatuskeskus, Helsinki. Mielenterveystyön komitean mietintö II (1984) Valtion Painatuskeskus, Helsinki. Mielenterveystyön komitean mietintö (1984) Mietinnön tiivistelmä ja komitean
ehdotukset. Helsinki. Oulun Lääninhallituksen sosiaalipalvelujen tuottajaluettelo (1998) Yksityiset
palvelupaikat. Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikka (1999) Psykiatrian klinikan esite. Oulunsuun sairaalan toimintakertomus 1989.
239
Pohjois-Pohjanmaan yliopistollinen sairaanhoitopiiri (1988) Aluepsykiatrinen kokeilu 1986 - 1988. Ehkäisevän mielenterveystyön osaprojekti. Loppuraportti. Oulunsuun sairaalan hallintokunta 27.9.1988. Työryhmän raportti.
Pohjois-Pohjanmaan yliopistollisen sairaanhoitopiirin kuntainliitto (1988 - 1989) Kuntainliittokertomus 1988 - 1989.
Pohjois-Pohjanmaan yliopistollinen sairaanhoitopiiri (1990), johtosääntö 1990. Pohjois-Pohjanmaan yliopistollinen sairaanhoitopiiri (1990 - 1991), Toimintakertomus
1990 - 1991. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kuntainliiton johtosääntö (1990) ja muutettu
(1991). Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kuntainliitto (1992) Kuntainliittokertomus 1992. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kuntainliitto (1992) Kuntainliittokertomus 1992,
Tilasto-osa ja tilinpäätöstiedot, Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin tilinpäätöstiedot 1990 - 1999. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kuntainliitto (1992) Psykiatrian klinikan käsikirja
1992. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä (1993 - 1998) Toimintakertomus
1993 - 1998. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä (1993) Oulun yliopistollisen
sairaalan psykiatrian klinikan Johdon tulosjohtamiskoulutus 30.3.1993, kirjallinen tuotos.
Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä (1993) Toimintasuunnitelma vuosille 1994-1998.
Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä (1994) 14.10. 1994,Toimintasuunnitelma vuosille 1995 - 2000.
Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä (1996) Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin mielenterveystyön kehitys vuosina 1990 - 1996.
Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä (1998) Toiminta- ja taloussuunnitelma vuosille 1999 - 2000.
Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä (1998) Psykiatrisen hoidon kehittäminen. Selvitys valtuustolle 15.6.1998: Lasten, nuorten ja aikuisten psykiatrisen hoidon tarve, käyttö ja kehittämiskohteet PPSHP:n alueella.
Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin yleiskirje 11/1998.
240
13.5. Sanomalehdet Helsingin Sanomat 26.2.1989 Heitteille Avohoitoon? Kaleva 23.5.1993. Yhden aikakauden päätös, Oulun "piirin" talot tyhjenevät: psykiatrisen
klinikan hoitoideologia on pantu remonttiin ja vuodeosastot muuttavat pienkoteihin. Kansan Tahto 3.5.1994. Potilaasta asiakkaaksi. Kuntoutuskeskuksessa etsitään elämisen
kykyä. Kansan Tahto 20.9. 1992. Oulu-Lehti 16.5.1994.
13.6. Painamattomat lähteet:
Heikinharjun sairaala, Henkilökuntaneuvoston kokouspöytäkirjat: 1989 - 1991. Heikinharjun sairaalan uloskirjoitetut potilaat 1989, 1990, 1991. Taulukko. Heikinharjun sairaala (1993), yhteistyökomitea 3/1993. Heikinharjun sairaala (1960 – 1991), Toimintakertomukset 1960 - 1991. Lääkintöhallituksen työryhmän mietintö (1977) Psykiatrisen terveydenhuollon
kehittäminen. Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan johtokunnan kokouspöytäkirja (1991)
15/175 §. Oulun yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan eettinen toimikunta (1997) Pöytäkirjaote
7, §14, 22.9. 1997. Oulun Lääninhallitus, Sosiaali- ja terveysosasto (1992) Mielenterveystyön
kehittämistyöryhmän raportti. Suomen Kuntaliiton sairaalakustannusindeksi ja deflatointikertoimet 3/1999.
Liitteet 1. Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan virat vuonna 2000. 2. Oulun yliopiston psykiatrian klinikassa julkaistut väitöskirjat 28.8 2000 mennessä. 3. Alkuperäislomakkeen kääntöpuolella olevat käsitemäärittelyt. 4. Avovastausten sisältöluokkien määrittelyt. 5. Viiden eri vastaajaryhmän avovastausten sisällön analyysit. 6. Eri vuosina saatujen janamittaustulosten keskiarvojen erojen tilastolliset
merkitsevyydet (t-testi) pää- ja osatoiminnoittain. 7. Avovastausten luokittelun reliabiliteettilaskelmia: kappakerroin b
Liitekuviot Liitekuvio 1. Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan organisaatio vuonna
2000. Liitekuvio 2. Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan organisaatio vuonna
1993. Liitekuvio 3. Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan organisaatio vuonna
1997. Liitekuvio 4. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin organisaatio vuonna 2000. Liitekuvio 5. Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan rakennukset ja
toimintayksiköiden sijainti sairaala-alueella vuonna 1993.
LIITE 1 Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan virat ja toimet vuonna 2000 (sv = sivuvirka).
Virkanimike Lukumäärä
Amanuenssi 4 Apulaisosastonhoitaja 13 Apulaisylilääkäri 7 (2 sv) Askarteluohjaaja 2 Atk-tukihenkilö 1 Erikoislääkäri 14 (3 sv) Erikoissuunnittelija 1 Fysioterapeutti 2 Johtava ylihoitaja 1 Kanslisti 3 Klinikkasihteeri 4 Kuntohoitaja 1 Kylvettäjä 1 Liikuntaterapeutti 1 Mielisairaanhoitaja 100 Musiikkiterapeutti 2 Osastonhoitaja 22 Orientoivan vaiheen sairaalalääkäri 1 Osastonsihteeri 20 Osastonlääkäri 1 Osastonylilääkäri 3 Perushoitaja 2 Psykologi 17 Sairaalalääkäri 19 Sairaanhoitaja 107 Sosiaaliohjaaja 1 Sosiaalityöntekijä 4 Taideterapeutti 1 Terapeutti 1 Toimintaterapeutti 5 Toimistosihteeri 1 Työnohjaaja 3 Vahtimestari 1 Vastaava sosiaalityöntekijä 1 Ylihoitaja 2 Ylilääkäri 6 (2 sv) Tekstinkäsittelijä 1 Lastenhoitaja 4 Yhteensä 380
LIITE 2 Oulun yliopiston psykiatrian klinikassa julkaistut väitöskirjat 28.8.2000 mennessä. Tekijä Väitöskirjan nimi
Nuutila, Arto Neuropsychiatric and genetic aspects of the dystrophia retinae pigmentosa 1968 - dysacusis syndrome. The Neurologic Clinic & University of Helsinki, Neurologic and Psychiatric Clinic of University of Oulu. Helsinki.
Huusko, Simo Myeloscintigraphy with I131 labelled hippuran. A new screening method for 1969 demonstration of spinal block lesions. University of Oulu, Departments of Isotope & Neurology and Psychiatry, Oulu 1969.
Hakkarainen, Heikki Epilepsiaa sairastavien kuntoutus. 1973 Acta Universitatis Ouluensis Series D Medica No.5 Neurologica No.1.
Tuovinen, Matti Crime as an attempt at intrapsychic adaption. 1973 Acta Universitatis Ouluensis Series D Medica No.2 Psychiatrica No.1
Kuha, Seppo A psychosomatic approach to pulmonary tuberculosis. 1973 Acta Universitatis Ouluensis Series D Medica No.3 Psychiatrica No.2.
Kampman, Reima Hypnotically induced multiple personality. An experimental study. 1973 Acta Universitatis Ouluensis Series D Medica No.6 Psychiatrica No.3.
Väisänen, Erkki Mielenterveyden häiriöt Suomessa. Erityisesti maantieteellisiin ja 1975 sosiaalisiin tekijöihin kohdistuva vertaileva tutkimus. Kansaneläkelaitoksen julkaisuja AL:2/1975. Helsinki 1975.
Ihalainen, Olli Psychosomatic aspects of amenorrhoea. 1975 Acta Psychiatrica Scandinavica, Supplementum 262. Copenhagen 1975.
Teiramaa, Esko Psychosocial factors in the onset and course of asthma. 1977 A clinical study on 100 patients. Acta Universitatis Ouluensis Series D Medica No.14 Psychiatrica No.4.
Isohanni, Matti The psychiatric ward as a therapeutic community. 1983 Acta Universitatis Ouluensis Series D Medica No.111 Psychiatrica No.5.
Lahti, Ilpo Adoptiolapsi nuoruusiässä. 90 adoptiolapsen ja heidän perheensä 1991 psykiatrinen tutkimus. Turun yliopisto, psykiatrian klinikka & Oulun yliopisto, psykiatrian klinikka. Annales Universitatis Turkuensis. Sarja. C, Osa 84, Turku.
Riikonen, Eero Auttamistyön ongelmakäsitykset ja haastattelukäytännöt. 1992 Kuntoutussäätiön tutkimuksia 32/1992, Helsinki 1992.
Wahlberg, Karl-Erik Vanhempien kommunikaation merkitys lapsen ajatushäiriöissä. 1994 Adoptiolapsitutkimus. Acta Universitatis Ouluensis Series D Medica No.305.
Kiuttu, Jorma Perhekeskeisyys yleislääketieteessä. 1994 Oulun yliopisto, psykiatrian klinikka & kansanterveystieteen ja yleislääke- tieteen laitos. Acta Universitatis Ouluensis Medica No. D 310.
Räsänen, Pirkko Mielentilatutkittu murhapolttaja. 1995 Acta Universitatis Ouluensis Medica No. D 340.
Läksy, Kristian Psykiatrisen työkyvyn arviointi - tutkimus 82 polikliinisesta potilaasta 1995 Acta Universitatis Ouluensis Medica No. D 344.
Koistinen, Pekka Thought disorder and the Rorschach. 1995 Acta Universitatis Ouluensis Medica No. D 346. liite 2 jatkuu…
Liite 2. Jatkuu Oulun yliopiston psykiatrian klinikassa julkaistut väitöskirjat 28.8.2000 mennessä. Nieminen, Pentti Therapeutic community research and statistical data analysis. 1996 Acta Universitatis Ouluensis Medica No. D 360.
Veijola, Juha Aikuisiän mielenterveys ja lapsuudenkokemukset. 1996 Kansaneläkelaitos: Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 8. Turku 1996.
Saarento, Outi Factors related to treated incidence in psychiatric services and 1996 utilization of psychiatric inpatient care. Acta Universitatis Ouluensis Medica No. D 365.
Nikkonen, Merja Piiriltä siviiliin. 1996 Oulun yliopisto, Hoitotieteen laitos & Psykiatrian klinikka Acta Universitatis Ouluensis Medica No. D 381.
Väisänen, Leena Family grief and recovery process when a baby dies. 1997 Acta Universitatis Ouluensis Medica No. D 398.
Lindeman, Sari Suicide among physicians.. Department of Psychiatry, University of Oulu,
1997 Hospital, Department of Mental Health and Alcohol Research, National Public Health Institute, Helsinki and Department of Forencic Medicine, University of Oulu, Acta Universitatis Ouluensis Medica No. D 412.
Lassila, Antero Psykiatrinen hoidon tarve ja tarpeenmukainen hoito.Acta Universitatis 1997 Ouluensis Medica No. D 446.
Posa, Tiina Ultraäänitutkimuksella todettu sikiöpoikkeavuus vanhempien kriisinä. 1998 Oulun yliopisto, synnytys- ja naistentautien & psykiatrian klinikka Acta Universitatis Ouluensis Medica No. D 457.
Mäkikyrö, Taru Schizophrenia. Diagnosis, early social factors and comorbidity. 1998 Acta Universitatis Ouluensis Medica No. D 484.
Latvala, Eila Potilaslähtöinen psykiatrinen hoitotyö laitosympäristössä. 1998 Acta Universitatis Ouluensis Medica No. D 490.
Kokko, Marjo Nähdä, kuulla ja ymmärtää. 1999 Oulun yliopisto, hoitotieteen ja terveyshallinnon laitos & psykiatrian klinikka & STAKES,Acta Universitatis Ouluensis Medica No. D 511.
Alaja, Riitta Substance use disorders in psychiatric consultations.
1999 University of Tampere, Medical School; Tampere University Hospital, De-partment of General Hospital Psychiatry; University of Oulu, Department of Psychiatry. Acta Universitatis Tamperensis 653. Vammala 1999.
Hiltunen, Pirkko Yleissairaalapsykiatrinen konsultaatio Suomessa . Acta Universitatis
1999 Ouluensis Medica No. D 567.
Hakko, Helinä Seasonal variation of suicides and homicides in Finland. Department of 2000 Psychiatry, University of Oulu and Department of Forensic Psychiatry, University of Kuopio, Acta Universitatis Ouluensis Medica No. D 583.
Räsänen, Sami Gender differences in schizophrenia: observations from Northern Finland.
2000 Department of Psychiatry and Public Health Science and General practice, University of Oulu, Acta Universitatis Ouluensis Medica No. D 593.
Keskitalo, Pirjo Vanhempien kommunikaatiohäiriöiden pysyvyys ja yhteys skitsofrenialle
2000 altistuneiden adoptiolasten ja heidän verrokkiensa ajattelun kehitykselle. Acta Universitatis Ouluensis Medica No. D 599.
LIITE 3 Lomakkeen käsitteiden määrittelyt Käsite Käsitteen määrittely Ilmapiiri Tunnelma, henki, ajatustapa ja niiden kokonaisuus.
Perhetyö Yhteistyö perheiden kanssa.
Perheterapia (Vähintään viisi käyntiä käsittäväksi sovittu) perheen hoito, jossa yksi tai
useampi terapeutti hoitaa samanaikaisesti kaikkia perheenjäseniä tai osaa heistä (kyseessä on hoitosuunnitelman mukainen perheterapeutin antama perheterapia eikä esim. omaisten haastattelu, kotikäynti tmv.).
Psykoterapia Psyykkisten häiriöiden ja sairauksien hoitaminen psykologisin keinoin.
Ryhmäterapia Vähintään yhden asianmukaisen koulutuksen saaneen työntekijän ohjaamaa ryhmässä tapahtuvaa hoitoa esim. keskusteluryhmä.
Verkostoneuvottelu Potilas sekä potilaan omaiset, ystävät, tuttavat sekä eri viranhaltijat ja hoitohenkilökunta ym. kokoontuvat neuvottelemaan potilaan hoidosta.
Yhteisöhoito Tarkoitetaan sellaisia laitoshoidon ja yhdessä asumisen muotoja, jossa hyödynnetään tietoisesti ja ammatillisesti ihmisiä yhdistäviä sosiaalisia voimia. Käytännön työtavoissa korostuu potilaiden itsemääräämisoikeuden kunnioittaminen ja heidän keskinäinen tukensa, runsaat ryhmätoiminnat, omaissuhteiden kehittäminen sekä työryhmä- ja verkostotyö.
Organisaatiogrammi On vastausten keskiluvuista 1. mediaaneista muodostettu murtoviiva, joka kuvaa organisaation tilaa mittausajankohtana.
Yksilövastuinen hoitotyö
On hoitotyön organisointitapa ja keino koordinoida hoito ja hoitotyö, toisaalta filosofinen periaate. Potilaan ja omahoitajan yhteistyösuhteelle on ominaista yksilöllisyys, vastuullisuus, itsenäisyys, jatkuvuus ja kokonaisvaltaisuus.
LIITE 4 Avovastausten pääluokat ja sisällön määrittely. Pääluokka Määrittely Osaaminen Työntekijät ovat omasta tai toisten mielestä osaavia ja hyviä ammattilaisia ja taito
näkyy erityistietoina ja taitoina tai hyvänä potilaan hoitona. Osaaminen näkyy yhteistyökykynä tiimityössä.
Toiminnan sujuvuus Hoito etenee tiimissä suunnitelmallisesti ja hallitusti. Työrutiinit sujuvat joutuisasti ja hyvin. On hyvät käytännöt. Yksilövastuinen hoitotyö.
Monipuolisuus Toimintayksikön jäsenillä on monipuolinen ammattitaito ja he pystyvät hoitamaan erilaisia potilaita ja hoitoon liittyvät tehtävät.
Tehtävän selkeys Tehtävän selkeydellä tarkoitetaan toimintayksikön tai koko organisaation ulko- ja sisäpuolelle näkyvää osaa.
Avoimuus Työyhteisön avoimuudella tarkoitetaan työntekijöiden keskinäistä luottamusta ja avointa keskustelua. Asioista voi olla eri mieltä, mutta yksilöllisyyttä, kohtaamista ja hyvää kanssakäymistä kunnioitetaan. Toimintaperiaatteet ovat läpinäkyviä ja joustavia erilaisille näkökulmille.
Sitoutuneisuus Sitoutumisella tarkoitetaan tiimin, toimintayksikön ja organisaation tulostavoitteisiin pyrkimistä. Sillä voidaan tarkoittaa työhön, työpaikkaan tai palkkasuhteeseen liittyviin tavoitteisiin sitoutumista. Se voi olla vahva tai heikko.
Kehittämishalukkuus Tiimin halu ja kyky kehittää toimintaa sekä kouluttautua tiimin perustehtävän toteutumista edistävällä tavalla. Nopeisiin tehtävämuutoksiin suhtaudutaan myönteisesti ja otetaan aktiivisesti vastaan haasteita.
Yhteenkuuluvuus Me-henki – "yhteen hiileen puhaltaminen" ja tiimityön arvostaminen. Tiedonkulku Tarpeellisen ja luotettavan tiedon vastavuoroista siirtämistä toimintayksiköistä
organisaation johdolle ja vastavuoroisesti työntekijöille. Onnistunut tiedonkulku on sujuvaa ja reaaliaikaista.
Tilat ja ulkoinen ympäristö
Toimintayksikön fyysiset tilat, sijainti, kunto, siisteys ja ajanmukaisuus, varustus, potilashuoneiden sijoittelu sekä oleskelutilat. Ulkoisen ympäristön viihtyvyys, puhtaus, kauneus ja rauhallisuus. Etäisyys liikekeskuksesta.
Lähiesimiehet Osastonhoitaja ja osastonlääkäri tai vastaava. Suhteet osaston ulkopuolelle
Suhteet potilaan omaisiin, viranomaisiin tai kliinisiin yhteistyökumppaneihin omassa klinikassa tai toisten kliinisten alojen toimintayksiköissä ja vastaavissa.
Johdon tuki Miten johto tulee toimintayksikön kehittämistä ja ottaa myös huomioon työntekijöiden jaksamisen sekä yksikön toimintakyvyn turvaamisen.
Muutosprosessin onnistuminen
Miten toimintayksikön muutosvalmiuksia on lisätty ja esteitä vähennetty ennen muutosprosessin alkamista. Paljonko on muutosprosessille varattu aikaa? Millä kriteereillä muutosprosessia arvioidaan ja kenen toimesta? Onko eri osallistujaryhmien mielipiteitä kuultu ja miten paljon on voitu vaikuttaa päätöksentekoon ja valintoihin. Onko muutosprosessista tiedotettu riittävästi?
Suunnitelmallisuus Muutoksen toteutus on etukäteen suunniteltua. Suunnitelma ohjaa toteutusta ja arviointia. Potilastyö ja toimintayksikön muu toiminta on tietoisesti suunniteltua ja kirjattua. Henkilöstöresurssit ja tarve vastaavat toisiaan. Toimintayksikössä ollaan hinta - ja kustannustietoisia.
Liitettä 5 ja liitekuvioita 1-3 ja 5 ei ole saatavana sähköisessä muodossa
Liite 6
Eri vuosina saatujen janamittaustulosten keskiarvojen erojen tilastolliset m
erkitsevyydet pää- ja osatoim
innoittain (t-testi); * p<0,05, ** p<
0,01, *** p<0,001, tyhjä p≥0,05).
Henkilökunta
Linjajohto Y
hteistyökumppanit
Potilaat O
maiset
Vuosivertailu
1993-
1995
1993-
1997
1995-
1997
1993-
1995
1993-
1997
1995-
1997
1993-
1995
1993-
1997
1995-
1997
1993-
1995
1993-
1997
1995-
1997
1993-
1995
1993-
1997
1995-
1997
Päätoiminnat
H
oitaminen
***
** *
*** ***
Ilm
apiiri
*
Johtaminen
*** *
*
*
*
O
satoiminnat
Tilat
**
*
* Perushoito
** *
*
* ***
Lääkehoito
*
*** **
**
*
K
riisi- ja ensiapu
** **
Yksilövastuinen hoitotyö
*
* Y
ksilöterapia ***
*** *
* **
*
Perheen ja verkoston kohtaam
inen
**
**
* **
Ryhm
äterpia
** ***
**
Yhteisöhoito
** **
***
**
Tiim
in yhteistyö
Osaam
inen
*
Työryhmän johtam
inen
**
*
Hallinnon ja johdon tuki
*
***
***
*
*
* **
Suhteet yhteistyökum
ppaneihin
** **
***
**
**
*
Hinta- ja
kustannustietoisuus *
*** **
***
**
Ilmapiiri
*
Työn tyydyttävyys
*** ***
***
***
Työn stressaavuus
*** ***
***
***
LIITE 7 Avovastausten luokittelun reliabiliteettilaskelmia: kappakerroin b Luokka Vahvuudet Ongelmat Keskiarvo Kappa b* 1. Osaaminen 0,72 0,27 0,49 0.58
2. Toiminnan sujuvuus 0,27 0,41 0,34 0.24
3. Monipuolisuus 0,48 0,30 0,39 0.37
4. Tehtävän selkeys 0,40 0,42 0,41 0.35
5. Sitoutuneisuus 0,70 0,12 0,41 0.50
6. Avoimuus 0,50 0,39 0,45 0.39
7. Kehittämis- ja oppimishalukkuus
0,78 0,24 0,51 0.47
8. Yhteenkuuluvuus ja -henki 0,71 0,59 0,65 0.69
9. Tiedonkulku 0,48 0,52 0,50 0.69
10. Tilat 0,31 0,90 0,61 0.76
11. Lähiesimies 0,99 0,34 0,69 0.99
12. Suhteet osaston ulkopuolelle 0,52 0,53 0,52 0.47
13. Johdon tuki 0,50 0,56 0,53 0.54
14. Muutosprosessiohjauksen onnistuminen
0,99 0,36 0,68 0.99
15. Suunnitelmallisuus 0,39 0,48 0,43 0.50
Keskiarvo 0,58 0,43 0,51 0.57
*Kappa on laskettu kertomalla ongelmat -1:llä ja vertaamalla luokiteltujen ongelmien ja vahvojen puolien summia.
Liitekuviot Liitekuvio 1. Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan organisaatio vuonna
2000. Liitekuvio 2. Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan organisaatio vuonna
1993. Liitekuvio 3. Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan organisaatio vuonna
1997. Liitekuvio 4. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin organisaatio vuonna 2000. Liitekuvio 5. Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan rakennukset ja
toimintayksiköiden sijainti sairaala-alueella vuonna 1993.
Liitekuvio 1. Psyk.org
Liitekuvio 2. Org 93
Liitekuvio 3. Psykiatrian klinikka
LIITEKUVIO 4
PPSHP/P.Parkkila 4.1.2000
Organisaatio 2000VALTUUSTO
HALLITUSTilintarkastajat
OULASKANKAANSAIRAALA
(Oulainen)
OULUN YLIOPISTOLLINEN SAIRAALA (OYS)
TARKASTUSLTK.ALUEELLISETNEUVOTTELUKUNNAT
DIAGNOSTIIKKA
LaboratorioPatologiaMikrobiologiaKliininen neurofysiol.RadiologiaLääkehuolto
- IIJOKILAAKSON- OULUJOKILAAKSON- RAAHEN SEUDUN- LAKEUS-SIIKALATVAN- KALA-PYHÄJOKILAAKSON
Pohjois-Pohjanmaansairaanhoitopiiri Organisaatio
. .
. .
. .
Sisätaudit
Perinnöllisyys-lääketiede
PSYKIATRIA
TEKNIIKANPALVELUT
KiinteistötekniikkaLääkintätekniikkaTurvapalvelut
PäivärinneHeikinharju
HALLINTOPALVELUT
HenkilöstöpalvelutLaskentapalvelutTietojenkäsittelyAsiakirjahallinto
HUOLTO-PALVELUT
MateriaalipalvelutRavintopalvelutSiivouspalvelutAsunto- ja kuljetus- palvelut
Iho- ja sukupuolit.
AISTINELINTENSAIRAUDET JASYÖPÄSAIRAUDET
Silmätaudit
KNK-tauditHammas- ja suusair.
Synnytyksetja naistentaudit
LAPSET JA NUORET
Lääk. kuntoutusFysiatria
KUNTOUTUS Neurologia
TerveyspalvelutSosiaalitoiminta
Syöpät. ja sädehoito
H A L L I N T O K E S K U S
Henki-löstö-johtaja
Sisäinentarkas-tus
Talous-johtaja
Yleislääketiede
Yhteispäivystys
TULOSYKSIKÖT ja Vastuualueet
VISALANSAIRAALA (psyk.)
(Ylivieska)
Hallinto-ylihoitaja
Hallinto-ylilääkäri
Sairaanhoitopiirin johtaja
Johtaja-ylilääkäri
NAISTENTAUDITJA GENETIIKKA
Psykiatrian klinikkaLastenpsykiatria
SISÄTAUDIT
KirurgiaAnestesiaKirurginen tutkimusyksikkö
LEIKKAUS- JATEHOHOITO
Liitekuvio 5. Kartta